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S3-Leitlinie Palliativmedizin Teil 3/4

Letzte Aktualisierung: 15.9.2020

S3-Leitlinie Palliativmedizin Empfehlungsübersichtentoggle arrow icon

Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.1 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen im Rahmen systematischer Symptomerfassung bei jedem Symptomassessment nach dem Vorliegen von Übelkeit und Erbrechen gefragt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.2 (konsensbasiert): Die Anamnese für Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte für jedes der beiden Symptome folgende Aspekte erfassen:
- Häufigkeit, Intensität und Dauer
- Zeitgleich auftretende weitere Symptome
- Zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungs-, Flüssigkeits- und Medikamentenaufnahme
- Intensität der subjektiven Belastung durch die Symptome
- Beeinträchtigung von oraler Aufnahme von Nahrung, Flüssigkeit und Medikamenten
- Auslösende und modulierende Faktoren (inkl. psychosoziale Belastungen)
- Aktuelle Medikamentenanamnese inkl. tumorspezifischer Therapie
- Effekt nach dem Erbrechen (Erleichterung? Besserung der Übelkeit?)
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.3 (konsensbasiert): Die Anamnese für Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte folgende Aspekte zusätzlich erfassen:
- Aussehen des Erbrochenen
- Menge des Erbrochenen
- Geruch des Erbrochenen
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.4 (konsensbasiert): Die Bedeutung von Übelkeit und Erbrechen bzw. ihrer Belastung für das Umfeld des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll erfasst werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.5 (konsensbasiert): Das Ausmaß der körperlichen Untersuchung, der apparativen und laborchemischen Diagnostik bei Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll anhand der klinischen Situation, Krankheitsphase und Relevanz für Entscheidungen nach Verhältnismäßigkeit abgewogen werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.6 (konsensbasiert): Die Intensität der Belastung durch Übelkeit und Erbrechen soll bei kognitiv dazu fähigen Patienten durch Selbsteinschätzung, z.B. im Rahmen des Einsatzes eines mehrere Symptome einschließenden validierten Selbsterfassungsinstruments, erhoben werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.7 (konsensbasiert): Die subjektive Belastung durch Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte zur schnellen und häufigen Erfassung mit eindimensionalen Erfassungsinstrumenten (VAS/NRS) oder im Rahmen einer mehrere Symptome erfassenden Erhebung, z.B. MIDOS oder IPOS, ermittelt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

Therapiegrundsätze

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.8 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und ihre Angehörige sollen individuell und situationsspezifisch über Ursachen von Übelkeit und Erbrechen aufgeklärt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.9 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und ihre Angehörige sollen bei der Entwicklung von Coping-Strategien unterstützt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.10 (konsensbasiert): Aggravierende Faktoren für Übelkeit und Erbrechen, insb. Stress sowie vom Patienten als unangenehm empfundener Geruch und/oder Geschmack, sollen vermieden werden.
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Nicht-medikamentöse Verfahren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.11 (konsensbasiert): Nach jedem Erbrechen soll dem Patienten Mundpflege angeboten und diese ermöglicht werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.12 (konsensbasiert): Nahrung sollte dem Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung in kleinen, appetitlichen Portionen offeriert werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.13 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und deutlich reduzierter oraler Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme mit drohender oder vorliegender Exsikkose sowie Nährstoffmangel aufgrund von Übelkeit und Erbrechen soll abhängig vom Therapieziel geprüft werden, ob eine parenterale Substitution indiziert ist.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.14 (konsensbasiert): Entspannungstechniken sollten Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung unabhängig vom Auslöser zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.15 (konsensbasiert): Verhaltenstherapeutische Methoden (z.B. systematische Desensibilisierung) und hypnotherapeutische Methoden sollten Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung bei Nachweis von psychischen Ursachen angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.16 (konsensbasiert): Bei anhaltendem, nicht durch andere Methoden beherrschbarem Erbrechen sollte dem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine nasogastrale Ablaufsonde angeboten werden.
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Medikamentöse Therapien

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.17 (konsensbasiert): Das Antiemetikum sollte bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Übelkeit und Erbrechen ätiologiebasiert ausgewählt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.18 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Übelkeit und Erbrechen soll geprüft werden, ob Medikamente, die Übelkeit und Erbrechen auslösen können, abgesetzt, ausgetauscht oder reduziert werden können.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.19 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und opioidbedingter anhaltender Übelkeit oder Erbrechen trotz entsprechender antiemetischer Therapie und bei ansonsten adäquater Opioiddosis kann ein Wechsel des Opioids vorgenommen werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Laugsand et al. 2011[1], Sande et al. 2018[2]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.20 (evidenzbasiert): Antipsychotika mit einem breiten Wirkspektrum, wie z.B. Levomepromazin , sollten bei unzureichendem Ansprechen auf andere Antiemetika als Therapie zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 3, Quellen: Dietz et al. 2013 et al.[3], Benze et al. 2012[4]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.21 (evidenzbasiert): Antihistaminika, wie z.B. Dimenhydrinat, können als Antiemetika bei Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden, insb. wenn eine vestibuläre oder zerebrale Ursache wahrscheinlich ist.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: - (Benze et al. 2012[5])

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.22 (evidenzbasiert): Dexamethason sollte zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und erhöhtem Hirndruck durch Hirnmetastasen eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Vayne-Bossert et al. 2017[6]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.23 (evidenzbasiert): 5HT3-Rezeptor-Antagonisten (Setrone ) können zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung auch außerhalb der tumortherapieinduzierten Genese ergänzend eingesetzt werden, wenn Dopaminantagonisten wie z.B. Metoclopramid und Haloperidol kontraindiziert sind oder nicht ausreichend wirken.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Glare et al. 2004[7], Davis et al. 2010[8] (in Benze et al. 2012[5])

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.24 (evidenzbasiert): Bei unzureichendem Ansprechen der ätiologiebasierten Pharmakotherapie von Übelkeit und Erbrechen können Cannabinoide als Reservemittel bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen: Mücke et al. 2018[9][10]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.25 (evidenzbasiert): Bei unzureichendem Ansprechen von Einzelsubstanzen zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte eine Kombination von Antiemetika mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.26 (konsensbasiert): Bei anhaltendem Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte die Medikamentengabe parenteral erfolgen.
EK

AG-Leiter: Gesine Benze, Bernd Oliver Maier

Übelkeit und Erbrechen sind zwei eigenständige Symptome, die aber häufig miteinander einhergehen.

In dieser Leitlinie verwenden wir Übelkeit synonym für das Gefühl, erbrechen zu müssen, und Erbrechen für den Prozess selbst, durch den es zu einem Auswurf von Magen- oder Darminhalt über den Mund kommt. Vor allem bei Erbrechen können Inappetenz, Malnutrition, Dehydratation, Elektrolytstörungen und Schleimhautschädigung somatische Folgen sein. Außerdem resultiert eine verminderte oder fehlende Möglichkeit, Medikamente oral aufzunehmen. Für Patienten haben Übelkeit und Erbrechen bedeutende Auswirkungen auf die Lebensqualität[11][12].

In dieser Leitlinie werden nicht-tumortherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatienten mit einer onkologischen Erkrankung beschrieben.

Übelkeit und Erbrechen können des Weiteren durch tumorspezifische Therapien wie z.B. Chemotherapie, Immuntherapie und Strahlentherapie hervorgerufen werden. Die Datenlage zu diesem in der Literatur als CINV (Chemotherapy induced nausea and vomiting) bezeichneten Symptomenkomplex ist gut, ebenso sind evidenzbasierte Leitlinien implementiert. Insb. verweisen wir hier auf die S3-Leitlinie Supportive Therapie[13], in der tumortherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen spezifisch adressiert werden. Es ist in der Praxis zu berücksichtigen, dass in vielen Fällen eine klare Abgrenzung tumortherapieinduziert/nicht-tumortherapieinduziert oft nicht möglich ist, da häufig parallel zu den therapieassoziierten Auslösern krankheitsspezifische potentielle Auslöser gefunden werden. Manche Therapieansätze können in beiden Situationen zur Anwendung kommen und positive Effekte haben.

Die maligne intestinale Obstruktion als Sonderform der Funktionseinschränkung des Gastrointestinaltraktes geht meist auch mit Übelkeit und Erbrechen einher. Aufgrund der spezifischen Aspekte und der ätiologisch klar definierten Zuordnung gastrointestinaler Symptome zur malignen intestinalen Obstruktion wird deren Therapie in einem eigenständigen Kapitel dieser Leitlinie behandelt (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion).

Ziel dieses Kapitels ist es, Empfehlungen auf Basis der Evidenzlage bzgl. der antiemetischen Therapie bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen mit palliativmedizinischem Versorgungsbedarf vorzustellen, die sich an der komplexen Situation des schwerkranken Menschen orientieren. Hierbei geht es um Linderung von Übelkeit und die Reduktion der Frequenz des Erbrechens durch nicht-pharmakologische und pharmakologische Interventionen.

Epidemiologie und Pathogenese

Viele der Untersuchungen zu Übelkeit und Erbrechen erfassen die beiden Symptome gemeinsam, ohne präzise Differenzierung einzelner Prävalenzzahlen für Übelkeit oder Erbrechen. Werte von ca. 10–70% für Übelkeit bei Krebspatienten in einem weit fortgeschrittenen Stadium und ca. 10–40% für Erbrechen[14][15][16][17][18][19][20][21] zeigen die Bedeutung des Symptomenkomplexes.

Ursachen für die Entstehung des Symptomkomplexes Übelkeit und Erbrechen sind vielfältig: Toxische Substanzen, metabolische, gastrointestinale und zentrale Störungen sowie eine psychische Genese sind plausibel belegt. Die multifaktorielle Ätiologie ist eher Regel als Ausnahme und eine eindeutige Zuordnung oft nicht möglich.

In ca. 50% der Fälle liegen als Ursache organische und funktionelle Veränderungen des Gastrointestinaltrakts vor[22][23].

Häufig sind auch Medikamente oder Interaktionen von Medikamenten Ursache von Übelkeit und Erbrechen. So leiden bspw. zu Beginn einer Opioidmedikation bis zu 40% der zuvor opioidnaiven Krebspatienten unter der Nebenwirkung Übelkeit und Erbrechen[24]. Bzgl. der Behandlung von opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen verweisen wir auch auf das Kapitel Tumorschmerz.

Pathophysiologie

Verschiedene anatomische Strukturen spielen bei der Entstehung von Übelkeit und Erbrechen eine Rolle. Im zentralen Nervensystem sind es die Chemorezeptortriggerzone in der Area postrema am Boden des IV. Ventrikels, das Brechzentrum im Hirnstamm, der zerebrale Cortex und der Vestibularapparat, peripher vagale Afferenzen und der Gastrointestinaltrakt[25][26] [27]. Die Impulsübermittlung erfolgt über eine Vielzahl von Neurotransmittern und Rezeptoren wie muskarinische Acetylcholinrezeptoren (mACh), Histamin- (H1‑), Dopamin- (D2‑), sowie die Serotonin-Rezeptoren (5HT2-, 5HT3-, 5HT4-Rezeptor) und Neurokinin (NK1)-Rezeptoren[26].

Bewertung und Auswirkung der Symptome sowie Therapieansätze

Häufig unterscheiden sich die subjektive Wahrnehmung der Belastung durch den Erkrankten und der Einschätzung des Umfeldes. Ein möglicher Grund dafür wird in der Unsichtbarkeit des Gefühls Übelkeit im Vergleich zur visuellen und olfaktorischen Präsenz des Erbrechens gesehen. In der Konsequenz wird Erbrechen in seiner Auswirkung auf den Erkrankten vom Umfeld eher über- und Übelkeit eher unterschätzt. Übelkeit kann durchaus einen stärkeren negativen Einfluss auf die Lebensqualität haben als Erbrechen[28]. Erbrechen bzw. Erbrochenes löst beim Umfeld aversive Reaktionen wie Ekel hervor. Das kann wiederum eine Distanzierung vom Patienten zur Folge haben. Nicht selten kommt es im sozialen Umfeld zu Gefühlen wie Hilflosigkeit oder Frustration. Diese soziale Dimension und deren Auswirkungen für die Versorgungsplanung und die emotionale Verbundenheit der Betroffenen muss bei der Therapiezielfindung berücksichtigt werden.

Verschiedene nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen stehen zur Verfügung. Aufgrund der oft multifaktoriellen Ätiologie und der teilweise unterschiedlichen Bewertung der Symptome durch Patient, Angehörige und Therapeuten kann es eine Herausforderung sein, im ersten Schritt ein realistisches Therapieziel zu konsentieren und eine dafür effektive Therapie anzusetzen.

Die Literatur zur Therapie der beiden immer wieder miteinander assoziierten Symptome in der Palliativsituation unterscheidet nicht durchgängig zwischen der Erfassung des einen oder des anderen Symptoms. Somit ist eine spezifische Differenzierung in der Effektivität der Therapie der Einzelsymptome unter Berücksichtigung der Evidenzlage nur punktuell möglich.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.1 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen im Rahmen systematischer Symptomerfassung bei jedem Symptomassessment nach dem Vorliegen von Übelkeit und Erbrechen gefragt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.2 (konsensbasiert): Die Anamnese für Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte für jedes der beiden Symptome folgende Aspekte erfassen:
- Häufigkeit, Intensität und Dauer
- Zeitgleich auftretende weitere Symptome
- Zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungs-, Flüssigkeits- und Medikamentenaufnahme
- Intensität der subjektiven Belastung durch die Symptome
- Beeinträchtigung von oraler Aufnahme von Nahrung, Flüssigkeit und Medikamenten
- Auslösende und modulierende Faktoren (inkl. psychosoziale Belastungen)
- Aktuelle Medikamentenanamnese inkl. tumorspezifischer Therapie
- Effekt nach dem Erbrechen (Erleichterung? Besserung der Übelkeit?)
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.3 (konsensbasiert): Die Anamnese für Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte folgende Aspekte zusätzlich erfassen:
- Aussehen des Erbrochenen
- Menge des Erbrochenen
- Geruch des Erbrochenen
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.4 (konsensbasiert): Die Bedeutung von Übelkeit und Erbrechen bzw. ihrer Belastung für das Umfeld des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll erfasst werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.5 (konsensbasiert): Das Ausmaß der körperlichen Untersuchung, der apparativen und laborchemischen Diagnostik bei Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll anhand der klinischen Situation, Krankheitsphase und Relevanz für Entscheidungen nach Verhältnismäßigkeit abgewogen werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.6 (konsensbasiert): Die Intensität der Belastung durch Übelkeit und Erbrechen soll bei kognitiv dazu fähigen Patienten durch Selbsteinschätzung, z.B. im Rahmen des Einsatzes eines mehrere Symptome einschließenden validierten Selbsterfassungsinstruments, erhoben werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.7 (konsensbasiert): Die subjektive Belastung durch Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte zur schnellen und häufigen Erfassung mit eindimensionalen Erfassungsinstrumenten (VAS/NRS) oder im Rahmen einer mehrere Symptome erfassenden Erhebung, z.B. MIDOS oder IPOS, ermittelt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

Hintergrund

Eine systematische Recherche wurde zur Identifizierung von Studien durchgeführt, die die Validität bzw. Reliabilität von spezifischen (d.h. nicht mehrere Symptome umfassende) Instrumenten zu Screening, Erfassung und/oder Diagnose von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer (nicht-heilbaren) Krebserkrankung untersuchen (s.u.). Die Empfehlungen zu weiteren Themen basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Anamnese

Die vollständige Erfassung der Relevanz der Symptome Übelkeit und Erbrechen basiert auf Erfassung der objektivierbaren Merkmale und klinischen Zeichen und auf der Erhebung der individuell empfundenen Belastung durch die Symptome.

Vor der Erfassung der objektiven klinischen Zeichen der Symptome Übelkeit und Erbrechen steht die Anamnese zu auslösenden und modulierenden Faktoren, Häufigkeit, Intensität und Dauer von Übelkeit und Erbrechen sowie Aussehen (verdaute oder unverdaute Nahrung, Blut, Hämatin, Schleim etc.), Volumen und Geruch (sauer, gallig, fäkulent, faulig, geschmacklos) des Erbrochenen. Hierdurch kann die Ätiologie häufig eingegrenzt und ggf. schon spezifische therapeutische Maßnahmen ergriffen werden (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abbildung 8). Die Medikamentenanamnese und das Erfragen von Ernährungsgewohnheiten können weitere wichtige Informationen liefern, da bestimmte Medikamente und Ernährungsgewohnheiten ursächlich für Übelkeit und Erbrechen sein können. Der zeitliche Zusammenhang mit der Nahrungs- und Medikamentenaufnahme sollte erfragt werden. Bspw. könnte ein Erbrechen direkt nach Nahrungsaufnahme darauf schließen lassen, dass eine Störung im oberen Gastrointestinaltrakt vorliegt. Übelkeit nach Medikamenteneinnahme und entsprechender Zeitspanne zur Resorption wäre ein Hinweis auf eine medikamenteninduzierte Ursache. Gezielt sollte nach abdominellen, kardialen und neurologischen Erkrankungen sowie Stoffwechselerkrankungen gefragt werden. Begleitsymptome wie Fieber, abdominelle Schmerzen, Diarrhö, Schwindel, Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, fokale neurologische Ausfälle und Gewichtsabnahme können weitere wichtige Hinweise für die Ätiologie liefern. Des Weiteren ist die subjektive Belastung, die durch diese Symptome auftritt, präzise zu erfragen und den erfassten objektiven Merkmalen eine entsprechende klinische Relevanz aus Sicht des Betroffenen zuzuordnen. Zudem sollten psychosoziale Belastungen wie z.B. Angst (gerichtet oder ungerichtet) oder Sorgen (die Sorge, anderen zur Last zu fallen, evtl. finanzielle Sorgen etc.) erfragt werden. Das erlaubt in der Folge eine Priorisierung der Therapieziele vorzunehmen. Hierbei ist die unterschiedliche Perspektive der Mitglieder eines multiprofessionellen Behandlungsteams eine besonders wertvolle Ressource, da besonders die subjektive Belastung in den Kontakten zu den Vertretern unterschiedlicher Berufsgruppen sehr variabel geschildert und wahrgenommen werden kann und erst die gemeinsame Erörterung zu einem ausgewogenen Therapieziel und Behandlungsplan führt.

Auch die Fremdanamnese bringt wichtige Informationen, gerade bei kognitiv eingeschränkten Patienten.

Die Erfassung von Übelkeit sollte folgende Fragen beinhalten[29]:

  • Beginn: Seit wann haben Sie Übelkeit?
  • Intensität: Wie stark ist die Übelkeit? Für die Abstufung können unterschiedliche Skalen genutzt werden (z.B. Numerische Rating Skala (NRS), Visuelle Analogskala (VAS), Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), Minimales Dokumentationssystem (MIDOS), Integrierte Palliative Outcome Scale (IPOS))
  • Dauer: Haben Sie gleichbleibende Übelkeit oder Schwankungen in der Intensität?
  • Grad der Belastung: Wie sehr sind Sie von der Übelkeit beeinträchtigt? Welche Bedeutung messen Sie der Übelkeit bei?
  • Lindernde Einflussfaktoren: Was lindert Ihre Übelkeit?
  • Verstärkende Einflussfaktoren: Gibt es auslösende oder verstärkende Faktoren? (Medikamente? Mahlzeiten? Gerüche? Situationen? Angst? Sorgen? Anspannung?) In welchem Zusammenhang tritt die Übelkeit auf?
  • Simultane Symptome: Gibt es andere Symptome, die mit der Übelkeit einhergehen? ((Kopf‑)Schmerz? Durst?)

Das Assessment von Erbrechen sollte folgende Fragen beinhalten[29]:

  • Häufigkeit: Wie häufig müssen Sie am Tag erbrechen?
  • Qualität: Wie ist das Erbrechen (z.B. schwallartig, würgend etc.)?
  • Menge: Erbrechen Sie eine große oder kleine Menge?
  • Übelkeit: Ist vor dem Erbrechen Übelkeit aufgetreten? Ist die Übelkeit im Anschluss gelindert?
  • Zeitliches Auftreten: In welchen Intervallen tritt es auf? Ist es bewegungsabhängig?
  • Beimengungen: Erbrechen Sie unverdaute Nahrung/Schleim/Blut/Stuhlgang?
  • Effekt: Empfinden Sie nach dem Erbrechen eine Erleichterung bzgl. der Übelkeit, die länger (Stunden) anhält oder nicht?

Die Frage nach einer evtl. Linderung von Übelkeit nach erfolgtem Erbrechen ist eine der wichtigsten Fragen, um zwischen gastrointestinaler Stase und anderen Ursachen zu unterscheiden.

Körperliche Untersuchung

Das Ausmaß der Untersuchung richtet sich nach den benötigten Informationen für eine adäquate Therapie und nach dem Zustand bzw. der Lebensphase des Patienten. Ziel ist es, insb. Störungen im Gastrointestinaltrakt und ZNS-Bereich sowie Haut- und Schleimhautveränderungen zu erfassen. Auch auf Infektzeichen und Symptome einer Überdosierung von Medikamenten sollte geachtet werden. Die Untersuchung des Abdomens besteht aus Inspektion, Auskultation und Palpation. In der aktuellen Situation und in der Verlaufsbeurteilung hat die abdominelle Untersuchung eine wichtige Bedeutung.

Bei Palliativpatienten können kognitive Einschränkungen und Co-Morbidität eine akkurate Symptomerfassung erschweren. Insofern ist die Fremdeinschätzung ein wichtiges Instrument. Im Rahmen der Krankenbeobachtung können vegetative Symptome wie z.B. verminderte Darmgeräusche, Blässe, verminderter Hautturgor, Kaltschweißigkeit, Tachykardie etc. auf Übelkeit hinweisen[30].

Weitere Diagnostik

Laboruntersuchungen detektieren metabolische Störungen, Elektrolytverschiebungen, Organinsuffizienzen und Infekte, die im kausalen Zusammenhang mit Übelkeit und Erbrechen stehen. Medikamentenspiegel können ergänzend sinnvoll sein.

U.a. können folgende Laborwerte diagnostisch hilfreich sein, um die Ätiologie von Übelkeit und Erbrechen zu eruieren: kleines Blutbild, GOT, Blutzucker, Calcium, Kalium, Natrium, Chlorid, CRP, Kreatinin. Im Einzelfall können bei entsprechender Anamnese bzw. klinischem Verdacht und therapeutischer Konsequenz eine Blutgasanalyse, Lipase, Troponin, LDH, GPT, yGT, Bilirubin, Laktat, TSH, FT3, FT4, Cortisol, ein Schwangerschaftstest, Serologien, Urin-, Stuhl- oder Liquordiagnostik sowie toxikologische Untersuchungen und bei entsprechender medikamentöser Therapie Medikamentenspiegel, wie z.B. Digoxin- oder Digitoxinspiegel, hilfreich sein.

Als apparative Diagnostik stehen u.a. Sonographie, Endoskopie (z.B. Ösophagogastroduodenoskopie), EKG und radiologische Verfahren (z.B. Röntgen-Abdomen, kraniales oder abdominelles CT/MRT) zur Verfügung. Insb. bei belastender apparativer Diagnostik ist kritisch zu prüfen, ob die untersuchungsassoziierte Belastung angemessen ist, wenn sie keinen Einfluss auf die Therapieentscheidung hat. Die Sonographie ist die grundlegende apparative Untersuchungsmethode des Abdomens zur Diagnostik von Ileus, Obstipation, Aszites und Pathologien parenchymatöser Organe (z.B. Lebermetastasen, Cholestase). Bei weitergehendem Informationsbedarf und zur Therapieplanung sind ggf. radiologische bildgebende Diagnostik, Röntgen-Abdomen oder Abdomen-CT notwendig. Die Endoskopie hat den Vorteil, falls angemessen, dass im Rahmen der Untersuchung Material zur weiteren Diagnostik gewonnen werden kann (Sekret oder Gewebe) und dass (direkt) eine Intervention möglich ist (Entfernung einer Bolusobstruktion im Ösophagus, Blutstillung, Drainage/-Stentanlage etc.). Wird eine Hirndrucksymptomatik bzw. zerebrale Metastasierung als Ursache von Übelkeit und Erbrechen vermutet, hat die zerebrale Bildgebung in Form von CT oder MRT v.a. dann ihren Stellenwert, wenn durch den Erkenntnisgewinn eine entsprechende Konsequenz (Umstellung der medikamentösen Therapie, Hirnbestrahlung, Shuntanlage etc.) resultiert.

Das Ausmaß der Diagnostik sollte sich nach medizinischer Indikation, Therapieziel, Patientenwille und Lebensphase richten.

Erfassungsinstrumente

Die systematische Recherche zur Identifizierung von Studien, die die Validität bzw. Reliabilität von spezifischen (d.h. nicht mehrere Symptome umfassende) Instrumenten zur Erfassung von nicht-tumortherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer (nicht-heilbaren) Krebserkrankung untersuchen, konnte nur zwei deskriptive Studien zur Validierung von INV-R (Index of Nausea, Vomiting and Retching) identifizieren[31][32]. Das Instrument wurde in einer Mischpopulation von onkologischen Patienten und Schwangeren getestet. Es liegt keine deutsche Übersetzung des INV-R vor. Weitere Studien, die spezifische Instrumente in der Palliativversorgung validieren, liegen nicht vor.

Multidimensionale Instrumente wie der o.g. überarbeitete Index of Nausea, Vomiting and Retching (INV-R)[32] sind umfassend, indem sie Daten über Häufigkeit, Menge, Dauer und die Belastung erheben, die durch ein Symptom hervorgerufen werden. Allerdings sind solche Instrumente für eine häufige und möglichst wenig belastende Erfassung im palliativen Setting nur begrenzt geeignet.

In der klinischen Praxis werden zur häufigen Erfassung oft mehrere Symptome umfassende Instrumente eingesetzt, die für Palliativpatienten entwickelt und validiert wurden. Hierzu gehören u.a. die Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)[33], das Minimale Dokumentationssystem (MIDOS)[34] und die Integrierte Palliative Outcome Scale (IPOS)[35]. Eindimensionale Instrumente wie die Visuelle Analogskala (VAS), Numerische Ratingskala (NRS) und Verbale Kategorische Skala (VKS) sind prinzipiell von Vorteil, wenn nach erfolgtem Screening der allgemeinen Symptomlast ein einzelnes Symptom wie Übelkeit oder Erbrechen in der Folge mehrfach, z.B. täglich, in der Intensität erfasst werden soll und die Ergebnisse die Anpassung der symptomatischen Therapie bedingen. Die Belastung für die Patienten ist durch eine einzelne Frage niedriger als bei multidimensionalen Erfassungsinstrumenten (siehe auch [36][37]). Deshalb werden im Rahmen dieser Leitlinie eindimensionale oder mehrere Symptome umfassende Erfassungsinstrumente auf Basis des Expertenkonsenses empfohlen (SIGN LoE 4).

Differentialdiagnosen

Aus Anamnese und Diagnostik ergibt sich eine klinisch relevante Arbeitshypothese als Grundlage der therapeutischen Entscheidungen. Hierbei ist zu eruieren, ob es sich um eine reversible oder um eine nicht-reversible Ursache handelt und in welcher Lebensphase sich der Patient befindet (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 6). Manche Ursachen wirken sich auf unterschiedliche Bereiches des Körpers aus, d.h. die Folgen sind nicht rein auf metabolische, gastrointestinale, zentrale, psychogene oder sonstige Prozesse zurückzuführen. Auch können mache Ursachen, die in der OL-Palliativmedizin-Abbildung 6 sehr allgemein aufgeführt sind, im Einzelfall bei genauerer Differenzierung unterschiedliche Auswirkungen haben. So können Nahrungsmittel Unverträglichkeitsreaktionen auslösen, das Immunsystem als Allergen stimulieren oder auch über Toxine zu Übelkeit und Erbrechen führen.

OL-Palliativmedizin-Abbildung 6: Differentialdiagnosen von Übelkeit und Erbrechen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.8 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und ihre Angehörige sollen individuell und situationsspezifisch über Ursachen von Übelkeit und Erbrechen aufgeklärt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.9 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und ihre Angehörige sollen bei der Entwicklung von Coping-Strategien unterstützt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.10 (konsensbasiert): Aggravierende Faktoren für Übelkeit und Erbrechen, insb. Stress sowie vom Patienten als unangenehm empfundener Geruch und/oder Geschmack, sollen vermieden werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Auch bei der Therapie von Übelkeit und Erbrechen gelten für die Therapieziele die Grundsätze der Palliativversorgung. Eine gute Aufklärung von Patienten und Angehörigen über die Erkrankung an sich und die Ursachen von Übelkeit und Erbrechen sind ebenso essenziell wie Beratung zur Prävention und Behandlung dieser Symptome. Zu den Allgemeinmaßnahmen gehören das Schaffen einer angenehmen Atmosphäre, das bewusste Gestalten von Mahlzeiten und die Vermeidung von unangenehmen Einflüssen (strenge Gerüche, unangenehmer Geschmack, belastende visuelle Eindrücke, Stress, Anstrengung)[38][39]. Frischluft sowie manche Raumdüfte (Zitrone, Orange, Grapefruit, Minze) können individuell als angenehm empfunden werden[40]. Angehörige sollten im Vermeiden von aggravierenden Einflüssen und der Förderung positiver Einflüsse einbezogen werden. Bestimmte pflegerische Maßnahmen, Entspannungstechniken, verhaltenstherapeutische Methoden (z.B. systematische Desensibilisierung, kognitive Ablenkungstechniken), Hypnotherapie, Akupunktur, Akupressur etc. können neben der medikamentösen Therapie Übelkeit und Erbrechen lindern. Hierauf wird im OL-Palliativmedizin-Abschnitt 12.4: Nicht-medikamentöse Verfahren, näher eingegangen. Manchmal ist eine Kombination aus verschiedenen Maßnahmen sinnvoll.

Grundlegend ist, dass die Wirksamkeit der eingesetzten Maßnahmen mittels einer geeigneten Symptomerfassung evaluiert wird (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 7).

OL-Palliativmedizin-Abbildung 7: Generierung und Reevaluation eines Behandlungsplans unter Berücksichtigung der Angemessenheit

Allgemeine, nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen werden in den kommenden Kapiteln behandelt und sind im folgenden Flussdiagramm dargestellt (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 8):



OL-Palliativmedizin-Abbildung 8: Algorithmus zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.11 (konsensbasiert): Nach jedem Erbrechen soll dem Patienten Mundpflege angeboten und diese ermöglicht werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.12 (konsensbasiert): Nahrung sollte dem Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung in kleinen, appetitlichen Portionen offeriert werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.13 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und deutlich reduzierter oraler Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme mit drohender oder vorliegender Exsikkose sowie Nährstoffmangel aufgrund von Übelkeit und Erbrechen soll abhängig vom Therapieziel geprüft werden, ob eine parenterale Substitution indiziert ist.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.14 (konsensbasiert): Entspannungstechniken sollten Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung unabhängig vom Auslöser zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen angeboten werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.15 (konsensbasiert): Verhaltenstherapeutische Methoden (z.B. systematische Desensibilisierung) und hypnotherapeutische Methoden sollten Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung bei Nachweis von psychischen Ursachen angeboten werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.16 (konsensbasiert): Bei anhaltendem, nicht durch andere Methoden beherrschbarem Erbrechen sollte dem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine nasogastrale Ablaufsonde angeboten werden.
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Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Für das Wohlbefinden des Patienten gibt es verschiedene Maßnahmen, wie konsequente Mundpflege insb. nach Erbrechen, Erbrochenes schnell entsorgen, bequeme Lagerung mit erhöhtem Oberkörper zur Vermeidung von Aspiration (bei vigilanzgeminderten Patienten mit Erbrechen stabile Seitenlage), Wäsche wechseln, Gesicht und Hals kalt abwaschen, Schalen/Beutel/Tücher außer Sichtweite bereitstellen, evtl. Magenablaufsonde bei häufigem Erbrechen anbieten und vieles mehr[41]. Das Wahren der Intimsphäre hat ebenfalls einen hohen Stellenwert[29].

Für die Effektivität nicht-medikamentöser Maßnahmen in der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatienten ohne aktive onkologische Therapie gibt es wenig Evidenz.

Bzgl. diätetischer Maßnahmen zeigt die Erfahrung, dass Wunschkost, fünf bis sechs kleine Mahlzeiten und appetitliche Portionen, kalte Speisen, langsames Essen und gutes Kauen, trockene und leichte Kost (z.B. Zwieback, Kartoffeln, Salzstangen), das Lutschen von Bonbons (z.B. Zitrone oder Pfefferminz) oder Eiswürfeln sowie Ingwerprodukte (z.B. Ingwertee) zur Beschwerdelinderung führen können[41]. Bei anhaltendem Erbrechen oder V.a. eine maligne intestinale Obstruktion ist eine Nahrungskarenz teilweise sinnvoll. Risiko und Nutzen bzgl. chirurgischer Maßnahmen bei einer malignen intestinalen Obstruktion sollten individuell abgewogen werden. Genauere Erläuterungen hierzu finden sich im Kapitel zur malignen intestinalen Obstruktion (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion).

Bei deutlich reduzierter oraler Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme mit drohender oder vorliegender Exsikkose sowie Nährstoffmangel ist abhängig von der Lebensphase zu prüfen, ob eine parenterale Substitution erfolgen soll. Hierbei sind die Wünsche des Patienten sowie die medizinische Indikation (Therapieziel) zu berücksichtigen. Eine Volumensubstitution kann jedoch auch eine Erhöhung der gastrointestinalen Sekretion zur Folge haben und somit gerade bei Stase im Gastrointestinaltrakt Übelkeit und Erbrechen verstärken.

Komplementäre Maßnahmen zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen werden in der palliativmedizinischen Praxis häufig eingesetzt. Da die Evidenz bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung schwach ist, wurde keine systematische Literaturrecherche dazu durchgeführt. Zur Evidenzbasierung dieser Maßnahmen in der Onkologie verweisen wir auf entsprechende Leitlinien (siehe Statement im OL-Palliativmedizin-Vorwort).

Komplementäre Maßnahmen wie Wickel und Auflagen mit Kamille, Melisse, Pfefferminz oder Schafgarbe sind weitere Möglichkeiten zur Symptomlinderung[42]. Fuß- oder Baucheinreibungen mit Pfefferminz-, Zitronen- oder Kümmelöl können zur Linderung von Übelkeit und Antiemese beitragen. Individuelle Vorlieben und Aversionen des Patienten sind hierbei zu beachten. In einem systematischen Review zur komplementären und alternativen Medizin in der Symptombehandlung am Ende des Lebens bzgl. der Symptome Übelkeit und Erbrechen konnte nur eine Studie mit sechs Hospizpatienten identifiziert werden, die die Wirkung eines Akupressurarmbandes untersuchte[43]. Die Evidenzlage erlaubt keine Empfehlung von komplementären bzw. alternativen Methoden bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die keine tumorspezifische Therapie erhalten. Es ist aber nicht ausgeschlossen, dass z.B. Entspannungstechniken und Verhaltenstherapie (v.a. systematische Desensibilisierung und Ablenkungsstrategien) in Einzelfällen Linderung bewirken können[44]. Darüber hinaus haben sich in Einzelfallberichten auch hypnotherapeutische Interventionen ergänzend zu anderen Interventionen als hilfreich erwiesen[45][46].

Die Stimulation des Punktes Neiguan P6 durch Akupressur oder Akupunktur kann u.U. ebenfalls in Einzelfällen Übelkeit und Erbrechen verringern. Diese Therapie ist allerdings nicht unumstritten. Akupressur bietet sich primär an, da sie atraumatisch ist und auch vom Patienten selbst oder von Angehörigen durchgeführt werden kann.

Kann Erbrechen nicht anderweitig durch nicht-medikamentöse oder medikamentöse Verfahren beherrscht werden (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 12.5: Medikamentöse Therapien), so bieten eine nasogastrale Ablaufsonde kurzfristig oder längerfristig eine perkutane Gastrostomie (z.B. endoskopisch angelegt) gerade im Falle einer (malignen) intestinalen Obstruktion eine Entlastung[47][48][49][50][51]. Bei einer malignen intestinalen Obstruktion kann auch eine Stentanlage oder eine Operation (z.B. Exzision oder Umgehung einer Stenose, Anus praeter) ein sinnvoller Eingriff sein. Genauer wird im Kapitel zur malignen intestinalen Obstruktion auf das Thema Ablauf-PEG und chirurgische Interventionen eingegangen (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion).

