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S3-Leitlinie Palliativmedizin Teil 4/4

Letzte Aktualisierung: 15.9.2020

S3-Leitlinie Palliativmedizin Empfehlungsübersichtentoggle arrow icon

Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen von Angst aktiv und regelmäßig geprüft werden, da sich eine Behandlungsindikation aus der Symptomlast und dem Leid ergibt, das der Patient erlebt.
Eine Anamnese möglicher psychiatrischer Vorerkrankungen soll bei Aufnahme erhoben werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.2 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung kann zur Erkennung einer Angst ein validiertes und standardisiertes Screeninginstrument eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Luckett et al. 2011[1]; Plummer et al. 2016[2], Vodermaier et al. 2009[3], Ziegler et al.[4]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.3 (konsensbasiert): Bei vorhandenen Angstsymptomen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll eine vertiefte Exploration hinsichtlich der Angstinhalte und -intensität sowie der Behandlungsbedürftigkeit erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.4 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten auch mögliche angstbedingte und angstauslösende Belastungen der Angehörigen erfasst werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.5 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, bei denen eine Selbstauskunft nicht möglich ist, soll das Angstausmaß anhand non-verbaler Körpersignale und durch ein multiprofessionelles Team erfasst werden.
Dabei soll auch die Wahrnehmung und Einschätzung der Angehörigen einbezogen werden.
EK

Differentialdiagnose

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.6 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll Angst in Palliativsituationen von Panikstörungen, Phobien, Generalisierten Angststörungen, Anpassungsstörungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen abgegrenzt werden.
EK

Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.7 (konsensbasiert): Alle Berufsgruppen, die an der Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung beteiligt sind, sollen die Patienten empathisch begleiten und ernst nehmen sowie für Anzeichen von Angst sensibilisiert sein.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.8 (konsensbasiert): Alle an der Behandlung und Begleitung Beteiligten sollen in ihrer Beziehungsgestaltung durch ihre Wortwahl und Haltung gegenüber Patienten mit einer nicht-heilbaren Erkrankung stützend und Vertrauen stärkend sein.
Eine unnötige, angstauslösende oder -verstärkende verbale und non-verbale Kommunikation soll vermieden werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.9 (konsensbasiert): Bei Vorliegen von unkontrollierten Symptomen, z.B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir, die beeinträchtigende Angst verursachen, sollen diese Symptome zuerst oder gleichzeitig behandelt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.10 (konsensbasiert): Die Personen, die an der Behandlung eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst beteiligt sind, sollten einen psychiatrischen/psychotherapeutischen Experten hinzuziehen,
- wenn nach Nutzung aller eigenen personellen Ressourcen im Team Unsicherheiten in der Diagnose und Behandlungsplanung mit Angst bestehen
- wenn eine komplexe psychiatrische Vorgeschichte bzw. ein komplexes Syndrom klinisch vorliegt
- bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.11 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Angststörung, die die Kriterien der ICD-10 erfüllt, sollte überprüft werden, inwieweit entsprechend geltender psychiatrisch-psychotherapeutischer Leitlinien (S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen) verfahren werden kann.
EK

Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.12 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst sollte eine nicht-medikamentöse Behandlung bei Belastung und/oder Beeinträchtigung durch Angst eingesetzt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.13 (evidenzbasiert): Für die spezifische, nicht-medikamentöse Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst können psychologische/psychotherapeutische Verfahren eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quelle: Fulton et al. 2018[5], Grossman et al. 2018[6], Wang et al. 2017[7]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.14 (konsensbasiert): Für die spezifische, nicht-medikamentöse Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst können sozialarbeiterische, spirituelle sowie non-verbale Verfahren eingesetzt werden.
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Medikamentöse Therapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.15 (konsensbasiert): Zur Behandlung einer Angst soll Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine medikamentöse Therapie mit anxiolytisch wirksamen Medikamenten angeboten werden:
- wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht möglich sind
- um eine nicht-medikamentöse Behandlung zu ermöglichen
- wenn nach Angaben der Patienten die bisherige Behandlung zu keiner ausreichenden Minderung der Symptome geführt hat
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.16 (evidenzbasiert): Zur Behandlung von akuten Angstsymptomen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten kurzwirksame Benzodiazepine mit schnellem Wirkungseintritt eingesetzt werden.
Die Dosis und Länge der Behandlung sollte sich nach der vom Patienten angegebenen Symptomschwere richten und zu einer für den Patienten zufriedenstellenden Symptomlinderung führen.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.17 (evidenzbasiert): Bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit von Benzodiazepinen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte die Indikation für Antidepressiva, Antipsychotika oder sonstige Medikamente mit anxiolytischer Wirksamkeit geprüft werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Nübling et al. 2012[9], Stockler et al. 2007[10]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.18 (evidenzbasiert): Akute Panikattacken bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen mit kurzwirksamen Benzodiazepinen behandelt werden.
Es soll stufenweise vorgegangen werden: Zunächst erfolgt die akute Symptomlinderung mit kurzwirksamen Benzodiazepinen. Bei wiederholtem Auftreten sollte die Indikation für eine längerfristige Behandlung mit Antidepressiva, Antipsychotika oder sonstigen Medikamenten mit anxiolytischer Wirksamkeit geprüft werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.19 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und mit aktuell wiederkehrenden Angst- oder Panikzuständen und einer Vorgeschichte einer ICD-10-relevanten Angststörung sollte die pharmakologische Behandlung verordnet werden, die zuvor klinisch wirksam war.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

Umfeld

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.20 (konsensbasiert): Da auch Angehörige belastende Ängste entwickeln können, sollen ihnen im Rahmen der palliativmedizinischen Behandlung hilfreiche Maßnahmen zur Vorbeugung oder Reduktion von Ängsten angeboten werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.21 (konsensbasiert): Bei Kindern als Angehörige von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die Ängste erleben, soll besonders auf die alters- bzw. entwicklungsadäquate Unterstützung geachtet und ein dem jeweiligen Alter angepasstes Hilfsangebot vermittelt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.22 (konsensbasiert): Angst bei den an der Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligten soll ebenfalls Gelegenheit zur Reflexion gegeben werden.
EK

AG-Leiter: Vjera Holthoff-Detto, Urs Münch

Angst gehört neben Depressivität zu den häufigsten psychischen Belastungen von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Ängste können sich je nach Inhalt, Form und Ausprägung in ihrer Erscheinungsform unterscheiden. Das ICD kennt ebenso wie das DSM verschiedene Angststörungen wie die Agoraphobie, Panikstörung, spezielle Phobien, Generalisierte Angststörung, Angst und Depression gemischt. In einem eigenen Kapitel beschrieben, aber von der Störungsursache untrennbar mit Angst verbunden und auch in der kanadischen Leitlinie für Krebspatienten unter der Überschrift Angst subsumiert[11], sind die Posttraumatische Belastungsstörung und die Akute Belastungsreaktion.

Angststörungen, die die Kriterien der ICD-10 erfüllen, treten bei Patienten mit einer Krebserkrankung im Krankheitsverlauf mit einer Wahrscheinlichkeit von 11,5% auf[12]. Deutlich häufiger treten allerdings Ängste auf, die in der Fachliteratur als subsyndromale Angststörungen und spezifische Ängste bezeichnet[13][14] und vom Betroffenen als belastend erlebt werden. Unter subsyndromaler Angst werden Angstsyndrome subsummiert, die die aktuellen Kriterien der ICD oder des DSM zur Diagnose einer Angststörung nicht vollständig erfüllen und daher nicht als Angststörung (Panikstörung/Agoraphobie, Generalisierte Angststörung, soziale oder spezifische Phobie) klassifiziert werden[15]. Spezifische Ängste sind Ängste, die durch die Erkrankungssituation mit all ihren Begleiterscheinungen ausgelöst werden. Sie sind i.d.R. in Anbetracht der jeweiligen Erkrankungssituation nachvollziehbare und angemessene Ängste. Die Prävalenzrate dieser beiden Angstgruppen wird mit bis zu 48% angegeben[13]. Es wird angenommen, dass diese Störungen und Belastungen bei Patienten mit nicht-heilbarer Krebserkrankung noch häufiger auftreten, allerdings gibt es dazu gegenwärtig noch keine verlässlichen Zahlen[14]. Bei Angststörungen, subsyndromaler Angst und spezifischen Ängsten ergibt sich die Behandlungsindikation und Behandlungsplanung aus dem Leid durch die Symptomlast, die der Patient erlebt.

Ängste und Angststörungen (subsyndromal oder ICD-10-relevant) bedürfen (sofern möglich und/oder gewünscht) in Bezug auf die Population der Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung einer vertieften Exploration durch eine psychologische und psychopathologische Befunderhebung (siehe Einleitung und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.2: Erfassung). Risikofaktoren für das Auftreten von (subsyndromalen) Angststörungen und spezifischen Ängsten bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen sind u.a. affektive Erkrankungen und Angststörungen in der Anamnese, ungünstige Kommunikation mit dem Behandlungsteam, Mangel an sozialer Unterstützung, unzureichende Symptomkontrolle (z.B. Schmerzen, Atemnot), langanhaltende Behandlungsphasen, chirurgische Eingriffe, Behandlungsnebenwirkungen und negative Auswirkungen progredienter Erkrankung[11][16].

Die Ursachen von den spezifischen Ängsten sind vielfältig[11]. Sie können verursacht werden durch tatsächliche oder befürchtete Symptome und Funktionseinschränkungen wie z.B. Atemnot, Schmerzen oder Verlust der Mobilität. Sie können sich auf geplante oder durchgeführte Therapien, aber auch auf mögliches Leiden infolge von Unterversorgung und unzureichender Unterstützung beziehen, Begleiterscheinung der Erkrankung (z.B. im Falle von ZNS-Tumoren) oder von Therapien (z.B. Ganzhirnbestrahlung) sein oder Begleiterscheinung von mit der Erkrankung assoziierten Symptomen (z.B. Atemnot) sein. Das Bewusstsein oder Bewusstwerden des bevorstehenden Lebensendes kann Angst und Verunsicherung auslösen. Dabei kann die Angst auf verschiedene Aspekte gerichtet sein (Angst vor dem Sterbeprozess, Angst vor dem Totsein, Angst vor Kontrollverlust, Angst vor dem Fortschreiten der Erkrankung, Angst ausgelöst durch Unsicherheit über die Versorgung der Angehörigen, Angst als Ausdruck einer existentiellen Sinnkrise). Darüber hinaus kann Angst auch das Ergebnis ungünstiger Kommunikation oder eines Informationsdefizits des Betroffenen sein. Letzterer wird begünstigt durch unzureichende Aufklärung und Informiertheit über die Erkrankung, den möglichen Verlauf der Erkrankung und vorhandene Therapie- und Unterstützungsmöglichkeiten[17]. Im familiären Kontext kann Angst auch eine Zukunftsangst in Bezug auf Nahestehende sein und diese allein zurückzulassen oder diese einer großen Belastung durch die eigene Erkrankung auszusetzen. Patienten mit nicht-heilbarer Krebserkrankung erleben in ihrer Angst zumeist eine der Existenzialität ihres Umstandes angemessene und gesunde Reaktion. Eine systematische Ausführung der Ängste von Patienten mit einer nicht-heilbaren, fortgeschrittenen Krebserkrankung wird im OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.3: Differentialdiagnose beschrieben.

Zur Behandlung von Angststörungen nach ICD- oder DSM-Kriterien darf hier auf die S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen hingewiesen werden[8]. Unter Berücksichtigung der jeweils individuellen Situation sollten dazu Angststörungen diagnostisch gesichert und eine leitliniengerechte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung eingeleitet werden[8][18]. Treten diese Angststörungen bei Patienten mit nicht-heilbarer Krebserkrankung auf, so ist es dabei wichtig, gemeinsam mit dem Patienten und hinzugezogenen Experten (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin, Psychotherapeut) eine Therapiestrategie unter Berücksichtigung der zu erwartenden verbleibenden Lebenszeit und dem gesundheitlichen Zustand des Patienten abzustimmen[11][14] (siehe dazu auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.3: Differentialdiagnose und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.4: Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen).

In Abgrenzung zu den nach ICD-10-klassifizierten Angststörungen werden die subsyndromalen Ängste sowie die vom Betroffenen als „gesunde“, jedoch mit großem Leid verbundenen spezifischen Ängste von Palliativpatienten im Folgenden als Angst bezeichnet bzw. als Angst in Palliativsituationen. Für diese Formen der Angst bei Patienten mit nicht-heilbarer Krebserkrankung existiert bisher keine Leitlinie.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen von Angst aktiv und regelmäßig geprüft werden, da sich eine Behandlungsindikation aus der Symptomlast und dem Leid ergibt, das der Patient erlebt.
Eine Anamnese möglicher psychiatrischer Vorerkrankungen soll bei Aufnahme erhoben werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.2 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung kann zur Erkennung einer Angst ein validiertes und standardisiertes Screeninginstrument eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Luckett et al. 2011[1]; Plummer et al. 2016[2], Vodermaier et al. 2009[3], Ziegler et al.[4]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.3 (konsensbasiert): Bei vorhandenen Angstsymptomen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll eine vertiefte Exploration hinsichtlich der Angstinhalte und -intensität sowie der Behandlungsbedürftigkeit erfolgen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.4 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten auch mögliche angstbedingte und angstauslösende Belastungen der Angehörigen erfasst werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.5 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, bei denen eine Selbstauskunft nicht möglich ist, soll das Angstausmaß anhand non-verbaler Körpersignale und durch ein multiprofessionelles Team erfasst werden.
Dabei soll auch die Wahrnehmung und Einschätzung der Angehörigen einbezogen werden.
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Hintergrund

Für dieses Kapitel wurde eine systematische Literaturrecherche zur Frage der Validität, Reliabilität, Sensitivität und Spezifität von Instrumenten zum Screening von Angst durchgeführt. Die entsprechende Empfehlung ist evidenzbasiert. Die restlichen Empfehlungen basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Das Wort „Angst“ wird im Deutschen für unterschiedliche Sachverhalte verwendet[19]:

  • Furcht: Gefühlsreaktion auf eine akute oder erwartete konkrete Gefahr in Form von erhöhtem Herzschlag, flacher Atmung, Zittern, Schweiß und Mundtrockenheit
  • Angst: Unbestimmte Erwartung, dass etwas Schlimmes passieren könnte
  • Panik (Angstattacke): Übersteigerte Angstreaktion, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränkt und deshalb auch nicht vorhersehbar ist
  • Unsicherheit: Vorsichtiges, zögerndes, abtastend-zurückhaltendes Verhalten in einer unbekannten Situation
  • Ängstlichkeit: Bezeichnet eine Persönlichkeitseigenschaft; chronische Unsicherheit, Angespanntheit, Besorgtheit
  • Sorge: Sich Sorgen machen um jemanden oder um etwas bezieht sich auf die Zukunft und geht eher mit Nachdenklichkeit und gedrückter Stimmung einher als mit einer Angstreaktion; der (negative) Ausgang einer Situation wird gedanklich vorweggenommen

In all ihren verschiedenen Facetten stellt Angst eine Quelle möglicher Belastung dar, die sich auch in der Intensität anderer Symptome wie z.B. Atemnot, Schlafstörungen oder Schmerz ausdrücken kann. Das Grübeln kann eine weitere Ausdrucksform von Angst darstellen. Auch können Depressivität und starker Distress Folgen von anhaltender Angst und subjektiv erlebter Ohnmacht sein.

Für Behandlungsteams können bei Patienten folgende Anhaltspunkte Hinweise für das Vorhandensein von belastender Angst bei Patienten und Angehörigen sein:

Anhaltspunkte als Hinweis für Vorhandensein belastender Angst, adaptiert nach Howell et al.[20]

Gefühle von Unruhe oder Erregung, Irritabilität

Furcht

Physische Symptome wie Mundtrockenheit, Palpitationen, übermäßiges Schwitzen, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Diarrhö

Schlafstörungen

Müdigkeit

Konzentrationsschwierigkeiten

Muskelverspannungen

Atemnot

Eine frühzeitige systematische Abfrage/Erfassung und Dokumentation von Angst und deren (subjektive) Belastung ist Grundlage für das Angebot von Unterstützung und für die Möglichkeit der Linderung und Behandlung von Ängsten[13]. Ängste sind in ihrem Auftreten, ihrer Ausprägung und in Bezug auf ihre mögliche Belastung im Behandlungs- und Krankheitsverlauf wiederholt und regelmäßig zu erfassen, da sich Ängste und damit verbundene Belastungen im Krankheitsverlauf verändern können (abhängig von Dynamiken, die sich durch individuelle Faktoren, Krankheitsfortschritt, Behandlungs-/Versorgungssetting und den damit verbundenen Folgen beim Patienten und in dessen Angehörigen entwickeln). Dies bedarf entsprechender Dokumentation und ist in die multiprofessionelle Fallbesprechung einzubringen. Möglichkeiten der Erfassung sind Selbstaussage des Patienten und/oder Fremdanamnese. Es ist wichtig, dass die Erfassung durch Selbstauskunft so niedrigschwellig wie möglich erfolgt und den Kriterien standardisierter Screeningverfahren entspricht (siehe Absatz unten). Bei Patienten sollte diese Erfassung von Ängsten, möglichen anderen psychischen Symptomen oder Störungen in der Vorgeschichte Teil des palliativmedizinischen Basis-Assessments sein. Alternativ zum Screening besteht die Möglichkeit der Erhebung eines klinischen Befundes durch einen Psychologen/Psychotherapeuten/Arzt. Diese Möglichkeit ist ebenfalls Angehörigen anzubieten, da sich Ängste von Patienten und Angehörigen wechselseitig bedingen und für das gesamte System eine Belastung darstellen können[21][22].

Im Bedarfsfall zu Beginn, aber auf jeden Fall im Verlauf ist zusätzlich eine Fremdanamnese zu erheben, z.B. mit Angehörigen oder nah am Patienten arbeitenden Teammitgliedern. Selbst bei aktiver Erfassung werden seitens des Patienten in der Selbstauskunft nicht immer alle relevanten Ängste angegeben. Auch zur Erfassung angstrelevanter anamnestischer Daten ist eine Fremdanamnese eine hilfreiche Ergänzung zur Selbstauskunft.

Die Evidenzlage zum Einsatz von Screeninginstrumenten von Angst basiert auf vier Systematic Reviews, die im Rahmen der systematischen Recherche identifiziert wurden. Drei Reviews untersuchen Instrumente für Distress, Angst und/oder Depression bei onkologischen Patienten[1][3][4]. Unter den sehr kurzen Instrumenten („ultra-short“) konnten Vodermaier et al. zwei Instrumente identifizieren, die speziell Angst erfragen: das mehrere Symptome umfassende ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) mit einer Frage zu Angst und das Ein-Frage-Screening („Are you anxious“). Diese wurden in drei Studien mit einer palliativen oder gemischten (onkologischen und palliativen) Population untersucht[3]. In einer Studie erwies die Angst-Frage eine unzureichende Spezifität (0,52) (Reliabilität: keine Angabe; Sensitivität: 0,78). Das ESAS zeigte in zwei Studien eine Sensitivität von 0,86 bzw. 0,90, eine Spezifität von 0,56 bzw. 0,76 (Reliabilität: keine Angabe)[3]. Ein häufig untersuchtes Instrument in der allgemeinen onkologischen Population ist der HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), welcher Angst und Depressivität erfasst [1][3][4]. Er ist jedoch im Vergleich aufwändiger und wird im palliativmedizinisch-klinischen Kontext wenig eingesetzt. Eine weitere systematische Literaturübersicht untersuchte GAD-2 und GAD-7 zur Erkennung einer Angststörung in jeglichem Setting[2]. Drei Studien untersuchten GAD-2 zur Identifizierung von jeglicher Angststörung. Bei einem Cut-off von 3 lag die Sensitivität zwischen 0,65 und 0,72; die Spezifität war hoch in zwei Studien (0,92 bzw. 0,88), aber niedrig in der dritten (0,39)[2].

Insg. ist die Evidenzlage sehr begrenzt (ESAS) bzw. als indirekte Evidenz (GAD-2) zu bewerten (SIGN LoE 3).

In der klinischen Praxis in Deutschland kommen als Screeninginstrumente der Generalized Anxiety Disorder-2 (GAD-2) und das Minimale Dokumentationssystem für Palliativpatienten (MIDOS), die deutsche Version des ESAS, infrage. Der GAD-2 als Extraktion des PHQ-4 erfasst mit zwei Fragen Sorgen und Ängste und damit verbundene Belastung (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 14)[2]. Er kann damit sehr gut auch mündlich bei Patienten und Angehörigen eingesetzt werden. Bei positivem Kurzscreening können Ängste durch weitere gezielte Fragen konkretisiert werden. Der GAD-2 ist auch als Instrument zum Verlaufsscreening geeignet. Der MIDOS umfasst sieben Fragen, eine davon zielt auf Angst (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 15). Anhand des MIDOS kann eine valide Aussage darüber getroffen werden, ob zum Erhebungszeitpunkt eine belastende Angst vorliegt. Für den klinischen Einsatz in der Palliativversorgung ist der GAD-2 aufgrund seiner Kürze besonders geeignet. Sowohl beim GAD-2 als auch beim MIDOS (dann mit numerischer Skala von 1–10) kann der Test auch abhängig vom Zustand des Patienten in Interviewform durchgeführt werden. Die Antwort des Patienten ist dabei gut zu dokumentieren.

Für den Verlauf wird empfohlen, die Fragen des GAD-2 im stationären Setting mind. im wöchentlichen Abstand – ambulant alle 6–8 Wochen – und/oder nach Verhaltensveränderung (s.o.) in Interviewform durchzuführen, sofern der Patient dazu in der Lage ist. Der MIDOS wird in seiner Durchführung stationär 1–2× täglich als Assessment empfohlen[23]. Sollte der MIDOS in dieser Frequenz als Basis-Assessment verwendet werden, bedarf es keiner weiteren zusätzlichen Screenings.

Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Überhaupt nicht An einzelnen Tagen An mehr als der Hälfte der Tage Beinahe jeden Tag
Nervosität, Angst oder Anspannung 0 1 2 3
Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren 0 1 2 3

OL-Palliativmedizin-Abbildung 14: Screeningfragebogen GAD-2 (Generalized Anxiety Disorder) [2]

Bitte kreuzen Sie an, wie stark heute Ihre Beschwerden sind
Angst □ Keine □ Leichte □ Mittlere □ Starke Angst

OL-Palliativmedizin-Abbildung 15: Fragebogen MIDOS (Minimales Dokumentationssystem), Symptom Angst[24]

Bei vorhandener Angst bedarf es bei Zustimmung des Patienten einer vertieften psychologisch-psychiatrischen Exploration und Befunderhebung, die von Psychologen, approbierten Psychotherapeuten, Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatik durchgeführt werden sollte. Dazu sind Inhalte der Befürchtungen sowie Auswirkungen auf kognitiver, emotionaler, physiologischer und der Verhaltensebene zu erfragen. Die Rolle von Angst/Ängsten in der Vorgeschichte (z.B. psychische Störungen in der Vorgeschichte oder belastende Erfahrungen im Krankheitsverlauf) und die Wechselwirkungen im Angehörigensystem sind für die Bewertung und Einschätzung von Bedeutung. Fragebeispiele für eine vertiefte Exploration:

a) Gemäß der S3-Leitlinie Angststörungen (ICD-10-relevant und subsyndromal):

  • Panikstörung/Agoraphobie: Haben Sie plötzliche Anfälle, bei denen Sie in Angst und Schrecken versetzt werden und bei denen Sie unter Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot, Todesangst u.a. leiden?
    Haben Sie in den folgenden Situationen Angst oder Beklemmungsgefühle: Menschenmengen, enge Räume, öffentliche Verkehrsmittel? Vermeiden Sie solche Situationen aus Angst?
  • Generalisierte Angststörung: Fühlen Sie sich nervös oder angespannt? Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen?
    Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben?
    Befürchten Sie oft, dass ein Unglück passieren könnte?
  • Soziale Phobie: Haben Sie Angst in Situationen, in denen Sie befürchten, dass andere Leute negativ über Sie urteilen könnten, ihr Aussehen kritisieren könnten oder Ihr Verhalten als dumm, peinlich oder ungeschickt ansehen könnten?
  • Spezifische Phobie: Haben Sie starke Angst vor bestimmten Dingen oder Situationen wie Insekten, Spinnen, Hunden, Katzen, Naturgewalten (Gewitter, tiefes Wasser), Blut, Verletzungen, Spritzen oder Höhen?

b) Für spezifische Ängste bzw. allgemeine Exploration:

  • Was ist es genau, was Ihnen Angst macht/was Sie verunsichert? (Ggf.: Was meinen Sie damit, wenn Sie ... sagen? Können Sie mir noch näher erläutern, was Sie unter ... verstehen?)
  • Haben Sie eine Idee, was die Ursache für die Verunsicherung ist (z.B. bei belastenden somatischen Symptomen)?
  • Seit wann haben Sie diese Ängste? Kennen Sie solche Ängste auch aus anderen Situationen ihres Lebens? Haben Sie ähnliche Symptome schon einmal früher erlebt?
  • Wie oft tritt das auf? Besteht diese Angst durchgängig oder ist sie mit bestimmten Ereignissen verknüpft? Gibt es auch Phasen, in denen es für Sie gut auszuhalten ist? Was müsste anders sein, damit es Ihnen besser geht?
  • Auf einer Skala von 1 (schwach) bis 10 (extrem stark): Wie stark ausgeprägt ist Ihre Angst? Wie beeinträchtigend erleben Sie diese Angst/Verunsicherung?
  • Hat die Verunsicherung für Sie Auswirkungen? Wenn ja, welche (z.B. auf den Schlaf, zur Ruhe kommen können, sich entspannen können, klare Gedanken fassen können, Beziehung zum Umfeld/den Nahestehenden, Behandlung, Vertrauensverhältnisse, sich aufgehoben fühlen)?
  • Haben Sie schon mit jemand anderem darüber gesprochen? Wissen Ihre Angehörigen darüber Bescheid?
  • Ist es nur diese eine Angst oder gibt es noch andere Dinge, die Sie verunsichern, Ihnen Sorgen bereiten?

Zeigt sich im Rahmen der vertieften Exploration, dass Angst in starker Ausprägung und/oder mit hohem Leidensdruck vorliegt, bedarf es einer spezialisierten Diagnostik und Behandlung. Diese spezialisierte Diagnostik ist ebenfalls von Psychologen, approbierten Psychotherapeuten, Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatik zu leisten. Die Behandlung erfolgt entsprechend der individuellen Situation durch die jeweils zur Problematik und Behandlungsmöglichkeit passenden Berufsgruppe(n) (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.5: Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.6: Medikamentöse Therapie). In der Diagnostik einer Angststörung ist ein psychopathologischer Befund zu erheben und Testverfahren der entsprechenden Leitlinie einzusetzen (siehe Leitlinie zu Angststörungen)[8].

Häufig haben Ängste Ursachen, die nicht auf den ersten Blick ersichtlich sind. So können ungeklärte innere oder äußere Konflikte z.B. im Angehörigensystem, in der lebensbedrohlichen Situation bedeutsamer werden und akute Ängste bedingen. Familiäre Zusammenhänge können z.B. einer Akzeptanz und eines Annehmens des bevorstehenden Lebensendes entgegenwirken. Ein Genogramm und der Blick über die Systemgrenzen der Kernfamilie können eine Unterstützung bieten. Die Erstellung eines Genogramms kann hilfreich sein, um Belastungen, aber auch Ressourcen in einem Angehörigensystem ausfindig zu machen. Es ermöglicht demzufolge auch, mögliche Ängste und angstbedingende Faktoren aller im System befindlichen Personen aufzudecken. Das Erarbeiten eines Genogramms z.B. im Rahmen eines Basis-Assessments ermöglicht zudem auch die Exploration von Ängsten im klinischen Gespräch. Hier können auch die Fragen des GAD-2 eingebunden werden. Eine für den Palliativbereich erprobte Version ist auf der Homepage der Sektion Psychologie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin zu finden: www.dgpalliativmedizin.de/category/3-pba-dokumentationshilfen.html. Für die Genogrammarbeit wird eine fachgerechte Einweisung für nicht-psychosoziale Berufsgruppen empfohlen.

Bei Patienten, die sich z.B. aufgrund von Demenz, Somnolenz usw. gar nicht oder nicht adäquat in Bezug auf Angst äußern können, soll eine Einschätzung des Angstausmaßes anhand non-verbaler Merkmale wie motorische Unruhe, hohe muskuläre Anspannung und Hinweise für eine hohe Sympathikusaktivität erfolgen. Die Einschätzung der Angehörigen soll zur Beurteilung ebenfalls einbezogen werden. Die Angehörigen und die behandelnden Personen, die stetig am Patienten arbeiten, sind wichtige Experten für die non-verbalen, körperlichen Äußerungen des Patienten.

Der Algorithmus der Pan Canadian Practice Guideline schlägt das im Folgenden zusammengefasste Vorgehen vor[11]. Zu Beginn oder während der Palliativbehandlung, wenn der Patient mit Situationen konfrontiert ist, die er als belastend erlebt, wird ein Screening von Angstsymptomen durchgeführt und eine Einschätzung der akuten Eigengefährdung des Patienten vorgenommen. Akute Suizidalität erfordert den Einbezug psychiatrischer Expertise. Liegt diese nicht vor, so wird Angst in der Palliativsituation als Ergebnis des Screenings in leichte, mittelgradige und schwere Symptomlast eingeteilt. Bei mittelgradigen und schweren Angstsymptomen erfolgt eine vertiefte Exploration. Alle drei Schweregrade ziehen eine differenzierte Therapiestrategie mit unterschiedlicher Behandlungsintensität (Stepped Care Model) nach sich. Zur Behandlung der leichten Angst folgt eine primär präventive und unterstützende Strategie. Bei allen Schweregraden, auch bei leichten Ängsten, sind Psychoedukation, Aufklärung zu Behandlungsangeboten und Selbsthilfe sowie praktische Unterstützung Teil der Behandlungsstrategie. Bei der mittelgradigen und schweren Angst kommt zusätzlich das breite Spektrum nicht-pharmakologischer und pharmakologischer Interventionsstrategien zur Anwendung, die niedrigfrequent bei der mittelgradigen Symptomlast und hochfrequent bei der schweren Symptomlast erfolgt. Bei allen drei Schweregraden wird die Verlaufskontrolle empfohlen.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.6 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll Angst in Palliativsituationen von Panikstörungen, Phobien, Generalisierten Angststörungen, Anpassungsstörungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen abgegrenzt werden.
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Hintergrund

Die Empfehlung zur Differentialdiagnose basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Angst in Palliativsituationen und ICD-10-relevante Angststörungen sind zwar inhaltlich, aber auf reiner Symptomebene nicht immer eindeutig voneinander abzugrenzen. Da Ängste im Kontext einer fortgeschrittenen Krebserkrankung verschiedenste Ursachen haben können, kommt es bei einer Fokussierung auf die Symptome häufig zu einer Über- oder Unterschätzung psychiatrischer Diagnosen[25]. Neben vielfältigen psychischen Belastungen (z.B. Konfrontation mit dem Lebensende, Verlust von Autonomie, Angst vor möglichem Leiden, Klaustrophobie, Angst/Sorge um die Angehörigen) sowie der Angst vor belastenden Symptomen wie Atemnot, Übelkeit oder Schmerz können z.B. auch organische Ursachen zu Angst führen, wie bspw. Lungenerkrankungen wie Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Herz-Kreislauferkrankungen wie Angina pectoris, Arrhythmien oder neurologische Erkrankungen wie Anfallsleiden, Migräneattacken oder endokrine Störungen wie Hypo- oder Hyperglykämie, Hyperthyreose, Hyperkaliämie oder Hypokalziämie. Bei vorbestehenden, früheren und/oder nie behandelten psychiatrisch relevanten Störungen (z.B. Posttraumatische Belastungsstörungen als Folge von Kriegs- und Vertreibungserlebnissen, sexuellen Missbrauchs oder andere Gewalterfahrungen sowie Panikstörungen) kann eine akute Situation von subjektiv erlebter Hilflosigkeit zu einer deutlich stärkeren Angstreaktion führen, als es der jeweiligen Situation angemessen wäre. Um eine optimale Behandlung/Unterstützung bei vorhandener Symptomlast zu gewährleisten, bedarf es neben einer ausführlichen Exploration (s.o.) einer genauen Differentialdiagnostik, um eine optimale Behandlung/Unterstützung bei vorhandener Symptomlast zu planen und zu gewährleisten.

Symptome, die gemäß der ICD-10-Kriterien auf eine Angststörung hinweisen, sind im Folgenden beispielhaft aufgeführt: wiederkehrende Panikattacken, Intrusionen (z.B. Flashbacks), wiederkehrende Alpträume, Unfähigkeit, sich von den Ängsten zu distanzieren, stark ausgeprägte Vermeidungstendenzen mit Potential der Selbstschädigung, durch Angst stark verzerrte Wahrnehmung bzw. starke Beeinträchtigungen im Kommunikationsverhalten, andauernde und stark ausgeprägte Erregbarkeit und anhaltende Sympathikusaktivität (Schwitzen, Zittern, hoher Blutdruck, hoher Puls, Anspannung/Verspannung), unkontrollierbares beständiges Sorgenkreisen ohne die Möglichkeit, dieses (selbständig) zu unterbrechen, sowie hohe subjektive Belastung durch die Ängste. Patienten mit ICD-10-relevanten Angststörungen erkennen im Regelfall, dass ihre Ängste irrational sind. Ängste von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung jenseits der ICD-10-relevanten Angststörungen stellen im Gegensatz dazu i.d.R. eine vor dem Hintergrund der individuellen Persönlichkeit angemessene Reaktion auf die jeweilige Lebenssituation dar und sind mit einer Symptomlast verbunden, die individuell unterschiedlich schwer erlebt wird.

Die häufigsten Ängste von Palliativpatienten jenseits der ICD-10-Kriterien und subsyndromaler Störungen können in drei Gruppen eingeteilt werden (nach Schulz[26], adaptiert nach Stiefel und Ravazi[27] und Roth und Massie[28]):

  • Situative Angst
    • Furcht, die auf ein Ziel gerichtet ist (z.B. Chemotherapie, medizinische Prozedur, körperliche Entstellung, Verlust von Lebensqualität, Leiden aufgrund unzureichender oder unzulänglicher Versorgung)
    • Furcht vor Möglichkeiten von Symptomen (Schmerz, Atemnot, Isolation, Abhängigkeit u.a.)
    • Sorge/Angst um die Existenz und das Wohlbefinden der Angehörigen
  • Organische Angst
  • Existentielle Angst
    • Angst vor dem Tod als Jenseitigkeit (Spiritualität, Religiosität)
    • Angst vor der Endlichkeit des eigenen Lebens
    • Angst vor existenzieller Isolation

Für die sorgfältige diagnostische Zuordnung, ob und inwieweit organische Angst, situative Angst oder existenzielle Angst vorliegt, bedarf es neben der psychologischen/psychotherapeutischen Erfassung einer Einschätzung durch den behandelnden Arzt oder z.B. Fachkräfte aus der Pflege. OL-Palliativmedizin-Tabelle 44 gibt Anhaltspunkte für die Differentialdiagnose von Angst in Palliativsituationen und ICD-10-relevanten Angststörungen.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 44: Differentialdiagnose von Angststörungen und nicht-ICD-10-relevanten Ängsten in der Palliativmedizin (nach ICD 10 und DSM V, sowie Schulz 2012[26])

Art der Angst Spezielle Phobien Panikstörung (mit Agoraphobie) Posttraumatische Belastungsstörung Generalisierte Angststörung Anpassungsstörung Ängste in Palliativsituation (im Kontext dieser Leitlinie)
Schwere des Angst-zustandes Leicht, mittel und schwer Mittel und schwer Mittel und schwer Mittel und schwer Leicht, mittel und schwer Leicht, mittel und schwer
Inhalt der Angst Angst vor einer bestimmten Situation oder einem Objekt (z.B. Tierphobien, Naturphobien, Blut- oder Spritzenphobie, situative Phobie (Höhenangst, Flugangst, Angst vor Tunnel, Dunkelheit oder Aufzügen), Vermeidungsverhalten)

Angst, dass (in einer Situation) etwas Schlimmes passiert (wiederkehrend)

Angst, dass nicht schnell genug Hilfe kommen kann oder die ängstigende Situation nicht schnell genug verlassen werden kann, dabei z.B. Angst zu ersticken, vor Herzinfarkt, zu verunglücken etc.

Anhaltende Erinnerungen an das traumatische Erlebnis oder das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks, Träumen oder Albträumen) oder eine innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder damit in Zusammenhang stehen

Generalisierte und anhaltende Angst

Äußert sich in andauernden Sorgen (Sorgenkreisen)

Diese können durch rationale Erklärung nicht aufgelöst werden

Inhalte: Familiäre/soziale Beziehungen, Arbeit/Leistung, Finanzen, Gesundheitssorgen, Alltägliches

Angst und Sorge in Bezug zu einem kritischen Lebensereignis mit subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung die soziale Funktion und Leistung behindern Situative Angst, organische Angst, existentielle Angst
Psychische Symptome Vermeidungsverhalten, Sicherheitsverhalten, ggf. Panikattacken

Panikattacken, Sicherheitsverhalten

Vermeidungsverhalten, Angst zu sterben

Vermeidungsverhalten, hohe subjektive Belastung, ggf. Dissoziation, Schreckhaftigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit und Wutausbrüche

Häufig: Sozialer Rückzug, ein Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Beeinträchtigung der Stimmung

Intrusionen (z.B. Flashbacks)

Unsicherheit, Derealisation, Depersonalisation, Angst vor Kontrollverlust, Angst zu sterben ohne Anhalt einer tatsächlichen lebensbedrohenden Erkrankung Subjektive Bedrängnis, emotionale Beeinträchtigung, Störung des Sozialverhaltens Anzahl der Symptome oder der Stärke der Symptome reicht nicht aus für die Diagnose einer Störung nach ICD 10 bzw. andere Kriterien (Ursache, Angemessenheit) sprechen gegen eine Diagnose nach ICD 10
Somatische Symptome

In der Angstsituation bzw. auch bei gedanklicher Konfrontation motorische Symptome wie z.B. körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit sich zu entspannen

Vegetative Symptome wie z.B. Benommenheit, Schwitzen, Frieren, Herzrasen, Atemnot Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit Harndrang, Stuhldrang, ggf. auch Ohnmacht möglich

In der Angstsituation bzw. z.T. auch bei gedanklicher Konfrontation motorische Symptome wie z.B. körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit sich zu entspannen

Vegetative Symptome wie z.B. Benommenheit, Schwitzen, Frieren, Herzrasen, Atemnot Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit Harndrang, Stuhldrang

Alpträume, Hypervigilanz, Schreckhaftigkeit, hohe Sensitivität für Schlüsselreize

Motorische Symptome wie z.B. körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit sich zu entspannen

Vegetative Symptome wie z.B. Benommenheit, Schwitzen, Frieren, Herzrasen, Atemnot Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit

Motorische Symptome wie z.B. körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Unfähigkeit sich zu entspannen

Vegetative Symptome wie z.B. Benommenheit, Schwindelgefühle

Angstsymptome (siehe links) sind nicht immer eindeutig von Symptomen der jeweiligen somatischen Krankheit bzw. Wechsel- und Nebenwirkungen von Medikamenten zu unterscheiden; häufiger Ursachen durch krankheitsbedingte Symptome möglich (z.B. Atemnot, Schwäche)
Bezug zu kritischem Lebensereignis Möglich Ja Ja (eines, mehrere oder Belastungsperiode) Möglich ja I.d.R.
Dauer der Symptomatik Nur eine Situation, die Angst macht und Vermeidungsverhalten auslöst, kein zeitliches Kriterium Mind. 2 verschiedene Situationen, die mit Erwartungsangst verknüpft sind, kein zeitliches Kriterium Traumatisches Erlebnis (nicht länger als 6 Monate zurück vor Beginn der Symptome (ICD 10), Dauer der Symptomatik länger als 1 Monat (DSM-V) An der Mehrzahl der Tage in mind. 6 Monaten bzgl. mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten, bis Diagnose möglich ist Kein zeitliches Kriterium Kein zeitliches Kriterium

Bei ICD-10-relevanten Angststörungen gilt es mit Blick auf die entsprechenden Leitlinien [8][29] zu überprüfen:

  • Behandlungsmotivation des Patienten
  • Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Erkrankungssituation
  • Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Verfügbarkeit der qualifizierten Fachkräfte (approbierter Psychotherapeut/Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder psychosomatische Medizin)

Wenn keine Behandlung anhand der für diese Störungsbilder entwickelten Leitlinien möglich ist, ist der Aufwand einer Differentialdiagnose genau zu prüfen. In diesen Fällen wird auf die in den OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.5: Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.6: Medikamentöse Therapie empfohlenen Interventionen verwiesen.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.7 (konsensbasiert): Alle Berufsgruppen, die an der Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung beteiligt sind, sollen die Patienten empathisch begleiten und ernst nehmen sowie für Anzeichen von Angst sensibilisiert sein.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.8 (konsensbasiert): Alle an der Behandlung und Begleitung Beteiligten sollen in ihrer Beziehungsgestaltung durch ihre Wortwahl und Haltung gegenüber Patienten mit einer nicht-heilbaren Erkrankung stützend und Vertrauen stärkend sein.
Eine unnötige, angstauslösende oder -verstärkende verbale und non-verbale Kommunikation soll vermieden werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.9 (konsensbasiert): Bei Vorliegen von unkontrollierten Symptomen, z.B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir, die beeinträchtigende Angst verursachen, sollen diese Symptome zuerst oder gleichzeitig behandelt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.10 (konsensbasiert): Die Personen, die an der Behandlung eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst beteiligt sind, sollten einen psychiatrischen/psychotherapeutischen Experten hinzuziehen,
- wenn nach Nutzung aller eigenen personellen Ressourcen im Team Unsicherheiten in der Diagnose und Behandlungsplanung mit Angst bestehen
- wenn eine komplexe psychiatrische Vorgeschichte bzw. ein komplexes Syndrom klinisch vorliegt
- bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.11 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Angststörung, die die Kriterien der ICD-10 erfüllt, sollte überprüft werden, inwieweit entsprechend geltender psychiatrisch-psychotherapeutischer Leitlinien (S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen) verfahren werden kann.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Menschen unterscheiden sich in ihrer grundsätzlichen Disposition, auf neue Situationen mit einem Gefühl von Angst und Verunsicherung zu reagieren[30]. Sowohl bei vorhandener Angst als auch präventiv, insb. bei Menschen mit hoher Disposition für Angst, können Betroffene von Maßnahmen aller beteiligten Berufsgruppen und Ehrenamtlichen profitieren. Dafür ist es sehr empfehlenswert, in der stationären und ambulanten spezialisierten Palliativversorgung das Vorliegen von Angst je nach Symptomlast von den Betreuenden täglich oder aber mind. in wöchentlichen multiprofessionellen Teambesprechungen einzustufen, um entsprechende Unterstützungsmaßnahmen sowie ihre Durchführung zu planen. Diese Maßnahmen können dazu beitragen, dass erlebte Angst für Betroffene erträglicher bzw. der Angstauslösung oder Angstverstärkung präventiv entgegengewirkt wird. Folgende Strategien haben sich dabei als hilfreich erwiesen:

  • Angstreduzierende Kommunikation: Vermeidung von angstinduzierenden oder -verstärkenden Handlungen und Kommunikation, stattdessen Verwendung Halt und Sicherheit gebender Worte, Würde wahrender Kommunikation und Handlungen[31][32][33], existentieller Kommunikation sowie eine annehmende und akzeptierende Haltung
  • Patienten über bevorstehende Eingriffe ausreichend informieren und durch Nachfragen überprüfen, ob die Informationen auch verstanden wurden
  • Herstellen des subjektiven Gefühls der Kontrolle durch Transparenz in der Behandlung und der verbindlichen therapeutischen Beziehung mit grundsätzlicher Mitbestimmung durch den Patienten
  • Gute Symptomkontrolle und Information über Selbsthilfestrategien und Unterstützungsmöglichkeiten im Falle bestehender oder bevorstehender Symptome, z.B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir

Je nach individueller Disposition und entsprechend der Vielfalt möglicher Ängste (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.3: Differentialdiagnose) können sich die jeweiligen Unterstützungsbedürfnisse für Patienten mit Angst sehr unterscheiden[13]. Allen gemeinsam ist jedoch die Entwicklung einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Patienten und Behandelnden (siehe dazu OL-Palliativmedizin-Kapitel 6: Kommunikation, u.a. OL-Palliativmedizin-Empfehlung 6.1) bzw. dem Team aus hauptamtlichen Behandelnden und qualifizierten Ehrenamtlichen, sowie die Haltung, dass Angst als subjektives oder systemisches Erleben zu akzeptieren ist, dem mit Wertschätzung und Annahme begegnet wird. Das erleichtert es den Betroffenen, über bestehende Ängste sprechen zu können[11]. Im Folgenden soll der Fokus auf Kommunikation, Beziehungsgestaltung und Haltung gelegt werden.

