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S3-Leitlinie Palliativmedizin Teil 3/4

S3-Leitlinie Palliativmedizin Empfehlungsübersichten

Übelkeit und Erbrechen (nicht Tumortherapie-induziert)

Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.1 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen im Rahmen systematischer Symptomerfassung bei jedem Symptomassessment nach dem Vorliegen von Übelkeit und Erbrechen gefragt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.2 (konsensbasiert): Die Anamnese für Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte für jedes der beiden Symptome folgende Aspekte erfassen:
- Häufigkeit, Intensität und Dauer
- Zeitgleich auftretende weitere Symptome
- Zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungs-, Flüssigkeits- und Medikamentenaufnahme
- Intensität der subjektiven Belastung durch die Symptome
- Beeinträchtigung von oraler Aufnahme von Nahrung, Flüssigkeit und Medikamenten
- Auslösende und modulierende Faktoren (inkl. psychosoziale Belastungen)
- Aktuelle Medikamentenanamnese inkl. tumorspezifischer Therapie
- Effekt nach dem Erbrechen (Erleichterung? Besserung der Übelkeit?)
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.3 (konsensbasiert): Die Anamnese für Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte folgende Aspekte zusätzlich erfassen:
- Aussehen des Erbrochenen
- Menge des Erbrochenen
- Geruch des Erbrochenen
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.4 (konsensbasiert): Die Bedeutung von Übelkeit und Erbrechen bzw. ihrer Belastung für das Umfeld des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll erfasst werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.5 (konsensbasiert): Das Ausmaß der körperlichen Untersuchung, der apparativen und laborchemischen Diagnostik bei Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll anhand der klinischen Situation, Krankheitsphase und Relevanz für Entscheidungen nach Verhältnismäßigkeit abgewogen werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.6 (konsensbasiert): Die Intensität der Belastung durch Übelkeit und Erbrechen soll bei kognitiv dazu fähigen Patienten durch Selbsteinschätzung, z.B. im Rahmen des Einsatzes eines mehrere Symptome einschließenden validierten Selbsterfassungsinstruments, erhoben werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.7 (konsensbasiert): Die subjektive Belastung durch Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte zur schnellen und häufigen Erfassung mit eindimensionalen Erfassungsinstrumenten (VAS/NRS) oder im Rahmen einer mehrere Symptome erfassenden Erhebung, z.B. MIDOS oder IPOS, ermittelt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

Therapiegrundsätze

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.8 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und ihre Angehörige sollen individuell und situationsspezifisch über Ursachen von Übelkeit und Erbrechen aufgeklärt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.9 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und ihre Angehörige sollen bei der Entwicklung von Coping-Strategien unterstützt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.10 (konsensbasiert): Aggravierende Faktoren für Übelkeit und Erbrechen, insb. Stress sowie vom Patienten als unangenehm empfundener Geruch und/oder Geschmack, sollen vermieden werden.
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Nicht-medikamentöse Verfahren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.11 (konsensbasiert): Nach jedem Erbrechen soll dem Patienten Mundpflege angeboten und diese ermöglicht werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.12 (konsensbasiert): Nahrung sollte dem Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung in kleinen, appetitlichen Portionen offeriert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.13 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und deutlich reduzierter oraler Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme mit drohender oder vorliegender Exsikkose sowie Nährstoffmangel aufgrund von Übelkeit und Erbrechen soll abhängig vom Therapieziel geprüft werden, ob eine parenterale Substitution indiziert ist.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.14 (konsensbasiert): Entspannungstechniken sollten Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung unabhängig vom Auslöser zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen angeboten werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.15 (konsensbasiert): Verhaltenstherapeutische Methoden (z.B. systematische Desensibilisierung) und hypnotherapeutische Methoden sollten Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung bei Nachweis von psychischen Ursachen angeboten werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.16 (konsensbasiert): Bei anhaltendem, nicht durch andere Methoden beherrschbarem Erbrechen sollte dem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine nasogastrale Ablaufsonde angeboten werden.
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Medikamentöse Therapien

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.17 (konsensbasiert): Das Antiemetikum sollte bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Übelkeit und Erbrechen ätiologiebasiert ausgewählt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.18 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Übelkeit und Erbrechen soll geprüft werden, ob Medikamente, die Übelkeit und Erbrechen auslösen können, abgesetzt, ausgetauscht oder reduziert werden können.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.19 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und opioidbedingter anhaltender Übelkeit oder Erbrechen trotz entsprechender antiemetischer Therapie und bei ansonsten adäquater Opioiddosis kann ein Wechsel des Opioids vorgenommen werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Laugsand et al. 2011[1], Sande et al. 2018[2]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.20 (evidenzbasiert): Antipsychotika mit einem breiten Wirkspektrum, wie z.B. Levomepromazin , sollten bei unzureichendem Ansprechen auf andere Antiemetika als Therapie zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 3, Quellen: Dietz et al. 2013 et al.[3], Benze et al. 2012[4]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.21 (evidenzbasiert): Antihistaminika, wie z.B. Dimenhydrinat, können als Antiemetika bei Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden, insb. wenn eine vestibuläre oder zerebrale Ursache wahrscheinlich ist.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: - (Benze et al. 2012[5])

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.22 (evidenzbasiert): Dexamethason sollte zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und erhöhtem Hirndruck durch Hirnmetastasen eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Vayne-Bossert et al. 2017[6]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.23 (evidenzbasiert): 5HT3-Rezeptor-Antagonisten (Setrone ) können zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung auch außerhalb der tumortherapieinduzierten Genese ergänzend eingesetzt werden, wenn Dopaminantagonisten wie z.B. Metoclopramid und Haloperidol kontraindiziert sind oder nicht ausreichend wirken.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Glare et al. 2004[7], Davis et al. 2010[8] (in Benze et al. 2012[5])

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.24 (evidenzbasiert): Bei unzureichendem Ansprechen der ätiologiebasierten Pharmakotherapie von Übelkeit und Erbrechen können Cannabinoide als Reservemittel bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen: Mücke et al. 2018[9][10]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.25 (evidenzbasiert): Bei unzureichendem Ansprechen von Einzelsubstanzen zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte eine Kombination von Antiemetika mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.26 (konsensbasiert): Bei anhaltendem Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte die Medikamentengabe parenteral erfolgen.
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Einleitung

AG-Leiter: Gesine Benze, Bernd Oliver Maier

Übelkeit und Erbrechen sind zwei eigenständige Symptome, die aber häufig miteinander einhergehen.

In dieser Leitlinie verwenden wir Übelkeit synonym für das Gefühl, erbrechen zu müssen, und Erbrechen für den Prozess selbst, durch den es zu einem Auswurf von Magen- oder Darminhalt über den Mund kommt. Vor allem bei Erbrechen können Inappetenz, Malnutrition, Dehydratation, Elektrolytstörungen und Schleimhautschädigung somatische Folgen sein. Außerdem resultiert eine verminderte oder fehlende Möglichkeit, Medikamente oral aufzunehmen. Für Patienten haben Übelkeit und Erbrechen bedeutende Auswirkungen auf die Lebensqualität[11][12].