Sollte bei Patienten in Folge der Symptomatik in subjektiv belastender Weise Ekel vor sich selbst und damit einhergehend Verlust des Selbstwertgefühls einstellen, bedarf dies psychologischer Unterstützung zur Krankheitsverarbeitung und Stärkung des Selbstwertgefühls und Stärkung der Würde[52](siehe dazu auch „ABCD der Würde“, OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.4: Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen im Kapitel Angst).

Angehörige sind im Umgang mit Übelkeit und Erbrechen anzuleiten[29]:

  • Angehörige empfinden oft Ekel und Hilflosigkeit. Es ist wichtig, Angehörigen die Möglichkeit zu geben, ihre eigenen Gefühle, Ängste und Sorgen zu kommunizieren sowie ihre eigenen Grenzen aufzuzeigen.
  • Angehörige können, nach Möglichkeit, bei der Mundhygiene unterstützen.
  • Es ist wichtig, den Angehörigen zu vermitteln, dass sie dem Ruhebedürfnis des Patienten nachkommen.
  • Mit Routine und Ritualen können Angehörige von der Übelkeit ablenken, sie sollten dazu angehalten werden, diese beizubehalten und durchzuführen.
  • Angehörige sind darin zu begleiten und zu stärken, nicht-änderbare Zustände zu akzeptieren und mit auszuhalten.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.17 (konsensbasiert): Das Antiemetikum sollte bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Übelkeit und Erbrechen ätiologiebasiert ausgewählt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.18 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Übelkeit und Erbrechen soll geprüft werden, ob Medikamente, die Übelkeit und Erbrechen auslösen können, abgesetzt, ausgetauscht oder reduziert werden können.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.19 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und opioidbedingter anhaltender Übelkeit oder Erbrechen trotz entsprechender antiemetischer Therapie und bei ansonsten adäquater Opioiddosis kann ein Wechsel des Opioids vorgenommen werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Laugsand et al. 2011[1], Sande et al. 2018[2]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 9.24 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen sollten Medikamente mit antidopaminergen (z.B. Haloperidol ) bzw. antidopaminergen und weiteren Wirkungsmechanismen (z.B. Metoclopramid) verwendet werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Leitlinienadaptation: EAPC/Caraceni et al. 2012 (Laugsand et al. 2011[1])

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.20 (evidenzbasiert): Antipsychotika mit einem breiten Wirkspektrum, wie z.B. Levomepromazin , sollten bei unzureichendem Ansprechen auf andere Antiemetika als Therapie zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 3, Quellen: Dietz et al. 2013 et al.[3], Benze et al. 2012[4]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.21 (evidenzbasiert): Antihistaminika, wie z.B. Dimenhydrinat, können als Antiemetika bei Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden, insb. wenn eine vestibuläre oder zerebrale Ursache wahrscheinlich ist.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: - (Benze et al. 2012[5])

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.22 (evidenzbasiert): Dexamethason sollte zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und erhöhtem Hirndruck durch Hirnmetastasen eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Vayne-Bossert et al. 2017[6]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.23 (evidenzbasiert): 5HT3-Rezeptor-Antagonisten (Setrone ) können zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung auch außerhalb der tumortherapieinduzierten Genese ergänzend eingesetzt werden, wenn Dopaminantagonisten, wie z.B. Metoclopramid und Haloperidol, kontraindiziert sind oder nicht ausreichend wirken.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Glare et al. 2004[7], Davis et al. 2010[8] (in Benze et al. 2012[5])

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.24 (evidenzbasiert): Bei unzureichendem Ansprechen der ätiologiebasierten Pharmakotherapie von Übelkeit und Erbrechen können Cannabinoide als Reservemittel bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen: Mücke et al. 2018[9][10]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.25 (evidenzbasiert): Bei unzureichendem Ansprechen von Einzelsubstanzen zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte eine Kombination von Antiemetika mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.26 (konsensbasiert): Bei anhaltendem Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte die Medikamentengabe parenteral erfolgen.
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Hintergrund

Für dieses Kapitel wurde eine systematische Recherche zur Identifizierung von Studien durchgeführt, die die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie oder eines Opioidwechsels bei opioidbedingter Übelkeit zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer (nicht-heilbaren) Krebserkrankung untersuchen. Die Ergebnisse dieses Kapitels stimmen mit den Ergebnissen der MASCC/ESMO-Leitlinie überein[53].

Falls medizinisch möglich und der Lebensphase sowie den Wünschen des Patienten angemessen, sollte die zugrundeliegende Ursache von Übelkeit und Erbrechen behandelt werden. Begleitend sowie bei fehlender Möglichkeit und/oder Angemessenheit einer kausalen Therapie ist eine symptomatische Therapie wichtig. Medikamente, die Übelkeit und Erbrechen auslösen, sind nach Möglichkeit abzusetzen, auszutauschen oder zu reduzieren. Medikamente, die u.a. Übelkeit und Erbrechen auslösen können, sind z.B. Opioide, Antibiotika, Antiarrhythmika, Antidiabetika, Antirheumatika, Antikonvulsiva, Levodopa und Zytostatika. Auf Opioide und deren Modifikation in Dosis, Applikationsroute und Substanz wird an anderer Stelle eingegangen. Bei den anderen genannten Substanzen und Stoffklassen ist kritisch zu prüfen, ob deren Gabe an sich, die Dosis oder die Applikationsart angesichts von dadurch ausgelöster Übelkeit und/oder Erbrechen in Abwägung von Nutzen und Nebenwirkung weiterhin zielführend ist.

Für die medikamentöse Therapie stehen Prokinetika, Antipsychotika, Antihistaminika, Anticholinergika, 5HT3-Antagonisten, Kortikosteroide, Somatostatinanaloga, Cannabinoide, NK1-Rezeptor-Antagonisten und Phytotherapeutika zur Verfügung. Auf Homöopathie, anthroposophische Therapie und Bachblütentherapie wird an dieser Stelle nicht eingegangen, sondern auf entsprechende Leitlinien verwiesen (siehe Statement im OL-Palliativmedizin-Vorwort).

Die genannten Medikamente wirken an unterschiedlichen Rezeptoren, sodass es sinnvoll ist, sich bei der Auswahl der Medikation die Ätiologie und die wahrscheinlich involvierten Rezeptoren vor Augen zu führen. Die zugrundeliegende Ursache für Übelkeit und Erbrechen (z.B. medikamentös induziert, metabolisch, gastrointestinal, zentral, psychogen und psychosozial) erlaubt Rückschlüsse auf wahrscheinlich in diesen Fällen wirksame Medikamente (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abbildung 8). Bzgl. der Rezeptoraffinität unterscheiden sich die Antiemetika (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 30).

Bei unzureichendem Ansprechen einer Monotherapie von Übelkeit und Erbrechen ist möglicherweise ein multimodaler Ansatz notwendig, um die Symptome zu lindern. Dabei können Antiemetika mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität miteinander kombiniert werden, um eine ausreichende Wirkung zu erzielen.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 30: Rezeptoraffinität von Antiemetika (nach Rémi und Bausewein 2018[54])

D2-Rezeptor-Antagonist H1-Rezeptor-Antagonist Anti­muskarinikum 5HT2-Rezeptor-Antagonist 5HT3-Rezeptor-Antagonist NK1-Antagonist 5HT4-Rezeptor- Agonist CB1-Agonist GABA-Mimetikum
Metoclopramid ++ + - ++ - -
Domperidon ++ _ - - - - - - -
Ondansetron, Granisetron +++ - - -
Dimenhydrinat ++ ++ - - -
Promethazin +/++ ++ ++ - - -
Haloperidol +++ - - -
Levomepromazin ++ +++ ++ +++ - - -
Olanzapin ++ + ++ ++ + - -
Lorazepam +++
Dronabinol, Nabilon +++
Scopolamin-hydrobromid +++ - - -
Aprepitant +++
Affinität: +++ hoch, ++ mäßig, + gering, – geringfügig oder nicht vorhanden
H = Histamin, D = Dopamin, HT = Hydroxytryptamin, NK = Neurokinin, CB = Cannabinoid, GABA = γ-Aminobuttersäure

Bei unzureichender Einnahme der oralen Medikation bei massiver Übelkeit, häufigem Erbrechen oder auch bei Schluckstörungen kann ein Wechsel der Applikationsform sinnvoll sein. Hier stehen prinzipiell die mukosale (oral und rektal), subkutane und intravenöse Gabe sowie transdermale Systeme zur Verfügung. Allerdings gibt es für diese alternativen Applikationsformen nur eine begrenzte Medikamentenauswahl. Bei der mukosalen Form ist zu bedenken, dass evtl. erhöhter Speichelfluss oder trockene Mundschleimhäute die Applikation erschweren bzw. die Resorption zu unsicher ist. Auch wird evtl. die mukosale Form nicht von allen Patienten toleriert.

Da sowohl Obstipation als auch eine maligne intestinale Obstruktion mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen können, wird diesbzgl. auf die entsprechenden Kapitel der S3-Leitlinie verwiesen (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 13: Obstipation und OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion).

Opioidbedingte/s Übelkeit und Erbrechen

Besteht der Verdacht, dass Übelkeit und Erbrechen opioidbedingt sind, ist zunächst eine Therapie mit Antiemetika wie Metoclopramid oder Haloperidol sinnvoll, wenn die Opioiddosis an sich für die Kontrolle von Schmerzen oder Luftnot passend erscheint[55].

Falls hierdurch keine Linderung von Übelkeit und Erbrechen erreicht werden kann, sind auch eine Opioidrotation oder eine Dosisreduktion in Erwägung zu ziehen. Dazu wurde im Rahmen der systematischen Recherchen ein Systematic Review von Sande et al. identifiziert, das einen Opioidwechsel zur Reduktion von Übelkeit und Erbrechen auf der Grundlage von schwacher Evidenz empfiehlt[2] (Update des Reviews von Laugsand et al.[1]). Diese besteht aus acht RCTs (n=20 bis 289) mit einem hohen Risiko für Bias (SIGN body of evidence 1‑), die Übelkeit und/oder Erbrechen als sekundäres Outcomes untersuchten. Vier RCTs zeigten eine signifikante Besserung von Übelkeit und Erbrechen beim Wechsel von Morphin zu Oxycodon, von Tramadol zu Codein oder Hydromorphon und von Morphin/Oxycodon zu Methadon (SIGN body of evidence 1‑). Auch die Frage der Änderung der Applikationsform wurde im Hinblick auf die Linderung von Übelkeit und Erbrechen untersucht, wobei die Autoren keine Empfehlung aufgrund der schwachen Evidenz formulieren. Im älteren Systematic Review von Laugsand et al. (durch das o.g. Update von Sande et al. ersetzt) empfahlen die Autoren den Wechsel von oralem zu subkutanem Morphin auf der Grundlage von Beobachtungsstudien[1]. Zudem gibt es keinen Hinweis dafür, dass transdermal applizierte Opioide wie Fentanyl und Buprenorphin weniger emetogene Eigenschaften haben als orale Opioide[1][56].

Die Erfahrung aus der Praxis zeigt, dass sowohl Haloperidol in Einzeldosen von 0,3–1 mg oral und Metoclopramid in einer Einzeldosis von 10 mg p.o./i.v./s.c./rektal Linderung bringen. Da es Hinweise dafür gibt, dass phenolische Opioide wie Morphin und Hydromorphon spezifische Interaktionen mit 5HT3-Rezeptoren haben[57], wäre der Einsatz von 5HT3-Antagonisten zur Linderung von opioidinduzierter Übelkeit und Erbrechen denkbar, wenn Metoclopramid und Haloperidol nicht wirksam sind.

Pharmakologische Substanzen

Prokinetika

Metoclopramid (MCP) hat einen direkten Effekt auf die Motilität des oberen Gastrointestinaltrakts . Die antiemetische Aktivität beruht auf dem peripheren und in hohen Dosen auch auf dem zentralen D2-Rezeptor-Antagonismus sowie dem peripheren 5HT4-Rezeptor-Agonismus[58]. In hohen Dosen, die allerdings nicht mehr zugelassenen sind, kann Metoclopramid auch 5HT3-Rezeptoren blockieren.

Die Studienlage zeigt eine moderate Evidenz für MCP bei Patienten mit einer Krebserkrankung in der Palliativsituation (SIGN LoE 1‑). Das Systematic Review von Benze et al. fand 13 Publikationen, die die Wirksamkeit bzw. den Effekt von Metoclopramid (MCP) bei Palliativpatienten (die meisten davon mit einer Krebserkrankung) untersuchten, darunter zwei systematische Reviews, sieben RCTs (SIGN LoE 1‑), zwei retrospektive Studien und zwei Fallserien[4]. U.a. zeigte ein RCT eine signifikante Reduktion von Übelkeit (p=0,04). Vier weitere RCTs zeigten einen nicht-signifikanten Trend zur Symptomverbesserung, u.a. ein RCT bei Patienten mit opioidinduzierter Übelkeit und Erbrechen (MCP vs. Ondansetron vs. Placebo). Auch die unkontrollierten Studien resümierten einen positiven Effekt von MCP bei der Reduktion von Übelkeit und Erbrechen (SIGN LoE 3).

Aufgrund einer neuen Risikobewertung sind Konzentrationen von mehr als 1 mg/mL bei Tropfen und mehr als 5 mg/mL bei parenteralen Zubereitungen seit 2014 in Deutschland nicht mehr auf dem Markt und die Anwendungsbestimmungen sind strenger geworden[59]. Die Tageshöchstdosis beträgt 30 mg bei einer maximalen Einzeldosis von 10 mg. Die Therapiedauer sollte nach den neuen Bestimmungen fünf Tage nicht überschreiten. MCP ist bspw. nicht mehr zugelassen bei gastrointestinalen Motilitätsstörungen. Die klinische Praxis zeigt, dass MCP in der Palliativmedizin weiterhin bei gastrointestinal bedingter Übelkeit und Erbrechen eingesetzt wird und das z.T. auch über fünf Tage hinaus. Insofern kann MCP nach Nutzen-Risiko-Abwägung weiter im Sinne eines Off-Label Use auch in dieser Indikation und ggf. auch länger als fünf Tage verwendet werden. Als Nebenwirkungen können u.a. extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen auftreten.

Domperidon ist ein Prokinetikum, das an den peripheren Dopaminrezeptoren wirkt und die Blut-Hirn-Schranke nicht überwindet. Daher hat es bei intakter Blut-Hirn-Schranke keine zentralnervösen Nebenwirkungen, sonst aber eine ähnliche Wirkung wie Metoclopramid. Es ist daher auch für den Einsatz als Antiemetikum und Prokinetikum bei Patienten mit Morbus Parkinson geeignet. Allerdings ist nur die orale (und nicht die parenterale) Applikationsform verfügbar. Es gibt zudem Bedenken hinsichtlich der Wirkung auf die QT-Zeit. Die Studienlage erlaubt aktuell keine evidenzbasierte Empfehlung zur Anwendung bei Krebspatienten außerhalb einer antitumorösen Therapie.

Prokinetika sollten bei kompletter intestinaler Obstruktion bzw. kolikartigen Schmerzen bei Darmobstruktion nicht angewendet werden, da sie zu einer Verschlechterung der Symptomatik führen können.

Antipsychotika

Haloperidol wird als D2-Rezeptor-Blocker in der Palliativmedizin häufig gegen Übelkeit und Erbrechen metabolischer oder toxischer Ätiologie sowie bei Darmobstruktion genutzt. Substanzspezifische beschriebene Nebenwirkungen sind extrapyramidal-motorische Störungen, das maligne neuroleptische Syndrom und eine Verlängerung des QT-Intervalls, weshalb die i.v.-Gabe nur unter EKG-Monitoring zugelassen ist. Die Beobachtung dieser Nebenwirkungen bezieht sich aber i.d.R. auf den Einsatz im psychiatrischen Behandlungskontext, in dem deutlich höhere Dosierungen angewendet werden. Der Einfluss vom Applikationsweg und damit von einem unterschiedlich schnellen Anfluten ist nicht vollständig geklärt; neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Gabe geringer Haloperidol-Dosierungen i.v. keinen Effekt auf die QT-Zeit hat[60][61]. Spezifische Untersuchungen zum Nebenwirkungsspektrum, wenn als Antiemetikum im Niedrigdosisbereich eingesetzt, liegen nicht vor. Randomisierte kontrollierte Studien, die die klinische Praxis in der Palliativmedizin untermauern, gibt es nicht[62]. Im Cochrane Review von Murray-Brown et al.[62], in dem nur randomisiert kontrollierte Studien eingeschlossen wurden, wurde zwar eine kleine Studie mit ABH-Gel (Inhalt: Haloperidol, Diphenhydramin und Lorazepam) zur externen Anwendung identifiziert (moderates Risiko für Bias, SIGN LoE 1+), allerdings war dieses gegenüber Placebo nicht überlegen. Abgesehen davon gibt es keine Berichte, dass Haloperidol in signifikanter Menge bei der topischen Anwendung resorbiert wird. Fallserien und Fallberichte, die vom Systematic Review von Benze et al. identifiziert wurden, lassen darauf schließen, dass Haloperidol bei Patienten mit einer Krebserkrankung und mit Übelkeit und Erbrechen außerhalb antitumoröser Therapie effektiv sein kann[4][12][26][63][64][65]. Allerdings lässt die Qualität dieser Studien keine auf guter Evidenz basierte Empfehlung zu (SIGN LoE 3). Eine orale Einzeldosis von 0,3–1 mg wird in der Praxis angewendet.

Droperidol, auch Dehydrobenzperidol (DHB) genannt, hat eine starke Affinität zum D2-Rezeptor in der Area postrema sowie geringere Affinität zu 5HT2-Rezeptoren. Da es die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert, macht es keine zentralnervösen Nebenwirkungen. Es wird zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen perioperativ eingesetzt. Storrar et al. führten 2014 ein Cochrane Review durch, um nach Evidenz für die Effektivität dieses Medikamentes bei Palliativpatienten zu suchen[66]. Sie konnten keine randomisierte kontrollierte Studie hierzu finden.

Levosulpirid inhibiert selektiv D2-Rezeptoren in der CTZ und im Gastrointestinaltrakt. Die Datenlage bzgl. Palliativpatienten ist unzureichend. In einer doppelblinden randomisierten Crossover-Studie mit 30 Patienten zeigte Levosulpirid eine signifikante Überlegenheit gegenüber Metoclopramid (beide intramuskulär) (SIGN LoE 1-; [67] in [4]). Angesichts der unzureichenden Evidenz – eine einzelne Studie mit geringer Patientenzahl und einer kurzen Therapiedauer (insg. 14 Tage, Crossover nach 7 Tagen) – lässt sich keine Empfehlung ableiten. Zudem ist die dreimal tägliche intramuskuläre Gabe bei Palliativpatienten (im fortgeschrittenen Krankheitsstadium) nicht zuzumuten.

Olanzapin blockiert multiple Rezeptoren (D1–D4, 5HT2A, 5HT2C, 5HT3, 5HT6, α1, AChm, H1). Wegen 5-fach höherer Affinität zu 5HT2- als zu D2-Rezeptoren hat es weniger extrapyramidale Nebenwirkungen als andere Antipsychotika, allerdings besteht eine sedierende Wirkung, die nicht zu unterschätzen ist. Die Studienlage lässt für nicht-chemotherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen keine evidenzbasierte Empfehlung zu (zwei kleine Fallserien, SIGN LoE 3)[4]. Bei chemotherapieinduzierter Übelkeit oder Erbrechen wird Olanzapin als Reservemittel empfohlen[13].

Levomepromazin, ein Phenothiazin, ist als H1-, 5HT2-, D2- und α1-Rezeptor-Antagonist mit zusätzlicher muskarinerg-anticholinerger Wirkung ein Antiemetikum mit breitem Spektrum. Cox et al. fanden in ihrem Cochrane Review keine randomisierten kontrollierten Studien zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatienten[68]. Dietz et al. sowie Benze et al. machten bzgl. des Studiendesigns bei ihren Systematic Reviews keine Einschränkungen[3][4]. Sie fanden keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Levomepromazin-Dosis und dem Behandlungserfolg, aber Tendenzen für den Effekt des Medikamentes (SIGN LoE 3). Experten räumen diesem Reservemedikament oral oder subkutan appliziert durchaus einen Stellenwert ein[69][70]. Diese Sicht basiert nicht nur auf Erfahrungswissen, sondern auch auf den prospektiven, nicht-kontrollierten Beobachtungsstudien, die in den o.g. Reviews eingeschlossen wurden[71][72][73][74][75]. Die in der Literatur genannten Dosierungen haben eine sehr hohe Spannbreite. Aus der klinischen Praxis heraus scheint eine Einzeldosis von 1–5 mg oral oder 1–2,5 mg parenteral sinnvoll zu sein. Ggf. kann die Einzeldosis erhöht werden. Bei einer relativ langen Halbwertszeit von 15–30 Stunden ist eine Einmalgabe häufig ausreichend. Zentralnervöse (Vigilanzminderung, malignes neuroleptisches Syndrom, Parkinsonoid, Senken der Krampfschwelle etc.) und kardio-vaskuläre Nebenwirkungen sowie weitere unerwünschte Effekte sind jedoch möglich.

Promethazin, ein Phenothiazin, bindet an H1-, 5HT2-, D2- und α1-Rezeptoren sowie an den muskarinischen Acetylcholinrezeptor. Es gibt keine Studien mit Palliativpatienten, die eine evidenzbasierte Empfehlung ermöglichen[4].

Mirtazapin blockiert 5HT2-, 5HT3-Rezeptoren und α2-Rezeptoren, außerdem stimuliert es 5HT1-Rezeptoren[76]. Mangels Studien mit Palliativpatienten kann keine evidenzbasierte Empfehlung erfolgen.

5HT3-Rezeptorantagonisten

5HT3-Rezeptorantagonisten blockieren 5HT3-Rezeptoren vagaler Nervenfasern, im Gastrointestinaltrakt, in der Chemorezeptortriggerzone und in der Medulla oblongata. Chemische oder mechanische Stimulation des Darmes ruft eine vermehrte Ausschüttung von Serotonin aus den enterochromaffinen Zellen hervor[77][78][79] und Opioide interagieren teilweise mit dem Serotoninsystem über Serotoninrezeptoren und über eine Hemmung des Serotonintransporters[57]. Von daher ist eine Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Krebspatienten auch außerhalb von Chemotherapie und Radiatio bekannt, insb. bei einer malignen intestinalen Obstruktion. Es gibt mittlerweile zahlreiche 5HT3-Rezeptorantagonisten, die sich hinsichtlich Wirkdauer und Rezeptoraffinität unterscheiden. In drei Systematic Reviews ergab sich ein heterogenes Bild bzgl. der Wirksamkeit von 5HT3-Rezeptorantagonisten außerhalb von Tumortherapie ([7][8] in [5]). Bei opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen gab es in den eingeschlossenen Studien keinen signifikanten Unterschied zu Metoclopramid (SIGN LoE 1‑). Bei Übelkeit und Erbrechen anderer, nicht-tumortherapiebedingter Genese weisen die Studienergebnisse darauf hin, dass der Einsatz von 5HT3-Antagonisten dann sinnvoll sein kann, wenn Patienten auf Dopaminantagonisten nicht ausreichend ansprechen bzw. bei Kontraindikation dieser Pharmaka. In den Studien wurde Ondansetron in Dosierungen von 8–24 mg pro Tag oral oder intravenös verwendet. Aufgrund des dosisabhängig steigenden Risikos einer QT-Verlängerung darf eine Einzeldosis bei Menschen unter 75 Jahren 16 mg und bei Menschen von 75 Jahren oder älter 8 mg nicht überschreiten[80]. Als Nebenwirkung von 5HT3-Antagonisten sollte u.a. eine mögliche Obstipation beachtet werden[81][82].

Kortikosteroide

Steroide finden in der Palliativmedizin unspezifisch bei Inappetenz, Übelkeit, Schmerz und Antriebslosigkeit ihren Einsatz. Der genaue Wirkmechanismus von Steroiden bei Übelkeit und Erbrechen ist nicht bekannt. Es wird vermutet, dass die antiinflammatorische Aktivität ein peritumoröses Ödem reduziert und so z.B. dazu führt, dass bei Hirnmetastasen und bei maligner intestinaler Obstruktion eine Symptomverbesserung erreicht wird. Darüber hinaus wirken sie antisekretorisch, indem sie die Wasser- und Salzsekretion in das Darmlumen vermindern. Möglicherweise reduzieren sie die Permeabilität der Area postrema und der Blut-Hirn-Schranke für emetogene Substanzen, den neuronalen Gehalt an γ-Amino-Buttersäure im Hirnstamm, die Leukenzephalinausschüttung aus dem Hirnstamm sowie die Synthese und Ausschüttung von Prostaglandin und Serotonin[26][81][82].

In einem aktuellen Cochrane Review erfüllten drei RCTs (n=451) mit hohem Risiko für Bias die Einschlusskriterien[6]. Zwei der Studien verglichen Dexamethason mit Placebo[83][84], die dritte verglich verschiedene Medikamente (Dexamethason, Metoclopramid, Chlorpromazin, Tropisetron) in unterschiedlichen Kombinationen[85]. In allen Studien wurden keine signifikanten Ergebnisse zugunsten von Dexamethason berichtet. Eine Metaanalyse der zwei RCTs (n=127), die Dexamethason und Placebo verglichen, konnte nur einen nicht-signifikanten Trend zur Reduktion der Intensität von Übelkeit zeigen (mittlere Differenz: -0.48; 95% CI: -1.53 bis 0.57) (SIGN LoE 1-[6]).

In einem anderen Review wird die Rolle von Steroiden bei Hirnmetastasen untersucht[86]. Auch wenn die Evidenz gering ist und keine direkten Ergebnisse zu Übelkeit und/oder Erbrechen vorliegen, kommen die Autoren zu der Empfehlung, Kortikosteroide bei symptomatischen Hirnmetastasen, die einen erhöhten intrakraniellen Druck hervorrufen bzw. zur umgebenden Ödembildung führen, einzusetzen. Bei milden Symptomen wird eine Startdosis von 2–4 mg pro Tag, bei mittleren bis schweren Symptomen eine Startdosis von 8 mg empfohlen. Dexamethason ist wegen der geringeren mineralokortikoiden Nebenwirkungen das Kortikoid der ersten Wahl.

Generell sind bei der Anwendung von Kortikoiden die Nebenwirkungen wie z.B. höhere Infektanfälligkeit, Wundheilungsstörungen, Hyperglykämie, Myopathie und andere zu bedenken. Das Risiko für Infektanfälligkeit, Wundheilungsstörungen und Myopathie nimmt abhängig von der Therapiedauer und der Dosis zu.

Antihistaminika

Antihistaminika blockieren H1-Rezeptoren und sind als Antiemetika insb. sinnvoll, wenn eine vestibuläre oder eine zerebrale Komponente der Übelkeit vorhanden ist. Es liegt keine ausreichende Datenlage für eine evidenzbasierte Empfehlung vor (Fallbericht, n=2)[5].

Dimenhydrinat ist zur Prophylaxe und symptomatischen Therapie von Reisekrankheit, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen zugelassen. Es wirkt über den H1-Rezeptor und zudem anticholinerg. Als häufigste Nebenwirkungen tritt Müdigkeit auf.

Für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung existieren keine evidenzbasierten Daten, weder für Patienten mit noch für solche ohne tumorspezifische Therapie.

Anticholinergika

Anticholinergika, wie Butylscopolamin reduzieren die Motilität der Darmmuskulatur durch kompetitive Hemmung von muskarinergen Rezeptoren auf Ebene der Muskelzellen und der ganglionären neuralen Transmission in der Darmwand. Außerdem reduzieren sie die intestinale Sekretion. Butylscopolamin ist nicht antiemetisch wirksam, da es aufgrund der Butylstruktur die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert und daher nicht zentral wirksam ist. Die Studien, die Anticholinergika zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten in der Palliativversorgung untersuchen, schließen Patienten mit maligner gastrointestinaler Obstruktion ein. Deshalb verweisen wir hierzu auf das OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion.

Cannabinoide

Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) bewirkt eine G-Protein-gekoppelte Aktivierung von Cannabinoid (CB)-Rezeptoren im Gehirn und in peripheren Geweben. Über zentrale CB1-Rezeptoren werden Antiemese, Appetitsteigerung, Verlust der Merkfähigkeit sowie Analgesie hervorgerufen. Für die Palliativbehandlung stehen derzeit als Rezepturarzneimittel das Tetrahydrocannabinol (Dronabinol) und das synthetische THC-Analogon Nabilon zur Verfügung. Beide sind als Reserveantiemetika anzusehen. Die Studienlage zeigt einen Effekt von Cannabinoiden zur Kontrolle von chemoinduzierter Übelkeit und Erbrechen[87], erlaubt aber keine evidenzbasierte Empfehlung für Palliativpatienten außerhalb antitumoraler Therapien. In einer systematischen Literaturübersicht von RCTs konnten nur drei Studien mit moderatem Risiko für Bias eingeschlossen werden, die die antiemetische Wirkung von Cannabinoiden bei Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung überprüften[9]. Es zeigte sich keine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo (SIGN LoE 1+). Die Studienlage ist unzureichend, um die Nutzung von Cannabis bzw. Cannabinoiden bei Palliativpatienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung zu empfehlen. Nicht zu unterschätzen sind die zentralnervösen Nebenwirkungen wie Vigilanzminderung, kognitive Einschränkungen, Schwindel, Dysphorie, Halluzinationen und Paranoia sowie Blutdruckabfälle[87]. Aufgrund dieser potenziellen Nebenwirkungen ist Vorsicht bei der gleichzeitigen Behandlung mit anderen zentral wirksamen Substanzen geboten. Bei opioidbedingter Übelkeit sind Cannabinoide daher nicht Mittel der Wahl.

NK1-Rezeptorantagonisten

Die Neurokinin (NK1)-Rezeptoren befinden sich im Hirnstamm. Die NK1-Rezeptorantagonisten, wie z.B. Aprepitant, sind nur zur Prophylaxe chemotherapieinduzierter Übelkeit zugelassen. Angewendet werden sie aber auch bei radiotherapieinduzierter und postoperativer Übelkeit und Erbrechen. Evidenz für die Behandlung außerhalb von Chemotherapie und Strahlentherapie gibt es nicht.

Sonstige

Benzodiazepine sind keine Antiemetika, werden aber bei antizipatorischer Übelkeit eingesetzt. Antizipatorische Übelkeit ist im Sinne einer Konditionierung bedingt durch eine erlernte Aversion gegen einen spezifischen Stimulus (z.B. Infusionsflasche mit Chemotherapie), der zuvor die unangenehmen Symptome Übelkeit und Erbrechen hervorgerufen hat[88]. Es existieren keine evidenzbasierten Daten für Palliativpatienten. Es gibt Daten, dass Benzodiazepine antizipatorische Übelkeit und Erbrechen im Rahmen von Chemotherapie reduzieren können[53].

Erythromycin ist ein Antibiotikum und wird wegen seines propulsiven Nebeneffektes zur raschen Entleerung des Magens z.B. vor Notfallgastroskopien genutzt[89]. Es existieren keine evidenzbasierten Empfehlungen für Palliativpatienten außerhalb dieser Indikation. Bei Gastroparese ist ein Therapieversuch möglich, falls andere Propulsiva wie Metoclopramid nicht effektiv sind.

Phytotherapeutika

Für die Zwecke dieser Leitlinie wurde keine systematische Recherche zum Effekt von Phytotherapeutika durchgeführt. Dazu verweisen wir auf entsprechende Leitlinien (siehe Statement im OL-Palliativmedizin-Vorwort).

Ingwer hat eine lange über 2000-jährige Geschichte in der medizinischen Anwendung. Er wird traditionell genutzt, um die Verdauung zu unterstützen und Magenbeschwerden und Übelkeit zu behandeln[90]. Ingwer kann z.B. als Tee, aber auch in Kapselform verabreicht werden. Studien zeigen, dass Substanzen in der Ingwerwurzel u.a. am 5-HT3- und Acetylcholinrezeptor antagonistisch wirken, antiinflammatorische Eigenschaften haben und die gastrointestinale Motilität inkl. der Magenentleerung fördern[91]. Zur Einnahme von Ingwer bzgl. Prophylaxe und Therapie chemotherapieinduzierter Übelkeit gibt es Studien, die eine positive Wirkung beschreiben[91][92]. Andere negieren einen relevanten Effekt diesbzgl.[93][94]. Auch bei Übelkeit in der Schwangerschaft findet Ingwer Anwendung[95]. Für Krebspatienten mit Übelkeit und Erbrechen außerhalb von antitumoröser Therapie und unabhängig von Operationen gibt es keine ausreichende Evidenz für die Verwendung von Ingwer.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 31: Medikamente und Dosierungen (adaptiert nach Bausewein et al.[96])

Medikament Oral Subkutan für 24 h Andere Applikation
PROKINETIKA
Metoclopramid 10 mg/8 h 30 mg 10 mg/8 h rektal, 10–30 mg/ 24 h i.v.
Domperidon 10–20 mg/6–8 h
ANTIHISTAMINIKA
Dimenhydrinat 50–100 mg/6–8 h [97] 62–372 mg [97] 150 mg/6–8 h [97] rektal, 31–62 mg/4 h i.v. (max. 372 mg/24 h i.v.)
ANTIPSYCHOTIKA
Haloperidol [97] 0,5–1 mg zur Nacht und bis zu 2-stündlich bei Bedarf s.c. [97]2,5–5 mg/24 h und 1 mg bis zu 1-stündlich bei Bedarf; übliche maximal Dosierung s.c. [97] 5 mg/24 h (i.v.-Gabe )
Levomepromazin [97] 1–5 mg abends, 1–5 mg/12 h 1–2,5 mg
Olanzapin [97] 1,25–2,5 mg z.N., ggf. bis 5 mg
ANTICHOLINERGIKA
Scopolamin [97] 1,54 mg/72 h transdermal
5HT3-ANTAGONISTEN
Ondansetron [97] 8 mg/8–12 h 8 mg/8–12 h i.v.
Granisetron [97] 2 mg p.o./d 1 mg 1×/d [97] 1 mg i.v.
STEROIDE
Dexamethason [97] 2–4 mg/d (bis zu 8 mg) 2–4 mg [97] (bis zu 8 mg) 2–4 mg/24h i.v. (bis zu 8 mg)
CANNABINOIDE
Dronabinol (z.B. Dronabinol-Tr.) 2,5–40 mg/6–12 h
BENZODIAZEPINE
Lorazepam [97] 0,5–1,0 mg/8 h

Erfassung/Diagnose der Obstipation

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.1 (konsensbasiert, Modifiziert 2019): Zur Diagnose einer Obstipation sollen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sowohl subjektive Parameter wie das Gefühl einer unvollständigen Entleerung, Pressen und/oder Beschwerden als auch objektive Parameter wie Stuhlfrequenz und/oder harte Stuhlkonsistenz berücksichtigt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.2 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll die Erfassung der Obstipation eine gezielte Anamnese mit Erfassung von Stuhlverhalten, Medikamenteneinnahme, Begleitsymptomen und -erkrankungen, eine körperliche Untersuchung sowie den Ausschluss von reversiblen Ursachen beinhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.3 (konsensbasiert): Die Stuhlmenge und -frequenz sowie die subjektive Beeinträchtigung sollen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung zur Früherkennung einer Obstipation dokumentiert werden.
EK

Prophylaxe

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.4 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll eine medikamentöse Prophylaxe beim Einsatz von Opioiden begonnen und im weiteren Verlauf regelmäßig dem Bedarf angepasst werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.5 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung können physiotherapeutische Maßnahmen (aktive Bewegungsübungen, Mobilisation, Kolonmassage) unterstützend eingesetzt werden.
EK

Medikamentöse Therapien

Obstipation (unabhängig von der Ursache)

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.6 (evidenzbasiert): In der medikamentösen Mono- oder Kombinationstherapie zur Behandlung einer Obstipation bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen osmotisch wirksame und/oder stimulierende Laxantien eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98] Aktualisierung 2019: Candy et al. 2015[99]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.7 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Osmotisch wirksame Salze und Magnesiumhydroxid sollten bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.8 (evidenzbasiert): Bei Hinweis auf Stuhlentleerungsstörung bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten rektale Entleerungshilfen eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.9 (evidenzbasiert): Medikamentöse Therapien mit Prokinetika oder Sekretagoga können bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation bei Versagen der konventionellen Therapie eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

Stufentherapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.10 (konsensbasiert): Bei der Prophylaxe und Therapie einer Obstipation sollte ein standardisiertes Vorgehen in Form eines Stufenplans gewählt werden.
EK

Nicht-medikamentöse Verfahren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.11 (konsensbasiert): Unterstützende Maßnahmen zur Therapie der Obstipation sollten eingesetzt werden, wie z.B.
- Verhaltensberatung
- physiotherapeutische Maßnahmen.
EK

AG-Leiter: Gerhild Becker, Martin Holtmann (2011–2015), Philipp Lenz (2016–2019 für die Aktualisierung)

Während die Obstipation traditionell eher den Stellenwert einer Befindlichkeitsstörung einnahm, wird ihr seitens der Fachgesellschaften zunehmend Krankheitswert beigemessen und die Obstipation als Diagnose betrachtet. Dies gilt v.a. für die chronische Obstipation[100].

