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Schädelhirntrauma (SHT…)

Abstract

Das Schädelhirntrauma (SHT) ist eine Verletzung des Schädels mit konsekutiver Funktionsstörung und/oder struktureller Schädigung des Gehirns. Mittels der Glasgow-Coma-Scale (GCS) erfolgt die Ersteinschätzung der Patient:innen und die Einteilung in ein leichtes, mittelschweres oder schweres SHT. Je nach Schweregrad kann sich die Verletzung klinisch durch Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie Vigilanzminderungen bis hin zum lebensbedrohlichen Koma zeigen. Neben Anamnese und klinisch-neurologischer Untersuchung stellt die notfallmäßige CT-Bildgebung den diagnostischen Goldstandard dar.

Zur frühzeitigen Abwendung von Komplikationen ist eine engmaschige klinische Überwachung notwendig. Therapeutisch kann bei intrakraniellen Blutungen oder Schädelfrakturen eine operative Therapie notwendig sein. Je nach Schwere der intrakraniellen Verletzung sind Verläufe mit kompletter Remission neurologischer Defizite bis hin zu Verläufen mit schweren bleibenden Behinderungen möglich.

Definition

Schweregrad-Einteilung des SHT nach GCS

Anhand der Summe aus den 3 Teilscores (Augenöffnen, verbale und motorische Reaktion) der GCS werden 3 Schweregrade definiert: [1]

Klinische Kriterien des leichten SHT nach WHO [2][3]

Veraltete Bezeichnungen

Epidemiologie

  • Inzidenz: 332/100.000 Einwohner:innen pro Jahr [4]
  • Häufigkeitsgipfel [6]
    • Frühe Kindheit
    • Späte Jugend bis frühes Erwachsenenalter [4]
    • Geriatrische Patient:innen ab ca. 75 Jahren

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Hochenergietrauma [7][6]
    • Verkehrsunfälle (häufig im Rahmen eines Polytraumas), ca. 25%
    • Sportunfälle, ca. 6%
    • Stürze aus großer Höhe
  • Stürze, ca. 50% (meist im häuslichen Umfeld)
  • Selbstverletzendes Verhalten: Bspw. Schussverletzungen im Rahmen eines Suizidversuchs
  • Körperverletzung: Bspw.

Pathophysiologie

Die Schädigung, die ein Schädelhirntrauma im Hirngewebe verursacht, lässt sich pathophysiologisch in eine primäre und eine sekundäre Hirnschädigung unterteilen, je nachdem ob sie direkt durch das Trauma oder als Folgeerscheinung auftritt.

Primärer Hirnschaden [8][9][6]

Sekundärer Hirnschaden [8][9][6]

Die sekundäre Hirnschädigung ist prinzipiell vermeidbar. Neuroprotektive Maßnahmen sollten bei Patient:innen mit neurologischer Schädigung daher frühstmöglich begonnen werden!

Symptome/Klinik

Begleitverletzungen

Präklinisches Management

Erstmaßnahmen [4]

Bei unklarem Befund muss die HWS bis zum radiologischen Ausschluss einer Verletzung immobilisiert bleiben!

Die Vitalparameter bei SHT können sich schnell verschlechtern, sodass jederzeit ein Eingreifen nach dem cABCDE-Schema nötig werden kann!

Anamnese [4]

Als Notfall-Anamnese (bspw. mit dem SAMPLE-Schema) mit Fokus auf:

  • Informationen zum Unfall
  • Aktuelle Beschwerden inkl. Symptomverlauf und Schmerzanamnese
  • Medizinische Vorgeschichte und Medikamentenanamnese

Körperliche Untersuchung [4]

Allgemeine und internistische Untersuchung

  • Äußere Verletzungszeichen des Kopfes, z.B. Schwellung, Riss- oder Platzwunden, Prellmarken oder Schädeldeformitäten, Hämatome , Austritt von Blut, Liquor oder Hirngewebe aus Mund, Nase oder Ohren
  • Hinweise auf weitere Verletzungen oder kardiopulmonale Instabilität

Neurologische Untersuchung

Als neurologische Notfalluntersuchung mit Fokus auf:

Alle Befunde der Anamnese und körperlichen Untersuchung sorgfältig erheben und nach Versorgung des:der Patient:in mit der jeweiligen Uhrzeit dokumentieren!

