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S3-Leitlinie Palliativmedizin Teil 4/4

S3-Leitlinie Palliativmedizin Empfehlungsübersichten

Angst

Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen von Angst aktiv und regelmäßig geprüft werden, da sich eine Behandlungsindikation aus der Symptomlast und dem Leid ergibt, das der Patient erlebt.
Eine Anamnese möglicher psychiatrischer Vorerkrankungen soll bei Aufnahme erhoben werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.2 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung kann zur Erkennung einer Angst ein validiertes und standardisiertes Screeninginstrument eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Luckett et al. 2011[1]; Plummer et al. 2016[2], Vodermaier et al. 2009[3], Ziegler et al.[4]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.3 (konsensbasiert): Bei vorhandenen Angstsymptomen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll eine vertiefte Exploration hinsichtlich der Angstinhalte und -intensität sowie der Behandlungsbedürftigkeit erfolgen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.4 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten auch mögliche angstbedingte und angstauslösende Belastungen der Angehörigen erfasst werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.5 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, bei denen eine Selbstauskunft nicht möglich ist, soll das Angstausmaß anhand non-verbaler Körpersignale und durch ein multiprofessionelles Team erfasst werden.
Dabei soll auch die Wahrnehmung und Einschätzung der Angehörigen einbezogen werden.
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Differentialdiagnose

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.6 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll Angst in Palliativsituationen von Panikstörungen, Phobien, Generalisierten Angststörungen, Anpassungsstörungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen abgegrenzt werden.
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Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.7 (konsensbasiert): Alle Berufsgruppen, die an der Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung beteiligt sind, sollen die Patienten empathisch begleiten und ernst nehmen sowie für Anzeichen von Angst sensibilisiert sein.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.8 (konsensbasiert): Alle an der Behandlung und Begleitung Beteiligten sollen in ihrer Beziehungsgestaltung durch ihre Wortwahl und Haltung gegenüber Patienten mit einer nicht-heilbaren Erkrankung stützend und Vertrauen stärkend sein.
Eine unnötige, angstauslösende oder -verstärkende verbale und non-verbale Kommunikation soll vermieden werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.9 (konsensbasiert): Bei Vorliegen von unkontrollierten Symptomen, z.B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir, die beeinträchtigende Angst verursachen, sollen diese Symptome zuerst oder gleichzeitig behandelt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.10 (konsensbasiert): Die Personen, die an der Behandlung eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst beteiligt sind, sollten einen psychiatrischen/psychotherapeutischen Experten hinzuziehen,
- wenn nach Nutzung aller eigenen personellen Ressourcen im Team Unsicherheiten in der Diagnose und Behandlungsplanung mit Angst bestehen
- wenn eine komplexe psychiatrische Vorgeschichte bzw. ein komplexes Syndrom klinisch vorliegt
- bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.11 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Angststörung, die die Kriterien der ICD-10 erfüllt, sollte überprüft werden, inwieweit entsprechend geltender psychiatrisch-psychotherapeutischer Leitlinien (S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen) verfahren werden kann.
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Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.12 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst sollte eine nicht-medikamentöse Behandlung bei Belastung und/oder Beeinträchtigung durch Angst eingesetzt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.13 (evidenzbasiert): Für die spezifische, nicht-medikamentöse Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst können psychologische/psychotherapeutische Verfahren eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quelle: Fulton et al. 2018[5], Grossman et al. 2018[6], Wang et al. 2017[7]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.14 (konsensbasiert): Für die spezifische, nicht-medikamentöse Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst können sozialarbeiterische, spirituelle sowie non-verbale Verfahren eingesetzt werden.
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Medikamentöse Therapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.15 (konsensbasiert): Zur Behandlung einer Angst soll Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine medikamentöse Therapie mit anxiolytisch wirksamen Medikamenten angeboten werden:
- wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht möglich sind
- um eine nicht-medikamentöse Behandlung zu ermöglichen
- wenn nach Angaben der Patienten die bisherige Behandlung zu keiner ausreichenden Minderung der Symptome geführt hat
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.16 (evidenzbasiert): Zur Behandlung von akuten Angstsymptomen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten kurzwirksame Benzodiazepine mit schnellem Wirkungseintritt eingesetzt werden.
Die Dosis und Länge der Behandlung sollte sich nach der vom Patienten angegebenen Symptomschwere richten und zu einer für den Patienten zufriedenstellenden Symptomlinderung führen.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.17 (evidenzbasiert): Bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit von Benzodiazepinen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte die Indikation für Antidepressiva, Antipsychotika oder sonstige Medikamente mit anxiolytischer Wirksamkeit geprüft werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Nübling et al. 2012[9], Stockler et al. 2007[10]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.18 (evidenzbasiert): Akute Panikattacken bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen mit kurzwirksamen Benzodiazepinen behandelt werden.
Es soll stufenweise vorgegangen werden: Zunächst erfolgt die akute Symptomlinderung mit kurzwirksamen Benzodiazepinen. Bei wiederholtem Auftreten sollte die Indikation für eine längerfristige Behandlung mit Antidepressiva, Antipsychotika oder sonstigen Medikamenten mit anxiolytischer Wirksamkeit geprüft werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.19 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und mit aktuell wiederkehrenden Angst- oder Panikzuständen und einer Vorgeschichte einer ICD-10-relevanten Angststörung sollte die pharmakologische Behandlung verordnet werden, die zuvor klinisch wirksam war.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

Umfeld

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.20 (konsensbasiert): Da auch Angehörige belastende Ängste entwickeln können, sollen ihnen im Rahmen der palliativmedizinischen Behandlung hilfreiche Maßnahmen zur Vorbeugung oder Reduktion von Ängsten angeboten werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.21 (konsensbasiert): Bei Kindern als Angehörige von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die Ängste erleben, soll besonders auf die alters- bzw. entwicklungsadäquate Unterstützung geachtet und ein dem jeweiligen Alter angepasstes Hilfsangebot vermittelt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.22 (konsensbasiert): Angst bei den an der Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligten soll ebenfalls Gelegenheit zur Reflexion gegeben werden.
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Einleitung

AG-Leiter: Vjera Holthoff-Detto, Urs Münch

Angst gehört neben Depressivität zu den häufigsten psychischen Belastungen von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Ängste können sich je nach Inhalt, Form und Ausprägung in ihrer Erscheinungsform unterscheiden. Das ICD kennt ebenso wie das DSM verschiedene Angststörungen wie die Agoraphobie, Panikstörung, spezielle Phobien, Generalisierte Angststörung, Angst und Depression gemischt. In einem eigenen Kapitel beschrieben, aber von der Störungsursache untrennbar mit Angst verbunden und auch in der kanadischen Leitlinie für Krebspatienten unter der Überschrift Angst subsumiert[11], sind die Posttraumatische Belastungsstörung und die Akute Belastungsreaktion.

Angststörungen, die die Kriterien der ICD-10 erfüllen, treten bei Patienten mit einer Krebserkrankung im Krankheitsverlauf mit einer Wahrscheinlichkeit von 11,5% auf[12]. Deutlich häufiger treten allerdings Ängste auf, die in der Fachliteratur als subsyndromale Angststörungen und spezifische Ängste bezeichnet[13][14] und vom Betroffenen als belastend erlebt werden. Unter subsyndromaler Angst werden Angstsyndrome subsummiert, die die aktuellen Kriterien der ICD oder des DSM zur Diagnose einer Angststörung nicht vollständig erfüllen und daher nicht als Angststörung (Panikstörung/Agoraphobie, Generalisierte Angststörung, soziale oder spezifische Phobie) klassifiziert werden[15]. Spezifische Ängste sind Ängste, die durch die Erkrankungssituation mit all ihren Begleiterscheinungen ausgelöst werden. Sie sind i.d.R. in Anbetracht der jeweiligen Erkrankungssituation nachvollziehbare und angemessene Ängste. Die Prävalenzrate dieser beiden Angstgruppen wird mit bis zu 48% angegeben[13]. Es wird angenommen, dass diese Störungen und Belastungen bei Patienten mit nicht-heilbarer Krebserkrankung noch häufiger auftreten, allerdings gibt es dazu gegenwärtig noch keine verlässlichen Zahlen[14]. Bei Angststörungen, subsyndromaler Angst und spezifischen Ängsten ergibt sich die Behandlungsindikation und Behandlungsplanung aus dem Leid durch die Symptomlast, die der Patient erlebt.

Ängste und Angststörungen (subsyndromal oder ICD-10-relevant) bedürfen (sofern möglich und/oder gewünscht) in Bezug auf die Population der Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung einer vertieften Exploration durch eine psychologische und psychopathologische Befunderhebung (siehe Einleitung und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.2: Erfassung). Risikofaktoren für das Auftreten von (subsyndromalen) Angststörungen und spezifischen Ängsten bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen sind u.a. affektive Erkrankungen und Angststörungen in der Anamnese, ungünstige Kommunikation mit dem Behandlungsteam, Mangel an sozialer Unterstützung, unzureichende Symptomkontrolle (z.B. Schmerzen, Atemnot), langanhaltende Behandlungsphasen, chirurgische Eingriffe, Behandlungsnebenwirkungen und negative Auswirkungen progredienter Erkrankung[11][16].

Die Ursachen von den spezifischen Ängsten sind vielfältig[11]. Sie können verursacht werden durch tatsächliche oder befürchtete Symptome und Funktionseinschränkungen wie z.B. Atemnot, Schmerzen oder Verlust der Mobilität. Sie können sich auf geplante oder durchgeführte Therapien, aber auch auf mögliches Leiden infolge von Unterversorgung und unzureichender Unterstützung beziehen, Begleiterscheinung der Erkrankung (z.B. im Falle von ZNS-Tumoren) oder von Therapien (z.B. Ganzhirnbestrahlung) sein oder Begleiterscheinung von mit der Erkrankung assoziierten Symptomen (z.B. Atemnot) sein. Das Bewusstsein oder Bewusstwerden des bevorstehenden Lebensendes kann Angst und Verunsicherung auslösen. Dabei kann die Angst auf verschiedene Aspekte gerichtet sein (Angst vor dem Sterbeprozess, Angst vor dem Totsein, Angst vor Kontrollverlust, Angst vor dem Fortschreiten der Erkrankung, Angst ausgelöst durch Unsicherheit über die Versorgung der Angehörigen, Angst als Ausdruck einer existentiellen Sinnkrise). Darüber hinaus kann Angst auch das Ergebnis ungünstiger Kommunikation oder eines Informationsdefizits des Betroffenen sein. Letzterer wird begünstigt durch unzureichende Aufklärung und Informiertheit über die Erkrankung, den möglichen Verlauf der Erkrankung und vorhandene Therapie- und Unterstützungsmöglichkeiten[17]. Im familiären Kontext kann Angst auch eine Zukunftsangst in Bezug auf Nahestehende sein und diese allein zurückzulassen oder diese einer großen Belastung durch die eigene Erkrankung auszusetzen. Patienten mit nicht-heilbarer Krebserkrankung erleben in ihrer Angst zumeist eine der Existenzialität ihres Umstandes angemessene und gesunde Reaktion. Eine systematische Ausführung der Ängste von Patienten mit einer nicht-heilbaren, fortgeschrittenen Krebserkrankung wird im OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.3: Differentialdiagnose beschrieben.

Zur Behandlung von Angststörungen nach ICD- oder DSM-Kriterien darf hier auf die S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen hingewiesen werden[8]. Unter Berücksichtigung der jeweils individuellen Situation sollten dazu Angststörungen diagnostisch gesichert und eine leitliniengerechte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung eingeleitet werden[8][18]. Treten diese Angststörungen bei Patienten mit nicht-heilbarer Krebserkrankung auf, so ist es dabei wichtig, gemeinsam mit dem Patienten und hinzugezogenen Experten (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Facharzt für Psychosomatische Medizin, Psychotherapeut) eine Therapiestrategie unter Berücksichtigung der zu erwartenden verbleibenden Lebenszeit und dem gesundheitlichen Zustand des Patienten abzustimmen[11][14] (siehe dazu auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.3: Differentialdiagnose und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.4: Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen).

In Abgrenzung zu den nach ICD-10-klassifizierten Angststörungen werden die subsyndromalen Ängste sowie die vom Betroffenen als „gesunde“, jedoch mit großem Leid verbundenen spezifischen Ängste von Palliativpatienten im Folgenden als Angst bezeichnet bzw. als Angst in Palliativsituationen. Für diese Formen der Angst bei Patienten mit nicht-heilbarer Krebserkrankung existiert bisher keine Leitlinie.

Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen von Angst aktiv und regelmäßig geprüft werden, da sich eine Behandlungsindikation aus der Symptomlast und dem Leid ergibt, das der Patient erlebt.
Eine Anamnese möglicher psychiatrischer Vorerkrankungen soll bei Aufnahme erhoben werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.2 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung kann zur Erkennung einer Angst ein validiertes und standardisiertes Screeninginstrument eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Luckett et al. 2011[1]; Plummer et al. 2016[2], Vodermaier et al. 2009[3], Ziegler et al.[4]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.3 (konsensbasiert): Bei vorhandenen Angstsymptomen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll eine vertiefte Exploration hinsichtlich der Angstinhalte und -intensität sowie der Behandlungsbedürftigkeit erfolgen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.4 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten auch mögliche angstbedingte und angstauslösende Belastungen der Angehörigen erfasst werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.5 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, bei denen eine Selbstauskunft nicht möglich ist, soll das Angstausmaß anhand non-verbaler Körpersignale und durch ein multiprofessionelles Team erfasst werden.
Dabei soll auch die Wahrnehmung und Einschätzung der Angehörigen einbezogen werden.
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Hintergrund

Für dieses Kapitel wurde eine systematische Literaturrecherche zur Frage der Validität, Reliabilität, Sensitivität und Spezifität von Instrumenten zum Screening von Angst durchgeführt. Die entsprechende Empfehlung ist evidenzbasiert. Die restlichen Empfehlungen basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Das Wort „Angst“ wird im Deutschen für unterschiedliche Sachverhalte verwendet[19]:

  • Furcht: Gefühlsreaktion auf eine akute oder erwartete konkrete Gefahr in Form von erhöhtem Herzschlag, flacher Atmung, Zittern, Schweiß und Mundtrockenheit
  • Angst: Unbestimmte Erwartung, dass etwas Schlimmes passieren könnte
  • Panik (Angstattacke): Übersteigerte Angstreaktion, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränkt und deshalb auch nicht vorhersehbar ist
  • Unsicherheit: Vorsichtiges, zögerndes, abtastend-zurückhaltendes Verhalten in einer unbekannten Situation
  • Ängstlichkeit: Bezeichnet eine Persönlichkeitseigenschaft; chronische Unsicherheit, Angespanntheit, Besorgtheit
  • Sorge: Sich Sorgen machen um jemanden oder um etwas bezieht sich auf die Zukunft und geht eher mit Nachdenklichkeit und gedrückter Stimmung einher als mit einer Angstreaktion; der (negative) Ausgang einer Situation wird gedanklich vorweggenommen

In all ihren verschiedenen Facetten stellt Angst eine Quelle möglicher Belastung dar, die sich auch in der Intensität anderer Symptome wie z.B. Atemnot, Schlafstörungen oder Schmerz ausdrücken kann. Das Grübeln kann eine weitere Ausdrucksform von Angst darstellen. Auch können Depressivität und starker Distress Folgen von anhaltender Angst und subjektiv erlebter Ohnmacht sein.