Die aktuelle Leitlinie bezieht sich ausdrücklich auf palliativmedizinische Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Die besonderen Umstände in der palliativmedizinischen Situation rechtfertigen die Unterscheidung zwischen passagerer und chronischer Obstipation bzw. zwischen Befindlichkeitsstörung und Diagnose nicht. Die Rom-Kriterien für die Definition der Obstipation und die klinischen Subtypen besitzen nur eingeschränkte Bedeutung[101].

Die Prävalenz der Obstipation in der palliativmedizinischen Situation wird in der Literatur je nach verwendeter Definition und untersuchter Patientenpopulation mit Werten zwischen 32–82% angegeben[98][102]. Ungefähr die Hälfte aller Patienten klagt bei Aufnahme auf Palliativstationen über Obstipation[20], bei Patienten, die ein Opioid erhalten, kann die Prävalenz der Obstipation bis zu knapp 90% betragen[103][104]. Pathophysiologisch spielen Immobilität, ballaststoffarme Ernährung, entzündliche Ödembildung, verminderte intestinale Sekretion, Veränderungen der Darmflora und sekundäre Motilitätsstörungen, v.a. als medikamentös bedingte Nebenwirkung, aber auch infolge tumoröser Infiltration der Darmwand, eine wichtige Rolle.

Die Definition der Obstipation in der palliativmedizinischen Situation ist genauso schwierig wie unter anderen Umständen. Ein fehlender Stuhlgang ist von untergeordneter Bedeutung, wenn der Patient beschwerdefrei ist. Die subjektive Beeinträchtigung des Betroffenen ist handlungsleitend. Bei nicht-auskunftsfähigen Patienten ist der Abdomenstatus besonders kritisch zu prüfen. Bei prallem Abdomen oder Schmerzreaktion bei der Untersuchung sollte an eine Obstipation gedacht werden.

Die Grundsätze der guten klinischen Praxis hinsichtlich einer sorgfältigen Anamnese, körperlichen Untersuchung und bildgebender bzw. Labordiagnostik unterscheiden sich in der palliativmedizinischen Situation nicht wesentlich von anderen klinischen Szenarien – nach möglichen therapeutischen Konsequenzen ist immer kritisch zu fragen. Bzgl. der Therapie stehen bei palliativmedizinisch betreuten Patienten im Wesentlichen die gleichen Möglichkeiten zur Verfügung wie bei kurativ betreuten Patienten. Allerdings ist die Frage langfristiger Nebenwirkungen von Laxantien von untergeordneter Bedeutung. Grundsätzlich ist ein prophylaktisch-proaktiver Ansatz einem therapeutisch-reaktiven Ansatz vorzuziehen.

Die Empfehlungen dieses Kapitels beziehen sich ausschließlich auf die Obstipation und nicht auf die Behandlung der malignen intestinalen Obstruktion (MIO). Wie in der internationalen Literatur wird die MIO auch im deutschsprachigen Raum als eigenständige Entität betrachtet[105][106]. Unter einer malignen gastrointestinalen Obstruktion (MIO) wird das Vorliegen eines klinischen und bildgebenden gastrointestinalen Verschlusses aufgrund eines inkurablen intraabdominalen Tumors oder einer intraperitonealen Metastasierung verstanden[105]. Die Obstruktion kann komplett oder inkomplett sein (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion (MIO)).

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.1 (konsensbasiert, Modifiziert 2019): Zur Diagnose einer Obstipation sollen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sowohl subjektive Parameter wie das Gefühl einer unvollständigen Entleerung, Pressen und/oder Beschwerden als auch objektive Parameter wie Stuhlfrequenz und/oder harte Stuhlkonsistenz berücksichtigt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.2 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll die Erfassung der Obstipation eine gezielte Anamnese mit Erfassung von Stuhlverhalten, Medikamenteneinnahme, Begleitsymptomen und -erkrankungen, eine körperliche Untersuchung sowie den Ausschluss von reversiblen Ursachen beinhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.3 (konsensbasiert): Die Stuhlmenge und -frequenz sowie die subjektive Beeinträchtigung sollen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung zur Früherkennung einer Obstipation dokumentiert werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen zur Diagnose der Obstipation basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist die normale Stuhlfrequenz wechselnd. Bei Beschwerdefreiheit ist ein fehlender täglicher Stuhlgang daher von eingeschränkter klinischer Relevanz. Befürchtungen einer inneren Vergiftung oder Schädigung durch im Dickdarm verbleibenden Stuhl bei einer individuell erniedrigten Stuhlfrequenz mit normaler Stuhlentleerung sind unbegründet[100][107].

Die Symptomatik der Obstipation bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist wie auch bei der Normalbevölkerung vielfältig und wird mehr durch die subjektive Beeinträchtigung des Patienten (starkes Pressen, Entleerungsschwierigkeit/Stuhlverhalt) als durch objektive Parameter (z.B. Stuhlfrequenz, harter Stuhl) bestimmt[100][108][109]. Hierbei können obstipationsassoziierte Begleitsymptome (Unwohlsein, Völlegefühl, Bauchschmerzen, Blähungen, Pseudodiarrhö, Unruhe) im Vordergrund stehen. Diese Begleitsymptome könnten sowohl durch impaktierten Stuhl mit konsekutiver bakterieller Zersetzung ausgelöst werden, als auch durch Rückstau des Darminhaltes vermittelte Motilitätsstörungen des oberen Verdauungstraktes (u.a. Magenentleerungsstörungen, Dünndarmmotilitätsstörungen) bedingt sein. Bei einer Stuhlimpaktierung kann sich durch die bakterielle Verflüssigung des Stuhls eine paradoxe Diarrhö oder Überlaufdiarrhö entwickeln, die häufig mit einer Stuhlinkontinenz assoziiert ist[110].

Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte eine Obstipation sorgfältig abgeklärt werden. Allerdings muss insb. in fortgeschrittenen Krankheitsphasen eine Abwägung zwischen potentiellem Nutzen und unnötiger Belastung der Patienten durch Diagnostik und Therapie erfolgen.

Eine Basisdiagnostik (ausführliche Anamnese mit Erfassung von Stuhlverhalten, Medikamenteneinnahme, Begleitsymptomen und -erkrankungen, der Ausschluss einer vorbestehenden funktionellen Obstipation sowie möglicher reversibler Ursachen) zur Evaluation der chronischen Obstipation ist ratsam. Systematische Studien liegen allerdings nicht vor. Die Dokumentation von Stuhlfrequenz und -menge ist wichtig, um eine Obstipation frühzeitig zu erkennen. Diese soll deshalb regelmäßig stattfinden, d.h. initial und bei Therapieänderungen oder Änderungen im Krankheitsverlauf sowie bei auf eine Obstipation hinweisenden Beschwerden.

Gezielte Fragen zu Stuhlfrequenz, -konsistenz und Mühsamkeit bzw. Vollständigkeit der Stuhlentleerung können Hinweise darauf geben, ob eine Obstipation eher auf einer Kolontransitstörung (slow transit constipation [STC], seltener, harter Stuhlgang ohne im Vordergrund stehendes Entleerungsproblem) oder auf einer Stuhlentleerungsstörung (Gefühl der unvollständigen Entleerung) beruht. Die Symptomatik ist diesbzgl. aber nicht eindeutig[100].

Verschiedene Risikofaktoren verstärken beim Palliativpatienten die Obstipation. Hierzu gehören die Einnahme bestimmter Medikamente (u.a. Opioide, Anticholinergika, Antidepressiva, Diuretika, Antazida, Eisen), Immobilität, das Vorliegen einer Paraparese bzw. eine verminderte Flüssigkeitszufuhr[110].

Systematische Studien über die Wertigkeit von Stuhltagebüchern und validierten Erfassungen der Stuhlbeschaffenheit (z.B. Bristol Stool Form Scale) gibt es nicht. Dennoch kann die genaue, möglichst auch quantitative Erfassung der Stuhlgewohnheiten helfen, Therapieerfolge zu beurteilen, und erscheint deshalb sinnvoll[111][112][113].

Die Basisdiagnostik der Obstipation beinhaltet i.d.R. eine körperliche Untersuchung des Abdomens einschließlich Anus-/Stomainspektion bzw. Austastung, soweit dies in der fortgeschrittenen Erkrankungssituation des Patienten angemessen ist und die Erfassung möglicher Therapieoptionen der Obstipation realistisch scheint. Durch die körperliche Untersuchung der Patienten können Risikofaktoren für eine Obstipation (schlechter Allgemeinzustand, Exsikkose, Mangelernährung) erfasst werden. Laboruntersuchungen (Blutbild, Schilddrüsenfunktion, Serum-Calcium), radiologische, endoskopische oder Funktionsuntersuchungen werden aufgrund fehlender Evidenz nicht als Basisdiagnostik empfohlen[100].

Wichtig ist das frühzeitige Erkennen eines mechanischen Ileus bedingt durch eine mechanische Obstruktion (maligne intestinale Obstruktion, MIO). Bei Stuhlerbrechen besteht ein hochgradiger V.a. einen mechanischen Ileus, aber auch schon Stuhlgeruch kann hinweisend sein. Klinische Befunde eines mechanischen Ileus sind äußerlich sichtbare Darmbewegungen, plätschernde bzw. klingende (hochgestellte) Darmgeräusche mit krampfartigen Schmerzen bzw. sonographisch beobachtete Pendelperistaltik. Es ist zu beachten, dass eine peritoneale Symptomatik (Klopfschmerz, Abwehrspannung) durch einen reduzierten Allgemeinzustand bzw. eine analgetische Therapie verschleiert sein können. Die Therapie der MIO ist jedoch nicht Gegenstand dieses Kapitels und kann hier nicht näher ausgeführt werden (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion (MIO)).

Durch die digitale Austastung des Rektums bzw. Stomas kann eine Stuhlimpaktierung nachgewiesen werden, die zu einer Stuhlentleerungsstörung mit Absetzen kleiner Stuhlportionen verminderter Konsistenz und konsekutiver Stuhlinkontinenz führen kann. Bei der rektal digitalen Austastung kann auch die Analsphinkterfunktion (Sphinkterruhetonus, Defäkationsversuch) überprüft und ein rektoanaler Prolaps, Rektozelen bzw. ein paradoxes Pressen mit Kontraktion des externen Analsphinkters beim Defäkationsversuch erfasst werden. Bei der rektal digitalen Untersuchung ist das Auftreten von Schmerzen verdächtig auf das Vorliegen einer Analfissur, die proktoskopisch gesichert werden kann.

Bei einer neu aufgetretenen Obstipation ist auch an die Möglichkeit einer Rückenmarkskompression durch Tumoren, Metastasen bzw. Wirbelkörperfrakturen zu denken[100][110].

Bildgebende Verfahren (Sonographie, Röntgenübersichtsaufnahme, CT- bzw. MRT-Untersuchungen des Abdomens) oder weitere diagnostische Maßnahmen (z.B. Proktoskopie) können auch bei palliativmedizinischen Patienten bei fehlender Klärung der Ätiologie der Obstipation durch Anamnese und körperliche Untersuchung eingesetzt werden, soweit dies in der fortgeschrittenen Erkrankungssituation des Patienten angemessen ist und die Befunde eine therapeutische Konsequenz haben. Die Sonographie kann am Patientenbett eingesetzt werden und der Beurteilung der Peristaltik, dem Nachweis von Stuhlmassen, Darmverengungen und ungewöhnlicher Luftansammlungen dienen[110][114]. Die Proktoskopie hat ebenfalls den Vorteil, am Krankenbett durchgeführt werden zu können. Sie benötigt i.d.R. keine Darmvorbereitung oder Sedierung. Die Proktoskopie erlaubt die morphologische Beurteilung des Anorektums bei Analfissur und Stuhlentleerungsstörung bei anorektalem Prolaps.

Bei fehlenden Warnzeichen (Blutung, Stenose, obstruktiver Ileus) und durchgeführter Basisdiagnostik kann zunächst eine probatorische medikamentöse Therapie erfolgen[100](siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.4: Medikamentöse Therapien sowie OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.5: Nicht-medikamentöse Verfahren). Insb. bei Palliativpatienten hilft dieses Vorgehen, unnötige Untersuchungen und Belastungen zu vermeiden.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.4 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll eine medikamentöse Prophylaxe beim Einsatz von Opioiden begonnen und im weiteren Verlauf regelmäßig dem Bedarf angepasst werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.5 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung können physiotherapeutische Maßnahmen (aktive Bewegungsübungen, Mobilisation, Kolonmassage) unterstützend eingesetzt werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen zur Prophylaxe einer Obstipation basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine Obstipation entwickelt, ist aufgrund der Allgemeinumstände deutlich erhöht (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.1). Aus diesem Grunde ist eine nicht-medikamentöse, primäre Obstipationsprophylaxe sinnvoll. Eine medikamentöse Obstipationsprophylaxe wird nur bei der gleichzeitigen Einnahme von Opioiden empfohlen (s.u.). Der Übergang zwischen Prophylaxe und Therapie der Obstipation ist fließend und eine Unterscheidung zwischen Prophylaxe und Therapie ist nach dem erstmaligen Auftreten einer Obstipation nicht mehr möglich. Grundsätzlich gelten für die Prophylaxe ähnliche Prinzipien wie für die Behandlung der Obstipation. Den nicht-medikamentösen Verfahren ist grundsätzlich der Vorzug zu geben (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.5: Nicht-medikamentöse Verfahren). Allerdings hängt dies entscheidend von den Vorlieben und Möglichkeiten des einzelnen Patienten ab. Eine bisher bevorzugte Ernährungsweise, die nicht den Grundsätzen einer verdauungsfördernden Ernährung entspricht, kann häufig nur eingeschränkt modifiziert werden. Hier hat der Erhalt von Lebensqualität in Form der bevorzugten Ernährungsweise Priorität. Krankengymnastische Übungen und eine Änderung des Defäkationsverhaltens kommen ebenfalls für manche Patienten nicht infrage. Eine schlackenreiche Ernährung ist an die noch mögliche Trinkmenge anzupassen, wobei die Nebenwirkungen wie Blähungen zu berücksichtigen sind. Blähende Speisen sind möglichst zu reduzieren.

Eine medikamentöse Obstipationsprophylaxe ist prinzipiell parallel zu einer Opioidtherapie durchzuführen (seltene Ausnahme: Patienten, die parallel zur Opioideinnahme unter Durchfällen leiden). Hierbei sollten nur die osmotisch wirksamen Substanzen wie Macrogol (Polyethylenglykol), Lactitol, Sorbitol und Laktulose eingesetzt werden[109]. Die stimulierenden Laxantien wie Natriumpicosulfat, Bisacodyl und Anthrachinone, die Opiatantagonisten Methylnaltrexon, Naloxegol oder Kombinationspräparate mit Naloxon, die neuen medikamentösen Prokinetika und Sekretagoga sowie die rektalen Entleerungshilfen sollten der Sekundärprophylaxe bzw. Therapie vorbehalten bleiben.

Obstipation (unabhängig von der Ursache)

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.6 (evidenzbasiert): In der medikamentösen Mono- oder Kombinationstherapie zur Behandlung einer Obstipation bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen osmotisch wirksame und/oder stimulierende Laxantien eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98] Aktualisierung 2019: Candy et al. 2015[99]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.7 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Osmotisch wirksame Salze und Magnesiumhydroxid sollten bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.8 (evidenzbasiert): Bei Hinweis auf Stuhlentleerungsstörung bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten rektale Entleerungshilfen eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.9 (evidenzbasiert): Medikamentöse Therapien mit Prokinetika oder Sekretagoga können bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation bei Versagen der konventionellen Therapie eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

Hintergrund

Es liegen nur wenige Studien zur medikamentösen Behandlung der Obstipation vor, sodass die Empfehlungen überwiegend auf den klinischen Erfahrungen der Experten beruhen und dies in die Stärke der Empfehlungen einfließt.

Die medikamentösen Therapieverfahren sind bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ein wichtiger Baustein in der Therapie der Obstipation. Es gibt eine Reihe verschiedener Wirkprinzipien[98][99]. Hierbei sollten primär osmotisch wirksame und/oder stimulierende Laxantien zur Anwendung kommen und osmotisch wirksame Salze, Magnesiumhydroxid bzw. Paraffinöl vermieden werden. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Macrogolen (osmotisch, z.B. Polyethylenglycol 3350 bzw. 4000), Natriumpicosulfat bzw. Bisacodyl (prokinetisch, sekretagog, resorptionshemmend), Anthrachinonen (prokinetisch und sekretagog), osmotisch wirksamen Zucker und Zuckeralkoholen bei Obstipation konnte in zahlreichen Studien und Metaanalysen bei Nicht-Palliativpatienten nachgewiesen werden[100][109]. Die klinische Erfahrung und die vorhandenen Studien bestätigen die relativ gute Verträglichkeit von Laktulose, Macrogol, Senna, Natriumpicosulfat und Natriumdocusat in der palliativen Situation. Zur Wirksamkeit bzgl. der einzelnen Substanzen kann aber auf der Basis der Studienlage keine Aussage getroffen werden[98][99][115]. Dies gilt auch für sporadisch eingesetzte Substanzen wie Neostigmin , wobei keine Aussagen zur Sicherheit dieser Substanz bei schwerkranken Patienten vorliegen[98]. Als weiteres osmotisch wirksames Präparat kann noch die therapeutisch eingesetzte Beschleunigung der Darmpassage durch Gabe von Amidotrizoeessigsäure genannt werden.

Für dieses Kapitel liegen zwei systematische Reviews vor, die die Wirksamkeit von Laxantien bei Patienten mit Obstipation in der Palliativversorgung untersuchen[98][99][115]. Insg. wurden sechs RCTs zu herkömmlichen Laxanzien identifiziert. Studien zu μ-Opioidantagonisten sind hier nicht einbegriffen (siehe dazu Abschnitt Opioidbedingte Obstipation in OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.4: Medikamentöse Therapien). In der 2015 aktualisierten systematischen Cochrane-Analyse von Candy et al. wurden fünf RCTs mit 370 teilnehmenden Patienten überprüft[99][115]. In vier der Studien wurden verschiedene Arten von Laxantien (Co-Danthramer [Dantron und Poloxamer] vs. Senna; Laktulose plus Senna vs. Magnesiumhydroxid plus flüssiges Paraffin; Senna vs. Laktulose; Mishrakanesham [eine ayurvedische Rezeptur] vs. Senna; und Dokusat-Natrium plus Senna vs. Placebo plus Senna) verglichen. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Substanzen. Aufgrund der geringen Fallzahlen und methodischen Mängel im Studiendesign muss die Aussagekraft dieser Studien jedoch als eingeschränkt bewertet werden. Für herkömmliche Laxantien liegen bzgl. der Studienoutcomes Patientenzufriedenheit, Symptomreduktion und Stuhlfrequenz keine verlässlichen systematischen Studien vor. Die „oral-zaekale Transitzeit“ bzw. „Zeit bis zum Abführen“ hat in der Palliativsituation nur eine eingeschränkte klinische Relevanz.

Zur Wirkung von osmotisch wirkenden Salzen wie Glaubersalz (Na2SO4, Karlsbadersalz), Bittersalz (MgSO4) und Magnesiumhydroxid (Mg(OH)2, milk of magnesia) liegen keine verlässlichen Daten vor. Nur zu Magnesiumhydroxid existieren kontrollierte Studien[116][117][118][119], die jedoch größtenteils keine erwachsenen Palliativpatienten einschließen. Bei Überdosierung mit Magnesiumhydroxid droht ein paralytischer Ileus oder ein Nierenversagen. Die anderen Salze können ebenfalls teilweise resorbiert werden und sind daher bei Herz- und Niereninsuffizienz potentiell problematisch[99]. Die Verwendung von Paraffinöl hat wegen der Gefahr der Lipidpneumonie durch Mikroaspiration und der Störung der Resorption fettlöslicher Vitamine inzwischen einen geringeren Stellenwert[100].

Rektale Entleerungshilfen sollen insb. bei Entleerungsstörungen des Enddarms eingesetzt werden. Aufgrund der Pathophysiologie dieser Störungen und klinischer Erfahrung liegt es nahe, in diesem Fall rektale Maßnahmen wie Klysmen, Einläufe und Zäpfchen zu bevorzugen. Systematische Studien bei palliativmedizinischen Patienten liegen nicht vor. Die klinischen Erfahrungen bzgl. der Wirkung von rektalen Entleerungshilfen in der nicht-palliativen Situation können aber auf Palliativpatienten übertragen werden. Hierbei wurden bei der Daueranwendung phosphathaltiger Klysmen Elektrolytstörungen beschrieben. Bisacodyl-Zäpfchen werden als effektive Rescue-Medikation in den meisten kontrollierten Studien mit den neueren Laxantien verwendet. CO2-freisetzende Zäpfchen zeigten in einer randomisierten kontrollierten Studie einen Vorteil gegenüber Placebo[120]. Zur Wirksamkeit von Glycerinzäpfchen liegen keine Daten vor. Bei schwerwiegender Stuhlimpaktierung kann die Anwendung von Macrogol über Darmrohre indiziert sein[120]. Ultima Ratio bei schwerer Impaktierung ist die manuelle Ausräumung des Stuhls aus den distalen Darmabschnitten[100].

Zu den in Deutschland zugelassenen Prokinetika zählt als Serotonin-Agonist z.B. Prucaloprid. Durch Freisetzung von Acetylcholin werden Darmbewegungen gefördert und die Passage im Kolon beschleunigt[121]. Zugelassen ist Prucaloprid für die symptomatische Behandlung chronischer Verstopfung bei Erwachsenen, bei denen Laxantien keine ausreichende Wirkung erzielen[122]. Neostigmin als Acetylcholinesterasehemmer wirkt prokinetisch, Erythromycin als Makrolid besitzt einen prokinetisch-ähnlichen Nebeneffekt (Motilin-Rezeptor-Agonist). Linaclotid ist ein Sekretagogum, das in Deutschland zur symptomatischen Behandlung des mittelschweren bis schweren Reizdarmsyndroms mit Obstipation (RDS-O) bei Erwachsenen zugelassen ist. Es aktiviert die Guanylatcyclase-C-Rezeptoren (GC-C) auf der luminalen Seite des Epithels von Dünndarm und Kolon, was seinerseits zur Aktivierung des Cystic Fibrosis Transmembrane Conduction Regulator (CFTR) und so zur Sekretion von Bicarbonat, Chlorid und Wasser ins Lumen führt. Ein Off-Label-Use-Therapieversuch mit Sekretagoga oder Prokinetika kann bei therapierefraktärer Obstipation bei Palliativpatienten gerechtfertigt sein.

Für den Einsatz aller Laxantien gilt, dass Kontraindikationen wie Allergie, Unverträglichkeit, mechanisch bedingter Ileus, akut entzündliche Magen-Darm-Erkrankungen, Blutungen unbekannter Ursache im Verdauungstrakt, schwere Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts und die in den Arzneimittel-Fachinformationen angegebenen jeweiligen substanzspezifischen Kontraindikationen zu berücksichtigen sind.

Opioidbedingte Obstipation

Siehe dazu auch Abschnitt Behandlung opioidbedingter Obstipation im OL-Palliativmedizin-Kapitel 9: Tumorschmerz, aus dem die hier dargestellten Empfehlungen entnommen sind.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 9.25 (evidenzbasiert): Laxantien zur Behandlung oder Vorbeugung von opioidbedingter Obstipation sollen routinemäßig verordnet werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1+, Leitlinienadaptation: EAPC/Caraceni et al. 2012 [55] (Candy et al. 2011 [115] Aktualisierung 2019: Candy et al. 2015 [99]

OL-Palliativmedizin-Statement 9.26 (evidenzbasiert): Es gibt keine Evidenz, nach der ein Laxans gegenüber anderen zu bevorzugen ist.
Level of Evidence 1+, Leitlinienadaptation: EAPC/Caraceni et al. 2012[55] (Candy et al. 2011[115]) Aktualisierung 2019: Candy et al. 2015[99]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 9.27 (evidenzbasiert): Bei opioidbedingter, therapieresistenter Obstipation kann eine Kombination aus Laxantien mit unterschiedlichem Wirkmechanismus eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Leitlinienadaptation: EAPC/Caraceni et al. 2012 [55] (Candy et al. 2011 [115]) Aktualisierung 2019: Candy et al. 2015 [99]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 9.28 (evidenzbasiert, Modifiziert 2019): Bei einer opioidbedingten Obstipation soll die Gabe von peripher wirksamen Opioidantagonisten (PAMORA), wie z.B. Methylnaltrexon, Naldemedin, Naloxegol, oder die Kombination von Oxycodon mit dem Opioidantagonisten Naloxon in Betracht gezogen werden, wenn herkömmliche Laxantien nicht ausreichend wirken.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1+, Leitlinienadaptation: EAPC/Caraceni et al. 2012[55] (Candy et al. 2011[115]) Aktualisierung 2019: Candy et al. 2018[123], Esmadi et al. 2019[124], Hanson et al. 2019[125], Luthra et al. 2018[126], Mehta et al. 2016[127], Nee et al. 2018[128], Nishie et al. 2019[129], Siemens et al. 2016[130], Sridharan et al. 2018[131]

Hintergrund

Bei der Anwendung von Opioiden stellt die opioidinduzierte Obstipation eine häufige Nebenwirkung dar, deren Prävalenz mit bis zu 90% angegeben wird[99][123][130]. Eine prophylaktische Laxantienbehandlung wird häufig bei Patienten mit lang anhaltender Opioidtherapie durchgeführt und soll routinemäßig eingesetzt werden[130] (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 13: Obstipation (unabhängig von der Ursache)).

Bei der opioidbedingten Obstipation gibt es zwei zusätzliche Wirkprinzipien neben den o.g. primär osmotisch wirksamen und/oder stimulierenden Laxantien: der Einsatz des Opiatantagonisten Naloxon sowie der peripher wirksamen Opioidantagonisten (PAMORA) wie z.B. Methylnaltrexon, Naloxegol und Naldemedin.

Der oral verabreichte Opioidantagonist Naloxon steht in Deutschland als Rezeptur und als Kombinationspräparat* (z.B. in Kombination mit Tilidin oder Oxycodon) zur Verfügung. Naloxon ist in keiner dieser Darreichungsformen zur Anwendung bei einer opioidinduzierten Obstipation zugelassen. Naloxon bei Patienten in der Palliativversorgung wurde im Cochrane Review von Candy et al. untersucht[123]. Es wurden drei RCTs identifiziert. Sykes testete Naloxon an Patienten mit einer Krebserkrankung in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie (RCT), die wegen der geringen Patientenzahl und der kurzen Studiendauer bzgl. der praktischen Anwendung von Naloxon eine nur geringe Aussagekraft besitzt[132]. Ab etwa 20% der opioidäquivalenten Dosis an Naloxon wurde bei sieben von zwölf Patienten mit einer Krebserkrankung ein Stuhlgang provoziert. Der Autor empfiehlt, Naloxon individuell zu titrieren. Die Anfangsdosis sollte bei etwa 20% der Opioiddosis und absolut bei maximal 5 mg oral liegen, um eine Entzugssymptomatik, Diarrhö und Koliken zu vermeiden. Ein RCT zur opioidbedingten Obstipation mit einer Kombination aus oralem Oxycodon und Naloxon (Verhältnis 2:1) bis zu einer maximalen Tagesdosis von 120 mg Oxycodon und 60 mg Naloxon ergab, dass sich die opioidinduzierte Obstipation gemessen mit dem validierten Bowel Function Index (BFI) durch die Zugabe von oralem Naloxon ohne Einbuße der analgetischen Wirkung oder wesentliche Zunahme von Nebenwirkungen statistisch signifikant besserte und die Gabe anderer Laxantien um 20% reduziert werden konnte[133]. Der positive Effekt auf den BFI bei Patienten mit maligner und nicht-maligner Erkrankung durch Oxycodon-Naloxon-Retardtabletten (verzögerte Freisetzung; bis zu 160 mg Oxycodon / 80 mg Naloxon täglich) verglichen mit Oxycodon-Retardtabletten konnte darüber hinaus in einer weiteren RCT bestätigt werden[134].

Naloxon (allein oder als Kombination) wurde in weiteren systematischen Reviews bei Patienten mit chronischen Schmerzen ohne maligne Grunderkrankung untersucht und dessen Effektivität bestätigt[126][128][131]. Es liegen zudem Beobachtungsstudien vor. In einer prospektiven, monozentrischen Therapiebeobachtungsstudie an Palliativpatienten und in einer multizentrischen Beobachtungsstudie zur Opioidtherapie bei chronischen Schmerzen, die Patienten mit einer Krebserkrankung mit einschloss, deren Opioidmedikation auf diese Kombination umgestellt wurde, bestätigte sich dieser Trend auch für Patienten in potentiell palliativer Situation. Die Aussagekraft einer Beobachtungsstudie ohne Kontrollgruppe ist jedoch als gering einzustufen[135][136].

Mit Methylnaltrexon wurde erstmals ein peripher wirksamer μ-Rezeptorantagonist an Patienten in einer palliativen Situation getestet[137][138][139][140][141]. Im Gegensatz zu Naloxon ist Methylnaltrexon aufgrund seiner Polarität beim Menschen so gut wie nicht liquorgängig und kann systemisch eingesetzt werden, ohne die vorwiegend zentral lokalisierte Schmerzhemmung zu beeinträchtigen oder Entzugssymptome auszulösen. Dies belegen mehrere präklinische und klinische Studien an gesunden Probanden, Probanden in Methadonprogrammen und an Tumorpatienten unter Opioidtherapie[142][143][144][145][146][147]. Methylnaltrexon wurde in mehreren systematischen Reviews mit Metaanalysen (insg. acht RCTs) in einer allgemeinen Patientenpopulation unter Opioidtherapie untersucht[125][126][127][128][129][130][131]. Candy et al. untersuchte speziell Patienten in palliativer Situation, vorwiegend mit Krebserkrankungen, deren Schmerztherapie auf Opioiden basierte (vier RCTs)[123]. Die Metaanalyse von Candy et al. schloss 517 Patienten aus drei RCTs ein: Sie ergab für Methylnaltrexon gegenüber Placebo ein Risk Ratio von 3,87 (95% Konfidenzintervall: 2,83 bis 5,28) bzgl. der Auslösung eines Stuhlgangs innerhalb von vier Stunden nach Applikation[123]. Prädiktive Faktoren für das Ansprechen oder Nicht-Ansprechen auf die Methylnaltrexontherapie konnten nicht erfasst werden. Alle Patienten nahmen während der Studien ihre bisherigen konventionellen Laxantientherapien ein, diese wurden jedoch nicht im Detail erfasst. Die onkologischen Patienten unter Methylnaltrexon weisen ein deutlich erhöhtes Risiko für abdominale Schmerzen auf (Risk Ratio 2,42, 95% Konfidenzintervall 1,62 bis 3,61)[130]. In den ersten 18 Monaten nach der Zulassung des Medikamentes im Juli 2008 für die opioidinduzierte Obstipation, in denen Methylnaltrexon 6.900 Patienten verschrieben wurde, wurden in den USA sieben Fälle einer Darmperforation mit dem Medikament in Verbindung gebracht[115]. Alle Patienten hatten einen Tumorbefall des Darms. Deswegen ist die Gabe von Methylnaltrexon bei Perforationsgefahr, z.B. durch Tumorinfiltration des Darms, Obstruktion, Divertikulitis oder Kolitis, kontraindiziert. Auch unter einer entsprechend gefährdenden Medikation, z.B. unter nicht-steroidalen Antiphlogistika, Steroiden oder nach Gabe von Bevacizumab, ist der Einsatz nicht zu empfehlen[140].

Die Wirksamkeit weiterer PAMORAs konnte in einer Reihe von (Netzwerk‑) Metaanalysen bestätigt werden[123][124][125][126][127][128][129][131]. Naldemedin war bei Krebspatienten wirksam wie sich in einer randomisierten, vierarmigen Phase-2b-Studie zeigte[148]. Die zugehörigen Phase-3-Studien für die Zulassung von Naldemedin wurden bei Patienten mit nicht-malignen Erkrankungen durchgeführt[149][150]. Es wird von der Europäischen Arzneimittel-Agentur betont, dass die Verabreichung von Naldemedin auch für Krebspatienten mit opioidbedingter Obstipation wirksam ist[151], was in einem RCT bestätigt wurde[152]. Die „responder“-Rate für das Auslösen eines spontanen Stuhlgangs wurde in einer Metaanalyse von fünf RCTs mit einem Risk Ratio von 1,69 (95% CI 1,55 bis 1,98) angegeben[129]. Unter Naldemedin kann angenommen werden, dass ca. 1/10 Patienten abdominale Schmerzen und Durchfall bekommt[151]. Das Risk Ratio für unerwünschte Nebenwirkungen aus fünf RCTs ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen Naldemedin und Placebo (RR 1,05, 95% CI 0,97 bis 1,14)[129]. Naldemedin ist noch nicht auf dem deutschen Markt verfügbar (Stand 07.2019).

Die Zulassungsstudien des peripheren Opioidantagonisten Naloxegol wurden bei Patienten mit nicht-malignen Erkrankungen durchgeführt (Übersicht der vier RCTs bei [125][126][128][129][131]). Dennoch verweist die EMA explizit darauf, dass der Wirkmechanismus sich nicht für Krebspatienten unterscheiden dürfte[153]. In einer der Metaanalysen mit zwei RCTs wurde ein Risk Ratio für das spontane Auslösen von Stuhlgang über 9 bis 12 Wochen von 1,43 (95% CI 1,19 bis 1,71) gerechnet (responder rate)[125]. Bei Einnahme von Naloxegol können ca. 5/100 Patienten abdominale Schmerzen, Durchfall, Übelkeit, Kopfschmerzen und Flatulenzen entwickeln[153]. Das Risk Ratio für die Unterbrechung der Therapie aufgrund der Nebenwirkungen betrug 2,33 (95% CI 1,62 bis 3,35) in einer Metaanalyse von vier RCTs[125].

Die Empfehlungen dieses Kapitels entsprechen denen der American Gastroenterological Association für opioidinduzierte Obstipation bei Patienten mit oder ohne maligne Erkrankung[154].

Stufentherapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.10 (konsensbasiert): Bei der Prophylaxe und Therapie einer Obstipation sollte ein standardisiertes Vorgehen in Form eines Stufenplans gewählt werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlung zur Stufentherapie basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Die Häufigkeit des Auftretens einer Obstipation bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung erfordert eine konsequente Obstipationsprophylaxe und -therapie. Allgemeine Maßnahmen, wie in OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.3 und OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.5 beschrieben, sollten dabei ebenso berücksichtigt werden wie auch das in diesem Abschnitt beschriebene medikamentöse Stufenschema (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 9) unter Berücksichtigung der unter Abschnitt Medikamentöse Therapien genannten medikamentösen Präferenzen.

