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Thoraxdrainage - Klinische Anwendung

Abstract

Die Anlage einer Thoraxdrainage kann therapeutisch zur Entlastung eines Pneumothorax oder Pleuraergusses sowie im Rahmen von Interventionen erfolgen (z.B. Pleurodese oder postoperativ zur Ableitung von Wundsekreten/Blut). In der Notfallmedizin wird sie außerdem als lebensrettende Maßnahme bei Vorliegen eines Spannungspneumothorax eingesetzt. Relative Kontraindikationen bestehen bei erhöhter Blutungsneigung und bei Adhäsionen im Pleuraraum (z.B. nach operativen Eingriffen).

Die Anlage der Drainage ist als ärztliche Tätigkeit unter sterilen Bedingungen durchzuführen. Bei korrekter Lage können Luft und Flüssigkeit über die Drainage entweichen und die Lunge reexpandiert. Allgemein sollte erst nach radiologisch gesicherter Expansion der Lunge, einer Fördermenge von <200 mL Flüssigkeit und fehlender Luftleckage die Thoraxdrainage bei kreislaufstabilen Patienten wieder entfernt werden

Indikation

Bei der Anlage einer Thoraxdrainage wird ein Katheter durch die Brustwand in den Pleuraraum gelegt. Therapeutisch erfolgt dieser Eingriff meist zur Ableitung von Flüssigkeiten oder Luft aus dem Pleuraspalt und somit zur Wiederherstellung der spezifischen Druckverhältnisse im Thorax. Des weiteren kann sie z.B. zur interventionellen Therapie des Rezidivpneumothorax eingesetzt werden (Pleurodese).

Therapeutischer Einsatz

Notfallindikationen [1]

Diese Diagnosen sind lebensbedrohlich und müssen sofort therapiert werden!

Weitere häufige Indikationen

Die Anlage einer Thoraxdrainage wird im Falle des primären Spontanpneumothorax bei Vorliegen von Dyspnoe unabhängig vom radiologischen Befund empfohlen. [1]

Im Falle des primären Spontanpneumothorax kann progrediente Dyspnoe eine Spannungskomponente andeuten! [1]

Einsatz im Rahmen von Eingriffen

  • Medikamentöse/Chemische Pleurodese
  • Postoperative Versorgung [2]
    • Thorakotomie
    • Video-assistierte Thorakoskopie
    • Sternotomie

Kontraindikation

Relative Kontraindikationen

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Vorbereitung

Bei V.a. Spontanpneumothorax und deutlicher Beschwerdesymptomatik (Zyanose, Tachykardie, schwere Dyspnoe) → Notfallmäßige Anlage einer Thoraxdrainage ohne präinterventionelle Auf- oder Abklärung!

Aufklärung

  • Aufklärung über Vorgehen und Komplikationen der Thoraxdrainage
  • Einholen eines schriftlichen Einverständnisses

Abklärung vor der Anlage

Räumlichkeit

  • Intensivstation
  • Operationssaal
  • Schockraum

Personal

  • Arzt zur Durchführung des Eingriffs
  • Assistenz zum Instrumentieren
  • Optional: Anästhesist für ggf. Analgosedierung und Monitoring

Analgesie

Nach Möglichkeit sollte ein Kollege aus der Anästhesie hinzugezogen werden, um Analgosedierung und Monitoring zu leiten!

Materialien

  • Für steriles Arbeiten
    • Desinfektionsmittel
    • Sterile Handschuhe, steriler Kittel
    • Mundschutz, Haube
    • Steriles Lochtuch
  • Für die eigentliche Anlage
    • 20–30 mL eines 1%igen Lokalanästhetikums, z.B. Lidocain 1% oder Mepivacain 1%
    • Skalpell
    • Stumpfe Schere
    • Kornzange
    • Kleinlumige Drainage ≤14 Charrière
    • Sogsystem
    • Kompressen
    • Verband
    • Nahtmaterial: Nadelhalter, nicht-resorbierbarer Faden (z.B. monofiler Faden wie Prolene®-------- 2-0)

Ablauf/Durchführung

Überwachung und Stabilisierung des Patienten

Lagerung

  • Rückenlage, Arm der betroffenen Seite über den Kopf platziert oder abduziert
  • Bei größeren Ergüssen ggf. in Seitlage oder sitzend

Lokalisation des Zugangs

  • Bülau-Drainage
    • 4. ICR (Höhe der Mamille) zwischen vorderer und mittlerer Axillarlinie im „safe triangle“
    • Standardmäßiger Zugang für die meisten Indikationen
  • Monaldi-Drainage
    • Lokalisation: 2. ICR, Medioklavikularlinie
    • Anwendung eher in Ausnahmefällen, z.B. notfallmäßige Entlastung eines Spannungspneumothorax

Vorgehen

Die folgenden Schritte beschreiben die Anlage einer Thoraxdrainage als Minithorakotomie. Alternativ finden Verfahren in Seldinger-Technik (über einen Führungsdraht) Anwendung.