Für Behandlungsteams können bei Patienten folgende Anhaltspunkte Hinweise für das Vorhandensein von belastender Angst bei Patienten und Angehörigen sein:

Anhaltspunkte als Hinweis für Vorhandensein belastender Angst, adaptiert nach Howell et al.[20]

Gefühle von Unruhe oder Erregung, Irritabilität

Furcht

Physische Symptome wie Mundtrockenheit, Palpitationen, übermäßiges Schwitzen, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Diarrhö

Schlafstörungen

Müdigkeit

Konzentrationsschwierigkeiten

Muskelverspannungen

Atemnot

Eine frühzeitige systematische Abfrage/Erfassung und Dokumentation von Angst und deren (subjektive) Belastung ist Grundlage für das Angebot von Unterstützung und für die Möglichkeit der Linderung und Behandlung von Ängsten[13]. Ängste sind in ihrem Auftreten, ihrer Ausprägung und in Bezug auf ihre mögliche Belastung im Behandlungs- und Krankheitsverlauf wiederholt und regelmäßig zu erfassen, da sich Ängste und damit verbundene Belastungen im Krankheitsverlauf verändern können (abhängig von Dynamiken, die sich durch individuelle Faktoren, Krankheitsfortschritt, Behandlungs-/Versorgungssetting und den damit verbundenen Folgen beim Patienten und in dessen Angehörigen entwickeln). Dies bedarf entsprechender Dokumentation und ist in die multiprofessionelle Fallbesprechung einzubringen. Möglichkeiten der Erfassung sind Selbstaussage des Patienten und/oder Fremdanamnese. Es ist wichtig, dass die Erfassung durch Selbstauskunft so niedrigschwellig wie möglich erfolgt und den Kriterien standardisierter Screeningverfahren entspricht (siehe Absatz unten). Bei Patienten sollte diese Erfassung von Ängsten, möglichen anderen psychischen Symptomen oder Störungen in der Vorgeschichte Teil des palliativmedizinischen Basis-Assessments sein. Alternativ zum Screening besteht die Möglichkeit der Erhebung eines klinischen Befundes durch einen Psychologen/Psychotherapeuten/Arzt. Diese Möglichkeit ist ebenfalls Angehörigen anzubieten, da sich Ängste von Patienten und Angehörigen wechselseitig bedingen und für das gesamte System eine Belastung darstellen können[21][22].

Im Bedarfsfall zu Beginn, aber auf jeden Fall im Verlauf ist zusätzlich eine Fremdanamnese zu erheben, z.B. mit Angehörigen oder nah am Patienten arbeitenden Teammitgliedern. Selbst bei aktiver Erfassung werden seitens des Patienten in der Selbstauskunft nicht immer alle relevanten Ängste angegeben. Auch zur Erfassung angstrelevanter anamnestischer Daten ist eine Fremdanamnese eine hilfreiche Ergänzung zur Selbstauskunft.

Die Evidenzlage zum Einsatz von Screeninginstrumenten von Angst basiert auf vier Systematic Reviews, die im Rahmen der systematischen Recherche identifiziert wurden. Drei Reviews untersuchen Instrumente für Distress, Angst und/oder Depression bei onkologischen Patienten[1][3][4]. Unter den sehr kurzen Instrumenten („ultra-short“) konnten Vodermaier et al. zwei Instrumente identifizieren, die speziell Angst erfragen: das mehrere Symptome umfassende ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) mit einer Frage zu Angst und das Ein-Frage-Screening („Are you anxious“). Diese wurden in drei Studien mit einer palliativen oder gemischten (onkologischen und palliativen) Population untersucht[3]. In einer Studie erwies die Angst-Frage eine unzureichende Spezifität (0,52) (Reliabilität: keine Angabe; Sensitivität: 0,78). Das ESAS zeigte in zwei Studien eine Sensitivität von 0,86 bzw. 0,90, eine Spezifität von 0,56 bzw. 0,76 (Reliabilität: keine Angabe)[3]. Ein häufig untersuchtes Instrument in der allgemeinen onkologischen Population ist der HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), welcher Angst und Depressivität erfasst [1][3][4]. Er ist jedoch im Vergleich aufwändiger und wird im palliativmedizinisch-klinischen Kontext wenig eingesetzt. Eine weitere systematische Literaturübersicht untersuchte GAD-2 und GAD-7 zur Erkennung einer Angststörung in jeglichem Setting[2]. Drei Studien untersuchten GAD-2 zur Identifizierung von jeglicher Angststörung. Bei einem Cut-off von 3 lag die Sensitivität zwischen 0,65 und 0,72; die Spezifität war hoch in zwei Studien (0,92 bzw. 0,88), aber niedrig in der dritten (0,39)[2].

Insg. ist die Evidenzlage sehr begrenzt (ESAS) bzw. als indirekte Evidenz (GAD-2) zu bewerten (SIGN LoE 3).

In der klinischen Praxis in Deutschland kommen als Screeninginstrumente der Generalized Anxiety Disorder-2 (GAD-2) und das Minimale Dokumentationssystem für Palliativpatienten (MIDOS), die deutsche Version des ESAS, infrage. Der GAD-2 als Extraktion des PHQ-4 erfasst mit zwei Fragen Sorgen und Ängste und damit verbundene Belastung (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 14)[2]. Er kann damit sehr gut auch mündlich bei Patienten und Angehörigen eingesetzt werden. Bei positivem Kurzscreening können Ängste durch weitere gezielte Fragen konkretisiert werden. Der GAD-2 ist auch als Instrument zum Verlaufsscreening geeignet. Der MIDOS umfasst sieben Fragen, eine davon zielt auf Angst (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 15). Anhand des MIDOS kann eine valide Aussage darüber getroffen werden, ob zum Erhebungszeitpunkt eine belastende Angst vorliegt. Für den klinischen Einsatz in der Palliativversorgung ist der GAD-2 aufgrund seiner Kürze besonders geeignet. Sowohl beim GAD-2 als auch beim MIDOS (dann mit numerischer Skala von 1–10) kann der Test auch abhängig vom Zustand des Patienten in Interviewform durchgeführt werden. Die Antwort des Patienten ist dabei gut zu dokumentieren.

Für den Verlauf wird empfohlen, die Fragen des GAD-2 im stationären Setting mind. im wöchentlichen Abstand – ambulant alle 6–8 Wochen – und/oder nach Verhaltensveränderung (s.o.) in Interviewform durchzuführen, sofern der Patient dazu in der Lage ist. Der MIDOS wird in seiner Durchführung stationär 1–2× täglich als Assessment empfohlen[23]. Sollte der MIDOS in dieser Frequenz als Basis-Assessment verwendet werden, bedarf es keiner weiteren zusätzlichen Screenings.

Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? Überhaupt nicht An einzelnen Tagen An mehr als der Hälfte der Tage Beinahe jeden Tag
Nervosität, Angst oder Anspannung 0 1 2 3
Nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder zu kontrollieren 0 1 2 3

OL-Palliativmedizin-Abbildung 14: Screeningfragebogen GAD-2 (Generalized Anxiety Disorder) [2]

Bitte kreuzen Sie an, wie stark heute Ihre Beschwerden sind
Angst □ Keine □ Leichte □ Mittlere □ Starke Angst

OL-Palliativmedizin-Abbildung 15: Fragebogen MIDOS (Minimales Dokumentationssystem), Symptom Angst[24]

Bei vorhandener Angst bedarf es bei Zustimmung des Patienten einer vertieften psychologisch-psychiatrischen Exploration und Befunderhebung, die von Psychologen, approbierten Psychotherapeuten, Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatik durchgeführt werden sollte. Dazu sind Inhalte der Befürchtungen sowie Auswirkungen auf kognitiver, emotionaler, physiologischer und der Verhaltensebene zu erfragen. Die Rolle von Angst/Ängsten in der Vorgeschichte (z.B. psychische Störungen in der Vorgeschichte oder belastende Erfahrungen im Krankheitsverlauf) und die Wechselwirkungen im Angehörigensystem sind für die Bewertung und Einschätzung von Bedeutung. Fragebeispiele für eine vertiefte Exploration:

a) Gemäß der S3-Leitlinie Angststörungen (ICD-10-relevant und subsyndromal):

  • Panikstörung/Agoraphobie: Haben Sie plötzliche Anfälle, bei denen Sie in Angst und Schrecken versetzt werden und bei denen Sie unter Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot, Todesangst u.a. leiden?
    Haben Sie in den folgenden Situationen Angst oder Beklemmungsgefühle: Menschenmengen, enge Räume, öffentliche Verkehrsmittel? Vermeiden Sie solche Situationen aus Angst?
  • Generalisierte Angststörung: Fühlen Sie sich nervös oder angespannt? Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen?
    Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben?
    Befürchten Sie oft, dass ein Unglück passieren könnte?
  • Soziale Phobie: Haben Sie Angst in Situationen, in denen Sie befürchten, dass andere Leute negativ über Sie urteilen könnten, ihr Aussehen kritisieren könnten oder Ihr Verhalten als dumm, peinlich oder ungeschickt ansehen könnten?
  • Spezifische Phobie: Haben Sie starke Angst vor bestimmten Dingen oder Situationen wie Insekten, Spinnen, Hunden, Katzen, Naturgewalten (Gewitter, tiefes Wasser), Blut, Verletzungen, Spritzen oder Höhen?

b) Für spezifische Ängste bzw. allgemeine Exploration:

  • Was ist es genau, was Ihnen Angst macht/was Sie verunsichert? (Ggf.: Was meinen Sie damit, wenn Sie ... sagen? Können Sie mir noch näher erläutern, was Sie unter ... verstehen?)
  • Haben Sie eine Idee, was die Ursache für die Verunsicherung ist (z.B. bei belastenden somatischen Symptomen)?
  • Seit wann haben Sie diese Ängste? Kennen Sie solche Ängste auch aus anderen Situationen ihres Lebens? Haben Sie ähnliche Symptome schon einmal früher erlebt?
  • Wie oft tritt das auf? Besteht diese Angst durchgängig oder ist sie mit bestimmten Ereignissen verknüpft? Gibt es auch Phasen, in denen es für Sie gut auszuhalten ist? Was müsste anders sein, damit es Ihnen besser geht?
  • Auf einer Skala von 1 (schwach) bis 10 (extrem stark): Wie stark ausgeprägt ist Ihre Angst? Wie beeinträchtigend erleben Sie diese Angst/Verunsicherung?
  • Hat die Verunsicherung für Sie Auswirkungen? Wenn ja, welche (z.B. auf den Schlaf, zur Ruhe kommen können, sich entspannen können, klare Gedanken fassen können, Beziehung zum Umfeld/den Nahestehenden, Behandlung, Vertrauensverhältnisse, sich aufgehoben fühlen)?
  • Haben Sie schon mit jemand anderem darüber gesprochen? Wissen Ihre Angehörigen darüber Bescheid?
  • Ist es nur diese eine Angst oder gibt es noch andere Dinge, die Sie verunsichern, Ihnen Sorgen bereiten?

Zeigt sich im Rahmen der vertieften Exploration, dass Angst in starker Ausprägung und/oder mit hohem Leidensdruck vorliegt, bedarf es einer spezialisierten Diagnostik und Behandlung. Diese spezialisierte Diagnostik ist ebenfalls von Psychologen, approbierten Psychotherapeuten, Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatik zu leisten. Die Behandlung erfolgt entsprechend der individuellen Situation durch die jeweils zur Problematik und Behandlungsmöglichkeit passenden Berufsgruppe(n) (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.5: Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.6: Medikamentöse Therapie). In der Diagnostik einer Angststörung ist ein psychopathologischer Befund zu erheben und Testverfahren der entsprechenden Leitlinie einzusetzen (siehe Leitlinie zu Angststörungen)[8].

Häufig haben Ängste Ursachen, die nicht auf den ersten Blick ersichtlich sind. So können ungeklärte innere oder äußere Konflikte z.B. im Angehörigensystem, in der lebensbedrohlichen Situation bedeutsamer werden und akute Ängste bedingen. Familiäre Zusammenhänge können z.B. einer Akzeptanz und eines Annehmens des bevorstehenden Lebensendes entgegenwirken. Ein Genogramm und der Blick über die Systemgrenzen der Kernfamilie können eine Unterstützung bieten. Die Erstellung eines Genogramms kann hilfreich sein, um Belastungen, aber auch Ressourcen in einem Angehörigensystem ausfindig zu machen. Es ermöglicht demzufolge auch, mögliche Ängste und angstbedingende Faktoren aller im System befindlichen Personen aufzudecken. Das Erarbeiten eines Genogramms z.B. im Rahmen eines Basis-Assessments ermöglicht zudem auch die Exploration von Ängsten im klinischen Gespräch. Hier können auch die Fragen des GAD-2 eingebunden werden. Eine für den Palliativbereich erprobte Version ist auf der Homepage der Sektion Psychologie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin zu finden: www.dgpalliativmedizin.de/category/3-pba-dokumentationshilfen.html. Für die Genogrammarbeit wird eine fachgerechte Einweisung für nicht-psychosoziale Berufsgruppen empfohlen.

Bei Patienten, die sich z.B. aufgrund von Demenz, Somnolenz usw. gar nicht oder nicht adäquat in Bezug auf Angst äußern können, soll eine Einschätzung des Angstausmaßes anhand non-verbaler Merkmale wie motorische Unruhe, hohe muskuläre Anspannung und Hinweise für eine hohe Sympathikusaktivität erfolgen. Die Einschätzung der Angehörigen soll zur Beurteilung ebenfalls einbezogen werden. Die Angehörigen und die behandelnden Personen, die stetig am Patienten arbeiten, sind wichtige Experten für die non-verbalen, körperlichen Äußerungen des Patienten.

Der Algorithmus der Pan Canadian Practice Guideline schlägt das im Folgenden zusammengefasste Vorgehen vor[11]. Zu Beginn oder während der Palliativbehandlung, wenn der Patient mit Situationen konfrontiert ist, die er als belastend erlebt, wird ein Screening von Angstsymptomen durchgeführt und eine Einschätzung der akuten Eigengefährdung des Patienten vorgenommen. Akute Suizidalität erfordert den Einbezug psychiatrischer Expertise. Liegt diese nicht vor, so wird Angst in der Palliativsituation als Ergebnis des Screenings in leichte, mittelgradige und schwere Symptomlast eingeteilt. Bei mittelgradigen und schweren Angstsymptomen erfolgt eine vertiefte Exploration. Alle drei Schweregrade ziehen eine differenzierte Therapiestrategie mit unterschiedlicher Behandlungsintensität (Stepped Care Model) nach sich. Zur Behandlung der leichten Angst folgt eine primär präventive und unterstützende Strategie. Bei allen Schweregraden, auch bei leichten Ängsten, sind Psychoedukation, Aufklärung zu Behandlungsangeboten und Selbsthilfe sowie praktische Unterstützung Teil der Behandlungsstrategie. Bei der mittelgradigen und schweren Angst kommt zusätzlich das breite Spektrum nicht-pharmakologischer und pharmakologischer Interventionsstrategien zur Anwendung, die niedrigfrequent bei der mittelgradigen Symptomlast und hochfrequent bei der schweren Symptomlast erfolgt. Bei allen drei Schweregraden wird die Verlaufskontrolle empfohlen.

Differentialdiagnose

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.6 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll Angst in Palliativsituationen von Panikstörungen, Phobien, Generalisierten Angststörungen, Anpassungsstörungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen abgegrenzt werden.
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Hintergrund

Die Empfehlung zur Differentialdiagnose basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Angst in Palliativsituationen und ICD-10-relevante Angststörungen sind zwar inhaltlich, aber auf reiner Symptomebene nicht immer eindeutig voneinander abzugrenzen. Da Ängste im Kontext einer fortgeschrittenen Krebserkrankung verschiedenste Ursachen haben können, kommt es bei einer Fokussierung auf die Symptome häufig zu einer Über- oder Unterschätzung psychiatrischer Diagnosen[25]. Neben vielfältigen psychischen Belastungen (z.B. Konfrontation mit dem Lebensende, Verlust von Autonomie, Angst vor möglichem Leiden, Klaustrophobie, Angst/Sorge um die Angehörigen) sowie der Angst vor belastenden Symptomen wie Atemnot, Übelkeit oder Schmerz können z.B. auch organische Ursachen zu Angst führen, wie bspw. Lungenerkrankungen wie Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Herz-Kreislauferkrankungen wie Angina pectoris, Arrhythmien oder neurologische Erkrankungen wie Anfallsleiden, Migräneattacken oder endokrine Störungen wie Hypo- oder Hyperglykämie, Hyperthyreose, Hyperkaliämie oder Hypokalziämie. Bei vorbestehenden, früheren und/oder nie behandelten psychiatrisch relevanten Störungen (z.B. Posttraumatische Belastungsstörungen als Folge von Kriegs- und Vertreibungserlebnissen, sexuellen Missbrauchs oder andere Gewalterfahrungen sowie Panikstörungen) kann eine akute Situation von subjektiv erlebter Hilflosigkeit zu einer deutlich stärkeren Angstreaktion führen, als es der jeweiligen Situation angemessen wäre. Um eine optimale Behandlung/Unterstützung bei vorhandener Symptomlast zu gewährleisten, bedarf es neben einer ausführlichen Exploration (s.o.) einer genauen Differentialdiagnostik, um eine optimale Behandlung/Unterstützung bei vorhandener Symptomlast zu planen und zu gewährleisten.

