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Sonntags auf dem Fischmarkt: Frau Schüler mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme

Letzte Aktualisierung: 22.11.2022

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Dieser klinische Fall ist der erste Fall einer Fallserie. Die Fälle können hintereinander oder unabhängig voneinander bearbeitet werden.

  1. Sonntags auf dem Fischmarkt: Frau Schüler mit Bauchschmerzen in der Notaufnahme
  2. Wunden gibt es immer wieder: Frau Schüler mit Bauchschmerzen auf der Normalstation
  3. Atemlos in der Nacht: Frau Schüler mit Dyspnoe auf der Normalstation

Die 72-jährige Frau Schüler stellt sich am Montagvormittag fußläufig und am Unterarm ihrer etwa gleichaltrigen Begleiterin gestützt in der Notaufnahme einer Universitätsklinik vor. Sie habe immer mal wieder Bauchschmerzen, die nun seit einigen Tagen deutlich zunehmen würden. Außerdem sei ihr übel, was sie auf den verspeisten Fisch vom Wochenmarkt am vergangenen Wochenende zurückführe. Ihr fällt ein, dass sie bereits rötliche Auflagerungen im Stuhl gesehen habe, darüber habe sie sich jedoch bislang keine weiteren Gedanken gemacht.

Die Patientin überreicht bei Aufnahme im Untersuchungsraum der Notaufnahme zudem einen Zettel mit der aktuellen Medikationsliste. Der Krankenpfleger misst schon einmal die folgenden Vitalparameter:

Im ärztlichen Modus erscheinen vertiefende Fragen und Informationen!

Frage 1a: Welche Fragen sollten in der Anamnese gestellt werden?

Nutze gerne unsere Notizen-Funktion, um die Frage zunächst selbst zu beantworten und anschließend mit der untenstehenden Lösung abzugleichen!

  • Beschwerdesymptomatik
    • Können Sie den Schmerz näher beschreiben?
      • Wo ist der Schmerz lokalisiert?
      • Wie stark ist der Schmerz auf einer Skala von 1–10?
      • Wie würden Sie die Art des Schmerzes beschreiben?
      • Seit wann besteht der Schmerz?
      • Strahlt der Schmerz in eine bestimmte Richtung aus?
      • Gibt es erleichternde oder verschlimmernde Faktoren?
      • Hatten Sie diese Art von Schmerzen schon einmal?
      • Haben Sie eine eigene Erklärung oder einen vermuteten Auslöser für die Beschwerden?
    • Wie sah das aufgelagerte Blut im Stuhl aus?
    • Gibt es weitere neu aufgetretene Symptome?
  • Vorgeschichte
    • Gibt es bekannte Vorerkrankungen?
    • Sind Sie schon einmal operiert worden?
    • Sind die Medikamente auf dem Zettel aktuell und vollständig?
    • Haben Sie Allergien?
  • Vegetative Anamnese
    • Wann war der letzte Stuhlgang? Wie häufig ist der Stuhlgang und wie sind Konsistenz und Farbe?
    • Gibt es Auffälligkeiten beim Wasserlassen (Schmerzen, Brennen, Farbe des Urins)?
    • Kam es zu Erbrechen? Flatulenzen?
    • Kam es in letzter Zeit zu Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust?
  • Gynäkologische Anamnese
  • Genussmittel- und Suchtanamnese
    • Rauchen Sie oder haben geraucht?
    • Trinken Sie Alkohol?
  • Familien- und Sozialanamnese
    • Was mach(t)en Sie beruflich?
    • Leben Sie allein?
    • Waren Sie in letzter Zeit und/oder den letzten 10 Jahren im Ausland?

Bei abdominellen Beschwerden sollte bei Frauen immer auch eine gynäkologische Anamnese durchgeführt werden!

Nutze gerne unseren AMBOSS-Anamnese- und Untersuchungsbogen für die strukturierte Anamnese!

Zusatzfragen

Welches Schema kannst du zur systematischen Anamnese von Schmerzen verwenden?

Welche anamnestischen Hinweise zeigen eher einen viszeralen, welche einen peritonealen Schmerz an?

Fortsetzung Fallbericht

Die Famulantin übernimmt schon einmal die Anamnese nach dem obigen Schema und zeigt dir den ausgefüllten Anamnesebogen . Anschließend erhebst du den folgenden Untersuchungsbefund:

Frage 2a: Welche ersten therapeutischen Maßnahmen ordnest du zur Symptomkontrolle an?

Frage 2b: Was sind die wichtigsten Differenzialdiagnosen?