Notfallversorgung

Entscheidung zur Krankenhausaufnahme bzw. CT-Bildgebung

  • Grundregel: Jedes SHT sollte weiter abgeklärt werden, außer es handelt sich um ein leichtes SHT ohne jegliche Hinweise auf eine intrakranielle Verletzung
  • Patientenaufklärung bei ambulanter Therapie [3]
    • Informationen zu möglichen Warnhinweisen einer Verschlechterung
    • Entlassung in die Häuslichkeit unter Gewährleistung einer Beobachtung durch Angehörige für 24 h
    • Körperliche Schonung für 24–72 h, ausreichend Schlaf
    • Herantastende Wiederaufnahme von Alltagstätigkeiten unter Vermeidung einer Symptomexazerbation, inkl. leichter körperlicher Bewegung
    • Vermeidung von Aktivitäten mit erhöhter Unfallgefahr (bspw. Kontaktsportarten) bis zur Symptomfreiheit
    • Ambulante Kontrolle innerhalb von 14 Tagen

Bei einer ambulanten Therapie eines leichten Schädelhirntraumas sollte eine engmaschige Überwachung des:der Patient:in über mind. 24 h durch Angehörige oder Bekannte gewährleistet sein!

Rettung und Transport

Vorgehen in der Notaufnahme (AMBOSS-SOP)

Erstmaßnahmen [4]

Bei unklarem Befund muss die HWS bis zum radiologischen Ausschluss einer Verletzung immobilisiert bleiben!

Die Vitalparameter bei SHT können sich schnell verschlechtern, sodass jederzeit ein Eingreifen nach dem cABCDE-Schema nötig werden kann!

Anamnese [4]

Als Notfallanamnese (bspw. mit dem SAMPLE-Schema) – ggf. als Vervollständigung der Angaben im Rettungsschein – mit Fokus auf:

  • Informationen zum Unfall
  • Aktuelle Beschwerden inkl. Symptomverlauf und Schmerzanamnese
  • Medizinische Vorgeschichte und Medikamentenanamnese

Körperliche Untersuchung [4]

Zeichen einer möglichen transtentoriellen Herniation: Dilatierte, nicht auf Licht reagierende Pupille, Beuge- oder Strecksynergismen und abnehmende Wachheit mit sinkendem GCS-Punktwert in der Verlaufstestung!

Notfallversorgung

Steril verbundene Wunden abgedeckt lassen!

Bildgebung

Weitere Versorgung [3][12]

Leichtes SHT

  • Engmaschige klinische Kontrollen
  • Regelmäßige Reevaluation des GCS alle 0,5–2 h
  • Entlassungsmanagement
    • Entlassungskriterien
    • Patientenaufklärung [3]
      • Informationen zu möglichen Warnhinweisen einer Verschlechterung
      • Entlassung in die Häuslichkeit unter Gewährleistung einer Beobachtung durch Angehörige für 24 h
      • Körperliche Schonung für 24–72 h, ausreichend Schlaf
      • Herantastende Wiederaufnahme von Alltagstätigkeiten unter Vermeidung einer Symptomexazerbation, inkl. leichter körperlicher Bewegung
      • Vermeidung von Aktivitäten mit erhöhter Unfallgefahr (bspw. Kontaktsportarten) bis zur Symptomfreiheit
      • Ambulante Kontrolle innerhalb von 14 Tagen

Eine Entlassung kann nur erwogen werden, wenn kein erhöhtes Risiko für einen gefährlichen Verlauf und damit gleichbedeutend auch keine Indikation zur Bildgebung besteht. Liegen Risikofaktoren vor, sollte aber auch bei unauffälligem CT-Befund eine mind. 24-stündige stationäre Überwachung erfolgen (das CT ist nur eine Momentaufnahme!)!

Bei einer ambulanten Therapie eines SHT sollte eine engmaschige Überwachung des Patienten über min. 24 h durch Angehörige oder Bekannte gewährleistet sein!

Alle weiteren Fälle

Spezifische Therapie je nach klinischem und radiologischem Befund, z.B.:

Diagnostik

Zum praktischen diagnostischen und therapeutischen Management je nach Setting siehe:

Anamnese und körperliche Untersuchung

Bildgebung [4]

Die Indikation zur CT-Bildgebung sollte großzügig gestellt werden! Zum Verzicht auf eine Bildgebung müssen alle oben genannten Kriterien erfüllt sein!