  • Ertasten und Markieren des Zugangspunktes
  • Steriles Arbeiten
    1. Anziehen von Haube und Mundschutz
    2. Chirurgische Händedesinfektion
    3. Anziehen von sterilem Kittel und Handschuhen
    4. Abwaschen und Abdecken des OP-Gebietes
  • Lokalanästhesie: Bspw. mit Mepivacain
    • Intrakutane Quaddel über der Rippe (Ort der Inzision) bilden
    • Injektion im ICR
    • Depot von Wirkstoff um die Rippe bis auf das Periost reichend, ggf. Aspiration von Erguss/Luft
    • Bei Pneu: Rückzug der Nadel bis keine Luft mehr aspiriert werden kann, dann subpleurales Depot applizieren
  • Hautinzision: 1–2 cm direkt auf der Rippe
  • Stumpfes Präparieren
    • Zunächst bis auf die Rippe, dann weiter zum Oberrand der unteren Rippe orientieren
    • Bei Schmerzen ggf. nochmalige Applikation von Lokalanästhetikum
    • Mit Finger, stumpfer Schere oder Kornzange nach kranial in Richtung des Oberrandes der Rippe tunneln, anschließend Eröffnen der Pleura parietalis (streng am Oberrand der Rippe! )
    • Tasten mit dem Finger, um mögliche Verwachsungen zu lösen
  • Einführen der Drainage mittels Kornzange oder gebogener Klemme
    • Vorschub von insgesamt ca. 20 cm
    • Platzieren der Drainage in Abhängigkeit zur zugrundeliegenden Pathologie
      • Luft: Vorschub nach apikal
      • Flüssigkeiten (z.B. Blut): Vorschub nach kaudal
      • Besonderheit bei Verwachsungen → Gezielte Entlastung des abgekapselten Areals
  • Anschluss an Drainagesystem
    • Fraktionierte Ergussentlastung (Portionen <1–1,5 L/d) [4]
  • Haltenaht des Drainageschlauchs und Wundverschluss: Bspw. mittels vorgelegter Tabaksbeutelnaht, die beim Zug der Drainage zum Verschluss des Stichkanals verwendet werden kann
  • Verband

Aufgrund der Verletzungsgefahr von Organen und Interkostalarterien keine Verwendung von Trokaren!

Die Interkostalgefäße verlaufen am Unterrand der Rippen, daher wird der Pleuraspalt streng am Oberrand der Rippe eröffnet.

Kontrolle des Therapieerfolges [5]

  • Klinisch (z.B. nachlassende Dyspnoe)
  • Luftleckage
  • Röntgen-Thorax p.a. [1]
    • Zeitpunkt: Innerhalb von 24 h nach Anlage
    • Befund
      • Lagekontrolle
      • Entfaltung der Lunge

Entfernung der Thoraxdrainage

Indikation [2]

  • Der Zeitpunkt der Entfernung der Thoraxdrainage hängt von der zugrundeliegenden Erkrankung ab
  • Allgemeine Kriterien, die vor Entfernung der Thoraxdrainage erfüllt sein sollten:
    • Kreislaufstabiler Patient
    • Radiologisch kontrollierte, vollständige Expansion der Lunge
    • Keine Luftleckage für mind. 6 h!
    • Sekretmenge: <200 mL innerhalb von 24 h

Das versuchsweise Abklemmen der Thoraxdrainage wird aufgrund der Gefahr eines Spannungspneumothorax (bspw. bei bestehender Fistel zwischen Lunge und Pleuraraum) nicht mehr empfohlen!

Durchführung

  • Lagerung: Positionierung des Patienten im Sitzen oder in Rückenlage
  • Ablauf
    1. Entfernung des Wundverbandes
    2. Durchtrennung der Haltenaht
    3. Anleiten des Patienten durch Atemkommandos
    4. Rasche endexspiratorische Entfernung der Drainage
    5. Sofortiges Abdecken des Drainageloches mit einer sterilen Wundauflage
    6. Wundverband

Nachsorge

  • Radiologische Kontrolle am Folgetag zum Ausschluss eines Pneumothorax und eines Pleuraergusses [2]

Komplikationen

Komplikationen während der Anlage

  • Schmerzen (bspw. durch Nervenirritation bzw. unzureichende Lokalanästhesie )
  • Blutung (bspw. durch Verletzung von Gefäßen oder Organen bei fehlerhafter Anlage)
  • Lungenparenchymverletzung
  • Kardiovaskuläre Komplikationen (z.B. Arrhythmien)
  • Fehlerhafte Lage der Thoraxdrainage (bspw. unterhalb des Zwerchfells)

Komplikationen nach der Anlage

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.