Die Anwendung eines standardisierten Vorgehens bzw. eines strukturierten Protokolls mit Anwendung verschiedener medikamentöser Wirkprinzipien zur Prophylaxe oder Therapie einer Obstipation erscheint v.a. aufgrund der klinischen Erfahrung sinnvoll. Zusätzlich liegen neben Studien zur Opioidtherapie auch Ergebnisse aus den Bereichen Intensivmedizin und Geriatrie vor, welche aller Wahrscheinlichkeit nach auf Patienten mit einer Krebserkrankung und einer Obstipation übertragbar sind[155][156][157][158][159][160].

Stufe 1: Bisher etabliert war eine Kombinationstherapie von Laxantien mit unterschiedlichen physiologischen Ansatzpunkten, die eine hohe Effektivität aufweisen (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 9). Prophylaktisch sollte in der Stufe 1 ein Laxans mit entweder propulsiver oder osmotisch/hydragoger Wirkung eingesetzt werden.

Stufe 2: Bei einer nicht-ausreichenden Wirksamkeit sollte das Laxans der Stufe 1 komplementär um eine Substanz mit dem jeweils andersartigen Wirkprinzip ergänzt werden.

Stufe 3: Die Entwicklung moderner Formulierungen von μ-Opioidantagonisten erlaubt eine Modifikation des Stufenschemas für den Fall, dass gleichzeitig eine Opioidtherapie des Patienten erfolgt und eine opioidinduzierte Obstipation wahrscheinlich ist. Falls die Kombinationstherapie anderer Laxantien nicht ausreichend ist, soll in der Stufe 3 die Gabe von peripher wirksamen Opioidantagonisten (PAMORA) wie z.B. Methylnaltrexon, Naldemedin, Naloxegol oder die Kombination von Oxycodon mit dem Opioidantagonisten Naloxon in Betracht gezogen werden (siehe OL-Palliativmedizin-Empfehlung Schmerz 9.28)[123][124][125][126][127][128][129][130][131].

Stufe 4: Die zusätzliche Gabe eines Suppositoriums kann ebenso erwogen werden wie der Off-Label-Einsatz von Amidotrizoeessigsäure, Neostigmin, Erythromycin, Prucaloprid, Linaclotid, Einläufen oder manuellen Maßnahmen. Bei schwerwiegenden Stuhlimpaktierungen kann osmotisch wirksames Macrogol über ein Darmrohr gegeben werden. Ultima Ratio bei schwerer Impaktierung ist die manuelle Ausräumung des Stuhls aus den distalen Darmabschnitten[102][161][162][163][164][165]. Der mögliche Nutzen der Durchführung dieser Maßnahmen muss im Kontext der fortgeschrittenen Erkrankung der Patienten gegen die damit verbundenen Belastungen abgewogen werden. Dies gilt insb. in der Sterbephase, in der die medikamentöse Behandlung der Obstipation primär nicht indiziert ist (siehe auch OL-Palliativmedizin-Kapitel 19: Sterbephase).

OL-Palliativmedizin-Abbildung 9: Stufenschema zur Therapie der Obstipation

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.11 (konsensbasiert): Unterstützende Maßnahmen zur Therapie der Obstipation sollten eingesetzt werden, wie z.B.
- Verhaltensberatung
- physiotherapeutische Maßnahmen.
EK

Hintergrund

Die Empfehlung zu den nicht-medikamentösen Verfahren basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Kontrollierte Untersuchungen über den Einfluss der Nahrung auf das Auftreten einer Obstipation liegen bei palliativmedizinischen Patienten nicht vor. Wie auch in anderen Fällen werden hier Erkenntnisse aus den Untersuchungen anderer Patientengruppen transferiert. I.d.R. wird empfohlen, dass die Kost bei Obstipation mäßig ballaststoffreich sein sollte und auf eine ausreichende Trinkmenge von 1,5–2 L pro Tag zu achten sei[166][167]. Allgemein wird empfohlen, blähende Speisen wie Hülsenfrüchte, Kohl und Zwiebeln zu reduzieren, jedoch sollten die Vorlieben des Patienten, der erwartete Therapieeffekt und die subjektive Verträglichkeit einzelner Nahrungsmittel beachtet werden, um die Lebensqualität der Patienten nicht unnötig zu reduzieren.

Eine Obstipation kann von weitreichenden subjektiven Vorstellungen wie innerer Vergiftung und Unreinheit begleitet sein. Dem kann in einfühlsamen Gesprächen begegnet werden. Dabei sind Patienten häufig dankbar für einen Gesprächsbeginn, den sie selber möglicherweise nicht wagen. Häufig tritt im weiteren Krankheitsverlauf zusätzlich eine Stuhlinkontinenz auf. Die Hilfe soll individuell auf den Patienten abgestimmt sein, auf die Wahrung von Schamgefühlen soll geachtet werden.

Eine zunehmende Immobilität im Verlauf des palliativen Krankheitsstadiums verstärkt die Obstipation und den Meteorismus[100]. Dem sollen Krankengymnastik (im Sinne eines normalen, altersentsprechenden Maßes an Bewegung) und Bauchdeckenmassage/Kolonmassage nach Vogler entgegenwirken, allerdings ist die diesbzgl. Evidenzlage sehr begrenzt[168]. Die Bindegewebsmassage soll über den kutiviszeralen Reflex (Wirkung über die Haut auf den Darm) eine positive, anregende Wirkung auf das Kolon haben. Die Verhaltensschulung schließt o.g. Empfehlungen zur Ernährung und Trinken ein. Zudem kann durch Modifikation des Defäkationsverhaltens, Hinweise zu der richtigen Sitzposition beim Stuhlgang und das Vermeiden einer regelmäßigen Unterdrückung des Stuhldranges möglicherweise eine Erleichterung erzielt werden[100]. Auch hier gibt es einzelne und individuelle Erfahrungen, aber keine Studienevidenz[100][169].

Aus klinischen Erfahrungen hat sich Wärmeanwendung (z.B. feuchtwarme Wickel/Bauchauflagen), evtl. in Kombination mit ätherischen Ölen (Fenchel, Kümmel), bewährt. Studien zur Effektivität dieser Maßnahmen liegen nicht vor.

In der fortgeschrittenen Terminal- oder Präfinalphase kommen diätetische und physiotherapeutische Maßnahmen immer weniger zur Anwendung.

Erfassung und Diagnostik

Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Verdacht auf MIO sollen Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus und abdominelle Schmerzen sowie Veränderungen des Stuhlverhaltens durch die subjektive Beurteilung des Patienten erfasst werden, z.B. im Rahmen einer mehrere Symptome umfassenden Erhebung.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.2 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus und abdominelle Schmerzen sowie Veränderungen des Stuhlverhaltens vor, während und nach einer symptomatischen Therapie der MIO wiederholt erfasst werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.3 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Verdacht auf MIO soll eine sorgfältige Anamnese, insb. mit allen abdominellen Voroperationen, Interventionen und Bestrahlungen, aktueller Diätform bzw. -änderungen und Medikamenten, sowie eine Stuhlanamnese durchgeführt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.4 (konsensbasiert): Parallel zur Einleitung einer symptomatischen Therapie der MIO bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen potentiell behandelbare Ursachen ermittelt werden.
EK

Diagnostik

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.5 (konsensbasiert): Weiterführende diagnostische Maßnahmen zur MIO sollen in Abhängigkeit von der klinischen Situation des Patienten, bestehenden systemischen Therapieoptionen, einer möglichen Operabilität und von Vorbefunden erwogen werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.6 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Verdacht auf MIO sollte im Rahmen der körperlichen Untersuchung eine rektal-digitale Austastung erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.7 (konsensbasiert): Eine CT Abdomen und Becken soll zur Abklärung einer möglichen MIO bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung durchgeführt werden, wenn operative, systemtherapeutische oder interventionelle Maßnahmen in Erwägung gezogen werden oder wenn die Bildgebung zur Diagnosestellung und Entscheidungsfindung mit dem Patienten erforderlich ist.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.8 (konsensbasiert): Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens kann bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Verdacht auf MIO durchgeführt werden, wenn die CT-Untersuchung nicht gewünscht oder nicht möglich ist, oder im Rahmen der Verlaufsbeurteilung unter der Behandlung.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.9 (konsensbasiert): Wird eine operative oder interventionelle Maßnahme zur Behandlung der MIO erwogen, soll zur Abschätzung des Risikos eine laborchemische Untersuchung zur Erfassung wichtiger Parameter wie Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte (inkl. Albumin und Gerinnung) durchgeführt werden.
EK

Strategien, Haltungen, Techniken

Information und vorausschauende Versorgungsplanung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.10 (konsensbasiert): Mit Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO und ihren Angehörigen soll frühzeitig (d.h. sobald die klinische Symptomatik für den Patienten relevant bzw. vorstellbar ist) über den möglichen Krankheitsverlauf, die Therapieoptionen und Therapieziele sowie die Wünsche des Patienten gesprochen und ein entsprechender Behandlungsplan formuliert werden.
EK

Pflegerische Maßnahmen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.11 (konsensbasiert): Zur Linderung der Mundtrockenheit bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO soll Mundpflege inkl. Lippenbefeuchtung regelmäßig und mehrmals täglich angeboten und durchgeführt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.12 (konsensbasiert): Zur Linderung der Mundtrockenheit bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollten Eiswürfel zum Lutschen, Crushed Ice, gefrorene Fruchtstücke, saure Bonbons und/oder Kaugummi angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.13 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO-bedingtem Erbrechen sollten im Rahmen der Gespräche Themen wie Ekel und Scham beachtet werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.14 (konsensbasiert): Nach jedem Erbrechen soll dem Patienten Mundpflege angeboten und diese ermöglicht werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.15 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, MIO und Meteorismus können zur Entspannung feucht-warme Bauchwickel/-auflagen angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.16 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer inkompletten MIO können Einläufe als Begleitmaßnahme zu einer medikamentösen Therapie zur Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Darmpassage und/oder zum Ableiten von entstehenden Gasen angeboten werden.
EK

Medikamentenapplikation

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.17 (konsensbasiert): Bei anhaltendem Erbrechen und Resorptionsstörungen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollen Medikamente parenteral appliziert werden.
EK

Orale und parenterale Gabe von Flüssigkeit und Ernährung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.18 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollte Flüssigkeit oral angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.19 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO kann orale Kost angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.20 (konsensbasiert): Beim Vorliegen von Elektrolytstörungen und Dehydrierung sollen Infusionen zum Ausgleich gegeben werden, bis eine Entscheidung über eine chirurgische oder interventionelle Behandlung der MIO gefallen ist.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.21 (konsensbasiert): Wenn keine chirurgische oder interventionelle Behandlung der MIO erfolgt und die Therapie rein symptomatisch ist, kann eine parenterale Flüssigkeitsgabe je nach Therapieziel erwogen werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.22 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO, die eine erwartete Überlebenszeit von wenigen Wochen haben, sollte eine parenterale Ernährung kritisch abgewogen werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 3, Quellen: Aria Guerra et al. 2015[170], Chouan et al. 2016[171], Diver et al. 2013[172], Hu et al. 2014[173], Naghibi et al. 2015[174], Rath et al. 2013[175], Sowerbutts et al. 2018[176]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.23 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO, die eine erwartete Überlebenszeit von mehreren Wochen oder Monaten haben, soll eine parenterale Ernährung erwogen werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 3, Quellen: Aria Guerra et al. 2015[170], Chouan et al. 2016[171], Diver et al. 2013[172], Hu et al. 2014[173], Naghibi et al. 2015[174], Rath et al. 2013[175], Sowerbutts et al. 2018[176]

Operative Verfahren

Interdisziplinäre Entscheidungsfindung unter Einbeziehung der Viszeralchirurgie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.24 (konsensbasiert): Die Empfehlung für oder gegen eine operative Behandlung der MIO soll multidisziplinär erfolgen.
EK

Operatives Vorgehen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.25 (konsensbasiert): Die operative Behandlung eines Patienten mit MIO soll durch einen in der Tumorchirurgie erfahrenen Operateur erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.26 (konsensbasiert): In einzelnen Fällen kann die Operation einer MIO auch laparoskopisch durchgeführt werden.
EK

Perioperatives Management

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.27 (konsensbasiert): Vor einer operativen oder interventionellen Therapie sollten Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO eine transnasale Magensonde zur Dekompression bzw. Entlastung von Magen und Dünndarm erhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.28 (konsensbasiert): Vor jeder Operation der MIO soll die präoperative Stomamarkierung erfolgen. Prä- und postoperativ soll die Betreuung durch einen Stomatherapeuten gewährleistet werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.29 (konsensbasiert): Begleitend zu einer operativen oder interventionellen Therapie der MIO soll eine symptomatische Therapie durchgeführt werden.
EK

Therapiebegrenzung bei intra- und postoperativer Morbidität

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.30 (konsensbasiert): Gleichzeitig mit der Entscheidung für eine operative Behandlung der MIO soll mit dem Patienten und seinen Angehörigen über mögliche postoperative Behandlungsbegrenzungen gesprochen werden.
EK

Interventionelle Verfahren

Endoskopische Verfahren und Stents

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.31 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer tumorbedingten Obstruktion im Magenausgang und Duodenum kann eine endoskopische Stentanlage zur Symptomlinderung durchgeführt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.32 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Lebenserwartung von wenigen Monaten oder einem schlechten Allgemeinzustand (ECOG 3–4) kann ein endoskopisches Verfahren bei einer isolierten Obstruktion im Bereich des Magens oder gastroduodenalen Überganges erwogen werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.33 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer umschriebenen, isolierten Obstruktion des Kolons oder Rektums kann eine endoskopische Stentanlage erwogen werden, v.a. auch bei Patienten, bei denen eine Operation aufgrund von Komorbiditäten schwierig erscheint.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.34 (konsensbasiert): Die Indikation zur endoskopischen Stentanlage bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollte interdisziplinär mit dem endoskopierenden Gastroenterologen und dem Viszeralchirurgen gestellt werden. Das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten sollte dabei auch mögliche Konsequenzen des Versagens der endoskopischen Therapie bzw. damit verbundener Komplikationen beinhalten.
EK

Nasogastrale Ablaufsonde und Ablauf-PEG

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.35 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO, bei denen ein operatives Vorgehen nicht mehr möglich ist, kann zur Erleichterung von Übelkeit und Erbrechen zeitweilig eine nasogastrale Sonde gelegt werden, wenn die symptomatische Therapie nicht zufriedenstellend ist.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.36 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO, bei denen eine nasogastrale Sonde Linderung von Übelkeit und Erbrechen verschafft, sollte die Anlage einer Ablauf-PEG geprüft werden.
EK

Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei MIO

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.37 (evidenzbasiert): Für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer inkompletten MIO sollten Prokinetika wie Metoclopramid zur Antiemese eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.38 (evidenzbasiert): Für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer kompletten MIO sollten Prokinetika wie Metoclopramid zur Antiemese nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.39 (evidenzbasiert): Für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer kompletten MIO sollten Antipsychotika (z.B. Haloperidol , Levomepromazin , Olanzapin ) oder Antihistaminika allein oder in Kombination zur Antiemese eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 3 4, Quellen Antipsychotika: Kaneishi et al. 2012[177] Quellen Antihistaminika: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.40 (evidenzbasiert): Für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer kompletten MIO können 5HT3-Antagonisten zur Antiemese in Kombination mit typischen und atypischen Antipsychotika und Antihistaminika eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.41 (evidenzbasiert): Anticholinergika wie Butylscopolamin können zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Obita et al. 2016[178], Klein et al. 2012[179]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.42 (evidenzbasiert): Anticholinergika und Prokinetika sollen nicht in Kombination bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO gegeben werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.43 (evidenzbasiert): Somatostatin-Analoga können zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen: Obita et al. 2016[178], Klein et al. 2012[179]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.44 (evidenzbasiert): Somatostatin-Analoga können bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO in Kombination mit Butylscopolamin zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.45 (konsensbasiert): Ranitidin oder Protonenpumpenhemmer können zur Sekretionsminderung bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO eingesetzt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.46 (evidenzbasiert): Glucocorticoide können als Therapieversuch zur Passagewiedereröffnung für 5–10 Tage bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen: Feuer et al. 2000[180]

Therapie von abdominellen Schmerzen bei MIO

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.47 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollen abdominelle Schmerzen mit Nicht-Opioiden (z.B. Metamizol) und Opioiden behandelt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.48 (konsensbasiert): Für die Behandlung von kolikartigen abdominellen Schmerzen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollte Butylscopolamin gegeben werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.49 (konsensbasiert): Für die Behandlung von kolikartigen abdominellen Schmerzen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollten motilitätssteigernde Arzneimittel wie Prokinetika und stimulierende Laxantien nicht verabreicht werden.
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Therapie der Obstipation bei MIO

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.50 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer inkompletten MIO sollten stimulierende Laxantien und hohe Einläufe nur unter engmaschiger Überwachung bekommen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.51 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer inkompletten MIO können weichmachende Laxantien verabreicht werden
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.52 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer kompletten MIO sollten keine stimulierenden Laxantien und hohe Einläufe bekommen.
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AG-Leiter: Claudia Bausewein, Robert Siegel

Definition

Unter einer malignen gastrointestinalen Obstruktion (MIO) wird das Vorliegen eines klinischen und bildgebenden gastrointestinalen Verschlusses aufgrund eines inkurablen intraabdominalen Tumors oder einer intraperitonealen Metastasierung verstanden[105]. Die Obstruktion kann komplett oder inkomplett sein. Im deutschen Sprachraum werden häufig auch die Begriffe „Ileus“ oder „Subileus“ verwendet, die aber zum einen das Problem der Obstruktion aufgrund einer malignen Tumorerkrankung nicht ausreichend definieren und sich zum anderen auch nicht im englischen Sprachraum wiederfinden und daher in dieser Leitlinie nicht verwendet werden.

Differentialdiagnostisch ist bei einer MIO auch ein paralytischer Ileus ohne Obstruktion zu erwägen, der aber hier nicht weiter erörtert wird. Es soll aber darauf hingewiesen werden, dass sich die Behandlung des paralytischen Ileus im Spätstadium aufgrund der Ähnlichkeit zur MIO nicht wesentlich von der Therapie der MIO unterscheidet. Eine ausgeprägte Obstipation, ggf. mit Kotsteinen, kann klinisch die Zeichen einer gastrointestinalen Obstruktion haben, ist aber von dieser zu unterscheiden.

Die MIO und ihre klinischen Folgen gehört bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen zu den am meisten belastenden Situationen. Die Prävalenz einer MIO liegt bei kolorektalen Tumoren bei 10–28% und bei Ovarialkarzinomen bei 20–50%[181]. Unter einem erhöhten Risiko für eine MIO leiden auch Patienten mit Zervix-, Prostata- und Blasenkarzinomen. Bei ca. 60% der Patienten kommt es zu einem primären Dünndarmbefall, bei 33% zu einem Befall des Kolons und bei über 20% der Patienten sind beide Darmabschnitte betroffen[182].

Ursachen, Pathophysiologie

Begrifflicher und pathophysiologischer Hintergrund der malignen gastrointestinalen Passagestörungen ist in OL-Palliativmedizin-Abbildung 10 dargestellt.

OL-Palliativmedizin-Abbildung 10: Differenzierung der malignen gastrointestinalen Passagestörung

Die in OL-Palliativmedizin-Tabelle 32 aufgeführten Ursachen können zu einer MIO führen.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 32: Ursachen der gastrointestinalen Obstruktion (adaptiert nach Ripamonti et al. 2001[182], Anthony et al. 2007[105])

Ursachen und pathogenetische Faktoren der gastrointestinalen Obstruktion

Meist liegt einer MIO eine Kombination von verschiedenen Ursachen zugrunde. Maligne gastrointestinale Obstruktionen beruhen i.d.R. auf dem Befall von Mesenterium und Darmwand durch Tumorrezidive bzw. Metastasen, meist in Form einer Peritonealkarzinose.

Intestinale Obstruktionen nicht-malignen Ursprungs sind nicht Teil dieses Kapitel. Zu ihnen gehören Adhäsionen und Briden nach einer vorangegangenen Operation. Bei isolierter bzw. klar lokalisierter Ursache (z.B. „Bridenileus“) kann auch bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine Operation sinnvoll sein. Entzündliche Darmerkrankungen, Adhäsionen und Darmstrikturen als Spätfolge einer Strahlentherapie, besonders bei Zervix- und Blasenkarzinomen, sind in der Mehrzahl der Fälle nicht unilokulär und profitieren daher nur in Einzelfällen von einer operativen Therapie.

Symptome

Patienten mit einer MIO leiden häufig unter Übelkeit und Erbrechen, Schmerzen und Obstipation. Kontinuierliche oder kolikartige Schmerzen können durch Tumor, Hepatomegalie oder ausgeprägten Meteorismus bedingt sein. Übelkeit und Erbrechen treten intermittierend oder kontinuierlich auf. Von der Höhe der Obstruktion im Gastrointestinaltrakt hängt der Schweregrad der Hauptsymptome Schmerzen, Erbrechen und Meteorismus des Abdomens ab (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 33).

OL-Palliativmedizin-Tabelle 33: Höhe der MIO und Schweregrad der Symptome (nach Bausewein 2015[183])

Lokalisation der Obstruktion/Symptome Erbrechen Schmerzen Blähungen
Magenausgang/Duodenum +++ Meist unverdautes Essen + 0
Dünndarm + ++ Kolikartig, Epigastrium, umbilikal +
Kolon (++) Spätes Symptom, bis zum Miserere + Paraumbilikal, Unterbauch +++

Bei einer kompletten Obstruktion wird i.d.R. kein oder wenig Stuhl abgesetzt, bei einem inkompletten Verschluss kann der Patient aber durchaus zeitweise noch Stuhlgang haben[184]. Winde gehen ab, solange die Obstruktion nicht vollständig ist. Eine sog. Pseudodiarrhö entsteht, wenn sich Stuhl proximal der Engstelle ansammelt und durch eine bakterielle Übersiedelung verflüssigt wird. Dieser flüssige Stuhl kann dann die Engstelle leichter passieren und tritt als vermeintliche Diarrhö in Erscheinung. Außerdem beklagen Patienten Sodbrennen, Mundtrockenheit, Appetit- und Gewichtsverlust.

Ob die MIO komplett oder inkomplett ist, ist klinisch oft nur schwer zu unterscheiden. Ein Hinweis können abgehende Winde sein, die bei kompletten Verschlüssen fehlen.

Meistens entwickeln sich die Symptome einer MIO langsam über Tage oder Wochen. I.d.R. ist die MIO kein Notfall, da Symptome sehr selten akut auftreten. Obstruktionen können auch intermittierend bestehen mit zeitweiser Rückbildung der Symptome und es kann zu spontanen Rückbildungen, auch ohne Therapie, kommen.

Als Komplikationen können bei einer MIO eine Peritonitis, Perforation und Reflux mit der Gefahr der Aspiration auftreten. Außerdem sind Patienten und ihre Angehörigen psychisch durch die Situation stark belastet. Neben der Symptomlinderung sind Fragen der Ernährung und Flüssigkeitsgabe, aber auch der häuslichen Betreuung zu klären.

Auch wenn die MIO kein einheitliches klinisches Bild darstellt, ist die Prognose bei vielen Patienten, besonders wenn nur noch eine rein symptomatische Therapie möglich ist, oft auf wenige Wochen oder Tage begrenzt. Daher sollte spätestens beim Auftreten einer MIO auch an eine vorausschauende Versorgungsplanung gedacht werden, um den Patienten zu ermöglichen, für sie wichtige Fragen zu klären.

Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Verdacht auf MIO sollen Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus und abdominelle Schmerzen sowie Veränderungen des Stuhlverhaltens durch die subjektive Beurteilung des Patienten erfasst werden, z.B. im Rahmen einer mehrere Symptome umfassenden Erhebung.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.2 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen Übelkeit, Erbrechen, Meteorismus und abdominelle Schmerzen sowie Veränderungen des Stuhlverhaltens vor, während und nach einer symptomatischen Therapie der MIO wiederholt erfasst werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.3 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Verdacht auf MIO soll eine sorgfältige Anamnese, insb. mit allen abdominellen Voroperationen, Interventionen und Bestrahlungen, aktueller Diätform bzw. -änderungen und Medikamenten, sowie eine Stuhlanamnese durchgeführt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.4 (konsensbasiert): Parallel zur Einleitung einer symptomatischen Therapie der MIO bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen potentiell behandelbare Ursachen ermittelt werden.
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Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Grundlage für die Behandlung der MIO ist eine umfassende Beurteilung und Bewertung der Symptome, der bereits vorliegenden Befunde und der Gesamtsituation mit Formulierung entsprechender Therapieziele durch das behandelnde Team gemeinsam mit dem Patienten. Abhängig von dieser Einschätzung sollte eine weiterführende Diagnostik durchgeführt werden bzw. parallel veranlasst werden, wenn die Diagnose bzw. Abschätzung der möglichen Therapieoptionen dafür notwendig ist. Wenn eine Intervention oder OP nicht prinzipiell abgelehnt wird und als zumutbar erscheint, ist zur sicheren Diagnosestellung und daraus folgenden Entscheidungsfindung eine CT des Abdomens und Beckens unverzichtbar (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 14.2.2: Diagnostik).

Bei einer anzunehmenden Lebenserwartung von mehreren Wochen wird zusätzlich zur ausführlichen Anamnese eine Risikoeinschätzung bzgl. der möglichen Interventionen oder Operation empfohlen (siehe auch Abschnitt: Erfolgsaussichten einer operativen Maßnahme: prognostische Faktoren und Prädiktionsabschätzungen in OL-Palliativmedizin-Abschnitt 14.4: Operative Verfahren).

Zur Anamnese gehören alle Vor-OPs (aktuelle gastrointestinale anatomische Situation/Rekonstruktion sowie R1/R2-Situationen) und vorangegangenen Bestrahlungen. Weiterhin ist eine genaue Problembeschreibung v.a. in Bezug auf aktuelle Änderungen der Diät/oralen Nahrungszufuhr (plötzliches Ereignis bzw. akute Verschlechterung oder langsames, schrittweises Entstehen des Problems) erforderlich. Zur differentialdiagnostischen Beurteilung der beschriebenen Symptome sowie zur weiteren Diagnostik und Therapie ist eine Erfassung aller aktuellen Medikamente und Ernährungsgewohnheiten notwendig. Eine neu aufgetretene Obstipation oder Minderung der Darmmotilität kann z.B. unabhängig von der tumorbedingten Obstruktion eine Wirkung bzw. Nebenwirkung der aktuellen Medikation sein. Eine paraneoplastische intestinale Pseudoobstruktion ist klinisch häufig nicht abgrenzbar. Die Stuhlanamnese erfolgt insb. auf Volumen, Beschaffenheit, Beimengungen, Farbe, Konsistenz und Häufigkeit.

Diagnostik

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.5 (konsensbasiert): Weiterführende diagnostische Maßnahmen zur MIO sollen in Abhängigkeit von der klinischen Situation des Patienten, bestehenden systemischen Therapieoptionen, einer möglichen Operabilität und von Vorbefunden erwogen werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.6 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Verdacht auf MIO sollte im Rahmen der körperlichen Untersuchung eine rektal-digitale Austastung erfolgen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.7 (konsensbasiert): Eine CT Abdomen und Becken soll zur Abklärung einer möglichen MIO bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung durchgeführt werden, wenn operative, systemtherapeutische oder interventionelle Maßnahmen in Erwägung gezogen werden oder wenn die Bildgebung zur Diagnosestellung und Entscheidungsfindung mit dem Patienten erforderlich ist.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.8 (konsensbasiert): Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens kann bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Verdacht auf MIO durchgeführt werden, wenn die CT-Untersuchung nicht gewünscht oder nicht möglich ist, oder im Rahmen der Verlaufsbeurteilung unter der Behandlung.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.9 (konsensbasiert): Wird eine operative oder interventionelle Maßnahme zur Behandlung der MIO erwogen, soll zur Abschätzung des Risikos eine laborchemische Untersuchung zur Erfassung wichtiger Parameter wie Blutbild, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte (inkl. Albumin und Gerinnung) durchgeführt werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Bei der körperlichen Untersuchung ist besonders auf Mundsoor, Darmgeräusche, Meteorismus, Aszites und abdominelle Resistenzen zu achten. Die klinische Untersuchung des Abdomens ist durch eine digitale rektale Untersuchung zu ergänzen, wenn diese für den Patienten zumutbar ist. Die weiterführende apparative Diagnostik der Wahl ist eine CT-Untersuchung.

Eine CT des Abdomens und Beckens mit i.v. Kontrastmittel ist der Goldstandard für die Diagnose einer MIO[185], da sie eine Spezifität und Sensitivität von über 90% hat[181][186]. Die CT sollte nur durchgeführt werden, wenn eine Intervention oder Operation nicht prinzipiell abgelehnt wird und zumutbar erscheint. Bei bestehender Übelkeit und/oder Erbrechen sowie dem Verdacht auf eine hochgradige Obstruktion oral des Kolons sollte kein orales KM verabreicht werden[185]. Die Strahlenbelastung durch CT-Untersuchungen spielt in der Palliativsituation eine untergeordnete Rolle.

Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens durch einen erfahrenen Untersucher ist bettseitig sinnvoll, wenn eine CT-Untersuchung nicht erfolgte oder im Rahmen der Verlaufsbeurteilung unter Therapie.

Die Aussagekraft einer Röntgen-Abdomen-Übersicht ist limitiert und kann u.a. weder die konkrete Lokalisation noch das Ausmaß der MIO darstellen. Dadurch ist eine Abdomen-Übersicht für die Beurteilung der MIO und die weitere Therapieentscheidung nicht hilfreich.

Wird eine operative oder interventionelle Maßnahme zur Behandlung der MIO erwogen, kann eine Blutuntersuchung sowohl zur Risikoabschätzung beitragen[187] als auch Hinweise für eine präoperative bzw. präinterventionelle Optimierung geben. Hierzu gehören insb. das Erkennen und Behandeln einer Anämie sowie einer Mangelernährung.

Information und vorausschauende Versorgungsplanung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.10 (konsensbasiert): Mit Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO und ihren Angehörigen soll frühzeitig (d.h. sobald die klinische Symptomatik für den Patienten relevant bzw. vorstellbar ist) über den möglichen Krankheitsverlauf, die Therapieoptionen und Therapieziele sowie die Wünsche des Patienten gesprochen und ein entsprechender Behandlungsplan formuliert werden.
EK

Hintergrund

Diese Empfehlung basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Das Vorliegen einer malignen gastrointestinalen Obstruktion besonders im Rahmen einer schon bekannten und fortgeschrittenen Krebserkrankung ist für Patienten und Angehörige mit einer großen Belastung verbunden. Daher ist die Information über die Symptome, Therapieoptionen und auch Prognose wesentlich in der Kommunikation mit den Patienten. Zur Abwägung der Wünsche der Patienten in Bezug auf weitere Therapien und auch Komplikationen bzw. für Phasen der Nicht-Einwilligungsfähigkeit soll ein Gespräch über vorausschauende Versorgungsplanung durchgeführt werden (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.6 im Kapitel Kommunikation).

Pflegerische Maßnahmen

Siehe dazu auch OL-Palliativmedizin-Kapitel 12: Übelkeit und Erbrechen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.11 (konsensbasiert): Zur Linderung der Mundtrockenheit bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO soll Mundpflege inkl. Lippenbefeuchtung regelmäßig und mehrmals täglich angeboten und durchgeführt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.12 (konsensbasiert): Zur Linderung der Mundtrockenheit bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollten Eiswürfel zum Lutschen, Crushed Ice, gefrorene Fruchtstücke, saure Bonbons und/oder Kaugummi angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.13 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO-bedingtem Erbrechen sollten im Rahmen der Gespräche Themen wie Ekel und Scham beachtet werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.14 (konsensbasiert): Nach jedem Erbrechen soll dem Patienten Mundpflege angeboten und diese ermöglicht werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.15 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, MIO und Meteorismus können zur Entspannung feucht-warme Bauchwickel/-auflagen angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.16 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer inkompletten MIO können Einläufe als Begleitmaßnahme zu einer medikamentösen Therapie zur Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der Darmpassage und/oder zum Ableiten von entstehenden Gasen angeboten werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Für die Symptome der MIO wie Erbrechen, Meteorismus, krampfartige Schmerzen und Mundtrockenheit können pflegerische Maßnahmen eine besondere Bedeutung haben.

Als besonders belastend wird von MIO-Patienten die Mundtrockenheit beschrieben. Regelmäßige Mundbefeuchtung ist besonders wichtig[188]. Dazu eignen sich alle vom Patienten gewünschten Flüssigkeiten von reinem Wasser über säuerliche Tees, blauen Malvenblütentee bis zu Bier und Wein. Eine alleinige Befeuchtung der Lippen wird von den Patienten oft bevorzugt. Zur Befeuchtung der Mundhöhle eignen sich besonders Sprühfläschchen (z.B. in der Apotheke erhältlich) zum Sprühen der verwendeten Flüssigkeit in die Mundhöhle. Befeuchten der Mundhöhle mit Mundstäbchen wird immer wieder von den Patienten als unangenehm beschrieben. Eisgekühlte Flüssigkeiten oder Fruchtstücke (insb. Ananas, die durch die enthaltene Ananase (Syn. Bromelain) eine reinigende Wirkung besitzt) können ebenfalls symptomlindernd sein. Glycerinhaltige Fertigprodukte zur Mundpflege sind zu vermeiden, da Glycerin die Mundschleimhaut sekundär austrocknet und die Geschmacksmischung von vielen Patienten als unangenehm empfunden wird.

Patienten, die wiederholt erbrechen, sollten entsprechende Auffangschalen, Beutel und Tücher in Reichweite haben, damit das Erbrochene schnell entsorgt werden kann. Wenn Patienten an Übelkeit und Erbrechen leiden, sind belastende Gerüche, u.a. von Speisen oder Blumen, zu vermeiden. Dagegen können manche Raumdüfte zum Wohlbefinden vom Patienten als positiv empfunden werden. Hier ist auf die Wünsche und Vorlieben des Patienten einzugehen. Das Sorgen für gute Raumluft durch regelmäßiges Lüften ist von zentraler Bedeutung. Nach dem Erbrechen sollte eine ausgiebige Mundpflege erfolgen, Erbrochenes schnell entsorgt sowie beschmutzte Wäsche umgehend gewechselt werden (siehe dazu auch OL-Palliativmedizin-Kapitel 12: Übelkeit und Erbrechen). Vor einer möglichen Mundspülung sollten Zahnprothesen entfernt und gesäubert werden.

Bei krampfartigen Schmerzen können feucht-warme Wickel eine zusätzliche Linderung bringen, ggf. können Darmgase abgehen und somit für weitere Entlastung sorgen[189][190].

Soll bei inkompletter MIO versucht werden, die Passage wiederherzustellen oder aufrechtzuerhalten, können Hebe-Senk-Einläufe für die Betroffenen eine schonende Anregung der Darmperistaltik, eine Aufweichung des Stuhls und somit auch eine Förderung der eingeschränkten Darmpassage bewirken[191][192]. In einigen Zentren bestehen gute Erfahrungen z.B. mit Milch-Honig-[193][194] bzw. ACC-Einläufen[195][196]). Eine Perforation durch Heber-Schwenk-Einläufe ist bei behutsamer Anwendung und initial geringem Volumen nahezu auszuschließen. Ursache der sehr selten auftretenden Perforation ist zumeist eine Verletzung der Darm- bzw. Rektumwand durch das eingeführte oder über lange Zeit einliegende Darmrohr, nicht die Spülung oder Volumenbelastung.

Neben den therapeutischen Effekten dieser pflegerischen Maßnahmen spielt die menschliche Zuwendung ebenso eine große Rolle.