Die Kommunikation mit verunsicherten und/oder ängstlichen Menschen ist von besonderer Bedeutung. Unter Angst ist die Wahrnehmung meist dahingehend verzerrt, dass der Fokus auf mögliche Bedrohungen oder Gefahren liegt. Die Aufnahmekapazität ist eingeschränkt, die Sensibilität für Bedrohung deutlich erhöht. Dies führt dazu, dass starke, negative Worte (wie bspw. Angst, Qual, Schmerz, Tod, Sterben, Gift) angstverstärkend wirken, sodass Verneinungen in Sätzen wie z.B. „Sie brauchen keine Angst zu haben, Sie werden daran nicht versterben“ zu schwach gegen die stark negativen Worte sind und nicht adäquat verarbeitet werden. Dadurch besteht ein hohes Risiko dafür, dass trotz Verneinung nur die emotional stark negativen Worte angstverstärkende Wirkung entfalten. Es gilt demzufolge, angstinduzierende Begriffe wo möglich zu vermeiden und neutrale und sicherheitsvermittelnde Begriffe zu verwenden (z.B. „Seien Sie beruhigt, wir werden gut für Sie sorgen“)[32]. Wichtige Dinge sind grundsätzlich anzusprechen und auch beim Namen zu nennen, dies soll aber mit entsprechender Empathie getan werden und im Behandlungsteam klar abgesprochen sein. Zudem ist es wichtig, die Aufklärung an den Informationsbedürfnissen des Patienten und seiner Angehörigen auszurichten und diejenigen Informationen zu vermitteln, die ein umfassendes Verständnis der Situation ermöglichen. Bei Aufklärungsgesprächen z.B. vor Behandlungen sollte gerade bei Menschen mit Angst die erste Frage zu Beginn des Gesprächs sein, ob der Patient eine Aufklärung für sich wünscht. Dies ermöglicht Patienten, die sich als hoch suggestibel erleben, ihr Recht auf Nichtwissen in einer für sie potentiell emotional hoch belastenden Situation wahrnehmen zu können.

Eine Würde wahrende Kommunikation spiegelt eine grundlegende Haltung wider. Diese Haltung ermöglicht therapeutisch, Ressourcen und Stärken zu identifizieren, die dann zur Angstreduktion und Stabilisierung genutzt und gestärkt werden können. Im ABCD der Würde ist diese zusammengefasst (modifiziert nach [34]):

  • A = Attitude, Haltung: Der erste Schritt ist die Betrachtung bzw. die Überprüfung der eigenen Einstellungen und Annahmen gegenüber einem Patienten. Die eigenen Einstellungen sind abhängig davon, wie sie strukturiert und konditioniert sind und sie beeinflussen das individuelle Denken und die individuellen Reaktionen in bestimmten Situationen.
  • B = Behaviour, Verhalten: Freundlichkeit und Respekt sind die Basis für Würde bewahrendes Verhalten. Sobald man sich seinen Einstellungen bewusst ist, ist es möglich, das eigene Verhalten gegenüber anderen effektiver zu steuern. Viele einfache Gesten können dazu führen, dass sich der Patient mehr wie eine Person fühlt, die Aufmerksamkeit und Respekt verdient und weniger wie ein Körper, der zerstochen wird oder ein Hindernis, um das herum gearbeitet werden muss. Kleine Taten der Freundlichkeit und des Respekts können Vertrauen und Beziehung verbessern, wie z.B. den Patienten vor Handlungen um Erlaubnis zu fragen („Ist es für Sie in Ordnung, wenn ich jetzt...“ oder „Darf ich...“), aktiv aber sensibel Interesse für den Menschen, seine Geschichte, seine Kompetenzen und sein Umfeld zu zeigen sowie im Gespräch die Augenhöhe herzustellen und zu halten, die Privatsphäre und die Intimität zu achten und zu wahren, Stolz ausdrückende Dinge anzusprechen (z.B. Foto von den Enkelkindern auf dem Nachttisch).
  • C = Compassion, Mitgefühl: Mitgefühl ist ein tiefes Bewusstsein für das Leiden eines anderen, gebunden mit dem Wunsch, dies zu lindern. Dieses basale Bedürfnis des Menschseins ist eine wesentliche Qualität in der Patientenversorgung. Mitgefühl kann durch liebenswürdiges Anschauen oder eine beruhigende Berührung schnell und natürlich vermittelt werden.
  • D = Dialogue, Gespräch: Gute medizinische Versorgung setzt guten Informationsaustausch voraus. Um die bestmögliche Versorgung anbieten zu können, müssen die Behandelnden genaue Angaben über die ganze Person einholen, nicht nur über die Krankheit. Gespräche mit Patienten müssen die Person hinter der Erkrankung würdigen und die emotionale Bedeutung der Krankheit. Dabei gibt es eine zentrale Frage: Was sollte ich über Sie als Person wissen, um Ihnen die bestmögliche Versorgung zu ermöglichen?

Existentielle Kommunikation setzt den Fokus v.a. auf Spiritualität und existentielle Ängste. Basierend auf dem Prozess- und Strukturmodell der Existenzanalyse/Logotherapie sowie auf der Existenzphilosophie von Karl Jaspers geht es bei der existentiellen Kommunikation in Grund- oder Grenzsituationen um die Schaffung einer symmetrischen Begegnung, d.h. auf Augenhöhe[35][36][37]. Diese Begegnung ermöglicht mittels einer einfühlsamen, vorbehaltlosen und wertschätzenden Haltung, in die Tiefe der menschlichen Existenz zu gehen und dadurch auch eine transzendente Ebene erreichen zu können[37]. Es bedarf u.a. als Voraussetzung seitens des jeweiligen Behandelnden der Selbstreflektion ihrer Einstellung (siehe auch Attitude bei dem ABCD der Würde oben). Die vier Grundmotivationen des Strukturmodells dienen als Anhalt für mögliche Themen[36]:

  • Können – da sein können: ich bin - kann ich sein?
  • Mögen – da sein mögen: ich lebe - mag ich leben?
  • Dürfen – Selbstsein dürfen: ich bin - darf ich so sein?
  • Sollen – sinnvolles Wollen: ich bin da – wofür soll ich da sein?

Wenn Ängste bestehen, ist es unabhängig von einer bevorzugten bzw. hilfreichen und sinnvollen Kommunikationstheorie für die hauptamtlichen Behandelnden und die qualifizierten Ehrenamtlichen wichtig, die unterschiedlichen Lebenswelten der Betroffenen und im Besonderen auch der Nahestehenden zu beachten. Das Sprechen über Ängste, aber auch das Erleben von Angst überhaupt, kann verknüpft sein mit Gefühlen von Hilflosigkeit und Scham. Daher ist in der Beziehungsgestaltung darauf zu achten, Angst und Unsicherheit durch das Vermitteln von Sicherheit, Empathie und Ruhe zu begegnen.

Die Patienten werden darin unterstützt, die aktuelle Lebenssituation zu begreifen und in den gegenwärtigen Lebenskontext zu integrieren. Das palliativmedizinische Unterstützungsangebot und das Erleben, sich gut aufgehoben zu fühlen, können dazu beitragen, Angst zu reduzieren und zu einer psychischen Entlastung zu führen. Auch gilt es, Angst weder zu bagatellisieren oder abzusprechen, noch diese übermäßig zu betonen. Nicht immer bedarf es spezifischer therapeutischer Techniken, sondern einer Haltung, die dem Patienten vermittelt, sich gut aufgehoben und sicher fühlen zu können. Eine prinzipielle und unreflektierte Pathologisierung oder Dramatisierung von Angst, die im Kontext der Palliativsituation entstehen kann, ist zu vermeiden. Die unterschiedlichen angsterfüllten Reaktionen von Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen sind zu respektieren.

Das Auftreten von Angst löst häufig Bewältigungsmechanismen aus. Es können Coping- oder Abwehrmechanismen sein, wie bspw. Verleugnung, Vermeidung, Verdrängung, Projektion oder Regression. Diese individuellen Bewältigungsversuche sind zunächst als bestmögliche Bewältigungsstrategie, die dem Betroffenen zur Verfügung steht, zu werten und haben die Funktion, das innerpsychische Gleichgewicht aufrechtzuerhalten. Mitunter, insb. bei starker Angst, führen die eingesetzten Bewältigungsmechanismen jedoch zu Erschwernissen in der Behandlung oder behindern die notwendige Kommunikation. In diesen Fällen ist ein behutsames, sicherheitsstiftendes Vorgehen empfohlen, um zugrunde liegende Ängste nicht zu verstärken. In der Planung des weiteren Vorgehens ist das Hinzuziehen psychotherapeutischer-psychiatrischer Expertise, z.B. im Rahmen einer Fallsupervision, dringend empfohlen.

Da sich Angst vielfältig äußern kann, ist es im Rahmen der spezialisierten Palliativversorgung wichtig, wöchentlich die verschiedenen Eindrücke unter Berücksichtigung der spezifischen Fachkompetenzen zusammenzutragen, mögliche verursachende Faktoren ausfindig zu machen und bei Bedarf die Behandlung innerhalb des multiprofessionellen Teams danach auszurichten[13]. Hierbei gilt es gemeinsam zu entscheiden, wann es notwendig ist, jeweilige Experten hinzuzuziehen (z.B. Physiotherapeuten im Falle des Mobilitätsverlustes, Sozialarbeiter im Falle der rechtlichen oder sozialen Absicherung der Familie)[11]. Ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatik sollte hinzugezogen werden, wenn trotz psychologischer, psychotherapeutischer oder auch palliativmedizinischer Diagnostik und Exploration

  • Unsicherheiten in der Diagnose sowie in der Behandlung der Angst bestehen
  • eine komplexe psychiatrische Vorgeschichte bzw. ein komplexes Syndrom klinisch vorliegt
  • eine schwere Angstsymptomatik mit psychotischen Symptomen vorliegt
  • akute Fremd- oder psychiatrisch relevante Selbstgefährdung besteht
  • anxiolytische Therapie nicht wirksam genug ist

Es ist wichtig, dass dieser mit der Situation von Patienten mit einer nicht-heilbaren und weit fortgeschrittenen Krebserkrankung und der Palliativversorgung vertraut ist.

Zum Umgang mit Todeswunsch und Suizidalität verweisen wir auf die entsprechenden Kapitel dieser Leitlinie (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 17: Depression und OL-Palliativmedizin-Kapitel 18: Todeswünsche).

Bei Vorliegen von unkontrollierten Symptomen, z.B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir, die beeinträchtigende Angst verursachen, bedarf es zunächst oder ggf. parallel der Behandlung dieser Symptome, um Patienten in einen Zustand zu bringen, in dem sie von allgemeinen Maßnahmen und nicht-medikamentösen Interventionen profitieren können.

Bei ICD-10-relevanten Angststörungen gilt es mit Blick auf die entsprechenden Leitlinien[8][29] zu überprüfen:

  • Behandlungsmotivation des Patienten
  • Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Erkrankungssituation
  • Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Verfügbarkeit der qualifizierten Fachkräfte (approbierter Psychotherapeut/Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder psychosomatische Medizin)

Sollte keine Behandlung anhand der für diese Störungsbilder entwickelten Leitlinien möglich sein, wird auf die in OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.5: Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.6: Medikamentöse Therapie empfohlenen Interventionen verwiesen.

Bei Patienten, die im Rahmen der spezialisierten Palliativversorgung in Krankenhäusern stationär außerhalb einer Palliativstation, z.B. im Rahmen eines Palliativdienstes, versorgt werden, stellt die interdisziplinäre Fallbesprechung einen geeigneten Rahmen dar, Vorhandensein und Ausprägung von Angst aus Sicht der verschiedenen beteiligten Professionen einzuschätzen und hilfreiche Strategien zum Umgang mit der Angst zu beraten.

Der Umgang mit den Themen Krankheit, Sterben und Tod ist auch kulturell geprägt (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 4: Grundsätze der Palliativversorgung). Um die Betroffenen und deren Angehörige individuell und angepasst an deren Lebenswirklichkeit zu unterstützen und zu beraten, kann es einerseits wichtig sein, deren kultur- und religionsspezifische Besonderheiten über den Umgang mit Krankheit, Sterben und Tod zu kennen, andererseits aber stets den individuellen Blick auf die jeweilige Person beizubehalten ([38] Leitsatz 2,2). Bedürfnisse, Besonderheiten und Einstellungen gilt es zu erfragen. Bei individuellen, kultur- oder religionsspezifischen Besonderheiten kann sich die Notwendigkeit ergeben, medizinisches Vorgehen, die Kommunikation oder therapeutische Konzepte für alle Beteiligten tragbar anzupassen. Bestehen Sprachbarrieren, gilt es rechtzeitig qualifizierte Dolmetscher hinzuzuziehen und die Aufgabe nicht vorrangig auf Angehörige zu übertragen, die sich selbst in einer vulnerablen Lebenssituation befinden könnten.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.12 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst sollte eine nicht-medikamentöse Behandlung bei Belastung und/oder Beeinträchtigung durch Angst eingesetzt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.13 (evidenzbasiert): Für die spezifische nicht-medikamentöse Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst können psychologische/psychotherapeutische Verfahren eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quelle: Fulton et al. 2018[5], Grossman et al. 2018[6], Wang et al. 2017[7]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.14 (konsensbasiert): Für die spezifische nicht-medikamentöse Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst können sozialarbeiterische, spirituelle sowie non-verbale Verfahren eingesetzt werden.
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Hintergrund

Als nicht-medikamentöse Behandlungen werden alle therapeutischen Interventionen und Verfahren verstanden, die ohne Gabe von Medikamenten Befinden von Patienten und/oder deren Angehörigen verbessern können. Diese gehen über achtsame Präsenz, kommunikative Kompetenz, Haltung und Informationsvermittlung (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.4: Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen) hinaus und können in allen Versorgungssettings erbracht werden.

Eine systematische Literaturrecherche wurde für die Behandlung von Angst bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen mittels psychologischen bzw. psychotherapeutischen Verfahren durchgeführt. Drei systematische Übersichtsarbeiten konnten eingeschlossen werden, eine vierte zu sinnbasierten Verfahren ist als Volltext nicht verfügbar[39]. Das umfangreichste Review von Fulton et al. schließt thematisch die beiden anderen Systematic Reviews von Grossman et al. (Angst vor dem Tod)[6] und Wang et al. (Lebensrückschau)[7] ein, deren eingeschlossene Studien bei Fulton et al. wiederzufinden sind. Fulton et al. untersuchte in seinem Systematic Review mit Metaanalyse bei 21 Studien (n=1,983) die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Verfahren u.a. auf vorhandene Angst von Palliativpatienten[5]. In 16 von 21 RCTs wurden Patienten mit einer Krebserkrankung eingeschlossen. Dabei haben sich folgende psychologisch-psychotherapeutische Interventionen mit moderatem Effekt als signifikant wirksam erwiesen: kognitive Verhaltenstherapie, Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT), wenn sie von qualifizierten Behandelnden in direkter verbaler und interaktiver Kommunikation und am besten im Einzelsetting durchgeführt wurden. Gemeinsam ist den kognitiven Therapien, MBSR und ACT, dass sie da, wo es möglich ist, Strategien und Hilfen liefern, ein Selbstwirksamkeitserleben herzustellen bzw. zu stärken, und da, wo es nicht möglich ist, Akzeptanz und den Umgang mit der Erkrankung fördern. Bei all diesen therapeutischen Interventionen war Entspannung und/oder Achtsamkeit und/oder Meditation Bestandteil und fand Anwendung. Es fanden auch Studien zu existentiellen Therapien, wie bspw. die Würdezentrierte Therapie, Existentiell Behaviorale Therapie, Lebensrückschau (Life Review) und sinnzentrierte Verfahren, Eingang. Hier konnte jedoch bei den vorliegenden Studien kein eindeutiger signifikanter Effekt über alle Studien hinweg gefunden werden. Die Autoren diskutieren, ob die existentiellen Therapien eher einen Effekt in dem Bereich des spirituellen Wohlbefindens haben, der durch das Outcome des psychologischen Distresses womöglich nicht erfasst wird. Das schließt demzufolge eine Wirksamkeit bei existentiellen Ängsten nicht aus. Das noch unpublizierte Review von Kang et al. zu sinnbasierten Verfahren kommt dagegen zum Ergebnis einer signifikanten Besserung von Angst bei Patienten mit einer Krebserkrankung nach Behandlung mit sinnbasierten Verfahren, genauere Details zu diesem Review sind noch nicht verfügbar[39]. Zu tiefenpsychologisch fundierten oder hypnotherapeutischen Interventionen lag nur eine Studie vor (Supportiv-expressive Therapie), in die allerdings keine Menschen mit fortgeschrittener Krebserkrankung, sondern HIV-erkrankte Menschen eingeschlossen wurden. Insg. haben von den 21 berücksichtigten Studien elf die Wirksamkeit kognitiver Therapien untersucht. Es bleibt perspektivisch abzuwarten, ob durch neuere Studien noch weitere Interventionen, die in der Praxis Anwendung finden, als signifikant angstreduzierend eingestuft werden können. Bis dahin werden Letztere deshalb nur auf Expertenkonsensbasis empfohlen.

Insg. ist die Qualität der 21 eingeschlossenen RCTs bei Fulton et al. moderat. Bei vier RCTs mit Fallzahlberechnung und adäquatem Power konnte allerdings ein niedriges Risiko für Bias festgestellt werden (SIGN LoE 1+).

Zur Durchführung spezifischer nicht-medikamentöser Verfahren bedarf es entsprechender fachlicher und beruflicher Qualifizierung für die jeweiligen Verfahren. Leistungserbringer sind v.a. die Berufsgruppen, die auch für die stationäre palliative Komplexbehandlung relevant sind. Dies sind im Folgenden: Sozialarbeiter/Sozialpädagogen, Psychologen und Ärzte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, künstlerische Therapeuten (Kunst-, Musiktherapeuten u.a.), Atemtherapeuten, Logopäden und Ernährungsberater.

Nicht-medikamentöse Verfahren sind vielfältig (siehe dazu z.B. [5][11][26][40]. Basierend auf der o.g. systematischen Übersichtsarbeit von Fulton et al. [5] können folgende psychologische und psychotherapeutische Interventionen evidenzbasiert empfohlen werden (siehe Empfehlung 16.13):

  • Verfahren der Kognitiven Verhaltenstherapie mit Fokus der Stärkung des Selbstwirksamkeitserlebens, der Achtsamkeit und Krankheitsverarbeitung können bei situativer, organischer und existentieller Angst eingesetzt werden. Dazu gehören folgende Interventionen:
    • Sokratischer Dialog: Leitet zu eigenverantwortlichem Denken, zur Reflexion und Selbstbestimmung an und kann damit angstreduzierend wirken
    • Expositionen in sensu: Geleitete Konfrontation mit stark angstbesetzten Gedanken oder Vorstellungen, welche sonst konsequent vermieden werden
    • Konfrontation mit Katastrophengedanken: Förderung der Auseinandersetzung mit sonst vermiedenen angstbesetzten Gedanken, in dem diese zu Ende gedacht und auch die schlimmsten möglichen Konsequenzen in Begleitung beleuchtet werden
    • Lösungsorientierte Konfliktbearbeitung: Innere Konflikte, Konflikte mit Nahestehenden
  • Existentiell Behaviorale Therapie (Gruppentherapie für Angehörige, die kognitive Verhaltenstherapie mit existentieller Psychotherapie verbindet mit dem Ziel der Reduktion von Belastungen mittels Achtsamkeit und Stärkung der Ressourcen [41]).
  • Achtsamkeit, MSBR (Mindfulness Based Stress Reduction nach Kabat-Zinn): Selbstregulation der Aufmerksamkeit auf die unmittelbare Erfahrung und den gegenwärtigen Moment und der Aneignung von Offenheit und Akzeptanz gegenüber der erlebten Erfahrung in der Gegenwart; stärkt die Selbstwirksamkeitserwartung, fördert Genusserleben, stärkt Ressourcen und Resilienz und ist dadurch angstreduzierend, v.a. bei situativer und existentieller, aber auch bei organischer Angst
  • Akzeptanz- und Commitment-Therapie, ACT: Basierend auf Verhaltensanalyse steht die Akzeptanz unangenehmer Gefühle und das Training, sich durch achtsames Erleben der Wahrnehmung durch die äußeren Sinne, des Spürens des eigenen Körpers, des Denkens und Fühlens (neue) Freiräume im Denken und Handeln zu schaffen, ohne Verzerrung durch soziale Erwünschtheit, Vermeidungs- oder Verführungsziele; dabei kommen Techniken der Verhaltenstherapie, der Meditation und der Hypnotherapie zum Einsatz[42] (für situative, organische und existentielle Angst anwendbar)

In der Praxis werden weitere Interventionen angeboten, für die bislang unzureichende Evidenz vorliegt. Deshalb werden diese Verfahren auf Basis des Expertenkonsenses empfohlen:

  • Psychologische/psychotherapeutische Verfahren (Auswahl):
    • Psychoedukation, Information, Aufklärung, Vorwegnehmen: Bspw. Informationsvermittlung über die Wirkungsweise von Angst und die Veränderungen im Denken, v.a. bei situativer und organischer Angst hilfreich
    • Sinnbasierte Verfahren/Interventionen beinhalten die Auseinandersetzung mit dem jeweils eigenen Lebenssinn, sind ressourcenorientiert und können Krankheitsbewältigung fördern, Angst reduzieren und helfen, Krisen am Lebensende zu bewältigen: Hier kann es je nach Inhalt Überschneidungen mit spirituellen Interventionen geben; sie sind für situative und v.a. für existentielle Angst empfehlenswert
      • Managing Cancer And Living Meaningfully: CALM[43][44]: Halbstrukturierte Kurzzeittherapie mit vier Hauptinhalten: Umgang mit Symptomen und Kommunikation, Veränderungen in Beziehungen zu sich selbst und Nahestehenden, Lebenssinn/Lebenszweck sowie Zukunft und Sterblichkeit
      • SMILE[45]:Test zur Erfassung von Lebenssinn und Zufriedenheit, der gleichzeitig den Beginn einer psychotherapeutischen Kurzzeitintervention im Sinne einer Auseinandersetzung mit sich selbst und der eigenen Situation darstellt
      • Interventionen der Logotherapie/Existenzanalyse (nach Frankl[46][47]): Sinnbasierte Interventionen, die davon ausgehen, dass Sinnzuweisung hilft, auch schwierigste Situationen (er‑) tragen zu können
    • Würdezentrierte Therapie (Dignity Therapy)[31][33][48]: Ziel ist die Stärkung der persönlichen Würde durch die drei Faktoren Generativität/Hinterlassenschaft, Essenz der Persönlichkeit, Haltung der Behandelnden. Geschulte Psychologen/Psychotherapeuten, ggf. auch andere adäquat qualifizierte Fachkräfte, führen mit dem Patienten ein halbstrukturiertes Interview durch, das anschließend transkribiert und danach dem Patienten ausgehändigt wird. Dies führt zu einer würdevollen Auseinandersetzung mit dem eigenen Leben und Schaffung eines Vermächtnisses. Für existentielle aber auch situative Angst empfehlenswert.
    • Family Focused Grief Therapy als ein systemisches Familienpsychotherapieverfahren[49][50]: Ziel ist die Förderung eines hilfreichen Umgangs mit Belastung, Angst und Konflikten aller Personen eines Familiensystems inkl. des Palliativpatienten sowie die Prävention komplizierter Trauer am Lebensende und danach. Die Interventionen beginnen zu Lebzeiten des Patienten und finden auch nach dessen Versterben statt. Zielgruppe sind Familien, bei denen für mind. ein Mitglied das Risiko einer komplizierten Trauer besteht. Kann bei situativer und existentieller Angst eingesetzt werden.
    • Hypnotherapeutische Interventionen: Nicht nur, aber v.a. mittels einer symptomorientierten Hypnose zur Reduktion psychogener Anteile belastender/ängstigender Symptome wie z.B. Schmerz, Übelkeit, Atemnot[51][52]. Darüber hinaus auch Reduktion von Angst durch Ressourcenstärkung, Förderung der Krankheitsverarbeitung und Stärkung der Selbstwirksamkeitserwartung. Auch können hypnotherapeutische Interventionen Angst vor medizinischen Eingriffen und/oder Untersuchungen reduzieren. Hilfreich v.a. bei organischer und situativer Angst.
    • Interventionen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie: Fokussierung auf hinter Angst bestehenden Grundkonflikten und potentiell ihre biographische Aufarbeitung und Bewältigung. Die klassischen Grundkonflikte sind (Auswahl):
      • Abhängigkeit vs. Individuation
      • Unterwerfung vs. Kontrolle
      • Versorgung vs. Autarkie
      • Über-Ich- und Schuldkonflikte
    • Supportiv-existentielle Therapie: Sinnbasierte, die existentielle Perspektive einschließende und prozessorientierte tiefenpsychologisch fundierte Intervention v.a. in Gruppenanwendung[53][54].
  • Atemtherapie: Fördert ebenfalls die Selbstwirksamkeitserwartung, ist angstreduzierend und fördert die Entspannungs- und Atemfähigkeit[55]. Für alle Ängste einsetzbar.
  • Sozialarbeiterische Interventionen dienen dazu, schwerkranke und sterbende Menschen dahingehend zu befähigen, ihr Leben selbstbestimmt und würdevoll gestalten zu können. Sozialarbeiterische Interventionen finden sich in verschiedensten Kontexten wieder, z.B. psychosoziale, soziale, wirtschaftliche, finanzielle und versorgungsspezifische Interventionsbereiche. Dabei orientiert sich die soziale Arbeit in ihrer Profession an der Lebenswelt der Patienten und deren Angehörige, nimmt Belastungen und Ressourcen im ganzen System wahr und verknüpft diese mit realen Möglichkeiten (Curriculum der DGP zurzeit in Bearbeitung, Stand 07.2019). Durch diese Verknüpfung kann angstauslösenden Faktoren in den vielfältigsten Kontexten entgegengewirkt werden.
  • Spirituelle Interventionen, konfessionsgebunden oder konfessionell unabhängig/übergreifend, z.B. durch Rituale, Gebet, sinnbasierte Interventionen (siehe auch psychologische/psychotherapeutische Interventionen). Diese schaffen Halt, können sinnstiftend wirken oder belastenden Situationen in einen Sinnzusammenhang einfügen, Entlastung bieten und nicht nur die Angst vor dem Sterben, sondern auch vor dem Tod, reduzieren.
  • Künstlerische Therapien: Ermöglichen über non-verbale Interventionen eine Stärkung von Ressourcen und einen schnellen Zugang zu belastenden und ängstigenden Themen und deren Bearbeitung und können sehr gut bei situativen und existentiellen Ängsten eingesetzt werden.
    • Kunsttherapie: Ausdruck durch Malen und kreatives Formen und Gestalten, Entstehung von inneren Bildern
    • Rezeptive und Aktive Musiktherapie[56][57][58] (siehe BAG Bundesarbeitsgemeinschaft der Musiktherapeutinnen und Musiktherapeuten in der Onkologie/Hämatologie, Palliativversorgung und Hospizarbeit (2014): Berufsbild der Musiktherapie in der Onkologie/Hämatologie; Palliativversorgung und Hospizarbeit mit Erwachsenen):
      • Rezeptive Musiktherapie: Über das Hören und Spüren von Musik und/oder Instrumenten (insb. obertonreiche Saiten- und Klanginstrumente) Verbesserung der Körperwahrnehmung, Entspannung, Entstehung von inneren Bildern, Bewusstmachung von Gedanken und Gefühlen, Wachrufen von Erinnerungen und identitätsstiftenden Merkmale usw.
      • Aktive Musiktherapie: Improvisation auf leicht spielbaren Instrumenten (auch ohne musikalische Vorkenntnisse) sowie Einsatz der Stimme mit dem Ziel des emotionalen Ausdrucks, Konfliktlösung, Förderung von Selbstwirksamkeit usw.
  • Entspannungstherapien haben sich in Praxis und Forschung als effektive Verfahren zur Reduktion situativer, organischer und existentieller Angst erwiesen und können dazu beitragen, das Körpergefühl und Wohlbefinden zu verbessern[13](Auswahl):
  • Physiotherapeutische Interventionen (z.B. Massage, Mobilisierung, Lymphdrainage) können bei allen Arten der Angst hilfreich sein (s.u.)
  • Basale Stimulation: Körperbezogene Interventionen durch Berührung zur Verbesserung des Wohlbefindens, die sich auch bei Patienten anwenden lassen, die nicht mehr zu verbaler Kommunikation fähig sind
  • Aromatherapie: Anwendung/Einsatz von ätherischen Ölen zur Entspannung und Verbesserung des Wohlbefindens
  • Logopädische Interventionen: Training bei Schluckstörungen und Kommunikationsschwierigkeiten
  • Ernährungstherapeutische Interventionen: Unterstützung zur angepassten angemessenen und hilfreichen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme je nach Problemsituation, Bedürfnis und Therapieziel

Im Bereich der physiotherapeutischen Interventionen liegt für die Anwendung von Massagen mit und ohne Aromatherapie zur Linderung von Angst eine schwache Evidenz in Form von zwei systematischen Übersichtsarbeiten vor. Während der systematische Review von Falkensteiner et al. sich ausschließlich auf Patienten im Palliativsetting konzentrierte[60], wurden im Cochrane Review von Fellowers et al. sowohl Patienten aus dem Palliativsetting als auch aus anderen Settings betrachtet[61]. Indirekte Evidenz für die Anwendung von Yoga – bezogen auf Krebspatienten allgemein und nicht speziell aus dem Palliativsetting – liegt anhand von sieben systematischen Übersichtsarbeiten und einer weiteren RCT vor[59][62][63][64][65][66][67][68], wobei fünf der Arbeiten[63][64][66][67][68] sich ausschließlich auf Brustkrebspatientinnen konzentrierten. Inwieweit die Anwendung von Yoga im Palliativsetting umsetzbar ist, kann nur von der individuellen Situation der Patienten abhängig gemacht werden.

Der Einsatz der nicht-medikamentösen Verfahren/Interventionen ist in Bezug auf die Betroffenen am Bedarf, dem Patientenwunsch und der Situation anzupassen. Dabei ist auch die Verfügbarkeit der qualifizierten Leistungserbringer zu berücksichtigen. Bei stark ausgeprägten Ängsten bedarf es einer Kombination der Verfahren mit einer anxiolytischen Medikation.

Angst um die Angehörigen erfordert andere Interventionen als Angst vor Schulden oder Angst zu ersticken. Die Interventionen sind dem Betroffenen anzubieten und zu erläutern (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.4: Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen). Im Rahmen der interdisziplinären Fallbesprechungen und Übergaben, die je nach Setting täglich bis wöchentlich stattfinden, sind Indikation und Wirksamkeit der Interventionen zu diskutieren und zu überprüfen.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.15 (konsensbasiert): Zur Behandlung einer Angst soll Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine medikamentöse Therapie mit anxiolytisch wirksamen Medikamenten angeboten werden:
- wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht möglich sind
- um eine nicht-medikamentöse Behandlung zu ermöglichen
- wenn nach Angaben der Patienten die bisherige Behandlung zu keiner ausreichenden Minderung der Symptome geführt hat
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.16 (evidenzbasiert): Zur Behandlung von akuten Angstsymptomen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten kurzwirksame Benzodiazepine mit schnellem Wirkungseintritt eingesetzt werden. Die Dosis und Länge der Behandlung sollte sich nach der vom Patienten angegebenen Symptomschwere richten und zu einer für den Patienten zufriedenstellenden Symptomlinderung führen.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.17 (evidenzbasiert): Bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit von Benzodiazepinen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte die Indikation für Antidepressiva, Antipsychotika oder sonstige Medikamente mit anxiolytischer Wirksamkeit geprüft werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Nübling et al. 2012[9], Stockler et al. 2007[10]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.18 (evidenzbasiert): Akute Panikattacken bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen mit kurzwirksamen Benzodiazepinen behandelt werden.
Es soll stufenweise vorgegangen werden: Zunächst erfolgt die akute Symptomlinderung mit kurzwirksamen Benzodiazepinen. Bei wiederholtem Auftreten sollte die Indikation für eine längerfristige Behandlung mit Antidepressiva, Antipsychotika oder sonstigen Medikamenten mit anxiolytischer Wirksamkeit geprüft werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.19 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und mit aktuell wiederkehrenden Angst- oder Panikzuständen und einer Vorgeschichte einer ICD-10-relevanten Angststörung sollte die pharmakologische Behandlung verordnet werden, die zuvor klinisch wirksam war.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf einer systematischen Literaturrecherche, die zur Wirksamkeit bzw. Wirkung von verschiedenen Pharmaka zur Linderung von Angst bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung durchgeführt wurde (s.u.).

Eine pharmakologische Behandlung von Angstsymptomen bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen ist das Mittel der Wahl, wenn die nicht-medikamentösen Interventionsstrategien als Teil des multiprofessionellen palliativen und individualisierten Gesamtkonzepts keine ausreichende Symptomlinderung erzielen. Es ist mit dem Patienten im Verlauf sorgfältig abzuwägen, ob die medikamentöse Wirksamkeit auf die Angstsymptome gegenüber den potentiellen unerwünschten Nebenwirkungen wie bspw. Sedierung, Schwindel, Verlängerung der Reaktionszeit überwiegt und was der Patient für sich selbst bevorzugt. Es muss sichergestellt sein, dass es sich bei der Behandlung nicht um eine nicht abgesprochene palliative Sedierung handelt.

Bei der pharmakologischen Behandlung von Angstsymptomen wird zwischen einer Akutbehandlung und einer Langzeitbehandlung unterschieden. Es liegt eine unzureichende Evidenz für die pharmakologische Behandlung von Angst bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung vor (s.u.). Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass sich die Evidenz und Empfehlungen für Menschen ohne Krebserkrankung übertragen lassen[8][69].

Das primäre Ziel ist die möglichst zufriedenstellende Angstlinderung in kurzer Zeit. Die Notwendigkeit einer akuten Durchbrechung eines stark ausgeprägten Angstzustandes, den der Patient als quälend beschreibt, rechtfertigt den sofortigen Einsatz von kurzwirksamen Benzodiazepinen zur Anxiolyse, unter vorsichtiger Abwägung auch intravenös. Ein Unterschied besteht jedoch in der Sorge um eine Abhängigkeit von Benzodiazepinen bei einer wiederkehrenden Einnahme, die bei einer nicht-heilbaren Krebserkrankung meistens nicht im Vordergrund steht. Bei der klinischen Vorgeschichte einer rezidivierenden depressiven Erkrankung, einer Angst- oder Panikstörung und einer wiederkehrenden Angstsymptomatik bei einem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte diese Grunderkrankung gezielt mit Antidepressiva oder Antipsychotika mit anxiolytischer Wirkung behandelt werden. Es ist in dieser klinischen Situation mit wiederkehrenden, akuten Angstanfällen zu rechnen. Eine Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen kann auch bei Menschen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung mit dem therapeutisch ungünstigen Gewöhnungseffekt unter Benzodiazepinen verbunden sein. Ferner ist die Einnahme von Benzodiazepinen mit Nebenwirkungen wie bspw. Müdigkeit und Fallneigung verbunden. Es ist notwendig, Patienten darüber zu informieren und wie immer das Vorgehen zu erläutern und gemeinsam abzustimmen.

Eine akute anxiolytische Pharmakotherapie ersetzt nicht die diagnostische Zuordnung der Angstsymptomatik. Eine ätiologische klinische Klärung ist zwingend erforderlich, um gezielt behandelbare Ursachen zu identifizieren und eine spezifische Therapie einzuleiten.

Bei der Anxiolyse ist ein stufenweises therapeutisches Vorgehen indiziert (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 45). Eine Akutbehandlung von Angst erfolgt mit kurzwirksamen Benzodiazepinen mit schnellstem Wirkungseintritt (z.B. Lorazepam, Oxazepam, Alprazolam)[8]. Bei absehbarer Notwendigkeit einer längerfristigen Behandlung erfolgt nach klinischer Möglichkeit eine Umstellung auf ein Antidepressivum mit anxiolytischer Wirkung (z.B. SSRI, SNRI oder Paroxetin)[23][70][71]. Im klinischen Alltag hat sich gezeigt, dass eine Kombination auch notwendig sein kann, um die Dosis der Benzodiazepine nicht steigern zu müssen und dennoch einen ausreichenden anxiolytischen Effekt für den Patienten zu erzielen. Neben der Gabe von Antidepressiva ist eine vergleichbare Vorgehensweise mit Antipsychotika möglich, für die auch eine anxiolytische Wirksamkeit nachgewiesen worden ist[13][70][71][72]. Die Dauer der Gabe von Benzodiazepinen hängt davon ab, ob der Patient darunter eine zufriedenstellende Symptomlinderung erfahren hat und die nicht-medikamentöse Therapie der Angst erfolgen kann. Ein Auslassversuch beginnt mit einer langsamen Reduktion des Benzodiazepins alle 4 Tage unter der engen Beobachtung von potentiellen Absetzsymptomen (z.B. Unruhe, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Herzrasen, Blutdruckabfall oder Schwitzen), die, sollten sie auftreten, eine noch langsamere Dosisreduktion der Benzodiazepine erfordern, bspw. in einem Intervall von 8 Tagen.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 45: Dosisempfehlungen für anxiolytische Akut- und Langzeitmedikation bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen

Akute Therapie
Indikation Medikamentenklasse Substanz Einzeldosis
Akuter Angstzustand, Panikattacke Benzodiazepine

Lorazepam

Alprazolam

Oxazepam

Midazolam

1,0–2,5 mg

0,5–1,0 mg

10–40 mg

2,5–(5) 10 mg

Therapie bei längeren Krankheitsverläufen
Indikation Medikamentenklasse Substanz Einzeldosis/Startdosis Max. Tagesdosis
Rezidivierende Angst- oder Panikattacken

Antidepressiva:

SSRI

SNRI

Citalopram

Escitalopram

Sertralin

Venlafaxin

10–20 mg

5–10 mg

50 mg

37,5 mg

40 mg

20 mg

200 mg

150 mg

Anamnese Angst- oder Panikstörung, Generalisierte Angststörung und aktuell rezidivierende Angstzustände

Antidepressiva:

SSRI

SNRI

Escitalopram

Venlafaxin

5–10 mg

37,5 mg

20 mg

150 mg

Anxiolytika Opipramol 50 mg 300 mg

Antipsychotika

(ggf. Augmentation)

Quetiapin

Olanzapin

Risperidon

25 mg

5,0 mg

0,25 mg

200 mg

15 mg

2 mg

Sonstige Pregabalin 25 mg 600 mg
Zu den Zulassungen bei den jeweiligen spezifischen Störungsbildern sei auf die S3-Leitlinie Angststörungen verwiesen[8]

Insg. ist die Evidenzlage für die Behandlung von Angst bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung bis auf ein RCT zu Sertralin sehr schwach und ermöglicht auch keine klare Unterscheidung zwischen subsyndromaler und pathologischer Angst. Zwei systematische Übersichtsarbeiten ohne Metaanalyse zur medikamentösen Therapie der Angst – Angst sowohl als psychiatrische Störung als auch subsyndromal – wurden identifiziert. Das auf RCTs begrenzte Cochrane Review von Salt et al. konnte keine Studien identifizieren[73]. Das mit breiteren Einschlusskriterien (u.a. Mischpopulation von Patienten mit einer heilbaren und nicht-heilbaren Krebserkrankung) angelegte Systematic Review von Nübling et al. schloss zehn Primärstudien ein, davon neun zu Patienten mit einer Krebserkrankung[9]. Dieses Systematic Review wurde für die Zwecke dieser Leitlinie aktualisiert.

Benzodiazepine

Drei nicht gepowerte RCTs mit hohem Risiko für Bias bilden die Evidenzgrundlage. Zwei in Nübling et al. eingeschlossene RCTs fanden keine signifikante Überlegenheit von Alprazolam gegen Placebo[74] bzw. gegen ein nicht-medikamentöses Verfahren (Muskelrelaxation)[75] in einem kleinen bis mittelgroßen (n=36 bzw. n=147), gemischten Kollektiv von palliativen und nicht-palliativen Patienten für das mit dem Hamilton Anxiety Scale gemessene Outcome Angst (SIGN LoE 1‑). Clorazepat wurde im Kontrollarm eines kleinen Pilot-RCTs gegen Trazodon bei 18 Patientinnen mit Anpassungsstörung und Krebs verglichen. Angst (Subscore der Revised Symptom Checklist, SCL-90-R) nahm im Vergleich zwischen den Gruppen nicht signifikant ab (SIGN LoE 1‑)[76].

Antidepressiva

Ein hochwertiges RCT, ein Pilot-RCT und eine prospektive unkontrollierte Studie bilden die Grundlage der Evidenz zur Wirksamkeit von Antidepressiva in der Behandlung von Angst. In einem doppelblinden, nicht-gepowerten RCT mit niedrigem Biasrisiko (SIGN LoE 1+) testeten Stockler et al. Sertralin gegen Placebo bei 189 Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ohne Major Depression[10]. Ergebnisse für Angst als sekundäres Outcome (HADS-A-Skala) waren nicht signifikant. Aufgrund der Nicht-Überlegenheit mit zugleich einer signifikant niedrigeren Überlebenszeit in der Setralingruppe (Adjusted Hazard Ratio 1,62 [1,06–2,41], Cox model p=0,02) bei der Zwischenauswertung wurde die Studie vor Erreichen der geplanten Fallzahlgröße (n=440) abgebrochen. In der finalen Analyse war der Unterschied bzgl. Überlebenszeit allerdings nicht mehr signifikant.

Das o.g. kleine Pilot-RCT von Razavi et al. konnte keinen signifikanten Vorteil von Trazodon im Vergleich mit Clorazepat bei Patientinnen mit Anpassungsstörung und Krebs feststellen (SIGN LoE 1‑)[76]. In einer kleinen prospektiven und unkontrollierten Studie mit einem sehr kleinen Patientenkollektiv (n= 10, davon fünf Patientinnen ohne Major Depression und nur drei mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung) zeigte Fluvoxamin einen positiven Effekt auf Angst (HADS-A). Die Ergebnisse können wegen der geringen Größe des Kollektivs nicht für eine Empfehlung verwendet werden (SIGN LoE 3)[77].

