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Schaftfrakturen des Unterarmes

Letzte Aktualisierung: 16.12.2020

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Schaftfrakturen können sowohl kombiniert als auch als isolierte Radius- oder Ulnaschaftfraktur auftreten. Während sie beim erwachsenen Patienten selten sind, machen sie bei Kindern ca. 10% aller Frakturen aus. Bei beiden Patientengruppen sollten in der Röntgendiagnostik die angrenzenden Gelenke abgebildet werden, um Luxationsfrakturen nicht zu übersehen. Entscheidend für die Therapie ist die anatomische Wiederherstellung der funktionellen Einheit von Radius, Ulna und deren ligamentären Verbindungen, da sonst Einschränkungen bei der Pro- und Supination auftreten. Beim Erwachsenen ist die Versorgung mittels Plattenosteosynthese Standard. Kinder hingegen können meist konservativ therapiert werden.

  • Häufig offene Frakturen: In bis zu ⅓ der Fälle! [1]
  • Häufig kindliche Frakturen [1][2]
  • Seltener bei Erwachsenen
    • Ca. 1,5–2% aller Frakturen [3]
    • Lokalisation: Meist mittleres Drittel [1]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

AO-Klassifikation der Ulna- und Radiusschaftfrakturen (Regio 2U2 und 2R2) - Stand 2018 [6]

Die aktuelle Version der AO-Klassifikation codiert gegenüber der Vorgängerversion Radius (R) und Ulna (U) separat . Dadurch ist die Codierung von Frakturtyp und Klassifikation nun einheitlich für beide Knochen.

AO-Klassifikation der Ulna- und Radiusschaftfrakturen (Regio 2U2 und 2R2)

Frakturtyp

Komplexität
A - Einfache Fraktur*
  • A1: Spiralförmig
  • A2: Schräg
  • A3: Quer
B - Keilfraktur*
  • B1: –
  • B2: Intakter Keil
  • B3: Fragmentierter Keil
C - Mehrfragmentfraktur**
  • C1: –
  • C2: Etagenförmig mit intaktem Zwischensegment
  • C3: Irregulär
Legende
  • * Spezifizierung der Lokalisation bei A und B in (a) proximales, (b) mittleres und (c) distales Drittel
  • ** Spezifizierung der Lokalisation bei C in (i) diaphysär mit proximaler Metaphyse, (j) rein diaphysär, (k) diaphysär mit distaler Metaphyse

Bei Verletzungen der oberen Extremität ist ein Anschwellen der Hand und Finger zu erwarten. Daher sollten Ringe an der betroffenen Seite abgelegt werden bzw. müssen im Notfall aufgesägt werden!

Luxationsfrakturen des Unterarmes

Monteggia-Fraktur [1][4][5][8]

Galeazzi-Fraktur[5]

Anatomische Grundlagen

Am Unterarm bilden Radius und Ulna eine Funktionseinheit, die über die Membrana interossea und das distale (DRUG) und proximale Radioulnargelenk (PRUG) miteinander in Verbindung stehen. Aufgrund dieser Funktionseinheit gilt jede Schaftfraktur im Bereich des Unterarmes als Äquivalent einer Gelenkfraktur. [11]

Klinische Untersuchung [4][12]

Apparative Diagnostik

Ziele der Therapie [1][5]

  • Schmerzarmut
  • Wiederherstellung der Funktion
  • Rekonstruktion der anatomischen Verhältnisse mit kongruenten Gelenkflächen
  • Möglichst kurze Dauer der Immobilisation
  • Nach operativer Versorgung: Bewegungsstabilität zur Ermöglichung einer frühfunktionellen Behandlung

Konservativ

  • Indikationen [5][12]
  • Durchführung [1][5]
    • Ruhigstellung im Oberarmcast/-gips in Supination oder Mittelstellung
      • Initial gespaltener Gips/Cast
      • Dauer der Ruhigstellung: Ca. 6–8 Wochen
    • Regelmäßige Röntgenkontrollen

Operativ

OP-Vorbereitungen

Verfahren [4][5]

  • Plattenosteosynthese: Standard bei Erwachsenen
    • Taktisches Vorgehen bei Unterarmschaftfraktur
      1. Vorläufige Versorgung der einfacheren Fraktur mit 2 frakturnahen Schrauben
      2. Vorläufige Versorgung der anderen Fraktur
      3. Testen der Umwendbewegungen
      4. Endgültige Fixierung der Platte
    • Art der Versorgung
      • Kompression durch exzentrisches Vorbohren: Bei Querfrakturen
      • Zugschraube und Platte ohne Kompression: Bei Schräg- oder Keilfrakturen
      • Winkelstabile Platte: Bei Trümmerfrakturen oder schlechter Knochenqualität
      • Spongiosa-Anlagerung: Bei größeren Defekten oder deperiostierten Fragmenten
    • Wundverschluss nicht erzwingen!
    • Metallentfernung: Nur bei Beschwerden oder Bewegungseinschränkung (frühestens nach 18–24 Monaten) [5]
  • Fixateur externe: Temporär bei mangelhafter Weichteildeckung oder Polytraumapatienten
  • Intramedulläre Schienung (ESIN): Bei kindlichen Frakturen (siehe Sektion: Kindliche Schaftfrakturen des Unterarmes)