Notfall-CT: Goldstandard

  • Durchführung: Natives cCT, ggf. plus HWS-CT, CT-A oder CT-Traumaspirale
  • Häufige Befunde
    • Kontusionsblutungen und andere intrakranielle Blutungen
    • Masseneffekte durch intrazerebrale Hämatome oder Ödeme, z.B.
      • Mittellinienverlagerung
      • Verstrichene Sulci
      • Ventrikuläre und zisternale Kompression
      • Verlagerung von Hirngewebe in andere Kompartimente (zerebrale Herniation)
    • Schädelfrakturen: Sichtbare Frakturlinien, z.B. als Depressionsfraktur oder basilare Schädelfraktur
    • Lufteinschlüsse als Hinweis auf ein offenes SHT

CT-Befunde häufiger intrakranieller Komplikationen bei SHT
CT-Befund
Kontusionsblutung
  • Heterogene Läsion mit
    • Einblutungen
    • Nekrotischen und/oder ödematösen Anteilen
    • Im Verlauf Entwicklung eines umgebenden Hirnödems
Epidurales Hämatom
Subarachnoidalblutung (SAB)
Akutes subdurales Hämatom
  • Hyperdensität in Subduralraum: Klassisch halbmondförmig
  • Ggf. Mittellinienverschiebung im fortgeschritteneren Stadium
Chronisches subdurales Hämatom
  • Hypodensität in Subduralraum, Bildung eines Hygroms
  • Im subakuten Zustand: Isodense Anomalie
Hirnödem
  • Verlust der Grau-Weiß-Differenzierung
  • Volumenzunahme des Parenchyms
  • Volumenabnahme der Liquorräume
  • White Cerebellum Sign

Diffuser Axonschaden

Erweiterte Bildgebung bei SHT

  • MRT: Bei Kindern, unauffälligem CT-Befund, V.a. Kompression des zervikalen Rückenmarks, V.a. diffusen axonalen Schaden oder zur Abklärung neurologischer Störungen bei nicht-pathologischem CT-Befund
  • FAST (Sonographie): Bei V.a. Mehrfachverletzung, Polytrauma, Hochrasanztrauma

Therapie

Das Ziel der Therapiemaßnahmen liegt in der Eingrenzung bzw. Vermeidung eines sekundären Hirnschadens sowie in der Herstellung der optimalen Voraussetzung zur neuronalen Regeneration.

Zum praktischen diagnostischen und therapeutischen Management je nach Setting siehe:

Erst- und Basismaßnahmen

Es erfolgt immer eine Therapie der aktuellen klinisch-neurologischen Situation! Der neurologische Status sollte regelmäßig kontrolliert werden, da beim SHT Verläufe mit hoher Dynamik möglich sind!

Konservative Therapie [4]

  • Indikation
    • Keine sichtbare Raumforderung
    • In Einzelfällen: Nicht raumfordernde Blutung und stabiler neurologischer Befund
  • Maßnahmen

Operative Therapie [4]

  • Indikation: Bspw.
    • Intrakranielle Blutungen mit raumfordernder Wirkung
    • Impressionsfrakturen
    • Penetrierende Verletzungen
    • Basale Frakturen mit Liquorrhö
  • OP-Verfahren: Bspw.
    • Entlastungskraniektomie mit Duraerweiterungsplastik
    • Bohrlochtrepanation
    • Verschluss von Schädelfrakturen mit Knochenwachs
    • Koagulation/Umstechung meningealer, blutender Gefäße

Differentialdiagnosen

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Komplikationen

Akutkomplikationen

Langzeitkomplikationen

  • Posttraumatische Kopf- und Nackenschmerzen: Sehr häufig nach SHT
    • Auftreten: Innerhalb von 14 Tagen nach Trauma
    • Verlauf
      • Akut: ≤8 Wochen nach Trauma
      • Chronisch: >8 Wochen nach Trauma
    • Klinik: Meist okzipital betonte Kopfschmerzen
      • Dumpf-drückend oder ziehender Charakter
      • Oft Schmerzpeak am Abend
      • Ggf. Übelkeit und Schwindel
  • Postkommotionelles Syndrom
  • Hypophyseninsuffizienz: Häufig übersehen!
  • Posttraumatische Epilepsie
  • Dezerebration: Ausfall von Gehirnfunktionen bis hin zum apallischen Syndrom

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.