In dieser Leitlinie werden nicht-tumortherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatienten mit einer onkologischen Erkrankung beschrieben.

Übelkeit und Erbrechen können des Weiteren durch tumorspezifische Therapien wie z.B. Chemotherapie, Immuntherapie und Strahlentherapie hervorgerufen werden. Die Datenlage zu diesem in der Literatur als CINV (Chemotherapy induced nausea and vomiting) bezeichneten Symptomenkomplex ist gut, ebenso sind evidenzbasierte Leitlinien implementiert. Insb. verweisen wir hier auf die S3-Leitlinie Supportive Therapie[13], in der tumortherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen spezifisch adressiert werden. Es ist in der Praxis zu berücksichtigen, dass in vielen Fällen eine klare Abgrenzung tumortherapieinduziert/nicht-tumortherapieinduziert oft nicht möglich ist, da häufig parallel zu den therapieassoziierten Auslösern krankheitsspezifische potentielle Auslöser gefunden werden. Manche Therapieansätze können in beiden Situationen zur Anwendung kommen und positive Effekte haben.

Die maligne intestinale Obstruktion als Sonderform der Funktionseinschränkung des Gastrointestinaltraktes geht meist auch mit Übelkeit und Erbrechen einher. Aufgrund der spezifischen Aspekte und der ätiologisch klar definierten Zuordnung gastrointestinaler Symptome zur malignen intestinalen Obstruktion wird deren Therapie in einem eigenständigen Kapitel dieser Leitlinie behandelt (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion).

Ziel dieses Kapitels ist es, Empfehlungen auf Basis der Evidenzlage bzgl. der antiemetischen Therapie bei Patienten mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen mit palliativmedizinischem Versorgungsbedarf vorzustellen, die sich an der komplexen Situation des schwerkranken Menschen orientieren. Hierbei geht es um Linderung von Übelkeit und die Reduktion der Frequenz des Erbrechens durch nicht-pharmakologische und pharmakologische Interventionen.

Epidemiologie und Pathogenese

Viele der Untersuchungen zu Übelkeit und Erbrechen erfassen die beiden Symptome gemeinsam, ohne präzise Differenzierung einzelner Prävalenzzahlen für Übelkeit oder Erbrechen. Werte von ca. 10–70% für Übelkeit bei Krebspatienten in einem weit fortgeschrittenen Stadium und ca. 10–40% für Erbrechen[14][15][16][17][18][19][20][21] zeigen die Bedeutung des Symptomenkomplexes.

Ursachen für die Entstehung des Symptomkomplexes Übelkeit und Erbrechen sind vielfältig: Toxische Substanzen, metabolische, gastrointestinale und zentrale Störungen sowie eine psychische Genese sind plausibel belegt. Die multifaktorielle Ätiologie ist eher Regel als Ausnahme und eine eindeutige Zuordnung oft nicht möglich.

In ca. 50% der Fälle liegen als Ursache organische und funktionelle Veränderungen des Gastrointestinaltrakts vor[22][23].

Häufig sind auch Medikamente oder Interaktionen von Medikamenten Ursache von Übelkeit und Erbrechen. So leiden bspw. zu Beginn einer Opioidmedikation bis zu 40% der zuvor opioidnaiven Krebspatienten unter der Nebenwirkung Übelkeit und Erbrechen[24]. Bzgl. der Behandlung von opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen verweisen wir auch auf das Kapitel Tumorschmerz.

Pathophysiologie

Verschiedene anatomische Strukturen spielen bei der Entstehung von Übelkeit und Erbrechen eine Rolle. Im zentralen Nervensystem sind es die Chemorezeptortriggerzone in der Area postrema am Boden des IV. Ventrikels, das Brechzentrum im Hirnstamm, der zerebrale Cortex und der Vestibularapparat, peripher vagale Afferenzen und der Gastrointestinaltrakt[25][26] [27]. Die Impulsübermittlung erfolgt über eine Vielzahl von Neurotransmittern und Rezeptoren wie muskarinische Acetylcholinrezeptoren (mACh), Histamin- (H1‑), Dopamin- (D2‑), sowie die Serotonin-Rezeptoren (5HT2-, 5HT3-, 5HT4-Rezeptor) und Neurokinin (NK1)-Rezeptoren[26].

Bewertung und Auswirkung der Symptome sowie Therapieansätze

Häufig unterscheiden sich die subjektive Wahrnehmung der Belastung durch den Erkrankten und der Einschätzung des Umfeldes. Ein möglicher Grund dafür wird in der Unsichtbarkeit des Gefühls Übelkeit im Vergleich zur visuellen und olfaktorischen Präsenz des Erbrechens gesehen. In der Konsequenz wird Erbrechen in seiner Auswirkung auf den Erkrankten vom Umfeld eher über- und Übelkeit eher unterschätzt. Übelkeit kann durchaus einen stärkeren negativen Einfluss auf die Lebensqualität haben als Erbrechen[28]. Erbrechen bzw. Erbrochenes löst beim Umfeld aversive Reaktionen wie Ekel hervor. Das kann wiederum eine Distanzierung vom Patienten zur Folge haben. Nicht selten kommt es im sozialen Umfeld zu Gefühlen wie Hilflosigkeit oder Frustration. Diese soziale Dimension und deren Auswirkungen für die Versorgungsplanung und die emotionale Verbundenheit der Betroffenen muss bei der Therapiezielfindung berücksichtigt werden.

Verschiedene nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen stehen zur Verfügung. Aufgrund der oft multifaktoriellen Ätiologie und der teilweise unterschiedlichen Bewertung der Symptome durch Patient, Angehörige und Therapeuten kann es eine Herausforderung sein, im ersten Schritt ein realistisches Therapieziel zu konsentieren und eine dafür effektive Therapie anzusetzen.

Die Literatur zur Therapie der beiden immer wieder miteinander assoziierten Symptome in der Palliativsituation unterscheidet nicht durchgängig zwischen der Erfassung des einen oder des anderen Symptoms. Somit ist eine spezifische Differenzierung in der Effektivität der Therapie der Einzelsymptome unter Berücksichtigung der Evidenzlage nur punktuell möglich.

Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.1 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen im Rahmen systematischer Symptomerfassung bei jedem Symptomassessment nach dem Vorliegen von Übelkeit und Erbrechen gefragt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.2 (konsensbasiert): Die Anamnese für Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte für jedes der beiden Symptome folgende Aspekte erfassen:
- Häufigkeit, Intensität und Dauer
- Zeitgleich auftretende weitere Symptome
- Zeitlicher Zusammenhang mit Nahrungs-, Flüssigkeits- und Medikamentenaufnahme
- Intensität der subjektiven Belastung durch die Symptome
- Beeinträchtigung von oraler Aufnahme von Nahrung, Flüssigkeit und Medikamenten
- Auslösende und modulierende Faktoren (inkl. psychosoziale Belastungen)
- Aktuelle Medikamentenanamnese inkl. tumorspezifischer Therapie
- Effekt nach dem Erbrechen (Erleichterung? Besserung der Übelkeit?)
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.3 (konsensbasiert): Die Anamnese für Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte folgende Aspekte zusätzlich erfassen:
- Aussehen des Erbrochenen
- Menge des Erbrochenen
- Geruch des Erbrochenen
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.4 (konsensbasiert): Die Bedeutung von Übelkeit und Erbrechen bzw. ihrer Belastung für das Umfeld des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll erfasst werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.5 (konsensbasiert): Das Ausmaß der körperlichen Untersuchung, der apparativen und laborchemischen Diagnostik bei Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll anhand der klinischen Situation, Krankheitsphase und Relevanz für Entscheidungen nach Verhältnismäßigkeit abgewogen werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.6 (konsensbasiert): Die Intensität der Belastung durch Übelkeit und Erbrechen soll bei kognitiv dazu fähigen Patienten durch Selbsteinschätzung, z.B. im Rahmen des Einsatzes eines mehrere Symptome einschließenden validierten Selbsterfassungsinstruments, erhoben werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.7 (konsensbasiert): Die subjektive Belastung durch Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte zur schnellen und häufigen Erfassung mit eindimensionalen Erfassungsinstrumenten (VAS/NRS) oder im Rahmen einer mehrere Symptome erfassenden Erhebung, z.B. MIDOS oder IPOS, ermittelt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: -

Hintergrund

Eine systematische Recherche wurde zur Identifizierung von Studien durchgeführt, die die Validität bzw. Reliabilität von spezifischen (d.h. nicht mehrere Symptome umfassende) Instrumenten zu Screening, Erfassung und/oder Diagnose von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer (nicht-heilbaren) Krebserkrankung untersuchen (s.u.). Die Empfehlungen zu weiteren Themen basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Anamnese

Die vollständige Erfassung der Relevanz der Symptome Übelkeit und Erbrechen basiert auf Erfassung der objektivierbaren Merkmale und klinischen Zeichen und auf der Erhebung der individuell empfundenen Belastung durch die Symptome.

Vor der Erfassung der objektiven klinischen Zeichen der Symptome Übelkeit und Erbrechen steht die Anamnese zu auslösenden und modulierenden Faktoren, Häufigkeit, Intensität und Dauer von Übelkeit und Erbrechen sowie Aussehen (verdaute oder unverdaute Nahrung, Blut, Hämatin, Schleim etc.), Volumen und Geruch (sauer, gallig, fäkulent, faulig, geschmacklos) des Erbrochenen. Hierdurch kann die Ätiologie häufig eingegrenzt und ggf. schon spezifische therapeutische Maßnahmen ergriffen werden (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abbildung 8). Die Medikamentenanamnese und das Erfragen von Ernährungsgewohnheiten können weitere wichtige Informationen liefern, da bestimmte Medikamente und Ernährungsgewohnheiten ursächlich für Übelkeit und Erbrechen sein können. Der zeitliche Zusammenhang mit der Nahrungs- und Medikamentenaufnahme sollte erfragt werden. Bspw. könnte ein Erbrechen direkt nach Nahrungsaufnahme darauf schließen lassen, dass eine Störung im oberen Gastrointestinaltrakt vorliegt. Übelkeit nach Medikamenteneinnahme und entsprechender Zeitspanne zur Resorption wäre ein Hinweis auf eine medikamenteninduzierte Ursache. Gezielt sollte nach abdominellen, kardialen und neurologischen Erkrankungen sowie Stoffwechselerkrankungen gefragt werden. Begleitsymptome wie Fieber, abdominelle Schmerzen, Diarrhö, Schwindel, Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, fokale neurologische Ausfälle und Gewichtsabnahme können weitere wichtige Hinweise für die Ätiologie liefern. Des Weiteren ist die subjektive Belastung, die durch diese Symptome auftritt, präzise zu erfragen und den erfassten objektiven Merkmalen eine entsprechende klinische Relevanz aus Sicht des Betroffenen zuzuordnen. Zudem sollten psychosoziale Belastungen wie z.B. Angst (gerichtet oder ungerichtet) oder Sorgen (die Sorge, anderen zur Last zu fallen, evtl. finanzielle Sorgen etc.) erfragt werden. Das erlaubt in der Folge eine Priorisierung der Therapieziele vorzunehmen. Hierbei ist die unterschiedliche Perspektive der Mitglieder eines multiprofessionellen Behandlungsteams eine besonders wertvolle Ressource, da besonders die subjektive Belastung in den Kontakten zu den Vertretern unterschiedlicher Berufsgruppen sehr variabel geschildert und wahrgenommen werden kann und erst die gemeinsame Erörterung zu einem ausgewogenen Therapieziel und Behandlungsplan führt.

Auch die Fremdanamnese bringt wichtige Informationen, gerade bei kognitiv eingeschränkten Patienten.

Die Erfassung von Übelkeit sollte folgende Fragen beinhalten[29]:

  • Beginn: Seit wann haben Sie Übelkeit?
  • Intensität: Wie stark ist die Übelkeit? Für die Abstufung können unterschiedliche Skalen genutzt werden (z.B. Numerische Rating Skala (NRS), Visuelle Analogskala (VAS), Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), Minimales Dokumentationssystem (MIDOS), Integrierte Palliative Outcome Scale (IPOS))
  • Dauer: Haben Sie gleichbleibende Übelkeit oder Schwankungen in der Intensität?
  • Grad der Belastung: Wie sehr sind Sie von der Übelkeit beeinträchtigt? Welche Bedeutung messen Sie der Übelkeit bei?
  • Lindernde Einflussfaktoren: Was lindert Ihre Übelkeit?
  • Verstärkende Einflussfaktoren: Gibt es auslösende oder verstärkende Faktoren? (Medikamente? Mahlzeiten? Gerüche? Situationen? Angst? Sorgen? Anspannung?) In welchem Zusammenhang tritt die Übelkeit auf?
  • Simultane Symptome: Gibt es andere Symptome, die mit der Übelkeit einhergehen? ((Kopf‑)Schmerz? Durst?)