Frage 2c: Was ist ein akutes Abdomen? Und auf welche Red Flags gilt es bei Bauchschmerzen zu achten?

Eine erneute Untersuchung des Abdomens nach Analgesie kann der besseren klinischen Einschätzung dienen!

Analgesie bei akutem Abdominalschmerz

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Erkrankungen des Urogenitaltrakts

Extraabdominelle Ursachen

Beim akuten Abdomen muss immer auch an „ferner liegende“ Ursachen gedacht werden – bspw. kann sich ein akutes Koronarsyndrom mit Schmerzen im Oberbauch äußern!

Zusatzfragen

Wie lautet der Fachbegriff für die Auflagerung von frischem Blut auf dem Stuhl?

Nach dem Verzehr von Fisch kann es auch zu gastrointestinalen Beschwerden kommen. Was können Ursachen sein?

Allgemeines zum akuten Abdomen

  • Definition: Akuter Schmerz im Bauchbereich, der aufgrund seiner Intensität und Bedrohlichkeit notfallmäßig abgeklärt und entsprechend therapiert werden muss
  • Weitere Symptome

Bei älteren Personen können ein reduziertes Schmerzempfinden oder Fehlen der klassischen Untersuchungszeichen die Diagnostik erschweren. Zudem ist das Risiko für vaskuläre bzw. akut lebensbedrohliche Ursachen erhöht!

Red Flags bei Bauchschmerzen

Red Flags sind Warnhinweise, die gefährliche Verläufe anzeigen können!

Fortsetzung Fallbericht

Durch die Gabe von Metamizol i.v. in der Notaufnahme kommt es bei Frau Schüler schon bald zu einer Besserung der Schmerzen. Bei Palpation des Abdomens äußert sie weiterhin einen (nun leichteren) Druckschmerz im linken Unterbauch. Eine Abwehrspannung liegt nicht vor.

Frage 3: Welche weiteren diagnostischen Schritte leitest du zur Abklärung ein?

Labordiagnostik bei akutem Abdomen

Ein laborchemischer Schwangerschaftsausschluss gehört bei Frauen im gebärfähigen Alter zur Standarddiagnostik!

Sonografie des Abdomens

Aufgrund der hohen Verfügbarkeit wird dieses Verfahren gerne (initial) zur Diagnosefindung eingesetzt. Ausgewählte akute Fragestellungen können mithilfe der Sonografie schnell beantwortet werden.

Die Abdomensonografie gehört in der Notaufnahme zur erweiterten körperlichen Untersuchung und ist die Bildgebung der 1. Wahl bei akutem Abdomen!

Mit unserem AMBOSS-Sonokurs kannst du die Sonografie wiederholen! Außerdem findest du die AMBOSS-Checkliste Abdomensonografie unter Tipps & Links.

Zusatzfragen

Welche Laborwerte gehören zu den Cholestaseparametern?

Welcher Laborwert wird in dieser Situation zur Abklärung einer Bauchspeicheldrüsenentzündung abgenommen?

Welche Ultraschall-Schallköpfe gibt es?

Was ist ein E-FAST?

Fortsetzung Fallbericht

Du führst den Ultraschall des Abdomens bei Frau Schüler selbst durch und findest keinen auffälligen Befund. Der dienstältere Kollege unterrichtet gerade Studierende und führt erneut einen Ultraschall durch. Er weist dabei auf einen auffälligen Befund hin. Etwa zeitgleich erhältst du die Laborergebnisse der Patientin.

Venöse Blutentnahme
Parameter Befund Referenzbereich
Blutbild Erythrozyten 5,3×106/μL 3,5–5×106/μL
Hb 14,9 g/dL 12–15 g/dL
Hk 39% 33–43%
Leukozyten 23.400/μL 4.000–10.000/μL
Thrombozyten 300.000/μL 150.000–400.000/μL
Klinische Chemie
Natrium 137 mmol/L 135–145 mmol/L
Kalium 4,3 mmol/L 3,6–5,2 mmol/L
Calcium 2,35 mmol/L 2,2 – 2,65 mmol/L
Kreatinin 0,8 mg/dL <0,9 mg/dL
Eiweiß, gesamt 77 g/L 65–85 g/L
Glucose (nüchtern) 178 mg/dL 55–100 mg/dL
GPT

18 U/L

<35 U/L
GOT 22 U/L <30 U/L
γGT 62 U/L <38 U/L
AP 59 U/L 35–105 U/L
LDH 180 U/L <250 U/L
CK 126 U/L <145 U/L
Lipase 24 U/L <60 U/L
Bilirubin gesamt 0,9 mg/dL <1,1 mg/dL
Harnstoff 38 mg/dL 20–50 mg/dL
Harnsäure 2,8 mg/dL 2,3–6,1 mg/dL
CRP 94 mg/L <5 mg/L
Procalcitonin 2,2 ng/mL <0,1 μg/mL
Gerinnung aPTT 31 s 26–36 s
Quick (INR) 100% (1,0) 70–130%

Frage 4a: Wie beschreibst du den vorliegenden Sonografiebefund und die Laborwerte von Frau Schüler?