Symptome, die gemäß der ICD-10-Kriterien auf eine Angststörung hinweisen, sind im Folgenden beispielhaft aufgeführt: wiederkehrende Panikattacken, Intrusionen (z.B. Flashbacks), wiederkehrende Alpträume, Unfähigkeit, sich von den Ängsten zu distanzieren, stark ausgeprägte Vermeidungstendenzen mit Potential der Selbstschädigung, durch Angst stark verzerrte Wahrnehmung bzw. starke Beeinträchtigungen im Kommunikationsverhalten, andauernde und stark ausgeprägte Erregbarkeit und anhaltende Sympathikusaktivität (Schwitzen, Zittern, hoher Blutdruck, hoher Puls, Anspannung/Verspannung), unkontrollierbares beständiges Sorgenkreisen ohne die Möglichkeit, dieses (selbständig) zu unterbrechen, sowie hohe subjektive Belastung durch die Ängste. Patienten mit ICD-10-relevanten Angststörungen erkennen im Regelfall, dass ihre Ängste irrational sind. Ängste von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung jenseits der ICD-10-relevanten Angststörungen stellen im Gegensatz dazu i.d.R. eine vor dem Hintergrund der individuellen Persönlichkeit angemessene Reaktion auf die jeweilige Lebenssituation dar und sind mit einer Symptomlast verbunden, die individuell unterschiedlich schwer erlebt wird.

Die häufigsten Ängste von Palliativpatienten jenseits der ICD-10-Kriterien und subsyndromaler Störungen können in drei Gruppen eingeteilt werden (nach Schulz[26], adaptiert nach Stiefel und Ravazi[27] und Roth und Massie[28]):

  • Situative Angst
    • Furcht, die auf ein Ziel gerichtet ist (z.B. Chemotherapie, medizinische Prozedur, körperliche Entstellung, Verlust von Lebensqualität, Leiden aufgrund unzureichender oder unzulänglicher Versorgung)
    • Furcht vor Möglichkeiten von Symptomen (Schmerz, Atemnot, Isolation, Abhängigkeit u.a.)
    • Sorge/Angst um die Existenz und das Wohlbefinden der Angehörigen
  • Organische Angst
  • Existentielle Angst
    • Angst vor dem Tod als Jenseitigkeit (Spiritualität, Religiosität)
    • Angst vor der Endlichkeit des eigenen Lebens
    • Angst vor existenzieller Isolation

Für die sorgfältige diagnostische Zuordnung, ob und inwieweit organische Angst, situative Angst oder existenzielle Angst vorliegt, bedarf es neben der psychologischen/psychotherapeutischen Erfassung einer Einschätzung durch den behandelnden Arzt oder z.B. Fachkräfte aus der Pflege. OL-Palliativmedizin-Tabelle 44 gibt Anhaltspunkte für die Differentialdiagnose von Angst in Palliativsituationen und ICD-10-relevanten Angststörungen.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 44: Differentialdiagnose von Angststörungen und nicht-ICD-10-relevanten Ängsten in der Palliativmedizin (nach ICD 10 und DSM V, sowie Schulz 2012[26])

Art der Angst Spezielle Phobien Panikstörung (mit Agoraphobie) Posttraumatische Belastungsstörung Generalisierte Angststörung Anpassungsstörung Ängste in Palliativsituation (im Kontext dieser Leitlinie)
Schwere des Angst-zustandes Leicht, mittel und schwer Mittel und schwer Mittel und schwer Mittel und schwer Leicht, mittel und schwer Leicht, mittel und schwer
Inhalt der Angst Angst vor einer bestimmten Situation oder einem Objekt (z.B. Tierphobien, Naturphobien, Blut- oder Spritzenphobie, situative Phobie (Höhenangst, Flugangst, Angst vor Tunnel, Dunkelheit oder Aufzügen), Vermeidungsverhalten)

Angst, dass (in einer Situation) etwas Schlimmes passiert (wiederkehrend)

Angst, dass nicht schnell genug Hilfe kommen kann oder die ängstigende Situation nicht schnell genug verlassen werden kann, dabei z.B. Angst zu ersticken, vor Herzinfarkt, zu verunglücken etc.

Anhaltende Erinnerungen an das traumatische Erlebnis oder das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks, Träumen oder Albträumen) oder eine innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln oder damit in Zusammenhang stehen

Generalisierte und anhaltende Angst

Äußert sich in andauernden Sorgen (Sorgenkreisen)

Diese können durch rationale Erklärung nicht aufgelöst werden

Inhalte: Familiäre/soziale Beziehungen, Arbeit/Leistung, Finanzen, Gesundheitssorgen, Alltägliches

Angst und Sorge in Bezug zu einem kritischen Lebensereignis mit subjektiver Bedrängnis und emotionaler Beeinträchtigung die soziale Funktion und Leistung behindern Situative Angst, organische Angst, existentielle Angst
Psychische Symptome Vermeidungsverhalten, Sicherheitsverhalten, ggf. Panikattacken

Panikattacken, Sicherheitsverhalten

Vermeidungsverhalten, Angst zu sterben

Vermeidungsverhalten, hohe subjektive Belastung, ggf. Dissoziation, Schreckhaftigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit und Wutausbrüche

Häufig: Sozialer Rückzug, ein Gefühl von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Beeinträchtigung der Stimmung

Intrusionen (z.B. Flashbacks)

Unsicherheit, Derealisation, Depersonalisation, Angst vor Kontrollverlust, Angst zu sterben ohne Anhalt einer tatsächlichen lebensbedrohenden Erkrankung Subjektive Bedrängnis, emotionale Beeinträchtigung, Störung des Sozialverhaltens Anzahl der Symptome oder der Stärke der Symptome reicht nicht aus für die Diagnose einer Störung nach ICD 10 bzw. andere Kriterien (Ursache, Angemessenheit) sprechen gegen eine Diagnose nach ICD 10
Somatische Symptome

In der Angstsituation bzw. auch bei gedanklicher Konfrontation motorische Symptome wie z.B. körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit sich zu entspannen

Vegetative Symptome wie z.B. Benommenheit, Schwitzen, Frieren, Herzrasen, Atemnot Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit Harndrang, Stuhldrang, ggf. auch Ohnmacht möglich

In der Angstsituation bzw. z.T. auch bei gedanklicher Konfrontation motorische Symptome wie z.B. körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit sich zu entspannen

Vegetative Symptome wie z.B. Benommenheit, Schwitzen, Frieren, Herzrasen, Atemnot Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit Harndrang, Stuhldrang

Alpträume, Hypervigilanz, Schreckhaftigkeit, hohe Sensitivität für Schlüsselreize

Motorische Symptome wie z.B. körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Zittern, Unfähigkeit sich zu entspannen

Vegetative Symptome wie z.B. Benommenheit, Schwitzen, Frieren, Herzrasen, Atemnot Oberbauchbeschwerden, Schwindelgefühle, Mundtrockenheit

Motorische Symptome wie z.B. körperliche Unruhe, Spannungskopfschmerz, Unfähigkeit sich zu entspannen

Vegetative Symptome wie z.B. Benommenheit, Schwindelgefühle

Angstsymptome (siehe links) sind nicht immer eindeutig von Symptomen der jeweiligen somatischen Krankheit bzw. Wechsel- und Nebenwirkungen von Medikamenten zu unterscheiden; häufiger Ursachen durch krankheitsbedingte Symptome möglich (z.B. Atemnot, Schwäche)
Bezug zu kritischem Lebensereignis Möglich Ja Ja (eines, mehrere oder Belastungsperiode) Möglich ja I.d.R.
Dauer der Symptomatik Nur eine Situation, die Angst macht und Vermeidungsverhalten auslöst, kein zeitliches Kriterium Mind. 2 verschiedene Situationen, die mit Erwartungsangst verknüpft sind, kein zeitliches Kriterium Traumatisches Erlebnis (nicht länger als 6 Monate zurück vor Beginn der Symptome (ICD 10), Dauer der Symptomatik länger als 1 Monat (DSM-V) An der Mehrzahl der Tage in mind. 6 Monaten bzgl. mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten, bis Diagnose möglich ist Kein zeitliches Kriterium Kein zeitliches Kriterium

Bei ICD-10-relevanten Angststörungen gilt es mit Blick auf die entsprechenden Leitlinien [8][29] zu überprüfen:

  • Behandlungsmotivation des Patienten
  • Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Erkrankungssituation
  • Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Verfügbarkeit der qualifizierten Fachkräfte (approbierter Psychotherapeut/Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder psychosomatische Medizin)

Wenn keine Behandlung anhand der für diese Störungsbilder entwickelten Leitlinien möglich ist, ist der Aufwand einer Differentialdiagnose genau zu prüfen. In diesen Fällen wird auf die in den OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.5: Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.6: Medikamentöse Therapie empfohlenen Interventionen verwiesen.

Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.7 (konsensbasiert): Alle Berufsgruppen, die an der Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung beteiligt sind, sollen die Patienten empathisch begleiten und ernst nehmen sowie für Anzeichen von Angst sensibilisiert sein.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.8 (konsensbasiert): Alle an der Behandlung und Begleitung Beteiligten sollen in ihrer Beziehungsgestaltung durch ihre Wortwahl und Haltung gegenüber Patienten mit einer nicht-heilbaren Erkrankung stützend und Vertrauen stärkend sein.
Eine unnötige, angstauslösende oder -verstärkende verbale und non-verbale Kommunikation soll vermieden werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.9 (konsensbasiert): Bei Vorliegen von unkontrollierten Symptomen, z.B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir, die beeinträchtigende Angst verursachen, sollen diese Symptome zuerst oder gleichzeitig behandelt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.10 (konsensbasiert): Die Personen, die an der Behandlung eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst beteiligt sind, sollten einen psychiatrischen/psychotherapeutischen Experten hinzuziehen,
- wenn nach Nutzung aller eigenen personellen Ressourcen im Team Unsicherheiten in der Diagnose und Behandlungsplanung mit Angst bestehen
- wenn eine komplexe psychiatrische Vorgeschichte bzw. ein komplexes Syndrom klinisch vorliegt
- bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.11 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Angststörung, die die Kriterien der ICD-10 erfüllt, sollte überprüft werden, inwieweit entsprechend geltender psychiatrisch-psychotherapeutischer Leitlinien (S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen) verfahren werden kann.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Menschen unterscheiden sich in ihrer grundsätzlichen Disposition, auf neue Situationen mit einem Gefühl von Angst und Verunsicherung zu reagieren[30]. Sowohl bei vorhandener Angst als auch präventiv, insb. bei Menschen mit hoher Disposition für Angst, können Betroffene von Maßnahmen aller beteiligten Berufsgruppen und Ehrenamtlichen profitieren. Dafür ist es sehr empfehlenswert, in der stationären und ambulanten spezialisierten Palliativversorgung das Vorliegen von Angst je nach Symptomlast von den Betreuenden täglich oder aber mind. in wöchentlichen multiprofessionellen Teambesprechungen einzustufen, um entsprechende Unterstützungsmaßnahmen sowie ihre Durchführung zu planen. Diese Maßnahmen können dazu beitragen, dass erlebte Angst für Betroffene erträglicher bzw. der Angstauslösung oder Angstverstärkung präventiv entgegengewirkt wird. Folgende Strategien haben sich dabei als hilfreich erwiesen:

  • Angstreduzierende Kommunikation: Vermeidung von angstinduzierenden oder -verstärkenden Handlungen und Kommunikation, stattdessen Verwendung Halt und Sicherheit gebender Worte, Würde wahrender Kommunikation und Handlungen[31][32][33], existentieller Kommunikation sowie eine annehmende und akzeptierende Haltung
  • Patienten über bevorstehende Eingriffe ausreichend informieren und durch Nachfragen überprüfen, ob die Informationen auch verstanden wurden
  • Herstellen des subjektiven Gefühls der Kontrolle durch Transparenz in der Behandlung und der verbindlichen therapeutischen Beziehung mit grundsätzlicher Mitbestimmung durch den Patienten
  • Gute Symptomkontrolle und Information über Selbsthilfestrategien und Unterstützungsmöglichkeiten im Falle bestehender oder bevorstehender Symptome, z.B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir

Je nach individueller Disposition und entsprechend der Vielfalt möglicher Ängste (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.3: Differentialdiagnose) können sich die jeweiligen Unterstützungsbedürfnisse für Patienten mit Angst sehr unterscheiden[13]. Allen gemeinsam ist jedoch die Entwicklung einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Patienten und Behandelnden (siehe dazu OL-Palliativmedizin-Kapitel 6: Kommunikation, u.a. OL-Palliativmedizin-Empfehlung 6.1) bzw. dem Team aus hauptamtlichen Behandelnden und qualifizierten Ehrenamtlichen, sowie die Haltung, dass Angst als subjektives oder systemisches Erleben zu akzeptieren ist, dem mit Wertschätzung und Annahme begegnet wird. Das erleichtert es den Betroffenen, über bestehende Ängste sprechen zu können[11]. Im Folgenden soll der Fokus auf Kommunikation, Beziehungsgestaltung und Haltung gelegt werden.

Die Kommunikation mit verunsicherten und/oder ängstlichen Menschen ist von besonderer Bedeutung. Unter Angst ist die Wahrnehmung meist dahingehend verzerrt, dass der Fokus auf mögliche Bedrohungen oder Gefahren liegt. Die Aufnahmekapazität ist eingeschränkt, die Sensibilität für Bedrohung deutlich erhöht. Dies führt dazu, dass starke, negative Worte (wie bspw. Angst, Qual, Schmerz, Tod, Sterben, Gift) angstverstärkend wirken, sodass Verneinungen in Sätzen wie z.B. „Sie brauchen keine Angst zu haben, Sie werden daran nicht versterben“ zu schwach gegen die stark negativen Worte sind und nicht adäquat verarbeitet werden. Dadurch besteht ein hohes Risiko dafür, dass trotz Verneinung nur die emotional stark negativen Worte angstverstärkende Wirkung entfalten. Es gilt demzufolge, angstinduzierende Begriffe wo möglich zu vermeiden und neutrale und sicherheitsvermittelnde Begriffe zu verwenden (z.B. „Seien Sie beruhigt, wir werden gut für Sie sorgen“)[32]. Wichtige Dinge sind grundsätzlich anzusprechen und auch beim Namen zu nennen, dies soll aber mit entsprechender Empathie getan werden und im Behandlungsteam klar abgesprochen sein. Zudem ist es wichtig, die Aufklärung an den Informationsbedürfnissen des Patienten und seiner Angehörigen auszurichten und diejenigen Informationen zu vermitteln, die ein umfassendes Verständnis der Situation ermöglichen. Bei Aufklärungsgesprächen z.B. vor Behandlungen sollte gerade bei Menschen mit Angst die erste Frage zu Beginn des Gesprächs sein, ob der Patient eine Aufklärung für sich wünscht. Dies ermöglicht Patienten, die sich als hoch suggestibel erleben, ihr Recht auf Nichtwissen in einer für sie potentiell emotional hoch belastenden Situation wahrnehmen zu können.