Das Assessment von Erbrechen sollte folgende Fragen beinhalten[29]:

  • Häufigkeit: Wie häufig müssen Sie am Tag erbrechen?
  • Qualität: Wie ist das Erbrechen (z.B. schwallartig, würgend etc.)?
  • Menge: Erbrechen Sie eine große oder kleine Menge?
  • Übelkeit: Ist vor dem Erbrechen Übelkeit aufgetreten? Ist die Übelkeit im Anschluss gelindert?
  • Zeitliches Auftreten: In welchen Intervallen tritt es auf? Ist es bewegungsabhängig?
  • Beimengungen: Erbrechen Sie unverdaute Nahrung/Schleim/Blut/Stuhlgang?
  • Effekt: Empfinden Sie nach dem Erbrechen eine Erleichterung bzgl. der Übelkeit, die länger (Stunden) anhält oder nicht?

Die Frage nach einer evtl. Linderung von Übelkeit nach erfolgtem Erbrechen ist eine der wichtigsten Fragen, um zwischen gastrointestinaler Stase und anderen Ursachen zu unterscheiden.

Körperliche Untersuchung

Das Ausmaß der Untersuchung richtet sich nach den benötigten Informationen für eine adäquate Therapie und nach dem Zustand bzw. der Lebensphase des Patienten. Ziel ist es, insb. Störungen im Gastrointestinaltrakt und ZNS-Bereich sowie Haut- und Schleimhautveränderungen zu erfassen. Auch auf Infektzeichen und Symptome einer Überdosierung von Medikamenten sollte geachtet werden. Die Untersuchung des Abdomens besteht aus Inspektion, Auskultation und Palpation. In der aktuellen Situation und in der Verlaufsbeurteilung hat die abdominelle Untersuchung eine wichtige Bedeutung.

Bei Palliativpatienten können kognitive Einschränkungen und Co-Morbidität eine akkurate Symptomerfassung erschweren. Insofern ist die Fremdeinschätzung ein wichtiges Instrument. Im Rahmen der Krankenbeobachtung können vegetative Symptome wie z.B. verminderte Darmgeräusche, Blässe, verminderter Hautturgor, Kaltschweißigkeit, Tachykardie etc. auf Übelkeit hinweisen[30].

Weitere Diagnostik

Laboruntersuchungen detektieren metabolische Störungen, Elektrolytverschiebungen, Organinsuffizienzen und Infekte, die im kausalen Zusammenhang mit Übelkeit und Erbrechen stehen. Medikamentenspiegel können ergänzend sinnvoll sein.

U.a. können folgende Laborwerte diagnostisch hilfreich sein, um die Ätiologie von Übelkeit und Erbrechen zu eruieren: kleines Blutbild, GOT, Blutzucker, Calcium, Kalium, Natrium, Chlorid, CRP, Kreatinin. Im Einzelfall können bei entsprechender Anamnese bzw. klinischem Verdacht und therapeutischer Konsequenz eine Blutgasanalyse, Lipase, Troponin, LDH, GPT, yGT, Bilirubin, Laktat, TSH, FT3, FT4, Cortisol, ein Schwangerschaftstest, Serologien, Urin-, Stuhl- oder Liquordiagnostik sowie toxikologische Untersuchungen und bei entsprechender medikamentöser Therapie Medikamentenspiegel, wie z.B. Digoxin- oder Digitoxinspiegel, hilfreich sein.

Als apparative Diagnostik stehen u.a. Sonographie, Endoskopie (z.B. Ösophagogastroduodenoskopie), EKG und radiologische Verfahren (z.B. Röntgen-Abdomen, kraniales oder abdominelles CT/MRT) zur Verfügung. Insb. bei belastender apparativer Diagnostik ist kritisch zu prüfen, ob die untersuchungsassoziierte Belastung angemessen ist, wenn sie keinen Einfluss auf die Therapieentscheidung hat. Die Sonographie ist die grundlegende apparative Untersuchungsmethode des Abdomens zur Diagnostik von Ileus, Obstipation, Aszites und Pathologien parenchymatöser Organe (z.B. Lebermetastasen, Cholestase). Bei weitergehendem Informationsbedarf und zur Therapieplanung sind ggf. radiologische bildgebende Diagnostik, Röntgen-Abdomen oder Abdomen-CT notwendig. Die Endoskopie hat den Vorteil, falls angemessen, dass im Rahmen der Untersuchung Material zur weiteren Diagnostik gewonnen werden kann (Sekret oder Gewebe) und dass (direkt) eine Intervention möglich ist (Entfernung einer Bolusobstruktion im Ösophagus, Blutstillung, Drainage/-Stentanlage etc.). Wird eine Hirndrucksymptomatik bzw. zerebrale Metastasierung als Ursache von Übelkeit und Erbrechen vermutet, hat die zerebrale Bildgebung in Form von CT oder MRT v.a. dann ihren Stellenwert, wenn durch den Erkenntnisgewinn eine entsprechende Konsequenz (Umstellung der medikamentösen Therapie, Hirnbestrahlung, Shuntanlage etc.) resultiert.

Das Ausmaß der Diagnostik sollte sich nach medizinischer Indikation, Therapieziel, Patientenwille und Lebensphase richten.

Erfassungsinstrumente

Die systematische Recherche zur Identifizierung von Studien, die die Validität bzw. Reliabilität von spezifischen (d.h. nicht mehrere Symptome umfassende) Instrumenten zur Erfassung von nicht-tumortherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer (nicht-heilbaren) Krebserkrankung untersuchen, konnte nur zwei deskriptive Studien zur Validierung von INV-R (Index of Nausea, Vomiting and Retching) identifizieren[31][32]. Das Instrument wurde in einer Mischpopulation von onkologischen Patienten und Schwangeren getestet. Es liegt keine deutsche Übersetzung des INV-R vor. Weitere Studien, die spezifische Instrumente in der Palliativversorgung validieren, liegen nicht vor.

Multidimensionale Instrumente wie der o.g. überarbeitete Index of Nausea, Vomiting and Retching (INV-R)[32] sind umfassend, indem sie Daten über Häufigkeit, Menge, Dauer und die Belastung erheben, die durch ein Symptom hervorgerufen werden. Allerdings sind solche Instrumente für eine häufige und möglichst wenig belastende Erfassung im palliativen Setting nur begrenzt geeignet.

In der klinischen Praxis werden zur häufigen Erfassung oft mehrere Symptome umfassende Instrumente eingesetzt, die für Palliativpatienten entwickelt und validiert wurden. Hierzu gehören u.a. die Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)[33], das Minimale Dokumentationssystem (MIDOS)[34] und die Integrierte Palliative Outcome Scale (IPOS)[35]. Eindimensionale Instrumente wie die Visuelle Analogskala (VAS), Numerische Ratingskala (NRS) und Verbale Kategorische Skala (VKS) sind prinzipiell von Vorteil, wenn nach erfolgtem Screening der allgemeinen Symptomlast ein einzelnes Symptom wie Übelkeit oder Erbrechen in der Folge mehrfach, z.B. täglich, in der Intensität erfasst werden soll und die Ergebnisse die Anpassung der symptomatischen Therapie bedingen. Die Belastung für die Patienten ist durch eine einzelne Frage niedriger als bei multidimensionalen Erfassungsinstrumenten (siehe auch [36][37]). Deshalb werden im Rahmen dieser Leitlinie eindimensionale oder mehrere Symptome umfassende Erfassungsinstrumente auf Basis des Expertenkonsenses empfohlen (SIGN LoE 4).

