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Schmerztherapie

Abstract

In der Schmerztherapie wird der akute vom chronischen Schmerz unterschieden. Das WHO-Stufenschema wurde zur Behandlung von Tumorschmerzen entwickelt, wird heutzutage aber auch grundsätzlich bei der Therapie chronischer Schmerzen berücksichtigt. Das Schema gibt einen definierten Behandlungsalgorithmus vor, in dem Nicht-Opioid-Analgetika mit Opioiden kombiniert verabreicht werden. Ziel ist die Schmerzfreiheit des Patienten, welche mit Hilfe einer standardisierten Schmerzanalyse evaluiert wird. Reicht die Medikation aus Basistherapie und Bedarfsmedikation in einer Stufe nicht mehr aus, muss ein step-up innerhalb des Schemas erfolgen. In allen drei Stufen können Koanalgetika verabreicht werden, die über eine supportive Behandlung (z.B. Hemmung des Knochenabbaus bei osteolytischen Metastasen oder Gabe von Antikonvulsiva bei neuropathischen Beschwerden) Schmerzen und den Bedarf an Schmerzmitteln reduzieren.

Schmerz und Schmerzformen

Definition der IASP : Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder potentiellen Gewebeschädigung einhergeht oder als solche empfunden wird. Schmerz ist immer subjektiv.

Schmerzformen

Gestörte Schmerzempfindung

  • Hyperalgesie: Übermäßige Schmerzempfindung auf einen üblicherweise nicht in dem Maße schmerzhaften Reiz
  • Hypalgesie: Verminderte Schmerzempfindung auf einen üblicherweise schmerzhaften Reiz
    • Ursache: Meistens aufgrund einer peripheren Polyneuropathie (z.B. bei Diabetes mellitus), aufgrund derer die Reizweiterleitung nicht in einem adäquaten Maße stattfindet.

Weitergeleitete Schmerzen

Übersicht Head'sche Zonen
Organ Dermatom Projektion
Diaphragma C4 Schulter
Herz Th3–4 Linker Thorax
Ösophagus Th4–5 Retrosternal
Magen Th6–9 Epigastrium
Leber, Gallenblase Th10–L1 Rechter Oberbauch
Dünndarm Th10–L1 Paraumbilikal
Dickdarm Th11–L1 Unterbauch
Harnblase Th11–L1 Suprapubisch
Nieren, Hoden Th10–L1 Leiste

Phantomsensationen

  • Ätiologie: Phantomsensationen sind eine wichtige und häufige Komplikation nach Amputation
    • Mehr als 50% der Patienten haben Empfindungen in den Bereichen, die amputiert wurden
  • Definition
  • Ursache: „Erlernen eines Schmerzes“ durch Sensibilisierung nozizeptiver Strukturen in peripheren, spinalen und supraspinalen Strukturen → Übererregung an glutamatergen NMDA-Rezeptoren
  • Prophylaxe bzw. spezielle Therapie
    • Frühzeitige Regionalanästhesie: Eine perioperative Regionalanästhesie senkt die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Phantomschmerzen
    • NMDA-Antagonisten
    • Koanalgetika: Z.B. trizyklische Antidepressiva
    • Spiegeltherapie
      • Hintergrund: Zum Teil beruht der Phantomschmerz darauf, dass die Betroffenen das Gefühl haben, die amputierte Extremität befinde sich in einer schmerzhaften Position, könne aber nicht bewegt werden.
      • Durchführung
        • Mit Hilfe von Spiegeln wird eine gesunde Gliedmaße des Patienten so gespiegelt, dass es für ihn so aussieht, als wäre die amputierte wieder vorhanden.
        • Der Patient wird nun aufgefordert, die nicht-amputierte Extremität zu bewegen, um bei der gespiegelten die schmerzhafte Position zu verändern. Durch den visuellen Effekt kann es zu einer Schmerzlinderung kommen.
        • Ziel ist es, dass die Betroffenen lernen, imaginär eine schmerzhafte Position zu verändern.