Medikamentenapplikation

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.17 (konsensbasiert): Bei anhaltendem Erbrechen und Resorptionsstörungen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollen Medikamente parenteral appliziert werden.
EK

Hintergrund

Diese Empfehlung basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Solange ein Patient unter Übelkeit und Erbrechen leidet, ist die orale Applikation der Medikamente – z.B. Antiemetika, Analgetika, sekretionshemmende Medikamenten, Hormonsubstitution, Antihypertensiva – zu vermeiden, da die Medikamente nicht ausreichend resorbiert werden und daher nicht wirken können[182]. Die parenterale Medikamentengabe ist daher zu bevorzugen. Dies kann subkutan, intravenös oder transdermal erfolgen. In Einzelfällen kann die Medikamentengabe auch transmukosal (intranasal oder sublingual, solange die Resorption bei dem durch Übelkeit vermehrten Speichelfluss gesichert ist) oder rektal als Suppositorium erfolgen. Opioide können bei stabiler Schmerzsituation auch transdermal appliziert werden (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 9: Tumorschmerz). Im ambulanten Setting ist die subkutane leichter als die intravenöse Gabe durchführbar. Die meisten Medikamente, die zur Symptomlinderung bei gastrointestinaler Obstruktion notwendig sind, können subkutan verabreicht und auch in einer Medikamentenpumpe als Dauerinfusion gemischt werden (siehe Abschnitt Medikamentöse Therapie); meistens handelt es sich hierbei jedoch um einen Off-Label Use. Wenn Übelkeit und Erbrechen gut kontrolliert sind und für drei Tage sistieren, können die Medikamente versuchsweise auf die orale Gabe umgestellt werden.

Orale und parenterale Gabe von Flüssigkeit und Ernährung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.18 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollte Flüssigkeit oral angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.19 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO kann orale Kost angeboten werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.20 (konsensbasiert): Beim Vorliegen von Elektrolytstörungen und Dehydrierung sollen Infusionen zum Ausgleich gegeben werden, bis eine Entscheidung über eine chirurgische oder interventionelle Behandlung der MIO gefallen ist.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.21 (konsensbasiert): Wenn keine chirurgische oder interventionelle Behandlung der MIO erfolgt und die Therapie rein symptomatisch ist, kann eine parenterale Flüssigkeitsgabe je nach Therapieziel erwogen werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.22 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO, die eine erwartete Überlebenszeit von wenigen Wochen haben, sollte eine parenterale Ernährung kritisch abgewogen werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 3, Quellen: Aria Guerra et al. 2015[170], Chouan et al. 2016[171], Diver et al. 2013[172], Hu et al. 2014[173], Naghibi et al. 2015[174], Rath et al. 2013[175], Sowerbutts et al. 2018[176]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.23 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO, die eine erwartete Überlebenszeit von mehreren Wochen oder Monaten haben, soll eine parenterale Ernährung erwogen werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 3, Quellen: Aria Guerra et al. 2015[170], Chouan et al. 2016[171], Diver et al. 2013[172], Hu et al. 2014[173], Naghibi et al. 2015[174], Rath et al. 2013[175], Sowerbutts et al. 2018[176]

Hintergrund

Die Empfehlungen zu oraler und parenteraler Gabe von Flüssigkeit sowie zu oraler Ernährung basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe. Für die Empfehlungen zu parenteraler Ernährung wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt.

Wenn Patienten mit gastrointestinaler Obstruktion Flüssigkeit oral zu sich nehmen, ist der Wunsch des Patienten für die Wahl des Getränks entscheidend. Bevorzugt werden kühle Getränke, Tee oder Cola; auch lutschen die Patienten gerne Eiswürfel (eingefrorene Fruchtsäfte, Ananas- oder andere Obststückchen) oder Crushed Ice. Entsprechend des Patientenwunsches ist es möglich, dem Patienten mit einer MIO oral Kost anzubieten, wenn er ein ggf. dadurch induziertes Erbrechen in Kauf nehmen will. Sollte ein operatives Verfahren bevorstehen bzw. die Entscheidung dazu noch ausstehen, ist der Patient entsprechend vorzubereiten und ggf. nüchtern zu lassen.

Die Gabe von parenteraler Flüssigkeit bei gastrointestinaler Obstruktion wird kontrovers diskutiert. Bei profusem Erbrechen aufgrund von hohen gastroduodenalen Verschlüssen kann eine parenterale Flüssigkeitsgabe indiziert sein. Zur Therapie von Mundtrockenheit und Durstgefühl hilft parenterale Flüssigkeit i.d.R. wenig, da beides v.a. durch die zur Symptomlinderung notwendigen Medikamente verursacht ist und nicht vom Flüssigkeitsstatus abhängt. Größere parenterale Flüssigkeitsmengen können verstärkte gastrointestinale Sekretionen und damit mehr Erbrechen verursachen und müssen daher zwischen Nutzen und Belastung abgewogen werden[184]. Parenterale Flüssigkeit kann sowohl intravenös als auch subkutan verabreicht werden. Die Nahrungsaufnahme sollte sich wiederum an den Wünschen des Patienten orientieren. Eine grundsätzliche Nahrungskarenz ist bei gastrointestinaler Obstruktion nicht notwendig. Viele Patienten nehmen das Erbrechen nach Nahrungsaufnahme in Kauf, da sie auf den Genuss des Essens nicht verzichten wollen. Gutes Kauen oder passierte Kost (auch in Form von Babynahrung) sowie häufiger kleine Mengen sind hilfreich. Viele Patienten bevorzugen Eis (v.a. säuerliches, Sorbet), säuerliche Speisen oder auch Suppen.

Die Rolle der parenteralen Ernährung wird bei Patienten mit einer inoperablen gastrointestinalen Obstruktion kontrovers diskutiert[182].

Eine systematische Recherche wurde zur Frage der Wirksamkeit/Wirkung von parenteraler Ernährung durchgeführt. Zwei systematische Übersichtsarbeiten (eine davon mit Metaanalyse) liegen vor, die insg. 16 Primärstudien zu parenteraler Ernährung im häuslichen Kontext bei Patienten mit nicht-operabler MIO eingeschlossen haben[174][176]. Fünf weitere Primärstudien wurden zudem identifiziert, die parenterale Ernährung im Krankenhaus untersuchen [197]. Von den insg. 21 Studien sind nur drei kontrollierte Beobachtungsstudien – eine retrospektive[198] und zwei prospektive mit hohem Risiko für Bias[173][199]. Die meisten Studien sind deskriptive Fallserien.

Überlebenszeit: Das Cochrane Review verzichtete auf die Durchführung einer Metaanalyse aufgrund der Datenheterogenität. Die mediane Überlebenszeit beträgt 15 bis 155 Tage (Range: 3 bis 1.278 Tage)[176]. In der Metaanalyse von Naghibi et al. mit 244 Patienten aus sieben Studien beträgt die mediane Überlebenszeit 83 Tage (95% CI: 67 bis 100 Tage) und die mittlere Überlebenszeit 116 Tage[174]. Die 3-Monats-Mortalität beträgt 55%. Subgruppenanalysen aus begrenzten Patientenkollektiven geben eine Assoziation zwischen einer erhöhten Überlebenszeit und einem Karnofsky-Index >50 (Log-Rank-Test: p=0,01) bzw. der zugrundeliegenden Tumorerkrankung (Log-Rank-Test: p=0,012 für gastrointestinale vs. gynäkologische Karzinome) an. Es gibt dagegen keine Assoziation zwischen Radio-Chemotherapie parallel zur parenteralen Ernährung und der Überlebenszeit, d.h., dass die Daten der Übersichtsarbeit keinen Vorteil des Einsatzes einer Radio-Chemotherapie in Kombination mit parenteraler Ernährung zeigen. Manche Ergebnisse der Studien, die nach der Metaanalyse erschienen sind, sind mit den Ergebnissen von Naghibi et al. konsistent, andere dagegen nicht. Guerra et al. stellt in einer prospektiven Fallserie deskriptiv eine Assoziation zwischen erhöhter Überlebenszeit und Chemotherapie in Kombination mit parenteraler Ernährung, dennoch keine mit dem Performance-Status fest[170]. Chouhan et al. empfiehlt keine Kombination von parenteraler Ernährung und Chemotherapie aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiken-Verhältnisses aus retrospektiven deskriptiven Daten[171].

Lebensqualität: Vier Studien mit hohem Risiko für Bias (SIGN LoE 3) im Systematic Review von Naghibi et al.[174] untersuchen die Lebensqualität von Patienten mit MIO unter parenteraler Ernährung – nur eine davon mit einem validierten Instrument[200]. Letztere führte als Einzige einen Prä-Post-Vergleich über einen längeren Zeitraum durch und zeigte eine Besserung der Symptome unter Ernährung, die bis 2–4 Monate vor dem Tod anhielt. Naghibi et al. hebt die Limitierungen dieser Studie hervor, die als Grundlage für die ESPEN-Empfehlung diente, wobei Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung und einer Prognose über 1–3 Monate von einer parenteralen Ernährung profitieren können[201][202]. Sowerbutts et al. heben die widersprüchlichen Ergebnissen aus drei Studien hervor, in denen die Lebensqualität mit einem validierten Instrument gemessen wurde und die sowohl eine Besserung als auch eine Verschlechterung der Lebensqualität beschreiben[176].

Die aktuelle Evidenzlage zur parenteralen Ernährung bei MIO ist somit begrenzt (LoE SIGN 3). Sie liefert einige Anhaltspunkte zur Prädiktion der Überlebenszeit bzw. der Lebensqualität für den effektiven Einsatz von parenteraler Ernährung bei Patienten mit einer MIO (Karnofsky-Index >50, gastrointestinales Karzinom, Prognose >1–3 Monate), erlaubt dennoch nur Empfehlungen mit einem sehr niedrigen Evidenzniveau.

Bei Patienten mit einer Prognose von mehr als 1–3 Monaten[201][202], mangelnder enteraler Nahrungsaufnahme, langsam wachsenden Tumoren und fehlender Organmetastasierung, die eher am Energiemangel sterben würden, kann eine langfristige parenterale Ernährung den Funktionsstatus des Patienten stabilisieren oder verbessern[202][203]. Das Dilemma besteht im Spannungsfeld zwischen der Belastung des Patienten durch die komplexe Maßnahme mit dem Risiko für Komplikationen und stationären Behandlungen, um extra Zeit und eine geringe Verbesserung der Lebensqualität zu gewinnen oder den Patienten eher versterben zu lassen, möglicherweise mit mehr Würde[204].

Bei kürzerer Prognose (wenige Wochen Überlebenszeit) ist eine parenterale Ernährung also kritisch zu hinterfragen. Die Frage, ob der Patient an der Tumorerkrankung oder der mangelnden Energiezufuhr stirbt, kann bei der Entscheidung helfen, genauso wie ein mögliches Hungergefühl. Wenn eine parenterale Ernährung in Erwägung gezogen wird, sind Nutzen und Risiko gut abzuwägen.

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Operative Maßnahmen können die Symptome einer MIO beseitigen oder deutlich lindern, sind aber bei vielen dieser Patienten mit einer hohen Morbidität und Mortalität (post-OP-Morbidität 5–87% und post-OP-30-Tage-Mortalität 4–40%[205]) verbunden.

Die Rolle der Chirurgie bzw. operativer Interventionen in der Behandlung der MIO bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist wissenschaftlich nicht ausreichend untersucht. Die vorhandene Literatur besteht zumeist aus retrospektiven Untersuchungen, umfasst überproportional Frauen bzw. gynäkologische Krebserkrankungen und in der überwiegenden Mehrzahl der Arbeiten werden keine Symptome oder Lebensqualitätsparameter berichtet bzw. nicht validiert gemessen[205][206]. Aufgrund des Fehlens von kontrollierten (randomisierten) prospektiven Studien sind die aktuellen Arbeiten aber dennoch eine hilfreiche Unterstützung erfahrungs- und expertenbasierter Empfehlungen und geben im Einzelfall wichtige Abschätzungen bzw. Prädiktoren für den Erfolg und die Risiken operativer Maßnahmen.

Bei den Patienten, die eine operative Therapie erhalten haben, zeigen die vorhandenen Studien zusammenfassend einen Benefit chirurgischer Interventionen bei MIO, gemessen u.a. an der Besserung bzw. dem Verschwinden obstruktiver Symptome (32–100% der operierten Patienten), der Wiederaufnahme oraler Kost (45–75%) und der Entlassung nach Hause (34–87%)[206]. Diese positiven Ergebnisse sind aufgrund des Selektionsbias und z.T. mehrfacher onkologischer und nicht-operativer Behandlungen aber nicht auf jeden Patienten mit einer MIO übertragbar. Im Einzelfall sind die erreichbaren Vorteile gegenüber den möglichen Komplikationen (6–32% schwerwiegende Komplikationen wie enterokutane Fistel, Anastomoseninsuffizienz, Wunddehiszenz, Myokardinfarkt, Thrombose/Embolie) sowie einer Reobstruktion in 6–47% der Patienten abzuwägen[206]. Die hohe post-OP-30-Tage-Mortalität (4–40%) ist zwar im Kontext einer hohen 30-Tage-Letalität auch konservativ behandelter Patienten mit MIO zu sehen, verdeutlicht aber die Notwendigkeit der sorgfältigen Selektion, um zusätzliches Leid zu verhindern und Ressourcen zu sparen.

Zusätzlich zu Mortalität und Morbidität ist ein möglicher Nutzen chirurgischer Maßnahmen auch immer in Bezug zum eingeschränkten Überleben des Tumorpatienten zu setzen. Um sich von der Operation oder damit verbundenen Komplikationen zu erholen wird ggf. ein substantieller Teil der verbleibenden Lebenszeit im Krankenhaus verbracht. Anhand von Registerdaten konnte gezeigt werden, dass Patienten im UICC-Stadium 4 (disseminierter Tumor) im Vergleich zu nicht-disseminierten Tumorpatienten nach chirurgischen Maßnahmen nicht nur eine signifikant erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsrate, sondern auch einen deutlich längeren Krankenhausaufenthalt und eine höhere Wiederaufnahmerate haben[207]. Von besonderer Bedeutung ist dabei, dass auch Patienten ohne postoperative Komplikationen im Stadium 4 gegenüber den gematchten nicht-disseminierten Tumorpatienten eine signifikant längere Verweildauer und höhere 30-Tage-Mortalität haben[207].

Partizipative Entscheidungsfindung und Therapieziele

Eine sorgfältige Indikationsstellung, möglichst unter Berücksichtigung bekannter Risiko-Scores, sowie eine patientenzentrierte partizipative Entscheidungsfindung („Shared Decision Making“) sind notwendige Voraussetzungen für die Entscheidung zu einer Operation. Die partizipative Entscheidungsfindung sollte ein konkretes Therapieziel, welches durch die operative Maßnahme erreicht werden kann, definieren. Im Vordergrund stehen klar begrenzte Ziele wie Vermeiden von Erbrechen, die Wiederaufnahme der oralen Nahrungszufuhr oder Verbessern bzw. Ausschalten einer enteralen Fistel oder Verhindern bzw. Sanieren eines septischen Fokus bei drohender Perforation oder Peritonitis durch die MIO[206][208]. Allgemeine bzw. unspezifische Zielsetzungen wie eine Lebensverlängerung oder Verbesserung der Lebensqualität sollten vermieden werden.

Eine MIO ist nur sehr selten ein Notfall. Daher sollte eine Entscheidung für oder gegen eine OP nicht unter Zeitdruck getroffen werden. Den Patienten und Angehörigen ist eine angemessene Zeit zur Verfügung zu stellen, um die vielen Aspekte zu bedenken und so die für den Patienten individuell beste Therapieentscheidung zu treffen[209].

Interdisziplinäre Entscheidungsfindung unter Einbeziehung der Viszeralchirurgie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.24 (konsensbasiert): Die Empfehlung für oder gegen eine operative Behandlung der MIO soll multidisziplinär erfolgen.
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Hintergrund

Die Empfehlung für oder gegen eine Operation soll multidisziplinär erfolgen, d.h. unter Einbeziehung eines erfahrenen Viszeralchirurgen, eines Palliativmediziners, eines Anästhesisten und ggf. Kollegen weiterer Fachgebiete. Die Aufklärung des Patienten über die Vor- und Nachteile einer operativen Maßnahme und die Einschätzung sowie Kommunikation einer „Inoperabilität“ sollte unter Einbindung eines Viszeralchirurgen erfolgen. Insb. in der Situation, in der eine Operation als nicht sinnvoll oder nicht erfolgsversprechend eingeschätzt wird, erscheint die Aufklärung durch den operativen Spezialisten dem Patienten möglicherweise glaubwürdiger und kann ggf. zu einer realistischen Einordnung der Situation beitragen. Für die Einschätzung des perioperativen Risikos aus anästhesiologischer Sicht sollte frühzeitig eine interdisziplinäre Beurteilung mit den Kollegen aus der Anästhesie unter Einbeziehung des Viszeralchirurgen und Palliativmediziners erfolgen.

Erfolgsaussichten einer operativen Maßnahme: prognostische Faktoren und Prädiktionsabschätzungen

In mehreren retrospektiven Studien und anhand von Registerdaten wurden negative prognostische Faktoren bei Patienten mit MIO identifiziert. Insb. Aszites und tastbare Tumormassen, fortgeschrittenes Lebensalter sowie vorangegangene abdominelle oder pelvine Bestrahlung, aber auch Hypalbuminämie und Leukozytose wurden als prognostisch ungünstige Faktoren in Bezug auf eine erfolgreiche chirurgische Intervention beschrieben[205][210][211][212][213]. Da bei diesen Patienten ein rein symptomatisches Vorgehen im Vordergrund steht und die Lebenserwartung oft nur wenige Wochen bis Tage beträgt, sollte spätestens diese Situation zum Anlass genommen werden, Fragen der vorausschauenden Versorgungsplanung anzusprechen und zu klären.

Wurde die letzte Operation in kurativer Intention durchgeführt bzw. bei der zuletzt durchgeführten Operation eine vollständige Tumorreduktion (R0/R1 oder CCR0/CCR1) erreicht, ist eine operative Exploration abzuwägen bzw. mit einer höheren Wahrscheinlichkeit der Beseitigung der Obstruktion verbunden.

Datenbankbasierte Risikokalkulatoren sowie publizierte Nomogramme (einfache graphische Darstellung multivariabler Regressionsmodelle zur individuellen Abschätzung der Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses) können eine Entscheidungshilfe für den Chirurgen und den Patienten darstellen, um die Risiken der Operation bzw. der Morbidität und Mortalität aufgrund empirischer Daten abzuschätzen[212][214]. Diese Risikokalkulatoren und Nomogramme ermöglichen zum einen dem Chirurgen eine Objektivierung der vermuteten Chancen und Risiken und können zum anderen dem Patienten helfen, seine Erwartungen mit realistischen Wahrscheinlichkeiten abzugleichen. Spezielle Nomogramme für Patienten mit disseminierter Tumorerkrankung werden in den Arbeiten von Henry et al. und Tseng et al. zur Verfügung gestellt[210][212]. Online abrufbar ist der Risikokalkulator des American College of Surgeons, der „ACS NSQIP surgicalriskcalculator“ (http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/).

Operatives Vorgehen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.25 (konsensbasiert): Die operative Behandlung eines Patienten mit MIO soll durch einen in der Tumorchirurgie erfahrenen Operateur erfolgen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.26 (konsensbasiert): In einzelnen Fällen kann die Operation einer MIO auch laparoskopisch durchgeführt werden.
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Hintergrund

Es gibt verschiedene Optionen der operativen Palliation einer intestinalen Obstruktion, die der durchführende Chirurg entsprechend der individuellen Situation anwenden kann. Nach der Exploration, meist durch Laparotomie, sollte sich der Chirurg für das sicherste und schnellste Verfahren entscheiden. Eine Resektion des obstruktiven Darmanteils kann mit oder ohne Kontinuitätswiederherstellung erfolgen (Anastomose oder Stoma). Erscheint eine Resektion nicht sinnvoll bzw. nicht risikoarm durchführbar, sollte eine Umgehungsanastomose (Bypass) durchgeführt werden. Eine Resektion mit Kontinuitätswiederherstellung oder eine Umgehungsanastomose sollte nur durchgeführt werden, wenn mit hinreichender Sicherheit im weiteren (aboralen) Verlauf andere Stenosen bzw. Passagehindernisse ausgeschlossen wurden. Bei entsprechender Indikation (Passagehindernis aboral des Zäkums und freie Bauchdecke im rechten unteren Quadranten) kann zur enteralen Stuhl- und Luftableitung auch die Anlage einer Zäkumfistel (Zökostoma) als risikoarme Maßnahme ohne Notwendigkeit der Laparotomie durchgeführt werden. In einzelnen Fällen kann auch nur die alleinige Gastrostomie/PEG sinnvoll sein[206][211]. Die PEG-Anlage erfolgt vorzugsweise endoskopisch.

Je nach Vor-OP und Distension (Überdehnung bzw. Aufblähung) des Darmes kann die Operation in erfahrenen Händen auch laparoskopisch (minimal-invasiv) durchgeführt werden. Insb. zur Symptomreduzierung erwogene Umgehungsanastomosen und Stomata können bei begrenzten Adhäsionen und nicht-disseminierter Peritonealkarzinose laparoskopisch ausgeführt werden.

Perioperatives Management

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.27 (konsensbasiert): Vor einer operativen oder interventionellen Therapie sollten Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO eine transnasale Magensonde zur Dekompression bzw. Entlastung von Magen und Dünndarm erhalten.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.28 (konsensbasiert): Vor jeder Operation der MIO soll die präoperative Stomamarkierung erfolgen. Prä- und postoperativ soll die Betreuung durch einen Stomatherapeuten gewährleistet werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.29 (konsensbasiert): Begleitend zu einer operativen oder interventionellen Therapie der MIO soll eine symptomatische Therapie durchgeführt werden.
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Hintergrund

Aufgrund der MIO mit u.a. abdomineller Distension mit massiver, intraluminaler Flüssigkeitsansammlung sowie mangelnder enteraler Nahrungsaufnahme bzw. -resorption sind die Patienten oft mangelernährt und/oder dehydriert. Wenn möglich, sollte die frühzeitige präoperative Anlage einer nasogastralen Sonde erfolgen, um durch eine Dekompression bzw. Entlastung von Magen und Dünndarm das perioperative Risiko zu minimieren. Die Anlage der Magensonde hat hier u.a. das Ziel, eine Aspiration bei der Narkoseeinleitung zu vermeiden und verbessert durch Ableitung und Dekompression das intraoperative oder endoskopische Vorgehen. Nach Entscheidung für eine operative Maßnahme sollte eine präoperative Optimierung, ggf. durch zusätzlich parenterale Ernährung, Elektrolytausgleich und/oder Substitution von Blut- oder Gerinnungsprodukten, durchgeführt werden.

Vor jeder Operation sollte die Markierung möglicher Stomapositionen im Bereich der Bauchdecke erfolgen. Diese präoperative Markierung bildet in Kombination mit der ärztlichen Aufklärung und einem ersten präoperativen Gespräch mit dem Stomatherapeuten eine wichtige Voraussetzung für eine sichere Stomaversorgung, bessere Lebensqualität und weniger stomabezogene Komplikationen[215][216]. Für Patienten mit einem Stoma ist die Verfügbarkeit eines Stomatherapeuten (zu Regelarbeitszeiten) eine Voraussetzung für eine operative Versorgung der MIO.

Therapiebegrenzung bei intra- und postoperativer Morbidität

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.30 (konsensbasiert): Gleichzeitig mit der Entscheidung für eine operative Behandlung der MIO soll mit dem Patienten und seinen Angehörigen über mögliche postoperative Behandlungsbegrenzungen gesprochen werden.
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Hintergrund

Im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung sollen mit der Entscheidung für eine operative Maßnahme zugleich konkrete Vorkehrungen für den postoperativen Verlauf bzw. eintretende Komplikationen getroffen werden. Entsprechend des Prinzips der vorausschauenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning) sollten die Betroffenen und Therapeuten (insb. Chirurgen, Intensivmediziner und Palliativmediziner) bereits vor der operativen Maßnahme über mögliche Therapiebegrenzungen bzw. einen Verzicht auf weitere Eskalationen im postoperativen Verlauf sprechen (u.a. Frage der Langzeitbeatmung und postoperative Tracheotomie, Nierenersatzverfahren o.ä.). Siehe dazu auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.6 im Kapitel Kommunikation.

Endoskopische Verfahren und Stents

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.31 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer tumorbedingten Obstruktion im Magenausgang und Duodenum kann eine endoskopische Stentanlage zur Symptomlinderung durchgeführt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.32 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Lebenserwartung von wenigen Monaten oder einem schlechten Allgemeinzustand (ECOG 3–4) kann ein endoskopisches Verfahren bei einer isolierten Obstruktion im Bereich des Magens oder gastroduodenalen Überganges erwogen werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.33 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer umschriebenen, isolierten Obstruktion des Kolons oder Rektums kann eine endoskopische Stentanlage erwogen werden, v.a. auch bei Patienten, bei denen eine Operation aufgrund von Komorbiditäten schwierig erscheint.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.34 (konsensbasiert): Die Indikation zur endoskopischen Stentanlage bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollte interdisziplinär mit dem endoskopierenden Gastroenterologen und dem Viszeralchirurgen gestellt werden. Das Aufklärungsgespräch mit dem Patienten sollte dabei auch mögliche Konsequenzen des Versagens der endoskopischen Therapie bzw. damit verbundener Komplikationen beinhalten.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen zu endoskopischen Verfahren bei MIO basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Obwohl das klinische Bild dramatisch imponieren kann, stellt die interventionelle Versorgung einer MIO keinen Notfalleingriff dar und sollte mit dem Patienten und seinen Angehörigen ausführlich besprochen werden. Eine endoskopische Therapie und Stentanlage ermöglicht eine Wiederherstellung der Darmpassage mit einem minimal-invasiven Aufwand und hoher technischer Erfolgsrate[217][218][219][220][221][222][223].

Wichtig ist es, bei der Therapieplanung alle Einflussfaktoren (Patientenfaktoren und technische Faktoren) in die Entscheidungsfindung mit einzubeziehen, um eine Übertherapie zu vermeiden[181].

Der Vorteil der endoskopischen Therapie und Stentimplantation liegt in der geringen Invasivität und dem damit verbundenen geringeren Morbiditätsrisiko. Darüber hinaus führt dieses Verfahren zu einer schnelleren Wiederaufnahme der oralen Nahrungszufuhr und kürzeren Krankenhausliegezeiten[224][225]. Diese Vorteile gelten sowohl für eine therapeutische Intervention am oberen als auch unteren Gastrointestinaltrakt[226]. Aufgrund des heterogenen Patientenkollektivs palliativmedizinischer Patienten und den nur spärlich vorhandenen kontrolliert, randomisierten Studien ist die Aussagekraft von Metaanalysen zum Stellenwert der endoskopischen Stentapplikation für diese Patientengruppe eingeschränkt.

Von einer endoskopischen Therapie ist kurzfristig das beste Therapieergebnis zu erwarten, bei geringer Belastung des Patienten, jedoch unter dem Risiko von späteren Komplikationen (e.g. Stentmigration und -perforation). Daher sollte diese Intervention bei Patienten mit einer geringen Lebenserwartung (<6 Monaten) und schlechtem Allgemeinzustand (ECOG 3–4) favorisiert werden[227][228]. Ein chirurgisches Vorgehen stellt ggf. eine größere Belastung für den Patienten dar bei jedoch längerfristigem Therapieansprechen[229][230].

Vor Anlage eines Stents im oberen GI-Trakt sollten distal gelegene Passagestopps weitgehend ausgeschlossen werden, da sonst eine Aggravierung der Symptomlast droht.

Bei intestinaler Obstruktion im Bereich des Kolons sind die Datenlage sowie die Empfehlungen in den Leitlinien ebenfalls heterogen (siehe z.B. Empfehlungen zur Stentimplantation in der Palliativsituation der Europäischen Gesellschaft für Endoskopie[231] und der S3-Leitlinie zur Therapie des kolorektalen Karzinoms[232]). In der Zusammenschau erscheint es aufgrund der aktuellen Datenlage jedoch sinnvoll, eine Stentimplantation bei Obstruktion im Bereich des Kolons in Erwägung zu ziehen, wenn einerseits der Allgemeinzustand des Patienten eine Operation schwierig oder unmöglich erscheinen lässt [233] und andererseits die Prognose nicht ohnehin auf wenige Tage beschränkt ist.

Vor Durchführung der Stentimplantation sollten im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung mögliche Konsequenzen des Versagens der endoskopischen Therapie bzw. damit verbundener Komplikationen besprochen werden. Wurde initial eine Operation als nicht sinnvoll bzw. als nicht erfolgversprechend eingeschätzt, sollte vor der endoskopischen Intervention eine mögliche Therapielimitierung im Fall einer Perforation oder anderen schwerwiegenden Stentkomplikationen thematisiert werden. Die Indikation zur endoskopischen Stentanlage sollte daher möglichst interdisziplinär mit dem endoskopierenden Gastroenterologen und dem Viszeralchirurgen gestellt werden.

Eine Peritonealkarzinose stellt keine Kontraindikation gegen eine Stentimplantation dar. Bei eindeutig umschriebener, singulärer Stenosierung kann auch in diesem Fall endoskopisch ein Therapieerfolg erzielt werden[211][234].

Wesentliche Faktoren für eine erfolgreiche endoskopische Therapie stellen neben der strengen Indikationsstellung die Erfahrung des Endoskopikers[235] und der gezielte Einsatz der vorhandenen Technik dar[236].

Nasogastrale Ablaufsonde und Ablauf-PEG

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.35 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO, bei denen ein operatives Vorgehen nicht mehr möglich ist, kann zur Erleichterung von Übelkeit und Erbrechen zeitweilig eine nasogastrale Sonde gelegt werden, wenn die symptomatische Therapie nicht zufriedenstellend ist.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.36 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO, bei denen eine nasogastrale Sonde Linderung von Übelkeit und Erbrechen verschafft, sollte die Anlage einer Ablauf-PEG geprüft werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen zu nasogastraler Ablaufsonde und Ablauf-PEG bei MIO basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Patienten, die anhaltend erbrechen, haben ein erhöhtes Aspirationsrisiko. Zudem ist das Erbrechen, besonders wenn mehrmals täglich, für viele Patienten sehr belastend. Durch die Distension aufgrund der Flüssigkeitsmenge kann sich der Magen außerdem nicht mehr entleeren[211]. Die vorübergehende Dekompression durch eine nasogastrale Sonde kann durch die Entleerung von Magen- und Dünndarmsekret zur Verbesserung der Symptome Übelkeit und Erbrechen, aber auch der abdominellen Schmerzen beitragen. Allerdings wird die Sonde von vielen Patienten nicht gut oder überhaupt nicht toleriert, insb. wenn sie länger liegt (>2–3 Tage). Bei einer Langzeitbehandlung mit einer nasogastralen Sonde steigt zudem die Gefahr von unerwünschten Nebenwirkungen bzw. Komplikationen wie z.B. Pneumonie, Erosionen/Ulzerationen der Nasen- und/oder Magenschleimhaut, Pharyngitis, Ösophagitis oder Sinusitis[211]. Da die Distension der Darmwand eine kritische pathophysiologische Größe darstellt und aufgrund der erhöhten Wandspannung mit konsekutiver Mikrozirkulationsstörung und Hypoxie über zahlreiche Regulationsmechanismen zu einem Kreislauf der Verstärkung der Ileussymptome mit Hypovolämie und bakterieller Durchwanderung führt, ist eine initiale Entlastung durch Anlage einer nasogastralen Sonde sinnvoll[237]. Es gibt allerdings keine wissenschaftliche Evidenz, die eine routinemäßige Anlage einer Magensonde bei Patienten mit einer Dünndarmobstruktion fordert[238]. Insb. vor einer Operation oder Intervention sollte aber bei Patienten mit distendiertem Magen und/oder einer Obstruktion im Dünndarm die Anlage einer Magensonde erwogen werden (siehe Abschnitt Perioperatives Management). Eine nasogastrale Sonde sollte erst entfernt werden, wenn das Sekret auf <1 L/24 h reduziert ist[211]. Falls auf eine nasogastrale Sonde trotz medikamentöser Sekretionshemmung (s.u.) nicht verzichtet werden kann, ist eine Ablauf-PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) als Alternative zeitnah zu erwägen.

Studien zur Anlage einer Ablauf-PEG sind retrospektiv[48][175][239][240][241][242][243][244] – mit einer Ausnahme[245]. Besonders Patienten mit einer hohen MIO im Magen oder Duodenum und unstillbarem Erbrechen können von einer Ablauf-PEG profitieren[211]. Eine eher frühzeitige Anlage der Ablauf-PEG scheint von Vorteil zu sein, um eine schnellere Symptomlinderung zu erreichen[242][246]. Nach Anlage einer Ablauf-PEG können Patienten i.d.R. Flüssigkeit und u.U. auch kleinere Mengen Nahrung zu sich nehmen. Allerdings muss darauf geachtet werden, dass die Sonde nicht verstopft. Die Anlage der Ablauf-PEG erfolgt i.d.R. endoskopisch. Aszites sollte vorher drainiert werden[247]. Kontraindikationen sind infragastrale Tumormassen bzw. perigastrale Peritonealkarzinose.

Die medikamentöse Therapie der Symptome, die durch eine gastrointestinale Obstruktion verursacht werden, stellt eine wesentliche Säule in der Betreuung von Patienten mit einer gastrointestinalen Obstruktion dar und muss v.a. dann, wenn ein operatives oder anderes interventionelles Vorgehen nicht möglich ist, intensiviert werden. Im Vordergrund der medikamentösen Therapie stehen Übelkeit, Erbrechen und abdominelle Schmerzen.

Bei der medikamentösen Therapie sind grundsätzlich zwei verschiedene Ansätze abzuwägen[179]. Wenn eine Wiederherstellung der Passage angestrebt wird (inkomplette MIO), finden neben prokinetischen Antiemetika und Laxantien auch Kortikosteroide zur Ödemreduktion Verwendung. Ist eine medikamentöse Wiederherstellung der Darmpassage ausgeschlossen (komplette MIO), werden neben Antiemetika und Analgetika insb. antisekretorische Pharmaka eingesetzt, die die intraluminale Sekretion vermindern sollen[179].

Die Wahl der Medikamente, die Kombination der Medikamente und die Applikationsform müssen für jeden Patienten individuell gewählt werden[184]. Die Therapie sollte so durchgeführt werden, dass sie auch zuhause, ggf. mit Unterstützung eines SAPV-Teams, durchgeführt werden kann.

Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei MIO

(siehe auch OL-Palliativmedizin-Kapitel 12: Übelkeit und Erbrechen (nicht-tumortherapieinduziert))

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.37 (evidenzbasiert): Für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer inkompletten MIO sollten Prokinetika wie Metoclopramid zur Antiemese eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.38 (evidenzbasiert): Für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer kompletten MIO sollten Prokinetika wie Metoclopramid zur Antiemese nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.39 (evidenzbasiert): Für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer kompletten MIO sollten Antipsychotika (z.B. Haloperidol , Levomepromazin , Olanzapin ) oder Antihistaminika allein oder in Kombination zur Antiemese eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 3 4, Quellen Antipsychotika: Kaneishi et al. 2012[177] Quellen Antihistaminika: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.40 (evidenzbasiert): Für die Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer kompletten MIO können 5HT3-Antagonisten zur Antiemese in Kombination mit typischen und atypischen Antipsychotika und Antihistaminika eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.41 (evidenzbasiert): Anticholinergika wie Butylscopolamin können zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Obita et al. 2016[178], Klein et al. 2012[179]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.42 (evidenzbasiert): Anticholinergika und Prokinetika sollen nicht in Kombination bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO gegeben werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.43 (evidenzbasiert): Somatostatin-Analoga können zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen: Obita et al. 2016[178], Klein et al. 2012[179]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.44 (evidenzbasiert): Somatostatin-Analoga können bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO in Kombination mit Butylscopolamin zur Reduktion der gastrointestinalen Sekretion eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.45 (konsensbasiert): Ranitidin oder Protonenpumpenhemmer können zur Sekretionsminderung bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO eingesetzt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.46 (evidenzbasiert): Glucocorticoide können als Therapieversuch zur Passagewiedereröffnung für 5–10 Tage bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen: Feuer et al. 2000[180]

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf einer systematischen Literaturrecherche zur Wirksamkeit bzw. Wirkung von Antiemetika, Sekretionsinhibitoren und Steroiden zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit MIO.