Frage 4b: Was ist hier die wahrscheinlichste Diagnose nach Erhebung klinischer, laborchemischer und bildmorphologischer Befunde? Sind weitere diagnostischen Schritte indiziert?

  • Labordiagnostik: Leukozytose und CRP-Erhöhung bei Entzündungsreaktion mit Hinweis auf bakterielle Ursache bei erhöhtem PCT
  • Sonografie: Darmwand im Längsschnitt mit Wandverdickung und Divertikeln

Bei Frau Schüler besteht ein seit Tagen progredienter abdomineller Schmerz. Laborchemisch ist eine Entzündungsreaktion erkennbar und sonografisch sind Divertikel mit Entzündungszeichen (z.B. verdickte Darmwand, echoreiches perikolisches Gewebe) sichtbar. Daher liegt eine Divertikulitis vor. Zur Therapie der Divertikulitis ist das Stadium mittels Classification of Diverticular Disease entscheidend, das mit einer CT festgestellt werden kann. [1]

Classification of Diverticular Disease für Divertikulose, Divertikelkrankheit und Divertikulitis
Typ Bezeichnung
0
1
2
3
4

Fortsetzung Fallbericht

Nach der Sonografie erfolgt in Rücksprache mit der Oberärztin eine Abdomen-CT. Auf dem Weg zur CT-Untersuchung kann Frau Schüler aufgrund ihrer mittlerweile starken Schmerzen nicht mehr selber laufen, erhält noch einmal Metamizol und wird mit einem Rollstuhl gefahren. Noch bevor Frau Schüler zurück ist, ruft die diensthabende Radiologin an und teilt den Befund mit:

Frage 5: Es ist mittlerweile später Nachmittag und Frau Schüler wird erst am nächsten Tag ärztlich auf Normalstation gesehen, sodass du die Anordnungen für die Station selbst machen musst. Welche Anordnungen machst du für die Station (inkl. allgemeiner Therapiemaßnahmen bei Divertikulitis)?

Alle Personen mit komplizierter Divertikulitis, ggf. auch mit unkomplizierter Divertikulitis, sollten stationär aufgenommen werden!

Fortsetzung Fallbericht

Nachdem die Diagnose feststeht und die Anordnungen für die Station gemacht sind, ist die Patientin bereit für die Verlegung. Du rufst den diensthabenden Kollegen auf der chirurgischen Station an, fragst nach einem freien Bett und kündigst Frau Schüler an.

Frage 6: Wie stellt man systematisch einen Patientenfall vor? Stelle deinem chirurgischen Kollegen Frau Schüler telefonisch vor.

Beispielvorstellung von Frau Schüler

Frau Schüler ist eine 72-jährige Patientin mit Sigmadivertikulitis, die sich fußläufig auf Eigeninitiative mit seit mehreren Tagen progredienten abdominellen Beschwerden und begleitender Übelkeit in der Notaufnahme vorstellte. Die Patientin gibt eine einmalige Blutauflagerung des Stuhls an. An Vorerkrankungen sind Nikotinabusus, Diabetes mellitus Typ 2, Hypertonie und Hypothyreose und keine Allergien bekannt. In der körperlichen Untersuchung zeigte sich ein diffus druckschmerzhaftes Abdomen und eine schmerzhafte DRU. Laborchemisch ergab sich eine Entzündungsreaktion mit PCT-Erhöhung. Sonografisch zeigte sich eine Divertikulitis und in der CT mit Kontrastmittelsonografie bestätigte sich die Diagnose mit ergänzender Darstellung eines 3 cm großen Abszesses bei Sigmadivertikulitis Typ 2b. Die stationäre Aufnahme soll zur Fortführung der bereits begonnenen analgetischen und antibiotischen Therapie erfolgen.