Häufigste Komplikationen [4][5]

Brückenkallus [5][12][16]

  • Definition: Verknöcherung zwischen Radius und Ulna
  • Inzidenz: 3–9,5%
  • Symptome: Bewegungseinschränkung (Pro- und Supination weder passiv noch aktiv möglich)
  • Risikofaktoren
    • Iatrogen: Versorgung beider Frakturen über einen OP-Zugang, überstehende Schrauben, fehlplatzierte Spongiosa, verspätete Versorgung (>2 Wochen) oder verlängerte Immobilisationszeit
    • Nach Verletzungsart: Monteggia-Fraktur, Radius- und Ulnaschaftfraktur auf gleicher Höhe, gemeinsames Frakturhämatom, offene Fraktur, Verletzung der Membrana interossea, Polytrauma oder Hochrasanztrauma
  • Therapie: Operativ [5][16][17]
    • Zeitpunkt des Eingriffes: Empfehlungen meist innerhalb von 6–24 Monaten nach Ersteingriff
    • Indikation: Starke funktionelle Beeinträchtigung des Patienten
    • Verfahren: Chirurgische Exzision des Brückenkallus mit anschließender Physiotherapie
      • Zusätzlich diskutierte therapeutische Ansätze

Weitere

Für allgemeine Komplikationen siehe: Komplikationen nach Knochenbruch und Komplikationen nach Osteosynthese/Endoprothese

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Folgende Nachbehandlungsvorschläge basieren auf den Empfehlungen der DGOU [20]. Diese Schemata sind jedoch an den individuellen Heilungsverlauf anzupassen und sollten grundsätzlich auch unter Berücksichtigung von Maßgaben des Operateurs und/oder klinikinternen Standards erfolgen.

Für das allgemeine postoperative stationäre Management inkl. durchzuführender ärztlicher Verlaufskontrollen sowie für Empfehlungen zur Schmerztherapie und Thromboseprophylaxe siehe: Nachsorge in der Orthopädie und Unfallchirurgie

Nachbehandlungsschema bei operativ versorgter Unterarmschaftfraktur

Phase 1 – Ziel: Wundheilung und Abschwellung

  • Tag 1–3 postoperativ: Bewegungsstabilität
    • Ruhigstellung (z.B. Oberarmschiene) für 1–2 Tage zur Unterstützung der Abheilung bei Weichteilverletzungen oder starken Schmerzen
    • Kompartmentüberwachung (siehe auch: Kompartmentsyndrom)
    • Passive Bewegung von Schulter, Ellenbogen und Hand
      • Keine Limitation des Bewegungsausmaßes (bis zur Schmerzgrenze)
      • Bewusste Vermeidung von Stützbelastung
    • Physiotherapeutische Anleitung zum Eigen- und Verhaltenstraining
    • Röntgenkontrolle des Unterarms in 2 Ebenen vor Entlassung

Phase 2 – Ziel: Passive und aktive Beweglichkeit

  • Tag 4–Woche 2 postoperativ: Fortführung der passiven Bewegungsübungen
  • Woche 3–6 postoperativ
    • Aktiv assistierte (später auch aktive) Bewegung des Ellenbogens und des Handgelenks unter physiotherapeutischer Anleitung
      • Schmerzadaptiert in alle Richtungen
    • Aktive Bewegungsübungen im Schultergelenk
    • Statisches Muskelaufbautraining

Phase 3 – Ziel: Reintegration in den Alltag

  • Woche 7–12 postoperativ: Belastungsstabilität
    • Individuelle Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung
    • Muskelaufbautraining
  • Ca. 12. Woche postoperativ
    • Röntgenkontrolle in 2 Ebenen (a.p. und seitlich)

Phase 4 – Ziel: Volle Belastbarkeit

  • Ab 12. Woche postoperativ: Übergang zur Trainingsstabilität
    • Bewegungen und Belastungen ohne Limitation
    • Funktionstraining, ggf. Rehasport und -nachsorge
  • Ab 6. Monat postoperativ
    • Wiederaufnahme des sportartspezifischen Trainings

Ätiologie

  • Meist indirektes Trauma mit Sturz auf die ausgestreckte Hand [1]

Diagnostik [2]

Therapie [2]

  • Keine einheitliche Empfehlung altersabhängiger Toleranzgrenzen

Konservativ

Indikation

  • Unvollständige, stabile und/oder undislozierte Frakturen mit korrekter Achse
  • Grünholzfrakturen nach (bevorzugt intraoperativer) Reposition und stabiler Retention

Durchführung

  • Ruhigstellung
  • Röntgenkontrollen
    • Direkt nach Reposition
    • Nach einer Woche zur Stellungskontrolle (Ausschluss sekundärer Dislokation)
      • Therapiewechsel empfohlen bei: Sekundärer Dislokation mit Achsfehler >10°
    • Konsolidierungskontrolle nach Gipsabnahme
  • Gipskeilung nach 7 Tagen: Mögliche Indikationen
    • Verbleibender Achsfehler in einer Ebene
    • Bei Grünholzfraktur zur besseren Kompression

Wichtig ist die Retention in anatomisch korrekter Position!