Opipramol wird zu den trizyklischen Antidepressiva aufgrund seiner chemischen Struktur gezählt, obwohl seine Wirkweise unterschiedlich und noch nicht vollständig geklärt ist. Zugelassene Indikationen für Opipramol sind die generalisierte Angststörung und die somatoformen Störungen[78]. Zum Einsatz von Opipramol bei Patienten in der Palliativversorgung konnten keine Studien identifiziert werden, es liegt dennoch eine gute klinische Erfahrung vor.

Weitere Pharmaka

Ein Fallbericht zeigte einen positiven Effekt von Dexmedetomidin (Hypnotikum) bei einem Patienten mit einem fortgeschrittenen Lymphom, bei dem eine konventionelle Anxiolyse unwirksam geblieben war (SIGN LoE 3)[79]. In weiteren in Nübling et al. eingeschlossenen Studien wird keine standardisierte vergleichbare medikamentöse Therapie eingesetzt oder diese Studien entsprechen nicht den Einschlusskriterien des Reviews (Methylprednisolon, Mazindol) und ihre Ergebnisse waren zudem nicht signifikant.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.20 (konsensbasiert): Da auch Angehörige belastende Ängste entwickeln können, sollen ihnen im Rahmen der palliativmedizinischen Behandlung hilfreiche Maßnahmen zur Vorbeugung oder Reduktion von Ängsten angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.21 (konsensbasiert): Bei Kindern als Angehörige von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die Ängste erleben, soll besonders auf die alters- bzw. entwicklungsadäquate Unterstützung geachtet und ein dem jeweiligen Alter angepasstes Hilfsangebot vermittelt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.22 (konsensbasiert): Angst bei den an der Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligten soll ebenfalls Gelegenheit zur Reflexion gegeben werden.
EK

Hintergrund

Ängste der Angehörigen sind, wie auch die Ängste der Erkrankten, vielfältig und multikausal. In Angehörigen können nicht ausreichende Informiertheit über die Erkrankung, Sorge davor, Fehler in der Versorgung und Pflege des Patienten zu machen, Angst vor Überforderung und/oder Hilflosigkeit als pflegende Angehörige, aber auch die Angst vor dem Verlust des nahestehenden Menschen zusätzliche Quellen von Angst sein.

Auch Angehörige benötigen Unterstützung im Umgang mit diesen Ängsten. In der Begleitung und Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Erkrankung und ihrer Angehörigen ist es wichtig zu berücksichtigen, dass sich die Ängste und Sorgen von Angehörigen und Patienten wechselseitig beeinflussen und gegenseitig verstärken können. Das Ausmaß an Angst von Patienten und deren Angehörigen korreliert miteinander, wobei die Angst der Angehörigen auch stärker als die Angst der Patienten sein kann[80]. Insb. in der ambulanten Versorgung sorgen Ängste vor Überforderung bzw. vor Leiden aufgrund nicht ausreichender oder fehlender professioneller Palliativversorgung sowohl bei Angehörigen als auch bei Patienten dafür, dass Patienten häufiger stationär in Krankenhäuser eingewiesen werden, obschon es die somatische Situation an sich nicht erfordern würde.

Gibt es Kinder als Angehörige von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, führt dies häufig zu vielen Unsicherheiten, z.B. in der Frage, wann und wie Kinder über eine palliative Situation zu informieren sind. In dem Wunsch, Kinder von Erkrankten zu schützen, wird ihnen dieses Wissen häufig vorenthalten. Das multiprofessionelle Behandlungsteam sollte dem familiären System in diesen Fragen zur Seite stehen und auf einen offenen Umgang hinwirken. Auf der anderen Seite werden Kinder in betroffenen Familien häufig in die Betreuung und Pflege mit eingebunden. Hier bedarf es des aktiven Ansprechens der Familie, um eine altersentsprechende Einbindung zu fördern. Entsprechende kompetente Hilfs-, Unterstützungs- und Beratungsmöglichkeiten wie insb. Kinder- und Jugendhospizdienste und/oder dafür speziell qualifizierte Beratungsstellen sollen den Familien frühzeitig angeboten werden.

Angst kann starke Ausmaße annehmen und Ausdruck finden in herausforderndem Verhalten. Nicht nur die betroffenen Patienten und deren Angehörige sind in einer herausfordernden Situation, sondern auch die professionellen Helfer[81]. Teilweise kann die Team-Patienten-Beziehung durch Angst und notwendige Abwehrstrategien auf beiden Seiten (siehe Abschnitt Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen) sehr erschwert werden. Auch eine offene Kommunikation kann durch Angst gehemmt, erschwert oder verhindert werden. Um Menschen in einer palliativen Situation unterstützen und begleiten zu können, muss sich das multiprofessionelle Team seiner Haltung gegenüber Sterben und Tod bewusst sein und einen Raum dafür haben, eigene Ängste reflektieren und bearbeiten zu können.

Supervision kann dabei dem multiprofessionellen Team helfen, sich seine Haltung zu Sterben und Tod bewusst zu machen, einen Blick von außen wiederzugewinnen und Strategien zum Umgang mit eigenen Ängsten und Ängsten von Patienten und/oder Angehörigen zu erarbeiten, die eine Entlastung auf beiden Seiten ermöglichen. Mithilfe von Supervision kann darüber hinaus erkannt und bearbeitet werden, wo Kommunikation gehemmt oder nicht erfolgt ist, obwohl dies notwendig gewesen wäre

Aufgrund des Ansteckungseffektes von Angst ist es wichtig, Quellen von Angst und Unsicherheit unter den an der Behandlung Beteiligten und im multiprofessionellen Behandlungsteam, z.B. aufgrund unzureichender Kompetenzen, zu reduzieren. Deshalb sind regelmäßige Fortbildungen und Schulungen für das multiprofessionelle Behandlungsteam wichtig, die das Sicherheits- und Kompetenzerleben in der Behandlung, Beratung, Begleitung und Pflege fördern können.

Differentialdiagnose Depression

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer depressiven Symptomatik soll differentialdiagnostisch überprüft werden, ob diese Symptomatik einer Anpassungsstörung, einer Dysthymie, einer depressiven Episode, einer organisch depressiven Störung oder einer Trauerreaktion zuzuordnen ist.
EK

Screening, Diagnose und Einschätzung des Schweregrades einer Depression

Screening

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.2 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen einer Depression aktiv und regelmäßig geprüft werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.3 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte zur Erkennung einer Depression ein Screeningverfahren eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1+, Quellen: Mitchell et al. 2008, 2010, 2012[82][83][84]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.4 (evidenzbasiert): Zur Erkennung einer Depression bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung kann das 2-Fragen-Screening eingesetzt werden:
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

Diagnosestellung einer Depression

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.5 (konsensbasiert): Wenn in einem Screening auffällige Depressionswerte festgestellt werden, sollte bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung die Diagnosestellung einer Depression durch die Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome nach den ICD-10-Kriterien mit Bestimmung des Schweregrades und Verlaufs erfolgen.
EK

Einschätzung des Schweregrades

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.6 (konsensbasiert): Der Schweregrad einer Depression sollte nach den Kriterien der ICD-10 (leicht, mittelgradig, schwer) bestimmt werden.
EK

Therapie der Depression

Grundsätze der Therapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.7 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollen sowohl eine effektive palliativmedizinische Symptomkontrolle als auch eine professionelle psychosoziale Betreuung erhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.8 (konsensbasiert): Über die Therapie soll mit dem Patienten partizipativ entschieden werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.9 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Die Therapie von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression soll sich am Schweregrad der depressiven Symptomatik orientieren.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.10 (konsensbasiert): Ein psychiatrischer/psychotherapeutischer Experte soll in folgenden Fällen hinzugezogen werden:
- bei Unsicherheit in der Diagnose sowie in der Behandlungsplanung der Depression
- bei einer komplexen psychiatrischen Vorgeschichte bzw. Symptomatik
- bei einer schweren depressiven Symptomatik mit psychotischen Symptomen oder depressivem Stupor
- bei akuter Suizidalität
- bei Fremdgefährdung
- bei Nicht-Ansprechen auf die antidepressive Therapie
EK

Therapie bei leichter, mittelgradiger und schwerer Depression

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert): Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Zur Behandlung akuter leichter bis mittelschwerer depressiver Episoden bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll abhängig von der Prognose eine Psychotherapie oder psychotherapeutische Intervention angeboten werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert): Zur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll Patienten eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Bei akuten schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und abhängig von der Prognose Psychotherapie oder psychotherapeutischen Interventionen angeboten werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

Behandlung von Patienten mit einer kurzen Prognose

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.15 (konsensbasiert): Eine Behandlung der Depression bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll auch bei kurzer Lebensprognose von wenigen Wochen erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.16 (konsensbasiert): In der Sterbephase soll die Therapie mit Antidepressiva beendet werden.
EK

Nicht-medikamentöse Verfahren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.17 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollen eine psychosoziale Basisbetreuung erhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.18 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Bei der nicht-medikamentösen Behandlung von Depressionen sollten verhaltenstherapeutische Verfahren (z.B. Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie oder Problemlösungsansätze), Verfahren der interpersonellen Psychotherapie, der achtsamkeitsbasierten Stressreduktion oder der Akzeptanz- und Commitmenttherapie eingesetzt werden.
B, Level of Evidence 1- , Aktualisierung 2019: Fulton et al. 2018[5]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.19 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Bei der nicht-medikamentösen Behandlung von Depressionen können tiefenpsychologisch fundierte oder Kreativtherapien angewendet werden.
EK

Medikamentöse Therapien

Antidepressiva

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.20 (konsensbasiert): Die Psychopharmakotherapie von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression soll entsprechend der verfügbaren S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Statement 17.21 (evidenzbasiert): In der medikamentösen Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression gibt es keine eindeutige Überlegenheit eines einzelnen Antidepressivums gegenüber anderen.
Level of Evidence 1-, Quellen: Rayner et al. 2010[86], Rayner et al. 2011[87], Ujeyl et al. 2012[88] Aktualisierung 2019: Ostuzzi et al. 2018[89]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.22 (konsensbasiert): Die Auswahl der Substanz soll sich an folgenden Kriterien orientieren:
- Verträglichkeit und Nebenwirkungsprofil
- Handhabbarkeit
- Erfahrungen des verordnenden Arztes
- Ansprechen auf vorherige Behandlungen, der Überdosierungssicherheit und den Patientenpräferenzen
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.23 (konsensbasiert): Zur Rezidivprophylaxe sollten Antidepressiva mind. 4–9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.24 (konsensbasiert): Antidepressiva sollten ausschleichend abgesetzt werden.
EK

Andere Wirkstoffe

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.25 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollten Psychostimulanzien zur Therapie der Depression nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Abbasowa et al. 2013[90], Candy et al. 2008[91]

AG-Leiter: Martin Fegg, Klaus Maria Perrar

Eine herabgesetzte oder niedergeschlagene Stimmung ist nicht nur im palliativen Kontext weit verbreitet. Sie gehört zu den „normalen“ Ausdrucksformen psychischen Empfindens. Aufgabe dieser Leitlinie ist es, die Depression als komorbide Problematik im Kontext unheilbarer Krebserkrankungen differentialdiagnostisch im Sinne der ICD-10-Klassifikation (ICD, englisch: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) einzugrenzen und entsprechend der Diagnose geeignete Behandlungsmaßnahmen einzusetzen[92].

Die vorliegende Leitlinie bezieht sich auf das Krankheitsbild Depression bzw. der depressiven Episode (nach den ICD-10-Codes F32; F33) in seinen unterschiedlichen Schweregraden leicht-, mittel- und schwergradig sowie rezidivierend. Beide Begriffe werden im Text synonym gebraucht.

Bei der Erstellung der Leitlinie wurden zwei schon bestehende Leitlinien unterstützend herangezogen: zum einen die europäische Leitlinie der European Association for Palliative Care (EAPC) „The Management of Depression in palliative Care“[93], publiziert in 2010, mit direktem Bezug zur palliativmedizinischen Versorgung, und zum anderen die „S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression“, publiziert in 2009[85]. Für die psychoonkologische Versorgung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression verweisen wir auch auf die S3-Leitlinie „Psychoonkologie“[13].

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer depressiven Symptomatik soll differentialdiagnostisch überprüft werden, ob diese Symptomatik einer Anpassungsstörung, einer Dysthymie, einer depressiven Episode, einer organisch depressiven Störung oder einer Trauerreaktion zuzuordnen ist.
EK

Hintergrund

Die Empfehlung zur Differentialdiagnose Depression basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung einer Depression bei Patienten mit einer Krebserkrankung sind Depressionen in der Eigen- oder Familienanamnese[94][95], gleichzeitige Belastungsfaktoren (wie frische Verlusterlebnisse), fehlende soziale Unterstützung[96][97], jüngeres Alter[98][99], fortgeschrittene Erkrankung bei Diagnosestellung[98], schlechte Symptomkontrolle[100][101], schlechter körperlicher Funktionsstatus oder körperliche Beeinträchtigungen[98].

Die Identifizierung von gefährdeten Patienten erleichtert die gezielte psychosoziale Unterstützung der Patienten; gleichzeitig fördert sie die Erkennung von Symptomen und Anzeichen einer Depression. Wenn ein hohes Risiko zur Entwicklung einer Depression vorliegt, sind Maßnahmen zur Intensivierung der Unterstützung zu ergreifen[98][102][103] und ggf. je nach klinischer Fragestellung ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ein Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder ein psychologischer/ärztlicher Psychotherapeut hinzuzuziehen[104].

Depressive Symptome treten bei einer Reihe von psychischen und körperlichen Erkrankungen auf. Bei Krebspatienten treten depressive Störungen (F32) in Deutschland durchschnittlich bei 6,0% (adjustierte Punktprävalenz für deutsche Studien; international 8,2%) auf. Die diesbezügliche 12-Monats-Prävalenz der Depression beträgt für Deutschland 8,0% (international 9,0%), die Lebenszeitprävalenz 14,3% (international 22,4%). Nimmt man die Dysthymie (F34.1) hinzu, so liegt die durchschnittliche Punktprävalenz in Deutschland bei Krebspatienten bei 10,8%[105]. Eine epidemiologische Multicenter-Studie fand bei 4020 Krebspatienten eine Prävalenz von 24% depressiver Symptome (Cut-off PHQ9 ≥19)[106].

Die OL-Palliativmedizin-Tabelle 46 gibt einen Überblick über differentialdiagnostische Kriterien depressiver Störungen nach ICD-10. Gerade die existentielle Thematik einer nicht-heilbaren, fortschreitenden, das Leben bedrohenden Erkrankung führt zu einer zeitweiligen oder auch anhaltenden depressiven Stimmung. Diese ist oft Ursache für zusätzliche Belastungen, verstärkt Leiden und wirkt sich negativ auf die Lebensqualität von Krebspatienten, womöglich auch negativ auf die Prognose aus[107][108].

Tabelle 46: Vorkommen von depressiven Zuständen nach ICD-10[92]

Anpassungsstörung (F43.2) Dysthymie (F34.1) Depressive Episode bzw. Depression (F32; F33) Organische depressive Störung (F06.3)
Schwere des depressiven Zustandes Leicht Leicht Leicht, mittelgradig, schwer Uneinheitlich
Art und Inhalt der Symptome

Depressive Verstimmung,

die Kriterien für eine depressive leichte oder mittelgradige Episode werden nie oder nur sehr selten erfüllt

Depressive Verstimmung,

die Kriterien für eine depressive leichte oder mittelgradige Episode werden nie oder nur sehr selten erfüllt

Depressive Stimmung,

Interessenverlust, Freudlosigkeit, Minderung des Antriebes, erhöhte Ermüdbarkeit, psychomotorische Hemmung/Unruhe, verminderte Konzentration, vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle, Suizidgedanken oder -handlungen, Schlafstörungen, verminderter Appetit

Tagesschwankungen möglich, jedoch wenig Änderung der gedrückten Stimmung von Tag zu Tag

Depressive Verstimmung
Psychotische Symptome Nein Nein

Möglich,

dann schwere Episode

Im Rahmen der Komorbidität mit einer organisch wahnhaften Störung möglich
Bezug zu kritischem Lebensereignis

Obligat,

Beginn innerhalb von 1 Monat nach kritischem Lebensereignis oder schwerer körperlicher Erkrankung

Möglich Möglich Nein
Organische Verursachung

Nein,

kann aber als Reaktion auf eine schwere körperliche Erkrankung auftreten

Nein

Nein,

kann aber als Reaktion auf eine schwere körperliche Erkrankung auftreten

Obligat
Dauer der Symptomatik

Kurze Reaktion: Nicht länger als 4 Wochen

Längere Reaktion: Nicht länger als 2 Jahre

Langdauernder jahrelanger Verlauf (mind. 2 Jahre), oft lebenslang Mindestdauer: Etwa 2 Wochen anhaltend, wenn ungewöhnlich schwere Symptomatik dann auch kürzer, häufig rezidivierend mit Episoden von 3 bis 12 Monaten (im Mittel 6 Monate)

Unbestimmt,

Auftreten muss einer zerebralen oder anderen körperlichen Störung folgen;

Verschwinden der depressiven Symptomatik nach Behebung der Ursache

Von einer depressiven Episode sind die Anpassungsstörungen abzugrenzen. Hierbei ist der depressive Zustand weniger stark ausgeprägt und nur vorübergehend, i.d.R. nicht länger als einen Monat. Bei den Anpassungsstörungen erfüllt die depressive Verstimmung die Kriterien für eine leichte oder mittelgradige depressive Episode nie oder nur sehr selten. Auch besteht ein zeitlicher Zusammenhang zu einem kritischen Lebensereignis oder einer schweren körperlichen Erkrankung. Anpassungsstörungen sind insofern für die Palliativversorgung von Patienten mit einer Krebserkrankung von Bedeutung, als sie in Form einer depressiven Reaktion auf belastende Lebensereignisse wie die einer schweren Erkrankung auftreten können. Bzgl. der Diagnostik und Therapie bei Anpassungsstörungen sei auf die Empfehlungen der S3-Leitlinie für die psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung erwachsener Krebspatienten verwiesen[13].

Bei der Dysthymie handelt es sich um eine chronische (mind. zwei Jahre) verlaufende depressive Verstimmung, die nach Schweregrad und Dauer der einzelnen Episoden nicht die Kriterien für eine leichte oder mittelgradige rezidivierende depressive Störung erfüllt.

Steht die depressive Symptomatik in direktem zeitlichen Zusammenhang mit einer körperlichen Krankheit wie einer zerebralen (z.B. ZNS-Tumoren, Neoplasien mit Wirkung auf das ZNS), einer systemischen Erkrankung (z.B. Hyperkalzämie, Hypothyreose, Hypoxie) oder auch unerwünschten Wirkungen von Medikamenten, wird von einer organisch bedingten depressiven Störung gesprochen. Diese Störung bildet sich allerdings nach Behebung der zugrunde liegenden Ursache zurück. Auch sollte kein überzeugender Beleg für eine andere Ursache der depressiven Symptomatik vorliegen, wie z.B. belastende Ereignisse.

Nicht immer sind bei einer herabgesetzten oder niedergeschlagenen Stimmung die Kriterien der ICD 10 erfüllt, entweder weil die zeitlichen Kriterien nicht erfüllt sind oder die „Symptome“ nicht ausreichend stark ausgeprägt sind. In diesen Fällen wird auch der Begriff „Depressivität“ als Charakterisierung einer subsyndromalen Belastung verwendet. Subsyndromale psychische Belastungen sind Belastungen, deren Ausprägung unterhalb der Schwelle bzw. eines Cut-off-Wertes der diagnostischen Kriterien (ICD oder DSM) liegen. Nach der S3-Leitlinie Psychoonkologie[13] umfassen sie bei onkologischen Patienten eine allgemeine psychische Belastung (Distress), Ängste (v.a. Progredienzangst) sowie Depressivität. Dabei versteht man unter Depressivität eine niedergeschlagene Grundstimmung, die die Entstehung einer depressiven Verstimmung oder einer depressiven Episode begünstigt.

Nach der S3-Leitlinie Psychoonkologie liegt eine allgemeine hohe psychische Belastung (Distress) bei bis zu 59% der Krebspatienten[13][109][110][111][112], starke Ängste bei bis zu 48% der Krebspatienten vor[13][113][114]. Depressivität und Niedergeschlagenheit kommen bei bis zu 58% der Krebspatienten vor, häufig gemeinsam mit einer hohen Ängstlichkeit. Bzgl. der Diagnostik und Therapie dieser subsyndromalen Belastungen sei auf die Empfehlungen der S3-Leitlinie für die psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung erwachsener Krebspatienten verwiesen[13].

Darüber hinaus kann es bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung und v.a. ihren Angehörigen schwierig sein, eine Depression von einer normalen Trauerreaktion zu unterscheiden. OL-Palliativmedizin-Tabelle 47 gibt Hinweise auf die unterschiedlichen Merkmale. Patienten, die traurig oder beunruhigt sind, jedoch die Kriterien einer Depression nicht erfüllen, können ebenfalls von Unterstützung, Informationsgabe, Überweisung zum Palliativmediziner oder psychologischen Interventionen profitieren. Derzeit wird kontrovers diskutiert, inwiefern eine langanhaltende Trauer das Ausmaß einer psychischen Störung annehmen kann[115]. Ob dies auch den Patienten mit einer unheilbaren Krebserkrankung betrifft oder vielmehr nach seinem Versterben dessen Hinterbliebene, kann derzeit noch nicht mit der nötigen Sicherheit gesagt werden.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 47: Merkmale einer Depression vs. einer Trauerreaktion[100]

Depression Trauerreaktion
Gefühl des Ausgestoßenseins oder Alleinseins Gefühl, mit anderen in Verbindung zu stehen
Gefühl der Unveränderlichkeit Gefühl, es geht wieder vorbei
Beständiges Gedankenkreisen, Hoffnungslosigkeit Kann Erinnerungen genießen
Starke Selbstabwertung Erhalt des Selbstwertgefühls
Konstant Wellenförmig
Keine Hoffnung, kein Interesse an der Zukunft Schaut vorwärts
Nur wenig Freude an Aktivitäten Bewahrt das Vermögen, sich zu freuen
Suizidalität Lebenswunsch

Von einer Depression sind weiterhin differentialdiagnostisch abzugrenzen:

Wie zuvor bereits erwähnt, stellen Ängste und Angststörungen einen bedeutsamen komorbiden Faktor einer depressiven Störung dar[85]. Zur Diagnostik und Therapie der Angst bei Patienten mit einer unheilbaren Krebserkrankung sei auf das entsprechende Kapitel dieser S3-Leitlinie verwiesen.

Screening

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.2 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen einer Depression aktiv und regelmäßig geprüft werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.3 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte zur Erkennung einer Depression ein Screeningverfahren eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1+, Quellen: Mitchell et al. 2008, 2010, 2012[82][83][84]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.4 (evidenzbasiert): Zur Erkennung einer Depression bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung kann das 2-Fragen-Screening eingesetzt werden:
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

Hintergrund

Depressionen werden bei Patienten mit einer Krebserkrankung häufig unzureichend diagnostiziert und bleiben oft unbehandelt[119][120]. Da depressive Patienten aus Gründen der Denkhemmung, Hoffnungslosigkeit oder Antriebsminderung oft nicht spontan über ihre Befindlichkeit berichten, müssen depressive Symptome aktiv erfragt werden[85]. Meist verspüren sie keinerlei Antrieb, über ihr Befinden zu erzählen. Das Erzählen bedeutet für sie vielmehr eine Qual und erscheint bei negativistischem Weltbild auch völlig sinnlos. Das Denken als Voraussetzung zur sprachlichen Ausformulierung emotionaler Gestimmtheit ist bei depressiven Patienten häufig gehemmt, schleppend und zähflüssig-träge. Infolgedessen sind sie oft kaum in der Lage, sich sprachlich mitzuteilen.

Nicht selten ist es erforderlich, die Beobachtungen nahestehender Personen einzubeziehen (Fremdanamnese[121][122][123]). Altersbedingte und kulturelle (ethnische/religiöse) Unterschiede, bei denen die Depression mit Scham und Verunsicherung verbunden ist und sich die Symptome mehr in somatischen Beschwerden äußern[122], bedürfen besonderer Berücksichtigung. Bei Patienten mit Verständigungsschwierigkeiten (z.B. sensorische Beeinträchtigungen, kognitive Beeinträchtigungen) können Verwandte oder Betreuende über die Symptome befragt werden[124].

Es existiert eine Reihe von Fragebögen zur Erfassung von Depressionen, wobei der Großteil nicht explizit für Krebspatienten entwickelt wurde. In einer Metaanalyse werden die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Scores: HADS-T und HADS-D), die somatische Symptome ausschließt, sowie das Patient Health Questionnaire PHQ-9 als geeignete Screeningverfahren für Patienten mit einer Krebserkrankung empfohlen[84][106][125], allerdings empfehlen es die Autoren nicht zur Diagnosestellung. In einer internationalen Konsensusrunde nach der Delphi-Methode wurde die standardmäßige offene Exploration des Patienten zum Erkennen depressiver Symptome höher gewertet als die weit verbreitete HADS[126], u.a. da diese eine individuellere Befragung und Nachexploration ermöglicht. Die meisten Instrumente sind für den Einsatz im klinischen Alltag zu umfangreich. Es wurden daher Kurzskalen entwickelt und diskutiert, ob eine oder zwei Fragen ausreichen würden, um Depressionen zu identifizieren. Eine Metaanalyse von Mitchell 2008 zeigte, dass dieses Vorgehen als Screeningtool nicht ausreicht, um Depressionen valide zu diagnostizieren[82], jedoch belegte eine neuere Metaanalyse die Validität und Akzeptanz dieses Selbstauskunftverfahrens[83].

Als mögliches Verfahren kann das 2-Fragen-Instrument von Whooley eingesetzt werden[127]:

  1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
  2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Spezifische klinische Beobachtungen wie die Minimierung der zuvor bekannten affektiven Schwingungs- und Resonanzfähigkeit des Patienten oder eine gebeugte und kraftlose Körperhaltung sind ebenfalls heranzuziehen[128][129].

Diagnosestellung einer Depression

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.5 (konsensbasiert): Wenn in einem Screening auffällige Depressionswerte festgestellt werden, sollte bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung die Diagnosestellung einer Depression durch die Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome nach den ICD-10-Kriterien mit Bestimmung des Schweregrades und Verlaufs erfolgen.
EK

Hintergrund

Die Empfehlung zur Diagnosestellung einer Depression basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Wird das Vorliegen einer Depression vermutet, so ist eine klinische Diagnostik angezeigt. Die klinische Diagnose einer Depression stützt sich immer auf mehrere Ebenen. Sie orientiert sich zunächst an Schwere, Dauer depressiver Symptome und Grad der Beeinträchtigung[124]. Gemäß ICD-10 leiden Patienten mit einer depressiven Episode unter gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und einer Verminderung des Antriebs. Die geschilderte Verminderung der Energie führt zu einer erhöhten Ermüdbarkeit und Einschränkung der Aktivität. Weitere häufige Symptome sind: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen, Schlafstörungen, verminderter Appetit. Beispielsfragen zur Erfassung dieser Symptome und so zur Diagnostik der Depression sind in OL-Palliativmedizin-Tabelle 48 dargestellt. Zur Diagnosestellung können ergänzend zu den Kriterien des ICD-10 auch die Internationalen Diagnosechecklisten (IDCL) herangezogen werden[130]. Weitere Hinweise ergeben Fragen nach psychischen Erkrankungen, besonders depressive Episoden in der Vorgeschichte, einschließlich erhöhtem Substanzmissbrauch bzw. einer Suchterkrankung und Angaben zur Familienanamnese. Hierzu kann es notwendig sein, eine Fremdanamnese hinzuzuziehen.

Die gedrückte Stimmung ändert sich von Tag zu Tag kaum und reagiert oft nicht auf die jeweiligen Lebensumstände. Schwere depressive Episoden können mit psychotischem Erleben einhergehen wie z.B. Wahnideen, Halluzinationen oder einem depressiven Stupor. Die Symptomatik einer depressiven Episode umfasst über die Veränderung der Affektivität hinaus auch Veränderungen des Antriebs, des Denkens und der Kognition sowie der Vitalität.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 48: Beispielfragen zur Diagnostik der Depression[85]

Hauptsymptome
Depressive Stimmung „Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen niedergeschlagen oder traurig gefühlt?“ „Gab es Zeiten, zu denen Ihre Stimmung besser oder schlechter war?“
Interessenverlust und Freudlosigkeit „Haben Sie in der letzten Zeit das Interesse oder die Freude an wichtigen Aktivitäten (Beruf, Hobby, Angehörige) verloren?“ „Hatten Sie in den letzten zwei Wochen fast ständig das Gefühl, zu nichts mehr Lust zu haben?“
Erhöhte Ermüdbarkeit und Antriebsmangel „Haben Sie Ihre Energie verloren?“ „Fühlen Sie sich ständig müde und abgeschlagen?“ „Fällt es Ihnen schwer, die Aufgaben des Alltags wie gewohnt zu bewerkstelligen?“
Zusatzsymptome
Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit „Haben Sie Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren?“ „Haben Sie Mühe, die Zeitung zu lesen, fernzusehen oder einem Gespräch zu folgen?“
Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen „Leiden Sie an fehlendem Selbstvertrauen und/oder Selbstwertgefühl?“ „Fühlen Sie sich so selbstsicher wie sonst?“
Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit „Machen Sie sich häufig Selbstvorwürfe?“ „Fühlen Sie sich häufig schuldig für alles, was geschieht?“
Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven „Sehen Sie die Zukunft schwärzer als sonst?“ „Haben Sie Pläne für die Zukunft?“
Suizidgedanken/Suizidhandlungen „Geht es Ihnen so schlecht, dass Sie über den Tod nachdenken oder daran, dass es besser wäre, tot zu sein?“ „Hatten oder haben Sie konkrete Pläne, sich etwas anzutun?“ „Haben Sie versucht, sich etwas anzutun?“ „Gibt es etwas, was Sie am Leben hält?“
Schlafstörungen „Hat sich an Ihrem Schlaf etwas geändert?“ „Schlafen Sie mehr/weniger als sonst?“
Verminderter Appetit „Hatten Sie mehr/weniger Appetit in der letzten Zeit?“ „Haben Sie ungewollt abgenommen?“

Manchmal wird es erst mit der Beobachtung des Verlaufs möglich, zwischen verschiedenen Schweregraden zu differenzieren. Bei einer Dauer von ein bis zwei Wochen, umso mehr, wenn ein Zusammenhang mit einer krisenhaften Phase der Grunderkrankung erkennbar ist, kann von einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik ausgegangen werden. Je länger die Symptomatik anhält oder je eher sie eine Tendenz zur Verschlechterung zeigt, umso wahrscheinlicher wird eine Depression vorliegen. Die klinische Beobachtung des Untersuchers erfasst u.a. die Art, wie sich der Patient mitteilt, non-verbale Signale in Haltung, Gestik und Mimik. Je schwerer der emotionale Kontakt im interpersonalen Kontakt fällt, je weniger der Patient im Gespräch zu erreichen ist und je mehr der Untersucher selbst lähmende Schwere und Hilflosigkeit erlebt, umso schwerer ist vermutlich die Depression des Patienten. Die eigene affektive Reaktion des Untersuchers kann ebenfalls wichtige Hinweise auf das Befinden des Patienten vermitteln. Dies trifft besonders für diejenigen Patienten zu, die ihr inneres Erleben nur schwer artikulieren und zum Ausdruck bringen können.

Die zutreffende Erkennung und Diagnostik einer klinisch relevanten Depression bei Patienten mit einer Krebserkrankung stellt hohe Anforderungen an Kliniker, insb. wenn es um die Abgrenzung gegenüber körperlichen Beschwerden, einer adäquaten psychischen Reaktion auf die Krebserkrankung oder um die zutreffende Berücksichtigung von biologisch-organischen Folgen der Krebserkrankung bzw. Behandlung geht[131][132][133]. Manche physischen und kognitiven Symptome können primär auf die Krebserkrankung oder die Behandlung zurückzuführen sein und sind daher für das Erkennen einer Depression nur sehr eingeschränkt verwendbar[101][134][135]: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, Verlust der Spannkraft, Fatigue, psychomotorische Verlangsamung, Konzentrations- und Gedächtnisdefizite, Libidoverlust oder andere Symptome oder Symptomintensität ohne somatische Entsprechung. Allerdings hat eine kürzlich durchgeführte Untersuchung gezeigt, dass Veränderungen im Schlaf- und Essverhalten und in der Konzentrationsleistung richtungsweisende Befunde im Erkennen einer Depression sein können[136], sofern tumor- und behandlungsbedingte Ätiologien dieser Symptome ausreichend beachtet werden (z.B. GI-Tumoren, Chemotherapien, Steroidtherapien).

Einschätzung des Schweregrades

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.6 (konsensbasiert): Der Schweregrad einer Depression sollte nach den Kriterien der ICD-10 (leicht, mittelgradig, schwer) bestimmt werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlung zur Einschätzung des Schweregrades einer Depression basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Die Schwere richtet sich nach der Anzahl der Zusatzsymptome. Bei einer leichten depressiven Episode leidet der Betroffene zwar unter den Symptomen, gibt i.d.R. aber seine alltäglichen Aktivitäten nicht auf. Bei einer mittelgradigen Ausprägung der Depression bestehen dagegen erhebliche Schwierigkeiten, die sozialen, häuslichen und beruflichen Aktivitäten fortzusetzen. Bei dieser Beurteilung ist allerdings auch der körperliche Zustand des Patienten zu berücksichtigen.

Da der psychische Zustand von Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung schwankt, ist eine häufige erneute Einschätzung erforderlich[95][101]. OL-Palliativmedizin-Abbildung 16 gibt einen Überblick über die Einschätzung des Schweregrades nach ICD-10.

OL-Palliativmedizin-Abbildung 16: Diagnose einer Depression nach ICD-10 (angepasste Abbildung aus S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression[85])

In schweren Verläufen kann eine Depression mit psychotischen Symptomen einhergehen. Das depressive Wahnerleben ist gekennzeichnet durch Wahnthemen wie Schuld- und Versündigung, Verarmungs- oder Krankheitswahn. Wesentlich am Wahn sind seine völlig fehlende Übereinstimmung mit der Realität sowie seine Unkorrigierbarkeit.

Mögliche Fragen zur Erfassung einer psychotischen Symptomatik sind[85]:

  • „Sind Sie davon überzeugt, dass Sie etwas sehr Schlimmes getan haben, dass Sie verarmen oder dass Sie für etwas Schlimmes, das passiert ist, verantwortlich sind?“
  • „Hören Sie Stimmen, die andere nicht hören?“

Suizidrisiko

Eine Depression geht mit einem erhöhten Suizidrisiko einher[85]. Depression wird häufig im Zusammenhang mit dem Wunsch nach Sterbehilfe bzw. nach einem beschleunigten Tod gefunden[132][137][138][139]. Die S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“[13] führt anhand von 33 ausgewerteten Studien zur Suizidalität bei meist fortgeschritten an Krebs erkrankten Patienten an, dass bei durchschnittlich 14,7% der Patienten Suizidgedanken auftraten (Spannweite 0,8–32,6%). Die Häufigkeit von Suizidversuchen lag bei durchschnittlich 5,6% (Spannweite 0–22,6%).

Zur Abschätzung und Verringerung des Suizidrisikos empfiehlt sich das folgende Vorgehen:

  1. Raum und Zeit zur Verfügung stellen (Zuwendungsangebot)[107]
  2. Direktes Ansprechen des Patienten mit psychischen Problemen über Selbsttötungsgedanken oder -pläne[132]

Hilfreiche Fragen bei diesem Vorgehen sind[107]:

  • „Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, nicht mehr leben zu wollen?“
  • „Häufig?“
  • „Haben Sie auch daran denken müssen, ohne es zu wollen? D.h. mit anderen Worten: Haben sich Suizidgedanken aufgedrängt?“
  • „Konnten Sie diese Gedanken beiseiteschieben?“
  • „Haben Sie konkrete Ideen, wie Sie es tun würden?“
  • „Haben Sie Vorbereitungen getroffen?“
  • „Umgekehrt: Gibt es etwas, was Sie davon abhält?“
  • „Haben Sie schon mit jemandem über Ihre Suizidgedanken gesprochen?“
  • „Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen?“
  • „Hat sich in Ihrer Familie oder Ihrem Freundes- und Bekanntenkreis schon jemand das Leben genommen?“

Die Äußerung eines Todeswunsches als der Wunsch danach, vorzeitig zu versterben, stellt in der Palliativmedizin ein regelmäßiges und häufiges Phänomen dar, insb. auch bei Patienten mit einer Krebserkrankung[140][141]. Es handelt sich hierbei jedoch nicht um ein einheitliches und über die Zeit stabiles Verlangen, vielmehr unterliegt dieser Wunsch starken Schwankungen und kann widerspruchslos neben einem gleichzeitig geäußerten Lebenswillen bestehen[142]. Voltz et al. empfehlen eine Unterscheidung zwischen einem akuten und nicht-akuten Todeswunsch und beschreiben folgende Patientengruppen[142]:

  • Für eine Patientengruppe ist der Todeswunsch keine Option
  • Eine zweite Gruppe äußert, einen Lebenswillen zu besitzen, hält sich jedoch die Option des Todeswunsches für zukünftige Situationen offen
  • Eine dritte Gruppe möchte sterben und kämpft dennoch um das Leben.

Der Todeswunsch bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung auch in seiner Abgrenzung zur Suizidalität wird im entsprechenden Kapitel dieser Leitlinie differenziert dargestellt (siehe auch OL-Palliativmedizin-Kapitel 18: Todeswünsche).

Grundsätze der Therapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.7 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollen sowohl eine effektive palliativmedizinische Symptomkontrolle als auch eine professionelle psychosoziale Betreuung erhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.8 (konsensbasiert): Über die Therapie soll mit dem Patienten partizipativ entschieden werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.9 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Die Therapie von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression soll sich am Schweregrad der depressiven Symptomatik orientieren.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.10 (konsensbasiert): Ein psychiatrischer/psychotherapeutischer Experte soll in folgenden Fällen hinzugezogen werden:
- bei Unsicherheit in der Diagnose sowie in der Behandlungsplanung der Depression
- bei einer komplexen psychiatrischen Vorgeschichte bzw. Symptomatik
- bei einer schweren depressiven Symptomatik mit psychotischen Symptomen oder depressivem Stupor
- bei akuter Suizidalität
- bei Fremdgefährdung
- bei Nicht-Ansprechen auf die antidepressive Therapie
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen zu den Grundsätzen der Therapie basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Eine gute Palliativversorgung ist eine zentrale Strategie, um einer Depression am Lebensende vorzubeugen. Der palliative Ansatz integriert physische, psychische, soziale und spirituelle Aspekte und soll allen Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen zur Verfügung stehen. Symptome und Stresserleben sollen frühzeitig behandelt werden, um eine hohe Lebensqualität auch in dieser Phase der Erkrankung zu ermöglichen. Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und komplexen Bedürfnissen sollen an palliativmedizinische Spezialisten überwiesen werden.

In der Behandlung von Patienten mit einer Krebserkrankung und einer Depression sollen physische, emotionale, soziale und spirituelle Bedürfnisse und die entsprechende Unterstützung in diesen Bereichen berücksichtigt werden[104][138][143][144][145][146]. In diesem Sinne sollen die Patienten sowohl eine effektive Symptomkontrolle als auch eine psychosoziale Betreuung erhalten. Hilfreich ist auch die Beurteilung der Bewältigungsstrategien des Patienten bzw. die Entwicklung neuer, angepasster Strategien, um ein Gefühl der Kontrolle zu behalten. Dies können z.B. körperliche Aktivitäten, Einbezug sozialer Beziehungen oder sinnvolle Tätigkeiten sein[100][101][124]. Die Erfahrung einer fortschreitenden, unheilbaren Erkrankung erhöht spirituelle Bedürfnisse[84] und einige Patienten erleben existentielle Not[136]. Falls vom Patienten gewünscht, ist die Einbindung eines Seelsorgers ratsam[98][126][135].

Patienten mit depressiven Störungen wollen i.d.R. über ihre Erkrankung und die Behandlungsmöglichkeiten gut informiert werden und sich an der behandlungsbezogenen Entscheidung beteiligen[147]. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung trägt zu höherem Wissen und realistischeren Erwartungen über den Erkrankungsverlauf und zu höherer Patientenzufriedenheit bei.

In der Behandlung der Depression gibt es grundsätzlich vier Behandlungsstrategien, die sich u.a. an den Schweregraden orientieren:

  • Aktiv-abwartende Begleitung
  • Medikamentöse Behandlung
  • Psychotherapeutische Behandlung
  • Kombinationstherapie

Bei einer leichten depressiven Episode kann, wenn anzunehmen ist, dass die Symptomatik auch ohne aktive Behandlung abklingt, im Sinne einer aktiv-abwartenden Begleitung zunächst von einer depressionsspezifischen Behandlung abgesehen werden. Hält die Symptomatik nach einer Kontrolle nach spätestens 14 Tagen noch an oder hat sie sich verschlechtert, ist die Einleitung einer spezifischen Therapie zu erwägen[85].

Ein Cochrane Review fand keine signifikanten Unterschiede im Level der depressiven Symptome zwischen den Patienten, die frühzeitig in eine Palliativversorgung eingeschlossen wurden und denen, die die Standardtherapie erhielten[148]. Allerdings betonen die Autoren, dass die Effekte auf depressive Störungen durch eine frühe Einbindung der Palliativversorgung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung im Sinne einer sog. Early Intergration mit Vorsicht interpretiert werden müssten. Dies liegt v.a. an der Heterogenität der bislang untersuchten Studienpopulationen[148].

Je nachdem, welche klinische Fragestellung im Vordergrund steht, ist die Überweisung oder Mitbehandlung zum bzw. durch den Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie bzw. psychologischen oder ärztlichen Psychotherapeuten insb. zu empfehlen bei:

Therapie bei leichter, mittelgradiger und schwerer Depression

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert): Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Zur Behandlung akuter leichter bis mittelschwerer depressiver Episoden bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll abhängig von der Prognose eine Psychotherapie oder psychotherapeutische Intervention angeboten werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert): Zur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll Patienten eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Bei akuten schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und abhängig von der Prognose Psychotherapie oder psychotherapeutischen Interventionen angeboten werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

Hintergrund

Die Empfehlungen zur Therapie einer leichten, mittelgradigen oder schweren Depression basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe. In der zur Adaptation herangezogenen S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression[85] haben die vier Empfehlungen den auf Evidenz basierenden Empfehlungsgrad A oder B. Da die Patientenpopulation der zugrunde liegenden Evidenz mit der Population dieser Leitlinie (Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung) nicht direkt übereinstimmt, wurde entschieden, die vier Empfehlungen auf Expertenkonsens (EK) zu begründen.

Für Patienten mit depressiven Störungen ohne somatische Komorbidität ist der Zusammenhang zwischen initialer Schwere der Depression und Effektivität von antidepressiver bzw. psychotherapeutischer Therapie gut belegt[85]. Abhängig von der Schwere der Depression umfassen die Behandlungsstrategien psychotherapeutische, psychologische und psychosoziale oder psychopharmakologische Ansätze. Im Folgenden werden die Empfehlungen der europäischen Leitlinie der EAPC „The Management of Depression in palliative Care“[93] und der S3/NVL Unipolare Depression zugrunde gelegt[85].

