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Schultereckgelenksverletzung (Akromioklavikulargelenk-Luxation…)

Abstract

Die Schultereckgelenksverletzung bezeichnet die Luxation des Akromioklavikulargelenks (ACG-Luxation) und tritt meist infolge eines Sturzes auf die Schulter bei adduziertem Arm auf. Sie wird nach der Tossy- und Rockwood-Klassifikation eingeteilt. Am häufigsten ist die Luxation der Clavicula nach supraacromial (also nach kranial). Bei Rockwood III ist das sogenannte Klaviertastenphänomen als federnder Widerstand der nach kranial dislozierten Clavicula zu betrachten. Diagnostisch wird meist eine Röntgenaufnahme der betroffenen Schulter durchgeführt, um das Ausmaß der Verletzung beurteilen zu können, Begleitverletzungen wie z.B. Frakturen auszuschließen und das therapeutische Vorgehen zu bestimmen. Die konservative Therapie besteht in einer Ruhigstellung in einer Armschlinge oder im Gilchrist-Verband. Operativ stehen sowohl arthroskopische als auch offene Verfahren zur Verfügung, wobei sich bisher noch kein Goldstandard für die operative Therapie etablieren konnte.

Epidemiologie

  • 3–4/100.000 Einwohner/Jahr
  • Dritthäufigste Verletzung des Schultergürtels
  • 2,5–6,5% aller Luxationen
  • > [1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Meist direkte Krafteinwirkung durch Sturz auf die Schulter bei adduziertem Arm
  • Seltener indirekte Krafteinwirkung durch Sturz auf den abduzierten Arm

Klassifikation

Tossy

Rockwood

Pathophysiologie

  • Biomechanischer und anatomischer Hintergrund
    • Überdehnung oder Ruptur des Lig. acromioclaviculare → Horizontale Instabilität
    • Überdehnung oder Ruptur des Lig. coracoclaviculare → Vertikale Instabilität
    • Zu weiteren anatomischen Grundlagen siehe auch: Akromioklavikulargelenk
  • Häufige Begleitverletzungen [2][3]: Verletzungen des Schultergelenks (v.a. glenohumerale Verletzungen wie bspw. SLAP-Läsion)

Symptome/Klinik

  • Lokaler Druckschmerz
  • Schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit im Schultergelenk
  • Hämatom, Schwellung
  • Schonhaltung in Adduktion
  • Klaviertastenphänomen bei Tossy III und Rockwood V
    • Sichtbare Stufenbildung der lateralen Clavicula
    • Federnder Widerstand der nach kranial dislozierten lateralen Clavicula

Vorgehen in der Notaufnahme

Diagnostik

Röntgen [4][5][2][6]

  • Schulter in zwei Ebenen: True-a.p. und axiale Aufnahme der Schulter
  • AC-Gelenk Zielaufnahme nach Zanca im Seitenvergleich
    • Durchführung
      • Aufnahme am stehenden oder sitzenden Patienten
      • Einfallswinkel des Röntgenstrahls um 10–15° nach kranial gerichtet
    • Normwerte
      • Mittlerer Abstand des korakoklavikulären Zwischenraums = 1,1–1,3 cm
      • Mittlerer Abstand des akromioklavikulären Gelenkspaltes = 0,6–0,7 cm
    • Befund: Erweiterung des akromioklavikulären Gelenkspaltes und des korakoklavikulären Zwischenraumes
  • Ggf. Belastungsaufnahme
    • Nach Frakturausschluss durch vorangegangene Röntgendiagnostik
    • Mit 5–10 kg pro Seite im Seitenvergleich
  • Panoramaaufnahme: Wegen Strahlenbelastung der Schilddrüse umstritten
    • Alternativ: Beidseitige Einzelaufnahmen

Fakultative Diagnostik

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Konservative Therapie [1][6][8][4][2]