Vorstellung von Fällen

  • Geschlecht, Name und Alter des Patienten/der Patientin
  • Grund für die Vorstellung/Anamnese
    • Wann und mit welchem Leitsymptom stellte sich die Person in der Rettungsstelle vor?
    • Bei Einweisung durch eine/n niedergelassene/n Arzt/Ärztin: Wer hat die Person mit welcher Begründung eingewiesen?
    • Bei Einlieferung durch den Rettungsdienst: Wer hat was beim Notruf gemeldet? Wie wurde die Person vorgefunden?
    • Weitere wichtige anamnestische Angaben, insb. zur krankheitsspezifischen Vorgeschichte
  • Körperliche Untersuchung
  • Erste Verdachtsdiagnose und ggf. Differenzialdiagnosen
    • Aus der Zusammenschau von Anamnese und körperlicher Untersuchung werden eine erste Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnosen formuliert, aufgrund derer die weitere Diagnostik erfolgt ist
  • Befunde weiterer Untersuchungen
    • Nun sollten alle weiterführenden diagnostischen Maßnahmen kurz zusammengefasst werden
  • Weitere Evaluation
    • Reevaluation der Verdachtsdiagnose
    • Ggf. Begründung für stationäre Aufnahme
  • Ggf. ergänzende Informationen aus der Vorgeschichte
    • Nachdem die Schilderung der Akutsituation abgeschlossen ist, können evtl. weitere relevante Vorbefunde/Erkrankungen genannt werden, die nicht im Zusammenhang mit dem akuten Krankheitsgeschehen stehen, aber für den stationären Aufenthalt relevant sein können
  • Kurze Verlaufsbeschreibung
    • Bisheriges therapeutisches Vorgehen und Ansprechen auf die Therapie
    • Aktueller Zustand des Patienten/der Patientin
    • Ggf. Komplikationen und im Verlauf neu aufgetretene Beschwerden
  • Weiteres Prozedere
    • Sind noch weitere diagnostische und therapeutische Schritte geplant oder bereits angemeldet? Stehen noch Befunde aus (z.B. spezielle Laboruntersuchungen, Histologie)?
    • Ggf. voraussichtlichen Zeitpunkt für die Entlassung nennen
    • Ggf. auf ambulante Weiterbetreuung eingehen

Prinzipiell sollte die Vorstellung so kurz wie möglich und so ausführlich wie nötig sein!

Das akute Abdomen ist ein absoluter Klassiker unter den medizinischen Leitsymptomen! Die Abklärung und Herangehensweise ist daher wichtig und wird häufig geprüft. Eine genaue Anamnese hinsichtlich Lokalisation, Schmerzqualität und Vorerkrankungen kann dabei entscheidend helfen, die wichtigsten Differenzialdiagnosen herauszuarbeiten und systematisch vorzugehen.

Die akute Divertikulitis ist eine wichtige Differenzialdiagnose bei Bauchschmerzen. Sie entwickelt sich aus einer vorbestehenden Divertikulose, die meist im Colon sigmoideum lokalisiert ist. Leitsymptome einer Sigmadivertikulitis sind akute, progrediente Schmerzen im linken Unterbauch (sog. Linksappendizitis) und Fieber. Die Symptomatik kann jedoch vielfältig sein und bspw. auch mit Übelkeit und Blutauflagerungen im Stuhl einhergehen. Nach Diagnosesicherung einer akuten Divertikulitis (CT als Goldstandard) folgt die stadiengerechte Therapie. Je nach Stadium stehen neben den allgemeinen Maßnahmen eine antibiotische und ggf. eine operative Therapie im Vordergrund.

Themen zum Vertiefen

Weitere Fälle

Dieser klinische Fall ist der erste Fall einer Fallserie. An diesen schließen sich zwei weitere Fälle an, die anschließend oder unabhängig bearbeitet werden können:

  1. S3-Leitlinie Divertikelkrankheit / Divertikulitis. Stand: 21. Oktober 2021. Abgerufen am: 6. Januar 2022.
  2. Fachinformation - Novaminsulfon Tropfen. . Abgerufen am: 22. März 2022.
  3. Fachinformation - Novaminsulfon injekt. . Abgerufen am: 28. Januar 2022.
  4. Fachinformation - Pethidin. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  5. Fachinformation - Buscopan. . Abgerufen am: 24. März 2022.
  6. Fachinformation - Cefuroxim. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  7. Ceftriaxon-Fachinformation. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  8. Fachinformation - Metronidazol. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  9. Fachinformation - Unacid 2.000 mg/1.000 mg. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  10. Fachinformation - Piperacillin/Tazobactam. . Abgerufen am: 27. Januar 2022.
  11. Fachinformation - Dalteparin. . Abgerufen am: 17. März 2022.
  12. Fachinformation - Clexane. . Abgerufen am: 17. März 2022.