Krebspatienten ohne Diagnose einer klinisch relevanten depressiven Episode, z.B. mit fortgeschrittener Krebserkrankung oder mit anderen, nicht-depressiven Symptomen (z.B. Fatigue während Chemotherapie), profitieren jedoch nicht von einer antidepressiven Therapie[10][13][149].

Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlung und Maßnahmen

  • Überprüfung von unerwünschten Medikamentenwirkungen. Wenn erhebliche Nebenwirkungen in Zusammenhang mit der antidepressiven Behandlung auftreten, sollte in Übereinstimmung mit den Patientenwünschen ein Wechsel zu einem anderen Antidepressivum erwogen werden. Weitere Behandlungsmöglichkeiten wie eine Psychotherapie sollten hierbei berücksichtigt werden.
  • Kontrolle der psychischen Befindlichkeit und depressiven Symptomatik mind. alle zwei Wochen
  • Bei suizidgefährdeten Patienten, die Antidepressiva erhalten, sollte das Suizidrisiko wöchentlich überprüft werden.
  • Überprüfung der Wirksamkeit der Behandlung unter Beteiligung des Patienten[122]
  • Überprüfung der Einhaltung der Behandlung (Einnahme der Medikamente)

Unterschiede zwischen Placebo und Antidepressiva sind bei leichten Depressionen statistisch nicht nachweisbar, sodass nur sehr wenige dieser Patienten von einer Behandlung mit Antidepressiva profitieren dürften[85]. Der Wirkunterschied zwischen Antidepressiva und Placebo ist bei mittelschweren bis schweren Depressionen ausgeprägter, da bei den schwersten Formen bis zu 30% der behandelten Patienten über den Placeboeffekt hinaus von Antidepressiva profitieren[85]. Antidepressiva führen nicht zu einer schnelleren Besserung als Placebo. Antidepressiva stoßen jedoch den Heilungsprozess bei wesentlich mehr Patienten an als Placebo. Bei adäquater Dosierung setzt die Wirkung der Antidepressiva rasch ein: bei 70% aller gebesserten Patienten innerhalb der ersten beiden Wochen der Behandlung. Beobachtet man in den ersten beiden Wochen der Behandlung keinerlei Zeichen einer Besserung, sinkt die Wahrscheinlichkeit eines therapeutischen Ansprechens auf unter 15%. Nach drei Wochen ohne Besserung liegt diese Wahrscheinlichkeit bereits unter 10%. Spätestens zu diesem Zeitpunkt sollte die Behandlung modifiziert werden, entweder durch Dosiserhöhung, Zugabe eines anderen Präparates oder durch Wechsel des Medikamentes[85].

Behandlungsstrategien bei einer leichten Depression

  • Angebot einer psychotherapeutischen Intervention (kognitiv-behaviorale oder tiefenpsychologisch fundierte Therapie)[103][150][151][152]
  • Beratungsangebot/Psychoedukation
  • Erleichterung und Unterstützung der Kommunikation zwischen den Angehörigen oder wichtigen anderen Personen[122]
  • Ermöglichung und Kontaktaufnahme zu Selbsthilfeangeboten, z.B. in Form von Bereitstellung geeigneter schriftlicher Materialien und Adressen von Anbietern[124][153][154]
  • Ermöglichung des Zugangs zu einer Palliativversorgung[104]

Bei anhaltenden Beschwerden bei einer leichten Depression (oder Patient mit depressiver Episode in der Vorgeschichte):

  • · Indikation eines Antidepressivums prüfen
  • · Symptomatik des Patienten neu bewerten, möglicherweise ist ein Revidieren der Diagnose notwendig

Behandlungsstrategien bei einer mittelgradigen Depression

Bei anhaltenden Beschwerden bei einer mittelgradigen Depression:

Überprüfen der Compliance der Behandlung. Zu den Ursachen gehören ggf. die mangelnde Mitarbeit des Patienten, eine nicht angemessene Dosis des Antidepressivums und ein zu niedriger Serumspiegel. Wenn der Patient die Antidepressiva wie verordnet eingenommen hat und die Behandlung nach 1–2 Wochen nicht angesprochen hat, sollte eine schrittweise Dosiserhöhung erwogen werden (im Einklang mit den Anwendungsempfehlungen des Herstellers und wenn es keine bedeutsamen Nebenwirkungen gibt) oder eine schrittweise und einschleichende Umstellung auf ein anderes Antidepressivum aus der gleichen oder einer anderen Klasse. Eine Kombination der Behandlung mit Antidepressiva und einer Psychotherapie[156] kann indiziert sein.

Behandlungsstrategien bei einer schweren Depression

Bei schlaflosen und sehr belasteten Patienten sollte die Gabe von Schlafmedikation und/oder sedierenden Medikamenten erwogen werden. Bei Patienten mit schwerer Agitation oder Ängstlichkeit ist eine zusätzliche Behandlung mit Benzodiazepinen eine Option, wenn es auch bei langfristigem Einsatz zu kognitiver Beeinträchtigung und Abhängigkeit kommen kann. Substanzen mit kürzerer Halbwertszeit sind zu bevorzugen[159].

Bei anhaltenden Beschwerden bei einer schweren Depression:

Überprüfen der Einhaltung der Behandlung. Zu den Ursachen gehören ggf. die mangelnde Mitarbeit des Patienten, eine nicht ausreichende Dosis des Antidepressivums und ein zu niedriger Serumspiegel. Der Wechsel zu einem anderen Antidepressivum der gleichen oder anderen Klasse oder das Hinzufügen eines weiteren Antidepressivums ist zu erwägen[160][161]. Bei Patienten mit einer psychotischen Depression sollte die Behandlung sowohl mit Antipsychotika als auch mit Antidepressiva durchgeführt werden.

Maßnahmen, die das Suizidrisiko senken können, sind:

  • Entdramatisieren sowie Vermeidung von Bagatellisierung der Selbsttötungsgedanken[85].
  • Besondere Wachsamkeit gilt während Zeiten eines hohen Risikos: sowohl bei Beginn oder bei Veränderung der Medikation als auch bei Zeiten mit erhöhtem persönlichen Stress[124][162].
  • Bei Patienten mit Selbsttötungsgedanken muss sichergestellt werden, ob diese über ausreichend soziale Unterstützung sowie entsprechende Quellen für Hilfe verfügen[124].
  • Bei Patienten in akuten Phasen darf nur begrenzter Zugang zu Mitteln (z.B. potentiell schädlichen Medikamenten) bestehen[124].
  • Wird ein Antidepressivum verschrieben, muss besonders im ambulanten Bereich das Risiko einer Überdosierung berücksichtigt werden[124].
  • Den Patienten sollen lokal verfügbare Dienstleister mit Zugang außerhalb der normalen Öffnungszeiten bekannt sein (z.B. eine 24-h-Helpline).
  • Ein regelmäßiger zusätzlicher Kontakt soll konkret vereinbart werden (direkt oder telefonisch, mit Uhrzeit und Ort)[85].

Wie oben beschrieben (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 17.3.3: Einschätzung des Schweregrades) benötigt ein geäußerter Todeswunsch bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine Differenzierung in der Bewertung, ebenso einen der individuellen Situation angemessenen Umgang. Nach Perrar et al. „existiert eine Fülle von palliativmedizinischen Therapieoptionen, die physisches, psychisches, soziales und spirituelles Leiden als häufig benannte Begründung für einen Todeswunsch deutlich vermindern können. Selbst bei therapierefraktärem Leid bietet der Einsatz der zeitweisen therapeutischen Sedierung eine Interventionsmöglichkeit. Diese Möglichkeiten und v.a. das Wissen um diese können die sich in Todeswünschen oft ausdrückende Not verringern helfen. […] Letztlich bleibt die Besonderheit der terminal Erkrankten, dass eben der Wunsch, zu sterben, und der Wunsch, zu leben, meist unvermittelt nebeneinander bestehen“[163].

Bei akut gefährdeten Patienten ist ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder der psychologische/ärztliche Psychotherapeut hinzuzuziehen[124]. Unter Umständen kann eine stationäre Einweisung notwendig sein.

Behandlung einer therapieresistenten Depression

Die Therapieresistenz einer Depression ist u.a. dadurch gekennzeichnet, dass die Symptomatik nicht auf einen Behandlungsversuch mit einem für mind. 3–4 Wochen bei voller Dosis gegebenen Antidepressivum reagiert[85]. Zu den Ursachen gehören eine nicht angemessene Dosis des Antidepressivums, ein zu niedriger Serumspiegel und ggf. die mangelnde Mitarbeit des Patienten. Die Therapieresistenz macht das Hinzuziehen eines Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie zur differenzierten psychopharmakologischen Behandlung notwendig[158].

Behandlung von Patienten mit einer kurzen Prognose

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.15 (konsensbasiert): Eine Behandlung der Depression bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll auch bei kurzer Lebensprognose von wenigen Wochen erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.16 (konsensbasiert): In der Sterbephase soll die Therapie mit Antidepressiva beendet werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit einer kurzen Prognose basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Auch bei sehr kurzer Lebensprognose von wenigen Wochen soll eine medikamentöse und/oder nicht-medikamentöse Behandlung einer Depression – in Abwägung des zu erwartenden Nutzens und potentieller Nachteile für den Patienten – in Betracht gezogen werden. Je kürzer die zu erwartende Überlebenszeit ist, desto mehr liegt das Gewicht auf den psychosozialen Behandlungsmaßnahmen. Bei psychopharmakologischer Therapie ist die Latenzzeit bis zum Wirkungseintritt zu berücksichtigen. Einige Kliniker berichten über den Nutzen von Psychostimulanzien bei depressiven Patienten mit einer kurzen Lebenserwartung. Allerdings gibt es Hinweise auf signifikante Nebenwirkungen und keine ausreichenden Belege für die Wirksamkeit der Psychostimulanzien zur Behandlung von Depressionen[91] (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 17.6.2: Andere Wirkstoffe).

Angesichts der hohen Prävalenz des Delirs bei Patienten mit kurzer Lebenserwartung ist zunächst zu prüfen, ob eine organische Ursache für Agitation und Distress (z.B. im Rahmen eines Delirs) anstatt einer depressiven Symptomatik vorliegt. In diesem Fall sollte zunächst das Delir behandelt werden.

Sterbephase

Es ist angemessen, die Behandlung mit Antidepressiva bei Patienten in der Sterbephase abzusetzen (siehe dazu auch OL-Palliativmedizin-Kapitel 19: Sterbephase). Falls möglich, kann zur Verhinderung von Absetzphänomenen die Dosis ausgeschlichen werden.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.17 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollen eine psychosoziale Basisbetreuung erhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.18 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Bei der nicht-medikamentösen Behandlung von Depressionen sollten verhaltenstherapeutische Verfahren (z.B. Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie oder Problemlösungsansätze), Verfahren der interpersonellen Psychotherapie, der achtsamkeitsbasierten Stressreduktion oder der Akzeptanz- und Commitmenttherapie eingesetzt werden.
B, Level of Evidence 1- , Aktualisierung 2019: Fulton et al. 2018[5]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.19 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Bei der nicht-medikamentösen Behandlung von Depressionen können tiefenpsychologisch fundierte oder Kreativtherapien angewendet werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen zu den nicht-medikamentösen Verfahren basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

In der Palliativversorgung haben psychotherapeutische Kurzzeitinterventionen wegen des reduzierten Allgemeinzustandes und der schlechten Prognose zentrale Bedeutung. Diese umfassen meist einen Zeitraum von 6 bis 8 Wochen. Psychotherapeutische Interventionen können auf einem Therapiemanual basieren. Randomisiert-kontrollierte Untersuchungen (RCTs) belegen, dass Psychotherapie in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen wirksam ist[164][165][166]. Die Verhaltenstherapie (kognitiv-behaviorale Therapie) ist in der Behandlung von Depression weit verbreitet und gut evaluiert[155][165][167]. In der kognitiven Verhaltenstherapie geht es um die Identifikation und Veränderung depressiver und dysfunktionaler Gedanken. Diese sollen identifiziert und verändert werden, um die Stimmung zu verbessern. Problemlösen ist eine aus der Verhaltenstherapie stammende Kurzzeitintervention, um aktuelle Lebensprobleme auch angesichts des nahen Lebensendes besser bewältigen zu können: Patient und Therapeut identifizieren dabei das Problem, diskutieren Lösungsmöglichkeiten, wählen die beste Strategie aus und arbeiten an Schritten für eine Lösung des Problems[168]. In gewissem Umfang konnten aber auch tiefenpsychologische Interventionen Wirksamkeitsnachweise in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenen Krebserkrankungen erbringen[164][165][166]. Daneben gibt es andere Therapieformen bzw. Interventionen: interpersonelle Therapie, Paartherapie, Gruppentherapie, Imagination, Dignity-Therapie, achtsamkeitsbasierte Therapie (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 49). Allerdings ist die Evidenz hierfür noch begrenzt[48][169].

Zu den psychotherapeutischen Interventionen als Einzel- und Gruppentherapie bei Patienten in der Onkologie liegt eine aktuelle Metaanalyse aus der S3-Leitlinie Psychoonkologie vor[166]. Psychotherapeutische Einzelinterventionen demonstrierten kurzfristige mittelgroße, signifikante Effekte bei Depression (22 Studien) und körperlichen Beschwerden (acht Studien), die, wenn auch teilweise abgeschwächt, mittel- und langfristig aufrechterhalten wurden. Dies ist ein Hinweis für ihre Wirksamkeit (Level of Evidence 1a). Interventionen, die in die onkologische Behandlung integriert sind und die psychotherapeutische und pharmakologische Behandlung kombinieren (sog. Collaborative-Care-Modelle), zeigten in zwei RCTs längerfristig (bis ein Jahr) deutliche, klinisch relevante Effekte[170][171]. Ein aktuelles Systematic Review und eine Metaanalyse fanden zwar eine moderate Verringerung depressiver Symptome durch Psychotherapie – operationalisiert als „Talking Therapies“, schätzten jedoch die Qualität der Evidenz als gering ein[172]. Mögliche Nebenwirkungen psychotherapeutischer Depressionsbehandlungen wurden bislang kaum beachtet und es mangelt diesbezüglich an systematischen Forschungsergebnissen[18][173].

Die psychologische Basisbetreuung beinhaltet u.a. folgende Aspekte[85]:

  • Aktives flexibles und stützendes Vorgehen, Vermittlung und Stärkung von Mut und Hoffnung
  • Empathische Kontaktaufnahme, Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung
  • Exploration des subjektiven Krankheitsmodells (z.B. Missverstehen von Depression als Zeichen progredienter Krebserkrankung), Klärung aktueller Motivationen und der Therapieerwartungen des Patienten
  • Vermittlung eines Verständnisses der Symptome, ihrer Behandelbarkeit und ihrer Prognose[131][133]
  • Vermittlung eines „biopsychosozialen Krankheitsmodells“ zur Entlastung des Patienten von Schuldgefühlen, Selbstvorwürfen und Versagensgefühlen
  • Klärung aktueller äußerer Problemsituationen, Entlastung von überfordernden Verpflichtungen
  • Unterstützung beim Formulieren und Erreichen konkreter, erreichbarer Ziele
  • Partizipative Entscheidungsfindung hinsichtlich möglicher Therapien (z.B. Antidepressiva)
  • Fördern und Stärken der Beziehung zu nahestehenden Personen
  • Identifizieren von Stärken verbliebener persönlicher Ressourcen
  • Verhindern depressionsbedingter Wünsche nach überstürzter Veränderung der Lebenssituation (z.B. Abbruch der Therapie, Wunsch nach aktiver Sterbehilfe)
  • Toleranz für Trauer, „Containing“ von schmerzlichen bzw. „negativen“ Emotionen, Unterstützung bei Abschieds- und Trauerarbeit
  • Ansprechen von Suizidgedanken, Erarbeitung eines Krisenmanagements

OL-Palliativmedizin-Tabelle 49: Weitere Therapien nach EAPC-Guideline[93]

Interpersonelle Therapie Kurzzeittherapie mit Schwerpunkt auf persönlichen Beziehungen und Interaktionen des Patienten mit anderen. Die interpersonelle Therapie ist in der Behandlung der Depression wirksam[174], und es gibt Hinweise, dass sie depressive Symptome bei Krebspatienten verringert[175].
Paartherapie Die Beziehung des Patienten mit dem Partner steht im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit. Es gibt einige Hinweise auf eine Wirksamkeit bei der Verringerung depressiver Symptome bei Krebspatienten[176]. Auch als First-Line-Behandlung bei Patienten mit offensichtlichen Beziehungsschwierigkeiten möglich.
Gruppentherapie Die Gruppentherapie legt den Schwerpunkt auf Austausch von Gefühlen und Erfahrungen zwischen Patienten mit einem vergleichbaren Stadium der Erkrankung. Es gibt einige Hinweise für die Wirksamkeit bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs[177]. Wegen der Dauer der Therapie ist sie nicht geeignet für Patienten am Lebensende.
Imagination Das innere Visualisieren geleiteter Bilder ermöglicht ein Gefühl der Ruhe und des Empowerment. Es gibt begrenzte Hinweise darauf, dass geführte Bilder das emotionale Wohlbefinden bei Krebspatienten verbessern können[178].
Dignity-Therapie[48][169] Diese Intervention zielt darauf ab, den Patienten zu stärken und ihm ein Gefühl von Sinn und Zweck am Ende des Lebens zu geben. Kontraindiziert bei Patienten mit schweren Depressionen[137][179].
Achtsamkeitsbasierte Therapie Es gibt einige Hinweise, dass achtsamkeitsbasierte Therapie das psychische Wohlbefinden von Patienten mit einer Krebserkrankung verbessert[180].

Komplementärtherapien (kreative Verfahren[181][182][183], Massag [184], Aromatherapie[185], Akupunktur[186][187]) könnten positive Effekte auf das emotionale Wohlbefinden zeigen (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 50), wobei hier die Evidenz noch unzureichend ist.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 50: Komplementärtherapien (nach EAPC-Guideline[93])

Kreativtherapien (z.B. künstlerische Therapien wie Kunst- und Musiktherapie) Durch Unterstützung des emotionalen und spirituellen Ausdrucks sowie der Förderung von Entspannung, Schmerzlinderung und des Wohlbefindens profitieren Patienten mit einer Krebserkrankung von diesen Interventionen. Es gibt Hinweise, dass Kunsttherapie depressive Symptome reduziert[181]. Musiktherapie kann zu einer Verbesserung der Stimmung führen[182][183].
Massage Ein systematisches Review mit RCTs fand keine ausreichende Evidenz, die eine Massage zur Behandlung von Depressionen unterstützt[184]. Allerdings zeigte ein RCT, das eine Aromatherapiemassage testete, kurzfristige Verbesserung der Stimmung bei Patienten mit einer Krebserkrankung[185].
Akupunktur Ein aktuelles Cochrane Review fand keine ausreichenden Belege zur Empfehlung der Akupunktur bei Depressionen [186], obwohl ältere systematische Reviews einen Benefit gezeigt hatten[187].

Antidepressiva

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.20 (konsensbasiert): Die Psychopharmakotherapie von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression soll entsprechend der verfügbaren S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Statement 17.21 (evidenzbasiert): In der medikamentösen Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression gibt es keine eindeutige Überlegenheit eines einzelnen Antidepressivums gegenüber anderen.
Level of Evidence 1-, Quellen: Rayner et al. 2010[86], Rayner et al. 2011[87], Ujeyl et al. 2012[88] Aktualisierung 2019: Ostuzzi et al. 2018[89]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.22 (konsensbasiert): Die Auswahl der Substanz soll sich an folgenden Kriterien orientieren:
- Verträglichkeit und Nebenwirkungsprofil
- Handhabbarkeit
- Erfahrungen des verordnenden Arztes
- Ansprechen auf vorherige Behandlungen, der Überdosierungssicherheit und den Patientenpräferenzen
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.23 (konsensbasiert): Zur Rezidivprophylaxe sollten Antidepressiva mind. 4–9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.24 (konsensbasiert): Antidepressiva sollten ausschleichend abgesetzt werden.
EK

Hintergrund

Antidepressiva gehören zur empfohlenen Therapie einer mittelgradigen und schweren Depression[85]. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Antidepressiva in der Behandlung einer Depression bei Menschen mit einer Krebserkrankung wirksam sind[87][88]. Die Europäische Leitlinie für die Behandlung einer Depression bei Palliativpatienten spricht sich ausdrücklich für den Einsatz von Antidepressiva bei einer diagnostizierten Depression aus[93]. Es kann keine Empfehlung gegeben werden, welches der zu Verfügung stehenden Antidepressiva zu bevorzugen ist, da sich in Studien keine eindeutige Überlegenheit eines Antidepressivums gegenüber anderen gezeigt hat[86][87][88]. Mit der S3-Leitlinie/Nationalen Versorgungsleitlinie unipolare Depression liegt eine differenzierte Empfehlung zur psychopharmakologischen Therapie der Depression vor. Die dort ausführlicher dargestellten Aussagen zum Vorgehen, zu den unterschiedlichen Wirkgruppen und zu den unerwünschten Wirkungen der Antidepressiva sollen auch in der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression Berücksichtigung finden.

Vor dem Beginn einer Behandlung mit Antidepressiva sind folgende Aspekte zu beachten[86]:

  • Mögliche Interaktionen und Kontraindikationen sollten berücksichtigt werden[124].
  • Mit dem Patienten – und ggf. seinen Angehörigen – sollten mögliche Nebenwirkungen vor Therapiebeginn diskutiert werden[131]. Hierbei müssen alle möglichen Nebenwirkungen, die auftreten können, bevor der therapeutische Effekt eintritt, erklärt werden[188].
  • Es sollte dem Patienten erklärt werden, dass weder eine Abhängigkeit noch eine Toleranzentwicklung auftritt[124][188].
  • Das Risiko von Absetzsymptomen sollte mit dem Patienten diskutiert werden. Zudem sollte dem Patienten empfohlen werden, sich Rat einzuholen, falls belastende Nebenwirkungen auftreten und die Medikamente nicht schlagartig abgesetzt werden können[124].
  • Patienten sollten über den Wirkungseintritt, die Behandlungsdauer sowie über die Notwendigkeit, die Medikamente so einzunehmen, wie sie verschrieben wurden, und die Fortsetzung der Einnahme nach Remission informiert werden [188].
  • Geeignete schriftliche Informationen sollten dem Patienten zur Verfügung gestellt werden[124][188].
  • Bei Suizidrisiko sollte dem Patient eine begrenzte Menge an Antidepressiva, vorzugsweise solche mit niedrigem Risiko bei Überdosierung (z.B. SSRI), verschrieben werden[124].
  • Bei hohem Suizidrisiko sollten sedierende Antidepressiva verwendet werden oder es wird vorübergehend zusätzlich ein Sedativum verordnet.

Auswahl des Antidepressivums

Für die medikamentöse Behandlung einer Depression stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 51). Eine Metaanalyse zeigte, dass einige Antidepressiva der zweiten Generation etwas besser verträglich und besser wirksam sind als andere derselben Generation[189]. Es kann angenommen werden, dass Mirtazapin, Sertralin und Citalopram eine angemessene Auswahl für die Anwendung bei Patienten in der Palliativversorgung darstellen[86]. Trizyklische Antidepressiva (TZA) bergen ein größeres Risiko bei Überdosierung als selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und gelten als weniger gut verträglich. Trotzdem sind trizyklische Antidepressiva potentielle Medikamente der zweiten Wahl, da sie für Patienten mit neuropathischen Schmerzen nützlich sein können[190]. Bei Patienten, die TZA oder selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) bereits wegen neuropathischer Schmerzen einnehmen, kann zunächst versucht werden, die Dosis zu erhöhen, um die Depression zu behandeln, anstatt ein zusätzliches Antidepressivum zu verschreiben. Studien haben gezeigt, dass Amitriptylin ebenso wirksam ist wie ein SSRI als Vergleichsmedikament[191].

OL-Palliativmedizin-Tabelle 51: Medikamente zur Therapie der Depression in Anlehnung an Benkert/Hippius (2013)[192]; S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression[85]

Arzneimittel Halbwertszeit Darreichungsform Anfangsdosis Standardtagesdosis
Amitriptylin (TZA) 10–28 h

Diverse Stärken, auch retardiert (10–100 mg),

Lösung zum Einnehmen (40 mg/mL),

Infusionslösung (50 mg)

25–50 mg

75–150 mg/d (in Klinik bis max. 300 mg/d)

(Schwerpunkt abendliche Gabe)

Citalopram (SSRI) 26–40 h

Tabletten (10/20/40 mg),

Infusionslösung (20 mg)

10–20 mg

20–40 mg/d (max. 40 mg/d) (morgendliche Gabe)

Mirtazapin (NaSSA) 20–40 h

Tabletten; Schmelztabletten (15/30/45 mg),

Lösung zum Einnehmen (15 mg/mL)

15 mg 15–45 mg/d (abendliche Gabe)
Sertralin (SSRI) 24–36 h Tabletten (50/100 mg) 50 mg 50–100 mg/d (max 200 mg/d) (morgendliche Gabe)
Venlafaxin (SSNRI) 5 h, ret. 14–18 h Tabletten 37,5 mg, Kapseln retardiert (37,5/75/150/225 mg) 37,5–75 mg 75–225 mg/d (max. 375 mg/d)
NaSSA = Noradrenerges spezifisch serotonerges Antidepressivum; SSNRI = Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer; SSRI = Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; TZA = Trizyklische Antidepressiva

Bzgl. der Kontraindikationen, Interaktionen bzw. unerwünschten Wirkungen wird auf nationale Verschreibungsrichtlinien und Herstellerinformationen verwiesen (z.B. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft). Tabelle 52 gibt Hinweise für Kriterien bei der Auswahl von Antidepressiva. Letztlich bleibt diese Auswahl abhängig vom jeweiligen Einzelfall[86][87][89].

OL-Palliativmedizin-Tabelle 52: Auswahlkriterien für Antidepressiva (Tabelle in Anlehnung an die S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression[85])

Verträglichkeit/ Nebenwirkungsprofil Anderes Nebenwirkungsprofil von SSRI im Vergleich zu TZA, v.a. bei ambulanten Patienten und im Vergleich zu klassischen, älteren TZA; im stationären Bereich kaum Verträglichkeitsunterschiede zwischen TZA und SSRI; qualitative Unterschiede im Nebenwirkungsprofil von TZA und SSRI (mehr gravierende Komplikationen unter TZA wie Delir, kardiale Blockbildungen/Rhythmusstörungen oder Harnverhalt)
Überdosierungssicherheit Einnahme einer Wochenration von TZA kann bei suizidalen Patienten letal sein; im ambulanten Bereich daher nur Verschreibung kleiner Packungsgrößen
Ansprechen in einer früheren Krankheitsepisode Wirksamkeit und Verträglichkeit einer früheren Antidepressivagabe sollten in die erneute Indikationsstellung einbezogen werden
Handhabbarkeit TZA verlangen eher eine individuelle Eintitrierung und Kontrolle als die SSRI oder neuere Antidepressiva (schrittweises Aufdosieren, Plasmaspiegel, EKG-Kontrollen); schrittweises Aufdosieren ist auch bei SSRI und neueren Antidepressiva wie Venlafaxin und Mirtazapin sinnvoll
Anwendungserfahrung Individuelle Anwendungserfahrung des Arztes mit einzelnen Antidepressiva ist für die Wirkstoffauswahl bedeutsam
Möglichkeiten bei Nicht-Ansprechen Bei TZA ist eine Serumspiegelbestimmung sinnvoll, da für die meisten TZA ein therapeutischer Serumspiegelbereich etabliert ist. Für TZA ist eine Hochdosisbehandlung effektiv, da eine Dosis-Wirkungs-Beziehung besteht
Patientenpräferenzen Patienten reagieren physisch und psychisch unterschiedlich hinsichtlich Wirkung und Nebenwirkung von Antidepressiva, weswegen die individuelle Gewichtung der unerwünschten Wirkungen bei der Stoffauswahl eine Rolle spielt.
SSRI = Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer; TZA = Trizyklische Antidepressiva

Eine vorzeitige Behandlungsbeendigung ist mit einer hohen Rückfallgefahr verbunden. Durch eine Erhaltungstherapie kann das Rückfallrisiko um 70% gesenkt werden[193]. Beträgt die Lebenserwartung des Patienten mehrere Monate oder länger, ist es daher zur Reduktion des Rückfallrisikos sinnvoll, bei alleiniger medikamentöser Therapie eine psychopharmakologische Therapie über einen Folgezeitraum von i.d.R. vier bis neun Monaten mit der gleichen Dosis fortzuführen, die zur Remission geführt hat. Nach den Empfehlungen der S3/NVL Unipolare Depression ist erst am Ende dieser Erhaltungstherapiephase eine schrittweise Dosisreduktion sinnvoll. In der S3/NVL Unipolare Depression wird diese Empfehlung mit einem auf Evidenz basierenden Empfehlungsgrad A ausgewiesen. Da die Patientenpopulation der zugrunde liegenden Evidenz mit der Population dieser Leitlinie (Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung) nicht direkt übereinstimmt, wurde entschieden, diese Empfehlung auf Expertenkonsens zu begründen[85].

Alle Antidepressiva können Absetzsymptome hervorrufen. Dazu gehören Schwindel, Übelkeit, Parästhesien, Ängstlichkeit und Kopfschmerzen[162]. Absetzsymptome treten mit größerer Wahrscheinlichkeit auf, wenn Antidepressiva abrupt und nicht schrittweise abgesetzt werden, sie können aber auch auftreten, wenn eine Dosis eines Antidepressivums mit kurzer Halbwertszeit vergessen wird. Patienten sollte geraten werden, wenn möglich keine Dosis zu vergessen und sich medizinisch beraten zu lassen, bevor sie die Einnahme ihres Antidepressivums beenden[162]. Die Wahrscheinlichkeit, Absetzsymptome zu entwickeln, ist vermutlich geringer, wenn die Dosis des Antidepressivums vor dem Absetzen in mehreren Schritten langsam reduziert wird[162].

Tamoxifen bei Brustkrebs

Eine besondere Behandlungssituation ergibt sich bei Patientinnen mit Brustkrebs, die mit Tamoxifen behandelt werden. Die Gruppe der SSRI weist erhebliche Unterschiede auf bzgl. der Interaktionen im Cytochrom-P450-System. Potente CYP2D6-Inhibitoren verhindern die Transformation von Tamoxifen in das biologisch wirksame Endoxifen und reduzieren damit die antitumorale Wirksamkeit[13]. Brustkrebspatientinnen unter Tamoxifen sollten daher keine SSRI oder andere Medikamente mit starker oder mäßiggradiger inhibitorischer CYP2D6-Aktivität erhalten[132][194][195].

Andere Wirkstoffe

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.25 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollten Psychostimulanzien zur Therapie der Depression nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Abbasowa et al. 2013[90], Candy et al. 2008[91]

Hintergrund

Psychostimulanzien

Die Gabe von Psychostimulanzien, wie z.B. Methylphenidat, hat eine lange klinische Geschichte in der Behandlung der Depression. Hintergrund war die Hoffnung auf einen schnelleren Wirkungseintritt gegenüber den Antidepressiva oder ein Ansprechen bei therapieresistenten Depressionen. Zahlreiche Studien der letzten Jahre konnten jedoch diese Wirksamkeit nicht belegen. Es gibt keine ausreichenden Belege für die Verwendung von Psychostimulanzien statt anderen etablierten Behandlungen der Depression[90][91]. Treten allerdings ein Fatigue-Syndrom und eine Depression zusammen auf, kann ein Behandlungsversuch mit Methylphenidat unternommen werden[196]. Das Vorliegen einer suizidalen oder einer psychotischen Symptomatik stellt jedoch eine Kontraindikation dar. Darüber hinaus stellt der Einsatz von Methylphenidat sowohl bei depressiven als auch bei Patienten mit einer Krebserkrankung und einem Fatigue-Syndrom einen Off-Label Use dar.

Die Evidenz für den Einsatz von Psychostimulanzien bei Depression ist unzureichend. Zudem gibt es keine Studien mit Krebspatienten, sodass die Aussagen übertragen würden müssen. Ein Cochrane Review von Candy et al. konnte aufgrund der vorliegenden Studienergebnisse keine Empfehlung für die Gabe von Psychostimulanzien im Vergleich zu anderen etablierten Behandlungsmethoden der Depression aussprechen[91]. Insb. konnte ein doppelblindes, placebokontrolliertes RCT, das im o.g. Cochrane Review eingeschlossen ist, keinen signifikanten Beleg für einen Benefit von Methylphenidat in der Behandlung therapieresistenter Depressionen finden[197]. Während Candy et al. keine Belege für den Einsatz von Modafinil sehen[91], identifizierten Abbasowa et al.[90] in einem Systematic Review eine Studie, die einen positiven Effekt der Modafinilgabe (unter Fortführung der Fluoxetingabe) gegenüber Placebo auf eine unipolare Depression zeigt[198]. In weiteren fünf RCTs ergab sich kein Unterschied zwischen Modafinil und Placebo[199][200][201][202][203]. Für die Wirksamkeit von Methylphenidat ergab sich bei drei von Abbasowa identifizierten RCTs kein Unterschied in der Wirkung gegenüber Placebo [197][204][205] Ein weiteres doppelblindes, placebokontrolliertes RCT zu Methylphenidat wurde im Rahmen eines für diese Leitlinie durchgeführten Updates des Cochrane Reviews von Candy et al. identifiziert. In dieser Studie konnten Kerr et al. einen dosisabhängigen Effekt auf die depressive Symptomatik bei gleichzeitig bestehendem Fatigue-Syndrom innerhalb einer Behandlungsdauer von 14 Tagen zeigen[196].

Phytotherapeutika

Laut NVL Unipolare Depression liegen zahlreiche Studienbelege vor, dass Johanniskraut bei leichten oder mittelgradigen depressiven Episoden wirksam ist, wenn auch nicht jede Studie die Wirksamkeit gegenüber Placebo belegt[18]. Unsicherheiten bestehen insb. bzgl. der angemessenen Dosierung und Schwankungen in der Beschaffenheit der pflanzlichen Zubereitungen. Darüber hinaus kann Johanniskraut zu erheblichen Wechselwirkungen mit anderen in der Palliativversorgung bedeutsamen Medikamenten (Antikoagulantien, Immunsuppressiva, Zytostatika, Virostatika, Methadon, Antidepressiva und Antiepileptika) führen, sodass zum jetzigen Zeitpunkt keine Aussage zu einem Einsatz in der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung getroffen werden kann bzw. der Einsatz sehr zurückhaltend bewertet werden muss. Nicht zuletzt erhöht die Einnahme von Johanniskraut die Photosensibilität der Haut in einem Maße, dass z.B. vor und/oder während einer Bestrahlung von seiner Einnahme abgeraten werden muss (zur Photosensibilisierung durch Johanniskraut vgl. auch entsprechende Warnhinweise in den Fachinformationen der Hersteller).

Ketamin

Seit einiger Zeit wird der NMDA-Agonist Ketamin zur Behandlung therapierefraktärer Depressionen diskutiert[206]. Vermutet wird auch ein schnellerer Wirkungseintritt als bei der Behandlung mit Antidepressiva. Aufgrund der unzureichenden Datenlage kann zum jetzigen Zeitpunkt keine Aussage zu einem Einsatz in der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung getroffen werden.

Das Phänomen Todeswunsch

Differenzierung: Formen von Todeswünschen

OL-Palliativmedizin-Statement 18.1 (evidenzbasiert): Der Todeswunsch von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist als komplexes Phänomen mit individuell unterschiedlichen Ursachen, Ausprägungen und Konsequenzen zu betrachten.
Level of Evidence 3, Quelle: Rodriguez-Prat et al. 2017[207]

Todes- und Lebenswunsch, Dynamik und Verlauf

OL-Palliativmedizin-Statement 18.2 (evidenzbasiert): Patienten mit nicht-heilbarer Krebserkrankung und einem Todeswunsch können zugleich einen Wunsch nach Leben in sich tragen. Im Zeitverlauf und hinsichtlich der Intensität können sich Todeswunsch und Lebenswille verändern.
Level of evidence 3, , Quelle: Rodriguez-Prat et al. 2017[207]

Screening und Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.3 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte im Verlauf das Vorhandensein von Todeswünschen aktiv erfragt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: S3 Unipolare Depression[18], SNS-Leitlinie[208]

OL-Palliativmedizin-Statement 18.4 (evidenzbasiert): Es gibt keinen Hinweis, dass das Ansprechen von suizidalen Gedanken zu deren Entstehung oder Steigerung führt.
Level of Evidence 1-, Quellen: Blades et al. 2018[209], Crawford et al. 2011[210], de Beurs et al. 2016[211], DeCou et al. 2018[212], Harris et al. 2016[213]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.5 (konsensbasiert): Bei Äußerung eines Todeswunsches bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen Verlauf, Ausprägung und subjektive Anlässe sowie mögliche Suizidgedanken, Suizidabsichten und Suizidpläne erfragt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.6 (evidenzbasiert): Für die Erfassung von Todeswünschen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung können validierte Instrumente begleitend zum Gespräch angewendet werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Bellido-Peréz et al. 2017[214]

Umgang mit Patienten mit Todeswunsch

Haltungen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.7 (konsensbasiert): Das Gespräch über Todeswünsche soll in einer von Offenheit, Interesse und Respekt geprägten Grundhaltung für das Denken, Erleben und Handeln des Patienten durchgeführt werden. Die Haltung des Respekts beinhaltet nicht notwendigerweise eine Zustimmung zur aktiven Beendigung des Lebens.
EK

Strategien und Techniken

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.8 (evidenzbasiert): Bei Äußerung eines Todeswunsches durch Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Sinnlosigkeit, Aussichtslosigkeit, Demoralisation und Glaubensverlust sowie Depressivität und ggf. Suizidalität erfasst und behandelt bzw. Unterstützung angeboten werden.
Empfehlungsgrad A, Level of evidence 3, Quellen: Rodriguez-Prat et al. 2017[207]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.9 (evidenzbasiert): Wenn ein Patient mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung einen Todeswunsch hat, sollten mit ihm Bewältigungsstrategien erarbeitet werden, wie er mit seiner Situation umgehen kann.
Empfehlungsgrad B, Level of evidence 3, Quellen: Breitbart et al. 2010[215], Breitbart et al. 2015[216], Breitbart et al. 2018[217], Chochinov et al. 2011[48], Juliao et al. 2017[218]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.10 (konsensbasiert): Bei Vorliegen eines Todeswunsches, verbunden mit einem Erleben von (drohendem) Kontrollverlust, sollten mit einem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Möglichkeiten erarbeitet werden, wie er die Kontrolle über seine Situation (wieder) erleben bzw. zurückgewinnen kann.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.11 (konsensbasiert): Bei einem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einem persistierenden Todeswunsch sollten die professionellen Begleiter diesen Wunsch aushalten und empathisch begleiten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.12 (konsensbasiert): In den Gesprächen mit dem Patienten über seine Todeswünsche sollen das Therapieziel und die daraus resultierenden Entscheidungen über Beginn, Fortsetzung und Beendigung medizinischer lebenserhaltender Maßnahmen thematisiert werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.13 (evidenzbasiert): Gerade bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Todeswunsch sollen unzureichend beherrschte Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Depression usw. bestmöglich behandelt werden.
Empfehlungsgrad A, Level of evidence 3, Quellen: Rodriguez-Prat et al. 2017 [207]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.14 (konsensbasiert): Ein psychiatrischer/psychotherapeutischer Experte soll in folgenden Fällen hinzugezogen werden:
- bei Unsicherheit in der Diagnose einer psychiatrischen Erkrankung sowie in deren Behandlungsplanung
- bei (per)akuter Suizidalität
- beim Wunsch nach Beratung des professionellen Begleiters, z.B. bei schwierigen Gesprächen im Umgang mit dem Todeswunsch
EK

Besondere Maßnahmen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.15 (konsensbasiert): Bei perakuter Suizidalität, d.h. wenn die suizidale Handlung unmittelbar bevorsteht und nicht durch andere Maßnahmen vermieden werden kann, soll unter kritischer Abwägung von Nutzen und Schaden die Indikation für eine Einweisung in eine Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie geprüft werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.16 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und unzureichend beherrschbaren Symptomen mit daraus resultierendem Todeswunsch kann eine palliative Sedierung zur Symptomkontrolle angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.17 (konsensbasiert): Die an der Behandlung eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligten sollen in Bezug auf Todeswünsche über die (berufs‑)rechtlichen Rahmenbedingungen und die relevanten Begrifflichkeiten fortgebildet sein.
EK

Angehörige

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.18 (konsensbasiert): Bei Vorliegen eines Todeswunsches sollten die Angehörigen im Einvernehmen mit dem Patienten in das Gespräch hierüber mit einbezogen werden.
EK

Behandlungsteam und -personen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.19 (konsensbasiert): Geeignete Reflexionsräume wie Fallbesprechungen, Seelsorge und Supervision (z.B. bei interaktionellen Problemen mit dem Patienten) sowie Ethikberatung (z.B. bei ethischen Fragestellungen) und Fortbildungen sollen für Teams, die Patienten mit einem Todeswunsch begleiten, angeboten werden.
EK

AG-Leiter: Reinhard Lindner, Raymond Voltz

Das Phänomen „Todeswunsch“ wird in der Praxis und Literatur unterschiedlich verstanden und beschrieben. Todeswünsche stehen in einem komplexen Bezug zur Suizidalität, der in dieser Leitlinie definiert werden soll. Damit soll der Bandbreite dieses Phänomens Rechnung getragen werden.

Definition „Todeswunsch“ in dieser Leitlinie

Der Begriff „Todeswunsch“ im Kontext dieser Leitlinie beschreibt ein Phänomen bei Menschen mit einer lebenslimitierenden, progressiven Erkrankung. Dieses manifestiert sich im Wunsch nach baldigem Sterben bzw. dem Wunsch danach, tot zu sein. Der Todeswunsch reicht von der Akzeptanz des Todes im Sinne von Lebenssattheit, dem Hoffen auf baldigen Beginn des Sterbeprozesses mit oder ohne Wunsch nach Beschleunigung bis hin zur akuten (bewusst geplanten) Suizidalität mit einem zunehmenden Handlungsdruck, je drängender und akuter der Wunsch nach selbst herbeigeführtem Sterben ist.

Ein internationaler und für die Palliativmedizin repräsentativer Expertenkreis hat im Konsensus den „Wish To Hasten Death“ (Wunsch nach Beschleunigung des Sterbens) definiert als „eine Reaktion auf ein Leiden im Kontext einer lebensbedrohenden Erkrankung, bei der der Patient keinen anderen Ausweg sieht als ein beschleunigtes Sterben. Dieser Wunsch kann spontan oder auf Nachfrage geäußert werden und muss unterschieden werden von der Akzeptanz des bevorstehenden Todes und dem Wunsch, möglichst rasch auf natürliche Weise zu sterben. Der Wunsch, den Tod zu beschleunigen, kann durch einen oder mehrere Faktoren entstehen. Hierzu gehören physische Symptome (entweder aktuell oder antizipiert), psychologischer Distress (z.B. Depression, Hoffnungslosigkeit, Angst), existenzielles Leiden (z.B. Verlust von Lebenssinn) oder soziale Aspekte (z.B. das Gefühl, eine Last zu sein)“[219].

In dieser Leitlinie wird unter Todeswünschen jedoch zusätzlich zum Wunsch nach Beschleunigung des Sterbens die Dimension der Akzeptanz des Todes im Sinne einer Lebenssattheit aufgeführt. Damit wird deutlich, wie facettenreich das Phänomen Todeswunsch ist, und dass die verschiedenen Formen des Todeswunsches fließende Übergänge haben.