  • Indikation: Rockwood I–II, evtl. Rockwood III
  • Ziel der Therapie: Rasche Schmerzfreiheit und Wiedererlangung der Funktion
  • Durchführung
    • Initial: Symptomatische Ruhigstellung in Armschlinge oder Gilchrist-Verband (i.d.R. ca. 1 Woche), Kühlen und schmerzadaptierte Analgesie (z.B. mit Ibuprofen )
    • Physiotherapie: Sukzessiver Ausbau von Bewegungsausmaß und Kraft
    • Fakultativ: Tapeverband zur schnelleren Schmerzreduktion
  • Verhaltensempfehlung: Vermeidung von starken Belastungen und Kontaktsportarten bis zur Symptomfreiheit (ca. 6 Wochen)
  • Wechsel auf sekundäre Operation: Bei Beschwerdepersistenz >3 Monate erwägen

Operative Therapie

  • Indikation: Rockwood III (junge Patienten (<35 Jahre), überwiegende Überkopfarbeit, Sportler) und Rockwood IV–VI
  • Ziel der Therapie: Reposition und stabile Retention

Durchführung [1][8][4][6]

  • Lagerung: Beach-Chair-Lagerung
  • Zugangsarten
    • Offen: Horizontale oder vertikale Schnittführung
    • Arthroskopisch (z.B. bei TightRope®-----------System)
  • Gängige Operationsverfahren

Nachbehandlung nach Maßgabe des Operateurs

  • Ruhigstellung für 1–3 Tage (z.B. in Gilchrist-Verband)
  • Physiotherapie: Beginn nach Aufheben der Ruhigstellung
    • Passive Bewegungsübungen mit Limitation auf 90° Abduktion und Flexion für 6 Wochen
    • Anschließend passiv frei beweglich und Beginn aktiver Bewegungen ohne Belastung
      • Ausnahme: Implantate wie Hakenplatte oder K-Drahtosteosynthese müssen aufgrund des Risikos eines Bruch des Materials erst entfernt werden, bevor Bewegungslimitation aufgehoben wird.
    • Ab 12. postoperativer Woche Kraftaufbau mit Belastung
  • Ggf. Metallentfernung: Nach ca. 6–8 Wochen [9]

Diskussion der operativen Behandlungsmethoden der Schultereckgelenksverletzung

Je nach Autor werden verschiedene Verfahren präferiert. Etablierte Verfahren, wie die Osteosynthese mittels Hakenplatte oder K-Draht, scheinen dabei mehr und mehr von arthroskopischen Verfahren mit TightRope®-----------Stabilisierung abgelöst zu werden. Die nachfolgende Tabelle liefert einen kurzen Überblick über die Vor- und Nachteile der jeweiligen Verfahren.

Verfahren Nachteile Vorteile
Bandnaht mit TightRope®----------
  • Fehlende Langzeitergebnisse
  • Risiko für Fadenfisteln
  • Keine Metallentfernung
  • Keine implantatbedingten Bewegungslimitationen
Bandnaht mit resorbierbarer Kordel (z.B. PDS)
  • Risiko für Fadenfisteln
  • Risiko der Verletzung des N. musculocutaneus
  • Repositionsverlust durch vorzeitige Resorption
Bosworth-Schraube
  • Bewegungslimitation bis zur Metallentfernung
  • Metallentfernung notwendig
  • Risiko für Implantat- oder Knochenbruch
  • Risiko der vorzeitigen Schraubenlockerung
  • Höheres Risiko für eine Claviculafraktur im Bereich des Schraubenkanals
Hakenplatte
  • Bewegungslimitation bis zur Metallentfernung
  • Metallentfernung notwendig
  • Risiko für Implantat- oder Knochenbruch
  • Mögliches Impingement-Syndrom durch subakromialen Haken
  • Risiko für Osteolysen des Acromions
  • Sichere Reposition
Transartikuläre K-Drahtfixation mittels Zuggurtung
  • Bewegungslimitation bis zur Metallentfernung
  • Metallentfernung notwendig
  • Risiko der Drahtwanderung

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • I.d.R. gutes funktionelles Ergebnis (sowohl nach operativer als auch nach konservativer Therapie)
  • Vollbelastung der Schulter nach ca. 3–4 Monaten möglich
  • Posttraumatische AC-Gelenkarthrose in ca. 30% der operativ bzw. 50% der konservativ behandelten Fälle [1]

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.