Eine Würde wahrende Kommunikation spiegelt eine grundlegende Haltung wider. Diese Haltung ermöglicht therapeutisch, Ressourcen und Stärken zu identifizieren, die dann zur Angstreduktion und Stabilisierung genutzt und gestärkt werden können. Im ABCD der Würde ist diese zusammengefasst (modifiziert nach [34]):

  • A = Attitude, Haltung: Der erste Schritt ist die Betrachtung bzw. die Überprüfung der eigenen Einstellungen und Annahmen gegenüber einem Patienten. Die eigenen Einstellungen sind abhängig davon, wie sie strukturiert und konditioniert sind und sie beeinflussen das individuelle Denken und die individuellen Reaktionen in bestimmten Situationen.
  • B = Behaviour, Verhalten: Freundlichkeit und Respekt sind die Basis für Würde bewahrendes Verhalten. Sobald man sich seinen Einstellungen bewusst ist, ist es möglich, das eigene Verhalten gegenüber anderen effektiver zu steuern. Viele einfache Gesten können dazu führen, dass sich der Patient mehr wie eine Person fühlt, die Aufmerksamkeit und Respekt verdient und weniger wie ein Körper, der zerstochen wird oder ein Hindernis, um das herum gearbeitet werden muss. Kleine Taten der Freundlichkeit und des Respekts können Vertrauen und Beziehung verbessern, wie z.B. den Patienten vor Handlungen um Erlaubnis zu fragen („Ist es für Sie in Ordnung, wenn ich jetzt...“ oder „Darf ich...“), aktiv aber sensibel Interesse für den Menschen, seine Geschichte, seine Kompetenzen und sein Umfeld zu zeigen sowie im Gespräch die Augenhöhe herzustellen und zu halten, die Privatsphäre und die Intimität zu achten und zu wahren, Stolz ausdrückende Dinge anzusprechen (z.B. Foto von den Enkelkindern auf dem Nachttisch).
  • C = Compassion, Mitgefühl: Mitgefühl ist ein tiefes Bewusstsein für das Leiden eines anderen, gebunden mit dem Wunsch, dies zu lindern. Dieses basale Bedürfnis des Menschseins ist eine wesentliche Qualität in der Patientenversorgung. Mitgefühl kann durch liebenswürdiges Anschauen oder eine beruhigende Berührung schnell und natürlich vermittelt werden.
  • D = Dialogue, Gespräch: Gute medizinische Versorgung setzt guten Informationsaustausch voraus. Um die bestmögliche Versorgung anbieten zu können, müssen die Behandelnden genaue Angaben über die ganze Person einholen, nicht nur über die Krankheit. Gespräche mit Patienten müssen die Person hinter der Erkrankung würdigen und die emotionale Bedeutung der Krankheit. Dabei gibt es eine zentrale Frage: Was sollte ich über Sie als Person wissen, um Ihnen die bestmögliche Versorgung zu ermöglichen?

Existentielle Kommunikation setzt den Fokus v.a. auf Spiritualität und existentielle Ängste. Basierend auf dem Prozess- und Strukturmodell der Existenzanalyse/Logotherapie sowie auf der Existenzphilosophie von Karl Jaspers geht es bei der existentiellen Kommunikation in Grund- oder Grenzsituationen um die Schaffung einer symmetrischen Begegnung, d.h. auf Augenhöhe[35][36][37]. Diese Begegnung ermöglicht mittels einer einfühlsamen, vorbehaltlosen und wertschätzenden Haltung, in die Tiefe der menschlichen Existenz zu gehen und dadurch auch eine transzendente Ebene erreichen zu können[37]. Es bedarf u.a. als Voraussetzung seitens des jeweiligen Behandelnden der Selbstreflektion ihrer Einstellung (siehe auch Attitude bei dem ABCD der Würde oben). Die vier Grundmotivationen des Strukturmodells dienen als Anhalt für mögliche Themen[36]:

  • Können – da sein können: ich bin - kann ich sein?
  • Mögen – da sein mögen: ich lebe - mag ich leben?
  • Dürfen – Selbstsein dürfen: ich bin - darf ich so sein?
  • Sollen – sinnvolles Wollen: ich bin da – wofür soll ich da sein?

Wenn Ängste bestehen, ist es unabhängig von einer bevorzugten bzw. hilfreichen und sinnvollen Kommunikationstheorie für die hauptamtlichen Behandelnden und die qualifizierten Ehrenamtlichen wichtig, die unterschiedlichen Lebenswelten der Betroffenen und im Besonderen auch der Nahestehenden zu beachten. Das Sprechen über Ängste, aber auch das Erleben von Angst überhaupt, kann verknüpft sein mit Gefühlen von Hilflosigkeit und Scham. Daher ist in der Beziehungsgestaltung darauf zu achten, Angst und Unsicherheit durch das Vermitteln von Sicherheit, Empathie und Ruhe zu begegnen.

Die Patienten werden darin unterstützt, die aktuelle Lebenssituation zu begreifen und in den gegenwärtigen Lebenskontext zu integrieren. Das palliativmedizinische Unterstützungsangebot und das Erleben, sich gut aufgehoben zu fühlen, können dazu beitragen, Angst zu reduzieren und zu einer psychischen Entlastung zu führen. Auch gilt es, Angst weder zu bagatellisieren oder abzusprechen, noch diese übermäßig zu betonen. Nicht immer bedarf es spezifischer therapeutischer Techniken, sondern einer Haltung, die dem Patienten vermittelt, sich gut aufgehoben und sicher fühlen zu können. Eine prinzipielle und unreflektierte Pathologisierung oder Dramatisierung von Angst, die im Kontext der Palliativsituation entstehen kann, ist zu vermeiden. Die unterschiedlichen angsterfüllten Reaktionen von Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen sind zu respektieren.

Das Auftreten von Angst löst häufig Bewältigungsmechanismen aus. Es können Coping- oder Abwehrmechanismen sein, wie bspw. Verleugnung, Vermeidung, Verdrängung, Projektion oder Regression. Diese individuellen Bewältigungsversuche sind zunächst als bestmögliche Bewältigungsstrategie, die dem Betroffenen zur Verfügung steht, zu werten und haben die Funktion, das innerpsychische Gleichgewicht aufrechtzuerhalten. Mitunter, insb. bei starker Angst, führen die eingesetzten Bewältigungsmechanismen jedoch zu Erschwernissen in der Behandlung oder behindern die notwendige Kommunikation. In diesen Fällen ist ein behutsames, sicherheitsstiftendes Vorgehen empfohlen, um zugrunde liegende Ängste nicht zu verstärken. In der Planung des weiteren Vorgehens ist das Hinzuziehen psychotherapeutischer-psychiatrischer Expertise, z.B. im Rahmen einer Fallsupervision, dringend empfohlen.

Da sich Angst vielfältig äußern kann, ist es im Rahmen der spezialisierten Palliativversorgung wichtig, wöchentlich die verschiedenen Eindrücke unter Berücksichtigung der spezifischen Fachkompetenzen zusammenzutragen, mögliche verursachende Faktoren ausfindig zu machen und bei Bedarf die Behandlung innerhalb des multiprofessionellen Teams danach auszurichten[13]. Hierbei gilt es gemeinsam zu entscheiden, wann es notwendig ist, jeweilige Experten hinzuzuziehen (z.B. Physiotherapeuten im Falle des Mobilitätsverlustes, Sozialarbeiter im Falle der rechtlichen oder sozialen Absicherung der Familie)[11]. Ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatik sollte hinzugezogen werden, wenn trotz psychologischer, psychotherapeutischer oder auch palliativmedizinischer Diagnostik und Exploration

  • Unsicherheiten in der Diagnose sowie in der Behandlung der Angst bestehen
  • eine komplexe psychiatrische Vorgeschichte bzw. ein komplexes Syndrom klinisch vorliegt
  • eine schwere Angstsymptomatik mit psychotischen Symptomen vorliegt
  • akute Fremd- oder psychiatrisch relevante Selbstgefährdung besteht
  • anxiolytische Therapie nicht wirksam genug ist

Es ist wichtig, dass dieser mit der Situation von Patienten mit einer nicht-heilbaren und weit fortgeschrittenen Krebserkrankung und der Palliativversorgung vertraut ist.

Zum Umgang mit Todeswunsch und Suizidalität verweisen wir auf die entsprechenden Kapitel dieser Leitlinie (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 17: Depression und OL-Palliativmedizin-Kapitel 18: Todeswünsche).

Bei Vorliegen von unkontrollierten Symptomen, z.B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir, die beeinträchtigende Angst verursachen, bedarf es zunächst oder ggf. parallel der Behandlung dieser Symptome, um Patienten in einen Zustand zu bringen, in dem sie von allgemeinen Maßnahmen und nicht-medikamentösen Interventionen profitieren können.

Bei ICD-10-relevanten Angststörungen gilt es mit Blick auf die entsprechenden Leitlinien[8][29] zu überprüfen:

  • Behandlungsmotivation des Patienten
  • Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Erkrankungssituation
  • Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Verfügbarkeit der qualifizierten Fachkräfte (approbierter Psychotherapeut/Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder psychosomatische Medizin)

Sollte keine Behandlung anhand der für diese Störungsbilder entwickelten Leitlinien möglich sein, wird auf die in OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.5: Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.6: Medikamentöse Therapie empfohlenen Interventionen verwiesen.

Bei Patienten, die im Rahmen der spezialisierten Palliativversorgung in Krankenhäusern stationär außerhalb einer Palliativstation, z.B. im Rahmen eines Palliativdienstes, versorgt werden, stellt die interdisziplinäre Fallbesprechung einen geeigneten Rahmen dar, Vorhandensein und Ausprägung von Angst aus Sicht der verschiedenen beteiligten Professionen einzuschätzen und hilfreiche Strategien zum Umgang mit der Angst zu beraten.

Der Umgang mit den Themen Krankheit, Sterben und Tod ist auch kulturell geprägt (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 4: Grundsätze der Palliativversorgung). Um die Betroffenen und deren Angehörige individuell und angepasst an deren Lebenswirklichkeit zu unterstützen und zu beraten, kann es einerseits wichtig sein, deren kultur- und religionsspezifische Besonderheiten über den Umgang mit Krankheit, Sterben und Tod zu kennen, andererseits aber stets den individuellen Blick auf die jeweilige Person beizubehalten ([38] Leitsatz 2,2). Bedürfnisse, Besonderheiten und Einstellungen gilt es zu erfragen. Bei individuellen, kultur- oder religionsspezifischen Besonderheiten kann sich die Notwendigkeit ergeben, medizinisches Vorgehen, die Kommunikation oder therapeutische Konzepte für alle Beteiligten tragbar anzupassen. Bestehen Sprachbarrieren, gilt es rechtzeitig qualifizierte Dolmetscher hinzuzuziehen und die Aufgabe nicht vorrangig auf Angehörige zu übertragen, die sich selbst in einer vulnerablen Lebenssituation befinden könnten.

Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.12 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst sollte eine nicht-medikamentöse Behandlung bei Belastung und/oder Beeinträchtigung durch Angst eingesetzt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.13 (evidenzbasiert): Für die spezifische nicht-medikamentöse Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst können psychologische/psychotherapeutische Verfahren eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quelle: Fulton et al. 2018[5], Grossman et al. 2018[6], Wang et al. 2017[7]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.14 (konsensbasiert): Für die spezifische nicht-medikamentöse Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Angst können sozialarbeiterische, spirituelle sowie non-verbale Verfahren eingesetzt werden.
EK

Hintergrund

Als nicht-medikamentöse Behandlungen werden alle therapeutischen Interventionen und Verfahren verstanden, die ohne Gabe von Medikamenten Befinden von Patienten und/oder deren Angehörigen verbessern können. Diese gehen über achtsame Präsenz, kommunikative Kompetenz, Haltung und Informationsvermittlung (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.4: Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen) hinaus und können in allen Versorgungssettings erbracht werden.

Eine systematische Literaturrecherche wurde für die Behandlung von Angst bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen mittels psychologischen bzw. psychotherapeutischen Verfahren durchgeführt. Drei systematische Übersichtsarbeiten konnten eingeschlossen werden, eine vierte zu sinnbasierten Verfahren ist als Volltext nicht verfügbar[39]. Das umfangreichste Review von Fulton et al. schließt thematisch die beiden anderen Systematic Reviews von Grossman et al. (Angst vor dem Tod)[6] und Wang et al. (Lebensrückschau)[7] ein, deren eingeschlossene Studien bei Fulton et al. wiederzufinden sind. Fulton et al. untersuchte in seinem Systematic Review mit Metaanalyse bei 21 Studien (n=1,983) die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Verfahren u.a. auf vorhandene Angst von Palliativpatienten[5]. In 16 von 21 RCTs wurden Patienten mit einer Krebserkrankung eingeschlossen. Dabei haben sich folgende psychologisch-psychotherapeutische Interventionen mit moderatem Effekt als signifikant wirksam erwiesen: kognitive Verhaltenstherapie, Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), Acceptance-and-Commitment-Therapie (ACT), wenn sie von qualifizierten Behandelnden in direkter verbaler und interaktiver Kommunikation und am besten im Einzelsetting durchgeführt wurden. Gemeinsam ist den kognitiven Therapien, MBSR und ACT, dass sie da, wo es möglich ist, Strategien und Hilfen liefern, ein Selbstwirksamkeitserleben herzustellen bzw. zu stärken, und da, wo es nicht möglich ist, Akzeptanz und den Umgang mit der Erkrankung fördern. Bei all diesen therapeutischen Interventionen war Entspannung und/oder Achtsamkeit und/oder Meditation Bestandteil und fand Anwendung. Es fanden auch Studien zu existentiellen Therapien, wie bspw. die Würdezentrierte Therapie, Existentiell Behaviorale Therapie, Lebensrückschau (Life Review) und sinnzentrierte Verfahren, Eingang. Hier konnte jedoch bei den vorliegenden Studien kein eindeutiger signifikanter Effekt über alle Studien hinweg gefunden werden. Die Autoren diskutieren, ob die existentiellen Therapien eher einen Effekt in dem Bereich des spirituellen Wohlbefindens haben, der durch das Outcome des psychologischen Distresses womöglich nicht erfasst wird. Das schließt demzufolge eine Wirksamkeit bei existentiellen Ängsten nicht aus. Das noch unpublizierte Review von Kang et al. zu sinnbasierten Verfahren kommt dagegen zum Ergebnis einer signifikanten Besserung von Angst bei Patienten mit einer Krebserkrankung nach Behandlung mit sinnbasierten Verfahren, genauere Details zu diesem Review sind noch nicht verfügbar[39]. Zu tiefenpsychologisch fundierten oder hypnotherapeutischen Interventionen lag nur eine Studie vor (Supportiv-expressive Therapie), in die allerdings keine Menschen mit fortgeschrittener Krebserkrankung, sondern HIV-erkrankte Menschen eingeschlossen wurden. Insg. haben von den 21 berücksichtigten Studien elf die Wirksamkeit kognitiver Therapien untersucht. Es bleibt perspektivisch abzuwarten, ob durch neuere Studien noch weitere Interventionen, die in der Praxis Anwendung finden, als signifikant angstreduzierend eingestuft werden können. Bis dahin werden Letztere deshalb nur auf Expertenkonsensbasis empfohlen.

Insg. ist die Qualität der 21 eingeschlossenen RCTs bei Fulton et al. moderat. Bei vier RCTs mit Fallzahlberechnung und adäquatem Power konnte allerdings ein niedriges Risiko für Bias festgestellt werden (SIGN LoE 1+).

Zur Durchführung spezifischer nicht-medikamentöser Verfahren bedarf es entsprechender fachlicher und beruflicher Qualifizierung für die jeweiligen Verfahren. Leistungserbringer sind v.a. die Berufsgruppen, die auch für die stationäre palliative Komplexbehandlung relevant sind. Dies sind im Folgenden: Sozialarbeiter/Sozialpädagogen, Psychologen und Ärzte, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, künstlerische Therapeuten (Kunst-, Musiktherapeuten u.a.), Atemtherapeuten, Logopäden und Ernährungsberater.