Die Prävalenz des Todeswunsches wird bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung mit einer großen Spannweite angegeben. Sie reicht von 8 bis 22% [140][220][221]. Einer aktuellen Studie mit 377 teilnehmenden onkologischen Patienten zufolge geben 69,5% an, keinen Todeswunsch zu haben, 18,3% äußern gelegentliche Gedanken diesbezüglich und 12,2% nennen einen ernsthaften Todeswunsch[222].

Differenzierung: Formen von Todeswünschen

OL-Palliativmedizin-Statement 18.1 (evidenzbasiert): Der Todeswunsch von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist als komplexes Phänomen mit individuell unterschiedlichen Ursachen, Ausprägungen und Konsequenzen zu betrachten.
Level of Evidence 3, Quelle: Rodriguez-Prat et al. 2017[207]

Hintergrund

Patienten drücken einen Todeswunsch auf unterschiedliche Weise aus. Beispiele sind folgende: „Ich möchte sterben“, „Bitte geben Sie mir etwas, um das Leben zu beenden“, „Ich möchte in die Schweiz fahren, um zu sterben“. Solche Aussagen drücken zwar einen ähnlichen Wunsch aus, bergen aber ein komplexes Phänomen, das in seinen Ursachen, Bedeutungen und Konsequenzen sehr unterschiedlich zu betrachten ist.

Die Literatur der letzten Jahre spiegelt vermehrt den Versuch wider, die Hintergründe dieses Phänomens zu untersuchen und besser zu verstehen. Für dieses Unterkapitel wurde eine systematische Literaturrecherche nach Systematic Reviews durchgeführt. Es konnte ein Systematic Review von qualitativen Studien identifiziert und zur Evidenzbasierung herangezogen werden (deskriptive Literatur, SIGN LoE 3)[207]. Auf eine ergänzende Suche nach quantitativen Primärstudien wurde verzichtet, da dieses Unterkapitel das Ziel verfolgt, das Phänomen Todeswunsch und seine unterschiedlichen Formen, Ursachen, Funktionen und seine Dynamik zu beschreiben und zu versuchen, es konzeptuell vollständiger aufzuarbeiten, Hierzu bieten sich am besten qualitative Studienergebnisse an. Auch wurden aus diesem Grund zusätzlich zu den im Systematic Review von Rodriguez-Prat et al. eingeschlossenen Studien zahlreiche weitere Literaturquellen angegeben, die zum Verständnis von Todeswunsch beitragen. Diese zusätzlichen Literaturquellen wurden durch Experten der Leitliniengruppe beigesteuert.

Rodriguez-Prat et al. versuchen in ihrem Review die Hintergründe des Todeswunsches in fünf Themenbereiche zu systematisieren: das Leiden, die Gründe für Todeswünsche, die Bedeutungen von Todeswünschen, deren Funktionen und das konkrete Erleben der eigenen Endlichkeit. Als Gründe für Todeswünsche identifizierten sie physische, psychologisch-emotionale, soziale Faktoren und ein Gefühl des Verlustes der Selbstwirksamkeit. Als mögliche Bedeutungen von geäußerten Todeswünschen können verstanden werden: der Schrei nach Hilfe, die Situation aktiv zu beenden, der Wunsch, bestehendes Leid und Schmerzen nicht länger ertragen zu müssen, Angehörigen nicht zur Last zu fallen, der Wunsch weiter zu leben, aber nicht auf diese Weise und der Wunsch bis zum Lebensende selbstwirksam zu bleiben,. Die Autoren unterteilen die Funktionen von Todeswünschen in den Erhalt der Kontrolle über die Selbständigkeit und die Möglichkeit der Verbalisierung von Wünschen, Gefühlen und Gedanken. Um die Komplexität des Phänomens gänzlich erfassen zu können, muss auch das konkrete Erleben der eigenen Endlichkeit eines Patienten und das Gefühl der ablaufenden Zeit beachtet werden. Dies zeigt die Bandbreite des Phänomens und ihrer Ursachen, wie im einleitenden Statement festgehalten (SIGN LoE 3). Um der Komplexität und Mehrdimensionalität des Phänomens vollständig gerecht zu werden, ist es wichtig, das Leid eines Patienten als übergeordneten Nenner für die Gründe, Bedeutungen und Funktionen von Todeswünschen und das konkrete Erleben der eigenen Endlichkeit zu sehen[207].

Im Folgenden werden weitere Forschungsergebnisse beispielhaft beschrieben, die nicht Ergebnis der systematischen Literaturrecherche waren, die aber dazu beitragen sollen, die Spannweite der Formen von Todeswünschen besser zu erläutern sowie ein konzeptuelles Verständnis von Todeswunsch im Zusammenhang mit suizidalem Handlungsdruck/Suizidalität zu formulieren (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 17).

1) In der Studie von Ohnsorge et al. wurden mit 30 terminal erkrankten Patienten, ihren professionellen Begleitern und Angehörigen insg. 116 semi-strukturierte Interviews durchgeführt, qualitativ ausgewertet und allgemeine Patientenwünsche am Ende des Lebens erhoben[223]. Diese wurden in drei Kategorien unterteilt: die Äußerung von Lebenswunsch, die Akzeptanz des Sterbens und den Wunsch zu sterben. Die Äußerungen, die dem „Wunsch zu sterben“ zuzuordnen sind, ließen sich wiederum in drei weitere Kategorien zuordnen. In der ersten Unterkategorie wird die Hoffnung auf ein baldiges Sterben ohne den Wunsch nach einer Beschleunigung des Sterbeprozesses geäußert. In der zweiten Unterkategorie wird diese Beschleunigung gewünscht und hypothetisch im Falle von Symptomverschlechterung oder aktuell als Option in Betracht gezogen. In der dritten Unterkategorie besteht der explizite Wunsch zu sterben durch den Abbruch lebensverlängernder Maßnahmen, durch Suizidhandlungen oder durch Tötung auf Verlangen.

2) Nissim et al. führten eine Studie mit 27 ambulanten Lungentumor-Patienten zwischen 45 und 82 Jahren durch und analysierten 54 Interviews[224]. Im Abstand von zwei Monaten baten sie die Patienten, Fragebögen zur Selbsteinschätzung bzgl. Todeswunsch-Häufigkeit und -Intensität (SAHD)[225], Depression (Beck Depression Inventory-II)[226] und Hoffnungslosigkeit (Beck Hopelessness Scale)[227] auszufüllen. Drei unterschiedliche Kategorien des Todeswunsches konnten identifiziert werden:

  • Die Kategorie des Loslassens („Manifestation of letting go“) tauchte den Autoren zufolge besonders häufig während einer schnell fortschreitenden und finalen Sterbephase auf, die durch körperliche Beeinträchtigung und Abhängigkeit charakterisiert ist. Sie signalisiert ein Bewusstwerden des Patienten, dass der Tod unmittelbar und irreversibel bevorsteht. Der Tod wird als Trost betrachtet angesichts des aktuellen Leidens. Diese Phase ist nicht durch Zufriedenheit geprägt, sondern oft durch Kapitulation und emotionale Leere[228].
  • Ein weiterer Todeswunsch wird vornehmlich als eine Reaktion auf überwältigende Gefühle von Verzweiflung, Sinnlosigkeit, Hilflosigkeit und Panik verstanden. In dieser Situation war das Gefühl von Überwältigung, Kontrollverlust und Apathie besonders stark. Diese Kategorie war häufig eine Antwort auf schlechte Nachrichten oder Erfahren von Leid. Gerade starke Schmerzen korrelierten positiv mit dieser Kategorie, Religiosität dagegen negativ.
  • Der hypothetische Fluchtplan („Hypothetical Exit Plan“) sei die mit 89% Häufigkeit genannte am häufigsten vorkommende Kategorie im Fall, dass alle Versuche gescheitert sind, die Krankheit zu kontrollieren und sich der Patient in der Situation des Dahinvegetierens empfindet[228]. Sie gilt als Antwort auf die vielschichtigen Zukunftsängste und ermöglicht diese besser zu tolerieren, indem sie eine Art Sicherheitsnetz gewährt. Die Sterbephase wird vom Patienten als schmerzhaft und würdelos antizipiert und der Suizid als beste Option angesehen für den Fall des Eintretens der Befürchtungen. Diese Kategorie korrelierte mit niedrigem Alter, geringem Selbstwertgefühl und geringer Spiritualität.

3) Balaguer et al. versuchten eine Definition des Wunsches nach Beschleunigung des Sterbens („Wish to hasten Death“) mittels eines internationalen Delphi-Prozesses zu prägen[219]. Wie in der Einleitung bereits erläutert, in der OL-Palliativmedizin-Abbildung 17 graphisch dargestellt und wie der Begriff „Wunsch nach Beschleunigung“ es selbst ausdrückt, fasst diese Definition nicht die Akzeptanz des Todes im Sinne der Lebenssattheit und ist somit nur ein Teil des Konzeptes des Todeswunsches, das für diese Leitlinie gewählt wurde.

4) In Anlehnung an Wolfersdorf beschreibt Lindner et al. aus der Perspektive der Suizidologie eine ähnliche Abstufung[229][230][231][232]. „Suizidalität umfasst alle Gedanken, Gefühle und Handlungen, die den eigenen Suizid betreffen. Lebensmüdigkeit beschreibt eine Form der Suizidalität ohne konkrete Vorstellungen und ohne Handlungsdruck, jedoch mit Leidenserfahrung. Die Einteilung in distanzierte, latente und akute Suizidalität charakterisiert das Kontinuum eines zunehmenden Handlungsdrucks mit immer konkreteren Suizidplänen bis hin zur gedanklichen Fixierung auf die Selbsttötung.“[233] Die in OL-Palliativmedizin-Abbildung 17 dazu aufgeführten Begriffe werden wie folgt definiert[229]:

  • Lebenssattheit – Zufrieden mit dem Erlebten und Erreichten, auch dem Sterben gegenüber ohne Groll: „C'est ici que j'attends la mort sans la desirer ny la craindre“ - Es ist hier, wo ich den Tod erwarte, ohne Verlangen und ohne Furcht (François Maynard, 1582–1646)[234]
  • Lebensmüdigkeit – Wunsch, zu sterben, ohne eigene Aktivität: „Abends einschlafen und nicht wieder aufwachen“
  • Distanzierte Suizidalität – Vorstellungen, Phantasien und Pläne durch eigenes Tun oder Lassen das eigene Leben zu beenden, auch ohne Behandlung der Suizidalität ist kein lebensbeendender Handlungsdruck zu erwarten
  • Latente Suizidalität - Vorstellungen, Phantasien und Pläne durch eigenes Tun oder Lassen das eigene Leben zu beenden, ohne Behandlung ist bei (erneuter) Belastung ein deutlicher Handlungsdruck zu erwarten
  • Akute Suizidalität - Vorstellungen, Phantasien und Pläne durch eigenes Tun oder Lassen das eigene Leben zu beenden, es besteht aktuell ein erheblicher Handlungsdruck
  • Suizid – Durchgeführte Selbsttötung

Die Ergebnisse aus den bereits aufgeführten Studien – sowohl aus der Palliativmedizin als auch aus der Suizidologie – zeigen alle ein abgestuftes Verständnis von Todeswunsch, wie in der OL-Palliativmedizin-Abbildung 17 zusammenfassend gegenübergestellt. Im Kontext dieser Leitlinie ist der Todeswunsch als Hauptkategorie zu verstehen, die Suizidalität beinhalten kann oder nicht. Ein Todeswunsch kann also auch ohne Suizidalität einhergehen, wie in der OL-Palliativmedizin-Abbildung 17 dargestellt und weiter unten ausführlicher erläutert.

Autoren FORMEN VON TODESWÜNSCHEN
1) Ohnsorge et al.[223][235] Akzeptanz des Sterbens Wunsch zu sterben als:
1) Hoffen aufs Ende 2) Hypothetischer Wunsch nach Beschleunigung 3) Aktueller Wunsch bzw. Handlung
2) Nissim et al.[224] Loslassen Verzweiflung Hypothetischer Fluchtplan
3) Balaguer et al.[219] Wish to hasten Death (WTHD)
4) Mod. nach Wolfersdorf[230][231][232] und Lindner[229] Lebens-sattheit Lebens-müdigkeit Unspezifische Wünsche nach Ruhe Suizidalität (distanziert → latent → akut)
→Suizidaler Handlungsdruck →

OL-Palliativmedizin-Abbildung 17: Formen von Todeswünschen nach verschiedenen Autoren

Weitere Konzepte zum besseren Verständnis von Todeswunsch wurden u.a. von Voltz et al. unter Patienten in der Palliativversorgung[142] und Bernhart-Just bei physisch chronisch-kranken Patienten[236] erarbeitet.

Voltz et al. regten an, Todeswünsche zu unterscheiden nach: akut und nicht akut vorliegend, hypothetisch für zukünftige Situationen und einer generell dem Sterben zustimmenden Einstellung ohne aktuelle Äußerung eines Todeswunsches[142]. Die Autoren schlugen vor, Todeswünsche wie folgt zu differenzieren:

  • Für eine Patientengruppe ist der Todeswunsch keine Option
  • Eine zweite Gruppe äußert, einen Lebenswillen zu besitzen, hält sich jedoch die Option des Todeswunsches für zukünftige Situationen offen
  • Eine dritte Gruppe möchte sterben und kämpft dennoch um das Leben

In der Studie von Bernhart-Just mit 30 Erwachsenen, die an einer nicht-heilbaren Erkrankung litten, ihren Bezugspersonen und Mitarbeitern einer Suizidbeihilfeorganisation wurde in insg. 42 narrativen Interviews erhoben, was physisch chronisch Kranke entscheiden lässt, weiterzuleben oder nicht länger am Leben zu bleiben[236]. Das daraus entwickelte konzeptuelle Modell beinhaltet neun Phasen, welche Kranke im Entscheidungsprozess „weiterzuleben oder zu sterben“ durchlaufen und zahlreiche Einflussfaktoren. Aus den Phasen und den Einflussfaktoren konstituieren sich vier Konstellationen menschlichen Daseins, die den Entscheidungsprozess bedingen. Die Konstellationen (K1–3) sind eingeteilt in:

  • K1: Zurechtkommen mit seiner Daseinsweise
  • K2a: Noch oder wieder zurechtkommen mit seiner Daseinsweise, solange diese erträglich ist und nicht mehr zurechtkommen, wenn ungewollte Daseinsweisen drohen
  • K2b: Ungewissheit und Schwierigkeiten mit seiner Daseinsweise zurechtzukommen
  • K3: Nicht zurechtkommen mit seiner Daseinsweise

Die Konstellationen beeinflussen die Zielsetzung des Daseins eines Kranken, den Lebenswillen, die Bereitschaft sowie den Entscheid, sein Dasein weiterzuführen oder durch natürlichen Tod respektive Suizid(-beihilfe) zu sterben. Neben dem (un‑)eingeschränkten bis hin zum nicht mehr bestehenden Lebenswillen zeigt sich mit Blick auf den Todeswunsch in Konstellation 1 die Bereitschaft, auf natürliche Art zu sterben und in Konstellation 2a der Wille, durch Suizid(-beihilfe) zu sterben, wenn ungewollte Daseinsweisen drohen. Konstellation 2b kennzeichnet die Bereitschaft des Kranken, auf natürliche Art zu sterben und das Bereit-Werden, durch Suizid(-beihilfe) zu sterben, sobald ungewollte Daseinsweisen bestehen. In Konstellation 3 sind die Kranken bereit, auf natürliche Art zu sterben oder bereit, durch Suizid(-beihilfe) zu sterben. Mit dem Reifeprozess von der Erwägung bis zum Entschluss, durch Suizid(-beihilfe) zu sterben, nimmt die Dringlichkeit zu, Maßnahmen zur Realisierung des getroffenen Entscheids zu planen und auszuführen. Verändert sich die Daseinskonstellation eines Kranken, kann es zu Wendepunkten im Entscheidungsprozess kommen.

Die Eruierung der Komplexität des Phänomens Todeswunsches ist entscheidend für die Versorgung des Patienten. Würde der Behandler die Todeswunsch-Äußerung des Patienten nur dem Wort nach verstehen, dann wäre dieses Verständnis in vielen Fällen verfehlt, möglicherweise dahinterliegende Motive blieben unentdeckt und in der Folge würde eine adäquate leidlindernde Behandlung nicht erfolgen können. Das Bewusstsein darüber, dass ein Todeswunsch einen anderen Sinngehalt haben kann als die wörtliche Bedeutung der Äußerung, ist wichtige Voraussetzung für eine adäquate Behandlung[237].

Verhältnis von Todeswunsch und Suizidalität

Menschen können im Laufe ihres Lebens unter verschiedenen Umständen Todeswünsche entwickeln. Diese können in unterschiedlichen Kontexten des menschlichen Lebens auftreten und wurden in verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen (z.B. Philosophie, Soziologie, Politik, Theologie, Psychologie, Psychiatrie, Psychosomatik, Psychoanalyse) untersucht und dabei unterschiedlichen Nomenklaturen unterworfen: „Suizidalität“ (z.B. [238]), „suizidales Verhalten“, „selbstverletzendes Verhalten“ oder im Rahmen der Palliativmedizin als „Wish To hasten Death“ (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 18.1: Einleitung) – auch u.a. „Desire for hastened Death“[239][240] genannt.

Aus psychiatrischer Perspektive wurde Suizidalität von verschiedenen Autoren mit unterschiedlichen Nuancierungen definiert. Nach Lindner umfasst Suizidalität „alle Gedanken, Gefühle und Handlungen, seien sie bewusst oder unbewusst (und damit in ihrer Bedeutung dem Subjekt primär nicht zugänglich), die auf Selbstzerstörung durch selbst herbeigeführte Beendigung des Lebens ausgerichtet sind“[229].

Das Besondere am Phänomen Todeswunsch ist allerdings, dass er auch ohne den Wunsch, das Leben schneller beenden oder das Lebensende herbeiführen zu wollen, auftreten kann[235]. Insofern ist er nicht gleichzusetzen mit Suizidalität, zumindest nicht mit ihren akuten, von zunehmendem Handlungsdruck geleiteten Formen, auch wenn der Todeswunsch ohne Handlungsdruck, ihm nachzukommen, ein erstes Anzeichen der Suizidalität sein kann. Ob, wann, weshalb und bei welchen Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung es zu einem „Übergang“ von einem Todeswunsch zu suizidalen Gedanken, Absichten oder Handlungen kommt, bedarf der weiteren Erforschung[241]. Erschwerend für diese Festlegung kommt hinzu, dass weder Todeswunsch als Hauptkategorie noch Suizidalität als Teilkategorie des Todeswunsches stabile Phänomene sind. Ihr Vorhandensein kann sehr schwanken und unterschiedliche Ausprägungen annehmen. So kann der Todeswunsch verbunden sein mit einer (sub‑)akuten Absicht, das Leben enden zu lassen, oder aber eher hypothetischer Natur im Sinne des „Vorsorgens“ für eine antizipierte, zukünftige Situation[142][235].

Weiterhin erschwerend für die Beschreibung des Verhältnisses von Todeswunsch und Suizidalität kommt hinzu, dass Schweizer Gesundheitsdaten keinen Rückgang der Suizide verzeichnen, obwohl dort die Zahl der getrennt erfassten assistierten Suizide deutlich ansteigt[242][243]. Die Interpretation dieser Zahlen legt nahe, dass es sich bei den Personen, die Suizidversuche unternehmen und damit im Fokus der psychiatrischen Diskussion stehen, und den Patienten mit Todeswunsch mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung zumindest z.T. um unterschiedliche Personengruppen handeln könnte.

Suizidalität differenziert sich durch den Handlungsdruck, Todeswünsche durch Handeln (einschließlich Unterlassen) in die Tat umzusetzen. Todeswünsche ohne Handlungsdruck können trotzdem als Leiden erfahren werden und bedürfen dann der Behandlung. Sie können aber auch stützend erlebt werden, wie eine „Versicherung“ („Wenn es ganz schlimm kommt, dann kann ich immer noch aussteigen“).

Todes- und Lebenswunsch, Dynamik und Verlauf

OL-Palliativmedizin-Statement 18.2 (evidenzbasiert): Patienten mit nicht-heilbarer Krebserkrankung und einem Todeswunsch können zugleich einen Wunsch nach Leben in sich tragen. Im Zeitverlauf und hinsichtlich der Intensität können sich Todeswunsch und Lebenswille verändern.
Level of evidence 3, , Quelle: Rodriguez-Prat et al. 2017[207]

Hintergrund

Das durch die systematische Literaturrecherche identifizierte Systematic Review von Rodriguez-Prat et al. nennt als mögliche Bedeutung des Todeswunsches den „Willen, weiter zu leben, aber nicht auf diese Weise“, z.B. weil die Patienten aufgrund ihrer Krankheit Dinge aufgeben müssen, die für sie sinnstiftend und wertvoll sind. Manche Patienten empfinden dies als Paradox: einerseits weiterleben und andererseits sterben zu wollen. Bei manchen Patienten wird der Todeswunsch als fluktuierendes Phänomen in einem Wechselverhältnis mit dem Lebenswunsch beschrieben, das im Laufe der Zeit zu- oder abnehmen kann (SIGN LoE 3)[207].

Weitere Literatur, die nicht im Rahmen der Literaturrecherche identifiziert wurde, unterstützt diese Ergebnisse. So definieren Ohnsorge et al. einen Lebenswunsch als einen „Wunsch, weiter am Leben zu bleiben" (an inclination for life to continue)[223]. Beide Phänomene können ausgeprägt beim Patienten nebeneinander existieren[141][142]. Im Sinne der „Double Awareness“ ist es Menschen möglich, Paradoxes gleichzeitig zu denken und zu äußern[244]. Aus psychologischer Perspektive entspricht dies einer inneren Ambivalenz aufgrund intrapsychischer Konflikte, die es anzuerkennen gilt. Dies ist – soweit sinnvoll und möglich – sorgfältig mit dem Patienten zu erarbeiten[232]. Es ist Aufgabe des professionellen Begleiters zu verstehen, welche Bindungen der Patient an das Leben hat (i.d.R. sind das Beziehungen), und diese ggf. gemeinsam herauszuarbeiten, sofern der Patient davon profitieren kann.

Auch die Tatsache, dass Todes- und Lebenswunsch in vielen Fällen kein stabiles Phänomen sind, sondern über die Zeit in Art und Intensität fluktuieren können, wurde von weiteren Autoren beschrieben[142][245][246][247]. So wurde in einer Studie von Rosenfeld et al. mit 128 terminal erkrankten Patienten zu zwei Messzeitpunkten die Intensität des Todeswunsches mittels SAHD (Schedule of Attitudes toward Hastened Death) gemessen und in vier Gruppen eingeteilt[247]. 65,6% hatten einen durchgehend niedrigen und 17,2% einen hohen Todeswunsch, bei circa 17% konnten Schwankungen festgestellt werden (9,4% fallend, 7,8% ansteigend). Die Schwere der Hoffnungslosigkeit steht signifikant in Zusammenhang mit dem Verlauf des Todeswunsches, die Schwere der Depression ist dagegen kein signifikanter Einflussfaktor. Dabei steht die Zu- oder Abnahme von Todeswünschen nicht im Zusammenhang mit demographischen Daten wie Geschlecht, Alter, Ethnie oder Ausbildung. In einer Studie von Chochinov et al. wurde bei 168 teilnehmenden Patienten mit einer Krebserkrankung, die auf einer Palliativstation behandelt wurden, die Veränderung ihres Lebenswunsches über die Zeit untersucht[248]. Die Stärke des Lebenswunsches wurde zweimal täglich auf einer 100 mm-visuellen Analogskala durch Selbsteinschätzung gemessen (0 mm = „kein Lebenswunsch“ und 100 mm = „voller Lebenswunsch“). Anhand dessen wurden die Veränderungen des Lebenswunsches über Intervalle von 12 h, 24 h, 7 bzw. 30 Tagen kalkuliert. Im Median betrugen die Veränderungen weniger als 10 Punkte in allen Zeitintervallen und waren damit relativ stabil. Dagegen fielen die maximalen Veränderungen deutlich stärker aus (Mittelwert für die verschiedenen Zeitintervalle: 12 h: 33,1 mm; 24 h: 35,8 mm; 7 Tage: 48,8 mm; 30 Tage: 68,0 mm. In allen Zeitintervallen gab es 100 mm-Schwankungen bei einzelnen Patienten). Somit schließen die Autoren auf eine hohe Fluktuation des Lebenswunsches bei sterbenden Patienten.

Ursachen, Bedeutungen und Funktionen von Todeswünschen

Ursachen

Als Ursachen oder Risikofaktoren der Entstehung von Todeswünschen bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen sind folgende Faktoren beschrieben worden[207][235][249][250][251][252]:

  • Körperliche Symptome
  • Psychische Symptome (Depressivität, Angst, Hoffnungslosigkeit)
  • Soziale Probleme (Isolation/Alleinsein)
  • Persönlichkeit (Wunsch nach Autonomie und Kontrolle, Identitätsverlust)
  • Qualität der Beziehungen des Patienten zu ihm wichtigen Menschen
  • Existentielle, spirituelle, lebensanschauliche Dimension

In einer Längsschnittuntersuchung wurde gezeigt, dass Hoffnungslosigkeit und Depression die beiden wesentlichen, jedoch voneinander getrennten Prädiktoren eines Todeswunsches sind und weitere untersuchte Faktoren auf diese beiden Syndrome Einfluss haben[250]. In dieser Untersuchung von Rodin et al. wurde auf eine mögliche Relevanz des Bindungsstils hingewiesen. In der Bindungsforschung werden vier Bindungstypen unterschieden[253][254], die je nach Ausprägung u.a. beeinflussen können, inwieweit der Patient besser oder schlechter Hilfe (ob privat oder professionell) suchen und diese annehmen kann. Auch der eigene Bindungsstil der professionellen Begleiter hat einen Einfluss auf den Umgang mit den Patienten[255]. Ein sicherer Bindungsstil kann die Wahrnehmung von Distress beeinflussen und vor Depression schützen. Es gibt Hinweise darauf, dass im Bindungsstil begründete Ängste vor Ablehnung und Abhängigkeit einen starken Einfluss auf die Entwicklung von Todeswünschen und Suizidalität am Ende des Lebens haben können[81].

Bedeutungen und Funktionen

Mit dem Begriff „Bedeutungen von Todeswünschen“ sind die subjektiven Bedeutungen angesprochen, die der Patient seinem eigenen Todeswunsch zuschreibt[235]. Funktionen eines Todeswunsches werden von Ohnsorge et al. definiert als Effekte des geäußerten Todeswunsches auf die soziale Umgebung[235], wie auch von Coyle und Sculco dargestellt[256].

Coyle und Sculco schlussfolgern aus ihren Ergebnissen, dass ein geäußerter Todeswunsch eine sehr komplexe Artikulation ist und an ein oder mehrere Gegenüber (z.B. Angehörige, Arzt) gerichtet sein kann. Sie erkennen im geäußerten Todeswunsch verschiedene Bedeutungen und kommunikative Funktionen, welche überlappend und miteinander verwoben sind[141]. Der Studie von Coyle et al. zufolge wurden verschiedene Ausdrucksformen mit unterschiedlichen Bedeutungen und Funktionen von Todeswünschen identifiziert: 1) Patienten können einen Todeswunsch äußern, gleichzeitig jedoch Behandlung wünschen und durchführen lassen; 2) Der Sterbeprozess kann als so schwierig angesehen werden, dass ein vorzeitiger Tod bevorzugt wird („Ich möchte den Sterbeprozess nicht ertragen müssen und ihn abkürzen“); 3) Die aktuelle Situation ist unerträglich und erfordert sofortiges Handeln („Ich habe so oft massive Schmerzen und Qualen erlitten. Ich sage, lassen Sie mich gehen… nicht noch mehr von dieser Tortur“); 4) Das vorzeitige Sterben wird als Option gesehen, einer antizipierten Qual zu entkommen („Wenn der Schmerz schlimmer wird, dann möchte ich tot sein“) (ähnlich Voltz et al.[142]); 5) Als Ausdruck von letzter Kontrolle, die die sterbende Person ausüben kann. Kontrollverlust ist oft als Quelle des Leidens genannt worden („Wenn ich das nochmal ertragen muss, werfe ich mich vor einen Zug. Ich mache das nicht nochmal mit“); 6) Der Todeswunsch kann ein Weg des Patienten sein, um seinem Umfeld erlebbar zu machen, wie verzweifelt und belastet er ist. Der Patient will dabei unabhängig von seiner Patientenrolle in seiner Person verstanden werden und sich Gehör verschaffen, nachdem jeder andere Versuch in diese Richtung fehlgeschlagen ist (ähnlich auch Ohnsorge et al. 2014[223][235]); 7) Als Geste des Altruismus kann ein Todeswunsch erkannt werden, wenn bspw. dahinter das Motiv steht, durch den eigenen Tod die sorgende Familie zu entlasten („Es ist besser jetzt zu sterben, als meiner Familie meinen weiteren Sterbeprozess zuzumuten“, „Warum soll ich noch hier sein, ich verursache so viel Trauer“); 8) Todeswunsch als (unbewusster) Versuch, die Familie dahingehend zu manipulieren, nicht von ihr verlassen zu werden. Durch die radikale Abwendung aus Beziehungen kann der Patient eine besondere Hinwendung der Familie unbewusst erzwingen; 9) Todeswunsch als Ausdruck von Verzweiflung angesichts der ausweglosen Situation („Warum kann ich nicht einfach sterben?“).

Somit wird deutlich, dass die meisten Todeswünsche sich auf die Befürchtung einer nicht-beherrschbaren Zukunft beziehen. Viele Betroffene sehen darin eine potentielle „Exit-Strategie“, welche für einen hypothetischen Zeitpunkt in der Zukunft greifen kann[257]. Eine derartige Aussicht auf Beendigung des Leidens kann für die Betroffenen sehr beruhigend sein. Insofern sollten Todeswünsche, die auf einen Zeitpunkt in der weiteren Zukunft orientiert sind, als Wunsch, über (zukünftige) existentielle Themen und Fragen zu sprechen, weiter differenziert werden und der Patient explizit danach befragt werden. Dies kann eine Festlegung auf ein konkretes (suizidales) Handeln in der Zukunft unnötig machen. Wenn die professionellen Begleiter deeskalierend wirken wollen, kann es hilfreich sein, explizit diese potenziellen „Exit-Strategien“ mit dem Patienten zu besprechen und nach Alternativen zu suchen (s.u.).

Auch wenn Bedeutungen und Funktionen nicht streng voneinander zu trennen sind, sind sie jedoch nicht deckungsgleich. So können Bedeutungen folgende Aspekte umfassen:

  • Sterben zulassen als Merkmal eines natürlichen Geschehens
  • Nicht mehr aushaltbares Leiden durch Herbeiführung des Todes beenden
  • Eine Bilanzierung mit dem Ergebnis, unnötiges Leiden zu beenden mit dem Tod als Schlusspunkt
  • Nicht abwarten wollen, bis der Tod kommt
  • Lieber die Kontrolle behalten, als diese im Sterben aufzugeben

Funktionen wären wie folgt zu verstehen:

  • Manifestation des Lebenswunsches
  • Im Sterbeprozess wird ein beschleunigter Tod bevorzugt
  • Die Unerträglichkeit der Situation verlangt unbedingt ein Handeln
  • Option, um einer unerträglichen Situation zu entrinnen
  • Manifest letzter Kontrolle
  • Aufmerksamkeit auf die eigene Individualität lenken
  • Geste des Altruismus
  • Versuch die Familie zu manipulieren, oder
  • Ausruf von Verzweiflung, der die aktuelle Not verdeutlichen soll

Handlungskonsequenzen für Menschen mit einem Todeswunsch

Todeswünsche können zu sehr unterschiedlichen Konsequenzen für die Betroffenen führen. Ein Todeswunsch kann ein Wunsch ohne weitere Handlungskonsequenzen bleiben. Aber er kann auch klare Handlungskonsequenzen intendieren: zum Einen die Konsequenz, nichts mehr zu unternehmen, um das Sterben aufzuhalten (also Sterben zulassen, „passive Sterbehilfe“), zum Anderen auch sich selbst zu töten (Suizid), sich beim Suizid unterstützen zu lassen (assistierter Suizid), nach Tötung zu verlangen oder sich selbstschädigend zu verhalten. Im Verlauf seiner Erkrankung kann der Patient den Todeswunsch mit unterschiedlicher Intensität oder Ausprägung erleben – je nach Handlungsdruck als flüchtige oder sich aufdrängende Gedanken, Suizidabsicht, -planung bis hin zur Durchführung einer suizidalen Handlung.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.3 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte im Verlauf das Vorhandensein von Todeswünschen aktiv erfragt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: S3 Unipolare Depression[18], SNS-Leitlinie[208]

OL-Palliativmedizin-Statement 18.4 (evidenzbasiert): Es gibt keinen Hinweis, dass das Ansprechen von suizidalen Gedanken zu deren Entstehung oder Steigerung führt.
Level of Evidence 1-, Quellen: Blades et al. 2018[209], Crawford et al. 2011[210], de Beurs et al. 2016[211], DeCou et al. 2018[212], Harris et al. 2016[213]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.5 (konsensbasiert): Bei Äußerung eines Todeswunsches bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen Verlauf, Ausprägung und subjektive Anlässe sowie mögliche Suizidgedanken, Suizidabsichten und Suizidpläne erfragt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.6 (evidenzbasiert): Für die Erfassung von Todeswünschen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung können validierte Instrumente begleitend zum Gespräch angewendet werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Bellido-Peréz et al. 2017[214]

Hintergrund

Für dieses Kapitel wurde zur Frage des proaktiven Ansprechens eines Todeswunsches sowie für die Anwendung von Erfassungsinstrumenten eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. Die Empfehlung zu den Inhalten der Erfassung eines Todeswunsches basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Sofern Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Gedanken oder Andeutungen äußern, das Leben beenden zu wollen bzw. dass ihr Leben beendet werden solle, ist es Aufgabe des professionellen Begleiters, diese Andeutungen wahrzunehmen, im gemeinsamen Gespräch zu reflektieren und zu konkretisieren. Betroffene äußern den Todeswunsch als Metaphern oder als die Vorstellung, tot zu sein bzw. so nicht mehr leben zu wollen. Es können zudem non-verbale Hinweise vorliegen wie ein zunehmender Rückzug aus Beziehungen oder wie das Sammeln von Medikamenten mit einer suizidalen Absicht. Die klinische Erfahrung zeigt, dass Professionelle im Bereich der Palliativversorgung derartige Hinweise von Patienten i.d.R. nicht wahrnehmen oder sie bewusst ausblenden. Studien zeigen, dass bis zu 50% der professionellen Begleiter das Thema Todeswunsch vermeiden[239][258].

Eine systematische Literatursuche wurde durchgeführt, um die Frage zu beantworten, welche Auswirkung das aktive Erfragen von Todeswünschen am Lebensende bzw. von Suizidalität auf erwachsene Patienten hat. Die Studienlage dazu bezieht sich allein auf das aktive Erfragen von Suizidalität. Es wurden zwei Metaanalysen identifiziert, die als indirekte Evidenz bzgl. der Patientenpopulation gelten: Beide behandelten die Frage, ob eine Suizidalitätserfassung (aktives Erfragen) das Risiko für Suizide erhöht und dies in einem breiten Patientenkollektiv, das aus gesunden Probanden (auch Kindern und Jugendlichen) bis hin zu Patienten in psychiatrischer Behandlung besteht[209][212]. Es wurden sowohl RCTs als auch nicht-randomisierte und/oder nicht-kontrollierte Studien, die eine Effektstärke angeben, eingeschlossen (13 bzw. 18 Studien). Auch wenn die klinische und statistische Heterogenität der identifizierten Studien z.T. hoch war, sind insg. die Ergebnisse der beiden Metaanalysen in Bezug auf die untersuchten Outcomes konsistent: Die Erfassung oder das Thematisieren von Suizidalität führte zu keiner kurz- oder langfristigen Steigerung des Distresses oder der Suizidgedanken. Die Anzahl der Studien, die den Suizidversuch als Outcome untersuchten, war klein, deshalb ist die Aussagekraft dieser Ergebnisse begrenzt. Trotzdem gaben die Studien Hinweise darauf, dass die Anzahl der Suizidversuche nach Suizidalitätserfassung (aktives Erfragen) nicht zunahmen.

Die ergänzende systematische Literaturrecherche nach Primärstudien konnte nur drei RCTs identifizieren, die auch in die Metaanalysen eingeschlossen wurden. Sie werden im Folgenden beschrieben. Alle drei RCTs wiesen ein hohes Risiko für Bias auf (SIGN LoE 1‑): zwei RCTs mit nicht-ausreichender Power[211][213] und eine RCT mit ausreichender Power[210]. Sie untersuchten gesunde Probanden bzw. Patienten in der hausärztlichen Versorgung mit einem positiven Screening für Depression. Es konnten keine RCTs, die ein Patientenkollektiv mit einer fortgeschrittenen (Krebs‑)Erkrankung untersuchen, eingeschlossen werden. Das bedeutet, dass die Ergebnisse der drei RCTs nur indirekt auf die Patientenpopulation dieser Leitlinie übertragbar sind. In allen drei Studien wurde die Wirkung eines Screenings für Suizidalität geprüft: Crawford et al. adaptierten dazu einen Fragebogen zu Suizidrisiko; De Beurs et al. und Harris et al. setzten validierte Instrumente ein (BSS, Beck Scale of Suicide Ideation bzw. SABCS, Suicidal Affect-Behavior-Cognition Scale und RFL/RFD, Reasons for Living and Dying). Zwei RCTs fanden keinen signifikanten Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe in Bezug auf das Outcome „Thinking that life is not worth living“[210] bzw. auf negative oder positive Affekte (Subskala des „Positive and Negative Affect Schedule“)[213]. Daraus folgt, dass Suizid-Screening in diesen Studien zu keiner erhöhten Suizidalität führte bzw. keinen Einfluss auf das emotionale Befinden aufweisen konnte. In der Studie von De Beurs et al. waren dagegen die negativen Affekte signifikant erhöht, wobei der Publikation keine statistischen Werte entnommen werden konnten[211]. Durch diese Verzerrung im reporting und weiteren Bias sind die Ergebnisse der Studie zurückhaltend zu bewerten.

Die aktuelle Studienlage weist darauf hin, dass die Erfassung bzw. das Thematisieren von Suizidalität zu keiner Steigerung der suizidalen Gedanken führt und nicht mit einem erhöhten Distress einhergeht. Diese Ergebnisse sind für die Fragestellung dieser Leitlinie als indirekte Evidenz zu bewerten, da keine Studie identifiziert werden konnte – weder in den beiden o.g. Metaanalysen noch in unserer Suche nach Primärstudien –, die Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung untersucht. Auch liegt zurzeit keine quantitative Studie zur Auswirkung der Erfassung eines Todeswunsches am Lebensende vor.

Es ist in der Psychiatrie klinische Praxis, mögliche Suizidalität in der psychiatrischen Anamnese direkt anzusprechen. Denn gerade ein Vermeiden des Ansprechens kann den Patienten in seiner Ausweglosigkeit bekräftigen, wenn er sich nicht gehört und verstanden fühlt[259]. So wird auf der Basis des Expertenkonsenses und der bestehenden Studien davon ausgegangen, dass das proaktive Ansprechen von Suizidalität diese nicht erhöht[18][208][260][261][262], sondern im Gegenteil eher entlastend wirkt. Erste Erfahrungen zeigen, dass dies auch für das Ansprechen von Todeswünschen im Bereich der Palliativmedizin gilt. Bei den bisher durchgeführten deskriptiven Studien, in deren Rahmen das Thema von Todeswünschen proaktiv angesprochen wurde, kam es zu keinen negativen Folgen. Meist empfand der Patient das Ansprechen des eigenen Todeswunsches als entlastend[142][257][263][264].

Mögliche eröffnende Fragen können sein:

  • Wie sehen Sie die kommenden Wochen?
  • Haben Sie schon daran gedacht, einfach alles hinzuschmeißen?
  • Wie belastet sind Sie durch die Krankheitssituation?
  • Haben Sie Angst vor dem Sterbeprozess?
  • Haben Sie Gedanken, sich etwas antun zu wollen?
  • Haben Sie Gedanken, das Leben vorzeitig beenden zu wollen?
  • Haben Sie Sorge, mit mir über den Gedanken, Ihr Leben vorzeitig zu beenden, zu sprechen?

Der Todeswunsch kann zwar der Beginn eines suizidalen Prozesses sein[265]. Die Kommunikation über therapeutische Optionen kann jedoch, wie Lindner et al. 2014[266] betonen, Suizide verhindern. Zunächst kann es hilfreich sein, den Unterschied zwischen dem Vorhandensein von Suizidgedanken und der Umsetzung dieser Gedanken in die Tat im Sinne eines je unterschiedlich gearteten Handlungsdrucks zu betonen. Es gibt die Möglichkeit, mit den Patienten eine Absprache zu treffen, sich bei drängenden Suizidgedanken oder Suizidabsichten zu melden. Ob dies in Form eines „Vertrages“ oder eher als gemeinsames Einvernehmen geschieht, hängt von der Art und Tragfähigkeit der therapeutischen Beziehung und von der Krankheitssituation ab. Ohne eine vertrauensvolle und kontinuierliche Beziehung sind entsprechende „Verträge“ wenig wirksam. Wenn sie in eine fortlaufende, hilfreiche Begleitung eingebunden sind, können sie ein Mittel der Kommunikation sein.

Verlauf, Ausprägung und subjektive Anlässe (Ursachen) sollen beim Vorliegen von Todeswünschen erfragt werden. Todeswünsche können fluktuierend sein, mal drängend präsent, mal „vergessen“ oder ohne Handlungsdruck als „letzte Option“ im Hintergrund[241]. Die Ausprägung des Todeswunsches bezieht sich im Wesentlichen auf die Stärke eines Handlungsdrucks, ihn umzusetzen. So kann der Todeswunsch ein Teil des Sterbeprozesses im Sinne eines Einverständnisses mit dem herannahenden Tod sein oder bis hin zur akuten Suizidalität gehen, bei der der Mensch von Affekten, von Überlegungen zu konkreten Plänen und zur aktuellen Durchführung beherrscht wird[267]. Der Anlass für Todeswünsche (aber auch für Suizidalität) liegt im aktuellen Erleben und kann, bei wertschätzender professioneller Beziehung, vom Patienten direkt geäußert werden. Die Hintergründe liegen oftmals in lebensgeschichtlichen Beziehungserfahrungen und Erfahrungen des Umgangs mit existentiell erschütternden Ereignissen begründet und sind nicht einfach zu erfragen, sondern in einer Zusammenschau verschiedener Faktoren (Art des Todeswunsches, zugrunde liegende körperliche Erkrankung und funktionelle Einschränkung, Beziehungsstil und Art und Weise der konkreten Gestaltung der Beziehung mit dem professionellen Begleiter) zu erschließen[229].