Schmerzbeurteilung

  • Schmerzskala: Objektivierung der Schmerzintensität anhand einer subjektiven Einstufung des Schmerzes, z.B. mit Hilfe einer numerischen Rangskala (Numeric Rating Scale, NRS), visuellen Analogskala (bei Kindern: Smiley-Skala) (Visual Analogue Scale, VAS) oder einer verbalen deskriptiven Skala
  • Schmerztagebuch: Dokumentation des zeitlichen Verlaufs der Schmerzintensität, um Schmerzspitzen und Schmerzauslöser zu erkennen und ggf. Therapieanpassungen vorzunehmen
  • Beurteilung der Schmerzchronifizierung: Mainzer Stadiensystem der Schmerzchronifizierung (MPSS)
    • Achse I: Zeitliche Aspekte des Schmerzes
    • Achse II: Räumliche Aspekte des Schmerzes
    • Achse III: Medikamenteneinnahmeverhalten
    • Achse IV: Inanspruchnahme des Gesundheitswesens
      • Die Punkte aus den einzelnen Achsen werden zu einem Score addiert und in drei Stadien eingeteilt
    • Weiterführende Informationen siehe: Tipps & Links zum Thema

Medikamentöse Schmerztherapie

Prinzip Erläuterung
„By the mouth“
  • Orale Applikation bevorzugen
  • Langwirksame (retardierte) Analgetika
„By the clock“
  • Regelmäßiges und festgelegtes Einnahme-Zeitschema

„By the ladder“

Merkwort für die Prinzipien der Schmerztherapie: „DNA – „Durch den Mund“ - „Nach der Uhr“ – „Auf der Leiter“!

Auch hier werden zur Beurteilung des Verlaufs und des Therapieerfolgs regelmäßig Schmerzskalen wie die NRS oder VAS angewendet. Gleichzeitig sollte der Patient immer über seine Zufriedenheit mit der Schmerztherapie befragt werden.

Jeder Schmerztherapie geht eine gründliche Anamnese zu Schmerzintensität und -qualität voraus!

WHO-Stufenschema

Stufe I Nicht-Opioid-Analgetikum (± Koanalgetikum ± Adjuvans)
Stufe II Nicht-Opioid-Analgetikum + niedrig-potente Opioide (± Koanalgetikum ± Adjuvans)
Stufe III Nicht-Opioid-Analgetikum + hoch-potente Opioide (± Koanalgetikum ± Adjuvans)

Die Therapie chronischer Schmerzen sollte sich am WHO-Stufenschema orientieren. Die Medikation besteht aus einer Basistherapie (retardierte Präparate, die nach festem Schema und Dosierung eingenommen werden) und einer adäquaten Bedarfsmedikation (unretardierte Analgetika, die Schmerzspitzen therapieren). Weiterhin kann eine Begleitmedikation mit Koanalgetika und Adjuvanzien erfolgen, um spezielle Schmerzformen wirkungsvoller zu behandeln bzw. um Nebenwirkungen der Therapie entgegenzuwirken. Ist der Patient nicht schmerzfrei, muss in die nächst höhere Stufe übergegangen werden.

Ein häufiger „Fehler“ in der Schmerztherapie ist die Durchführung einer analgetischen Therapie mittels alleiniger Gabe eines Opioids. Um eine effektive und ausbalancierte Analgesie zu erreichen, sollte in jeder Behandlungsstufe die (zusätzliche) Gabe eines Nicht-Opioid-Analgetikums sowie ggf. eines Koanalgetikums erfolgen!

Tumorschmerzen sollen konsequent nach dem WHO-Stufenschema behandelt werden. Hierzu gehören Schmerzanamnese, individuell titrierte Dauertherapie, Bedarfsmedikation sowie die Behandlung Morphin-induzierter Nebenwirkungen. (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie)

Kurzübersicht Analgetika (Beispielsubstanzen)

Nicht-Opioid-Analgetika Niedrig-potente Opioide Hoch-potente Opioide
Genaue Informationen zu den Substanzen befinden sich in den jeweiligen Kapiteln

Bedarfsmedikation

Um Schmerzspitzen und Durchbruchschmerzen adäquat zu behandeln, sollte jedem Schmerzpatienten eine Bedarfsmedikation bereitgestellt werden. Für diese gilt:

  • Unretardiertes, schnellwirksames Analgetikum bevorzugen
    • Bei bereits bestehender Opioidtherapie der WHO-Stufe III: Bedarfsdosis 1/6 der Opioid-Gesamttagesdosis
  • Bei Einsatz der Bedarfsmedikation ≥3×/d oder unzureichender Analgesie durch diese sollte die Basismedikation überprüft und ggf. eine höhere Stufe nach dem WHO-Stufenschema oder eine Dosiserhöhung der Basistherapie erwogen werden.

Koanalgetika

Koanalgetika können in jeder Stufe des WHO-Stufenschemas als Begleitmedikation gegeben werden.

Adjuvanzien

Mit Adjuvanzien wird den Nebenwirkungen der Therapie mit Analgetika sowohl prophylaktisch als auch therapeutisch entgegengewirkt.

Weitere Verfahren der Schmerztherapie

Supportiv können zahlreiche Verfahren eine Schmerzreduktion erzielen. Die Erfolge können dabei interindividuell sehr unterschiedlich sein.

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