Differentialdiagnosen

Aus Anamnese und Diagnostik ergibt sich eine klinisch relevante Arbeitshypothese als Grundlage der therapeutischen Entscheidungen. Hierbei ist zu eruieren, ob es sich um eine reversible oder um eine nicht-reversible Ursache handelt und in welcher Lebensphase sich der Patient befindet (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 6). Manche Ursachen wirken sich auf unterschiedliche Bereiches des Körpers aus, d.h. die Folgen sind nicht rein auf metabolische, gastrointestinale, zentrale, psychogene oder sonstige Prozesse zurückzuführen. Auch können mache Ursachen, die in der OL-Palliativmedizin-Abbildung 6 sehr allgemein aufgeführt sind, im Einzelfall bei genauerer Differenzierung unterschiedliche Auswirkungen haben. So können Nahrungsmittel Unverträglichkeitsreaktionen auslösen, das Immunsystem als Allergen stimulieren oder auch über Toxine zu Übelkeit und Erbrechen führen.

OL-Palliativmedizin-Abbildung 6: Differentialdiagnosen von Übelkeit und Erbrechen

Therapiegrundsätze

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.8 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und ihre Angehörige sollen individuell und situationsspezifisch über Ursachen von Übelkeit und Erbrechen aufgeklärt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.9 (konsensbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und ihre Angehörige sollen bei der Entwicklung von Coping-Strategien unterstützt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.10 (konsensbasiert): Aggravierende Faktoren für Übelkeit und Erbrechen, insb. Stress sowie vom Patienten als unangenehm empfundener Geruch und/oder Geschmack, sollen vermieden werden.
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Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Auch bei der Therapie von Übelkeit und Erbrechen gelten für die Therapieziele die Grundsätze der Palliativversorgung. Eine gute Aufklärung von Patienten und Angehörigen über die Erkrankung an sich und die Ursachen von Übelkeit und Erbrechen sind ebenso essenziell wie Beratung zur Prävention und Behandlung dieser Symptome. Zu den Allgemeinmaßnahmen gehören das Schaffen einer angenehmen Atmosphäre, das bewusste Gestalten von Mahlzeiten und die Vermeidung von unangenehmen Einflüssen (strenge Gerüche, unangenehmer Geschmack, belastende visuelle Eindrücke, Stress, Anstrengung)[38][39]. Frischluft sowie manche Raumdüfte (Zitrone, Orange, Grapefruit, Minze) können individuell als angenehm empfunden werden[40]. Angehörige sollten im Vermeiden von aggravierenden Einflüssen und der Förderung positiver Einflüsse einbezogen werden. Bestimmte pflegerische Maßnahmen, Entspannungstechniken, verhaltenstherapeutische Methoden (z.B. systematische Desensibilisierung, kognitive Ablenkungstechniken), Hypnotherapie, Akupunktur, Akupressur etc. können neben der medikamentösen Therapie Übelkeit und Erbrechen lindern. Hierauf wird im OL-Palliativmedizin-Abschnitt 12.4: Nicht-medikamentöse Verfahren, näher eingegangen. Manchmal ist eine Kombination aus verschiedenen Maßnahmen sinnvoll.

Grundlegend ist, dass die Wirksamkeit der eingesetzten Maßnahmen mittels einer geeigneten Symptomerfassung evaluiert wird (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 7).

OL-Palliativmedizin-Abbildung 7: Generierung und Reevaluation eines Behandlungsplans unter Berücksichtigung der Angemessenheit

Allgemeine, nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen zur Behandlung von Übelkeit und Erbrechen werden in den kommenden Kapiteln behandelt und sind im folgenden Flussdiagramm dargestellt (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 8):



OL-Palliativmedizin-Abbildung 8: Algorithmus zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen

Nicht-medikamentöse Verfahren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.11 (konsensbasiert): Nach jedem Erbrechen soll dem Patienten Mundpflege angeboten und diese ermöglicht werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.12 (konsensbasiert): Nahrung sollte dem Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung in kleinen, appetitlichen Portionen offeriert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.13 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und deutlich reduzierter oraler Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme mit drohender oder vorliegender Exsikkose sowie Nährstoffmangel aufgrund von Übelkeit und Erbrechen soll abhängig vom Therapieziel geprüft werden, ob eine parenterale Substitution indiziert ist.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.14 (konsensbasiert): Entspannungstechniken sollten Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung unabhängig vom Auslöser zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen angeboten werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.15 (konsensbasiert): Verhaltenstherapeutische Methoden (z.B. systematische Desensibilisierung) und hypnotherapeutische Methoden sollten Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung bei Nachweis von psychischen Ursachen angeboten werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.16 (konsensbasiert): Bei anhaltendem, nicht durch andere Methoden beherrschbarem Erbrechen sollte dem Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine nasogastrale Ablaufsonde angeboten werden.
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Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Für das Wohlbefinden des Patienten gibt es verschiedene Maßnahmen, wie konsequente Mundpflege insb. nach Erbrechen, Erbrochenes schnell entsorgen, bequeme Lagerung mit erhöhtem Oberkörper zur Vermeidung von Aspiration (bei vigilanzgeminderten Patienten mit Erbrechen stabile Seitenlage), Wäsche wechseln, Gesicht und Hals kalt abwaschen, Schalen/Beutel/Tücher außer Sichtweite bereitstellen, evtl. Magenablaufsonde bei häufigem Erbrechen anbieten und vieles mehr[41]. Das Wahren der Intimsphäre hat ebenfalls einen hohen Stellenwert[29].

Für die Effektivität nicht-medikamentöser Maßnahmen in der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatienten ohne aktive onkologische Therapie gibt es wenig Evidenz.

Bzgl. diätetischer Maßnahmen zeigt die Erfahrung, dass Wunschkost, fünf bis sechs kleine Mahlzeiten und appetitliche Portionen, kalte Speisen, langsames Essen und gutes Kauen, trockene und leichte Kost (z.B. Zwieback, Kartoffeln, Salzstangen), das Lutschen von Bonbons (z.B. Zitrone oder Pfefferminz) oder Eiswürfeln sowie Ingwerprodukte (z.B. Ingwertee) zur Beschwerdelinderung führen können[41]. Bei anhaltendem Erbrechen oder V.a. eine maligne intestinale Obstruktion ist eine Nahrungskarenz teilweise sinnvoll. Risiko und Nutzen bzgl. chirurgischer Maßnahmen bei einer malignen intestinalen Obstruktion sollten individuell abgewogen werden. Genauere Erläuterungen hierzu finden sich im Kapitel zur malignen intestinalen Obstruktion (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion).