Das Erfassen von Todeswünschen erfolgt im klinischen Alltag i.d.R. im Rahmen von Gesprächen. Wissenschaftliche Fragestellung, ggf. aber auch die Fort- und Weiterbildung in Gesprächsführung zum Todeswunsch kann auf operationalisierte und validierte Instrumente zurückgreifen. Ein aktuelles systematisches Review von Messinstrumenten des Todeswunsches („Wish to hasten Death“) bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Erkrankung bildet die Evidenzgrundlage des Kapitels[214]. Unter den sieben Instrumenten, die in den 50 eingeschlossenen Studien beschrieben wurden, sind das SAHD (Schedule of Attitudes toward Hastened Death) und das DDRS (Desire for Death Rating Scale) – bzw. modifizierte Formen davon – die am häufigsten verwendeten Instrumente (SIGN LoE 3). Das SAHD dient an erster Stelle Forschungszwecken, während das DDRS zunächst für das klinische Interview entwickelt wurde. Drei der sieben Instrumente wurden speziell für die Ziele eines Forschungsvorhabens entwickelt und finden darüber hinaus keine Anwendung. Die Autoren heben die mangelnde konzeptuelle Klarheit des Begriffs „Wish to hasten Death“ und die daraus resultierenden inhomogenen Inhalte der Messinstrumente hervor. Aus der Suizidologie ist bekannt, dass objektivierende und quantifizierende Instrumente eine hohe individuelle Fehlerquote haben und klinisch allenfalls zu Lernzwecken einzusetzen sind[268][269]. Da diese Instrumente besonders für die Forschung entwickelt wurden, ist es Aufgabe des Klinikers jeweils zu erwägen, ob die Verwendung von standardisierten Instrumenten gerade bei einem solchen persönlichen und existentiellen Thema hilfreich oder eher kontraproduktiv ist. Kein Instrument ersetzt das empathische professionelle Gespräch. Im Zweifel ist das vertrauensvolle professionelle Beziehungs- und Gesprächsangebot einer objektivierenden Messung vorzuziehen.

Die Dokumentation von geäußerten Todeswünschen ist für die weitere Behandlung des Patienten im multidisziplinären Team von besonderer Bedeutung. Die juristische Praxis zeigt, dass Strafverfolgungsbehörden und arztrechtliche Gremien besonderen Wert auf die Dokumentation von Suizidalität legen. Strafrechtlich relevant ist nicht der Irrtum, sondern die unterlassene Diagnostik und Therapie, welche durch Dokumentation nachgewiesen wird. Davon unabhängig ist das auch bei Suizidalität bestehende Arztgeheimnis, resp. Seelsorgegeheimnis. Dies zu brechen, bedarf des Vorliegens einer akuten Lebensgefahr. Somit ist es immer ärztliche, seelsorgerische und juristische Aufgabe, abzuschätzen, wie bedrohlich die Suizidalität ist. Hier kann psychiatrische Expertise hilfreich sein. Auch bzgl. des Seelsorgegeheimnisses gibt es klare Positionierungen: „Der Seelsorgeperson muss (…) zugetraut werden, dass sie einschätzen kann, was der absoluten Geheimhaltung bedarf und was ihr mutmaßlich unter diesem Vorzeichen anvertraut wurde...“[270].

Begriffe

Professionelle Haltungen umfassen alle Affekte, Gefühle, Gedanken und das Verhalten des professionellen Begleiters in Bezug auf den Patienten, welche in der Behandlungssituation gezeigt werden und einen Einfluss auf den Behandlungsprozess haben[271].

Professionelle Strategien basieren auf den grundsätzlichen theoretischen Annahmen über Kommunikation in helfenden Beziehungen.

Professionelle Techniken sind theoriebasierte (verbale oder non-verbale) Aktivitäten in verschiedenen, meist kritischen Situationen der Behandlung.

Ziele

Wie oben angeführt ist der Todeswunsch ein differenziertes Phänomen, sodass sich zunächst die Frage stellt, welche Ziele im Umgang mit Patienten, die einen Todeswunsch äußern, verfolgt werden sollen. Eine vierstufige Zielsetzung wird empfohlen:

  • Wahrnehmen und Erkennen: Die Äußerung eines Todeswunsches von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist vom professionellen Begleiter wahrzunehmen und zu erkennen.
  • Verstehen: Damit verbunden ist das Verstehen des Todeswunsches vor dem Hintergrund der medizinischen und psychischen Situation, der Persönlichkeit und Lebenserfahrung des Patienten. Es geht um einen empathischen, bedeutungsfindenden Prozess vonseiten der professionellen Begleiter im Gespräch mit dem Patienten, ggf. auch unter Einbezug der Angehörigen.
  • Kompetent begleiten: Daraufhin ist es Aufgabe des professionellen Begleiters, den Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einem Todeswunsch zu begleiten, was nicht zwangsläufig das Ergreifen von direkten Maßnahmen, sondern womöglich „nur“ das aktive Aushalten des Leides bedeutet, ohne eine Antwort darauf geben zu können oder gar den Todeswunsch zu beurteilen. In allen Situationen, wo dies möglich und erwünscht ist, soll das im Todeswunsch enthaltene Leid durch konkrete Strategien und Techniken erzielt werden.
  • Suizidprävention: Die Prävention von Suizidalität und Suizid/-versuch ist ein viertes Ziel im Umgang mit Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einem Todeswunsch.

Haltungen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.7 (konsensbasiert): Das Gespräch über Todeswünsche soll in einer von Offenheit, Interesse und Respekt geprägten Grundhaltung für das Denken, Erleben und Handeln des Patienten durchgeführt werden. Die Haltung des Respekts beinhaltet nicht notwendigerweise eine Zustimmung zur aktiven Beendigung des Lebens.
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Hintergrund

Diese Empfehlung basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Die grundsätzliche therapeutische Haltung jedes professionellen Begleiters gegenüber einem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung mit Todeswunsch sollte zugewandt, interessiert und von Respekt geprägt sein. Dabei ist Respekt nicht gleichzusetzen mit Zustimmen in die gewünschte Lebensbeendigung. Vielmehr basiert die respektvolle Haltung auf der grundsätzlichen Annahme, dass jeder Mensch in eine Situation kommen kann, in der er keinen anderen Ausweg aus einer als unerträglich erlebten Situation sieht, als der, möglichst bald aus diesem Leben zu scheiden[272]. Respekt bedeutet, dass der Professionelle sich ein Stück weit mit dem Wunsch des Patienten identifizieren muss, um den emotionalen Gehalt des Todeswunsches auch erfassen zu können, wobei ein „rein intellektuelles Respektieren“ nicht ausreichend ist. Die in der Empfehlung gemeinte Haltung des Respekts fragt nach den Auslösern und Ursachen dieses Wunsches und versucht diese zu bestimmen. Die Kenntnis dieser Hintergründe, so die Annahme, kann u.U. neue und bisher nicht erwogene Handlungs- und Behandlungsoptionen eröffnen. Respektieren bedeutet dabei nicht, zuzustimmen, dass die Auslöser und die Ursachen für den Todeswunsch als handlungsleitend akzeptiert werden und das Lebensende jetzt herbeigeführt werden müsse[267].

Wesentliche Grundlage für den Umgang mit Todeswünschen sind der Aufbau und die Aufrechterhaltung der Beziehung von professionellem Begleiter und Patient[239]. Hilfreich ist es, die folgenden Strategien und Techniken im Umgang mit Todeswünschen zu berücksichtigen: Aufbauen einer vertrauensvollen Beziehung zum Patienten als Kernaufgabe des professionellen Begleiters, proaktives Ansprechen statt zu ignorieren, sich vorher mit der Thematik persönlich auseinandersetzen; Offenheit entwickeln, um die Sicht des Patienten als seine Wahrnehmung und Wirklichkeit anzuerkennen, offen mit dem Patienten über Möglichkeiten zu diskutieren, mit seinem Leidensdruck umzugehen sowie solide Kenntnis der Hilfsmöglichkeiten und der rechtlichen Situation in Deutschland.

Es ist wichtig, dass der professionelle Begleiter seine eigenen Gefühle und Phantasien im Umgang mit dem Patienten reflektiert. Es gilt, sich selbst gegenüber nicht wertend auch alle negativen Gefühle und Gedanken über einen Patienten bewusst werden zu lassen und nicht zu leugnen, sondern sie als Teil der professionellen Beziehung zu verstehen. Diese müssen nicht dem Patienten gegenüber ausgesprochen werden, können aber dazu dienen, zu erkennen, wie der Patient fühlt. Was der professionelle Begleiter fühlt, wird oftmals vom Patienten unbewusst ausgelöst. Das dahinterstehende Konzept von Übertragung und Gegenübertragung ist ein zentrales Konzept psychoanalytischer Therapie[229].

Strategien und Techniken

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.8 (evidenzbasiert): Bei Äußerung eines Todeswunsches durch Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Sinnlosigkeit, Aussichtslosigkeit, Demoralisation und Glaubensverlust sowie Depressivität und ggf. Suizidalität erfasst und behandelt bzw. Unterstützung angeboten werden.
Empfehlungsgrad A, Level of evidence 3, Quellen: Rodriguez-Prat et al. 2017[207]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.4 (evidenzbasiert): Zur Erkennung einer Depression bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung kann das 2-Fragen-Screening eingesetzt werden:
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.9 (evidenzbasiert): Wenn ein Patient mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung einen Todeswunsch hat, sollten mit ihm Bewältigungsstrategien erarbeitet werden, wie er mit seiner Situation umgehen kann.
Empfehlungsgrad B, Level of evidence 3, Quellen: Breitbart et al. 2010[215], Breitbart et al. 2015[216], Breitbart et al. 2018[217], Chochinov et al. 2011[48], Juliao et al. 2017[218]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.10 (konsensbasiert): Bei Vorliegen eines Todeswunsches, verbunden mit einem Erleben von (drohendem) Kontrollverlust, sollten mit einem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Möglichkeiten erarbeitet werden, wie er die Kontrolle über seine Situation (wieder) erleben bzw. zurückgewinnen kann.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.11 (konsensbasiert): Bei einem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einem persistierenden Todeswunsch sollten die professionellen Begleiter diesen Wunsch aushalten und empathisch begleiten.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.12 (konsensbasiert): In den Gesprächen mit dem Patienten über seine Todeswünsche sollen das Therapieziel und die daraus resultierenden Entscheidungen über Beginn, Fortsetzung und Beendigung medizinischer lebenserhaltender Maßnahmen thematisiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.13 (evidenzbasiert): Gerade bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Todeswunsch sollen unzureichend beherrschte Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Depression usw. bestmöglich behandelt werden.
Empfehlungsgrad A, Level of evidence 3, Quellen: Rodriguez-Prat et al. 2017 [207]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.14 (konsensbasiert): Ein psychiatrischer/psychotherapeutischer Experte soll in folgenden Fällen hinzugezogen werden:
- bei Unsicherheit in der Diagnose einer psychiatrischen Erkrankung sowie in deren Behandlungsplanung
- bei (per)akuter Suizidalität
- beim Wunsch nach Beratung des professionellen Begleiters, z.B. bei schwierigen Gesprächen im Umgang mit dem Todeswunsch
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Hintergrund

Eine systematische Literaturrecherche nach RCTs wurde durchgeführt, um die Frage der Wirksamkeit von Interventionen und Verfahren zur Linderung eines Todeswunsches zu beantworten. Es konnte zudem ein Systematic Review qualitativer Evidenz identifiziert werden, das u.a. zur Grundlage der evidenzbasierten Empfehlungen herangezogen wird[207]. Da das Thema Todeswunsch im palliativmedizinischen Kontext noch wenig untersucht ist, können noch nicht viele Strategien und Techniken mit einer Studienevidenz-Basierung empfohlen werden. Vielmehr ist für die Empfehlungen zu dem Umgang mit Todeswunsch die klinische Expertise die wesentliche Grundlage.

Die Handlungsstrategien orientieren sich an diagnostischen und therapeutischen Aspekten. Schon ein diagnostisches Gespräch kann Klarheit und Ruhe in einem therapeutischen Sinn vermitteln. Diagnostisch ist es wichtig,

  • Zwischen Auslösern und Ursachen des Todeswunsches zu unterscheiden. Auslöser sind die aktuellen Gründe für den Todeswunsch, die der Patient dem professionellen Begleiter mitteilt. Ursachen hingegen sind z.T. unbewusste Hintergründe und Bedingungen, die u.U. schon früh in der Kindheit und lebenslang in schweren Krisensituationen, unerträglich erlebten psychischen Zuständen und Erfahrungen in schwer belastenden Beziehungen entwickelt wurden und nun wieder zum Tragen kommen[229].
  • Zudem sollte der professionelle Begleiter eigene Gefühle und Vorstellungen/Phantasien wahrnehmen, die im Gespräch mit und im Nachdenken über den Patienten auftauchen und überlegen, wie diese mit dem Patienten, seiner Lebensgeschichte (soweit bekannt), seinen Beziehungen und seiner Art über das Lebensende nachzudenken, verbunden sind.
  • Aus der Art und Weise, wie Patienten und professionelle Begleiter miteinander umgehen, kann geschlossen werden, wie die Qualität der Beziehung gestaltet ist, wie offen, vertrauensvoll und verbunden, aber auch abweisend, misstrauisch und zurückgezogen der Patient sich fühlt und handelt.
  • Einzelne und/oder kombinierte Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Depressivität und ggf. Suizidalität detailliert und holistisch zu betrachten: Diese Herangehensweise ermöglicht es, ein umfassendes Bild über einen geäußerten Todeswunsch, seine Bedeutung und Funktion sowie beeinflussende physische, psychologisch-emotionale und soziale Faktoren als Grund zu erhalten[273]

Folgende Strategien und entsprechende Techniken finden im Umgang mit Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einem (potentiellen) Todeswunsch Anwendung (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 53).

OL-Palliativmedizin-Tabelle 53: Strategien und Techniken im Umgang mit (potentiellen) Todeswünschen

Strategie Technik
1. Das psychische und spirituelle Befinden des Patienten erkunden Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Sinnlosigkeit, Aussichtslosigkeit, Demoralisation und Glaubensverlust, aber auch Dauerhaftigkeit und Alternativlosigkeit des Todeswunsches sind zu erfassen und zu klären[207]. So können, evtl. schon vom Patienten ausgehend, Lösungsmöglichkeiten erwogen und entschieden werden. Es kann nötig sein, dem Erleben des Patienten erst einmal Raum zu geben, nicht sofort aktiv zu werden, sondern auszuhalten (siehe OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.8 und Punkt 7 hier unten; zum Evidenzhintergrund, siehe unten#).
2. Hinweise auf eine Depression oder eine andere schwere psychiatrische Störung, die das Urteilsvermögen nachhaltig einschränken, erfassen und abklären Die aktuelle Depressivität oder eine andere schwere psychiatrische Störung sollten erfasst und in ihrer Schwere abgeklärt werden. Für die Erfassung der Depressivität steht ein 2-Fragen-Screening zu Verfügung (siehe OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.4). Bei Unsicherheiten, ob der Patient aufgrund der psychischen Störung in seiner Entscheidungsfähigkeit massiv eingeschränkt ist, ist eine psychiatrische Untersuchung zu empfehlen.
3. Die eigenen Gefühle im Gespräch mit dem Patienten wahrnehmen. Eigene Angst, Bedrängnis, Ärger, plötzliche, unvorhersehbare Gefühle, Gedanken oder körperliche Zustände (z.B. Müdigkeit, Irritation, Abwesenheit oder auch der plötzliche Wunsch, der Patient möge tot sein) gilt es wahrzunehmen, zu definieren und zunächst auszuhalten, um (s.o.) über ihren Hinweischarakter auf die Situation des Patienten nachdenken zu können (siehe Konzept der Übertragung im OL-Palliativmedizin-Abschnitt 18.4.3: Haltungen; Kapitel Angst).
4. Gibt es Hinweise auf Todeswünsche (durch Patient oder Erleben des professionellen Begleiters), so sollen diese proaktiv angesprochen werden, auch dann, wenn der Patient dies nicht von sich aus initiiert In diesem Zusammenhang kann eine herantastende Gesprächsführung sinnvoll sein. („Denken Sie darüber nach, sich ganz aufzugeben?“ „... alles hinzuschmeißen?“ „Wünschen Sie sich, am liebsten tot zu sein?“ „Denken Sie daran, Ihrem Leben selbst ein Ende zu setzen?“ (Ansprache möglicher Suizidalität)). Zieht der Patient sich in dieser Situation zurück oder fühlt der Professionelle sich gehemmt, kann hinterfragt werden: „Habe ich Sie richtig verstanden...?“, „Mögen Sie mir noch mal genauer sagen, wie Sie über Ihre Situation denken?“ (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 18.3: Screening und Erfassung).
5. Angehörige einbeziehen Mit Zustimmung des Patienten (Vorsicht: evtl. bestehen innerfamiliäre Konflikte) ist es sinnvoll, mit den Angehörigen über das Vorliegen von Todeswünschen zu beraten, ihre Sicht darüber und über den Patienten zu erfassen und sie in ihrer Position ernst zu nehmen (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 18.5: Angehörige).
6. Bewältigungsstrategien erarbeiten, wie der Patient mit seiner Situation umgehen kann Eine positive Bewältigung der eigenen (nicht-heilbaren) Krebserkrankung kann ein Prädiktor von geringeren depressiven Symptomen und höherer Lebensqualität sein[274][275]. Als Beispiele für Techniken der Krankheitsbewältigung können existentielle Verfahren wie die sinn- oder würdezentrierte Therapie genannt werden, deren Wirksamkeit hinsichtlich eines Todeswunsches in Studien geprüft wurde (Evidenzzusammenfassung: siehe unten##). Sie zielen darauf, das spirituelle Wohlbefinden des Patienten am Lebensende durch die Auseinandersetzung mit dem subjektiven Lebenssinn bzw. der eigenen Würde zu fördern (siehe OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.9).
7. Wunsch nach persönlicher Einflussnahme und Kontrolle explorieren, fördern, zurückgewinnen Reflexion über eigene (Patient) Kontrollmöglichkeiten der Situation (gemeinsam) fördern. Bei Bedarf sind konkrete Schritte der Verbesserung der Kontrolle einzuleiten und deren unter Umständen Unerfüllbarkeit im Gespräch mit dem Patienten aushalten (siehe OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.10; siehe auch OL-Palliativmedizin-Kapitel 6: Angst).
8. Aushalten bzw. Ertragen des nicht zu umgehenden Leidens Im wiederholten Gespräch mit dem Patienten können Situationen entstehen, in denen eine Abhilfe/Linderung von Symptomen oder Leidenszuständen nicht ausreichend möglich ist. Es gilt, sich in dieser Situation immer wieder dem Patienten (und den eigenen Gefühlen) zur Verfügung zu stellen, sie auszuhalten, zu besprechen und nach Lösungen zu suchen (siehe OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.11). Bei Persistenz des Todeswunsches ist es notwendig, in der helfenden Beziehung Reflexionsräume zu eröffnen. In solchen Situationen stellen gerade das Dabeibleiben und – wenn gewünscht und möglich – das Gespräch das Angebot dar. Dieses Aushalten ist nicht mit einem passiven Hinnehmen oder Ignorieren gleichzusetzen.
9. Therapiezieländerung und Entscheidung über Beginn, Fortsetzen und Beendigung lebenserhaltender medizinischer Maßnahmen Eine mögliche Änderung des Therapieziels und der daraus resultierenden Entscheidung über Beginn, Fortsetzung und Beendigung medizinischer Maßnahmen sowie deren Bedingungen, technische Durchführung und Folgen sind behutsam mit dem Patienten anzusprechen und gemeinsam mit ihm zu entscheiden. Ein solches Gespräch kann an sich für den Patienten eine Form der Auseinandersetzung mit seinen Todeswünschen und den sie bedingenden Gründen darstellen (siehe OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.12).
10. Symptomkontrolle Unzureichend beherrschte Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Depression spielen eine wichtige Rolle in der Entstehung eines Todeswunsches, indem sie auf der physischen, psychosozialen und existentiellen Ebene der Person interagieren[207] (Evidenzzusammenfassung: siehe unten#). Dabei ist eine bestmögliche Symptomlinderung Teil der Betreuung von Patienten mit einem Todeswunsch (siehe OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.13).
11. Supervision und Fallbesprechungen durchführen In Druck-, Konflikt- und Dilemmasituationen sind Supervision oder Fallbesprechungen, z.B. eine ethische Fallbesprechung, ein probates Mittel, um durch Hinzuziehen Dritter neue Gedanken und Optionen zu finden (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 18.6: Behandlungsteam und -personen).
12. Hinzuziehen weiterer Fachleute Bei besonderen Fragestellungen (genauere psychiatrische Diagnostik, religiöse Konflikte u.a.) sind weitere Experten hinzuzuziehen (psychiatrischer/psychotherapeutischer Experte), Sozialarbeiter, Seelsorger, Musiktherapeut und andere non-verbale Therapeuten: Tanz-, Bewegungs-, Kunst- und Gestaltungstherapeuten) (siehe OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.14).

#Ad Punkt 1 und 10 (Das psychische und spirituelle Befinden des Patienten erkunden; Symptomkontrolle)

Rodriguez-Prat et al. weisen in ihrem Review auf die Verbindung zwischen dem physischen und spirituellen Befinden und der Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und Alternativlosigkeit als Grund eines geäußerten Todeswunsches eines Patienten hin[207]. Die Ergebnisse aller eingeschlossenen 14 qualitativen Studien mit insg. 255 befragten Patienten zeigen, dass Schmerzen und Leid ein übergeordnetes Thema darstellen. Differenziert betrachtet äußerten die befragten Patienten die Ungewissheit, was die Zukunft birgt, den zunehmenden Kontrollverlust über Körperfunktionen und mögliche damit einhergehende Schmerzen als ursächlich. Das Gefühl der Hoffnungslosigkeit und Alternativlosigkeit resultiere aus Patientensicht aus dem Wissen, an einer progressiven Erkrankung zu leiden, die mit Schmerzen und Kontrollverlust einhergeht und letztendlich zum Tod führt. Die Erfassung und Klärung eines geäußerten Todeswunsches hinsichtlich psychischer und emotionaler Faktoren ermöglicht es dem Behandelnden somit individuell, passende Bewältigungs- und Behandlungsstrategien auszuwählen (deskriptive Evidenz, LoE 3).

##Ad Punkt 6 (Bewältigungsstrategien)

In den letzten Jahrzehnten wurden Interventionen in der Palliativversorgung entwickelt, die eine bessere Krankheitsbewältigung angesichts des nahenden Sterbens und Todes erzielen. Einige davon wurden auf ihre Wirksamkeit im Rahmen von randomisierten Studien mit Messung des Todeswunsches als Outcome geprüft, wobei es sich immer um einen sekundären Endpunkt handelte. Eine systematische Literaturrecherche nach RCTs/CCTs, die die Effektivität von Interventionen jeglicher Art auf das Outcome Todeswunsch bei Patienten in der Palliativversorgung untersuchen, ergab fünf RCTs, die zwei verschiedene psychotherapeutische Verfahren untersuchten: eine sinnzentrierte[215][216][217] und eine würdezentrierte Therapie[48][218]. Breitbart et al. untersuchte in zwei RCTs mit moderatem Risiko für Bias (n=253 bzw. n=321) sowie in einer Pilot-RCT eine achtwöchige, sinnzentrierte individuelle[215][216] oder Gruppenpsychotherapie[217] bei Patienten mit einem Stadium-IV-Tumor (SIGN LoE 1+). Die Gruppentherapie zeigte eine signifikante Interaktion von Gruppe und Zeit auf die Reduktion des Todeswunsches (Outcome-Messung mittels SAHD, Schedule of Attitudes toward Hastened Death)[216]. Die individuelle, sinnzentrierte Therapie konnte einen kleinen, dennoch signifikanten Therapieeffekt auf die Reduktion von Todeswünschen (SAHD) nachweisen[217]. Die von Chochinov et al. entwickelte Kurzzeit-Würdetherapie konnte in einer großen RCT mit moderatem Risiko für Bias (n=441) keinen signifikanten Effekt auf den Todeswunsch (Messung mittels Item des „Structured Interview for Symptoms and Concerns“) feststellen[48]. In einem kleineren RCT mit höherem Risiko für Bias wurden Patienten mit einem höheren Niveau von Distress zu Beginn der Studie eingeschlossen[218]. Hier konnte eine knapp signifikante Reduktion der Prävalenz von Todeswunsch (Messung mittels DDRS, Desire for Death Rating Scale) nachgewiesen werden (Prävalenz 0% nach Würdetherapie vs. 14,3% in der Kontrollgruppe = Standard Palliative Care, p=0,054; SIGN LoE 1‑).

Da die Leitliniengruppe Bewältigungsstrategien im Allgemeinen und nicht speziell die sinn- und würdezentrierte Therapie empfiehlt, wird die Evidenz als indirekt betrachtet und so ein downgrading des Evidenzniveaus vorgenommen (SIGN LoE 3). Dieses Vorgehen entspricht der klinischen Praxis. Existentielle Fragen zu erörtern und Aspekte menschlicher Würde im Gespräch mit schwerst Kranken und Sterbenden zu beachten, fördert, so lassen die dargestellten Forschungsergebnisse resümieren, ein Erleben, das Wünsche relativiert und mindert, besonders rasch und evtl. auch durch eigene Hand zu sterben.

Besondere Maßnahmen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.15 (konsensbasiert): Bei perakuter Suizidalität, d.h. wenn die suizidale Handlung unmittelbar bevorsteht und nicht durch andere Maßnahmen vermieden werden kann, soll unter kritischer Abwägung von Nutzen und Schaden die Indikation für eine Einweisung in eine Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie geprüft werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.16 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und unzureichend beherrschbaren Symptomen mit daraus resultierendem Todeswunsch kann eine palliative Sedierung zur Symptomkontrolle angeboten werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.37 (konsensbasiert): Die palliative Sedierung soll durch in der Palliativmedizin erfahrene und kompetente Ärzte und Pflegefachkräfte erfolgen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.17 (konsensbasiert): Die an der Behandlung eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligten sollen in Bezug auf Todeswünsche über die (berufs‑)rechtlichen Rahmenbedingungen und die relevanten Begrifflichkeiten fortgebildet sein.
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Hintergrund

Bei akuter Suizidalität mit akutem Handlungsdruck ist ein psychiatrischer oder psychotherapeutischer Experte hinzuziehen, wenn der Patient sich von diesen Absichten oder Plänen nicht glaubhaft distanzieren kann. Unter „Distanzieren" ist weniger der bloße Akt eines Versprechens zu verstehen, sich „nichts anzutun“, als die Einschätzung des professionellen Begleiters, dass der Druck, suizidal zu handeln nicht so groß ist, dass keine anderen gegenläufigen, lebenserhaltenden Phantasien mehr Raum finden und der Patient auf die alsbaldige Ausführung des Suizids eingeengt ist[276].

Perakute Suizidalität ist gegeben, wenn der Patient droht, sich das Leben unmittelbar zu nehmen: Bspw. kündigt der Patient an, aus der Klinik zu gehen und sich jetzt von einer Brücke zu stürzen oder auch, sich in zwei Tagen zu töten. Angesichts eines solchen imperativen Suizidwunsches wird der professionelle Begleiter unter Druck gesetzt zu handeln. Die Tatsache, dass er in den akuten Suizidplan einbezogen wird, weist darauf hin, dass nicht nur der Suizid real bevorsteht, sondern dass er mit einem Helfer kommuniziert wird, der etwas unternehmen kann, um den Suizid zu unterbinden. Das allein weist auf eine Ambivalenz hin.

Bei perakuter Suizidalität in der palliativmedizinischen Situation ist die Indikation zur Einweisung in eine psychiatrische Klinik gegen den Willen des Patienten kritisch zu prüfen. Eine Zwangsunterbringung in diesem Kontext ist sehr selten und wird zudem in den meisten Fällen nur als eine kurzfristige psychiatrische Behandlungsmaßnahme (1–2 Tage) vorgenommen. Bei der Entscheidung zu einer solchen Unterbringung ist der körperliche Zustand des Patienten zu berücksichtigen. Je fortgeschrittener die Krebserkrankung ist, desto seltener fällt die Entscheidung zu einer Zwangseinweisung.

Je nach Wunsch des Patienten, aber auch abhängig von den Möglichkeiten der Professionellen, bieten sich mehrere weiterführende Behandlungsoptionen an: Beratung und Kriseninterventionen als kürzere und dicht am aktuellen Erleben und seiner Bewältigung orientierte Interventionen, aber auch Psychotherapien (unterschiedlicher Schulen), in denen zugrunde liegende existentielle Konfliktthemen besprochen werden können[277]. Eine psychopharmakologische Behandlung kann u.U. auch indiziert sein. Hier kann z.B. ein Benzodiazepin unter Abwägung möglicher Kontraindikationen (z.B. Sturzgefahr, Sedierung) bei suizidgefährdeten Patienten in Betracht gezogen werden (siehe Empfehlung 3-120 der S3-Leitlinie Unipolare Depression[18]). Je nach subjektiven Anlässen des Todeswunsches stellen spirituelle und soziale Angebote weitere wertvolle Möglichkeiten dar, den Patienten zu begleiten und zu unterstützen.

Kultur und Religion prägen Vorstellungen und Praktiken des Sterbens. Sie zu kennen und beim jeweiligen Patienten zu beachten, ist ein wichtiger Aspekt einer helfenden Beziehung am Lebensende, besonders wenn es sich um den Umgang mit Todeswünschen handelt (siehe auch OL-Palliativmedizin-Kapitel 4: Grundsätze der Palliativversorgung). Da es unterschiedliche kulturell oder religiös motivierte Haltungen und Bewertungen zum Todeswunsch bei schwerer körperlicher Erkrankung gibt, gilt diese Empfehlung zunächst einmal nur für die Notwendigkeit, sich damit auseinanderzusetzen. Ob die kulturellen oder religiösen Aspekte dann handlungsleitend werden oder nicht, hängt von einer Vielzahl an medizinischen und psychologischen Faktoren ab. Hier sollte ggf. sowohl mit dem Patienten, seinen Angehörigen, aber auch den Behandlern nach einem Konsens gesucht werden[252].

Belastende Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Unruhe, Angst u.a. können auch Grund für einen geäußerten Todeswunsch sein (z.B. „Ich will so (= mit diesen Schmerzen) nicht leben!“). Deshalb ist eine gute Symptomkontrolle auch aus diesem Grund ein wichtiges Angebot. In seltenen Fällen gibt es Symptome, die durch eine primäre Symptomkontrolle nicht ausreichend gelindert werden können, d.h. unzureichend beherrschbar sind. Wenn dies zu einer Belastung führt, dass dies ein wesentlicher Grund für einen geäußerten Todeswunsch ist, dann kann auch eine palliative Sedierung erwogen werden. Die palliative Sedierung beinhaltet den überwachten Einsatz von Medikamenten für Patienten, die unter therapierefraktären Symptomen leiden (zur palliativen Sedierung siehe auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.5: Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase/Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in der Sterbephase im Kapitel Sterbephase).

Genauere Kenntnisse über die rechtlichen Rahmenbedingungen in Deutschland sind im Umgang mit Patienten mit einem Todeswunsch unerlässlich und sollen ein Fortbildungsthema für die Personen sein, die solche Patienten behandeln. Die zentralen Themen sind in OL-Palliativmedizin-Tabelle 54 aufgeführt.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 54: Rechtliche Rahmenbedingungen am Lebensende

Form der Sterbehilfe bzw. -begleitung Rechtliche Situation
Tötung auf Verlangen Die Tötung auf Verlangen ist eine besondere Form der Tötung und verboten. Voraussetzung ist, dass der Täter durch ein ausdrückliches und ernstliches (freiverantwortliches) Verlangen des Patienten zu dieser Tötungshandlung veranlasst wird und sich diesem Willen beugt. Das Verkürzen des Lebens ist beabsichtigt und primäres Ziel der Intervention. Hier liegt die sog. Tatherrschaft nicht bei dem Patienten: Die Person, die zum Handeln veranlasst wurde, beherrscht das Geschehen und führt die zum Tode führende Maßnahme aus. Das typische Beispiel ist das Setzen einer tödlich wirkenden Spritze beim Patienten. Die Tötung auf Verlangen ist in Deutschland gemäß § 216 StGB gesetzlich verboten und kann mit 6 Monaten bis zu 5 Jahren Freiheitsentzug bestraft werden.
Assistierter Suizid/Beihilfe zur Selbsttötung[278]

Eine geschäftsmäßige, d.h. auf Wiederholung gerichtete Förderung von Suizid ist verboten und wird gem. dem neu geschaffenen § 217 StGB geahndet. Als Teilnehmer bleibt straffrei, wer nicht geschäftsmäßig handelt oder Angehöriger des Suizidenten ist.

Die Hilfe zu einem frei verantwortlichen Suizid ist – sofern sie nicht geschäftsmäßig i.S.d. § 217 erfolgt – nicht strafbar, da bereits die Haupttat „Suizid“ straflos ist.

Wer einen nicht frei verantwortlichen Suizid unterstützt, kann je nach den Umständen des Einzelfalls wegen unterlassener Hilfeleistung (§ 323c StGB), Tötung durch Unterlassen (§§ 212, 13 StGB), u.U. auch wegen fahrlässiger oder vorsätzlicher Tötung (§ 222 oder § 212 StGB) strafbar sein.

Für Ärzte gelten darüber hinaus die Vorgaben des Berufsrechts: Das Gespräch mit dem Patienten über Todeswunsch und Suizidabsicht gehört zu den Aufgaben des Arztes, nicht aber die Hilfe beim Suizid. Einige Landesärztekammern haben entsprechend der Musterberufsordnung für Ärzte darüber hinaus ein gesondertes berufsrechtliches Verbot der ärztlichen Suizidhilfe beschlossen.

Therapien am Lebensende (früher: indirekte Sterbehilfe) Therapien am Lebensende sind alle medizinischen, d.h. auch palliativmedizinischen Maßnahmen, die in der letzten Phase des Lebens erfolgen mit dem Ziel, Leiden zu lindern. Sie sind – wie alle medizinischen Maßnahmen – erlaubt, wenn sie indiziert sind, der Patient nach sorgfältiger Aufklärung einwilligt und sie fachgerecht durchgeführt werden. Dazu gehören auch Maßnahmen, bei denen die Möglichkeit besteht, dass der natürliche Prozess des Sterbens verkürzt wird, sei es durch eine hochdosierte Schmerzmedikation oder eine starke Sedierung, ohne die die belastenden Symptome nicht beherrscht werden können. Dienen diese Maßnahmen der Symptomlinderung, sind sie mit Blick auf dieses Ziel indiziert und hat der sorgfältig aufgeklärte Patient darin eingewilligt, darf die Nebenwirkung „Lebensverkürzung“ notgedrungen als unvermeidliche Folge in Kauf genommen werden. Unter diesen Voraussetzungen sind auch solche Therapien am Lebensende nicht verboten, sondern unter Umständen sogar ethisch und rechtlich geboten.
Sterben zulassen (früher: passive Sterbehilfe) Das Zulassen des Sterbens durch Nicht-Aufnahme oder Beendigung lebensverlängernder bzw. -erhaltender Maßnahmen ist erlaubt und sogar ethisch und rechtlich geboten, wenn diese Maßnahmen nicht bzw. nicht mehr indiziert sind oder der Patient nicht bzw. nicht mehr darin einwilligt. Hierzu gehören bspw. künstliche Beatmung oder künstliche Ernährung, die entweder nicht begonnen oder abgebrochen werden. Die Verpflichtung zur (palliativ‑) medizinischen Begleitung des Sterbenden besteht selbstverständlich weiter[279].
Palliative Sedierung

Definiert als der überwachte Einsatz von Medikamenten mit dem Ziel einer verminderten oder aufgehobenen Bewusstseinslage (Bewusstlosigkeit), um die Symptomlast in anderweitig therapierefraktären Situationen in einer für Patienten, Angehörige und Mitarbeiter ethisch akzeptablen Weise zu reduzieren[280]. Die Sedierung kann intermittierend oder dauerhaft eingesetzt werden. Die angestrebte Sedierungstiefe kann von flacher Sedierung bis zum dauerhaften Ausschalten des Bewusstseins reichen. Je nach Anwendung kann die palliative Sedierung also lebensverlängernde (Lebenskräfte mobilisieren) oder lebensverkürzende Effekte (siehe oben, Therapien am Lebensende) haben.

Sie ist erlaubt, wenn sie indiziert ist, der Patient nach sorgfältiger Aufklärung einwilligt und sie fachgerecht durchgeführt wird.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.18 (konsensbasiert): Bei Vorliegen eines Todeswunsches sollten die Angehörigen im Einvernehmen mit dem Patienten in das Gespräch hierüber mit einbezogen werden.
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Hintergrund

Sehr häufig fällt es Angehörigen schwer, über Todeswünsche ihrer kranken Verwandten und Freunde zu sprechen, sowohl mit dem Träger des Todeswunsches als auch mit anderen Angehörigen. Andererseits tragen Angehörige auch Wünsche nach Lebensbeendigung aus unterschiedlichen Motivationslagen an die Professionellen heran. Die Angehörigenarbeit erfordert große Sensibilität. Zunächst bedarf es eines Einverständnisses des Patienten, mit Angehörigen über die Todeswünsche sprechen zu dürfen. Dabei ist sowohl auf die Qualität der Beziehung zwischen Patient und Angehörigem als auch auf die Belastungen, denen die Angehörigen gerade durch den geäußerten Todeswunsch ausgesetzt sind, zu achten. Im Gespräch mit den Angehörigen ist, ähnlich wie mit den Patienten, darauf zu achten, keine wertenden Äußerungen zu machen. Die Komplexität der Gefühle und Phantasien von Angehörigen von Patienten mit Todeswunsch hat auch unbewusste Dimensionen, die das Denken und Handeln beeinflussen können: Hierzu zählen Schuldgefühle, Verlustängste, Bestrafungs- und Todeswünsche. Das Gespräch ist auch deshalb wichtig, damit Angehörige nicht ohne Alternativen aufzeigende und Hintergründe benennende Beratung und Unterstützung sind, falls sie darüber nachdenken, Beihilfe zum Suizid zu leisten.

Der besonderen Beachtung bedürfen bewusste Tötungs- und Mordwünsche aus niedrigen Motiven (wie Rache oder finanziellen Interessen). Sollten derartige Motive offensichtlich werden, kann die Beantragung einer Betreuung vonseiten der professionellen Begleiter, jedoch auch eine juristische Verfolgung der Personen mit Tötungs- und Mordwünschen, ein sinnvolles Vorgehen sein. Ist diese Person bereits als gesetzlicher Betreuer tätig, soll eine Überprüfung beantragt werden.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 18.19 (konsensbasiert): Geeignete Reflexionsräume wie Fallbesprechungen, Seelsorge und Supervision (z.B. bei interaktionellen Problemen mit dem Patienten) sowie Ethikberatung (z.B. bei ethischen Fragestellungen) und Fortbildungen sollen für Teams, die Patienten mit einem Todeswunsch begleiten, angeboten werden.
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Hintergrund

Supervision und Ethikberatung helfen, die eigene Einschätzung eines Patienten und seiner Todeswünsche zu reflektieren, zu prüfen, gegenüber eigenen Vorstellungen, Wünschen und Phantasien abzugrenzen und zu einer veränderten Betrachtung zu kommen[281]. Den psychologisch-psychodynamischen Hintergrund bieten dafür u.a. Konzepte der Übertragung und der Verarbeitung als unerträglich erlebter psychischer Zustände des Leidens und des Todesverlangens zwischen Patient und professionellem Begleiter[282].

Die Differenzierung zwischen ethischer und supervisorischer Beratung ist manchmal schwer zu ziehen. Daher sollte eine ethische Fallbesprechung von einem geschulten und evtl. qualifizierten Moderator geleitet werden. Sollte ein zunächst ethisch erscheinendes Problem einen dynamischen, interaktionellen Hintergrund haben, wird dieser in einer Supervision besser erkannt und besprochen. Empfehlenswert ist ein pragmatisches Vorgehen.

Die Arbeit mit Patienten mit Todeswunsch bei einer nicht-heilbaren Krebserkrankung kann im professionellen Begleiter Gefühle, Erinnerungen und andere psychische Leidenszustände auslösen, die nicht im Rahmen des kollegialen Austausches, von Supervisionen und Fallkonferenzen geklärt, verstanden und überwunden werden können. In dieser Situation kann eine eigene Psychotherapie für den professionellen Begleiter eine angemessene und hilfreiche Lösung sein. Dies bedarf einer offenen, unterstützenden Haltung der palliativmedizinischen Institution, da es sich sowohl um eine selbstfürsorgliche als auch um eine qualitätssichernde Maßnahme handelt.