Obwohl Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit gastrointestinaler Obstruktion häufig gleichzeitig auftreten, sind es zwei unterschiedliche Symptome, die beide so weit wie möglich reduziert werden sollten. Für Patienten sind eine Verringerung der Übelkeit und die Reduzierung der Brechfrequenz auf 1–2 ×/d und des Volumens häufig schon eine deutliche Erleichterung und ein realistischeres Ziel als die komplette Symptomfreiheit. Patienten mit hohen gastroduodenalen Verschlüssen leiden manchmal unter profusem Erbrechen, das allein mit medikamentöser Therapie schwer zu kontrollieren ist. Bei tieferliegenden Verschlüssen kann mit medikamentöser Therapie in vielen Fällen eine deutliche Symptomlinderung ohne die Notwendigkeit einer nasogastralen Sonde erreicht werden[248].

Gegen Übelkeit und Erbrechen werden sowohl Antiemetika als auch sekretionshemmende Medikamente, die aber selbst nicht antiemetisch wirken, eingesetzt (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 34).

Antiemetika

Zur Therapie stehen Antiemetika mit unterschiedlichen Ansatzpunkten zur Verfügung, die ggf. auch kombiniert werden können.

Prokinetika wie Metoclopramid, Domperidon und Prucaloprid wirken auf die Magen-Darm-Peristaltik, d.h. sie sind motilitätsfördernd. Daher sollten sie nicht bei Hinweis auf eine komplette Obstruktion oder krampfartigen abdominellen Schmerzen eingesetzt werden. Falls es unter Gabe von Prokinetika zu einer Zunahme von (krampfartigen) abdominellen Schmerzen oder vermehrtem Erbrechen kommt, sollten Prokinetika abgesetzt werden. Metoclopramid ist ein peripher und zentral wirksamer D2-Antagonist, ein peripherer 5HT4-Agonist und in höheren Dosierungen ein 5HT3-Antagonist[249]. Da Prokinetika Acetylcholinrezeptoren stimulieren, sollten sie nicht mit Anticholinergika kombiniert werden[177][248] (s.u. Sekretionshemmung). Wegen der zentralen Dopaminantagonisierung besteht die Gefahr extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen. Domperidon hat eine ähnliche Wirkweise wie Metoclopramid, passiert aber die Blut-Hirn-Schranke nicht, sodass es keine extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen verursacht[249]. Da Domperidon aber nur in oraler Applikationsform zur Verfügung steht, spielt es bei der Therapie der gastrointestinalen Obstruktion nur eine untergeordnete Rolle. Prucaloprid ist als Agonist an serotonergen 5-HT4-Rezeptoren prokinetisch wirksam. Durch Freisetzung von Acetylcholin werden Darmbewegungen gefördert und die Passage im Kolon beschleunigt[121]. Zugelassen ist Prucaloprid für die symptomatische Behandlung chronischer Verstopfung bei Erwachsenen, bei denen Laxantien keine ausreichende Wirkung erzielen [EMA 2017, www.ema.europa.eu]. Da es nur in oraler Form verfügbar ist, ist der Einsatz bei der inkompletten MIO eingeschränkt. Dimenhydrinat ist ein antihistaminisch-antimuskarinisches Antiemetikum mit sedierender Nebenwirkung. Als Antipsychotika werden Haloperidol , Levomepromazin und Olanzapin in der Therapie von Übelkeit und Erbrechen verwendet. Sie haben unterschiedliche Wirkansätze mit Haloperidol als hochpotentem und alleinigem Dopaminantagonist, Levomepromazin und Olanzapin mit einer breiten Rezeptorwirkung an zentralen Dopamin-, Histamin-, Acetylcholin- und 5HT2-Rezeptoren. Setrone wie Ondansetron und Granisetron blockieren die verstärkende Wirkung von überschüssigem Serotonin (5HT) auf vagale Nervenfasern, die u.a. bei geschädigter Darmschleimhaut oder bei Darmdistension aus enterochromaffinen Zellen entsteht[249].

Die Studienlage für Antiemetika bei MIO ist sehr begrenzt. Es konnte eine einzige, retrospektive und unkontrollierte Prä-Post-Studie eingeschlossen werden (d.h. ohne Aussagekraft zur Wirksamkeit), die Olanzapin bei 20 Patienten mit inkompletter intestinaler Obstruktion untersucht (SIGN LoE 3)[177]. Die Intensität von Übelkeit und die Häufigkeit an Brechepisoden pro Tag nahmen signifikant ab (p<0,001 bzw. <0,01).

Es konnten keine Studien zu 5HT3-Antagonisten, H1-Antagonisten, Prokinetika oder weiteren Antipsychotika identifiziert werden. Die Studien, die ein Antiemetikum in Kombination mit anderen Wirkstoffen untersuchen, werden weiter unten beschrieben.

Bei der Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei MIO gibt es keine Hinweise, welches Antiemetikum gegenüber den anderen bevorzugt werden soll[211]. Bei inkompletter Obstruktion wird üblicherweise Metoclopramid als Antiemetikum der ersten Wahl verordnet (SIGN LoE 4)[211]. Die langjährige, gute klinische Erfahrung rechtfertigt einen B-Empfehlungsgrad. Bei kompletter MIO sind Prokinetika kontraindiziert. Die negative, abgeschwächte B-Empfehlung gegen die Verabreichung von Prokinetika bei kompletter MIO ist damit begründet, dass eine scharfe diagnostische Abgrenzung zwischen kompletter und inkompletter Obstruktion oft nicht möglich ist. Antipsychotika und/oder Antihistaminika, die in der Praxis häufig Anwendung finden, sind im Fall einer kompletten MIO zunächst zu empfehlen (SIGN LoE 3 bzw. LoE 4; Empfehlungsgrad B). 5HT3-Antagonisten können ergänzend in Kombination verabreicht werden, da es bei MIO immer auch zu einer Serotonin-Ausschüttung im Darm kommt[248].

Sekretionsinhibitoren (Somatostatin-Analoga, Butylscopolamin, Antihistaminika, und Protonenpumpeninhibitoren)

Antisekretorische Medikamente, die bei der gastrointestinalen Obstruktion zum Einsatz kommen, sind Butylscopolamin und Somatostatin-Analoga wie Octreotid und Lanreotid . Ziel ist es, durch Minderung der gastrointestinalen Sekretion eine Linderung des Erbrechens zu erreichen.

Butylscopolamin hat sowohl antisekretorische als auch spasmolytische Wirkung. Es ist ein Anticholinergikum, das aufgrund seiner quartären Struktur die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert. Damit verursacht es keine zentralnervösen Nebenwirkungen, hat aber auch keine eigene antiemetische Wirkung. Da Anticholinergika die Acetylcholinrezeptoren blockieren, während Prokinetika diese stimulieren, sollen die beiden Substanzklassen nicht miteinander kombiniert werden[249][250].

Somatostatin-Analoga hemmen u.a. die Sekretion verschiedener Hormone des gastroenteropankreatischen Systems und der Magensäuresekretion, der GI-Motilität (verzögerte Magenentleerung und Dünndarmpassage) und der Gallenblasenentleerung. Es kommt außerdem zu einer verminderten Resorption von Kohlenhydraten, erhöhter Resorption von Elektrolyten und Wasser, zu einer verringerten Durchblutung im Splanchnikusgebiet und einer Minderung des erhöhten Drucks des unteren Ösophagussphinkters[183].

Zwei systematische Übersichtsarbeiten ohne Metaanalyse zu Somatostatin-Analoga wurden identifiziert. Das aktuelle und methodisch gut durchgeführte Systematic Review von Obita et al. untersucht in sieben RCTs die Effektivität von Somatostatin-Analoga bei insg. 427 Patienten mit inoperabler MIO[178]. Das etwas ältere Review von Klein et al. zu Sekretionsinhibitoren gibt keine zusätzlichen Informationen zur Wirksamkeit von Somatostatin-Analoga. Es wurden zudem keine zusätzlichen, neuen RCTs oder CCTs nach Publikation von Obita et al. durch eine systematische Recherche (Update von Obita) identifiziert.

Generell bleibt die Effektivität von Somatostatin-Analoga zur Symptomlinderung bei MIO unklar[178]. Einerseits konnten vier RCTs mit hohen bzw. unklaren Bias-Risiken und ohne bzw. unklarer Powerkalkulation eine Überlegenheit von Octreotid über Butylscopolamin für die Reduktion von Erbrechen und/oder Übelkeit und z.T. für die Linderung von kontinuierlichen abdominalen Schmerzen zeigen, die allerdings meistens nur wenige Tage (ca. drei) anhielt (SIGN LoE 1- bis 1+)[178]. Andererseits fanden zwei gepowerte RCTs guter Qualität (SIGN LoE 1++) keinen signifikanten Unterschied zwischen Octreotid bzw. Lanreotid und Placebo für diese Outcomes[251][252] (in [178]). Für die Linderung von kolikartigen Schmerzen waren die Ergebnisse nicht signifikant. Obita et al. hebt zudem den mangelnden Konsensus hervor, den es bzgl. der klinischen Relevanz von Outcomes bei MIO gibt und deshalb den Studienvergleich erschwert. Somatostatin-Analoga zeigten generell eine gute Verträglichkeit.

Als interventionelle Studien zur Frage der Effektivität von Butylscopolamin wurden nur die o.g. vier nicht oder unklar gepowerten RCTs identifiziert, die Butylscopolamin als Kontrolle gegen Octreotid testen[253][254][255][256]. Butylscopolamin war unterlegen (s.o.). Der Prä-Post-Vergleich innerhalb des Studienarmes Butylscopolamin konnte in drei der bereits genannten RCTs gesondert bewertet werden (SIGN LoE 3)[253][255][256]. Butylscopolamin wurde in vergleichbarer Weise subkutan mit einer Dosierung von 60 (bis 80) mg/d kontinuierlich über drei Tage verabreicht. Die Episoden von Erbrechen[253][255], das Volumen an gastrointestinalen Sekretionen[255] sowie kontinuierliche oder kolikartige Schmerzen[256] nahmen in einem Teil der Studien signifikant ab, Übelkeit wurde dagegen nicht signifikant gelindert[253][255] (SIGN LoE 3). In den anderen Studien sind die Daten zu diesen Outcomes unzureichend dargestellt. Nur in Peng et al. war das Patientenkollektiv im Butylscopolamin-Arm etwas größer (n=49), in den anderen zwei Studien war es unter zehn. Eine kleine Fallserie mit drei Patienten berichtet zudem über eine signifikante Reduktion der gastrointestinalen Flüssigkeiten über die nasogastrale Sonde und der kolikartigen Schmerzen[257] (SIGN LoE 3). Damit ist die Evidenzlage für Anticholinergika sehr begrenzt, wobei nur eine offene Empfehlung (0) formuliert wurde.

Antihistaminika (H2-Antagonisten) und Protonenpumpeninhibitoren (PPI) haben einen dosisabhängigen Effekt auf die gastrointestinale Sekretion. H2-Antagonisten blockieren H2-Rezeptoren der Parietalzellen im Magen und hemmen dadurch den stimulierenden Effekt von Histamin auf die Menge der gastrointestinalen Sekretion[258]. PPIs blockieren die Hydrogen/Kalium-Adenosin-Triphosphatase (H+/K+ ATPAse), die „Protonenpumpe“ der Parietalzellen im Magen, mit Inhibition der stimulierenden Effekte von Histamin, Gastrin und Acetylcholin[258]. Zu dieser Medikamentenklasse wurde keine systematische Recherche durchgeführt. Literatur liegt als indirekte Evidenz vor: In einer systematischen Literaturübersicht wurden sieben Studien im perioperativen Setting bei elektiven Operationen identifiziert, die Ranitidin mit PPI (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol und Rabeprazol) verglichen haben[258]. Insg. ist die Sekretionshemmung bei Ranitidin ausgeprägter als bei PPI (0,16 mL/kg vs. 0,41 mL/kg[258].

Glucocorticoide

Glucocorticoide reduzieren das peritumoröse Ödem, wodurch die gastrointestinale Motilität verbessert werden soll. Zudem haben sie möglicherweise eine zentrale antiemetische Wirkung (siehe auch Kapitel Übelkeit und Erbrechen (nicht-tumortherapieinduziert)). Ein systematisches Cochrane Review mit Metaanalyse von drei nicht-gepowerten RCTs mit einem gesamten Kollektiv von 89 Patienten und mit niedrigem Risiko für Bias (SIGN LoE 1+) wurde identifiziert[180]. Das für die Zwecke dieser Leitlinie durchgeführte Update dieses Cochrane Reviews konnte keine weiteren interventionellen Studien zur Frage der Effektivität von Steroiden einschließen. In diesen drei RCTs wurden Dexamethason oder Methylprednisolon i.v. gegen Placebo getestet. Für das Outcome der klinischen Besserung der MIO („Clinical Resolution of Bowel Obstruction“) innerhalb von zehn Tagen konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Studienarmen trotz eines positiven Trends zugunsten der Steroide erreicht werden (Random Effect Model: OR=0,51; 95% CI 0,19, 1,43; NNT=6). Die Mortalität änderte sich nicht signifikant zwischen beiden Armen (OR=0,91; 95% CI 0,37, 2,23). Statistische Ergebnisse zu Symptomlinderung oder Lebensqualität sind nicht verfügbar. Steroide wurden generell gut vertragen.

Kombination aus verschiedenen Wirkstoffklassen

a) Analytische Studien

Eine multizentrische, gut durchgeführte, unkontrollierte Phase-II-Studie testete Granisetron (3 mg/d i.v.) bei 24 Patienten (SIGN LoE 3). Das Antiemetikum wurde mit Dexamethason (4 mg/12 h i.v.) kombiniert – trotz potentiellem antiemetischem Effekt des Steroids –, da dieses zum klinischen Therapiestandard der MIO gehört. In der statistischen Prä-Post-Analyse nahmen die Episoden an Erbrechen, die Übelkeit, die kontinuierlichen und kolikartigen Schmerzen schon nach 24 Stunden (p<0,001 bis p<0,05) – mit anhaltenden Ergebnissen nach 4 Tagen (p<0,001) – signifikant ab. Asthenie und Anorexie wurden dagegen nicht signifikant gelindert[259].

In einer älteren, prospektiven, unkontrollierten Prä-Post-Studie untersuchte Ventafridda et al. die Wirkung von Scopolamin, Morphin und/oder Haloperidol auf die Symptome von MIO bei 22 Patienten[260]. Da die Substanzen je nach Symptomlast unterschiedlich kombiniert wurden, ist die Aussagekraft begrenzt. Im gesamten Patientenkollektiv wurde eine signifikante Linderung von Schmerzen erreicht. Das Erbrechen konnte bis in drei Fällen gut kontrolliert werden (SIGN LoE 3).

b) Deskriptive Studien

Sechs Fallserien (n=4 bis 75) mit dem den deskriptiven Studien eigens hohen Risiko für Bias beschreiben die Kombination von verschiedenen Substanzen für die symptomatische Behandlung von MIO.

Laval et al. untersuchte bei 75 Patienten mit insg. 80 MIO-Episoden und einer medianen Überlebenszeit von 31 Tagen (7–521 Tage) eine dreistufige Therapie[246]: 1) Antiemetikum (Haloperidol oder Chlorpromazin), Scopolamin, Corticosteroid und Analgetikum (nach WHO-Schema) während fünf Tagen; 2) bei Nicht-Besserung der MIO (klinisch und radiologisch): Octreotid s.c. oder i.v. für drei Tage (Scopolamin abgesetzt; Steroid abgesetzt oder reduziert); 3) bei refraktären Symptomen (Übelkeit und Erbrechen): Legen einer Ablauf-PEG. Nach Behandlung mit der zweiten Stufe konnten die Symptome bei 76% der Patienten erfolgreich kontrolliert werden, nach Stufe 3 waren es 90%. Bei 10% musste eine nasogastrale Sonde dauerhaft gelegt werden. Eine Besserung der MIO fand bei insg. 36% der MIO-Episoden statt (SIGN LoE 3).

Vier Fallserien (insg. n=42) – davon zwei prospektive mit konsekutiver Rekrutierung[261][262] – beschreiben eine therapeutische Kombination aus Octreotid, einem Steroid und einem Antiemetikum (Metoclopramid: n=39; Ondansetron: n=3)[261][262][263][264]. Die meisten Patienten wurden zudem mit Opioiden behandelt. In einer Studie wurde außerdem ein Kontrastmittel als oraler Bolus (Amidotrizoat) zu Therapiebeginn verabreicht, um die Passage wieder herzustellen[261]. Bei den meisten Patienten konnte in wenigen Tagen die Durchgängigkeit wiederhergestellt und eine gute Symptomlinderung erreicht werden (Übelkeit, Erbrechen, Schmerz) (SIGN LoE 3).

Eine weitere, ältere Fallserie (n=24) beschreibt die Kombination von Metoclopramid und Morphin mit positiven Ergebnissen auf die Symptomlast[265]. Zwei Fallberichte fanden ebenso eine Linderung der Symptome unter Kombination von Octreotid, Butylscopolamin und Opioiden[266] und von Octreotid, Metoclopramid, Dexamethason und Morphin[267].

OL-Palliativmedizin-Tabelle 34: Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei gastrointestinaler Obstruktion (adaptiert von Bausewein et. al.[183])

Substanzklasse Medikament Dosis Bemerkung
Prokinetikum Metoclopramid 30–40* mg/d s.c.

Mittel der Wahl, wenn inkomplette Obstruktion oder funktionelle Störungen vermutet werden. Wegen Verstärkung der GI-Motilität können Schmerzen und Erbrechen verstärkt werden.

CAVE: Bei Vorliegen einer kompletten Obstruktion Medikament absetzen!

Antipsychotika Haloperidol 2,5–10 mg/d s.c. oder i.v. Mittel der Wahl, wenn komplette Obstruktion und keine prokinetischen Antiemetika verwendet werden können.
Levomepromazin 1–5 mg oral/s.c. zur Nacht Erhöhung bis 25 mg/d möglich, aber selten notwendig
Olanzapin 2,5 mg als Anfangsdosis, ggf. 5–10 mg oral/s.l. täglich CAVE: Bei älteren und dementen Patienten wegen verlängerter Halbwertszeit und erhöhtem Mortalitätsrisiko vorsichtig anwenden!
Antihistaminikum Dimenhydrinat 150 mg rektal 62–400 mg/d s.c. oder i.v. Wirkt sedierend
Setrone Ondansetron 8 mg oral oder s.l./s.c. /i.v. 2–3 × täglich Verstärkung Obstipation
Granisetron 1–2 mg oral/s.c. /i.v. 1× täglich Verstärkung Obstipation, Steigerung bis 9 mg täglich möglich
Anticholinergikum Butylscopolamin 40–80 mg/d s.c./i.v. Dosiserhöhung bis 120 mg möglich Zur Verminderung der GI-Sekretion, keine eigene antiemetische Wirkung; Zunahme von Mundtrockenheit und Durst möglich
Somatostatin-Analoga Octreotid Anfangsdosis 100 μg 12-stündlich, Steigerung bis 750 μg/d möglich, darüber selten mehr Effekt Zur Verminderung der GI-Sekretion, Mittel der 2. Wahl, da teuer
Lanreotid 60 mg tief s.c. in äußeren oberen Quadranten des Gesäßes alle 3 Monate Falls notwendig 120 mg alle 4 Wochen
H2-Blocker Ranitidin 50 mg 2–4× täglich oder kontinuierlich 100–200 mg/24 h i.v.
Protonenpumpen-inhibitoren Omeprazol 40–80 mg/d i.v, s.c.
Corticosteroide Dexamethason 8–12 mg/d s.c. / i.v. Zur Reduktion des peritumorösen Ödems (mögliche Wiedereröffnung der Passage) und Antiemese, weniger mineralocorticoide Nebenwirkungen als Methylprednisolon

Therapie von abdominellen Schmerzen bei MIO

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.47 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollen abdominelle Schmerzen mit Nicht-Opioiden (z.B. Metamizol) und Opioiden behandelt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.48 (konsensbasiert): Für die Behandlung von kolikartigen abdominellen Schmerzen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollte Butylscopolamin gegeben werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.49 (konsensbasiert): Für die Behandlung von kolikartigen abdominellen Schmerzen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und MIO sollten motilitätssteigernde Arzneimittel wie Prokinetika und stimulierende Laxantien nicht verabreicht werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Patienten mit gastrointestinaler Obstruktion leiden sowohl an kontinuierlichen als auch kolikartigen abdominellen Schmerzen. Kolikartige Schmerzen können ein Hinweis auf das Vorliegen einer kompletten Obstruktion sein. Kolikartige Schmerzen sprechen i.d.R. gut auf Spasmolytika wie Butylscopolamin an. Auch Metamizol hat spasmolytische Eigenschaften und ist daher als Nicht-Opioid besonders geeignet (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 35). NSAR finden als Nicht-Opioide bei MIO keine Anwendung, da sie sowohl aufgrund des Nebenwirkungsspektrums (gastrointestinale Blutung) als auch wegen eingeschränkter parenteraler Verabreichung nicht geeignet sind. Darüber hinaus unterscheidet sich die Schmerztherapie bei Patienten mit gastrointestinaler Obstruktion nicht von anderen Tumorschmerzen, d.h., dass das WHO-Stufenschema genauso zum Einsatz kommt. Lediglich bei der oralen Verabreichung der Medikamente sollte die parenterale Gabe bei anhaltender Übelkeit und wiederholtem Erbrechen vorgezogen werden. Daher wird auf das entsprechende Kapitel verwiesen (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 9: Tumorschmerz).

OL-Palliativmedizin-Tabelle 35: Medikamentöse Therapie intestinaler Koliken (nach Bausewein 2015[183])

Medikament Dosis Bemerkung
Metamizol 1.000–4.000 mg/d s.c. oder i.v.) Zusätzliche spasmolytische Komponente; bei subkutaner Gabe: keine Einzeldosis, sondern als Infusion verabreichen
Butylscopolamin (Anticholinergikum) 40–80 mg/d s.c./i.v. Gleichzeitig auch Verminderung der GI-Sekretion; Zunahme von Mundtrockenheit und Durst möglich
Morphin (bzw. andere Opioide Stufe III) 10–20 mg/d s.c. bzw. titrieren Bei opioidnaiven Patienten bzw. entsprechend der vorher verschriebenen oralen Dosis

Therapie der Obstipation bei MIO

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.50 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer inkompletten MIO sollten stimulierende Laxantien und hohe Einläufe nur unter engmaschiger Überwachung bekommen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.51 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer inkompletten MIO können weichmachende Laxantien verabreicht werden
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 14.52 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer kompletten MIO sollten keine stimulierenden Laxantien und hohe Einläufe bekommen.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Eine Obstipation ist nicht zwingend für die Diagnose einer gastrointestinalen Obstruktion, d.h. Patienten können auch trotz einer Obstruktion Stuhlgang haben. Daher sind weitere Abführmaßnahmen bei einer inkompletten gastrointestinalen Obstruktion durchaus indiziert. Stimulierende Laxantien können zu einer Zunahme der Obstruktion und kolikartigen Schmerzen führen. Deshalb sollten stimulierende Laxantien nur unter engmaschiger Überwachung bei einer inkompletten MIO verabreicht werden – bei kompletter MIO sind diese kontraindiziert. Weichmachende Laxantien bzw. Gleitmittel wie flüssiges Paraffin benetzen die Stuhloberfläche und bewirken so eine bessere Gleitfähigkeit des Stuhls[249]. Für weitere Informationen zu Laxantien siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 13: Obstipation; zu pflegerischen Maßnahmen siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 14.3.2.

Erfassung und Evaluation

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit malignen Wunden soll zu Beginn der Versorgung eine umfassende wundspezifische Anamnese durchgeführt werden, die Folgendes erfasst:
- Faktoren, die Einfluss auf die Wunde haben,
- subjektives Erleben der Betroffenen und ihrer Angehörigen mit der Wunde,
- Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Wunde,
- Wissen und Selbstmanagementfähigkeiten von Patient und Angehörigen in Bezug auf die Wunde.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.2 (konsensbasiert): Das Assessment der malignen Wunde mit kompletter Analyse der Wundsituation soll schriftlich anhand strukturierter Wunddokumentationsbögen zu Beginn der Versorgung und zum weiteren Monitoring regelmäßig im Verlauf erfolgen.
EK

Therapiegrundsätze

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.3 (konsensbasiert): Bei Patienten mit malignen Wunden sollte ein Fachexperte für Wunden in folgenden Fällen hinzugezogen werden:
- bei Unsicherheit im Wundassessment,
- bei Unsicherheiten im wundspezifischen Symptommanagement,
- bei Unsicherheiten in der Beratung der Patienten und Angehörigen,
- bei starken wundbedingten psychosozialen Belastungen,
- bei unvorhergesehen Veränderungen der Wundsituation,
- bei speziellen Gegebenheiten und Fragestellungen: z.B. ausgedehnte Wunden, Fragen zur Fixierung bei bestimmten Wundlokalisationen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.4 (konsensbasiert): Zur Indikationsstellung spezifischer Therapien bei malignen Wunden sollten Experten der jeweiligen Fachdisziplin konsiliarisch hinzugezogen werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.5 (konsensbasiert): Bei Wechsel des Patienten mit malignen Wunden in ein anderes Versorgungssetting soll zur Sicherstellung der Versorgungskontinuität ein Wundverlegungsbericht erstellt werden, der den aktuellen Stand von Wundanamnese und -assessment, die Ziele und eingeleiteten Maßnahmen zur Wundversorgung enthält.
EK

Linderung der wundassoziierten Symptome

Linderung psychosozialer Belastungen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.6 (konsensbasiert): Der Patient mit einer malignen Wunde soll nicht auf seine Wunde reduziert werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.7 (konsensbasiert): In der Behandlung von Patienten mit einer malignen Wunde sollten das Selbstmanagement und das Kontrollgefühl gestärkt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.8 (konsensbasiert): In empathischen, wertschätzenden Gesprächen sollten bei Patienten mit malignen Wunden und ihren Angehörigen die Veränderungen des Körperbilds, der Sexualität und des Selbstbildes und deren Auswirkungen auf Partnerschaft, Beziehungen und soziale Teilhabe aktiv angesprochen werden.
EK

Schmerzlinderung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.9 (konsensbasiert): Um das Auslösen von Schmerzen durch den Verbandwechsel zu vermeiden, soll bei malignen Wunden eine besondere Sorgfalt bei der atraumatischen Wundversorgung erfolgen:
- Einsatz von non-adhäsiven Wundauflagen (z.B. hautfreundliche Silikonbeschichtungen)
- Behutsames Ablösen des Verbandes (z.B. durch Durchfeuchten eines trockenen Verbandes vor dem Ablösen)
- Mechanische Irritationen vermeiden (z.B. durch Spülen statt Wischen, Nass-Trocken-Phase)
- Einsatz von angewärmter Wundspüllösung
- Spannungsfreies Anbringen von Wundauflagen und deren Fixierungen
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.10 (konsensbasiert): Bei zu erwartenden Schmerzen beim Verbandwechsel der malignen Wunde soll vor dem Verbandwechsel präventiv ein schnellwirksames Analgetikum verabreicht werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Statement 15.11 (konsensbasiert): Für die systemische Schmerztherapie von dauerhaften nozizeptiven oder neuropathischen Schmerzen bei malignen Wunden wird auf die Empfehlungen des Kapitels Tumorschmerz verwiesen (WHO-Stufen-Schema und Ko-Analgetika).
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.12 (evidenzbasiert): Bei Wundschmerzen kann eine lokale Therapie mit Lokalanästhetikum oder Analgetikum (Morphingel) in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4 2-, Quellen Lokalanästhetikum: EPUAP-Leitlinie 2014[268] Quellen lokales Morphin : Graham et al. 2013[269], Le Bon et al. 2009[270]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.13 (konsensbasiert): Bei bewegungsabhängigen Schmerzen durch maligne Wunden sollten eine patientenorientierte Positionierung, eine angepasste Versorgung mit Hilfsmitteln und eine angepasste Bewegungstherapie durchgeführt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung: 15.14 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer malignen Wunde und einem assoziierten Lymphödem kann eine manuelle Lymphdrainage durchgeführt werden.
EK

Juckreiz an der malignen Wunde

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.15 (konsensbasiert): Beim Auftreten von Juckreiz an und um maligne Wunden sollten mögliche Ursachen (z.B. Entzündungsreaktionen, Allergie auf oder Unverträglichkeiten von Verbandstoffen) ergründet und nach Möglichkeit behoben werden.
EK

Geruchsminderung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.16 (konsensbasiert): Maligne Wunden mit Geruchsbildung sollen zur Geruchsreduktion bei jedem Verbandwechsel sorgfältig und schonend gereinigt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.17 (evidenzbasiert): Bei Geruchsbildung bei malignen Wunden kann zur Geruchsreduktion die Wunde mit lokalen Wundantiseptika behandelt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Norman et al. 2016[271], Norman et al. 2016[272], Norman et al. 2017[273], O’Meara et al. 2014[274]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.18 (evidenzbasiert): Zur Keimminimierung und Geruchsreduktion kann Metronidazol lokal im Wundgebiet angewendet werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Adderley et al. 2014[275], da Costa Santos et al. 2014[276], de Castro et al. 2015[277], Finlayson et al. 2017[278]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.19 (evidenzbasiert): Bei Geruchsbildung bei malignen Wunden kann Metronidazol systemisch (p.o./i.v.) verabreicht werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Ramasubbu et al. 2017[279]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.20 (evidenzbasiert): Bei Geruchsbildung bei malignen Wunden sollte die Wunde mit exsudataufnehmenden und keimbindenden Verbandsmaterialien versorgt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.21 (evidenzbasiert): Bei Geruchsbildung bei malignen Wunden können Wundauflagen mit Aktivkohle zur lokalen Geruchsbindung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: da Costa Santos et al. 2010[276]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.22 (evidenzbasiert): Bei Geruchsbildung bei malignen Wunden infolge einer Wundinfektion kann die Wunde mit antiseptisch wirkenden Verbandsmaterialien versorgt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 2-, Quellen: Adderley et al. 2014[275], Dissemond et al. 2017[280]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.23 (konsensbasiert): Zur Geruchs- und Schmerzreduktion sollten die Nutzen und Risiken/Belastungen eines chirurgischen Abtragens von nekrotischem Gewebe mit dem Patienten sorgfältig abgewogen werden.
EK

Exsudatmanagement

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.24 (evidenzbasiert): Maligne Wunden mit starker Exsudatbildung sollten mit einem ausreichend saugfähigen Sekundärverband bedeckt werden. Bei malignen Wunden mit hoher Exsudatbildung und einer Wundhöhle sollte diese mit geeigneten Wundauflagen aufgefüllt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: LL EPUAP[268]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.25 (konsensbasiert): Bei malignen Wunden mit starker Exsudation oder erhöhter Exsudatbildung durch Fistelbildung können Drainagebeutel und Stomamaterialien zur Sammlung des Exsudates angewendet werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.26 (konsensbasiert): Bei malignen Wunden mit erhöhter Exsudatbildung soll zur Vermeidung von Mazerationen und dadurch bedingte Schmerzen ein Wundrand/-umgebungsschutz durchgeführt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.27 (konsensbasiert): Bei malignen Wunden mit massiver Exsudation und starker Geruchsbildung kann eine Unterdrucktherapie in Erwägung gezogen werden.
EK

Prophylaxe und Management von Blutungen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.28 (konsensbasiert): Zur Prophylaxe von Kontaktblutungen der malignen Wunden soll ein atraumatischer Verbandswechsel durchgeführt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.29 (konsensbasiert): Zur Prophylaxe von Blutungen der malignen Wunden soll die Medikation mit gerinnungshemmenden Medikamenten kritisch geprüft und nach sorgfältiger Nutzen-/Risikoabwägung ggf. abgesetzt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.30 (konsensbasiert): Bei einer zu erwartenden akuten, starken Blutung aus einer malignen Wunde sollen Absprachen mit dem Patienten für den Blutungsfall getroffen und mit seinen Angehörigen besprochen werden. Dazu soll ein schriftlicher Notfallplan erstellt werden. Die Angehörigen, Ehrenamtliche und andere Gesundheitsberufe sollen auf die potentielle Blutung vorbereitet und in allen Notfallstrategien geschult werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.31 (konsensbasiert): Bei leichten Blutungen von malignen Wunden sollten Maßnahmen zur Vasokonstriktion (z.B. Kühlung) eingesetzt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.32 (evidenzbasiert): Bei stärkeren Blutungen von malignen Wunden sollten Antifibrinolytika systemisch (p.o./i.v.) oder lokal eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 2+, Quellen: Montroy et al. 2018[281]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.33 (konsensbasiert): Bei stärkeren Blutungen von malignen Wunden sollten Hämostyptika zur Blutstillung lokal auf oder in die Wunde eingebracht werden.
EK

Belastungen der Teammitglieder

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.34 (konsensbasiert): Den an der Behandlung von Patienten mit malignen Wunden Beteiligten sollen Möglichkeiten angeboten werden, eigene Betroffenheit und Belastung erkennen und äußern zu können und es sollen im Team Lösungen zur Entlastung und Unterstützung entwickelt werden.
EK

AG-Leiter: Axel Doll, Elisabeth Krull

Die Empfehlungen in diesem Kapitel beziehen sich auf die symptomorientierte Behandlung, Pflege und Begleitung von Patienten mit malignen Wunden sowie auf die Begleitung ihrer Angehörigen. Eine maligne Wunde (Fungating Wound, Malignant Wound) wird von der British Columbia Cancer Agency als „maligne Läsion der Haut, verursacht durch einen primären Hauttumor, durch eine Hautmetastase eines anderen Primärtumors oder durch den Durchbruch eines Tumors aus tieferen Gewebeschichten“ definiert[282]. Auch die European Oncology Nursing Society beschreibt maligne kutane Wunden als die „Infiltration eines Tumors oder von Metastasen in die Haut, wobei Blut- und Lymphgefäße einbezogen sein können“[283][284].

Über die Prävalenz von malignen Wunden liegen wenige verlässliche Zahlen vor. Die vorhandene Literatur beschreibt eine Prävalenz zwischen 6,6 und 14,5% unter allen Tumorpatienten[285][286][287]. Maligne Wunden können in allen Körperregionen auftreten: Brust (49,3%), Hals (20,9%), Thorax (17,6%), Extremitäten (16,6%), Genitalien (16,6%), Kopf (13,5%) oder andere Regionen, z.B. Achselhöhle (1,7%)[287].

Abhängig vom Allgemeinzustand, dem Krankheitsstadium und der zu erwartenden verbleibenden Lebenszeit gibt es auch bei Menschen in einer palliativen Situation Wunden, bei denen eine realistische Chance auf eine Wundheilung oder Verkleinerung der Wunde besteht (s.u.). Patienten mit einer nicht-heilbaren Grunderkrankung und mit einer Wunde, die abheilen kann, sind nicht Bestandteil dieser Leitlinie.

Nachfolgend aufgeführte Wunden werden in dieser Leitlinie nicht behandelt, sondern es wird auf die bereits vorhandenen Leitlinien verwiesen:

Für Patienten in der Palliativversorgung gelten ebenfalls die Leitlinie zur Dekubitusprophylaxe und -therapie der National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) und Pan Pacific Pressure Injury Alliance (PPPIA)[268] sowie der Expertenstandard „Dekubitusprophylaxe in der Pflege“ 2017, 2. Aktualisierung des Deutschen Netzwerkes für Qualitätsentwicklung in der Pflege[291]. In beiden Empfehlungen wird die Palliativsituation explizit thematisiert. Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist eine Dekubitusprophylaxe nach den Leitlinien durchzuführen, bei vorliegendem Dekubitus werden die Zielsetzungen (Abheilung/Verkleinerung/Symptomlinderung) abgewogen[292].