Bei deutlich reduzierter oraler Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme mit drohender oder vorliegender Exsikkose sowie Nährstoffmangel ist abhängig von der Lebensphase zu prüfen, ob eine parenterale Substitution erfolgen soll. Hierbei sind die Wünsche des Patienten sowie die medizinische Indikation (Therapieziel) zu berücksichtigen. Eine Volumensubstitution kann jedoch auch eine Erhöhung der gastrointestinalen Sekretion zur Folge haben und somit gerade bei Stase im Gastrointestinaltrakt Übelkeit und Erbrechen verstärken.

Komplementäre Maßnahmen zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen werden in der palliativmedizinischen Praxis häufig eingesetzt. Da die Evidenz bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung schwach ist, wurde keine systematische Literaturrecherche dazu durchgeführt. Zur Evidenzbasierung dieser Maßnahmen in der Onkologie verweisen wir auf entsprechende Leitlinien (siehe Statement im OL-Palliativmedizin-Vorwort).

Komplementäre Maßnahmen wie Wickel und Auflagen mit Kamille, Melisse, Pfefferminz oder Schafgarbe sind weitere Möglichkeiten zur Symptomlinderung[42]. Fuß- oder Baucheinreibungen mit Pfefferminz-, Zitronen- oder Kümmelöl können zur Linderung von Übelkeit und Antiemese beitragen. Individuelle Vorlieben und Aversionen des Patienten sind hierbei zu beachten. In einem systematischen Review zur komplementären und alternativen Medizin in der Symptombehandlung am Ende des Lebens bzgl. der Symptome Übelkeit und Erbrechen konnte nur eine Studie mit sechs Hospizpatienten identifiziert werden, die die Wirkung eines Akupressurarmbandes untersuchte[43]. Die Evidenzlage erlaubt keine Empfehlung von komplementären bzw. alternativen Methoden bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die keine tumorspezifische Therapie erhalten. Es ist aber nicht ausgeschlossen, dass z.B. Entspannungstechniken und Verhaltenstherapie (v.a. systematische Desensibilisierung und Ablenkungsstrategien) in Einzelfällen Linderung bewirken können[44]. Darüber hinaus haben sich in Einzelfallberichten auch hypnotherapeutische Interventionen ergänzend zu anderen Interventionen als hilfreich erwiesen[45][46].

Die Stimulation des Punktes Neiguan P6 durch Akupressur oder Akupunktur kann u.U. ebenfalls in Einzelfällen Übelkeit und Erbrechen verringern. Diese Therapie ist allerdings nicht unumstritten. Akupressur bietet sich primär an, da sie atraumatisch ist und auch vom Patienten selbst oder von Angehörigen durchgeführt werden kann.

Kann Erbrechen nicht anderweitig durch nicht-medikamentöse oder medikamentöse Verfahren beherrscht werden (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 12.5: Medikamentöse Therapien), so bieten eine nasogastrale Ablaufsonde kurzfristig oder längerfristig eine perkutane Gastrostomie (z.B. endoskopisch angelegt) gerade im Falle einer (malignen) intestinalen Obstruktion eine Entlastung[47][48][49][50][51]. Bei einer malignen intestinalen Obstruktion kann auch eine Stentanlage oder eine Operation (z.B. Exzision oder Umgehung einer Stenose, Anus praeter) ein sinnvoller Eingriff sein. Genauer wird im Kapitel zur malignen intestinalen Obstruktion auf das Thema Ablauf-PEG und chirurgische Interventionen eingegangen (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion).

Sollte bei Patienten in Folge der Symptomatik in subjektiv belastender Weise Ekel vor sich selbst und damit einhergehend Verlust des Selbstwertgefühls einstellen, bedarf dies psychologischer Unterstützung zur Krankheitsverarbeitung und Stärkung des Selbstwertgefühls und Stärkung der Würde[52](siehe dazu auch „ABCD der Würde“, OL-Palliativmedizin-Abschnitt 16.4: Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen im Kapitel Angst).

Angehörige sind im Umgang mit Übelkeit und Erbrechen anzuleiten[29]:

  • Angehörige empfinden oft Ekel und Hilflosigkeit. Es ist wichtig, Angehörigen die Möglichkeit zu geben, ihre eigenen Gefühle, Ängste und Sorgen zu kommunizieren sowie ihre eigenen Grenzen aufzuzeigen.
  • Angehörige können, nach Möglichkeit, bei der Mundhygiene unterstützen.
  • Es ist wichtig, den Angehörigen zu vermitteln, dass sie dem Ruhebedürfnis des Patienten nachkommen.
  • Mit Routine und Ritualen können Angehörige von der Übelkeit ablenken, sie sollten dazu angehalten werden, diese beizubehalten und durchzuführen.
  • Angehörige sind darin zu begleiten und zu stärken, nicht-änderbare Zustände zu akzeptieren und mit auszuhalten.

Medikamentöse Therapien

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.17 (konsensbasiert): Das Antiemetikum sollte bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Übelkeit und Erbrechen ätiologiebasiert ausgewählt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.18 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Übelkeit und Erbrechen soll geprüft werden, ob Medikamente, die Übelkeit und Erbrechen auslösen können, abgesetzt, ausgetauscht oder reduziert werden können.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.19 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und opioidbedingter anhaltender Übelkeit oder Erbrechen trotz entsprechender antiemetischer Therapie und bei ansonsten adäquater Opioiddosis kann ein Wechsel des Opioids vorgenommen werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Laugsand et al. 2011[1], Sande et al. 2018[2]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 9.24 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen sollten Medikamente mit antidopaminergen (z.B. Haloperidol ) bzw. antidopaminergen und weiteren Wirkungsmechanismen (z.B. Metoclopramid) verwendet werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Leitlinienadaptation: EAPC/Caraceni et al. 2012 (Laugsand et al. 2011[1])

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.20 (evidenzbasiert): Antipsychotika mit einem breiten Wirkspektrum, wie z.B. Levomepromazin , sollten bei unzureichendem Ansprechen auf andere Antiemetika als Therapie zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 3, Quellen: Dietz et al. 2013 et al.[3], Benze et al. 2012[4]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.21 (evidenzbasiert): Antihistaminika, wie z.B. Dimenhydrinat, können als Antiemetika bei Patienten mit Übelkeit und Erbrechen und einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden, insb. wenn eine vestibuläre oder zerebrale Ursache wahrscheinlich ist.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 4, Quellen: - (Benze et al. 2012[5])