Das Sterben diagnostizieren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.1 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Zur Einschätzung, ob die Sterbephase eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung begonnen hat, können, wenn akut reversible Ursachen ausgeschlossen wurden, folgende Kriterien herangezogen werden:
- Veränderung der Atmung (z.B. Cheyne-Stokes-Atmung, rasselnde Atmung)
- Veränderung der Emotionen und des Bewusstseins
- Reduktion der Urinausscheidung unter 100 mL/24 h
- Pulslosigkeit der Arteria radialis
- Zunehmende Schwäche und reduzierter Allgemeinzustand
- Hautveränderungen, Verwirrtheit, Verlust des Interesses an Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr
- Intuition der an der Behandlung Beteiligten
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: Eychmüller et al. 2013[283], Domeisen Benedetti et al. 2012[284], Kennedy et al. 2014[285] Aktualisierung 2019: Hui et al. 2014[286]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.2 (evidenzbasiert): Die Einschätzung, ob die Sterbephase eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung begonnen hat, sollte im Rahmen einer interprofessionellen Diskussion erfolgen.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: Eychmüller et al. 2013[283], Domeisen Benedetti et al. 2013[284], Kennedy et al. 2014[285]

Grundsätze und praktische Belange in der Begleitung während der Sterbephase

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.3 (konsensbasiert): Das Sterben eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll von den an der Behandlung Beteiligten als ein natürlicher Teil des Lebens anerkannt werden.
Der Sterbevorgang soll weder beschleunigt noch hinausgezögert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.4 (konsensbasiert): Im Mittelpunkt der Begleitung sollen der Sterbende und seine Angehörigen unter Berücksichtigung der physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimensionen des Sterbens stehen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.5 (konsensbasiert): Entscheidungen und Maßnahmen zur Behandlung in der Sterbephase sollen sich nach den Bedürfnissen des Sterbenden und der Angehörigen unter Wahrung der Würde des Sterbenden richten.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.6 (konsensbasiert): Entscheidungen und Maßnahmen zur Behandlung in der Sterbephase sollen dokumentiert und kontinuierlich reevaluiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.7 (konsensbasiert): Der Sterbende und seine Angehörigen sollen angemessen über den nahenden Tod und die zu erwartenden Veränderungen in der Sterbephase informiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.8 (konsensbasiert): Angehörige von Sterbenden sollen unter Einbeziehung des Patientenwillens Gelegenheit bekommen, sich ihren Möglichkeiten und Wünschen entsprechend an der Sterbebegleitung zu beteiligen.
Sie sollen Angebote zur Entlastung erhalten.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.9 (konsensbasiert): Bei Sterbenden, die verbal nicht mehr oder nur eingeschränkt kommunizieren können, sollen achtsam Mimik, Gestik, Atmung, Muskeltonus, Blickkontakt, Bewegungsmuster, Reaktionen und paraverbale Lautäußerungen durch die an der Behandlung Beteiligten beobachtet und ihrer Bedeutung nach eingeschätzt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.10 (konsensbasiert): Dem Wunsch des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung bzgl. seines Sterbeortes sollte entsprochen werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.11 (konsensbasiert): Die Einbindung von befähigten ehrenamtlichen Mitarbeitern in die multiprofessionelle Sterbebegleitung eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte Bestandteil der Palliativversorgung sein.
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Therapie der häufigsten Symptome

Atemnot in der Sterbephase

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.12 (konsensbasiert): In der Sterbephase eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, der nicht mehr eine Selbsteinschätzung seiner Atemnot äußern kann, soll die Beurteilung, ob und in welcher Intensität eine Atemnot vorliegt, durch eine Fremdeinschätzung (professionelle Begleiter, Angehörige) auf der Basis klinischer Zeichen (u.a. Schwitzen, Zyanose, schnelle, flache Atemzüge, körperliche Unruhe, mimische Ausdrucksformen von Unwohlsein und Anstrengung) erfolgen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.13 (konsensbasiert): Patienten mit Atemnot, die sich in der Sterbephase befinden und eine medikamentöse Therapie zur Linderung von Atemnot benötigen, sollen mit Opioiden als Mittel der Wahl behandelt werden. Bei einer überdies bestehenden ängstlichen Symptomatik können Benzodiazepine zusätzlich zu Opioiden gegeben werden.
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Delir in der Sterbephase

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.14 (konsensbasiert): Die Symptome eines Delirs sollen so früh wie möglich erkannt werden: u.a. rascher Beginn und fluktuierender Verlauf, Bewusstseinsstörung, Störung der Aufmerksamkeit und des Denkens, gestörter Tag-Nacht-Rhythmus.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.15 (konsensbasiert): Das Team sollte in der Früherkennung eines Delirs bei Sterbenden und dem verbalen und non-verbalen Umgang mit deliranten Patienten geschult werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.16 (evidenzbasiert): Sterbende mit deliranter Symptomatik sollten durch folgende Allgemeinmaßnahmen behandelt werden: ruhige und orientierungsfördernde Umgebung, Sturzprophylaxe, ruhige Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.17 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Bei Sterbenden mit einem Delir und der Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung kann Haloperidol, ggf. in Kombination mit einem Benzodiazepin zur Therapie des Delirs eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Boettger et al. 2011[287], Breitbart et al. 1996[288], Breitbart et al. 2002[289], Lin et al. 2008[290]
Aktualisierung 2019: Agar et al. 2017[291], Burry et al. 2018[292], Hui et al. 2017[293]

Rasselatmung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.18 (konsensbasiert): Flüssigkeit sollte bei Rasselatmung in der Sterbephase nicht künstlich zugeführt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.19 (konsensbasiert): Angehörige von Sterbenden sollen frühzeitig über die Ursache, den Verlauf und die Auswirkung von Rasselatmung aufgeklärt werden. Der Einsatz von Aufklärungsbroschüren kann für die Angehörigen zusätzlich hilfreich sein.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.20 (evidenzbasiert): Bei Sterbenden mit belastender Rasselatmung können geeignete Lagerungsmethoden zu Sekretmobilisation und -ablauf eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.21 (evidenzbasiert): Bei Sterbenden mit belastender Rasselatmung können Anticholinergika zur Reduktion der Rasselatmung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Pastrana et al. 2012[294], Likar et al. 2008[295], Wee et al. 2008[296]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.22 (evidenzbasiert): Bei Sterbenden mit belastender Rasselatmung (ohne Tracheostoma oder Endotrachealtubus) sollte das tracheale Sekret nicht abgesaugt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

Mundtrockenheit (Xerostomie)

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.23 (konsensbasiert): Mundtrockenheit soll regelmäßig evaluiert werden, inkl. der Ursachen (z.B. Medikamente), dem Grad der Belastung und ob die Mundtrockenheit behandlungsbedürftig ist.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.24 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Bei belastender Mundtrockenheit sollten die Mundschleimhaut und die Lippen regelmäßig, dem Bedürfnis des Sterbenden angepasst, befeuchtet werden.
Es sollten geeignete Substanzen verwendet werden, die den Gewohnheiten und Vorlieben des Sterbenden entsprechen und der Herstellung von Wohlbefinden dienen.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

Angst und Unruhe in der Sterbephase

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.25 (konsensbasiert): In der Sterbephase auftretende Angst soll regelmäßig evaluiert werden.
Hierbei soll neben verbalen Äußerungen auf klinische Hinweise wie z.B. Unruhe, Schwitzen, Mimik oder Abwehrreaktionen geachtet werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.26 (konsensbasiert): Bei Unruhe in der Sterbephase sollen die im Vordergrund stehenden auslösenden Ursachen bestimmt werden, z.B. Schmerz, Obstipation, Harnverhalt, Atemnot, Angst und/oder ein Delir.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.27 (konsensbasiert): Sterbende mit Angst – mit oder ohne begleitende Unruhesymptome – sollen durch Allgemeinmaßnahmen unterstützt werden: z.B. ruhige Umgebung, vertrauensfördernde Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.28 (konsensbasiert): Benzodiazepine können in der Sterbephase zur Linderung von Angst – mit oder ohne begleitende Unruhesymptome – eingesetzt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.29 (konsensbasiert): Bei Unruhe im Rahmen eines Delirs in der Sterbephase soll primär das Delir behandelt werden.
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Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase/Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in der Sterbephase

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.30 (konsensbasiert): Alle Maßnahmen in der Sterbephase sollen in ihrer Häufigkeit und Ausprägung den Bedürfnissen des Sterbenden angepasst werden. Dabei sollen alle Dimensionen von Lebensqualität (physisch, psychisch, sozial, spirituell) sowie kulturelle und religiöse Aspekte berücksichtigt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.31 (konsensbasiert): Es sollen nur Medikamente neu angesetzt oder weitergeführt werden, die das Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität in der Sterbephase fördern. Dies umfasst v.a. die Substanzklassen Opioide, Antipsychotika, Benzodiazepine und Anticholinergika.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.32 (konsensbasiert): Tumorspezifische Medikamente und Maßnahmen sollen in der Sterbephase beendet werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.33 (konsensbasiert): Alle medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Maßnahmen, die nicht dem Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, sollen in der Sterbephase nicht eingeleitet oder, falls sie im Vorfeld eingeleitet wurden, beendet werden: z.B. Beatmung, kardiopulmonale Reanimation, Dialyse/Hämofiltration, Therapie auf der Intensivstation, Lagerung zur Dekubitus- oder Pneumonieprophylaxe.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.34 (konsensbasiert): Die Messung und Dokumentation von Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Blutzucker, Sauerstoffsättigung und Körpertemperatur soll, wenn kein Nutzen im Hinblick auf Symptomlinderung besteht, beendet werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.35 (konsensbasiert): Wenn notwendige und symptomlindernde Medikamente nicht mehr enteral verabreicht werden können, sollen sie in angepasster Dosierung parenteral (subkutan, intravenös), transmukosal (nasal, buccal, sublingual) oder rektal zugeführt werden.
Eine ausreichend wirksame transdermale Therapie kann auch in der Sterbephase weitergeführt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.36 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Bei Sterbenden, die einen implantierten Kardioverter-Defibrillator (ICD) tragen, sollte die Defibrillationsfunktion (Schockfunktion) in der Sterbephase deaktiviert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.37 (konsensbasiert): Die palliative Sedierung soll durch in der Palliativmedizin erfahrene und kompetente Ärzte und Pflegefachkräfte erfolgen.
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Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.38 (evidenzbasiert): Nach sorgfältiger Abwägung im Einzelfall (z.B. Stillen von Hunger und Durst) sollten künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr bei Sterbenden nicht fortgeführt bzw. begonnen werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 2, Quellen: Bruera et al. 2013[297], Nakajima et al. 2013[298], Raijmakers 2011[299]

Nach dem Tod: Verstorbener, Trauer

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.39 (konsensbasiert): Die Angehörigen des Verstorbenen sollen empathisch und zeitnah über das Versterben informiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.40 (konsensbasiert): Nach dem Tod soll den Angehörigen ein Abschied vom Verstorbenen entsprechend ihren Bedürfnissen und Ressourcen, den kulturellen Gepflogenheiten und religiösen Pflichten ermöglicht werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.41 (konsensbasiert): Die Personen, die an der Behandlung des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung beteiligt waren, sollten in angemessener Weise über seinen Tod informiert werden.
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Sterben und Tod und das Betreuungsteam

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.42 (konsensbasiert): Für die würdevolle Begleitung von sterbenden Menschen und ihren Angehörigen sollen unterstützende Rahmenbedingungen im Team implementiert sein – hierzu zählen: eine offene Kommunikationskultur, gemeinsame Zieldefinitionen, definierte Rollen im Team und ausreichend Personal und Zeit für eine individuelle Betreuung der Betroffenen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.43 (konsensbasiert): Zur Stabilisierung der Zusammenarbeit und zur Reduktion von Belastungen sollen gemeinsam sichere und nachvollziehbare Wege zur Entscheidungsfindung vereinbart und definiert sein.
Entscheidungen zu Therapie und Begleitung sollen im Team angemessen kommuniziert werden.
Therapiezieländerungen und Adaption der Maßnahmen sollen für das gesamte Team nachvollziehbar dokumentiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.44 (konsensbasiert): Die gegenseitige emotionale und praktische Unterstützung im Team als zentraler Schutzfaktor vor Überlastung soll in einer entsprechenden Kultur gepflegt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.45 (konsensbasiert): Abschiedsrituale können zur Unterstützung und Bewältigung eingesetzt werden. Solche Rituale sollten gemeinsam entwickelt und vereinbart werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.46 (konsensbasiert): Geeignete Reflexionsräume wie Fallbesprechungen, Supervision, Teamtage und Fortbildungen sollen für Teams, die Sterbende begleiten, implementiert sein.
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AG-Leiter: Axel Doll (ab 2012), Thomas Montag (2011–2012), Christoph Ostgathe

Von den 925.200 Menschen, die im Jahr 2015 in Deutschland verstorben sind, waren 226.337 Menschen an Krebs erkrankt. Damit sind Krebserkrankungen nach den Erkrankungen des Herzkreislaufsystems mit 25% die zweithäufigste Todesursache in Deutschland[300]. Ausschließlich auf die Diagnose Krebs bezogen, werden knapp 40% der Menschen, bei denen ein bösartiger Tumor diagnostiziert wird, an der Erkrankung versterben (die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt nach aktuellen Schätzungen bei 62% für Männer und 67% für Frauen)[301].

Die Sterbephase beschreibt die letzten Tage des Lebens, in denen durch die Erkrankung die körperlichen und geistigen Fähigkeiten des Sterbenden zunehmend eingeschränkt sind. Für diese Leitlinie wird – basierend auf einer internationalen Expertenempfehlung und der verfügbaren Evidenz – die Sterbephase als die letzten drei bis sieben Tage des Lebens definiert[283][284].

Die Sterbephase von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist i.d.R. von einer dynamischen Entwicklung mit unterschiedlichen Herausforderungen an die physische, psychische, soziale und/oder spirituelle Begleitung von Patient und Familie gekennzeichnet. Unterschiedliche Symptome können den Patienten, aber auch die Angehörigen belasten. Zunehmende Schwäche und Immobilität, der Verlust des Interesses an Essen und Trinken, die Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit mit der Verminderung der Möglichkeit zur verbalen Kommunikation sowie Veränderung der Atmung und existentielle Verunsicherung können in den letzten Lebenstagen auftreten[302].

Die unterschiedlichen Probleme machen ein umfassendes Unterstützungsangebot sowie eine offene und ehrliche Kommunikation mit Patient und Familie notwendig. Häufig stehen Therapieentscheidungen an, die jeweils vor dem Hintergrund der Indikation, des (mutmaßlichen) Patientenwillens, aber auch der Angemessenheit der Maßnahmen zu bedenken sind. Für die Begleitung Sterbender ist es von herausragender Bedeutung, dass das Sterben von den an der Behandlung Beteiligten als ein natürlicher Prozess akzeptiert wird. Alle Maßnahmen sollten sich an dem Ziel orientieren, auch in der letzten Lebensphase die bestmögliche Lebensqualität und ein Sterben in Würde zu erreichen.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.1 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Zur Einschätzung, ob die Sterbephase eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung begonnen hat, können, wenn akut reversible Ursachen ausgeschlossen wurden, folgende Kriterien herangezogen werden:
- Veränderung der Atmung (z.B. Cheyne-Stokes-Atmung, rasselnde Atmung)
- Veränderung der Emotionen und des Bewusstseins
- Reduktion der Urinausscheidung unter 100 mL/24 h
- Pulslosigkeit der Arteria radialis
- Zunehmende Schwäche und reduzierter Allgemeinzustand
- Hautveränderungen, Verwirrtheit, Verlust des Interesses an Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr
- Intuition der an der Behandlung Beteiligten
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: Eychmüller et al. 2013[283], Domeisen Benedetti et al. 2012[284], Kennedy et al. 2014[285] Aktualisierung 2019: Hui et al. 2014[286]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.2 (evidenzbasiert): Die Einschätzung, ob die Sterbephase eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung begonnen hat, sollte im Rahmen einer interprofessionellen Diskussion erfolgen.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: Eychmüller et al. 2013[283], Domeisen Benedetti et al. 2013[284], Kennedy et al. 2014[285]

Hintergrund

Für die Sterbephase findet sich keine international einheitliche Definition. Aus klinischer Sicht können die letzten drei bis sieben Lebenstage als Sterbephase definiert werden[284][303].

Basierend auf einer systematischen Literaturübersichtsarbeit mit Daten aus einer Querschnittsstudie sowie zehn prospektiven und zwei retrospektiven Kohortenstudien mit in der Mehrheit Krebspatienten (10/12 Studien) zeigt sich eine geringe externe Evidenz für bestimmte Zeichen und Symptome zur Feststellung der Sterbephase (letzte Stunden/Tage des Lebens)[283]. Zwei der eingeschlossenen Studien benannten folgende Symptome für die letzten sieben Lebenstage als kennzeichnend: Fatigue, Atemnot, Schmerz, Verwirrtheit und vermindertes Bewusstsein[304][305]. Dieser Befund wird durch eine aktuelle Literaturübersicht (12 Studien mit insg. 2.416 Patienten) bestätigt, worin folgende Symptome die höchste Prävalenz in den letzten zwei Lebenswochen aufzeigen: Atemnot (56,7%), Schmerz (52,4%), Rasselatmung (51,4%) und Verwirrtheit (50,1%)[306]. In einer longitudinalen Studie bei Krebspatienten konnten fünf klinische Zeichen mit einem hohen Likelihood-Quotienten (LQ) und einer hohen Spezifität für den Tod innerhalb von drei Tagen erarbeitet werden: Pulslosigkeit der Arteria radialis, Atmung mit mandibulären Bewegungsmustern (verstärkte Kieferbewegung bei der Einatmung), Cheyne-Stokes-Atmung, rasselnde Atmung, Reduktion der Urinausscheidung unter 100 mL/24 h[286][307][308].

Dennoch liegt bisher kein valides Messinstrument zur Feststellung der Sterbephase vor.

Um belastende Maßnahmen bei Patienten in den letzten Lebenstagen zu vermeiden, aber auch, um das familiäre Umfeld für diese Phase vorzubereiten und gezielt zu unterstützen, ist es im klinischen Alltag hilfreich, den Beginn dieser Phase besser diagnostizieren zu können. Auch wenn sichere Prädiktoren für das Eintreten dieser Phase bisher weitestgehend fehlen, können bei fortgeschrittener, inkurabler Erkrankung das Auftreten oder die Zunahme von Veränderungen der Atmung (z.B. Muster, Rhythmus oder Nebengeräusche wie Rasseln), Veränderungen der Emotionen (z.B. zunehmende Angst und Unruhe) oder des Bewusstseins (z.B. Somnolenz), zunehmende Schwäche und reduzierter Allgemeinzustand, Hautveränderungen (z.B. marmorierte Extremitäten), Verwirrtheit sowie der Verlust des Interesses an Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr indirekte Hinweise auf die Sterbephase sein. Die Auflistung der beobachtbaren Zeichen erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Eindeutigkeit. In einer Delphi-Befragung von internationalen Palliativexperten aus unterschiedlichen Professionen (u.a. Medizin, Pflege, Seelsorge) wurde die Veränderung in den folgenden Kategorien (die eine Vielzahl an Phänomenen beschreiben) als hochrelevant für die Feststellung der Sterbephase eingestuft: Atmung, Reduktion des Allgemeinzustandes, Bewusstsein, Haut, Einnahme von Essen und Flüssigkeit, Emotionszustand und Meinungsäußerungen der Umgebung[284]. Aus Expertensicht wurde zudem die Intuition der an der Behandlung Beteiligten („Bauchgefühl“) als klinisch relevant eingestuft[284].

Nicht selten geben auch Patienten selbst direkte (z.B. „Ich habe den Eindruck, es dauert nicht mehr lange“) oder indirekte (z.B. „Ich muss meinen Koffer packen“) Hinweise, die wichtig sind zu beachten. Die Einschätzung ist zudem erschwert durch die Tatsache, dass andere, potentiell reversible Zustände sich ähnlich darstellen können. Aufgrund der beschriebenen Unsicherheiten sollte sich der Arzt im Diagnoseprozess Unterstützung im Rahmen einer Diskussion im multiprofessionellen Team einholen. Die Entscheidung sollte dokumentiert und – da dies i.d.R. auch dazu führt, dass therapeutische Maßnahmen je nach Angemessenheit ab- oder angesetzt werden – nach spätestens 72 Stunden reevaluiert werden.

Instrumente wie z.B. der „BCD (Best Care for the Dying)/Leitfaden Sterbephase“ (ehemalig „Liverpool Care Pathway for the Dying – LCP“) können helfen, die multiprofessionelle Begleitung von Sterbenden in einem umfassenden Behandlungskonzept zu planen. Solche Instrumente (re‑)evaluieren die Therapie, die symptomlindernden Maßnahmen, Kommunikation, die Dokumentation und die Versorgung nach dem Versterben. Wichtiges wird nicht vergessen, aber unnötige und vielleicht störende Wiederholungen werden vermieden. Das gemeinsame Handeln fördert die in dieser Situation so wichtige Kommunikation zwischen den Beteiligten. Die Erfahrung zeigt, dass Instrumente wie der ehemalige LCP sowohl die Individualität des Sterbens fördern und zulassen als auch in einem verunsichernden Prozess Ruhe und Sicherheit vermitteln können. Auch wenn sich der ehemalige LCP derzeit in England aus politischen Gründen und infolge einer schwierigen medialen Diskussion verändert und diese Bezeichnung nicht länger verwendet wird, bleibt die deutsche Übersetzung der Version 12[309] im Deutschsprachigen verbreitet und wird derzeit unter dem Namen Leitfaden „Best Care for the Dying“ verwendet[310]. Auch die sog. Surprise Question kann ggf. bei der Abschätzung der Todesnähe des Patienten unterstützen: „Wären Sie überrascht, wenn Ihr Patient innerhalb der nächsten 6–12 Monate versterben würde?“[311][312]. Bei Tumorpatienten hat die Überraschungsfrage anders als bei Patienten mit anderen Diagnosen eine gewisse, wenngleich auch nur eingeschränkte, Vorhersagefähigkeit[313]. Die Frage kann auch für die letzten Lebenstage angewandt werden und statt mit „Monaten“ mit „Tagen“ formuliert werden. Sie sollte im Sinne einer Selbstreflexion oder auch im kollegialen Austausch erörtert werden. Wenn diese Frage mit „Nein“ („Ich wäre nicht überrascht“) beantwortet wird, sollte kritisch reflektiert werden, ob die Prognose des Patienten nicht schlechter ist als bisher angenommen und ggf. die Therapie und Behandlung entsprechend angepasst werden müssen.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.3 (konsensbasiert): Das Sterben eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll von den an der Behandlung Beteiligten als ein natürlicher Teil des Lebens anerkannt werden.
Der Sterbevorgang soll weder beschleunigt noch hinausgezögert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.4 (konsensbasiert): Im Mittelpunkt der Begleitung sollen der Sterbende und seine Angehörigen unter Berücksichtigung der physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimensionen des Sterbens stehen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.5 (konsensbasiert): Entscheidungen und Maßnahmen zur Behandlung in der Sterbephase sollen sich nach den Bedürfnissen des Sterbenden und der Angehörigen unter Wahrung der Würde des Sterbenden richten.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.6 (konsensbasiert): Entscheidungen und Maßnahmen zur Behandlung in der Sterbephase sollen dokumentiert und kontinuierlich reevaluiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.7 (konsensbasiert): Der Sterbende und seine Angehörigen sollen angemessen über den nahenden Tod und die zu erwartenden Veränderungen in der Sterbephase informiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.8 (konsensbasiert): Angehörige von Sterbenden sollen unter Einbeziehung des Patientenwillens Gelegenheit bekommen, sich ihren Möglichkeiten und Wünschen entsprechend an der Sterbebegleitung zu beteiligen.
Sie sollen Angebote zur Entlastung erhalten.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.9 (konsensbasiert): Bei Sterbenden, die verbal nicht mehr oder nur eingeschränkt kommunizieren können, sollen achtsam Mimik, Gestik, Atmung, Muskeltonus, Blickkontakt, Bewegungsmuster, Reaktionen und paraverbale Lautäußerungen durch die an der Behandlung Beteiligten beobachtet und ihrer Bedeutung nach eingeschätzt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.10 (konsensbasiert): Dem Wunsch des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung bzgl. seines Sterbeortes sollte entsprochen werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.11 (konsensbasiert): Die Einbindung von befähigten ehrenamtlichen Mitarbeitern in die multiprofessionelle Sterbebegleitung eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte Bestandteil der Palliativversorgung sein.
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Hintergrund

Die Empfehlungen zu den Grundsätzen und praktischen Belangen in der Begleitung während der Sterbephase basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Sterbende wünschen eine symptomorientierte Behandlung, Vertrauen in den behandelnden Arzt und in das begleitende multiprofessionelle Team, Vermeidung unerwünschter Lebensverlängerung, gute Kommunikation, eine über die Sektoren hinweg ununterbrochene Versorgung sowie Unterstützung bei der Sinnfindung[314]. Alle Maßnahmen sind auf die physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimensionen des Sterbens auszurichten und nehmen die vorhandenen Ressourcen von Patient und Angehörigen mit in den Blick. Die Ausrichtung auf die genannten vier Dimensionen knüpft an die Gesundheitsdefinition der Ottawa Charta und die Definition von Palliativmedizin der WHO an[273][315](siehe auch OL-Palliativmedizin-Glossar). Das Konzept „Total Pain“ von Cicely Saunders betont die ganzheitliche und biopsychosoziale Verwobenheit von individuellem Leid[316]. Die sorgfältige Anamnese und die daraus abgeleiteten Maßnahmen sollten daher immer alle diese Dimensionen der menschlichen Gesundheit und des Lebens „bis zuletzt“ in den Blick nehmen. Die Beachtung des kulturellen Hintergrundes der Sterbenden ist in diesem Zusammenhang von besonderer Bedeutung. Auch für die Sterbephase gelten die Empfehlungen zum kultursensiblen Umgang mit den Patienten und ihren Angehörigen (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 4: Grundsätze der Palliativversorgung und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.5: Kommunikation mit Angehörigen).

Die Entscheidungen bzgl. der Behandlung in der Sterbephase richten sich ausschließlich darauf, die Lebensqualität und das Wohlbefinden zu steigern oder zu erhalten (sog. Comfort Measures Only [CMO][317]). Die Entscheidungen für oder gegen laufende und geplante Maßnahmen werden im ersten Schritt durch das kritische Prüfen und Erstellen der medizinischen Indikation gefällt. In einem zweiten Schritt werden die Maßnahmen mit dem Patienten (und ggf. mit dessen Angehörigen) besprochen und mit seinem (mutmaßlichen) Patientenwillen abgeglichen. Die Therapieentscheidungen müssen für das gesamte Team (inkl. Bereitschaftsdienst) nachvollziehbar dokumentiert und kontinuierlich reevaluiert werden (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.5: Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase/Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in der Sterbephase). Ziel der Behandlung und Begleitung eines sterbenden Patienten ist das Aufrechterhalten größtmöglicher Würde und Autonomie.

Eine Basisversorgung ist sicherzustellen, dies beinhaltet eine menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst[279]. Der Sterbevorgang soll weder beschleunigt noch hinausgezögert werden. Der Wille des Sterbenden ist zu achten, insb. auch bzgl. des bevorzugten Ortes der Betreuung in der letzten Lebensphase und des Sterbens[279]. Geäußerte Wünsche werden respektiert und leiten das Handeln. Die Persönlichkeit des Menschen wird – auch im und nach dem Sterben – weiterhin geachtet und wertgeschätzt.

Der Patient und seine Angehörigen sollen angemessen über den nahenden Tod, die zu erwartenden Veränderungen in der Sterbephase sowie die Individualität des Verlaufes informiert sein. Da die Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team in der Sterbephase sehr wichtig ist, müssen der Kommunikationsfluss und -austausch regelmäßig und zeitnah gesichert sein. Veränderungen und Einschätzungen zur Sterbephase (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.2: Das Sterben diagnostizieren) sollen im gesamten Team ausgetauscht und besprochen werden. Die Angehörigen sollen zeitnah über die Veränderungen des Sterbenden und die Einschätzungen des Teams informiert werden, sodass die Angehörigen selbst Entscheidungen fällen bzgl. z.B. Anwesenheit beim Sterbenden, Verabschiedung und Information weiterer Bezugspersonen. Die engmaschige Einbindung der Angehörigen in die Sterbebegleitung ist für die anschließende Trauerarbeit sehr hilfreich. Angehörige sollten, sofern gewünscht, angeleitet und in die Sterbebegleitung einbezogen werden. Dies kann mögliche Schuldgefühle sowie Gefühle der Hilflosigkeit und Angst verringern. Das Ziel ist, einen individuellen Sterbeprozess in der Geborgenheit und Vertrautheit von Familie und Bezugspersonen zu ermöglichen.

Bei der Kommunikation ist zu beachten, dass Sterbende teilweise eine metaphorische Sprache nutzen (Reise, Gepäck, nach Hause gehen, Geld, Landschaften etc.). Diese bildliche Sprache kann im Kontext der Biografie des Patienten mit den Angehörigen und mit den an der Behandlung Beteiligten bzw. gemeinsam im Team vorsichtig gedeutet und dadurch zumindest teilweise entschlüsselt und verstanden werden. Bedürfnisse und emotionales Befinden oder praktische Anliegen können so aufgegriffen werden. Bei Sterbenden, die verbal nicht mehr oder nur eingeschränkt kommunizieren können, werden in der Kommunikation non-verbale Maßnahmen wie Berührungen, basale Stimulation, Stimmlage bedeutsamer.

Die unterschiedlichen Bedürfnisdimensionen machen ein multiprofessionelles Angebot (inkl. Seelsorge [siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.7: Nach dem Tod: Verstorbener, Trauer] und Ehrenamtliche/Sitzwachen) notwendig. Die an der Behandlung Beteiligten sollen über Kompetenz in der Symptomkontrolle (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.4: Therapie der häufigsten Symptome) der in der Sterbephase zu erwartenden Symptome und Probleme verfügen, offen für die unterschiedlichen Dimensionen des Leidens sein, angemessene kommunikative Fähigkeiten besitzen und einen reflektierten Umgang mit der eigenen Sterblichkeit haben. Den an der Behandlung Beteiligten wird die Möglichkeit zur Reflexion und Supervision gegeben (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.8: Sterben und Tod und das Betreuungsteam). Für jeden Einzelfall ist wahrzunehmen, wen und wie viel professionelle und welche Art ehrenamtlicher Unterstützung Patient und Angehörige in der Sterbephase wünschen. Dem Wunsch nach Ruhe und Intimität in der Sterbephase ist Rechnung zu tragen. Hierfür ist – unabhängig vom Ort – die räumliche Situation so zu gestalten, dass dies auch möglich wird (z.B. Einzelzimmer mit der Möglichkeit für Angehörige, zu übernachten). Ruhe bedeutet in diesem Kontext auch Zeit bei der Behandlung, Pflege und Begleitung. Zeit und Ruhe für Kommunikation sind wichtig, hektische Abläufe oder schnelles „Erledigen“ sollte vermieden werden.

Die Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen durch ehrenamtliche Mitarbeiter (Hospizhelfer) ist von Beginn der Hospizbewegung an eine tragende Säule. Sterbebegleitung soll als gesamtgesellschaftlicher Auftrag gelebt und nicht ausschließlich durch professionelle Begleiter geleistet werden. Zudem sichert die Ehrenamtlichkeit die Alltagskompetenzen in der mitmenschlichen Begleitung. Durch die Integration von Ehrenamtlichen sind Betreuungsangebote möglich, die sich allein über hauptamtliche Mitarbeiter nicht refinanzieren lassen (z.B. Vorlesen, Spaziergänge, Sitzwachen, Angehörige entlasten, Alltagsgespräche, Feste). Selbstverständlich sollten Ehrenamtliche nicht als Ersatz für professionelle Mitarbeiter „missbraucht“ werden.

Der Wunsch vieler Patienten ist es, in gewohnter häuslicher Umgebung zu sterben. In drei Viertel der Studien und Umfragen wird angegeben, dass die Mehrheit der Menschen zu Hause sterben will[318][319][320]. Bei Patienten gibt es eine größere Spanne in den Präferenzangaben mit 31–87% der Patienten, die sich ein Sterben zu Hause wünschen[318]. Krankenhäuser, Einrichtungen der stationären Altenhilfe, Wohneinrichtungen für Menschen mit Behinderungen sowie stationäre Hospize sind die häufigsten Orte des Sterbens – ca. 60–80% der Menschen versterben in diesen Institutionen[314][320]. Eine vorausschauende Einschätzung und rechtzeitige Entlassungsplanung sollte dazu führen, dass möglichst viele Menschen in ihrem gewohnten Umfeld und mit der notwendigen Unterstützung sterben können (siehe dazu auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 5.5.4: Spezialisierte Palliativversorgung (SPV) im Kapitel Versorgungsstrukturen). Der gesetzliche Anspruch auf SAPV (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung) und der Ausbau dieser Versorgungsstruktur flächendeckend und bundesweit sollen dazu beitragen, dass mehr Menschen an dem Ort ihres Wunsches bis zum Tod behandelt und begleitet werden. Hier sind weitere Anstrengungen nötig, da das Ziel einer Flächendeckung noch nicht überall erreicht ist. Insb. die in der Klinik/Institution für die Organisation der Seelsorge Verantwortlichen sind rechtzeitig über eine Entlassung zu informieren, um, wenn durch die Patienten gewünscht, eine entsprechende seelsorgerliche Überweisung koordinieren oder anregen zu können.

Leben Menschen bereits in Institutionen (Pflegeheim, Haus- und Wohngemeinschaften) oder können aus dem Krankenhaus oder der Intensivstation nicht entlassen werden, gilt es Rahmenbedingungen (Räume, Personal, Qualifikation) zu schaffen, die ein Sterben in Würde – unabhängig vom Ort – ermöglichen. Untersuchungen zeigen, dass ca. 20% der Patienten gerne in der bekannten stationären Obhut sterben wollen. Im Literatur Review von Gomes et al. zeigte sich, dass ca. 20% der Patienten im Laufe ihrer progredienten Erkrankung ihre Einstellung zum Sterbeort ändern, aber bei ca. 80% der Patienten der Wunschsterbeort sich nicht ändert[318]. Eine Reevaluation der Wünsche und Möglichkeiten ist hier geboten[318]. Die Präferenzen des Patienten sind – im Rahmen der Möglichkeiten – prioritär zu berücksichtigen. Ob ein Sterben im häuslichen Umfeld möglich ist, hängt entscheidend vom Vorhandensein eines pflegenden Angehörigen ab, daher sollte die Unterstützung und Beratung, die Entlastung und Ermutigung von pflegenden Angehörigen eine zentrale Maßnahme in der Betreuung Sterbender sein.

Die „Grundsätze der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung“ aus dem Jahre 2011 geben eine gute Hilfestellung zu den Schwerpunkten in der Betreuung Sterbender[279]. Zudem können möglicherweise Behandlungspfade, wie z.B. der ehemalige Liverpool Care Pathway for the Dying Patient (LCP), dem Behandlungsteam als Hilfestellung dienen und Handlungssicherheit in der Begleitung in den letzten Lebensstunden und -tagen geben[309]. Die Schwerpunktsetzung bei der Durchführung von Maßnahmen zur Kommunikation und die Entscheidungsfindung zum Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen können hierdurch unterstützt werden.

Für die Symptome Atemnot und Schmerz siehe auch Kapitel Atemnot bzw. Tumorschmerz dieser Leitlinie.

Atemnot in der Sterbephase

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.12 (konsensbasiert): In der Sterbephase eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, der nicht mehr eine Selbsteinschätzung seiner Atemnot äußern kann, soll die Beurteilung, ob und in welcher Intensität eine Atemnot vorliegt, durch eine Fremdeinschätzung (professionelle Begleiter, Angehörige) auf der Basis klinischer Zeichen (u.a. Schwitzen, Zyanose, schnelle, flache Atemzüge, körperliche Unruhe, mimische Ausdrucksformen von Unwohlsein und Anstrengung) erfolgen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.13 (konsensbasiert): Patienten mit Atemnot, die sich in der Sterbephase befinden und eine medikamentöse Therapie zur Linderung von Atemnot benötigen, sollen mit Opioiden als Mittel der Wahl behandelt werden. Bei einer überdies bestehenden ängstlichen Symptomatik können Benzodiazepine zusätzlich zu Opioiden gegeben werden.
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Hintergrund

Die Empfehlungen zur Atemnot in der Sterbephase basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Unter Atemnot leiden 70–80% der Patienten mit einer Krebserkrankung in den letzten Tagen bzw. 24 Stunden ihres Lebens[321][322][323]. Die adäquate Erfassung dieses belastenden Symptoms ist Voraussetzung für die Einleitung einer Therapie mit dem Ziel, Belastungen und Beschwerden für den Patienten in der Sterbephase zu vermeiden bzw. zu reduzieren.

Der Goldstandard der Selbsteinschätzung der Atemnot durch den Patienten kann aufgrund der häufigen Vigilanzminderung in der Sterbephase erschwert bzw. unmöglich sein. In diesen Fällen erfolgt die Erfassung durch eine Fremdeinschätzung auf der Basis einer klinischen Einschätzung[324]. Diese ist schwierig und mit einer gewissen Unsicherheit behaftet. Eine veränderte Atmung in der Sterbephase (z.B. vertiefte Atemzüge, Atemgeräusche, Atempausen) ist nicht immer gleichzusetzen mit Atemnot. Die Beurteilung der Schwere des Symptoms muss aufgrund der oft rasch wechselnden Krankheitssituationen in der Terminalphase häufig in kurzen Abständen erfolgen.

Angehörige und professionelle Begleiter sind in der Sterbephase der Patienten bei Atemnotzuständen besonders belastet. Eine Aufklärung über das Symptom (z.B. Differenzierung von Atemnot und Rasselatmung) und geeignete nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen sowie die Erstellung eines Notfallkonzeptes sind hilfreich.

Grundlage der medikamentösen Behandlung ist die Opioidtherapie. Eine parenterale Gabe kann s.c. (oder i.v.) als Bolus oder kontinuierliche Applikation erfolgen. Zusätzlich wird ein anxiolytischer und antitussiver Effekt beschrieben. Bei opioidnaiven Patienten wird eine Dosistitration empfohlen.

In einer prospektiven Beobachtungsstudie wurden 136 Krebspatienten in einem weit fortgeschrittenen Stadium eingeschlossen (Lebenserwartung zwei Tage)[325]. Ein Outcome war u.a. die Einschätzung der Effektivität von Morphingabe bei Atemnot vonseiten des Behandlungsteams, der Familie und des Patienten. Die Morphingabe wurde vom Behandlungsteam und von der Familie als positiv gewertet. Die Überlebensrate wurde durch die Opioidgabe nicht signifikant beeinflusst.

Häufig, besonders in der Situation akuter Atemnotattacken, aber auch bei rasch progredienter Verschlechterung chronischer Atemnot, tritt das Symptom zusammen mit Angst und Panik auf. Eine kombinierte Behandlung mit Opioiden und Benzodiazepinen hat sich in diesen Situationen als günstig erwiesen. Daten liegen hier nur für Midazolam vor. Ein RCT mit methodischen Schwächen bei Patienten mit sehr weit fortgeschrittener Krankheit (20% starben innerhalb von 24 Std.) und sehr starker Atemnot (Borg Score >7) zeigte, dass die Kombination von parenteralem Morphin mit dem Benzodiazepin Midazolam zu einer besseren Linderung von Atemnot führte als Midazolam oder Morphin allein[326].

Eine Sauerstoffgabe sollte kritisch evaluiert werden, da es keine Evidenz für Patienten ohne Hypoxämie gibt, aber Nebenwirkungen (z.B. Austrocknung der Schleimhäute) die Patienten belasten – siehe oben[112][327][328].

Nicht-medikamentöse Maßnahmen, z.B. spezielle Physiotherapieverfahren, Aromatherapie und Lagerungstechniken, sind ein wichtiger Bestandteil im Therapieangebot bei terminaler Atemnot. Leider liegen dazu nur unzureichende Studiendaten vor, im klinischen Alltag sind die Erfahrungen jedoch positiv.

Muss im Krankheitsverlauf mit Atemnot am Lebensende gerechnet werden, kommt der rechtzeitigen und vorbereitenden Kommunikation zur Klärung der Wünsche des Patienten in Bezug auf Therapiebegrenzungen und zur Information über potentielle Maßnahmen zur Symptomkontrolle große Bedeutung zu. Die begleitende Kommunikation in der Terminalphase wird als eine unverzichtbare therapeutische Intervention zur Kontrolle des Symptoms Atemnot am Lebensende angesehen[329].

Medizinische Interventionen (medikamentös, apparativ) sollen in der Sterbephase kritisch evaluiert und mit einer strengen Indikation hinsichtlich eines Nutzens für die Symptomkontrolle beurteilt werden: Bspw. führt die parenterale Flüssigkeitszufuhr in der Sterbephase häufig zu einer Einlagerung von Flüssigkeit im Gewebe und zu einer Zunahme an Atemnot (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.6: Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr).

Delir in der Sterbephase

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.14 (konsensbasiert): Die Symptome eines Delirs sollen so früh wie möglich erkannt werden: u.a. rascher Beginn und fluktuierender Verlauf, Bewusstseinsstörung, Störung der Aufmerksamkeit und des Denkens, gestörter Tag-Nacht-Rhythmus.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.15 (konsensbasiert): Das Team sollte in der Früherkennung eines Delirs bei Sterbenden und dem verbalen und non-verbalen Umgang mit deliranten Patienten geschult werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.16 (evidenzbasiert): Sterbende mit deliranter Symptomatik sollten durch folgende Allgemeinmaßnahmen behandelt werden: ruhige und orientierungsfördernde Umgebung, Sturzprophylaxe, ruhige Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.17 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Bei Sterbenden mit einem Delir und der Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung kann Haloperidol, ggf. in Kombination mit einem Benzodiazepin zur Therapie des Delirs eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Boettger et al. 2011[287], Breitbart et al. 1996[288], Breitbart et al. 2002[289], Lin et al. 2008[290]
Aktualisierung 2019: Agar et al. 2017[291], Burry et al. 2018[292], Hui et al. 2017[293]

Hintergrund

Das Delir ist ein sehr häufiges und regelmäßiges Syndrom in der Sterbephase. Der Zustand ist für die betroffenen Patienten, aber auch für die (pflegenden) Angehörigen und professionellen Teammitglieder beängstigend und aufwühlend[289]. Ein Delir wird zu selten erkannt und häufig nicht oder falsch behandelt[330].

Die Angaben zur Prävalenz des Delirs im palliativmedizinischen Kontext schwanken bei Patienten mit weit fortgeschrittenen Karzinomerkrankungen in einem Bereich von 13,3 bis 42,3% bei stationärer Aufnahme, von 26 bis 62% im Verlauf des stationären Aufenthaltes und von 58,8 bis 88% in den Wochen oder Stunden vor dem Tod[331].

Die Ursachen eines Delirs sind i.d.R. multifaktoriell[332] und können sich gegenseitig beeinflussen (primär zerebrale Ursachen, systemische Ursachen, Medikamente). Die Symptomatik hängt vom Ausmaß individueller Prädisposition und dem Vorhandensein spezifischer Risikofaktoren ab[331]. In circa 50% aller Fälle konnte in einer prospektiven Beobachtungsstudie bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung die Ätiologie aufgeklärt werden[333]. Ein Delir bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Karzinomerkrankung ist in etwa in der Hälfte der Fälle reversibel[331][334]. Diese Reversibilität ist beim erstmaligen Auftreten noch etwas höher (56%), bei wiederholten deliranten Episoden sinkt die Ansprechrate jedoch auf 6%. Die Sterbephase selbst ist eine mögliche Ursache des Delirs. Die Ursachenklärung tritt in der Sterbephase in den Hintergrund und ist für die Therapie des Delirs in der Sterbephase nicht relevant[331].

Als standardisiertes und weit verbreitetes Diagnoseinstrument steht die Confusion Assessment Method (CAM) in einer deutschsprachigen Version zur Verfügung[335][336] (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 55). Das Instrument zur Fremdeinschätzung hat eine hohe Testgüte. Es kann als Assessment-Instrument regelmäßig eingesetzt oder als Anhaltspunkt für die Beobachtung genutzt werden.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 55: Diagnoseinstrument Confusion Assessment Method (CAM)

Confusion Assessment Method (CAM); deutsche Validierung siehe Bickel[335][337]

Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf

Fremdenanamnestisch abklären:

Gibt es Hinweise für eine akute Veränderung des geistigen Zustandes des Patienten gegenüber seinem Normalverhalten?

Gibt es Tagesschwankungen innerhalb der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinsstörung?

=1#

Störung der Aufmerksamkeit

Hat der Patient Mühe, sich zu konzentrieren? Ist er leicht ablenkbar?

=1#

Denkstörungen

Hat der Patient Denkstörungen im Sinne von inkohärentem, paralogischem, sprunghaftem Denken?

=1

Quantitative Bewusstseinsstörung

Jeder Zustand außer „wach“ wie hyperalert, schläfrig, stuporös oder komatös

=1

Die mit einem # bezeichneten Punkte sind für die Diagnose obligatorisch

Beurteilung: 3 und mehr Punkte: wahrscheinlich Delirium, Sensitivität 94–100%, Spezifität 90–95%

Derzeit liegen für die Prävention eines Delirs in der Sterbephase keine Daten vor. Bei Patienten außerhalb der Sterbephase konnte allerdings nachgewiesen werden, dass eine konsequente Schulung des Personals (v.a. zur frühen Erkennung des Delirs) und der Einsatz von mehrstufigen Interventionsstrategien (z.B. Gruppendiskussion im Team, Konsil durch Psychiater, schriftliche Leitlinien zur Therapie) die Dauer und die Intensität von akuten Verwirrtheitszuständen reduzieren konnten[338][339]. Der Einsatz von Allgemeinmaßnahmen zur Schaffung eines reizarmen, orientierungsgebenden Milieus entspricht guter klinischer Praxis[340]. Daher sollte kritisch geprüft werden, ob eine Behandlungsbedürftigkeit des Delirs, also eine erkennbare Symptomlast, vorliegt. Nicht bei jedem Zeichen von Unruhe sollte automatisch eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden.