Nicht-medikamentöse Verfahren sind vielfältig (siehe dazu z.B. [11][26][5][40]. Basierend auf der o.g. systematischen Übersichtsarbeit von Fulton et al. [5] können folgende psychologische und psychotherapeutische Interventionen evidenzbasiert empfohlen werden (siehe Empfehlung 16.13):

  • Verfahren der Kognitiven Verhaltenstherapie mit Fokus der Stärkung des Selbstwirksamkeitserlebens, der Achtsamkeit und Krankheitsverarbeitung können bei situativer, organischer und existentieller Angst eingesetzt werden. Dazu gehören folgende Interventionen:
    • Sokratischer Dialog: Leitet zu eigenverantwortlichem Denken, zur Reflexion und Selbstbestimmung an und kann damit angstreduzierend wirken
    • Expositionen in sensu: Geleitete Konfrontation mit stark angstbesetzten Gedanken oder Vorstellungen, welche sonst konsequent vermieden werden
    • Konfrontation mit Katastrophengedanken: Förderung der Auseinandersetzung mit sonst vermiedenen angstbesetzten Gedanken, in dem diese zu Ende gedacht und auch die schlimmsten möglichen Konsequenzen in Begleitung beleuchtet werden
    • Lösungsorientierte Konfliktbearbeitung: Innere Konflikte, Konflikte mit Nahestehenden
  • Existentiell Behaviorale Therapie (Gruppentherapie für Angehörige, die kognitive Verhaltenstherapie mit existentieller Psychotherapie verbindet mit dem Ziel der Reduktion von Belastungen mittels Achtsamkeit und Stärkung der Ressourcen [41]).
  • Achtsamkeit, MSBR (Mindfulness Based Stress Reduction nach Kabat-Zinn): Selbstregulation der Aufmerksamkeit auf die unmittelbare Erfahrung und den gegenwärtigen Moment und der Aneignung von Offenheit und Akzeptanz gegenüber der erlebten Erfahrung in der Gegenwart; stärkt die Selbstwirksamkeitserwartung, fördert Genusserleben, stärkt Ressourcen und Resilienz und ist dadurch angstreduzierend, v.a. bei situativer und existentieller, aber auch bei organischer Angst
  • Akzeptanz- und Commitment-Therapie, ACT: Basierend auf Verhaltensanalyse steht die Akzeptanz unangenehmer Gefühle und das Training, sich durch achtsames Erleben der Wahrnehmung durch die äußeren Sinne, des Spürens des eigenen Körpers, des Denkens und Fühlens (neue) Freiräume im Denken und Handeln zu schaffen, ohne Verzerrung durch soziale Erwünschtheit, Vermeidungs- oder Verführungsziele; dabei kommen Techniken der Verhaltenstherapie, der Meditation und der Hypnotherapie zum Einsatz[42] (für situative, organische und existentielle Angst anwendbar)

In der Praxis werden weitere Interventionen angeboten, für die bislang unzureichende Evidenz vorliegt. Deshalb werden diese Verfahren auf Basis des Expertenkonsenses empfohlen:

  • Psychologische/psychotherapeutische Verfahren (Auswahl):
    • Psychoedukation, Information, Aufklärung, Vorwegnehmen: Bspw. Informationsvermittlung über die Wirkungsweise von Angst und die Veränderungen im Denken, v.a. bei situativer und organischer Angst hilfreich
    • Sinnbasierte Verfahren/Interventionen beinhalten die Auseinandersetzung mit dem jeweils eigenen Lebenssinn, sind ressourcenorientiert und können Krankheitsbewältigung fördern, Angst reduzieren und helfen, Krisen am Lebensende zu bewältigen: Hier kann es je nach Inhalt Überschneidungen mit spirituellen Interventionen geben; sie sind für situative und v.a. für existentielle Angst empfehlenswert
      • Managing Cancer And Living Meaningfully: CALM[43][44]: Halbstrukturierte Kurzzeittherapie mit vier Hauptinhalten: Umgang mit Symptomen und Kommunikation, Veränderungen in Beziehungen zu sich selbst und Nahestehenden, Lebenssinn/Lebenszweck sowie Zukunft und Sterblichkeit
      • SMILE[45]:Test zur Erfassung von Lebenssinn und Zufriedenheit, der gleichzeitig den Beginn einer psychotherapeutischen Kurzzeitintervention im Sinne einer Auseinandersetzung mit sich selbst und der eigenen Situation darstellt
      • Interventionen der Logotherapie/Existenzanalyse (nach Frankl[46][47]): Sinnbasierte Interventionen, die davon ausgehen, dass Sinnzuweisung hilft, auch schwierigste Situationen (er‑) tragen zu können
    • Würdezentrierte Therapie (Dignity Therapy)[31][33][48]: Ziel ist die Stärkung der persönlichen Würde durch die drei Faktoren Generativität/Hinterlassenschaft, Essenz der Persönlichkeit, Haltung der Behandelnden. Geschulte Psychologen/Psychotherapeuten, ggf. auch andere adäquat qualifizierte Fachkräfte, führen mit dem Patienten ein halbstrukturiertes Interview durch, das anschließend transkribiert und danach dem Patienten ausgehändigt wird. Dies führt zu einer würdevollen Auseinandersetzung mit dem eigenen Leben und Schaffung eines Vermächtnisses. Für existentielle aber auch situative Angst empfehlenswert.
    • Family Focused Grief Therapy als ein systemisches Familienpsychotherapieverfahren[49][50]: Ziel ist die Förderung eines hilfreichen Umgangs mit Belastung, Angst und Konflikten aller Personen eines Familiensystems inkl. des Palliativpatienten sowie die Prävention komplizierter Trauer am Lebensende und danach. Die Interventionen beginnen zu Lebzeiten des Patienten und finden auch nach dessen Versterben statt. Zielgruppe sind Familien, bei denen für mind. ein Mitglied das Risiko einer komplizierten Trauer besteht. Kann bei situativer und existentieller Angst eingesetzt werden.
    • Hypnotherapeutische Interventionen: Nicht nur, aber v.a. mittels einer symptomorientierten Hypnose zur Reduktion psychogener Anteile belastender/ängstigender Symptome wie z.B. Schmerz, Übelkeit, Atemnot[51][52]. Darüber hinaus auch Reduktion von Angst durch Ressourcenstärkung, Förderung der Krankheitsverarbeitung und Stärkung der Selbstwirksamkeitserwartung. Auch können hypnotherapeutische Interventionen Angst vor medizinischen Eingriffen und/oder Untersuchungen reduzieren. Hilfreich v.a. bei organischer und situativer Angst.
    • Interventionen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie: Fokussierung auf hinter Angst bestehenden Grundkonflikten und potentiell ihre biographische Aufarbeitung und Bewältigung. Die klassischen Grundkonflikte sind (Auswahl):
      • Abhängigkeit vs. Individuation
      • Unterwerfung vs. Kontrolle
      • Versorgung vs. Autarkie
      • Über-Ich- und Schuldkonflikte
    • Supportiv-existentielle Therapie: Sinnbasierte, die existentielle Perspektive einschließende und prozessorientierte tiefenpsychologisch fundierte Intervention v.a. in Gruppenanwendung[53][54].
  • Atemtherapie: Fördert ebenfalls die Selbstwirksamkeitserwartung, ist angstreduzierend und fördert die Entspannungs- und Atemfähigkeit[55]. Für alle Ängste einsetzbar.
  • Sozialarbeiterische Interventionen dienen dazu, schwerkranke und sterbende Menschen dahingehend zu befähigen, ihr Leben selbstbestimmt und würdevoll gestalten zu können. Sozialarbeiterische Interventionen finden sich in verschiedensten Kontexten wieder, z.B. psychosoziale, soziale, wirtschaftliche, finanzielle und versorgungsspezifische Interventionsbereiche. Dabei orientiert sich die soziale Arbeit in ihrer Profession an der Lebenswelt der Patienten und deren Angehörige, nimmt Belastungen und Ressourcen im ganzen System wahr und verknüpft diese mit realen Möglichkeiten (Curriculum der DGP zurzeit in Bearbeitung, Stand 07.2019). Durch diese Verknüpfung kann angstauslösenden Faktoren in den vielfältigsten Kontexten entgegengewirkt werden.
  • Spirituelle Interventionen, konfessionsgebunden oder konfessionell unabhängig/übergreifend, z.B. durch Rituale, Gebet, sinnbasierte Interventionen (siehe auch psychologische/psychotherapeutische Interventionen). Diese schaffen Halt, können sinnstiftend wirken oder belastenden Situationen in einen Sinnzusammenhang einfügen, Entlastung bieten und nicht nur die Angst vor dem Sterben, sondern auch vor dem Tod, reduzieren.
  • Künstlerische Therapien: Ermöglichen über non-verbale Interventionen eine Stärkung von Ressourcen und einen schnellen Zugang zu belastenden und ängstigenden Themen und deren Bearbeitung und können sehr gut bei situativen und existentiellen Ängsten eingesetzt werden.
    • Kunsttherapie: Ausdruck durch Malen und kreatives Formen und Gestalten, Entstehung von inneren Bildern
    • Rezeptive und Aktive Musiktherapie[56][57][58] (siehe BAG Bundesarbeitsgemeinschaft der Musiktherapeutinnen und Musiktherapeuten in der Onkologie/Hämatologie, Palliativversorgung und Hospizarbeit (2014): Berufsbild der Musiktherapie in der Onkologie/Hämatologie; Palliativversorgung und Hospizarbeit mit Erwachsenen):
      • Rezeptive Musiktherapie: Über das Hören und Spüren von Musik und/oder Instrumenten (insb. obertonreiche Saiten- und Klanginstrumente) Verbesserung der Körperwahrnehmung, Entspannung, Entstehung von inneren Bildern, Bewusstmachung von Gedanken und Gefühlen, Wachrufen von Erinnerungen und identitätsstiftenden Merkmale usw.
      • Aktive Musiktherapie: Improvisation auf leicht spielbaren Instrumenten (auch ohne musikalische Vorkenntnisse) sowie Einsatz der Stimme mit dem Ziel des emotionalen Ausdrucks, Konfliktlösung, Förderung von Selbstwirksamkeit usw.
  • Entspannungstherapien haben sich in Praxis und Forschung als effektive Verfahren zur Reduktion situativer, organischer und existentieller Angst erwiesen und können dazu beitragen, das Körpergefühl und Wohlbefinden zu verbessern[13](Auswahl):
  • Physiotherapeutische Interventionen (z.B. Massage, Mobilisierung, Lymphdrainage) können bei allen Arten der Angst hilfreich sein (s.u.)
  • Basale Stimulation: Körperbezogene Interventionen durch Berührung zur Verbesserung des Wohlbefindens, die sich auch bei Patienten anwenden lassen, die nicht mehr zu verbaler Kommunikation fähig sind
  • Aromatherapie: Anwendung/Einsatz von ätherischen Ölen zur Entspannung und Verbesserung des Wohlbefindens
  • Logopädische Interventionen: Training bei Schluckstörungen und Kommunikationsschwierigkeiten
  • Ernährungstherapeutische Interventionen: Unterstützung zur angepassten angemessenen und hilfreichen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme je nach Problemsituation, Bedürfnis und Therapieziel

Im Bereich der physiotherapeutischen Interventionen liegt für die Anwendung von Massagen mit und ohne Aromatherapie zur Linderung von Angst eine schwache Evidenz in Form von zwei systematischen Übersichtsarbeiten vor. Während der systematische Review von Falkensteiner et al. sich ausschließlich auf Patienten im Palliativsetting konzentrierte[60], wurden im Cochrane Review von Fellowers et al. sowohl Patienten aus dem Palliativsetting als auch aus anderen Settings betrachtet[61]. Indirekte Evidenz für die Anwendung von Yoga – bezogen auf Krebspatienten allgemein und nicht speziell aus dem Palliativsetting – liegt anhand von sieben systematischen Übersichtsarbeiten und einer weiteren RCT vor[59][62][63][64][65][66][67][68], wobei fünf der Arbeiten[63][64][66][67][68] sich ausschließlich auf Brustkrebspatientinnen konzentrierten. Inwieweit die Anwendung von Yoga im Palliativsetting umsetzbar ist, kann nur von der individuellen Situation der Patienten abhängig gemacht werden.

Der Einsatz der nicht-medikamentösen Verfahren/Interventionen ist in Bezug auf die Betroffenen am Bedarf, dem Patientenwunsch und der Situation anzupassen. Dabei ist auch die Verfügbarkeit der qualifizierten Leistungserbringer zu berücksichtigen. Bei stark ausgeprägten Ängsten bedarf es einer Kombination der Verfahren mit einer anxiolytischen Medikation.

Angst um die Angehörigen erfordert andere Interventionen als Angst vor Schulden oder Angst zu ersticken. Die Interventionen sind dem Betroffenen anzubieten und zu erläutern (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.4: Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen). Im Rahmen der interdisziplinären Fallbesprechungen und Übergaben, die je nach Setting täglich bis wöchentlich stattfinden, sind Indikation und Wirksamkeit der Interventionen zu diskutieren und zu überprüfen.

Medikamentöse Therapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.15 (konsensbasiert): Zur Behandlung einer Angst soll Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine medikamentöse Therapie mit anxiolytisch wirksamen Medikamenten angeboten werden:
- wenn nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht möglich sind
- um eine nicht-medikamentöse Behandlung zu ermöglichen
- wenn nach Angaben der Patienten die bisherige Behandlung zu keiner ausreichenden Minderung der Symptome geführt hat
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.16 (evidenzbasiert): Zur Behandlung von akuten Angstsymptomen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten kurzwirksame Benzodiazepine mit schnellem Wirkungseintritt eingesetzt werden. Die Dosis und Länge der Behandlung sollte sich nach der vom Patienten angegebenen Symptomschwere richten und zu einer für den Patienten zufriedenstellenden Symptomlinderung führen.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.17 (evidenzbasiert): Bei unzureichender Wirksamkeit oder Unverträglichkeit von Benzodiazepinen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte die Indikation für Antidepressiva, Antipsychotika oder sonstige Medikamente mit anxiolytischer Wirksamkeit geprüft werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Nübling et al. 2012[9], Stockler et al. 2007[10]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.18 (evidenzbasiert): Akute Panikattacken bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen mit kurzwirksamen Benzodiazepinen behandelt werden.
Es soll stufenweise vorgegangen werden: Zunächst erfolgt die akute Symptomlinderung mit kurzwirksamen Benzodiazepinen. Bei wiederholtem Auftreten sollte die Indikation für eine längerfristige Behandlung mit Antidepressiva, Antipsychotika oder sonstigen Medikamenten mit anxiolytischer Wirksamkeit geprüft werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.19 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und mit aktuell wiederkehrenden Angst- oder Panikzuständen und einer Vorgeschichte einer ICD-10-relevanten Angststörung sollte die pharmakologische Behandlung verordnet werden, die zuvor klinisch wirksam war.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: S3-Leitlinie Angststörungen[8]

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf einer systematischen Literaturrecherche, die zur Wirksamkeit bzw. Wirkung von verschiedenen Pharmaka zur Linderung von Angst bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung durchgeführt wurde (s.u.).

Eine pharmakologische Behandlung von Angstsymptomen bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen ist das Mittel der Wahl, wenn die nicht-medikamentösen Interventionsstrategien als Teil des multiprofessionellen palliativen und individualisierten Gesamtkonzepts keine ausreichende Symptomlinderung erzielen. Es ist mit dem Patienten im Verlauf sorgfältig abzuwägen, ob die medikamentöse Wirksamkeit auf die Angstsymptome gegenüber den potentiellen unerwünschten Nebenwirkungen wie bspw. Sedierung, Schwindel, Verlängerung der Reaktionszeit überwiegt und was der Patient für sich selbst bevorzugt. Es muss sichergestellt sein, dass es sich bei der Behandlung nicht um eine nicht abgesprochene palliative Sedierung handelt.

Bei der pharmakologischen Behandlung von Angstsymptomen wird zwischen einer Akutbehandlung und einer Langzeitbehandlung unterschieden. Es liegt eine unzureichende Evidenz für die pharmakologische Behandlung von Angst bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung vor (s.u.). Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass sich die Evidenz und Empfehlungen für Menschen ohne Krebserkrankung übertragen lassen[8][69].