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.22 (evidenzbasiert): Dexamethason sollte zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und erhöhtem Hirndruck durch Hirnmetastasen eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Vayne-Bossert et al. 2017[6]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.23 (evidenzbasiert): 5HT3-Rezeptor-Antagonisten (Setrone ) können zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung auch außerhalb der tumortherapieinduzierten Genese ergänzend eingesetzt werden, wenn Dopaminantagonisten, wie z.B. Metoclopramid und Haloperidol, kontraindiziert sind oder nicht ausreichend wirken.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Glare et al. 2004[7], Davis et al. 2010[8] (in Benze et al. 2012[5])

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.24 (evidenzbasiert): Bei unzureichendem Ansprechen der ätiologiebasierten Pharmakotherapie von Übelkeit und Erbrechen können Cannabinoide als Reservemittel bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen: Mücke et al. 2018[9][10]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.25 (evidenzbasiert): Bei unzureichendem Ansprechen von Einzelsubstanzen zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte eine Kombination von Antiemetika mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 4, Quellen: -

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 12.26 (konsensbasiert): Bei anhaltendem Erbrechen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte die Medikamentengabe parenteral erfolgen.
EK

Hintergrund

Für dieses Kapitel wurde eine systematische Recherche zur Identifizierung von Studien durchgeführt, die die Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie oder eines Opioidwechsels bei opioidbedingter Übelkeit zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten mit einer (nicht-heilbaren) Krebserkrankung untersuchen. Die Ergebnisse dieses Kapitels stimmen mit den Ergebnissen der MASCC/ESMO-Leitlinie überein[53].

Falls medizinisch möglich und der Lebensphase sowie den Wünschen des Patienten angemessen, sollte die zugrundeliegende Ursache von Übelkeit und Erbrechen behandelt werden. Begleitend sowie bei fehlender Möglichkeit und/oder Angemessenheit einer kausalen Therapie ist eine symptomatische Therapie wichtig. Medikamente, die Übelkeit und Erbrechen auslösen, sind nach Möglichkeit abzusetzen, auszutauschen oder zu reduzieren. Medikamente, die u.a. Übelkeit und Erbrechen auslösen können, sind z.B. Opioide, Antibiotika, Antiarrhythmika, Antidiabetika, Antirheumatika, Antikonvulsiva, Levodopa und Zytostatika. Auf Opioide und deren Modifikation in Dosis, Applikationsroute und Substanz wird an anderer Stelle eingegangen. Bei den anderen genannten Substanzen und Stoffklassen ist kritisch zu prüfen, ob deren Gabe an sich, die Dosis oder die Applikationsart angesichts von dadurch ausgelöster Übelkeit und/oder Erbrechen in Abwägung von Nutzen und Nebenwirkung weiterhin zielführend ist.

Für die medikamentöse Therapie stehen Prokinetika, Antipsychotika, Antihistaminika, Anticholinergika, 5HT3-Antagonisten, Kortikosteroide, Somatostatinanaloga, Cannabinoide, NK1-Rezeptor-Antagonisten und Phytotherapeutika zur Verfügung. Auf Homöopathie, anthroposophische Therapie und Bachblütentherapie wird an dieser Stelle nicht eingegangen, sondern auf entsprechende Leitlinien verwiesen (siehe Statement im OL-Palliativmedizin-Vorwort).

Die genannten Medikamente wirken an unterschiedlichen Rezeptoren, sodass es sinnvoll ist, sich bei der Auswahl der Medikation die Ätiologie und die wahrscheinlich involvierten Rezeptoren vor Augen zu führen. Die zugrundeliegende Ursache für Übelkeit und Erbrechen (z.B. medikamentös induziert, metabolisch, gastrointestinal, zentral, psychogen und psychosozial) erlaubt Rückschlüsse auf wahrscheinlich in diesen Fällen wirksame Medikamente (siehe auch OL-Palliativmedizin-Abbildung 8). Bzgl. der Rezeptoraffinität unterscheiden sich die Antiemetika (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 30).

Bei unzureichendem Ansprechen einer Monotherapie von Übelkeit und Erbrechen ist möglicherweise ein multimodaler Ansatz notwendig, um die Symptome zu lindern. Dabei können Antiemetika mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität miteinander kombiniert werden, um eine ausreichende Wirkung zu erzielen.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 30: Rezeptoraffinität von Antiemetika (nach Rémi und Bausewein 2018[54])

D2-Rezeptor-Antagonist H1-Rezeptor-Antagonist Anti­muskarinikum 5HT2-Rezeptor-Antagonist 5HT3-Rezeptor-Antagonist NK1-Antagonist 5HT4-Rezeptor- Agonist CB1-Agonist GABA-Mimetikum
Metoclopramid ++ + - ++ - -
Domperidon ++ _ - - - - - - -
Ondansetron, Granisetron +++ - - -
Dimenhydrinat ++ ++ - - -
Promethazin +/++ ++ ++ - - -
Haloperidol +++ - - -
Levomepromazin ++ +++ ++ +++ - - -
Olanzapin ++ + ++ ++ + - -
Lorazepam +++
Dronabinol, Nabilon +++
Scopolamin-hydrobromid +++ - - -
Aprepitant +++
Affinität: +++ hoch, ++ mäßig, + gering, – geringfügig oder nicht vorhanden
H = Histamin, D = Dopamin, HT = Hydroxytryptamin, NK = Neurokinin, CB = Cannabinoid, GABA = γ-Aminobuttersäure

Bei unzureichender Einnahme der oralen Medikation bei massiver Übelkeit, häufigem Erbrechen oder auch bei Schluckstörungen kann ein Wechsel der Applikationsform sinnvoll sein. Hier stehen prinzipiell die mukosale (oral und rektal), subkutane und intravenöse Gabe sowie transdermale Systeme zur Verfügung. Allerdings gibt es für diese alternativen Applikationsformen nur eine begrenzte Medikamentenauswahl. Bei der mukosalen Form ist zu bedenken, dass evtl. erhöhter Speichelfluss oder trockene Mundschleimhäute die Applikation erschweren bzw. die Resorption zu unsicher ist. Auch wird evtl. die mukosale Form nicht von allen Patienten toleriert.

Da sowohl Obstipation als auch eine maligne intestinale Obstruktion mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen können, wird diesbzgl. auf die entsprechenden Kapitel der S3-Leitlinie verwiesen (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 13: Obstipation und OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion).

Opioidbedingte/s Übelkeit und Erbrechen

Besteht der Verdacht, dass Übelkeit und Erbrechen opioidbedingt sind, ist zunächst eine Therapie mit Antiemetika wie Metoclopramid oder Haloperidol sinnvoll, wenn die Opioiddosis an sich für die Kontrolle von Schmerzen oder Luftnot passend erscheint[55].