Nachsorge

  • Spontane Mobilisation nach Gipsabnahme
  • Uneingeschränkte Sportfähigkeit nach abschließender Funktionskontrolle ca. 2–4 Wochen nach Gipsabnahme
  • Bei persistierenden Bewegungseinschränkungen
    • Weitere klinische Kontrollen
    • Ggf. Physiotherapie nach Ausschluss einer knöchern bedingten Blockade

Operativ

Bei adäquater Ruhigstellung kann i.d.R. elektiv die operative Versorgung geplant werden.

Indikation

Operationsverfahren

Nachsorge

  • Keine Ruhigstellung: I.d.R. bewegungsstabil
  • Spontanmobilisation
  • Röntgenkontrollen
    • Intraoperativ: Dokumentation des Operationsergebnisses
    • Nach 28 Tagen postoperativ: Kontrolle der knöchernen Konsolidierung
    • Nach ca. 3 Monaten postoperativ: Kontrolle der knöchernen Durchbauung vor Metallentfernung
  • Sportfähigkeit: Nach Dokumentation der knöchernen Konsolidierung
  • Metallentfernung: Frühestens nach 3 Monaten postoperativ

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Hanns-Peter Scharf: Orthopädie und Unfallchirurgie. Elsevier 2011, ISBN: 978-3-437-24401-8 .
  2. Müller-Mai, Ekkernkamp: Frakturen auf einen Blick. Springer 2015, ISBN: 978-3-642-27428-2 .
  3. Weigel, Nerlich: Praxisbuch Unfallchirurgie. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-10789-4 .
  4. Forearm shaft. . Abgerufen am: 24. September 2018.
  5. Radius and Ulnar Shaft Fractures. . Abgerufen am: 24. September 2018.
  6. Grifka, Kuster: Orthopädie und Unfallchirurgie. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-13110-3 .
  7. Galeazzi Fractures. . Abgerufen am: 24. September 2018.
  8. Nachbehandlungsempfehlungen - Arbeitskreis Traumarehabilitation. Stand: 1. Oktober 2017. Abgerufen am: 26. Juni 2018.
  9. Rüedi et al.: AO Principles of Fracture Management. Georg Thieme Verlag 2000, ISBN: 978-3-131-17441-3 .
  10. Kleber, Trampuz: Antibiotikaprophylaxe in der Orthopädie und Unfallchirurgie – was, wann und wie lange applizieren? In: OP-JOURNAL. Band: 30, Nummer: 01, 2014, doi: 10.1055/s-0034-1368332 . | Open in Read by QxMD p. 8-10.
  11. Monteggia Fractures. . Abgerufen am: 24. September 2018.
  12. Towfigh et al.: Handchirurgie. Springer 2011, ISBN: 978-3-642-11757-2 .
  13. Radioulnar Synostosis. . Abgerufen am: 24. September 2018.
  14. Dohn et al.: Adult post-traumatic radioulnar synostosis In: Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. Band: 98, Nummer: 6, 2012, doi: 10.1016/j.otsr.2012.04.018 . | Open in Read by QxMD p. 709-714.
  15. Cella et al.: Indomethacin for the prevention of heterotopic ossification following total hip arthroplasty. Effectiveness, contraindications, and adverse effects. In: The Journal of arthroplasty. Band: 3, Nummer: 3, 1988, p. 229-34.
  16. Ritter, Sieber: Prophylactic indomethacin for the prevention of heterotopic bone formation following total hip arthroplasty. In: Clinical orthopaedics and related research. Nummer: 196, 1985, p. 217-25.
  17. Kellam et al.: Fracture and Dislocation Classification Compendium - 2018 In: Journal of Orthopaedic Trauma. Band: 32, 2018, doi: 10.1097/bot.0000000000001063 . | Open in Read by QxMD .
  18. S1-Leitlinie Unterarmschaftfrakturen im Kindesalter. Stand: 1. April 2016. Abgerufen am: 10. Juli 2017.
  19. Wirth et al.: Praxis der Orthopädie und Unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag 2013, ISBN: 978-3-131-77483-5 .
  20. Nachbehandlungsempfehlungen 2018 - Arbeitskreis Traumarehabilitation. Stand: 1. Oktober 2018. Abgerufen am: 11. Dezember 2018.
  21. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). Stand: 15. Oktober 2015. Abgerufen am: 6. November 2017.