Das primäre Ziel ist die möglichst zufriedenstellende Angstlinderung in kurzer Zeit. Die Notwendigkeit einer akuten Durchbrechung eines stark ausgeprägten Angstzustandes, den der Patient als quälend beschreibt, rechtfertigt den sofortigen Einsatz von kurzwirksamen Benzodiazepinen zur Anxiolyse, unter vorsichtiger Abwägung auch intravenös. Ein Unterschied besteht jedoch in der Sorge um eine Abhängigkeit von Benzodiazepinen bei einer wiederkehrenden Einnahme, die bei einer nicht-heilbaren Krebserkrankung meistens nicht im Vordergrund steht. Bei der klinischen Vorgeschichte einer rezidivierenden depressiven Erkrankung, einer Angst- oder Panikstörung und einer wiederkehrenden Angstsymptomatik bei einem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte diese Grunderkrankung gezielt mit Antidepressiva oder Antipsychotika mit anxiolytischer Wirkung behandelt werden. Es ist in dieser klinischen Situation mit wiederkehrenden, akuten Angstanfällen zu rechnen. Eine Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen kann auch bei Menschen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung mit dem therapeutisch ungünstigen Gewöhnungseffekt unter Benzodiazepinen verbunden sein. Ferner ist die Einnahme von Benzodiazepinen mit Nebenwirkungen wie bspw. Müdigkeit und Fallneigung verbunden. Es ist notwendig, Patienten darüber zu informieren und wie immer das Vorgehen zu erläutern und gemeinsam abzustimmen.

Eine akute anxiolytische Pharmakotherapie ersetzt nicht die diagnostische Zuordnung der Angstsymptomatik. Eine ätiologische klinische Klärung ist zwingend erforderlich, um gezielt behandelbare Ursachen zu identifizieren und eine spezifische Therapie einzuleiten.

Bei der Anxiolyse ist ein stufenweises therapeutisches Vorgehen indiziert (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 45). Eine Akutbehandlung von Angst erfolgt mit kurzwirksamen Benzodiazepinen mit schnellstem Wirkungseintritt (z.B. Lorazepam, Oxazepam, Alprazolam)[8]. Bei absehbarer Notwendigkeit einer längerfristigen Behandlung erfolgt nach klinischer Möglichkeit eine Umstellung auf ein Antidepressivum mit anxiolytischer Wirkung (z.B. SSRI, SNRI oder Paroxetin)[23][70][71]. Im klinischen Alltag hat sich gezeigt, dass eine Kombination auch notwendig sein kann, um die Dosis der Benzodiazepine nicht steigern zu müssen und dennoch einen ausreichenden anxiolytischen Effekt für den Patienten zu erzielen. Neben der Gabe von Antidepressiva ist eine vergleichbare Vorgehensweise mit Antipsychotika möglich, für die auch eine anxiolytische Wirksamkeit nachgewiesen worden ist[13][70][71][72]. Die Dauer der Gabe von Benzodiazepinen hängt davon ab, ob der Patient darunter eine zufriedenstellende Symptomlinderung erfahren hat und die nicht-medikamentöse Therapie der Angst erfolgen kann. Ein Auslassversuch beginnt mit einer langsamen Reduktion des Benzodiazepins alle 4 Tage unter der engen Beobachtung von potentiellen Absetzsymptomen (z.B. Unruhe, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Herzrasen, Blutdruckabfall oder Schwitzen), die, sollten sie auftreten, eine noch langsamere Dosisreduktion der Benzodiazepine erfordern, bspw. in einem Intervall von 8 Tagen.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 45: Dosisempfehlungen für anxiolytische Akut- und Langzeitmedikation bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen

Akute Therapie
Indikation Medikamentenklasse Substanz Einzeldosis
Akuter Angstzustand, Panikattacke Benzodiazepine

Lorazepam

Alprazolam

Oxazepam

Midazolam

1,0–2,5 mg

0,5–1,0 mg

10–40 mg

2,5–(5) 10 mg

Therapie bei längeren Krankheitsverläufen
Indikation Medikamentenklasse Substanz Einzeldosis/Startdosis Max. Tagesdosis
Rezidivierende Angst- oder Panikattacken

Antidepressiva:

SSRI

SNRI

Citalopram

Escitalopram

Sertralin

Venlafaxin

10–20 mg

5–10 mg

50 mg

37,5 mg

40 mg

20 mg

200 mg

150 mg

Anamnese Angst- oder Panikstörung, Generalisierte Angststörung und aktuell rezidivierende Angstzustände

Antidepressiva:

SSRI

SNRI

Escitalopram

Venlafaxin

5–10 mg

37,5 mg

20 mg

150 mg

Anxiolytika Opipramol 50 mg 300 mg

Antipsychotika

(ggf. Augmentation)

Quetiapin

Olanzapin

Risperidon

25 mg

5,0 mg

0,25 mg

200 mg

15 mg

2 mg

Sonstige Pregabalin 25 mg 600 mg
Zu den Zulassungen bei den jeweiligen spezifischen Störungsbildern sei auf die S3-Leitlinie Angststörungen verwiesen[8]

Insg. ist die Evidenzlage für die Behandlung von Angst bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung bis auf ein RCT zu Sertralin sehr schwach und ermöglicht auch keine klare Unterscheidung zwischen subsyndromaler und pathologischer Angst. Zwei systematische Übersichtsarbeiten ohne Metaanalyse zur medikamentösen Therapie der Angst – Angst sowohl als psychiatrische Störung als auch subsyndromal – wurden identifiziert. Das auf RCTs begrenzte Cochrane Review von Salt et al. konnte keine Studien identifizieren[73]. Das mit breiteren Einschlusskriterien (u.a. Mischpopulation von Patienten mit einer heilbaren und nicht-heilbaren Krebserkrankung) angelegte Systematic Review von Nübling et al. schloss zehn Primärstudien ein, davon neun zu Patienten mit einer Krebserkrankung[9]. Dieses Systematic Review wurde für die Zwecke dieser Leitlinie aktualisiert.

Benzodiazepine

Drei nicht gepowerte RCTs mit hohem Risiko für Bias bilden die Evidenzgrundlage. Zwei in Nübling et al. eingeschlossene RCTs fanden keine signifikante Überlegenheit von Alprazolam gegen Placebo[74] bzw. gegen ein nicht-medikamentöses Verfahren (Muskelrelaxation)[75] in einem kleinen bis mittelgroßen (n=36 bzw. n=147), gemischten Kollektiv von palliativen und nicht-palliativen Patienten für das mit dem Hamilton Anxiety Scale gemessene Outcome Angst (SIGN LoE 1‑). Clorazepat wurde im Kontrollarm eines kleinen Pilot-RCTs gegen Trazodon bei 18 Patientinnen mit Anpassungsstörung und Krebs verglichen. Angst (Subscore der Revised Symptom Checklist, SCL-90-R) nahm im Vergleich zwischen den Gruppen nicht signifikant ab (SIGN LoE 1‑)[76].

Antidepressiva

Ein hochwertiges RCT, ein Pilot-RCT und eine prospektive unkontrollierte Studie bilden die Grundlage der Evidenz zur Wirksamkeit von Antidepressiva in der Behandlung von Angst. In einem doppelblinden, nicht-gepowerten RCT mit niedrigem Biasrisiko (SIGN LoE 1+) testeten Stockler et al. Sertralin gegen Placebo bei 189 Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ohne Major Depression[10]. Ergebnisse für Angst als sekundäres Outcome (HADS-A-Skala) waren nicht signifikant. Aufgrund der Nicht-Überlegenheit mit zugleich einer signifikant niedrigeren Überlebenszeit in der Setralingruppe (Adjusted Hazard Ratio 1,62 [1,06–2,41], Cox model p=0,02) bei der Zwischenauswertung wurde die Studie vor Erreichen der geplanten Fallzahlgröße (n=440) abgebrochen. In der finalen Analyse war der Unterschied bzgl. Überlebenszeit allerdings nicht mehr signifikant.

Das o.g. kleine Pilot-RCT von Razavi et al. konnte keinen signifikanten Vorteil von Trazodon im Vergleich mit Clorazepat bei Patientinnen mit Anpassungsstörung und Krebs feststellen (SIGN LoE 1‑)[76]. In einer kleinen prospektiven und unkontrollierten Studie mit einem sehr kleinen Patientenkollektiv (n= 10, davon fünf Patientinnen ohne Major Depression und nur drei mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung) zeigte Fluvoxamin einen positiven Effekt auf Angst (HADS-A). Die Ergebnisse können wegen der geringen Größe des Kollektivs nicht für eine Empfehlung verwendet werden (SIGN LoE 3)[77].

Opipramol wird zu den trizyklischen Antidepressiva aufgrund seiner chemischen Struktur gezählt, obwohl seine Wirkweise unterschiedlich und noch nicht vollständig geklärt ist. Zugelassene Indikationen für Opipramol sind die generalisierte Angststörung und die somatoformen Störungen[78]. Zum Einsatz von Opipramol bei Patienten in der Palliativversorgung konnten keine Studien identifiziert werden, es liegt dennoch eine gute klinische Erfahrung vor.

Weitere Pharmaka

Ein Fallbericht zeigte einen positiven Effekt von Dexmedetomidin (Hypnotikum) bei einem Patienten mit einem fortgeschrittenen Lymphom, bei dem eine konventionelle Anxiolyse unwirksam geblieben war (SIGN LoE 3)[79]. In weiteren in Nübling et al. eingeschlossenen Studien wird keine standardisierte vergleichbare medikamentöse Therapie eingesetzt oder diese Studien entsprechen nicht den Einschlusskriterien des Reviews (Methylprednisolon, Mazindol) und ihre Ergebnisse waren zudem nicht signifikant.

Umfeld

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.20 (konsensbasiert): Da auch Angehörige belastende Ängste entwickeln können, sollen ihnen im Rahmen der palliativmedizinischen Behandlung hilfreiche Maßnahmen zur Vorbeugung oder Reduktion von Ängsten angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.21 (konsensbasiert): Bei Kindern als Angehörige von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die Ängste erleben, soll besonders auf die alters- bzw. entwicklungsadäquate Unterstützung geachtet und ein dem jeweiligen Alter angepasstes Hilfsangebot vermittelt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 16.22 (konsensbasiert): Angst bei den an der Behandlung und Begleitung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Beteiligten soll ebenfalls Gelegenheit zur Reflexion gegeben werden.
EK

Hintergrund

Ängste der Angehörigen sind, wie auch die Ängste der Erkrankten, vielfältig und multikausal. In Angehörigen können nicht ausreichende Informiertheit über die Erkrankung, Sorge davor, Fehler in der Versorgung und Pflege des Patienten zu machen, Angst vor Überforderung und/oder Hilflosigkeit als pflegende Angehörige, aber auch die Angst vor dem Verlust des nahestehenden Menschen zusätzliche Quellen von Angst sein.

Auch Angehörige benötigen Unterstützung im Umgang mit diesen Ängsten. In der Begleitung und Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Erkrankung und ihrer Angehörigen ist es wichtig zu berücksichtigen, dass sich die Ängste und Sorgen von Angehörigen und Patienten wechselseitig beeinflussen und gegenseitig verstärken können. Das Ausmaß an Angst von Patienten und deren Angehörigen korreliert miteinander, wobei die Angst der Angehörigen auch stärker als die Angst der Patienten sein kann[80]. Insb. in der ambulanten Versorgung sorgen Ängste vor Überforderung bzw. vor Leiden aufgrund nicht ausreichender oder fehlender professioneller Palliativversorgung sowohl bei Angehörigen als auch bei Patienten dafür, dass Patienten häufiger stationär in Krankenhäuser eingewiesen werden, obschon es die somatische Situation an sich nicht erfordern würde.

Gibt es Kinder als Angehörige von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, führt dies häufig zu vielen Unsicherheiten, z.B. in der Frage, wann und wie Kinder über eine palliative Situation zu informieren sind. In dem Wunsch, Kinder von Erkrankten zu schützen, wird ihnen dieses Wissen häufig vorenthalten. Das multiprofessionelle Behandlungsteam sollte dem familiären System in diesen Fragen zur Seite stehen und auf einen offenen Umgang hinwirken. Auf der anderen Seite werden Kinder in betroffenen Familien häufig in die Betreuung und Pflege mit eingebunden. Hier bedarf es des aktiven Ansprechens der Familie, um eine altersentsprechende Einbindung zu fördern. Entsprechende kompetente Hilfs-, Unterstützungs- und Beratungsmöglichkeiten wie insb. Kinder- und Jugendhospizdienste und/oder dafür speziell qualifizierte Beratungsstellen sollen den Familien frühzeitig angeboten werden.

Angst kann starke Ausmaße annehmen und Ausdruck finden in herausforderndem Verhalten. Nicht nur die betroffenen Patienten und deren Angehörige sind in einer herausfordernden Situation, sondern auch die professionellen Helfer[81]. Teilweise kann die Team-Patienten-Beziehung durch Angst und notwendige Abwehrstrategien auf beiden Seiten (siehe Abschnitt Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen) sehr erschwert werden. Auch eine offene Kommunikation kann durch Angst gehemmt, erschwert oder verhindert werden. Um Menschen in einer palliativen Situation unterstützen und begleiten zu können, muss sich das multiprofessionelle Team seiner Haltung gegenüber Sterben und Tod bewusst sein und einen Raum dafür haben, eigene Ängste reflektieren und bearbeiten zu können.

Supervision kann dabei dem multiprofessionellen Team helfen, sich seine Haltung zu Sterben und Tod bewusst zu machen, einen Blick von außen wiederzugewinnen und Strategien zum Umgang mit eigenen Ängsten und Ängsten von Patienten und/oder Angehörigen zu erarbeiten, die eine Entlastung auf beiden Seiten ermöglichen. Mithilfe von Supervision kann darüber hinaus erkannt und bearbeitet werden, wo Kommunikation gehemmt oder nicht erfolgt ist, obwohl dies notwendig gewesen wäre

Aufgrund des Ansteckungseffektes von Angst ist es wichtig, Quellen von Angst und Unsicherheit unter den an der Behandlung Beteiligten und im multiprofessionellen Behandlungsteam, z.B. aufgrund unzureichender Kompetenzen, zu reduzieren. Deshalb sind regelmäßige Fortbildungen und Schulungen für das multiprofessionelle Behandlungsteam wichtig, die das Sicherheits- und Kompetenzerleben in der Behandlung, Beratung, Begleitung und Pflege fördern können.