Wird ein Delir in der Sterbephase als medikamentös behandlungsbedürftig eingestuft, ist Haloperidol das Mittel der Wahl (z.B. 0,5–2 mg alle 2–12 h). Die Wirksamkeit von Antipsychotika auf die Symptome eines Delirs wird gegenwärtig unterschiedlich bewertet. Drei randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs), wovon zwei keine ausreichende statistische Power aufwiesen und von denen eine nicht verblindet war, zeigen unterschiedliche Ergebnisse bzgl. der Wirksamkeit von Antipsychotika als medikamentöse Therapie bei deliranten Krebspatienten[287][288][289][290]. Ein Teil der Studien weist auf eine Evidenz zur Wirksamkeit von Haloperidol und eine geringere Evidenz zur Wirksamkeit von Olanzapin und Chlorpromazin (nicht mehr in Deutschland zugelassen) hin. Neben diesen positiven Hinweisen hat eine aktuelle australische RCT, die Haloperidol mit Risperidon und Placebo mit einem dreiarmigen Design testet, gezeigt, dass Haloperidol und Risperidon Placebo in der Wirkung auf das Delir unterlegen ist[291]. Der Wirkmechanismus ist nur unvollständig verstanden[290][291]. Auch eine systematische Übersichtsarbeit (allerdings mit einer etwas anderen, jedoch überschneidenden Patientengruppe: Patienten mit einem Delir, die in einem Krankenhaus außerhalb einer Intensivstation behandelt werden) mit dem Einschluss von 9 RCTs (inkl. Agar 2017) kommt zu dem Ergebnis und der Bewertung, dass Antipsychotika ein Delir nicht positiv beeinflussen[292]. Bisher konnte keine Überlegenheit eines Antipsychotikums gegenüber eines anderen nachgewiesen werden[331]. Die beste Datenlage gibt es für den Einsatz von Haloperidol (s.u.)[332]. Bei fehlender Wirksamkeit von Haloperidol auf die hyperaktive Symptomatik gibt es erste Daten dafür, dass eine Kombination von Haloperidol mit einem Benzodiazepin (hier Lorazepam) beim agitierten Delir zu einer klinisch relevanten Verminderung der Agitation führen kann[293]. Bei Vorherrschen einer sehr agitierten Form des Delirs kann auch Levomepromazin als Ergänzung oder Monotherapie indiziert sein.

Die größte RCT bezweifelt die Wirksamkeit von Haloperidol und Risperidon. Eine deskriptive, prospektive Longitudinalstudie ohne Kontrollgruppe beschreibt eine Besserung des Delirs nach Gabe von Olanzapin[289]. Eine Fall-Kontroll-Beobachtungsstudie unterstreicht die Wirksamkeit von Haloperidol und weist auf eine mögliche Wirkung des Antipsychotikums Aripiprazol hin[287]. Die aufgetretenen Nebenwirkungen waren in der Aripiprazol-Gruppe geringer. Es liegen keine Studien zur Therapie des Delirs vor, die ausschließlich auf die Sterbephase begrenzt sind.

Rasselatmung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.18 (konsensbasiert): Flüssigkeit sollte bei Rasselatmung in der Sterbephase nicht künstlich zugeführt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.19 (konsensbasiert): Angehörige von Sterbenden sollen frühzeitig über die Ursache, den Verlauf und die Auswirkung von Rasselatmung aufgeklärt werden. Der Einsatz von Aufklärungsbroschüren kann für die Angehörigen zusätzlich hilfreich sein.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.20 (evidenzbasiert): Bei Sterbenden mit belastender Rasselatmung können geeignete Lagerungsmethoden zu Sekretmobilisation und -ablauf eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.21 (evidenzbasiert): Bei Sterbenden mit belastender Rasselatmung können Anticholinergika zur Reduktion der Rasselatmung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Pastrana et al. 2012[294], Likar et al. 2008[295], Wee et al. 2008[296]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.22 (evidenzbasiert): Bei Sterbenden mit belastender Rasselatmung (ohne Tracheostoma oder Endotrachealtubus) sollte das tracheale Sekret nicht abgesaugt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

Hintergrund

Rasselatmung (terminale Rasselatmung; Death Rattle) ist ein häufiges Symptom bei Menschen in der Sterbephase. Die Prävalenz beträgt 23–92% und tritt gehäuft zwischen 17 und 57 Std. vor dem Tod auf[296]. Die meisten Sterbenden sind zum Zeitpunkt des Auftretens des Symptoms bewusstseinsgetrübt, die Geräuschentwicklung kann jedoch eine Belastung für Angehörige darstellen. In einer Untersuchung von trauernden Angehörigen (n=181) gaben 66% der Befragten die Rasselatmung als sehr belastend an[341]. Dies gilt v.a. für die Sterbephase selbst[342], kann aber auch noch über Jahre hinaus als belastende Erinnerung bei Angehörigen verbleiben[341][342].

Zunächst sollten die Angehörigen darüber informiert werden, dass Rasselatmung nicht zwingend mit Atemnot gleichzusetzen ist, sondern ein Zeichen des Sterbeprozesses ist[341][343]. In der Studie von Campbell et al. (2013)[343] hatte das Vorhandensein von Rasselatmung im Vergleich zu Patienten ohne Rasselatmung keine Verschlimmerung des respiratorischen Stresses zur Folge. Endotracheales Sekret abzusaugen, was häufig von Angehörigen gewünscht wird, führt zu mehr Belastung und ist oft nicht angemessen, zumal die klinische Erfahrung zeigt, dass das Rasseln wenige Minuten nach Absaugen wieder auftritt. Die Praxiserfahrungen zeigen, dass der Versuch, Sekrete abzusaugen zu einer Stimulation der Sekretproduktion führt; daher sollte das Absaugen von Sekret nicht durchgeführt werden (Ausnahme: intubierte Patienten und Patienten mit Tracheostoma).

Angehörige benötigen Unterstützung, um für sich selbst die richtige Form von Entlastung zu finden. Laut Literatur wird die Geräuschentwicklung durch Sekretansammlung in den Atemwegen bei abnehmendem Muskeltonus im Hypopharynx und abnehmender bis fehlender Schluckreaktion bei reduzierter neurologischer Funktion erklärt[296]. Diese pathophysiologische Erklärung ist zwar wahrscheinlich, jedoch nicht nachgewiesen. Bei Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr bei Patienten mit Schluckstörung besteht die Gefahr einer Aspiration. Dies kann die Rasselatmung verstärken. Auch eine fortgesetzte parenterale Flüssigkeitssubstitution in der Sterbephase kann Rasselatmung durch vermehrte Sekretproduktion verstärken und sollte daher in der Sterbephase beendet werden[195][344][345].

Die bisherige pharmakologische Therapie bei Rasselatmung basiert auf anticholinergen Medikamenten, die die Produktion von Sekret hemmen und damit die Entstehung von Flüssigkeitsansammlungen reduzieren sollen[342]. Eine hinreichende Evidenz für den Einsatz von Anticholinergika zur Symptomkontrolle der Rasselatmung gibt es bisher nicht.

In zwei Systematic Reviews, darunter ein Cochrane Review[294][296], ohne Metaanalyse werden als Mittel der ersten Wahl die nicht-medikamentösen Therapien wie Angehörigenaufklärung, Lagerung und verminderte Flüssigkeitszufuhr empfohlen. Die Empfehlung der medikamentösen Therapie bezieht sich auf sechs Studien. Zwei Kohortenstudien verglichen die Wirksamkeit von Scopolamin und Glycopyrrolat und kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen: Bei Back et al.[346] war Scopolamin signifikant effektiver, bei Hügel et al.[347] dagegen Glycopyrrolat. Das RCT von Likar (2008) et al.[295] bestätigte die Überlegenheit von Glycopyrrolat gegenüber Scopolamin, allerdings nur bei einer sehr kleinen Population (N=13). Ein früheres RCT von Likar et al.[348] aus 2002 konnte keinen signifikanten Unterschied zwischen Scopolamin und Placebo nachweisen, zeigte allerdings eine deutliche Zunahme der Unruhe bei der Verabreichung oder Verwendung von Scopolamin. In zwei weiteren experimentellen Studien (Phase-III-RCT[349] und Phase-II-Pilot-RCT[350]) konnte kein Unterschied in der Wirksamkeit von Scopolamin, Atropin und Butylscopolamin bzw. von Octreotid und Scopolamin gefunden werden. Somit liegt keine Studienevidenz vor, die den Einsatz von Anticholinergika unterstützt[343][351]. In einer weiteren Studie bekamen 17% der Patienten eine antisekretorische Medikation. Bei 58% zeigte diese keinen Effekt auf die Rasselatmung. Auch die beiden Reviews aus dem Jahre 2014 ergaben keine signifikanten Ergebnisse durch den Einsatz von Anticholinergika[352][353].

Die klinische Erfahrung ist unterschiedlich: Einige Palliativmediziner beschreiben eine gute Erfahrung mit dem Einsatz von Anticholinergika (v.a. Butylscopolamin [z.B. 20 mg s.c./supp.] oder Glycopyrrolat [z.B. 0,2 mg s.c. ]), andere hingegen beschreiben keinen Effekt. Somit kann ein Therapieversuch mit Anticholinergika gerechtfertigt sein. Wenn Anticholinergika eingesetzt werden, wird ein möglichst früher Beginn bzgl. der Entwicklung der Rasselatmung empfohlen, da die bestehenden Sekretionen durch die medikamentöse Therapie nicht beeinflusst werden. Als nicht-pharmakologische Maßnahmen werden mit unklarer Evidenz Seiten- oder Oberkörperhochlagerung empfohlen. Die Überstreckung des Kopfes sollte vermieden werden.

Mundtrockenheit (Xerostomie)

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.23 (konsensbasiert): Mundtrockenheit soll regelmäßig evaluiert werden, inkl. der Ursachen (z.B. Medikamente), dem Grad der Belastung und ob die Mundtrockenheit behandlungsbedürftig ist.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.24 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Bei belastender Mundtrockenheit sollten die Mundschleimhaut und die Lippen regelmäßig, dem Bedürfnis des Sterbenden angepasst, befeuchtet werden.
Es sollten geeignete Substanzen verwendet werden, die den Gewohnheiten und Vorlieben des Sterbenden entsprechen und der Herstellung von Wohlbefinden dienen.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

Hintergrund

Mundtrockenheit ist ein häufiges Symptom in der Sterbephase und wird in verschiedenen Studien mit einer Prävalenz von 10–70% angegeben[354]. Eine Veränderung im Bereich des Mundes als zentralem Sinnesorgan des Menschen kann unmittelbare Auswirkungen auf das Wohlbefinden haben. Physiologische Funktionen wie Sprechen, Schlucken, Atmen und Kauen werden durch Mundtrockenheit erschwert[355]. Mundtrockenheit ist eine häufige Nebenwirkung von Medikamenten, insb. auch solcher, die in der Symptomkontrolle eingesetzt werden (z.B. Opioide, Antiemetika, trizyklische Antidepressiva, Antipsychotika)[356], und Folge der offenen Mundatmung in der Sterbephase[357]. Eine kritische Überprüfung der verabreichten Medikamente und eine regelmäßige Erfassung zur Evaluation von Mundtrockenheit gehören daher zur Symptomkontrolle in der Sterbephase.

Mundtrockenheit bedarf einer individualisierten Therapie. Aus der Literatur konnte eine Überlegenheit einer Methode gegenüber einer anderen bisher nicht nachgewiesen werden (s.u.). Wenn vom sterbenden Patienten gewünscht, sollte eine vorsichtige Befeuchtung der Mundschleimhaut mit Mundpflege-Applikator (Schaumstoff, Watteträger, pflaumenförmige Gazetupfer) vorgenommen werden. Biografisch passende Geschmacksrichtungen sind den Medizinprodukten vorzuziehen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass gekühlte/gefrorene Getränke, Obststücke (Ananas) oder Speiseeis bevorzugt werden. Eine Untersuchung an gesunden Probanden (n=16) ergab, dass bereits die Lippenbefeuchtung zu einem signifikant reduzierten Gefühl von Mundtrockenheit führte[358][359]. Signalisiert der Patient, dass ihm die Mundpflege unangenehm ist, darf sie nicht forciert werden. Flüssigkeiten können auch vorsichtig durch Sprühflaschen auf die Mundschleimhaut aufgetragen werden. Aspiration sollte dabei jedoch vermieden werden.

Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine parenterale Rehydration die subjektiv empfundene Mundtrockenheit nicht verbessert und daher nicht indiziert ist.

Die meisten Studien untersuchen Patienten, deren Mundtrockenheit ätiologisch bestrahlungsbedingt oder durch das Sjögren-Syndrom verursacht ist, wie es der Fall für die in zwei Cochrane Reviews eingeschlossenen Studien zur topischen bzw. nicht-medikamentösen Therapie der Xerostomie ist[360][361]; siehe auch S3-Leitlinie Supportive Therapie, Kapitel 12.8[362]). Deshalb wurde eine eigene Literatursuche im Rahmen dieser Leitlinie durchgeführt. Die Literaturrecherche konnte nur eine relevante Studie identifizieren. In der kontrolliert-randomisierten Studie wurde bei 41 Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung (aber nicht in der Sterbephase) der Einsatz eines Speichel-Stimulanz (zuckerfreies Kaugummi, 4× täglich 10 min und bei Bedarf) bzw. eines Speichelersatzes (Spray, 4× täglich und bei Bedarf) zur Reduktion von Mundtrockenheit untersucht[363]. 89% aller teilnehmenden Patienten berichteten eine verbesserte Symptomkontrolle der Mundtrockenheit unabhängig von der angewendeten Methode. 74% der Patienten mit Speichelersatz-Spray und 86% der Patienten mit Kaugummi wollten die Methode auch nach der Studie fortsetzen. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Reduktion der Mundtrockenheit, die Patientenpräferenz und die Nebenwirkungsprofile zwischen beiden Gruppen. Einschränkend gilt, dass Kaugummi-Kauen für Sterbende nicht mehr möglich und somit hier nicht indiziert ist. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass Menschen mit medikamenteninduzierter Mundtrockenheit von Olivenöl-Spray profitierten (n=30)[364].

Angst und Unruhe in der Sterbephase

(siehe auch OL-Palliativmedizin-Kapitel 16: Angst)

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.25 (konsensbasiert): In der Sterbephase auftretende Angst soll regelmäßig evaluiert werden.
Hierbei soll neben verbalen Äußerungen auf klinische Hinweise wie z.B. Unruhe, Schwitzen, Mimik oder Abwehrreaktionen geachtet werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.26 (konsensbasiert): Bei Unruhe in der Sterbephase sollen die im Vordergrund stehenden auslösenden Ursachen bestimmt werden, z.B. Schmerz, Obstipation, Harnverhalt, Atemnot, Angst und/oder ein Delir.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.27 (konsensbasiert): Sterbende mit Angst – mit oder ohne begleitende Unruhesymptome – sollen durch Allgemeinmaßnahmen unterstützt werden: z.B. ruhige Umgebung, vertrauensfördernde Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.28 (konsensbasiert): Benzodiazepine können in der Sterbephase zur Linderung von Angst – mit oder ohne begleitende Unruhesymptome – eingesetzt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.29 (konsensbasiert): Bei Unruhe im Rahmen eines Delirs in der Sterbephase soll primär das Delir behandelt werden.
EK

Hintergrund

Der Patient und sein Umfeld sehen sich in der Sterbephase mit der existentiellen Diversitätserfahrung im Zeichen des Abschieds konfrontiert: Der Patient stirbt; sein Umfeld und die professionellen Begleiter werden (zunächst) weiterleben[365]. Patienten und ihr Umfeld können in dieser Lebensphase Coping-Strategien entwickeln[26][70][366]. Neben Traurigkeit können Affekte wie Angst und Verzweiflung die Auseinandersetzung mit Sterben und Tod bestimmen, insb. dann, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht[26]. Angst in der Sterbephase ist oft von Unruhe begleitet und kann das Leid des Patienten, aber auch der Angehörigen, verstärken. I.d.R. können bei Patienten in dieser Phase durch einen reduzierten Allgemeinzustand differenzierte Erfassungsinstrumente (wie z.B. Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS]) zur Diagnostik nicht mehr eingesetzt werden. Neben verbalen Äußerungen ist insb. auch auf klinische Hinweise wie z.B. Unruhe, Schwitzen, Mimik oder Abwehrreaktionen zu achten. Unruhe kann durch verschiedene Ursachen bedingt sein, z.B. durch Schmerz, Obstipation, Harnverhalt, Atemnot, Angst und/oder ein Delir. Insb. zur Unterscheidung zwischen behandelbaren körperlichen Ursachen (z.B. Schmerz, Atemnot) auf der einen sowie Unruhe bei Angst oder Delir auf der anderen Seite können klinische Aspekte, aber auch biografische Hinweise, wichtig sein. Ist der Patient noch in der Lage zu kommunizieren, kann man mit ihm differenzieren, ob es sich um eine Angst vor dem Tod oder Angst vor dem Sterben handelt und welche Aspekte ihn ängstigen. Die Einschätzung des Patienten kann hilfreich für mögliche Bewältigungsstrategien sein, z.B. Seelsorge, Zusicherung von Schmerzlinderung, Sitzwache bei Angst vor Einsamkeit.

Grundsätzlich ist bei ängstlichen Patienten verstärkt auf Umgebungsfaktoren wie ruhige Umgebung, vertrauensfördernde Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung zu achten. Liegen keine anderweitig behandelbaren Ursachen vor, kommen als medikamentöse Maßnahmen bei Angst mit oder ohne Unruhe Benzodiazepine (z.B. Midazolam subkutan /intravenös [z.B. 1–5 mg s.c. ] oder Lorazepam [0,5–2,5 mg p.o/s.l.]) zum Einsatz. Die Therapie von Angst- und Unruhesymptomen in der Sterbephase ist notwendig, da eine emotionale Belastung des Patienten wiederum die begleitenden Angehörigen belasten kann, was zu einer Symptomverstärkung beim Patienten führen kann[100]. Bei Unruhe wegen eines Delirs in der Sterbephase ist primär das Delir zu behandeln (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.4.2: Delir in der Sterbephase). Bei Patienten mit unzureichender Symptomkontrolle der Angstsymptomatik und bei Extremzuständen (z.B. existentielles Leid) kann der Einsatz einer palliativen Sedierung in der Sterbephase indiziert sein (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.5: Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase/Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in der Sterbephase)[367].

OL-Palliativmedizin-Statement 4.7 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Der Patientenwille ist in jeder Phase der Behandlung einschließlich der Sterbephase zu beachten. Kann der Patient sich selbst nicht äußern, hat der Patientenvertreter (durch schriftliche Vorsorgevollmacht befugte Person oder gerichtlich bestellter Betreuer) den Patientenwillen festzustellen und dies mit dem Arzt zu besprechen. Dabei sind eine schriftliche Patientenverfügung und andere Willensbekundungen des Patienten (z.B. mündlich oder schriftlich geäußerte Behandlungswünsche, sonstige Willensbekundungen) einzubeziehen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.30 (konsensbasiert): Alle Maßnahmen in der Sterbephase sollen in ihrer Häufigkeit und Ausprägung den Bedürfnissen des Sterbenden angepasst werden. Dabei sollen alle Dimensionen von Lebensqualität (physisch, psychisch, sozial, spirituell) sowie kulturelle und religiöse Aspekte berücksichtigt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.31 (konsensbasiert): Es sollen nur Medikamente neu angesetzt oder weitergeführt werden, die das Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität in der Sterbephase fördern. Dies umfasst v.a. die Substanzklassen Opioide, Antipsychotika, Benzodiazepine und Anticholinergika.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.32 (konsensbasiert): Tumorspezifische Medikamente und Maßnahmen sollen in der Sterbephase beendet werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.33 (konsensbasiert): Alle medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Maßnahmen, die nicht dem Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, sollen in der Sterbephase nicht eingeleitet oder, falls sie im Vorfeld eingeleitet wurden, beendet werden: z.B. Beatmung, kardiopulmonale Reanimation, Dialyse/Hämofiltration, Therapie auf der Intensivstation, Lagerung zur Dekubitus- oder Pneumonieprophylaxe.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.34 (konsensbasiert): Die Messung und Dokumentation von Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Blutzucker, Sauerstoffsättigung und Körpertemperatur soll, wenn kein Nutzen im Hinblick auf Symptomlinderung besteht, beendet werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.35 (konsensbasiert): Wenn notwendige und symptomlindernde Medikamente nicht mehr enteral verabreicht werden können, sollen sie in angepasster Dosierung parenteral (subkutan, intravenös), transmukosal (nasal, buccal, sublingual) oder rektal zugeführt werden.
Eine ausreichend wirksame transdermale Therapie kann auch in der Sterbephase weitergeführt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.36 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Bei Sterbenden, die einen implantierten Kardioverter-Defibrillator (ICD) tragen, sollte die Defibrillationsfunktion (Schockfunktion) in der Sterbephase deaktiviert werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.37 (konsensbasiert): Die palliative Sedierung soll durch in der Palliativmedizin erfahrene und kompetente Ärzte und Pflegefachkräfte erfolgen.
EK

Hintergrund

Die Behandlung in der Sterbephase richtet sich ausschließlich nach dem Therapieziel Lebensqualität und dem (mutmaßlichen) Patientenwillen, wobei die verschiedenen Dimensionen der Lebensqualität Beachtung finden sollen (physisch, psychisch, sozial und spirituell) und diese im kulturellen und religiösen Kontext des Sterbenden und seiner Angehörigen einzuordnen sind. Alle Medikamente und Maßnahmen werden bzgl. Nutzens (Symptomlinderung) und Belastung überprüft und benötigen eine Indikation. Sollte sich kein Nutzen oder gar eine Belastung ergeben, so werden diese ab- bzw. nicht angesetzt. Die Sterbephase an sich ist keine Indikation für die Gabe von Medikamenten (z.B. Morphin) – viele Sterbende benötigen keine Medikamente, da sie keine therapiebedürftigen Symptome (z.B. Atemnot oder Schmerzen) zeigen (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 7: Therapiezielfindung und Kriterien der Entscheidungsfindung und Kampagne „Klug entscheiden“ der DGIM www.dgim.de/veroeffentlichungen/klug-entscheiden/)[368][369].

Auf einige Medikamente, die in anderen Phasen der Erkrankung sinnvoll waren, kann man in der Sterbephase verzichten. Hierzu gehören z.B. Antibiotika, Antidepressiva, Antikoagulantien, Chemotherapeutika oder andere tumorspezifische Medikamente, Diuretika, Insuline, Kardiaka, Kortikosteroide, Laxantien, Sauerstoff oder auch Blutprodukte.

Es wächst ein deutliches Bewusstsein für das Beenden von tumorspezifischer Therapie (Chemotherapie oder Bestrahlung) am Ende des Lebens. Die ASCO-Leitlinien empfehlen das Absetzen der Chemotherapie bei Patienten mit soliden Tumoren und einem ECOG-Status von ≥3 und einem Nicht-Ansprechen der Chemotherapie[370]. In einer multiinstitutionellen longitudinalen Kohortenstudie (n=158) konnte nachgewiesen werden, dass die Lebensqualität unter Chemotherapie bei Patienten mit moderatem (ECOG 2) und schlechtem (ECOG 3) Status nicht verbessert werden konnte. Bei Patienten mit einem ECOG 1 verschlechterte sich die Lebensqualität unter Chemotherapie[371]. Eine systematische Übersichtsarbeit belegt, dass es den behandelnden Onkologen sehr schwer fällt, das Absetzen der Therapie mit den Patienten zu thematisieren. Eine weitere Studie wies nach, dass die Chemotherapie vier Monate vor dem Tod eines Patienten mit folgenden Parametern korrelierte: höhere Reanimationsrate, späte Überleitung in die Palliativversorgung, höhere Wahrscheinlichkeit für Reanimationen, Beatmung und Versterben auf der Intensivstation. Die Wahrscheinlichkeit, zu Hause zu sterben, lag 20% unter den Patienten ohne Chemotherapie[372].

Für viele Sterbende kann das Einnehmen von einer geringeren Anzahl an Medikamenten bereits eine Entlastung darstellen. Laut Experten sind sogar nur vier Medikamentengruppen für die Behandlung in der Sterbephase essentiell[373]: Opioide, z.B. Morphin; Benzodiazepine, z.B. Midazolam; Antipsychotika, z.B. Haloperidol; muskarinerge Anticholinergika, z.B. Butylscopolamin. Wenn Medikamente nicht mehr geschluckt werden können, sollte die Applikationsform angepasst werden. Alle in der Sterbephase notwendigen Medikamente lassen sich subkutan applizieren. Die Anlage eines Zugangs (23–27 Gauge) im subkutanen Fettgewebe am Abdomen, Thorax, Oberschenkel oder Oberarm ermöglicht die wiederholende Bolusgabe, ohne häufiger punktieren zu müssen. Alternativ kann hierdurch auch eine kontinuierliche Infusion mithilfe tragbarer Spritzenpumpen erfolgen. Eine bestehende transdermale Schmerztherapie mit Opioiden kann ebenfalls in der Sterbephase weiter ausreichend wirksam sein und muss nur umgestellt werden, wenn die Schmerzlinderung über das transdermale System nicht mehr ausreichend zu gewährleisten ist[374]. Der Dosisbedarf von Medikamenten kann sich in der Sterbephase ändern (mehr, weniger oder gleichbleibend), sodass die Dosierung im Verlauf ggf. angepasst werden muss.

Analog den Entscheidungskriterien zum Ansetzen und Absetzen von Medikamenten sollte bei allen Maßnahmen der Fokus auf die Lebensqualität in der Sterbephase gelegt werden. Bei belastender Symptomatik können in der Sterbephase z.B. Symptomerfassung/-abfrage (inkl. Erfassung von Symptomen, die nur non-verbal ausgedrückt werden), Mundpflege bei Mundtrockenheit, Körperpflege, Wundversorgung, Abführmaßnahmen, Inkontinenzversorgung, ggf. Lagerung sinnvoll sein. Die Bestimmung und Dokumentation von Körperfunktionen wie z.B. Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Blutzucker, Sauerstoffsättigung und Körpertemperatur können belastend sein. Zudem führen diese in aller Regel in der Sterbephase nicht mehr zu therapeutischen oder diagnostischen Konsequenzen und können beendet werden.

Kritisch zu überprüfen sind v.a. Maßnahmen wie bspw. künstliche Beatmung, kardiopulmonale Reanimation, Dialyse/Hämofiltration, Behandlung auf der Intensivstation, Lagerung zur Dekubitusprophylaxe oder Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe[375].

Bei der Entscheidung können die folgenden Positionspapiere leitend und hilfreich sein:

  • Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI zu Grenzen der Sinnhaftigkeit von Intensivmedizin[376]
  • Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI zu Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin[377][378]

Es wird empfohlen die Status zur Reanimation (DNR) oder besser positiv formuliert AND (allow natural death) für alle Teammitglieder transparent zu dokumentieren, um Übertherapien am Lebensende zu vermeiden.

Implantierte Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) können das Sterben verlängern und durch ungewollte Schockereignisse den Sterbenden unnötig belasten[379][380]. In einer Studie mit 65 Patienten mit ICD wurde bei 51% die Schocktherapie deaktiviert, nachdem die DNR-Entscheidung gefällt wurde. 24% der Patienten mit ICD durchlebten in den letzten 24 Stunden ihres Lebens eine Schockbehandlung[381]. Dies wird zwar nicht bei allen Sterbenden, die einen ICD implantiert haben, der Fall sein, dennoch ist es ratsam, dies im Vorfeld zu besprechen und spätestens in der Sterbephase die Deaktivierung des ICD durch einen Kardiologen oder durch Auflegen eines Magnetes auf den ICD durchzuführen[382]. Dies wird auch von den deutschen, europäischen und amerikanischen kardiologischen Fachgesellschaften empfohlen[383][384][385]. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt die palliative Deaktivierung der Defibrillation oder auch der antibradykarden Stimulation abhängig vom Belastungspotenzial des sterbenden Menschen. Die Erarbeitung einer institutionellen Merkliste wird empfohlen.

Vorgaben einer Patientenverfügung zu Medikamenten/Maßnahmen sind verbindlich. Wenn der Patient sich nicht mehr selbst äußern kann, sind Patientenverfügung und andere mündlich oder schriftlich geäußerte Willensbekundungen des Sterbenden in Entscheidungen einzubeziehen[386] (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 4: Grundsätze der Palliativversorgung und auch Hintergrundtext zu OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.2: Das Sterben diagnostizieren). Zudem ist in diesem Fall zu klären, ob der Patient einen Bevollmächtigten (Vorsorgebevollmächtigten) als Stellvertreter für Entscheidungen bestimmt hat oder ob ein gesetzlicher Betreuer schon bestellt ist. Besonders herausfordernd ist es im klinischen Alltag, wenn die Beendigung einer Maßnahme augenscheinlich den Eintritt des Todes beschleunigen könnte, wie es bei der Beendigung einer künstlichen Beatmung oder auch der Defibrillatordeaktivierung möglich ist. Hilfreich kann auch hier zur Entlastung des Einzelnen ein Teamentscheid oder die Einbindung eines Klinischen Ethikkomitees sein.

In seltenen Fällen ist weder durch eine ursächliche noch durch eine symptomatische Therapie bzw. durch das Weglassen von Maßnahmen eine zufriedenstellende Linderung des Leidens bei Sterbenden zu erreichen. Als Ultima Ratio ist in solchen Situationen eine palliative Sedierung zu erwägen. Die palliative Sedierung beinhaltet den überwachten Einsatz von Medikamenten für Patienten, die unter therapierefraktären Symptomen leiden. Als Indikationen in der Sterbephase werden häufig agitierte Verwirrtheit, Atemnot, Schmerz, epileptische Anfälle, massive Blutungen oder Asphyxie sowie nicht-physische Symptome wie refraktäre depressive Zustände, Angst, oder existentielles Leid genannt[280][367]. Für diese nicht-physischen Symptome als Indikation für eine palliative Sedierung gibt es allerdings keinen übergreifenden fachlichen Konsens[280][387]. Deshalb wurden hierfür besondere Verfahrenshinweise beschrieben, u.a. die Besprechung der Patientensituation und der Indikation im Kontext einer multiprofessionellen Fallkonferenz[280]. Existentielles Leid ist für die an der Behandlung Beteiligten nicht leicht zu erfassen. Kissane schlägt eine Typologie vor, die den Inhalt des existentiellen Leides am Lebensende in acht Kategorien einordnet und so dem Team helfen soll, es zu erkennen und zu adressieren: (1) Angst vor dem Tod, (2) Trauer angesichts des Verlustes und der Veränderungen, die mit dem nahenden Tod einhergehen, (3) Restriktion oder Verlust der Autonomie bzw. der Kontrolle, (4) Gefährdung der Würde als Selbstwertgefühl, (5) Vereinsamung, (6) beeinträchtigte Qualität der Beziehungen z.B. mit Angehörigen, (7) Sinnverlust als Demoralisation und (8) Fragen angesichts des unbekannten Jenseits als Mysterium[388].

Das Ziel der Sedierung ist die Linderung der Symptomlast in einer für den Patienten, die Angehörigen und Mitarbeiter ethisch akzeptablen Weise und nicht die vorzeitige Beendigung des Lebens[367]. Das Behandlungsziel und die eingesetzten Medikamente sind zu dokumentieren. Als Folge der palliativen Sedierung kann eine Bewusstseinsminderung in unterschiedlicher Ausprägung resultieren. Die Medikamentendosierung sollte schrittweise gesteigert oder reduziert werden, sodass die Symptomlast effektiv gelindert und die Bewusstseinslage möglichst wenig beeinträchtigt wird.

Die Anwendung erfordert besondere Sorgfalt und klinische Erfahrung. Die klinische Einschätzung sollte durch einen in der Palliativmedizin erfahrenen und kompetenten Arzt erfolgen und benötigt geschulte Pflegefachkräfte[280][367]. Unterstützend können Erfassungsinstrumente wie der Richmond-Agitation-Sedation-Score (RASS) zum Einsatz kommen[389]. Auf der Homepage der Palliativmedizin des Universitätsklinikums Erlangen können eine Mustervorlage zur Dokumentation der Entscheidung bzgl. einer palliativen Sedierung und Vorlagen zur Verlaufsdokumentation heruntergeladen werden [390].

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.38 (evidenzbasiert): Nach sorgfältiger Abwägung im Einzelfall (z.B. Stillen von Hunger und Durst) sollten künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr bei Sterbenden nicht fortgeführt bzw. begonnen werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 2, Quellen: Bruera et al. 2013[297], Nakajima et al. 2013[298], Raijmakers 2011[299]

Hintergrund

Patienten am Lebensende nehmen i.d.R. weniger Ernährung und Flüssigkeit auf. Die meisten Patienten beschreiben einen reduzierten Appetit sowie ein reduziertes Durstgefühl. Patienten in der Sterbephase nehmen meistens gar keine Ernährung oder Flüssigkeit oral zu sich. Dies ist oft Teil des Sterbeprozesses. Im Einzelfall kann dies aber auch durch Übelkeit, Dysphagie, Atemnot, Somnolenz oder auch mechanische Obstruktion des Magen-Darm-Trakts bedingt sein. Solange der Patient oral noch kleine Mengen von Ernährung oder Flüssigkeit zu sich nehmen kann, sollten angemessene Angebote gemacht werden (kleinste Mengen, Zeit zum Essen, nach Vorlieben und Geschmack).

Die Versorgung von Sterbenden mit künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ist eine häufig geübte Praxis u.a. mit der Begründung, belastende Symptome wie Fatigue, Somnolenz, Verwirrtheit oder Übelkeit zu lindern. Allerdings haben künstliche Ernährung und/oder Flüssigkeitszufuhr potentielle Nebenwirkungen (z.B. periphere Ödeme, Lungenödem, verstärkte Rasselatmung), bedürfen einer invasiven Applikation (i.v., s.c., PEG etc.) und führen zu einer erhöhten medizinischen und pflegerischen Aktivität, die in der Sterbephase unangemessen oder unerwünscht sein kann.

Auf der Basis von Studien und der klinischen Erfahrung und Bewertung von Experten kann die Gabe von künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr in der Sterbephase nicht empfohlen werden (s.u.). So zeigte die künstliche Flüssigkeitszufuhr in einem aktuellen placebokontrollierten RCT keine Verbesserung von Symptomen, Lebensqualität oder Überlebenszeit[297]. Die Situation, dass ein sterbender Patient Hunger oder Durst äußert und diese durch die künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr gestillt werden können, ist eher selten – dem Wunsch sollte in diesem seltenen Fall selbstverständlich nachgegangen werden.

Das Hauptaugenmerk der Behandelnden in der Sterbephase liegt auf dem Wohlbefinden und der optimalen Symptomkontrolle beim sterbenden Menschen[279]. Da künstliche Flüssigkeitszufuhr die Mundtrockenheit nicht lindert, ist unabhängig von Rehydrierung Mundpflege anzubieten (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 19.4.4: Mundtrockenheit (Xerostomie))[386].

Da Sterbende und v.a. Angehörige eine künstliche Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr häufig positiv bewerten und – im Kontrast zur palliativmedizinischen Erfahrung und Evidenz – mit der Hoffnung auf ein würdevolles Lebensende und eine Verbesserung von Symptomen verbinden, ist eine sensible Kommunikation mit ausreichender Aufklärung und Informationsvermittlung in der Entscheidungsfindung notwendig[391][392][393]. Informationsbroschüren zu Flüssigkeit/Ernährung am Lebensende können Angehörige zusätzlich unterstützen, die Argumente gegen Rehydration nachzuvollziehen und damit ihre Sorgen reduzieren[393][394][395].

Eine systematische Literaturübersichtsarbeit konnte insg. 15 Studien zur künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr (parenteral, PEG- oder Magensonde) in der Sterbephase bei Krebspatienten identifizieren, wobei die Mehrheit der Studien nur die Prävalenz der Gabe untersuchte[299]. Nur fünf Studien (vier prospektive und eine retrospektive Studie) analysierten den Nutzen einer künstlichen Flüssigkeitszufuhr in der Sterbephase; es lag keine Studie zur künstlichen Ernährungszufuhr vor. In der Mehrheit dieser fünf Studien zeigte sich kein Benefit durch die Flüssigkeitsgabe, sondern eher eine Mehrbelastung, u.a. eine Zunahme von Aszites[396][397][398][399]. Nur eine Studie beschrieb eine Linderung von chronischer Übelkeit durch die Flüssigkeitsgabe[400]. Das einzige RCT, welches nach der Fertigstellung der systematischen Literaturübersichtsarbeit publiziert wurde und 129 Krebspatienten mit einer Lebenserwartung von weniger als einer Woche untersuchte, konnte keinen Effekt durch einen Liter 0,9% NaCl vs. Placebo (100 mL 0,9% NaCl) auf Dehydrierung, Lebensqualität, Symptome und Lebenszeit nachweisen[297]. Eine weitere deskriptiv-prospektive Studie zeigte bei Patienten, die einen Liter künstliche Flüssigkeitszufuhr erhalten hatten, zwar weniger Dehydrierungszeichen, aber mehr belastende Symptome wie Ödeme, Aszites und Rasselatmung[298][401].

Sowohl die deutsche S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) „Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der Künstlichen Ernährung“ 2015 (Empfehlung 48) als auch die ESPEN „Guideline on ethical aspects of artifcial nutrition and hydration“ (2016) empfehlen die Dehydration in der Sterbephase[394][402].

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.39 (konsensbasiert): Die Angehörigen des Verstorbenen sollen empathisch und zeitnah über das Versterben informiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.40 (konsensbasiert): Nach dem Tod soll den Angehörigen ein Abschied vom Verstorbenen entsprechend ihren Bedürfnissen und Ressourcen, den kulturellen Gepflogenheiten und religiösen Pflichten ermöglicht werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.41 (konsensbasiert): Die Personen, die an der Behandlung des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung beteiligt waren, sollten in angemessener Weise über seinen Tod informiert werden.
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Hintergrund

Die Empfehlungen zum Kapitel „Nach dem Tod: Verstorbener, Trauer“ basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Der Leichnam eines Menschen verkörpert auch nach dem Tod der Person seine persönliche Integrität und soziale Identität; daher muss mit dem Verstorbenen würdevoll umgegangen werden. Sterben ist ein sozialer Prozess, in dem auf die Identität stiftenden Beziehungen des Sterbenden zu achten ist. Persönliche Wünsche und Willenserklärungen des Verstorbenen bzgl. seines Körpers (Obduktion, Organ-/Gewebespende, Bekleidung) sind zu eruieren (aus schriftlichen Vorausverfügungen oder aus retrospektiven Schilderungen Bevollmächtigter und der Angehörigen) und – wenn möglich – zu befolgen. Der Umgang mit dem Leichnam ist in manchen Religionen durch Vorschriften reguliert wie z.B. rituelle Waschungen, Distanzgebote, Kleidungsvorschriften, geschlechterspezifische Betreuung. Deshalb sollen – sofern nicht vorher geschehen – unmittelbar nach dem Todeseintritt die Religionszugehörigkeit des Patienten bestimmt werden und auskunftsfähige Angehörige nach Geboten und Verboten im Umgang befragt werden.

Insb. Angehörigen, die beim Sterben ihres Familienmitgliedes nicht anwesend sein konnten, sollte die Todesnachricht empathisch und so zeitnah wie möglich überbracht werden. Auch nach dem Versterben ist der (mutmaßliche) Wille des Patienten zu achten. Dies gilt hier für die Frage, wer informiert werden soll und darf. Evtl. vom Patienten vorab festgelegte Kontaktsperren sollen auch nach dem Tod beachtet werden. Im Team sollte geklärt sein, wer für das Überbringen der Todesnachricht an Angehörige zuständig ist. Sofern möglich, sollte das Überbringen der Nachricht von Bezugspersonen aus dem Betreuungsteam übernommen werden. Eine empathische Haltung, die Raum für Fragen und Trauer zulässt, sollte Voraussetzung sein.

Familiäre und kulturelle Bedürfnisse und Gepflogenheiten entscheiden über die Möglichkeit, einige Zeit beim und mit dem Verstorbenen zu verbringen und sich an der Versorgung des Leichnams (z.B. Waschen, Ankleiden) zu beteiligen. Den Angehörigen sollte, falls gewünscht, die Begleitung beim Waschen, Einkleiden und Abschiednehmen durch das Pflegepersonal angeboten werden. Dabei sollen die Betreuer (Pfleger, Ärzte, Psychologen, Seelsorger) auf unterschiedliche Bedürfnisse einzelner Angehöriger je nach Zugehörigkeitsgrad (unmittelbarer Verwandter, Lebenspartner etc.) achten und darauf hinweisen, dass auch einzeln Abschied genommen werden kann. Das anteilnehmende Gespräch mit den trauernden Angehörigen und das Erfassen ihrer individuellen Bedürfnisse ist Aufgabe der an der Behandlung Beteiligten bzw. des Teams; Zuständigkeiten sollten im Team klar vereinbart sein. Bei bestimmten Umständen (z.B. entstelltes Aussehen, komplexe Beziehung, Kinder) sollte psychologische und/oder seelsorgerische Begleitung bereitgehalten werden. Der Abschied vom Verstorbenen im Krankenzimmer oder in einem separaten Aufbahrungsraum kann mit Unterstützung der Krankenhausseelsorge als Abschiedsritual (z.B. Aussegnung) erfolgen. Die an der Behandlung Beteiligten bzw. das Team informieren über das weitere Vorgehen je nach gesetzlichen Vorgaben und Regelungen vor Ort. Die Angehörigen sollen über die Gedenkkultur der Station und weitere Angebote der Trauerbegleitung unterrichtet und ggf. nach Wünschen über Einladungen (Gedenkfeiern, Einträge in ein Gedenkbuch) befragt werden. Sollten sich im Prozess der Begleitung Hinweise auf eine schwerwiegende akute Belastungsreaktion zeigen, ist die Vermittlung weiterer fachärztlicher Unterstützung, z.B. an einen psychiatrisch oder psychosomatisch erfahrenen Arzt, ratsam. Das Assessmentinstrument „Multiprofessioneller Fragebogen zur Trauerverarbeitung“ (MFT) kann bei der Risikoeinschätzung zur Entwicklung einer komplizierten Trauer hinzugezogen werden.

Die an der Behandlung des Patienten Beteiligten – z.B. Hausarzt, Pflegedienst, behandelnde Klinik – sollten in geeigneter Weise über den Tod informiert werden. Vor allem die Therapeuten, das Reinigungspersonal, psychosoziale Berufsgruppen und involvierte Ehrenamtliche sollten zeitnah informiert werden. Sie werden so nicht überrascht und haben Gelegenheit, sich vom Patienten zu verabschieden. Alle vorher in die Behandlung und Betreuung involvierten Personen und Teams (Hausarzt, Onkologe, Team der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung, Hospiz, ambulanter Hospizdienst und Ehrenamtliche, Seelsorger, Pflegeheim, ambulanter Pflegedienst etc.) sollten ebenfalls zeitnah über den Tod in Kenntnis gesetzt werden.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.42 (konsensbasiert): Für die würdevolle Begleitung von sterbenden Menschen und ihren Angehörigen sollen unterstützende Rahmenbedingungen im Team implementiert sein – hierzu zählen: eine offene Kommunikationskultur, gemeinsame Zieldefinitionen, definierte Rollen im Team und ausreichend Personal und Zeit für eine individuelle Betreuung der Betroffenen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.43 (konsensbasiert): Zur Stabilisierung der Zusammenarbeit und zur Reduktion von Belastungen sollen gemeinsam sichere und nachvollziehbare Wege zur Entscheidungsfindung vereinbart und definiert sein.
Entscheidungen zu Therapie und Begleitung sollen im Team angemessen kommuniziert werden.
Therapiezieländerungen und Adaption der Maßnahmen sollen für das gesamte Team nachvollziehbar dokumentiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.44 (konsensbasiert): Die gegenseitige emotionale und praktische Unterstützung im Team als zentraler Schutzfaktor vor Überlastung soll in einer entsprechenden Kultur gepflegt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.45 (konsensbasiert): Abschiedsrituale können zur Unterstützung und Bewältigung eingesetzt werden. Solche Rituale sollten gemeinsam entwickelt und vereinbart werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 19.46 (konsensbasiert): Geeignete Reflexionsräume wie Fallbesprechungen, Supervision, Teamtage und Fortbildungen sollen für Teams, die Sterbende begleiten, implementiert sein.
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Hintergrund

Die Empfehl