• Klinik
  • Arzt

Schultereckgelenksverletzung (Akromioklavikulargelenk-Luxation…)

Abstract

Die Schultereckgelenksverletzung bezeichnet die Luxation des Akromioklavikulargelenks (ACG-Luxation) und tritt meist infolge eines Sturzes auf die Schulter bei adduziertem Arm auf. Sie wird nach der Tossy- und Rockwood-Klassifikation eingeteilt. Am häufigsten ist die Luxation der Clavicula nach supraakromial (also nach kranial). Bei Rockwood III ist das sogenannte Klaviertastenphänomen als federnder Widerstand der nach kranial dislozierten Clavicula zu betrachten. Diagnostisch wird meist eine Röntgenaufnahme der betroffenen Schulter durchgeführt, um das Ausmaß der Verletzung beurteilen zu können, Begleitverletzungen wie z.B. Frakturen auszuschließen und das therapeutische Vorgehen zu bestimmen. Die konservative Therapie besteht in einer Ruhigstellung in einer Armschlinge oder im Gilchrist-Verband. Operativ stehen sowohl arthroskopische als auch offene Verfahren zur Verfügung, wobei sich bisher noch kein Goldstandard für die operative Therapie etablieren konnte.

Epidemiologie

  • 3–4/100.000 Einwohner/Jahr
  • Dritthäufigste Verletzung des Schultergürtels
  • 2,5–6,5% aller Luxationen
  • > [1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Meist direkte Krafteinwirkung durch Sturz auf die Schulter bei adduziertem Arm
  • Seltener indirekte Krafteinwirkung durch Sturz auf den abduzierten Arm

Klassifikation

Tossy

Rockwood

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

Vorgehen in der Notaufnahme

Diagnostik

Klinische Untersuchung

  • Lokaler Druckschmerz
  • Klaviertastenphänomen bei Rockwood III und V
    • Sichtbare Stufenbildung der lateralen Clavicula
    • Federnder Widerstand der nach kranial dislozierten lateralen Clavicula

Röntgen [4][5][2][6]

  • Schulter in zwei Ebenen: True-a.p. und axiale Aufnahme der Schulter
  • AC-Gelenk Zielaufnahme nach Zanca im Seitenvergleich
    • Durchführung
      • Aufnahme am stehenden oder sitzenden Patienten
      • Einfallswinkel des Röntgenstrahls um 10–15° nach kranial gerichtet
    • Normwerte
      • Mittlerer Abstand des korakoklavikulären Zwischenraums = 1,1–1,3 cm
      • Mittlerer Abstand des akromioklavikulären Gelenkspaltes = 0,6–0,7 cm
    • Befund: Erweiterung des akromioklavikulären Gelenkspaltes und des korakoklavikulären Zwischenraumes
  • Ggf. Belastungsaufnahme
    • Nach Frakturausschluss durch vorangegangene Röntgendiagnostik
    • Mit 5–10 kg pro Seite im Seitenvergleich
  • Panoramaaufnahme: Wegen Strahlenbelastung der Schilddrüse umstritten
    • Alternativ: Beidseitige Einzelaufnahmen

Fakultative Diagnostik

Differentialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Konservative Therapie [1][6][8][4][2]

  • Indikation: Rockwood I–II, evtl. Rockwood III
  • Ziel der Therapie: Rasche Schmerzfreiheit und Wiedererlangung der Funktion
  • Durchführung
    • Initial: Symptomatische Ruhigstellung in Armschlinge oder Gilchrist-Verband (i.d.R. ca. 1 Woche), Kühlen und schmerzadaptierte Analgesie (z.B. mit Ibuprofen )
    • Physiotherapie: Sukzessiver Ausbau von Bewegungsausmaß und Kraft
    • Fakultativ: Tapeverband zur schnelleren Schmerzreduktion
  • Verhaltensempfehlung: Vermeidung von starken Belastungen und Kontaktsportarten bis zur Symptomfreiheit (ca. 6 Wochen)
  • Wechsel auf sekundäre Operation: Bei Beschwerdepersistenz >3 Monate erwägen

Operative Therapie

  • Indikation: Rockwood III (junge Patienten (<35 Jahre), überwiegende Überkopfarbeit, Sportler) und Rockwood IV–VI
  • Ziel der Therapie: Reposition und stabile Retention

Durchführung [1][8][4][6]

  • Lagerung: Beach-Chair-Lagerung
  • Zugangsarten
    • Offen: Horizontale oder vertikale Schnittführung
    • Arthroskopisch (z.B. bei TightRope®-----------System)
  • Gängige Operationsverfahren

Nachbehandlung nach Maßgabe des Operateurs

Die Nachbehandlung sollte grundsätzlich unter Berücksichtigung der Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinterner Standards erfolgen und immer auch an den individuellen Operations- und Heilungsverlauf angepasst werden. Für die generelle operative Nachsorge siehe auch: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie

  • Ruhigstellung für 1–3 Tage (z.B. in Gilchrist-Verband oder Schulter-Abduktionskissen)
  • Physiotherapie: Beginn nach Aufheben der Ruhigstellung
    • Passive Bewegungsübungen mit Limitation auf 90° Abduktion und Flexion für 6–8 Wochen
    • Anschließend passiv frei beweglich und Beginn aktiver Bewegungen ohne Belastung
      • Ausnahme: Implantate wie Hakenplatte oder K-Drahtosteosynthese müssen aufgrund des Risikos eines Bruch des Materials erst entfernt werden, bevor Bewegungslimitation aufgehoben wird.
    • Ab 12. postoperativer Woche Kraftaufbau mit Belastung
  • Ggf. Metallentfernung: Nach ca. 6–8 Wochen [9]
  • Nachbehandlung in Anlehnung an die Empfehlungen der DGOU siehe auch: Nachbehandlungsschemata der Schultereckgelenksverletzung

Diskussion der operativen Behandlungsmethoden der Schultereckgelenksverletzung

Je nach Autor werden verschiedene Verfahren präferiert. Etablierte Verfahren, wie die Osteosynthese mittels Hakenplatte oder K-Draht, scheinen dabei mehr und mehr von arthroskopischen Verfahren mit TightRope®-----------Stabilisierung abgelöst zu werden. Die nachfolgende Tabelle liefert einen kurzen Überblick über die Vor- und Nachteile der jeweiligen Verfahren.

Verfahren Nachteile Vorteile
Bandnaht mit TightRope®----------
  • Fehlende Langzeitergebnisse
  • Risiko für Fadenfisteln
  • Keine Metallentfernung
  • Keine implantatbedingten Bewegungslimitationen
Bandnaht mit resorbierbarer Kordel (z.B. PDS)
  • Risiko für Fadenfisteln
  • Risiko der Verletzung des N. musculocutaneus
  • Repositionsverlust durch vorzeitige Resorption
Bosworth-Schraube
  • Bewegungslimitation bis zur Metallentfernung
  • Metallentfernung notwendig
  • Risiko für Implantat- oder Knochenbruch
  • Risiko der vorzeitigen Schraubenlockerung
  • Höheres Risiko für eine Claviculafraktur im Bereich des Schraubenkanals
Hakenplatte
  • Bewegungslimitation bis zur Metallentfernung
  • Metallentfernung notwendig
  • Risiko für Implantat- oder Knochenbruch
  • Mögliches Impingement-Syndrom durch subakromialen Haken
  • Risiko für Osteolysen des Acromions
  • Sichere Reposition
Transartikuläre K-Drahtfixation mittels Zuggurtung
  • Bewegungslimitation bis zur Metallentfernung
  • Metallentfernung notwendig
  • Risiko der Drahtwanderung

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU [10]. Diese Schemata der physiotherapeutischen Nachbehandlung sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung der Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinterner Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Nachbehandlungsschema bei osteosynthetischer Versorgung

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

  • Tag 4–Woche 12 postoperativ
    • Aktiv assistierte Bewegung der Schulter unter physiotherapeutischer Anleitung
      • Flexion und Abduktion bis zu 90°
      • Rotation schmerzadaptiert
    • Keine Stützbelastung
  • Ca. 12. Woche postoperativ
    • Röntgenkontrolle
    • Metallentfernung in Abhängigkeit vom Röntgenbefund

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

  • Nach der Metallentfernung: Belastungsstabilität
    • Freie Beweglichkeit der Schulter in alle Richtungen
    • Muskelaufbautraining
    • Stütztraining
    • Individuelle Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Ab 15./16. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 4. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings für zyklische Sportarten
  • Ab 7. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme von Kontaktsport des sportartspezifischen Trainings für azyklische Sportarten, inkl. Wurf- und Ballsportarten

Nachbehandlungsschema bei Versorgung mittels Bandnaht (z.B. TightRope®-----------System)

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

  • Tag 3–Woche 3 postoperativ: Bewegungsstabilität
  • 3.–6. Woche postoperativ
    • Tragen des Schulter-Abduktionskissens nur in der Nacht
    • Aktiv assistierte Bewegung der Schulter bis 60° unter physiotherapeutischer Anleitung
    • Keine Stützbelastung
  • Ca. 6. Woche postoperativ
    • Röntgenkontrolle
  • 6.–8. Woche postoperativ
    • Aktiv assistierte Bewegung der Schulter bis 90° unter physiotherapeutischer Anleitung
      • Abduktion/Adduktion: 90°/0°/0°
      • Flexion/Extension: 90°/0°/0°
      • Rotation schmerzadaptiert frei
    • Keine Stützbelastung

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

  • 8.–12. Woche postoperativ: Komplette Bewegungsstabilität
    • Freie Beweglichkeit der Schulter in alle Richtungen
    • Muskelaufbautraining
    • Dehnungsübungen

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • 12.–16. Woche postoperativ: Belastungsstabilität
    • Individuelle Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung
    • Stütztraining
  • Ab 16. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 4. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings für zyklische Sportarten
  • Ab 7. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme von Kontaktsport und sportartspezifischen Trainings für azyklische Sportarten, inkl. Wurf- und Ballsportarten

Prognose

  • I.d.R. gutes funktionelles Ergebnis (sowohl nach operativer als auch nach konservativer Therapie)
  • Vollbelastung der Schulter nach ca. 3–4 Monaten möglich
  • Posttraumatische AC-Gelenkarthrose in ca. 30% der operativ bzw. 50% der konservativ behandelten Fälle [1]

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.