Depression

Differentialdiagnose Depression

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer depressiven Symptomatik soll differentialdiagnostisch überprüft werden, ob diese Symptomatik einer Anpassungsstörung, einer Dysthymie, einer depressiven Episode, einer organisch depressiven Störung oder einer Trauerreaktion zuzuordnen ist.
EK

Screening, Diagnose und Einschätzung des Schweregrades einer Depression

Screening

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.2 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen einer Depression aktiv und regelmäßig geprüft werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.3 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte zur Erkennung einer Depression ein Screeningverfahren eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1+, Quellen: Mitchell et al. 2008, 2010, 2012[82][83][84]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.4 (evidenzbasiert): Zur Erkennung einer Depression bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung kann das 2-Fragen-Screening eingesetzt werden:
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

Diagnosestellung einer Depression

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.5 (konsensbasiert): Wenn in einem Screening auffällige Depressionswerte festgestellt werden, sollte bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung die Diagnosestellung einer Depression durch die Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome nach den ICD-10-Kriterien mit Bestimmung des Schweregrades und Verlaufs erfolgen.
EK

Einschätzung des Schweregrades

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.6 (konsensbasiert): Der Schweregrad einer Depression sollte nach den Kriterien der ICD-10 (leicht, mittelgradig, schwer) bestimmt werden.
EK

Therapie der Depression

Grundsätze der Therapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.7 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollen sowohl eine effektive palliativmedizinische Symptomkontrolle als auch eine professionelle psychosoziale Betreuung erhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.8 (konsensbasiert): Über die Therapie soll mit dem Patienten partizipativ entschieden werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.9 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Die Therapie von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression soll sich am Schweregrad der depressiven Symptomatik orientieren.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.10 (konsensbasiert): Ein psychiatrischer/psychotherapeutischer Experte soll in folgenden Fällen hinzugezogen werden:
- bei Unsicherheit in der Diagnose sowie in der Behandlungsplanung der Depression
- bei einer komplexen psychiatrischen Vorgeschichte bzw. Symptomatik
- bei einer schweren depressiven Symptomatik mit psychotischen Symptomen oder depressivem Stupor
- bei akuter Suizidalität
- bei Fremdgefährdung
- bei Nicht-Ansprechen auf die antidepressive Therapie
EK

Therapie bei leichter, mittelgradiger und schwerer Depression

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert): Antidepressiva sollten nicht generell zur Erstbehandlung bei leichten depressiven Episoden eingesetzt werden, sondern allenfalls unter besonders kritischer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Zur Behandlung akuter leichter bis mittelschwerer depressiver Episoden bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll abhängig von der Prognose eine Psychotherapie oder psychotherapeutische Intervention angeboten werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert): Zur Behandlung einer akuten mittelgradigen depressiven Episode soll Patienten eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum angeboten werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.11 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Bei akuten schweren depressiven Episoden soll eine Kombinationsbehandlung mit medikamentöser Therapie und abhängig von der Prognose Psychotherapie oder psychotherapeutischen Interventionen angeboten werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

Behandlung von Patienten mit einer kurzen Prognose

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.15 (konsensbasiert): Eine Behandlung der Depression bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll auch bei kurzer Lebensprognose von wenigen Wochen erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.16 (konsensbasiert): In der Sterbephase soll die Therapie mit Antidepressiva beendet werden.
EK

Nicht-medikamentöse Verfahren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.17 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollen eine psychosoziale Basisbetreuung erhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.18 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Bei der nicht-medikamentösen Behandlung von Depressionen sollten verhaltenstherapeutische Verfahren (z.B. Verfahren der kognitiven Verhaltenstherapie oder Problemlösungsansätze), Verfahren der interpersonellen Psychotherapie, der achtsamkeitsbasierten Stressreduktion oder der Akzeptanz- und Commitmenttherapie eingesetzt werden.
B, Level of Evidence 1- , Aktualisierung 2019: Fulton et al. 2018[5]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.19 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Bei der nicht-medikamentösen Behandlung von Depressionen können tiefenpsychologisch fundierte oder Kreativtherapien angewendet werden.
EK

Medikamentöse Therapien

Antidepressiva

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.20 (konsensbasiert): Die Psychopharmakotherapie von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression soll entsprechend der verfügbaren S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Statement 17.21 (evidenzbasiert): In der medikamentösen Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression gibt es keine eindeutige Überlegenheit eines einzelnen Antidepressivums gegenüber anderen.
Level of Evidence 1-, Quellen: Rayner et al. 2010[86], Rayner et al. 2011[87], Ujeyl et al. 2012[88] Aktualisierung 2019: Ostuzzi et al. 2018[89]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.22 (konsensbasiert): Die Auswahl der Substanz soll sich an folgenden Kriterien orientieren:
- Verträglichkeit und Nebenwirkungsprofil
- Handhabbarkeit
- Erfahrungen des verordnenden Arztes
- Ansprechen auf vorherige Behandlungen, der Überdosierungssicherheit und den Patientenpräferenzen
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.23 (konsensbasiert): Zur Rezidivprophylaxe sollten Antidepressiva mind. 4–9 Monate über die Remission einer depressiven Episode hinaus eingenommen werden.
EK, Leitlinienadaptation: S3/NVL Unipolare Depression 2009[85]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.24 (konsensbasiert): Antidepressiva sollten ausschleichend abgesetzt werden.
EK

Andere Wirkstoffe

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.25 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollten Psychostimulanzien zur Therapie der Depression nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Abbasowa et al. 2013[90], Candy et al. 2008[91]

Einleitung

AG-Leiter: Martin Fegg, Klaus Maria Perrar

Eine herabgesetzte oder niedergeschlagene Stimmung ist nicht nur im palliativen Kontext weit verbreitet. Sie gehört zu den „normalen“ Ausdrucksformen psychischen Empfindens. Aufgabe dieser Leitlinie ist es, die Depression als komorbide Problematik im Kontext unheilbarer Krebserkrankungen differentialdiagnostisch im Sinne der ICD-10-Klassifikation (ICD, englisch: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) einzugrenzen und entsprechend der Diagnose geeignete Behandlungsmaßnahmen einzusetzen[92].

Die vorliegende Leitlinie bezieht sich auf das Krankheitsbild Depression bzw. der depressiven Episode (nach den ICD-10-Codes F32; F33) in seinen unterschiedlichen Schweregraden leicht-, mittel- und schwergradig sowie rezidivierend. Beide Begriffe werden im Text synonym gebraucht.

Bei der Erstellung der Leitlinie wurden zwei schon bestehende Leitlinien unterstützend herangezogen: zum einen die europäische Leitlinie der European Association for Palliative Care (EAPC) „The Management of Depression in palliative Care“[93], publiziert in 2010, mit direktem Bezug zur palliativmedizinischen Versorgung, und zum anderen die „S3-Leitlinie/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression“, publiziert in 2009[85]. Für die psychoonkologische Versorgung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression verweisen wir auch auf die S3-Leitlinie „Psychoonkologie“[13].

Differentialdiagnose Depression

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer depressiven Symptomatik soll differentialdiagnostisch überprüft werden, ob diese Symptomatik einer Anpassungsstörung, einer Dysthymie, einer depressiven Episode, einer organisch depressiven Störung oder einer Trauerreaktion zuzuordnen ist.
EK

Hintergrund

Die Empfehlung zur Differentialdiagnose Depression basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung einer Depression bei Patienten mit einer Krebserkrankung sind Depressionen in der Eigen- oder Familienanamnese[94][95], gleichzeitige Belastungsfaktoren (wie frische Verlusterlebnisse), fehlende soziale Unterstützung[96][97], jüngeres Alter[98][99], fortgeschrittene Erkrankung bei Diagnosestellung[98], schlechte Symptomkontrolle[100][101], schlechter körperlicher Funktionsstatus oder körperliche Beeinträchtigungen[98].

Die Identifizierung von gefährdeten Patienten erleichtert die gezielte psychosoziale Unterstützung der Patienten; gleichzeitig fördert sie die Erkennung von Symptomen und Anzeichen einer Depression. Wenn ein hohes Risiko zur Entwicklung einer Depression vorliegt, sind Maßnahmen zur Intensivierung der Unterstützung zu ergreifen[98][102][103] und ggf. je nach klinischer Fragestellung ein Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, ein Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder ein psychologischer/ärztlicher Psychotherapeut hinzuzuziehen[104].

Depressive Symptome treten bei einer Reihe von psychischen und körperlichen Erkrankungen auf. Bei Krebspatienten treten depressive Störungen (F32) in Deutschland durchschnittlich bei 6,0% (adjustierte Punktprävalenz für deutsche Studien; international 8,2%) auf. Die diesbezügliche 12-Monats-Prävalenz der Depression beträgt für Deutschland 8,0% (international 9,0%), die Lebenszeitprävalenz 14,3% (international 22,4%). Nimmt man die Dysthymie (F34.1) hinzu, so liegt die durchschnittliche Punktprävalenz in Deutschland bei Krebspatienten bei 10,8%[105]. Eine epidemiologische Multicenter-Studie fand bei 4020 Krebspatienten eine Prävalenz von 24% depressiver Symptome (Cut-off PHQ9 ≥19)[106].

Die OL-Palliativmedizin-Tabelle 46 gibt einen Überblick über differentialdiagnostische Kriterien depressiver Störungen nach ICD-10. Gerade die existentielle Thematik einer nicht-heilbaren, fortschreitenden, das Leben bedrohenden Erkrankung führt zu einer zeitweiligen oder auch anhaltenden depressiven Stimmung. Diese ist oft Ursache für zusätzliche Belastungen, verstärkt Leiden und wirkt sich negativ auf die Lebensqualität von Krebspatienten, womöglich auch negativ auf die Prognose aus[107][108].

Tabelle 46: Vorkommen von depressiven Zuständen nach ICD-10[92]

Anpassungsstörung (F43.2) Dysthymie (F34.1) Depressive Episode bzw. Depression (F32; F33) Organische depressive Störung (F06.3)
Schwere des depressiven Zustandes Leicht Leicht Leicht, mittelgradig, schwer Uneinheitlich
Art und Inhalt der Symptome

Depressive Verstimmung,

die Kriterien für eine depressive leichte oder mittelgradige Episode werden nie oder nur sehr selten erfüllt

Depressive Verstimmung,

die Kriterien für eine depressive leichte oder mittelgradige Episode werden nie oder nur sehr selten erfüllt

Depressive Stimmung,

Interessenverlust, Freudlosigkeit, Minderung des Antriebes, erhöhte Ermüdbarkeit, psychomotorische Hemmung/Unruhe, verminderte Konzentration, vermindertes Selbstwertgefühl, Schuldgefühle, Suizidgedanken oder -handlungen, Schlafstörungen, verminderter Appetit

Tagesschwankungen möglich, jedoch wenig Änderung der gedrückten Stimmung von Tag zu Tag

Depressive Verstimmung
Psychotische Symptome Nein Nein

Möglich,

dann schwere Episode

Im Rahmen der Komorbidität mit einer organisch wahnhaften Störung möglich
Bezug zu kritischem Lebensereignis

Obligat,

Beginn innerhalb von 1 Monat nach kritischem Lebensereignis oder schwerer körperlicher Erkrankung

Möglich Möglich Nein
Organische Verursachung

Nein,

kann aber als Reaktion auf eine schwere körperliche Erkrankung auftreten

Nein

Nein,

kann aber als Reaktion auf eine schwere körperliche Erkrankung auftreten

Obligat
Dauer der Symptomatik

Kurze Reaktion: Nicht länger als 4 Wochen

Längere Reaktion: Nicht länger als 2 Jahre

Langdauernder jahrelanger Verlauf (mind. 2 Jahre), oft lebenslang Mindestdauer: Etwa 2 Wochen anhaltend, wenn ungewöhnlich schwere Symptomatik dann auch kürzer, häufig rezidivierend mit Episoden von 3 bis 12 Monaten (im Mittel 6 Monate)

Unbestimmt,

Auftreten muss einer zerebralen oder anderen körperlichen Störung folgen;

Verschwinden der depressiven Symptomatik nach Behebung der Ursache

Von einer depressiven Episode sind die Anpassungsstörungen abzugrenzen. Hierbei ist der depressive Zustand weniger stark ausgeprägt und nur vorübergehend, i.d.R. nicht länger als einen Monat. Bei den Anpassungsstörungen erfüllt die depressive Verstimmung die Kriterien für eine leichte oder mittelgradige depressive Episode nie oder nur sehr selten. Auch besteht ein zeitlicher Zusammenhang zu einem kritischen Lebensereignis oder einer schweren körperlichen Erkrankung. Anpassungsstörungen sind insofern für die Palliativversorgung von Patienten mit einer Krebserkrankung von Bedeutung, als sie in Form einer depressiven Reaktion auf belastende Lebensereignisse wie die einer schweren Erkrankung auftreten können. Bzgl. der Diagnostik und Therapie bei Anpassungsstörungen sei auf die Empfehlungen der S3-Leitlinie für die psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung erwachsener Krebspatienten verwiesen[13].

Bei der Dysthymie handelt es sich um eine chronische (mind. zwei Jahre) verlaufende depressive Verstimmung, die nach Schweregrad und Dauer der einzelnen Episoden nicht die Kriterien für eine leichte oder mittelgradige rezidivierende depressive Störung erfüllt.

Steht die depressive Symptomatik in direktem zeitlichen Zusammenhang mit einer körperlichen Krankheit wie einer zerebralen (z.B. ZNS-Tumoren, Neoplasien mit Wirkung auf das ZNS), einer systemischen Erkrankung (z.B. Hyperkalzämie, Hypothyreose, Hypoxie) oder auch unerwünschten Wirkungen von Medikamenten, wird von einer organisch bedingten depressiven Störung gesprochen. Diese Störung bildet sich allerdings nach Behebung der zugrunde liegenden Ursache zurück. Auch sollte kein überzeugender Beleg für eine andere Ursache der depressiven Symptomatik vorliegen, wie z.B. belastende Ereignisse.

Nicht immer sind bei einer herabgesetzten oder niedergeschlagenen Stimmung die Kriterien der ICD 10 erfüllt, entweder weil die zeitlichen Kriterien nicht erfüllt sind oder die „Symptome“ nicht ausreichend stark ausgeprägt sind. In diesen Fällen wird auch der Begriff „Depressivität“ als Charakterisierung einer subsyndromalen Belastung verwendet. Subsyndromale psychische Belastungen sind Belastungen, deren Ausprägung unterhalb der Schwelle bzw. eines Cut-off-Wertes der diagnostischen Kriterien (ICD oder DSM) liegen. Nach der S3-Leitlinie Psychoonkologie[13] umfassen sie bei onkologischen Patienten eine allgemeine psychische Belastung (Distress), Ängste (v.a. Progredienzangst) sowie Depressivität. Dabei versteht man unter Depressivität eine niedergeschlagene Grundstimmung, die die Entstehung einer depressiven Verstimmung oder einer depressiven Episode begünstigt.

Nach der S3-Leitlinie Psychoonkologie liegt eine allgemeine hohe psychische Belastung (Distress) bei bis zu 59% der Krebspatienten[13][109][110][111][112], starke Ängste bei bis zu 48% der Krebspatienten vor[13][113][114]. Depressivität und Niedergeschlagenheit kommen bei bis zu 58% der Krebspatienten vor, häufig gemeinsam mit einer hohen Ängstlichkeit. Bzgl. der Diagnostik und Therapie dieser subsyndromalen Belastungen sei auf die Empfehlungen der S3-Leitlinie für die psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung erwachsener Krebspatienten verwiesen[13].

Darüber hinaus kann es bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung und v.a. ihren Angehörigen schwierig sein, eine Depression von einer normalen Trauerreaktion zu unterscheiden. OL-Palliativmedizin-Tabelle 47 gibt Hinweise auf die unterschiedlichen Merkmale. Patienten, die traurig oder beunruhigt sind, jedoch die Kriterien einer Depression nicht erfüllen, können ebenfalls von Unterstützung, Informationsgabe, Überweisung zum Palliativmediziner oder psychologischen Interventionen profitieren. Derzeit wird kontrovers diskutiert, inwiefern eine langanhaltende Trauer das Ausmaß einer psychischen Störung annehmen kann[115]. Ob dies auch den Patienten mit einer unheilbaren Krebserkrankung betrifft oder vielmehr nach seinem Versterben dessen Hinterbliebene, kann derzeit noch nicht mit der nötigen Sicherheit gesagt werden.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 47: Merkmale einer Depression vs. einer Trauerreaktion[100]

Depression Trauerreaktion
Gefühl des Ausgestoßenseins oder Alleinseins Gefühl, mit anderen in Verbindung zu stehen
Gefühl der Unveränderlichkeit Gefühl, es geht wieder vorbei
Beständiges Gedankenkreisen, Hoffnungslosigkeit Kann Erinnerungen genießen
Starke Selbstabwertung Erhalt des Selbstwertgefühls
Konstant Wellenförmig
Keine Hoffnung, kein Interesse an der Zukunft Schaut vorwärts
Nur wenig Freude an Aktivitäten Bewahrt das Vermögen, sich zu freuen
Suizidalität Lebenswunsch

Von einer Depression sind weiterhin differentialdiagnostisch abzugrenzen:

Wie zuvor bereits erwähnt, stellen Ängste und Angststörungen einen bedeutsamen komorbiden Faktor einer depressiven Störung dar[85]. Zur Diagnostik und Therapie der Angst bei Patienten mit einer unheilbaren Krebserkrankung sei auf das entsprechende Kapitel dieser S3-Leitlinie verwiesen.