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.1 (konsensbasiert): Bei Patienten mit malignen Wunden soll zu Beginn der Versorgung eine umfassende wundspezifische Anamnese durchgeführt werden, die Folgendes erfasst:
- Faktoren, die Einfluss auf die Wunde haben,
- subjektives Erleben der Betroffenen und ihrer Angehörigen mit der Wunde,
- Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die Wunde,
- Wissen und Selbstmanagementfähigkeiten von Patient und Angehörigen in Bezug auf die Wunde.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.2 (konsensbasiert): Das Assessment der malignen Wunde mit kompletter Analyse der Wundsituation soll schriftlich anhand strukturierter Wunddokumentationsbögen zu Beginn der Versorgung und zum weiteren Monitoring regelmäßig im Verlauf erfolgen.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe. Trotz fehlender Studienevidenz entscheidet sich die Leitliniengruppe für einen hohen Empfehlungsgrad, da die Erfassung der Wundsituation (Wundassessment) und der Gesamtsituation des Menschen mit der Wunde (Wundanamnese) den Ausgangspunkt für die weitere Behandlung, Pflege und Begleitung und damit eine wichtige Grundlage für die Sicherstellung der Behandlungskontinuität darstellt.

Wundanamnese

Nach der Aufnahme/Übernahme des unheilbar an Krebs erkrankten Menschen mit einer malignen Wunde ist die Erfassung der Gesamtsituation des Patienten und individueller Bedarfe/Bedürfnisse essentiell für die gemeinsame Festlegung realistischer Behandlungsziele sowie die Planung spezifischer Maßnahmen bzgl. der Wundversorgung und Verbesserung der Lebensqualität[285][293].

Der Fokus der wundspezifischen Anamnese liegt auf dem bisherigen Verlauf der lokalen Versorgung, dem subjektiven Erleben des Betroffenen und den Auswirkungen der Wunde auf alle Lebensbereiche (per Selbst- oder Fremdeinschätzung). In OL-Palliativmedizin-Tabelle 36 und OL-Palliativmedizin-Tabelle 38 sind mögliche Schwerpunkte der Wundanamnese und des Wundassessments aufgelistet. Soziale und psychische Einflussfaktoren bzw. systemische Auswirkungen auf die Familie und das soziale Umfeld sollen dabei erfasst werden. Situationsspezifisch sind individuelle Priorisierungen bei der Erhebung vorzunehmen. In OL-Palliativmedizin-Tabelle 37 sind Anamnesefragen für das Erfassen der Körperbildveränderung zusammengestellt. Sie sollten situationsspezifisch ausgewählt werden, um das tabuisierte Thema proaktiv anzusprechen.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 36: Schwerpunkte für die Anamnese (aus verschiedenen Expertenstandards zusammengestellt[282][288][294][295][296][297][298])

Schwerpunkte der wundspezifischen Anamnese
Anamnese der Krankheitsgeschichte (Grunderkrankung, Ko-Morbiditäten)
Bisherige Behandlung der Grunderkrankung, bisherige Wunddiagnostik, Medikation (z.B. Cortison, Analgetika) und Allergien
Informationsstand/Krankheitsverständnis des Patienten/seiner Angehörigen zur Wundursache, Wundsituation, Durchführung spezieller Maßnahmen (z.B. Druckentlastung, Kompressionstherapie)
Wunde besteht seit… (Wunddauer)
Wundversorgungskonzept (eingesetzte Wundversorgungsprodukte, Häufigkeit des Verbandwechsels, wer führt diesen bisher durch, Einschränkungen durch Verband)
Auswirkungen der Wunde auf die Lebensqualität
Motorische/funktionale Einschränkungen durch die Wunde (sprechen, schlucken, hören, sehen, Schonhaltung, Kontrakturen)
Auswirkungen auf den Alltag (z.B. Schlafstörungen, Lebensaktivitäten, Auswahl der Kleidung, finanzielle Belastungen)
Psychologische und soziale Bedeutung der Wunde für den Patienten und seine Angehörigen (z.B. Isolation, Scham, Ekel, Kontrollverlust)
Sozialer Hintergrund und Unterstützung bei Wundversorgung
Auswirkungen der Wunde auf das Selbst-/Körperbild
Auswirkungen der Wunde auf Partnerschaft, Intimität, Sexualität, Familienbeziehungen
Bisherige Bewältigungsstrategien; Fähigkeit zum Selbstmanagement; Externe Ressourcen/Unterstützung

OL-Palliativmedizin-Tabelle 37: Anamnesefragen zur Körperbildveränderung und Auswirkungen auf Angehörige und das Umfeld (nach [299][300][301][302])

Auswirkungsbereich Mögliche Anamnesefragen
Auswirkungen der Wunde auf das Körperbild
  • Erleben Sie Veränderungen des Umfeldes, seit Sie die Wunde haben?
  • Was empfinden Sie angesichts der Veränderungen Ihres Körpers?
  • Was ist für Sie das Schlimmste?
  • Hat sich etwas an den Dingen verändert, die Sie selbstständig tun können? Ist das problematisch für Sie?
  • Hat sich Ihre Einstellung gegenüber sich selbst oder Ihrem Körper seit Beginn der Erkrankung verändert?
  • Wie erleben Sie es, sich nicht mehr so gut wie zuvor bewegen zu können oder mit anderen Einschränkungen von Körperfunktionen umgehen zu müssen?
  • Wie ist es für Sie, mit der Wunde und mit den sich daraus ergebenden Konsequenzen zu leben?
Auswirkungen der Wunde auf Partnerschaft, Intimität, Sexualität, Familie
  • Was denken Sie, wie es für Ihren Partner ist, Sie mit der Wunde zu erleben?
  • Wie und in welcher Weise verändert die Wunde die Beziehung zu Ihrem Partner? Wie ist das für Sie?
  • Erleben Sie eine Veränderung ihres Umfeldes, seit Sie die Wunde haben?
  • Haben sich Kontakte und Beziehungen zu den Ihnen nahestehenden Menschen, zu Freunden, Bekannten verändert?
  • Beeinflusst die Wunde Ihre Beziehung zu Familie und/oder Freunden?

Wundassessment und Erfassung der wundassoziierten Symptome

Das Wundassessment erfolgt bei jedem Verbandwechsel im Anschluss an die Wundreinigung[287][297]. In Anlehnung an Leitlinien zu nicht-malignen Wunden – z.B. [268] – ist es bei malignen Wunden sinnvoll, anhand folgender Kriterien die lokale Wundsituation zu erfassen und im Verlauf beobachten zu können:

OL-Palliativmedizin-Tabelle 38: Kriterienliste für ein wundspezifisches Assessment (nach [282][288][293][294][295][296][297][298][303][304])

Kriterien für das Wundassessment
Wundart: Bspw. Hautmetastase, Fistel, kutane Infiltration durch den Primärtumor
Wundlokalisation: Einzeichnen in Grafik des Körperschemas
Wundgröße (in cm): Ausmessen mit Maßband (Tiefe, Höhe, Breite, Länge), Tracing (Abpausen der Wundränder auf Folie), Taschen, Fisteln, Unterminierung
Wundgrund (Wundfläche): Bspw. Beläge (Fibrin, feuchte/trockene Nekrose), Knochen, Sehnen, Faszie, Epithelgewebe, Granulationsgewebe
Wundrand (epithelisierter Bereich zwischen Wundfläche und originalgeschichteter Haut): Bspw. Mazeration, Rötungen, livide Verfärbung, Ödem
Wundumgebung: Bereich, der an den Wundrand grenzt und die Wunde umgibt; z.B. Schwellung, Mazeration, Spannungsblasen, Kratzspuren, Ödem
Lokale Entzündungszeichen: Geruch↑, Exsudation↑, Rötung, Schwellung
Wundassoziierte Symptome: Wund- und wundnaher Schmerz: Dauerschmerz, Bewegungsschmerz, Berührungsschmerz, NRS/VAS
Juckreiz: Durch Entzündungsreaktion, durch Verbandstoffe kontinuierlich, intermittierend

Wundgeruch:

  • Kein Geruch nahe am Patienten wahrnehmbar, Verband gelöst
    CAVE: Geruch wird evtl. trotzdem vom Patienten empfunden!
  • Leicht: Geruch merkbar nahe am Patienten, Verband gelöst
  • Moderat: Geruch merkbar beim Eintritt in den Raum (2–3 m Patientenentfernung), Verband gelöst
  • Stark: Geruch merkbar beim Eintritt in den Raum (2–3 m Patientenentfernung) bei intaktem Verband
    CAVE: Zeitpunkt des letzten Verbandwechsels!
  • Sehr stark: Geruch merkbar auf Station/im Haus bei intaktem Verband
    CAVE: Zeitpunkt des letzten Verbandwechsels!
Blutung/Blutungsneigung: Spontanblutung oder Kontaktblutung, Lokalisation der Blutung (Bereich des Wundrandes, Tumor, Gefahr des Verblutens/der Obstruktion, Menge (keine, leicht, mäßig, stark)

Exsudat-Quantität:

  • Kein: Verband ist trocken
  • Wenig: Verband ist feucht
  • Mittel: Verband ist feucht, Kleidung trocken
  • Stark: Verband ist nass und Kleidung feucht
  • Sehr stark: Verband und Kleidung sind durchtränkt

Exsudat-Qualität (Beispiele für mögliche Ursachen)

  • Klar, serös (physiologisch oder z.B. Lymph-/Harnfistel)
  • Serös/trüb (Fibrinogen = Entzündung)
  • Schleimig/zäh (eitrig = infiziert)
  • Gelb (z.B. Harnfistel, Rückstände von Hydrokolloidverbänden)
  • Braun (z.B. Enterofistel, Reste von Alginaten, Hydrokolloiden)
  • Grün (z.B. Pseudomonas aeruginosa oder chlorophyllhaltige Auflagen)

Die zusätzliche Fotodokumentation kann die schriftliche Wunddokumentation sinnvoll ergänzen. Sie hat bei malignen Wunden das vorrangige Ziel, die Veränderungen im Verlauf zu visualisieren. Zudem dient sie der Evaluation der lokalen Versorgung im therapeutischen Team. Da Wunden bei Patienten Scham und Peinlichkeit bewirken können, sollte auf die Beachtung geltender datenschutzrechtlicher Bestimmungen besonderen Wert gelegt werden. Alternativ können Zeichnungen oder Schablonen angefertigt werden.

Die wundspezifische Schmerzanamnese wird nach den gültigen Leitlinien und Standards durchgeführt (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 9: Tumorschmerz, OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.2; Expertenstandards [305][306]). Die Anamnesekriterien, z.B. Lokalisation, Schmerzstärke und Qualität, auslösende und lindernde Faktoren, sollten explizit auf die Wundsituation bezogen werden. Um ein ursachenspezifisches Schmerzmanagement durchführen zu können, sind folgende Schmerzsituationen zu differenzieren:

  1. Schmerz bei Berührung, z.B. Verbandwechsel, Auflagedruck
  2. Schmerz bei Bewegung/Belastung
  3. Dauerschmerz der Wunde

Die Wundsituation, z.B. Entzündungszeichen, Exsudation, Wundgrund/Oberfläche, und Aussagen des Patienten zur Schmerzqualität geben Hinweise auf die Schmerzursachen. Zusätzlich können psychische Belastungen wie Angst, Unsicherheit, Gefühle wie Scham oder Ekel Schmerzen verstärken. Ein häufiger Auslöser für wundspezifischen Schmerz ist die Manipulation der Wunde durch notwendige Verbandwechsel. Daher sollte diese Schmerzsituation mit gezielten Anamnesefragen differenziert erfasst werden (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 39).

OL-Palliativmedizin-Tabelle 39: Anamnesefragen zur Erfassung von durch den Verbandwechsel verursachten Wundschmerzen (nach [289][305][307])

Kriterien Spezifische Anamnesefragen
Art der Schmerzen (nozizeptiv und neuropathisch) Beschreiben Sie die Schmerzen bei der letzten Verbandabnahme
Ort der Schmerzen Wo waren die Schmerzen? Waren sie auf den unmittelbaren Wundbereich beschränkt oder spürten Sie sie im umliegenden Bereich?
Auslöser der Schmerzen Welcher Teil des Verfahrens war am schmerzhaftesten, z.B. Abnahme, Reinigung, Anlegen des Verbandes, das Freilegen der Wunde?
Schmerzverringernde Faktoren Was half, die Schmerzen zu verringern, z.B. Pausen, langsames Abnehmen des Verbandes, den Verband selbst abnehmen zu können?
Schmerzhafter Zeitraum Wie lange dauerte es, bis die Schmerzen nach dem Verfahren wieder abklangen?

In OL-Palliativmedizin-Tabelle 40 sind Assessmentinstrumente für maligne Wunden zusammengestellt. Der Fragebogen zur Lebensqualität (DNQP) bei Wunden ist nicht explizit auf die maligne Wunde fokussiert. Anregungen daraus können jedoch für ein Anamnesegespräch verwendet werden. Die Leitlinie zum chronischen Pruritus enthält hilfreiche Anamnesefragen, um die Zusammenhänge des Juckreizes besser analysieren zu können[308].

OL-Palliativmedizin-Tabelle 40: Spezifische Assessmentinstrumente für maligne Wunden in deutscher Sprache

Schwerpunkte Assessment Tool
Maligne Wunde HOPE-Wundversorgung in der Palliativmedizin (2015) www.hope-clara.de/download/2016_HOPE_Wundversorgung.pdf
Körperbild Fragebogen zum Körperbild (FKB-20)[309].
Lebensqualität bei chronischen Wunden (nicht-malignen Wunden)

Fragebogen zur Lebensqualität bei Wunden (FLQA-wk)[310]

Wound-QoL-Fragebogen zur Lebensqualität bei chronischen Wunden[288][311]

Wundschmerzen Schmerzerfassung bei Patienten mit chronischen Wunden (2017) www.wundzentrum-hamburg.de/fileadmin/user_upload/standards_WZ/07-2017/WZ-CL-005_V04_Schmerzerfassung_bei_Patienten_mit_chronischen_Wunden.pdf

Reevaluation und Verlaufsdokumentation

Zur Evaluation der lokalen Wundversorgung sollte bei jedem Verbandwechsel eine Wundbeurteilung erfolgen. Hierbei sollen besonders die Veränderungen der Wundsituation bezogen auf Größe oder Tiefe, Wundgrund, Wundrand und Wundumgebung beobachtet und dokumentiert sein. Die Evaluation sollte sich speziell auf die vorhandenen Symptome und ihre Linderung beziehen wie Schmerzen, Blutung, Exsudat und Geruch. Die Auswirkungen des Verbandwechsels auf die Psyche des Patienten sollten ebenfalls ins Monitoring einbezogen werden.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.3 (konsensbasiert): Bei Patienten mit malignen Wunden sollte ein Fachexperte für Wunden in folgenden Fällen hinzugezogen werden:
- bei Unsicherheit im Wundassessment,
- bei Unsicherheiten im wundspezifischen Symptommanagement,
- bei Unsicherheiten in der Beratung der Patienten und Angehörigen,
- bei starken wundbedingten psychosozialen Belastungen,
- bei unvorhergesehen Veränderungen der Wundsituation,
- bei speziellen Gegebenheiten und Fragestellungen, z.B. ausgedehnte Wunden, Fragen zur Fixierung bei bestimmten Wundlokalisationen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.4 (konsensbasiert): Zur Indikationsstellung spezifischer Therapien bei malignen Wunden sollten Experten der jeweiligen Fachdisziplin konsiliarisch hinzugezogen werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.5 (konsensbasiert): Bei Wechsel des Patienten mit malignen Wunden in ein anderes Versorgungssetting soll zur Sicherstellung der Versorgungskontinuität ein Wundverlegungsbericht erstellt werden, der den aktuellen Stand von Wundanamnese und -assessment, die Ziele und eingeleiteten Maßnahmen zur Wundversorgung enthält.
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Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Mit Einführung des Expertenstandards „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ sind Fachexperten für Wunden beim Assessment und Management von chronischen nicht-malignen Wunden verbindlich etabliert. Zur Definition der Fachexperten verweisen wir auf den o.g. Expertenstandard[288]. Die Leitliniengruppe empfiehlt auch bei der Versorgung von malignen Wunden einen Fachexperten für Wunden konsiliarisch hinzuzuziehen, wenn das versorgende Primärteam unsicher bei Anamnese, Assessment, Symptomlinderung und Versorgung der Wunde ist. Bei Unsicherheiten in der Beratung und starker psychosozialer Belastung sollten ebenfalls Wundexperten einbezogen werden. Die Leitliniengruppe entscheidet sich für den mittleren Empfehlungsgrad, da bei sterbenden Menschen oder auch im stationären Hospiz nach Abwägung auf einen Fachexperten für Wunden verzichtet werden kann. Bei starken Auswirkungen der malignen Wunde auf die Emotionen und psychische Lebensqualität gilt zu prüfen, ob ein Psychologe hinzuzuziehen ist.

Bei malignen Wunden ist mit den jeweiligen Fachdisziplinen wie z.B. HNO-Ärzte, Gynäkologen, Dermatologen, Onkologen, Strahlentherapeuten abzuwägen, ob eine tumorspezifische Therapie zu einer Symptomkontrolle von Geruch, Schmerzen, Exsudation oder Blutung beitragen kann. Auch bei inoperablen Tumoren oder beim ausgedehnten Rezidiv kann ein chirurgisches Vorgehen zur Verbesserung der Lebensqualität des Patienten durch Verminderung von Geruch, Blutungsgefahr, Schmerzlinderung und Verminderung eines Infektionsrisikos beitragen (palliatives Debulking, Exzision, Glättung, plastische Deckung mit Schwenklappen, Ligatur, Laser)[312]. Zudem kann die Wundsituation verbessert und folgende Verbandwechsel erleichtert werden. Bei malignen Wunden ist die Indikation für eine lokale Strahlentherapie zur Minderung des Blutungsrisikos, der Exsudation oder zur Reduktion entstellender oder schwer zu pflegender Tumormanifestationen und zur Ödemreduktion zu prüfen[313][314]. Die perkutane Strahlentherapie ist ein wirksames und nebenwirkungsarmes Lokalverfahren zur Linderung verschiedener tumorbedingter Symptome. Realistische Ziele einer operativen Intervention oder einer Strahlentherapie sind mit dem Patienten abzustimmen. Hilfreich ist dabei, ein individuelles Konzept festzulegen und – nicht ohne regelmäßige Evaluation des Erreichten – umzusetzen.

Bei komplexen Wundsituationen und anspruchsvollem Wundmanagement ist eine kontinuierliche Versorgung auch bei einem Wechsel der Versorgungssettings und Sektoren sicherzustellen (z.B. von stationär zu ambulant oder umgekehrt). Ein Wundverlegungsbericht mit aktuellem Wundstatus, der konkreten Wundversorgung sowie möglichen belastenden Symptomen und Begleiterscheinungen und individuellen, patientenbezogenen Informationen ist bei einer Verlegung mitzugeben oder besser noch im Entlassungsmanagement vorausschauend den aufnehmenden Institutionen zuzuleiten[297][303][315]. Da nur so eine Versorgungskontinuität gesichert werden kann, entscheidet sich die Expertengruppe für einen hohen Empfehlungsgrad.

Im Rahmen des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes (23.07.2015) wurde § 39 SGB V zur Krankenhausbehandlung erweitert und dabei das Entlassmanagement neugeregelt mit dem Ziel, eine lückenlose sektorenübergreifende Versorgung sicherzustellen. Danach können Heil- und Hilfsmittel für die Wundversorgung vom Krankenhausarzt verordnet werden. Der Expertenstandard „Entlassungsmanagement in der Pflege“ regelt das Verfahren für die Pflege[316]. Darin werden jedoch keine expliziten Empfehlungen für die Wundversorgung gemacht. Die Expertengruppe empfiehlt eine strukturierte Wundverlegung.

Linderung psychosozialer Belastungen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.6 (konsensbasiert): Der Patient mit einer malignen Wunde soll nicht auf seine Wunde reduziert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.7 (konsensbasiert): In der Behandlung von Patienten mit einer malignen Wunde sollten das Selbstmanagement und das Kontrollgefühl gestärkt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.8 (konsensbasiert): In empathischen, wertschätzenden Gesprächen sollten bei Patienten mit malignen Wunden und ihren Angehörigen die Veränderungen des Körperbilds, der Sexualität und des Selbstbildes und deren Auswirkungen auf Partnerschaft, Beziehungen und soziale Teilhabe aktiv angesprochen werden.
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Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Maligne Wunden können vielfältige Auswirkungen auf das körperliche, psychische, soziale und spirituelle Wohlbefinden des Patienten und seiner Angehörigen haben[299]. Das exulzerierende Tumorwachstum führt zu einer einschneidenden Veränderung des Körperbildes bis hin zu Entstellungen. Begleitende Symptome wie Wundgeruch und Exsudation führen zu Unsicherheit, Scham und auch Ekel und können zu sozialem Rückzug führen[317][318]. Durch die Wunde und damit das Sichtbarwerden der lebensbegrenzenden Erkrankung kann es zu vielfältigen emotionalen Reaktionen wie Angst, Verleugnung, Ärger/Wut und Depression kommen[319][320]. Die emotionale Belastung kann so groß sein, dass sich Betroffene den baldigen Tod wünschen. Daher wird die psychosoziale Belastung als ein weiteres Symptom der malignen Wunde verstanden. In der Studie von Lo et al. zeigten die interviewten Patienten (n=70) deutlich erniedrigte Werte bzgl. ihrer Lebensqualität[321]. Es konnte eine statistisch signifikante Korrelation zwischen der erniedrigten Lebensqualität und dem Alter der Betroffenen, Häufigkeit des Verbandwechsels, Wohlbefinden mit dem Verband und Symptomen wie Schmerz, Geruch und Blutung nachgewiesen werden.

Große oder entstellende Wunden und aufwendige Wundversorgungen können die Aufmerksamkeit aller sehr stark auf die Wunde lenken. Patienten haben z.T. einen hohen Leidensdruck und haben das Gefühl nur noch aus der Wunde zu bestehen oder darauf reduziert zu werden[319][322]. Daher ist es von großer Bedeutung, dass sich alle Gesundheitsberufe bewusst bemühen, sich nicht nur auf die Wundbehandlung zu fokussieren, sondern immer den Menschen, der mit seiner Wunde leben muss, in den Blick zu nehmen und seine Person in seiner Ganzheit wertzuschätzen. Diese Empfehlung ist mit einem hohen Empfehlungsgrad versehen, da sie ein menschliches Gebot darstellt, jedoch in den Anforderungen des Alltags schnell in Vergessenheit geraten kann.

Gefühl des Kontrollverlustes

Das Gefühl, sich auf den eigenen Körper nicht mehr verlassen, ihm nicht mehr vertrauen und das eigene Leben nicht mehr gestalten und kontrollieren zu können, kann zu vermindertem Selbstwertgefühl und Hoffnungslosigkeit führen. Dadurch wird Hilfe ggf. erst verzögert angenommen, erst dann, wenn die Wunde nicht mehr zu verbergen ist bzw. verdrängt werden kann, oder wenn krankheits- oder wundbedingte Krisen, z.B. Schmerzexazerbationen, Blutungen oder Infektionen, auftreten. Das Gefühl der Unvorhersehbarkeit von Geruchsentwicklung, Leckage von Exsudat oder Blutung wird als das Leben in einem „entgrenzten Körper“ (Unbounded Body) beschrieben[319][320][322][323][324][325].

Maligne Wunden konfrontieren nicht nur den Patienten, sondern auch seine Angehörigen mit dem Offensichtlich-Werden des Tumors und dem Fortschreiten der Erkrankung. Der Anblick der Wunde und die Veränderungen des Körpers stellen häufig eine Überforderung dar. Angehörige erleben den Leidensdruck ihres erkrankten Angehörigen und fühlen sich diesem hilflos und unsicher ausgeliefert. Angehörige brauchen daher ebenfalls Beratung zu den genannten Themen.

Selbstmanagement stärken

Um dieses Gefühl des Kontrollverlustes zu reduzieren, kann durch partizipative Entscheidung zur Wundversorgung und Anleitung und Edukation nach individuellem Wunsch, Bedürfnissen und Fähigkeiten das Selbstmanagement und somit das Kontrollgefühl verbessert werden. Gaind et al.[326] konnten nachweisen, dass das Ekelgefühl, die psychische Belastung und das Gefühl der Abhängigkeit und des Ausgeliefertseins sanken, wenn Patienten in der Lage waren, ihren Verbandwechsel selbstständig durchzuführen bzw. aktiv eingebunden wurden. Die Wünsche, Vorstellungen und Kompetenzen der betroffenen Menschen bzgl. einer aktiven Beteiligung beim Verbandwechsel sind individuell sehr unterschiedlich. Gemeinsam mit dem Patient sollte ausgehandelt werden, wieweit sie selbst aktiv werden wollen.

Folgende Themen können Inhalt von Patientenedukation sein[317][321][323][324]:

  • Strategien zum Schmerzmanagement, z.B. Auslöser vermeiden, Bedarfsmedikation vor dem Verbandwechsel einnehmen
  • Wundreinigung und Auswahl geeigneter Wundauflagen
  • Inspektion der Wunde: Exsudatmenge, -farbe und -beschaffenheit, Blutungsanzeichen, Zunahme von Schmerzen, Entzündungszeichen, Veränderungen der Wunde
  • Hilfsmittel zur Unterstützung der Selbstständigkeit
  • Kosmetika und Anpassung der Bekleidung, z.B. Kaschieren des Verbandes, nicht zu enge bzw. keine einschnürende Kleidung
  • Umgang mit dem veränderten Körperbild
  • Umgang mit Partner – körperlich, emotional
  • Umgang mit Nahestehenden – körperlich, emotional
  • Körpernähe und Sexualität

Bei ambulant versorgten Patienten mit malignen Wunden kann eine sozialrechtliche Beratung v.a. zur finanziellen Unterstützung notwendig sein. Sowohl Verbandsmaterialien als auch Wundreinigungssubstanzen, Hautschutzmittel oder Lymphdrainage sind zuzahlungspflichtig und können zu einer erheblichen finanziellen Belastung führen. Eine Beratung zur Eingruppierung in Pflegegrade und Beantragung von Hilfsmitteln stellen eine wichtige Stütze dar.

Körperbildveränderung

Eine Körperbildveränderung wird definiert als „das subjektive Bild, das jemand über sein eigenes physisches Aussehen hat und durch Selbstbeobachtung und Wahrnehmung der Reaktionen anderer entsteht“[327]. Young spricht im Kontext von Körperbildveränderungen von einer Disbalance und Spannung zwischen Körperrealität, Körperideal und Körperpresentation[301]. Das exulzerierende Tumorwachstum führt zu einer einschneidenden Veränderung des Körperbildes bis hin zur Entstellung. Für Betroffene ist teilweise ihr eigener Anblick schwer zu ertragen, sie schämen sich vor anderen wegen ihres Aussehens und dem belastenden Geruch. Diese veränderte Selbstwahrnehmung und emotionale Belastung kann zur selbst auferlegten Einschränkung von sozialen Aktivitäten bis hin zur Isolation führen (auch, um andere nicht zu belasten). Durch das Offensichtlich-Werden des Tumors werden Patienten und Angehörige mit dem Voranschreiten und der Unheilbarkeit ihrer Erkrankung konfrontiert[317][321][323][324][325][328][329]. Die OL-Palliativmedizin-Abbildung 11 veranschaulicht die mehrschichtigen Zusammenhänge.

OL-Palliativmedizin-Abbildung 11: Auswirkungen der Wunde auf physisches, psychisches und soziales Wohlbefinden ([330], eigene Übersetzung)

Gesprächsangebote

Alle Gesundheitsberufe haben den gemeinsamen Auftrag, mit besonderer Achtsamkeit auf Körperbildveränderungen einzugehen. Wer so verletzliche Menschen behandelt und pflegt, sollte sich dieser Gesamtzusammenhänge, emotionalen Belastungen und sozialen Auswirkungen bewusst sein und den Menschen mit Achtsamkeit, Sensibilität und Fürsorge begegnen. Eine vertrauensvolle Beziehung ist die Grundlage für die Begleitung dieser vulnerablen Patientengruppe. Die Körperbildveränderungen des Patienten sowie belastende Symptome dürfen nicht ignoriert oder bagatellisiert werden, sondern müssen wahrgenommen und im Umgang mit dem Patienten wertschätzend und Würde wahrend berücksichtigt werden. Fragen der Patienten bzgl. der Wunde, ihres veränderten Körperbildes und bzgl. belastender Symptome, wie Geruch, werden respektvoll, authentisch, aufrichtig und lösungsorientiert beantwortet. Die Gesundheitsberufe sollten empathische Gesprächsangebote machen, die sowohl Patienten als auch Angehörigen ermöglichen, ihre Belastungen auszusprechen, besonders bzgl. Körperbildveränderung und Selbstbild, Scham, Partnerschaft und Sexualität. Da Patienten und Angehörige oft nicht den Mut haben, solche tabuisierten Themen anzusprechen, sollten Gespräche aktiv von den Gesundheitsberufen angeboten werden. Im Team werden dazu Absprachen getroffen, wer dafür besonders geeignet ist (Ärztin, Pflegefachperson, Psychologe) bzw. wer eine tragfähige Beziehung dazu hat. Unnötig häufige Angebote sollten durch engmaschige Absprachen vermieden werden. Eine wertschätzende Haltung und unterstützende Kommunikation, die weder tabuisierend noch beschämend für den Betroffenen sind, stellen zentrale Prinzipien in der Behandlung von Menschen mit malignen Wunden dar. (vgl. OL-Palliativmedizin-Kapitel 6: Kommunikation)

Manche Betroffene brauchen Ermutigung, um ihre Gefühle zu äußern, sei es verbal oder non-verbal (weinendes Betrauern der Verluste). Sprachlosigkeit und Verschweigen des Geruchs führen zu zusätzlichen Belastungen und der Sorge, nicht ernst genommen zu werden[330]. Aber auch positive Assoziationen mit anderen nicht-veränderten Körperteilen/Eigenschaften können dabei unterstützen, nicht nur den Blick auf die verwundete Seite zu richten, sondern die eigenen vorhandenen Ressourcen zu erkennen. Wenn Gesprächsangebote nicht ausreichend sind, kann eine psychologische/psychoonkolgische Begleitung angeboten werden[331]. Führt die Wundsituation zu Ängsten, Depressionen oder Todeswünschen, sollten gezielte Interventionen angeboten werden (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 16: Angst; OL-Palliativmedizin-Kapitel 17: Depression; OL-Palliativmedizin-Kapitel 18: Todeswünsche).

Angehörige

Angehörige müssen sich ebenfalls mit ihren Gefühlen wie Ekel und Abneigung beim Anblick des aufbrechenden Tumors auseinandersetzen. Nicht selten haben sie Angst, ihrem erkrankten Familienmitglied zusätzlich Schmerzen durch Berührung zuzufügen und vermeiden Körperkontakt. Diese Distanzierung kann durch Angst vor Ansteckung und Ekel gestärkt werden[329]. Der Anblick der Wunde und die Geruchsbelästigung stellen für Angehörige oftmals eine solch hohe Belastung dar, dass sie diese nur durch räumliche Distanz zum Patienten ertragen können. Diese Schutzreaktion der Angehörigen kann von der Umwelt als „sich abwenden“, „alleine lassen“ gewertet werden und zu Schuldgefühlen führen. Ziehen sich Angehörige zurück, kann dies zur Verstärkung der Isolation des Betroffenen führen. Ekel und mögliche Distanzierung der Angehörigen können sich wechselseitig belastend auf Patient und Angehörige auswirken und eine Belastung für das ganze System darstellen[325][332]. Angehörige brauchen daher ebenfalls Unterstützung (Information, Gespräche, Fragen zur Belastung) durch Ärzte und Pflegende als auch speziellere therapeutische Angebote von Psychologen, Seelsorge etc. Im Fokus steht das Anerkennen von möglichen Gefühlen wie Trauer, Enttäuschung, Angst, Hilflosigkeit, Ekel, Wut oder auch Feindseligkeit oder Scham. Es gilt die Überforderung und Überlastung Angehöriger wahr- und ernstzunehmen, ihre Selbstsorge und Ressourcen zu stärken und passende Interventionen anzubieten. Die Bedürfnisse nach Rückzug oder Verleugnung sind zu respektieren, ohne sie zu verstärken oder abzuwerten[333].

Schmerzlinderung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.9 (konsensbasiert): Um das Auslösen von Schmerzen durch den Verbandwechsel zu vermeiden, soll bei malignen Wunden eine besondere Sorgfalt bei der atraumatischen Wundversorgung erfolgen:
- Einsatz von non-adhäsiven Wundauflagen (z.B. hautfreundliche Silikonbeschichtungen)
- Behutsames Ablösen des Verbandes (z.B. durch Durchfeuchten eines trockenen Verbandes vor dem Ablösen)
- Mechanische Irritationen vermeiden (z.B. durch Spülen statt Wischen, Nass-Trocken-Phase)
- Einsatz von angewärmter Wundspüllösung
- Spannungsfreies Anbringen von Wundauflagen und deren Fixierungen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.10 (konsensbasiert): Bei zu erwartenden Schmerzen beim Verbandwechsel der malignen Wunde soll vor dem Verbandwechsel präventiv ein schnellwirksames Analgetikum verabreicht werden.
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OL-Palliativmedizin-Statement 15.11 (konsensbasiert): Für die systemische Schmerztherapie von dauerhaften nozizeptiven oder neuropathischen Schmerzen bei malignen Wunden wird auf die Empfehlungen des Kapitels Tumorschmerz verwiesen (WHO-Stufen-Schema und Ko-Analgetika).
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.12 (evidenzbasiert): Bei Wundschmerzen kann eine lokale Therapie mit Lokalanästhetikum oder Analgetikum (Morphingel) in Erwägung gezogen werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4 2-, Quellen Lokalanästhetikum: EPUAP-Leitlinie 2014[268] Quellen lokales Morphin : Graham et al. 2013[269], Le Bon et al. 2009[270]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.13 (konsensbasiert): Bei bewegungsabhängigen Schmerzen durch maligne Wunden sollte eine patientenorientierte Positionierung, eine angepasste Versorgung mit Hilfsmitteln und eine angepasste Bewegungstherapie durchgeführt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung: 15.14 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer malignen Wunde und einem assoziierten Lymphödem kann eine manuelle Lymphdrainage durchgeführt werden.
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Hintergrund

Schmerzen sind bei malignen Wunden das am häufigsten genannte Symptom. Sie werden verursacht durch Ischämie, Infektion, ausgetrocknete Wundoberfläche, Ödembildung, Mazeration des Wundrandes und der Wundumgebung, Druck durch Tumorwachstum auf umgebendes Gewebe. Nerveninfiltrationen führen zu nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen. Zusätzlich können Schmerzen durch das Wundmaterial oder durch eine inadäquate Wundversorgung verursacht werden[283][298][334][335]. Maida beobachtete in einer kleinen Kohorte von Patienten mit malignen Wunden (n=67) eine Punktprävalenz (d.h. Prävalenz zum Zeitpunkt der Messung von Schmerz) von 31,3%[336].

Für dieses Kapitel wurde eine systematische Recherche durchgeführt, wobei Studien gesucht und eingeschlossen wurden, die topische Substanzen, Verbände/Wundauflagen oder eine Kombination von beiden untersuchten. Empfehlungen zu weiteren Behandlungsstrategien (inkl. atraumatischen Verbandwechsel) basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Verbandwechsel

Grundsätzlich sollen erforderliche Verbandwechsel bei malignen Wunden so häufig wie nötig und so selten wie möglich erfolgen, um Schmerzen und eine Konfrontation mit der Wunde zu vermeiden. Die Belastung des Patienten soll durch eine sorgfältige Vorbereitung und Planung so gering wie möglich gehalten werden. Erfahrungen des Patienten zum Verbandwechsel und Wünsche des Patienten (z.B. Lagerung, Technik des Vorgehens) sollen berücksichtigt und Pausensignale (z.B. „Halt“ oder „Stop“) vorausschauend vereinbart werden[298][334][337].