Screening, Diagnose und Einschätzung des Schweregrades einer Depression

Screening

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.2 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll das Vorliegen einer Depression aktiv und regelmäßig geprüft werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.3 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte zur Erkennung einer Depression ein Screeningverfahren eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1+, Quellen: Mitchell et al. 2008, 2010, 2012[82][83][84]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.4 (evidenzbasiert): Zur Erkennung einer Depression bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung kann das 2-Fragen-Screening eingesetzt werden:
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

Hintergrund

Depressionen werden bei Patienten mit einer Krebserkrankung häufig unzureichend diagnostiziert und bleiben oft unbehandelt[119][120]. Da depressive Patienten aus Gründen der Denkhemmung, Hoffnungslosigkeit oder Antriebsminderung oft nicht spontan über ihre Befindlichkeit berichten, müssen depressive Symptome aktiv erfragt werden[85]. Meist verspüren sie keinerlei Antrieb, über ihr Befinden zu erzählen. Das Erzählen bedeutet für sie vielmehr eine Qual und erscheint bei negativistischem Weltbild auch völlig sinnlos. Das Denken als Voraussetzung zur sprachlichen Ausformulierung emotionaler Gestimmtheit ist bei depressiven Patienten häufig gehemmt, schleppend und zähflüssig-träge. Infolgedessen sind sie oft kaum in der Lage, sich sprachlich mitzuteilen.

Nicht selten ist es erforderlich, die Beobachtungen nahestehender Personen einzubeziehen (Fremdanamnese[121][122][123]). Altersbedingte und kulturelle (ethnische/religiöse) Unterschiede, bei denen die Depression mit Scham und Verunsicherung verbunden ist und sich die Symptome mehr in somatischen Beschwerden äußern[122], bedürfen besonderer Berücksichtigung. Bei Patienten mit Verständigungsschwierigkeiten (z.B. sensorische Beeinträchtigungen, kognitive Beeinträchtigungen) können Verwandte oder Betreuende über die Symptome befragt werden[124].

Es existiert eine Reihe von Fragebögen zur Erfassung von Depressionen, wobei der Großteil nicht explizit für Krebspatienten entwickelt wurde. In einer Metaanalyse werden die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Scores: HADS-T und HADS-D), die somatische Symptome ausschließt, sowie das Patient Health Questionnaire PHQ-9 als geeignete Screeningverfahren für Patienten mit einer Krebserkrankung empfohlen[106][84][125], allerdings empfehlen es die Autoren nicht zur Diagnosestellung. In einer internationalen Konsensusrunde nach der Delphi-Methode wurde die standardmäßige offene Exploration des Patienten zum Erkennen depressiver Symptome höher gewertet als die weit verbreitete HADS[126], u.a. da diese eine individuellere Befragung und Nachexploration ermöglicht. Die meisten Instrumente sind für den Einsatz im klinischen Alltag zu umfangreich. Es wurden daher Kurzskalen entwickelt und diskutiert, ob eine oder zwei Fragen ausreichen würden, um Depressionen zu identifizieren. Eine Metaanalyse von Mitchell 2008 zeigte, dass dieses Vorgehen als Screeningtool nicht ausreicht, um Depressionen valide zu diagnostizieren[82], jedoch belegte eine neuere Metaanalyse die Validität und Akzeptanz dieses Selbstauskunftverfahrens[83].

Als mögliches Verfahren kann das 2-Fragen-Instrument von Whooley eingesetzt werden[127]:

  1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?
  2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

Spezifische klinische Beobachtungen wie die Minimierung der zuvor bekannten affektiven Schwingungs- und Resonanzfähigkeit des Patienten oder eine gebeugte und kraftlose Körperhaltung sind ebenfalls heranzuziehen[128][129].

Diagnosestellung einer Depression

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.5 (konsensbasiert): Wenn in einem Screening auffällige Depressionswerte festgestellt werden, sollte bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung die Diagnosestellung einer Depression durch die Erfassung der Haupt- und Zusatzsymptome nach den ICD-10-Kriterien mit Bestimmung des Schweregrades und Verlaufs erfolgen.
EK

Hintergrund

Die Empfehlung zur Diagnosestellung einer Depression basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Wird das Vorliegen einer Depression vermutet, so ist eine klinische Diagnostik angezeigt. Die klinische Diagnose einer Depression stützt sich immer auf mehrere Ebenen. Sie orientiert sich zunächst an Schwere, Dauer depressiver Symptome und Grad der Beeinträchtigung[124]. Gemäß ICD-10 leiden Patienten mit einer depressiven Episode unter gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und einer Verminderung des Antriebs. Die geschilderte Verminderung der Energie führt zu einer erhöhten Ermüdbarkeit und Einschränkung der Aktivität. Weitere häufige Symptome sind: verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, erfolgte Selbstverletzung oder Suizidhandlungen, Schlafstörungen, verminderter Appetit. Beispielsfragen zur Erfassung dieser Symptome und so zur Diagnostik der Depression sind in OL-Palliativmedizin-Tabelle 48 dargestellt. Zur Diagnosestellung können ergänzend zu den Kriterien des ICD-10 auch die Internationalen Diagnosechecklisten (IDCL) herangezogen werden[130]. Weitere Hinweise ergeben Fragen nach psychischen Erkrankungen, besonders depressive Episoden in der Vorgeschichte, einschließlich erhöhtem Substanzmissbrauch bzw. einer Suchterkrankung und Angaben zur Familienanamnese. Hierzu kann es notwendig sein, eine Fremdanamnese hinzuzuziehen.

Die gedrückte Stimmung ändert sich von Tag zu Tag kaum und reagiert oft nicht auf die jeweiligen Lebensumstände. Schwere depressive Episoden können mit psychotischem Erleben einhergehen wie z.B. Wahnideen, Halluzinationen oder einem depressiven Stupor. Die Symptomatik einer depressiven Episode umfasst über die Veränderung der Affektivität hinaus auch Veränderungen des Antriebs, des Denkens und der Kognition sowie der Vitalität.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 48: Beispielfragen zur Diagnostik der Depression[85]

Hauptsymptome
Depressive Stimmung „Haben Sie sich in den letzten zwei Wochen niedergeschlagen oder traurig gefühlt?“ „Gab es Zeiten, zu denen Ihre Stimmung besser oder schlechter war?“
Interessenverlust und Freudlosigkeit „Haben Sie in der letzten Zeit das Interesse oder die Freude an wichtigen Aktivitäten (Beruf, Hobby, Angehörige) verloren?“ „Hatten Sie in den letzten zwei Wochen fast ständig das Gefühl, zu nichts mehr Lust zu haben?“
Erhöhte Ermüdbarkeit und Antriebsmangel „Haben Sie Ihre Energie verloren?“ „Fühlen Sie sich ständig müde und abgeschlagen?“ „Fällt es Ihnen schwer, die Aufgaben des Alltags wie gewohnt zu bewerkstelligen?“
Zusatzsymptome
Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit „Haben Sie Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren?“ „Haben Sie Mühe, die Zeitung zu lesen, fernzusehen oder einem Gespräch zu folgen?“
Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen „Leiden Sie an fehlendem Selbstvertrauen und/oder Selbstwertgefühl?“ „Fühlen Sie sich so selbstsicher wie sonst?“
Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit „Machen Sie sich häufig Selbstvorwürfe?“ „Fühlen Sie sich häufig schuldig für alles, was geschieht?“
Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven „Sehen Sie die Zukunft schwärzer als sonst?“ „Haben Sie Pläne für die Zukunft?“
Suizidgedanken/Suizidhandlungen „Geht es Ihnen so schlecht, dass Sie über den Tod nachdenken oder daran, dass es besser wäre, tot zu sein?“ „Hatten oder haben Sie konkrete Pläne, sich etwas anzutun?“ „Haben Sie versucht, sich etwas anzutun?“ „Gibt es etwas, was Sie am Leben hält?“
Schlafstörungen „Hat sich an Ihrem Schlaf etwas geändert?“ „Schlafen Sie mehr/weniger als sonst?“
Verminderter Appetit „Hatten Sie mehr/weniger Appetit in der letzten Zeit?“ „Haben Sie ungewollt abgenommen?“

Manchmal wird es erst mit der Beobachtung des Verlaufs möglich, zwischen verschiedenen Schweregraden zu differenzieren. Bei einer Dauer von ein bis zwei Wochen, umso mehr, wenn ein Zusammenhang mit einer krisenhaften Phase der Grunderkrankung erkennbar ist, kann von einer Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik ausgegangen werden. Je länger die Symptomatik anhält oder je eher sie eine Tendenz zur Verschlechterung zeigt, umso wahrscheinlicher wird eine Depression vorliegen. Die klinische Beobachtung des Untersuchers erfasst u.a. die Art, wie sich der Patient mitteilt, non-verbale Signale in Haltung, Gestik und Mimik. Je schwerer der emotionale Kontakt im interpersonalen Kontakt fällt, je weniger der Patient im Gespräch zu erreichen ist und je mehr der Untersucher selbst lähmende Schwere und Hilflosigkeit erlebt, umso schwerer ist vermutlich die Depression des Patienten. Die eigene affektive Reaktion des Untersuchers kann ebenfalls wichtige Hinweise auf das Befinden des Patienten vermitteln. Dies trifft besonders für diejenigen Patienten zu, die ihr inneres Erleben nur schwer artikulieren und zum Ausdruck bringen können.

Die zutreffende Erkennung und Diagnostik einer klinisch relevanten Depression bei Patienten mit einer Krebserkrankung stellt hohe Anforderungen an Kliniker, insb. wenn es um die Abgrenzung gegenüber körperlichen Beschwerden, einer adäquaten psychischen Reaktion auf die Krebserkrankung oder um die zutreffende Berücksichtigung von biologisch-organischen Folgen der Krebserkrankung bzw. Behandlung geht[131][132][133]. Manche physischen und kognitiven Symptome können primär auf die Krebserkrankung oder die Behandlung zurückzuführen sein und sind daher für das Erkennen einer Depression nur sehr eingeschränkt verwendbar[101][134][135]: Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, Verlust der Spannkraft, Fatigue, psychomotorische Verlangsamung, Konzentrations- und Gedächtnisdefizite, Libidoverlust oder andere Symptome oder Symptomintensität ohne somatische Entsprechung. Allerdings hat eine kürzlich durchgeführte Untersuchung gezeigt, dass Veränderungen im Schlaf- und Essverhalten und in der Konzentrationsleistung richtungsweisende Befunde im Erkennen einer Depression sein können[136], sofern tumor- und behandlungsbedingte Ätiologien dieser Symptome ausreichend beachtet werden (z.B. GI-Tumoren, Chemotherapien, Steroidtherapien).

Einschätzung des Schweregrades

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.6 (konsensbasiert): Der Schweregrad einer Depression sollte nach den Kriterien der ICD-10 (leicht, mittelgradig, schwer) bestimmt werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlung zur Einschätzung des Schweregrades einer Depression basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Die Schwere richtet sich nach der Anzahl der Zusatzsymptome. Bei einer leichten depressiven Episode leidet der Betroffene zwar unter den Symptomen, gibt i.d.R. aber seine alltäglichen Aktivitäten nicht auf. Bei einer mittelgradigen Ausprägung der Depression bestehen dagegen erhebliche Schwierigkeiten, die sozialen, häuslichen und beruflichen Aktivitäten fortzusetzen. Bei dieser Beurteilung ist allerdings auch der körperliche Zustand des Patienten zu berücksichtigen.

Da der psychische Zustand von Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung schwankt, ist eine häufige erneute Einschätzung erforderlich[95][101]. OL-Palliativmedizin-Abbildung 16 gibt einen Überblick über die Einschätzung des Schweregrades nach ICD-10.

OL-Palliativmedizin-Abbildung 16: Diagnose einer Depression nach ICD-10 (angepasste Abbildung aus S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression[85])

In schweren Verläufen kann eine Depression mit psychotischen Symptomen einhergehen. Das depressive Wahnerleben ist gekennzeichnet durch Wahnthemen wie Schuld- und Versündigung, Verarmungs- oder Krankheitswahn. Wesentlich am Wahn sind seine völlig fehlende Übereinstimmung mit der Realität sowie seine Unkorrigierbarkeit.

Mögliche Fragen zur Erfassung einer psychotischen Symptomatik sind[85]:

  • „Sind Sie davon überzeugt, dass Sie etwas sehr Schlimmes getan haben, dass Sie verarmen oder dass Sie für etwas Schlimmes, das passiert ist, verantwortlich sind?“
  • „Hören Sie Stimmen, die andere nicht hören?“

Suizidrisiko

Eine Depression geht mit einem erhöhten Suizidrisiko einher[85]. Depression wird häufig im Zusammenhang mit dem Wunsch nach Sterbehilfe bzw. nach einem beschleunigten Tod gefunden[132][137][138][139]. Die S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“[13] führt anhand von 33 ausgewerteten Studien zur Suizidalität bei meist fortgeschritten an Krebs erkrankten Patienten an, dass bei durchschnittlich 14,7% der Patienten Suizidgedanken auftraten (Spannweite 0,8–32,6%). Die Häufigkeit von Suizidversuchen lag bei durchschnittlich 5,6% (Spannweite 0–22,6%).

Zur Abschätzung und Verringerung des Suizidrisikos empfiehlt sich das folgende Vorgehen:

  1. Raum und Zeit zur Verfügung stellen (Zuwendungsangebot)[107]
  2. Direktes Ansprechen des Patienten mit psychischen Problemen über Selbsttötungsgedanken oder -pläne[132]

Hilfreiche Fragen bei diesem Vorgehen sind[107]:

  • „Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, nicht mehr leben zu wollen?“
  • „Häufig?“
  • „Haben Sie auch daran denken müssen, ohne es zu wollen? D.h. mit anderen Worten: Haben sich Suizidgedanken aufgedrängt?“
  • „Konnten Sie diese Gedanken beiseiteschieben?“
  • „Haben Sie konkrete Ideen, wie Sie es tun würden?“
  • „Haben Sie Vorbereitungen getroffen?“
  • „Umgekehrt: Gibt es etwas, was Sie davon abhält?“
  • „Haben Sie schon mit jemandem über Ihre Suizidgedanken gesprochen?“
  • „Haben Sie jemals einen Suizidversuch unternommen?“
  • „Hat sich in Ihrer Familie oder Ihrem Freundes- und Bekanntenkreis schon jemand das Leben genommen?“

Die Äußerung eines Todeswunsches als der Wunsch danach, vorzeitig zu versterben, stellt in der Palliativmedizin ein regelmäßiges und häufiges Phänomen dar, insb. auch bei Patienten mit einer Krebserkrankung[140][141]. Es handelt sich hierbei jedoch nicht um ein einheitliches und über die Zeit stabiles Verlangen, vielmehr unterliegt dieser Wunsch starken Schwankungen und kann widerspruchslos neben einem gleichzeitig geäußerten Lebenswillen bestehen[142]. Voltz et al. empfehlen eine Unterscheidung zwischen einem akuten und nicht-akuten Todeswunsch und beschreiben folgende Patientengruppen[142]:

  • Für eine Patientengruppe ist der Todeswunsch keine Option
  • Eine zweite Gruppe äußert, einen Lebenswillen zu besitzen, hält sich jedoch die Option des Todeswunsches für zukünftige Situationen offen
  • Eine dritte Gruppe möchte sterben und kämpft dennoch um das Leben.

Der Todeswunsch bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung auch in seiner Abgrenzung zur Suizidalität wird im entsprechenden Kapitel dieser Leitlinie differenziert dargestellt (siehe auch OL-Palliativmedizin-Kapitel 18: Todeswünsche).

Therapie der Depression

Grundsätze der Therapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.7 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression sollen sowohl eine effektive palliativmedizinische Symptomkontrolle als auch eine professionelle psychosoziale Betreuung erhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.8 (konsensbasiert): Über die Therapie soll mit dem Patienten partizipativ entschieden werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.9 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Die Therapie von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Depression soll sich am Schweregrad der depressiven Symptomatik orientieren.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 17.10 (konsensbasiert): Ein psychiatrischer/psychotherapeutischer Experte soll in folgenden Fällen hinzugezogen werden:
- bei Unsicherheit in der Diagnose sowie in der Behandlungsplanung der Depression
- bei einer komplexen psychiatrischen Vorgeschichte bzw. Symptomatik
- bei einer schweren depressiven Symptomatik mit