Bei zu erwartenden Schmerzen durch den Verbandwechsel ist die präventive Gabe eines schnell wirksamen Analgetikums angezeigt (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 9: Tumorschmerz; Expertenstandard DNQP akute, chronische Schmerzen[305][306][338]).

Der Verbandwechsel sollte generell atraumatisch erfolgen. Da maligne Wunden besonders schmerzempfindlich sind und bereits kleinste Trigger Schmerzen auslösen können, soll beim Wechsel der Wundauflagen eine besondere Sorgfalt auf ein atraumatisches und schmerzarmes Vorgehen gelegt werden. Daher wurde die konsensbasierte Schlüsselempfehlung mit dem höchsten Empfehlungsgrad formuliert. Um Schmerztrigger zu reduzieren, empfielt die Expertengruppe den Einsatz non-adhäsiver Wundauflagen, das Vermeiden von Zug und Druck auf die Wunde bzw. Einschnürungen beim Anlegen von Verbänden sowie eine Mazeration des Wundrandes durch nicht angepasste Wundauflagen (s. OL-Palliativmedizin-Abschnitt 15.4.5: Exsudatmanagement) [296][303][304].

Topische Schmerztherapie

Neben einer systemischen medikamentösen Schmerztherapie (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 9: Tumorschmerz) und unterstützenden nicht-medikamentösen schmerzreduzierenden Maßnahmen können auch lokale Interventionen in Betracht gezogen werden.

Die Evidenzlage aus fünf Systematic Reviews (zwei davon RCTs-Reviews) zur topischen Behandlung von malignen Wunden ist gering[269][270][275][278][279]. Drei Systematic Reviews untersuchen ausschließlich Patienten mit malignen Wunden, wobei das Outcome Schmerzlinderung nur unregelmäßig gemessen wurde[275][278][279]. Es werden nur Ergebnisse zu Manuka-Honig-Verbänden (vs. Silberverbänden) bzw. zu topischem Miltefosin 6% (vs. Placebo) in zwei RCTs mit unklarem Risiko für Bias (SIGN LoE 1‑) aufgeführt, die nicht signifikant waren[275][278][339][340]. Miltefosin ist auf dem deutschen Markt nicht mehr erhältlich.

Zwei weitere Systematic Reviews beschreiben den Einsatz von topischen Opioiden bei allen Wundarten (inkl. malignen Wunden) in der Palliativversorgung[269][270]. Die kontrollierten Studien beider Systematic Reviews untersuchten Patienten mit chronischen Ulceri oder Mucositis und kamen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen bzgl. der Wirksamkeit von topischen Opioiden: Fünf RCTs wiesen auf eine signifikante Linderung von Schmerzen hin, drei dagegen nicht (SIGN LoE 1‑)[269][270]. Zudem handelt es sich um eine indirekte Evidenz in Bezug auf die Wundart, sodass ein downgrading des Evidenzniveaus erforderlich ist (SIGN LoE 2‑). Studien, die speziell maligne Wunden untersuchten, sind einige wenige Fallberichte (n=1 bis 3), die topische Opioide als effektiv bewerten (SIGN LoE 3). Somit fehlt es insg. an robuster und einheitlicher Evidenz, um klare Empfehlungen formulieren zu können. Zu Lokalanästhetika für die Schmerzlinderung bei malignen Wunden konnte keine Evidenz identifiziert werden. Aus diesem Grund erfolgt die Empfehlung auf Grundlage der klinischen Expertise. Leitlinien zu anderen Wundarten empfehlen Lokalanästhetika ebenso konsensbasiert[268]. Evidenz zu Steroiden wurde nicht identifiziert.

Trotz mangelnder Evidenz hat sich in der Praxis zur lokalen Schmerzreduktion bewährt, sterile oder aseptisch hergestellte 0,1%-Morphingele i.d.R. einmal täglich auf die Wunde aufzutragen. Bei Herstellung einer polihexanidhaltigen Morphingelrezeptur ist eine längere Verwendbarkeit möglich; eine Kontamination ist dennoch zu vermeiden. Es ist daher sinnvoll, kleinere Mengen abzufüllen (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 41).

OL-Palliativmedizin-Tabelle 41: Herstellung von Morphingel 0,1% (nach Herbig 2011[341])

Morphingel 0,1% mit Polyhexanid konserviert, modifiziert nach NRF-Rezepturhinweis
Rezeptur: Morphinhydrochlorid-Trihydrat 0,1 g
Ethylendiamintetraessigsäure-Natriumsalz 0,1 g
Hydroxyethylcellulose 400 4,5 g
Polihexanid-Konzentrat 20% (m/V) 0,2 mL
Gereinigtes Wasser (Ph.Eur.) Ad 100,0 g
Haltbarkeit: 4 Wochen
Indikation: Schmerzende, infizierte, oberflächliche Wunden
NRF= neues Rezeptur-Formularium

Nachteil bei der Anwendung des Morphingels ist der erforderliche häufige Verbandswechsel (mind. 1×/Tag.). Je nach Zustand der Wunde (z.B. bei nekrotischem Gewebe) kann die Wirkung des Morphins auf die peripheren Schmerzrezeptoren fraglich bzw. nicht gesichert sein[249][269][342][343][344].

In der klinischen Praxis finden weitere topische Verfahren mit lokalanästhesierenden Cremes, Gels oder Sprays Anwendung, die Schmerzen bei Wundreinigung reduzieren sollen. Sie sind jedoch für diese Indikation nicht zugelassen sind (Off-Label Use).

Weitere Maßnahmen

Bewegungsabhängige Schmerzen bei malignen Wunden erfordern eine adäquate Schmerztherapie in Form von schnell freisetzenden oralen oder transmucosalen Opioiden (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 9: Tumorschmerz, OL-Palliativmedizin-Empfehlung 9.41). Ein Einsatz von geeigneten Hilfsmitteln, z.B. druckreduzierende Matratzen, Sitzkissen, Polster, kann Schmerzen reduzieren. Verschiedene entlastende Positionierungen ermöglichen, den Druck auf maligne Wunden zu vermeiden oder zu reduzieren, z.B. Seitenlagerungen, Oberkörperhochlagerungen mit aufgestützten Oberarmen. Eine Anleitung der betroffenen Menschen und ihrer Angehörigen zu schonenden und kräftesparenden Bewegungsabläufen kann helfen, krisenhaften Situationen, z.B. Schmerzen, im Alltag zu begegnen bzw. diese zu vermeiden.

Ein Lymphödem um die Wunde kann zu starken Schmerzen, Druck und Spannungsgefühl oder verstärkter Exsudation führen. Studien zur Effektivität der Therapie von Lymphödemen und sich daraus entwickelnden Wunden zeigen die höchste Evidenz für eine Komplexe Physikalische Entstauungstherapie (KPE), die aus mehreren Komponenten besteht: Manuelle Lymphdrainage, Kompressionstherapie, entstauende Bewegungs- und Atemtherapie, Hautpflege und Edukation zum Selbstmanagement[294][345]. Die Studienlage bezieht sich auf Lymphödeme bei Brustkrebspatientinnen[31] und HNO-Patienten[346][347]. Nur wenige Fallstudien spezialisieren sich auf die Lymphtherapie bei Palliativpatienten[348][349][350][351]. Zur spezifischen Situation von Patienten mit Malignom-assoziierten Wunden und gleichzeitigem Lymphödem liegen derzeit keine Publikationen vor.

Die klinische Expertise und Fallstudien zeigen, dass Patienten von Manueller Lymphdrainage (MLD) profitieren, da v.a. die durch das Lymphödem verursachten Symptome gelindert werden können wie z.B. Schmerzen[349], Spannungsgefühl und das Gefühl der Schwere (bei Gliedmaßen). Ein weiterer positiver Effekt der MLD bezieht sich auf das veränderte Körperbild: Patienten fühlen sich wieder ansehnlicher, weniger geschwollen und dadurch weniger entstellt. Durch die MDL als Teil der KPE kann die körperliche Funktionsfähigkeit verbessert werden, z.B. Sprechen, Schlucken, Bewegungsfähigkeit. Die KPE ist von einem zertifizierten Physiotherapeuten durchzuführen. Der interstitielle Abfluss über Kollateralkreisläufe des Lymphsystems wird durch die MDL gefördert und führt somit zur Reduktion von Exsudation (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 15.4.5). Damit die MLD effektiv symptomlindernd wirken kann, sollte sie möglichst täglich über 30–45 Minuten vom Venenwinkel des Halses bis proximal der Wunde durchgeführt werden. In der S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Lymphödeme“ (2017) wird das maligne Lymphödem als relative Kontraindikation für eine komplexe physikalische Entstauungstherapie (KPE) beschrieben[352]. Die Durchführung sollte abhängig von der Belastung des Patienten oder dem Benefit für seine Lebensqualität bedürfnisorientiert modifiziert werden (nur MLD ohne Kompressionstherapie, Kompressionstherapie unter Auslassung der Wunde, Kompressionstherapie inkl. der Wunde mit geeigneter Unterpolsterung, Kompressionstherapie mit nur leichtem Druck, Kompressionstherapie mit sog. Lite-Mehrkomponentensystemen (mit weniger Druck)).

Das Triggern von Metastasierung durch die manuelle Lymphdrainage wird kritisch diskutiert. Godette et al. sehen diese These als nicht bestätigt an und empfehlen daher die Anwendung der MLD bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, da die Symptomlinderung als entscheidender Benefit im Vordergrund steht[353]. Das direkte Tumorgebiet wird dabei ausgespart.

Juckreiz an der malignen Wunde

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.15 (konsensbasiert): Beim Auftreten von Juckreiz an und um maligne Wunden sollten mögliche Ursachen (z.B. Entzündungsreaktionen, Allergie auf oder Unverträglichkeiten von Verbandstoffen) ergründet und nach Möglichkeit behoben werden.
EK

Hintergrund

Diese Empfehlung basiert auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Juckreiz kann durch Kontakt mit sensibilisierenden Substanzen (z.B. Salben, Desinfektionsmittel, Latex sowie Wundtherapeutika und Wundauflagen) und Entzündungsreaktion an der Wunde entstehen. Wenn möglich, sollte der Juckreiz kausal behandelt werden, z.B. durch eine rehydrierende Hautpflege oder das Vermeiden von sensibilisierenden Substanzen (Wundtherapeutika/-auflagen).

Anamnese, körperliche Untersuchung und weitere Diagnostik durch den Arzt sowie die systemische und topische medikamentöse Therapie sind in der S2k-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus“ ausführlich beschrieben[308]. Die in der Leitlinie empfohlenen topischen Produkte sind nicht alle zur Anwendung am Wundrand und der Wundumgebung vorgesehen. So können menthol- oder kampferhaltige Präparate oder Capsaicin-Produkte z.B. starkes Brennen/Schmerzen auslösen, v.a. auch vorgeschädigter Haut.

Geruchsminderung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.16 (konsensbasiert): Maligne Wunden mit Geruchsbildung sollen zur Geruchsreduktion bei jedem Verbandwechsel sorgfältig und schonend gereinigt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.17 (evidenzbasiert): Bei Geruchsbildung bei malignen Wunden kann zur Geruchsreduktion die Wunde mit lokalen Wundantiseptika behandelt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Norman et al. 2016[271], Norman et al. 2016[272], Norman et al. 2017[273], O’Meara et al. 2014[274]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.18 (evidenzbasiert): Zur Keimminimierung und Geruchsreduktion kann Metronidazol lokal im Wundgebiet angewendet werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Adderley et al. 2014[275], da Costa Santos et al. 2014[276], de Castro et al. 2015[277], Finlayson et al. 2017[278]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.19 (evidenzbasiert): Bei Geruchsbildung bei malignen Wunden kann Metronidazol systemisch (p.o./i.v.) verabreicht werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: Ramasubbu et al. 2017[279]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.20 (evidenzbasiert): Bei Geruchsbildung bei malignen Wunden sollte die Wunde mit exsudataufnehmenden und keimbindenden Verbandsmaterialien versorgt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.21 (evidenzbasiert): Bei Geruchsbildung bei malignen Wunden können Wundauflagen mit Aktivkohle zur lokalen Geruchsbindung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 3, Quellen: da Costa Santos et al. 2010[276]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.22 (evidenzbasiert): Bei Geruchsbildung bei malignen Wunden infolge einer Wundinfektion kann die Wunde mit antiseptisch wirkenden Verbandsmaterialien versorgt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 2-, Quellen: Adderley et al. 2014[275], Dissemond et al. 2017[280]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 15.23 (konsensbasiert): Zur Geruchs- und Schmerzreduktion sollten die Nutzen und Risiken/Belastungen eines chirurgischen Abtragens von nekrotischem Gewebe mit dem Patienten sorgfältig abgewogen werden.
EK

Hintergrund

Geruch entsteht bei Tumorwunden bspw. durch den Zellzerfall des Tumorgewebes, den Anfall von Exsudat, das Vorhandensein von geruchsbildenden Erregern oder gar durch eine Wundinfektion. Der „Fäulnisgeruch“ entsteht durch die Produktion von Aminen und Diaminen durch proteolytische und anaerobe Bakterien. Da der Wundgeruch eine große Belastung für die Patienten und ihr Umfeld darstellt, Einfluss auf alle Lebensbereiche nimmt und die Lebensqualität erheblich einschränken kann, ist die Linderung bzw. Beseitigung des Geruches ein wichtiges und für viele Patienten vorrangiges Behandlungsziel[354][355].

Eine systematische Recherche wurde zur Frage der Geruchsminderung bei malignen Wunden durchgeführt. Obwohl dieses Outcome bei der Frage der Wirksamkeit von Interventionen zu malignen Wunden häufig untersucht wird, ist die Evidenzlage qualitativ und quantitativ insg. sehr begrenzt. Vier systematische Übersichtsarbeiten zur topischen Behandlung mit Substanzen bzw. mit Verbänden/Wundauflagen[275][276][277][278] sowie ein Cochrane Review von RCTs zur systemischen Antibiotikatherapie [279] wurden identifiziert. Eine Primärstudiensuche identifizierte ergänzend vier Studien zur systematischen Therapie mit Metronidazol[356][357][358][359][360]. Da keine Evidenz zur Wirksamkeit von Antiseptika in den o.g. Systematic Reviews identifiziert werden konnte, wurde eine ergänzende systematische Recherche nach Systematic Reviews durchgeführt, die eine breitere Population einschließt (indirekte Evidenz)[271][272][273][274][361]. Die Studienergebnisse sind im jeweiligen Kapitel beschrieben (s.u.). Empfehlungen zu weiteren Behandlungsstrategien basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Wundreinigung

Die Wundreinigung ist ein wesentlicher Bestandteil zur Reduzierung des Geruchs. Bei der Reinigung werden Zelltrümmer und Exsudat entfernt und geruchsbildende Erreger durch Verdünnung und ggf. Beläge reduziert. Zur Wundreinigung gibt es verschiedene Möglichkeiten, die von Größe, Lokalisation, Stadium und Zustand der Wunde und den Präferenzen der Patienten abhängig sind. Zur Wundreinigung werden physiologische Lösungen (NaCl 0,9% oder Ringerlösung) verwendet. Die Reinigung erfolgt durch Spülung mittels Spritze oder Ecolav-Behälter (Kunststoffcontainer) mit Spülkonus, ggf. mit Einmalkathetern (Wundtaschen) oder Infusionssystem[283][287].

Weitere Möglichkeit zur Wundreinigung sind das Auflegen von mit Spüllösung getränkter und anschließend trockener Kompressen und vorsichtiges Tupfen oder ggf. der unterstützende Einsatz von speziellen Reinigungspads oder Tüchern (siehe z.B. [362]). Eine weitere Möglichkeit ist das Ausduschen der Wunde mit steril filtriertem Leitungswasser, was einige Patienten als sehr angenehm empfinden, da sie das Gefühl haben, den Geruch „wegzuspülen“. Der Wasserstrahl darf keinen zu hohen Druck haben, da es sonst zu Verletzungen des Tumorgewebes, Blutungen und Schmerzen kommen kann. Das Wasser sollte nur lauwarm sein, um eine verstärkte Durchblutung und damit Blutungsneigung zu vermeiden[297][363][364].

Durch engmaschigere Verbandwechsel und häufigere Reinigung kann die Geruchsbildung reduziert werden. Die Frequenz der Verbandwechsel wird abgewogen hinsichtlich der weiteren Symptome, die durch einen Verbandwechsel evtl. verstärkt werden (Schmerz, Blutung).

Hypochlorige Säure bzw. hypochlorithaltige Lösungen und antiseptische Gele, z.B. Polihexanidgel 0,04% als Fertigpräparat oder Apothekenzubereitung, können durch die Keimminderung zur Geruchsminderung führen und dienen der Infektionsprophylaxe. Hypochlorige Säure bzw. hypochlorithaltige Lösungen können durch das Oxidationsmittel Natriumhypochlorit (= Oxidation von Geruchsstoffen) Gerüche etwas binden. Bei kritischer Kolonisation und bei Infektion haben sie keine Zweckbestimmung und sind nicht angezeigt. Hier kommen Antiseptika zum Einsatz. (s.u.).

Antiseptika

Es konnten fünf Systematic Reviews von RCTs zur Frage der Wirksamkeit von Antiseptika identifiziert werden (silber- und honighaltige Verbände werden weiter unten gesondert adressiert)[271][272][273][274][361]. Es handelt sich um indirekte Evidenz sowohl in Bezug auf die Patientenpopulation (Wundarten: Dekubitus, Ulcus cruris venosum, Brandwunde, chirurgische Wunde mit Sekundärheilung) als auch auf die Outcomes (Geruchsminderung wurde nur selten gemessen, meistens wurden allgemeine Infektionszeichen als Outcomes angegeben). Insg. ist die Evidenz niedriger Qualität (SIGN LoE 1‑). Oft wurde nur eine einzige RCT zu einer bestimmten Substanz durchgeführt. Nur zu iodhaltigen Präparaten liegt eine größere Anzahl an Studien vor, die sich z.T. als wirksam bzgl. mittlerer Zeit bis zur Heilung erwiesen[272][273][274][361], z.T. aber keine signifikanten Ergebnisse zeigen konnten[271][272]. Aber auch hier ist eine Zusammenfassung der Ergebnisse aufgrund der heterogenen Wundarten und Vergleichsgruppen schwierig. Evidenz zu Infektionsstatus ist kaum vorhanden und evidenzbasierte Aussagen dazu sind daher nicht möglich. Nach downgrading der Evidenz aufgrund ihrer Indirektheit hinsichtlich Population und Outcomes kann von einem SIGN LoE 3 für diese Leitlinie ausgegangen werden.

In der Praxis werden Antiseptika häufig mit guter Erfahrung angewendet, deshalb wird die Empfehlung trotz begrenzter Evidenz mit einem stärkeren Grad formuliert („sollte“). Zur Anwendung in der Praxis liegen Empfehlungen für die allgemeine Wundversorgung vor, die auf Expertenkonsens, Evidenz sowie auf In-vitro- und vorklinischen Daten zur Wirkweise der Antiseptika und deren Nebenwirkungen basieren und für dieses Kapitel relevant sind (siehe z.B. OL-Palliativmedizin-Tabelle 42).

OL-Palliativmedizin-Tabelle 42: Orientierende Empfehlungen für die auf die Indikation basierende Wahl von Antiseptika (Kramer et al. 2018[365])

Indikation Antiseptischer Bestandteil
1. Wahl 2. Wahl
Kritisch kolonisierte Wunden, Wunden mit Infektionsrisiko PHMB OCT, Hypochlorit, Silber
Verbrennungen PHMB OCT, Hypochlorit
Biss-, Stich- und Schusswunden PVP-I Hypochlorit
MRE-kolonisierte oder infizierte Wunden OCT / PE OCT, PHMB, Silber
Prävention von chirurgischen Wundinfektionen PHMB OCT / PE
Dekontamination akuter und chronischer Wunden Hypochlorit, PHMB -
Peritoneallavage Hypochlorit -
Risiko der Exposition von ZNS-Gewebe Hypochlorit PVP-I
Wunden mit fehlender Drainage Hypochlorit PHMB
MRE = multiresistente Erreger, OCT = Octenidin Dihydrochlorid, PE = Phenoxyethanol, PHMB = Polihexanid, PVP-I = Povidon-Iod, ZNS = Zentralnervensystem

Bei kritischen Kolonisationen und Wundinfekten wird empfohlen, die Wunde mit zeitgemäßen Antiseptika, z.B. Octenidin oder Polihexanid, zu versorgen. Die Auswahl des Antiseptikums erfolgt unter Berücksichtigung von Indikation, Kontraindikation sowie Vor- und Nachteilen[365].

Antibiotika

Zur Geruchsreduktion wird in Studien und von Experten sowohl die lokale als auch die systemische Gabe von Antibiotika empfohlen. Die Studienlage lässt keine Priorisierung oder Festlegung der Reihenfolge zu (z.B. zuerst lokal, dann systemisch oder umgekehrt). Die Auswahl hängt von der Abwägung der Vor- und Nachteile ab (s.u.). Beide Empfehlungen wurden daher als offene Empfehlung („kann“) formuliert.

Systemische Gabe

Bei Wundgeruch durch lokale Besiedelung mit anaeroben Erregern kommen zu den lokalen antiseptischen Maßnahmen systemische Antibiotika zum Einsatz. Bei starkem Wundgeruch kann ggf. ohne systemische Infektion Metronidazol zur Geruchsreduzierung über einen längeren Zeitraum in Betracht gezogen werden. Auch in der Palliativmedizin sind Resistenzen und Resistenzentwicklungen zu berücksichtigen. Die Antibiotikatherapie sollte daher immer kalkuliert erfolgen, d.h. die Auswahl des Antibiotikums richtet sich nach den wahrscheinlichsten Erregern. Bei einem Keimnachweis sollte die eingesetzte Substanz ggf. angepasst werden. Bei malignen Wunden erfolgt vielfach eine kalkulierte Gabe von Metronidazol. Eine systemische Antibiotikagabe, z.B. mit Metronidazol, reduziert die Zahl anaerober Keime insb. in den tieferen Wundschichten, die mit keimreduzierenden Produkten nicht erreicht werden können. Empfohlen werden 3× täglich 400 mg p.o. oder 500 mg i.v. (über 14 Tage). Ggf. kann die Behandlung auch länger erfolgen („Low-Dose-Antibiotikatherapie“ 200 mg 2× täglich), je nach aktueller Situation des Patienten, verbleibender Lebenszeit und Belastung des Patienten und seiner Zugehörigen durch den Geruch[249].

Systemisches Metronidazol wurde in einer sehr kleinen RCT (n=6) untersucht, die eine signifikante Geruchsreduktion aufwies (p<0,01)[356]. Aufgrund des kleinen Patientenkollektivs und des hohen Risikos für Bias ist die Studie aber nicht aussagekräftig[279] (SIGN 3). Das Systematic Review von Ramasubbu et al. konnte keine Interventionsstudien zu weiteren systemischen Antibiotika identifizieren[279]. Weitere kleine deskriptive Fallberichte oder -serien (n=1 bis 15) beschrieben eine Geruchsreduktion mit systemischem Metronidazol (SIGN 3)[357][358][359].

Nachteile: Eine regelmäßige systemische i.v.-Gabe ist im ambulanten Setting evtl. nur eingeschränkt möglich. Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Lebertoxizität und Wechselwirkungen sind zu bedenken.

Lokale Gabe

Ziel der lokalen Anwendung ist es, die anaeroben Keime zu reduzieren und somit den Geruch zu mindern. Zu beachten ist, dass die lokale Applikation von Metronidazol mind. 1× täglich erfolgen sollte. Die hohe Frequenz erforderlicher Verbandwechsel ist für viele Patienten und gerade bei großen Wunden nicht zumutbar. Hier sollte der Nutzen (Geruchsbindung) gegenüber der Belastung durch häufige Verbandwechsel mit dem Patienten abgewogen werden. Die Anwender sollten den Kontakt mit Metronidazol vermeiden und entsprechende Schutzmaßnahmen einhalten, da eine kanzerogene Wirkung nicht auszuschließen ist.

Das topische Metronidazol-Gel 0,75 bis 0,80% wurde in einer sehr kleinen RCT (n=9) mit hohem Risiko für Bias[366] und zwei kleinen unkontrollierten Prä-Post-Beobachtungsstudien (n=16[367]; n=11[366]) untersucht (in [275][276][277][278]). Trotz positivem Trend konnte im RCT keine signifikante Geruchsreduktion erreicht werden[366]. Der Prä-Post-Vergleich der Beobachtungsstudien war signifikant (p<0,01[366] bzw. p<0,05[367]). Die Evidenzstärke zur Wirksamkeit von topischem Metronidazol ist damit sehr schwach (SIGN 1‑). Weitere deskriptive Fallserien (n=5 bis 48) zeigten eine Geruchsreduktion bei topischem Metronidazol (SIGN 3)[368][369].

Metronidazol kann entweder durch Aufsprühen von Metronidazol-Lösung , Auflegen von Metronidazol-getränkten Kompressen/Hydrofasern oder sterilem Metronidazol-Gel 0,75% auf die Wunde appliziert werden.

Nachteile: Besonders die Verwendung von Gels ist kritisch abzuwägen, da es dadurch vermehrt zu Mazeration des Wundrandes und unerwünschtem Aufweichen von Nekroseplatten kommen kann. Bei lokaler Anwendung muss der Verbandwechsel mind. 1× täglich durchgeführt werden, dies widerspricht evtl. anderen Empfehlungen zur Symptomlinderung bei malignen Wunden. D.h. entscheidend ist die Symptomlast des Patienten. Metronidazol besitzt möglicherweise kanzerogenes Potential. Das Personal sollte daher auf ausreichenden Personenschutz achten.

Bei Besiedelung mit multiresistenten Keimen sind die entsprechenden Hygieneleitlinien zu beachten[370][371].

Antibakterielle und geruchsbindende Wundauflagen

Aktivkohleauflagen binden Erreger. Da sie steril sind, können sie direkt auf die Wunde aufgelegt oder in diese eingebracht werden. Neben Fallberichten liegt eine kleine unkontrollierte Prä-Post-Studie (n=12) zu aktivierter Kohle vor mit Reduktion des Geruchs von 67% auf 42% (SIGN 3; [276][372]). In der Praxis hat sich der Einsatz von Aktivkohle zur Geruchsbindung über Jahre bewährt. Die Kombination von Silber und Kohle kann sinnvoll sein, um die geruchslindernde Wirkung zu verstärken. Da es Superabsorber mit Aktivkohle gibt, können zwei Strategien mit einer Auflage verfolgt werden.

Neben Wundspüllösungen und Antiseptika werden u.a. silberhaltige Produkte zur Keimreduktion eingesetzt. Silber wirkt als Antiseptikum; durch die Keimzahlverminderung im Verband kommt es zur Geruchslinderung. Auch hier ist die Evidenzlage für maligne Wunden sehr gering. Eine einzige im Cochrane Review von Adderley et al. [275] eingeschlossene RCT (n=26) mit einem unklaren Risiko für Bias ergab eine schwache Evidenz zur Wirksamkeit von silberhaltigen Schaumverbänden zur Reduzierung von Geruch im Vergleich zu Verbänden ohne Silber bei malignen Wunden (Geruchsreduktion 76,9% vs. 30,8%, p=0,049; SIGN 1‑)[373]. Es liegt ein weiteres Systematic Review – mit methodischen Mängeln – zur Effektivität von Silber in der Behandlung von Wunden aller Arten vor, das allerdings keine Studien zu malignen Wunden enthält[280]. Daher sind die Ergebnisse als indirekte Evidenz zu bewerten. Die Autoren schließen auf die Effektivität von silberhaltigen Produkten in Bezug auf die Outcomes Wundheilung, Lebensqualität (inkl. Schmerzen), Kosten und bakterielle Last. Aufgrund der hohen methodischen Mängel des Reviews sowie der doppelten Indirektheit der Evidenz (Population und Outcomes) sind diese Ergebnisse nur begrenzt nutzbar. Weitere indirekte Evidenz liegt in einem Cochrane Review vor, das den Einsatz von silberhaltigen Verbänden für die Heilung von Brandwunden unterstützt[273]. Bei chirurgischen Wunden, Dekubiti und Ulceri cruris ist die Evidenzlage aus drei Systematic Reviews ungenügend, sodass Schlussfolgerungen nicht möglich sind[271][272][274]. Die Empfehlung zu antiseptisch wirkenden Verbandsmaterialien beruht auf Studien, die sich ausschließlich auf Silber beziehen, sodass diese Evidenz als indirekt anzusehen ist und so ein downgrading des Evidenzniveaus vorgenommen wurde.

Die Silbertechnologien und die Bildung von Ag-Kationen der einzelnen Produkte sind sehr unterschiedlich, sodass bzgl. der Wirksamkeit von einer silberhaltigen Wundauflage nicht auf irgendeine andere geschlossen werden kann[374][374]. Bei silberhaltigen Wundauflagen kann es zu allergischen oder Überempfindlichkeitsreaktionen kommen.

Ein RCT (n=75) mit unklarem Risiko für Bias ergab keine signifikante Verbesserung des Geruchs im Vergleich von Manuka-Honig-Verbänden und nanokristallinen Silberverbänden (SIGN 1-; [275][278][339]). Anhand der aktuellen Datenlage können keine Aussagen für oder gegen die Anwendung von Honig getroffen werden.

Zur Geruchslinderung durch Chlorophyll (oral oder im Sekundärverband) konnten im Systematic Review von da Costa Santos et al. nur einzelne Fallberichte identifiziert werden[276]. Daher sind zur Anwendung von Chlorophyll keine Aussagen möglich.

Superabsorbierende Wundauflagen enthalten Polyacrylatgranulat. Dieses besitzt eine hohe Affinität zu Eiweißstoffen. Dadurch werden Proteine in das Granulat aufgenommen, u.a. Bakterien, dort gebunden und inaktiviert. Durch die Reduktion der Keimmenge kann sich der Geruch reduzieren[374][374].

Hydrophobe (wasserabweisende) Fasern binden Keime aufgrund der physikalischen Eigenschaften ihrer Beschichtung. Beim Verbandwechsel werden die gebundenen Erreger mit dem Material entfernt. Die Fasern dürfen nicht zusammen mit Fetten angewendet werden, da sonst ihre hydrophobe Eigenschaft verloren geht[374][374].

Das Cochrane Review von Adderley et al. suchte zwar nach RCTs zu primären bzw. zur Kombination von primären und sekundären Verbänden/Wundauflagen, konnte aber keine identifizieren, die Aussagen zur exsudataufnehmenden Verbandsmaterialien machen, sodass die entsprechende Empfehlung aufgrund des Expertenkonsenses der Leitliniengruppe formuliert wurde (SIGN LoE 4)[275]. Die Erfahrung aus der Praxis zeigt, dass bei Wunden mit Geruchsbildung der Geruch durch exsudataufnehmende und keimbindende Wundauflagen effektiv gelindert werden kann und dadurch die emotionale Belastung gelindert und soziale Teilhabe gestärkt werden können. Da mit der Maßnahme ein großer lindernder Effekt bei wenigen unerwünschten Nebenwirkungen erzielt werden kann, entschied sich die Konsensusgruppe für eine starke Empfehlung trotz fehlender Studienevidenz.

Folienverband

Bei starker Geruchsbildung bei malignen Wunden zeigt die praktische Erfahrung, dass eine zusätzliche Abdeckung des Verbandes mit Haushaltsfrischhaltefolie den Geruch kurzzeitig „einschließen“ kann, damit sich der Betroffene bei ihm wichtigen Ereignissen, z.B. Besuchen, in Bezug auf den Geruch sicherer fühlt. Von einer längerfristigen oder sogar dauerhaften Anwendung ist dringend abzuraten, da durch die Abdichtung eine feuchte Kammer entsteht und somit das Infektionsrisiko gesteigert wird. Ob eine Abdeckung analog zu nicht-malignem Gewebe bei malignen Wunden die Neubildung von Blutgefäßen im Tumor beeinflusst und welche Auswirkungen eine mögliche Stimulation der Blutgefäßneubildung in dieser Situation hätte, kann wegen fehlender Daten bisher nicht sicher beurteilt werden. Der Einsatz folienbeschichteter Wundauflagen ist ebenfalls nicht angezeigt, kann in der palliativen Situation unter dem Aspekt der Lebensqualität im Einzelfall aber überdacht werden[296][297].

Hydrokolloide

Hydrokolloide sind bei malignen Wunden kontraindiziert und dürfen daher nicht eingesetzt werden. Im Cochrane Review von Adderley et al.[275] sowie in der für die Zwecke dieser Leitlinie durchgeführte Recherche liegen keine spezifischen Ergebnisse zu Hydrokolloiden vor. Hydrokolloide können laut Expertengruppe durch die Autolyse die Geruchsbildung verstärken und das Keimwachstum begünstigen (feuchte Kammer).

Chirurgisches Abtragen

Wird der Geruch durch starke Nekrosenbildung und größere Mengen von avitalem Gewebe verursacht, kann nach sorgfältiger Abwägung von Nutzen und Belastungen die chirurgische Abtragung von avitalem Gewebe erfolgen[335]. Das chirurgische Abtragen erfolgt unter Analgesie- oder Anästhesieverfahren, z.B. Lokalanästhetika (Einwirkzeit von 30–60 min beachten)[249].

Geruchsbindende Allgemeinmaßnahmen

Wundgeruch bei einer malignen Wunde belastet nicht nur den Patienten, sondern auch sein Umfeld. Umgebungsbezogene geruchsabsorbierende oder maskierende Maßnahmen können unterstützend wirken[364]. Zahlreiche Maßnahmen können angeboten und je nach Wunsch, Vorliebe, Erfahrungen und Möglichkeiten angewandt werden:

  • Mehrmals täglich Stoßlüften
  • Empfehlenswert ist ein täglicher Wechsel von Kleidung und Bettwäsche
  • Geruchsabsorbierende Maßnahmen
    • Synthetische Geruchsbinder oder Geruchsbinder auf Basis ätherischer Öle; ein synthetischer Geruchsbinder kann auch auf eine Kompresse geträufelt (1–2 Tropfen) und auf dem geschlossenen Verband fixiert werden
    • Geruchsbindende, -absorbierende oder -überdeckende Stoffe wie Kaffeepulver, Essigwasser, Katzenstreu, Waschpulver oder Rasierschaum; hierbei wird eine Schale oder ein Teller befüllt und in die Nähe des Bettes gestellt; dabei muss der verwendete Stoff regelmäßig erneuert werden – mindestens täglich, ggf. mehrmals täglich; verschiedene Materialien aus dem Bestattungswesen (z.B. Sargeinstreumittel oder Raumsprays) reduzieren ebenfalls Gerüche[283][297]
    • Zur Geruchsreduktion bei Drainage- oder Stomabeuteln (z.B. bei Fistelgängen oder stark exsudierenden Wunden) kann Süßstoff in Tablettenform als Geruchsbinder oder geruchsneutralisierendes Gleitmittel (Stomabedarf) in den Drainage- oder Stomabeutel gegeben werden; Stomabeutel sollten geruchsneutralisierende Aktivkohlefilter haben
  • Geruchsmaskierende Maßnahmen: Die Anwendung ätherischer Öle ist möglich durch Raumbeduftung in Aromalampen oder auf Trägermaterialien, z.B. Kompressen, Taschentücher. Wichtig ist, dass das Öl sorgfältig ausgewählt wird, damit zusammen mit dem Wundgeruch keine übelkeitsauslösende Wirkung entsteht. Eine in Aromapflege geschulte und erfahrene Pflegende sollte hinzugezogen werden. Ätherische Öle (1 Tropfen) können auf einen Mundschutz gegeben, als Nasentamponade verwendet oder unter der Nase aufgetragen werden.

Das Stufenschema veranschaulicht, wie die Maßnahmen aufeinander aufbauen können (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 12). Wenn eine Stufe nicht ausreicht, um den Geruch zu mildern, sollte sie durch Maßnahmen der nächsten Stufe ergänzt werden.