Falls hierdurch keine Linderung von Übelkeit und Erbrechen erreicht werden kann, sind auch eine Opioidrotation oder eine Dosisreduktion in Erwägung zu ziehen. Dazu wurde im Rahmen der systematischen Recherchen ein Systematic Review von Sande et al. identifiziert, das einen Opioidwechsel zur Reduktion von Übelkeit und Erbrechen auf der Grundlage von schwacher Evidenz empfiehlt[2] (Update des Reviews von Laugsand et al.[1]). Diese besteht aus acht RCTs (n=20 bis 289) mit einem hohen Risiko für Bias (SIGN body of evidence 1‑), die Übelkeit und/oder Erbrechen als sekundäres Outcomes untersuchten. Vier RCTs zeigten eine signifikante Besserung von Übelkeit und Erbrechen beim Wechsel von Morphin zu Oxycodon, von Tramadol zu Codein oder Hydromorphon und von Morphin/Oxycodon zu Methadon (SIGN body of evidence 1‑). Auch die Frage der Änderung der Applikationsform wurde im Hinblick auf die Linderung von Übelkeit und Erbrechen untersucht, wobei die Autoren keine Empfehlung aufgrund der schwachen Evidenz formulieren. Im älteren Systematic Review von Laugsand et al. (durch das o.g. Update von Sande et al. ersetzt) empfahlen die Autoren den Wechsel von oralem zu subkutanem Morphin auf der Grundlage von Beobachtungsstudien[1]. Zudem gibt es keinen Hinweis dafür, dass transdermal applizierte Opioide wie Fentanyl und Buprenorphin weniger emetogene Eigenschaften haben als orale Opioide[56][1].

Die Erfahrung aus der Praxis zeigt, dass sowohl Haloperidol in Einzeldosen von 0,3–1 mg oral und Metoclopramid in einer Einzeldosis von 10 mg p.o./i.v./s.c./rektal Linderung bringen. Da es Hinweise dafür gibt, dass phenolische Opioide wie Morphin und Hydromorphon spezifische Interaktionen mit 5HT3-Rezeptoren haben[57], wäre der Einsatz von 5HT3-Antagonisten zur Linderung von opioidinduzierter Übelkeit und Erbrechen denkbar, wenn Metoclopramid und Haloperidol nicht wirksam sind.

Pharmakologische Substanzen

Prokinetika

Metoclopramid (MCP) hat einen direkten Effekt auf die Motilität des oberen Gastrointestinaltrakts . Die antiemetische Aktivität beruht auf dem peripheren und in hohen Dosen auch auf dem zentralen D2-Rezeptor-Antagonismus sowie dem peripheren 5HT4-Rezeptor-Agonismus[58]. In hohen Dosen, die allerdings nicht mehr zugelassenen sind, kann Metoclopramid auch 5HT3-Rezeptoren blockieren.

Die Studienlage zeigt eine moderate Evidenz für MCP bei Patienten mit einer Krebserkrankung in der Palliativsituation (SIGN LoE 1‑). Das Systematic Review von Benze et al. fand 13 Publikationen, die die Wirksamkeit bzw. den Effekt von Metoclopramid (MCP) bei Palliativpatienten (die meisten davon mit einer Krebserkrankung) untersuchten, darunter zwei systematische Reviews, sieben RCTs (SIGN LoE 1‑), zwei retrospektive Studien und zwei Fallserien[4]. U.a. zeigte ein RCT eine signifikante Reduktion von Übelkeit (p=0,04). Vier weitere RCTs zeigten einen nicht-signifikanten Trend zur Symptomverbesserung, u.a. ein RCT bei Patienten mit opioidinduzierter Übelkeit und Erbrechen (MCP vs. Ondansetron vs. Placebo). Auch die unkontrollierten Studien resümierten einen positiven Effekt von MCP bei der Reduktion von Übelkeit und Erbrechen (SIGN LoE 3).

Aufgrund einer neuen Risikobewertung sind Konzentrationen von mehr als 1 mg/mL bei Tropfen und mehr als 5 mg/mL bei parenteralen Zubereitungen seit 2014 in Deutschland nicht mehr auf dem Markt und die Anwendungsbestimmungen sind strenger geworden[59]. Die Tageshöchstdosis beträgt 30 mg bei einer maximalen Einzeldosis von 10 mg. Die Therapiedauer sollte nach den neuen Bestimmungen fünf Tage nicht überschreiten. MCP ist bspw. nicht mehr zugelassen bei gastrointestinalen Motilitätsstörungen. Die klinische Praxis zeigt, dass MCP in der Palliativmedizin weiterhin bei gastrointestinal bedingter Übelkeit und Erbrechen eingesetzt wird und das z.T. auch über fünf Tage hinaus. Insofern kann MCP nach Nutzen-Risiko-Abwägung weiter im Sinne eines Off-Label Use auch in dieser Indikation und ggf. auch länger als fünf Tage verwendet werden. Als Nebenwirkungen können u.a. extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen auftreten.

Domperidon ist ein Prokinetikum, das an den peripheren Dopaminrezeptoren wirkt und die Blut-Hirn-Schranke nicht überwindet. Daher hat es bei intakter Blut-Hirn-Schranke keine zentralnervösen Nebenwirkungen, sonst aber eine ähnliche Wirkung wie Metoclopramid. Es ist daher auch für den Einsatz als Antiemetikum und Prokinetikum bei Patienten mit Morbus Parkinson geeignet. Allerdings ist nur die orale (und nicht die parenterale) Applikationsform verfügbar. Es gibt zudem Bedenken hinsichtlich der Wirkung auf die QT-Zeit. Die Studienlage erlaubt aktuell keine evidenzbasierte Empfehlung zur Anwendung bei Krebspatienten außerhalb einer antitumorösen Therapie.

Prokinetika sollten bei kompletter intestinaler Obstruktion bzw. kolikartigen Schmerzen bei Darmobstruktion nicht angewendet werden, da sie zu einer Verschlechterung der Symptomatik führen können.

Antipsychotika

Haloperidol wird als D2-Rezeptor-Blocker in der Palliativmedizin häufig gegen Übelkeit und Erbrechen metabolischer oder toxischer Ätiologie sowie bei Darmobstruktion genutzt. Substanzspezifische beschriebene Nebenwirkungen sind extrapyramidal-motorische Störungen, das maligne neuroleptische Syndrom und eine Verlängerung des QT-Intervalls, weshalb die i.v.-Gabe nur unter EKG-Monitoring zugelassen ist. Die Beobachtung dieser Nebenwirkungen bezieht sich aber i.d.R. auf den Einsatz im psychiatrischen Behandlungskontext, in dem deutlich höhere Dosierungen angewendet werden. Der Einfluss vom Applikationsweg und damit von einem unterschiedlich schnellen Anfluten ist nicht vollständig geklärt; neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Gabe geringer Haloperidol-Dosierungen i.v. keinen Effekt auf die QT-Zeit hat[60][61]. Spezifische Untersuchungen zum Nebenwirkungsspektrum, wenn als Antiemetikum im Niedrigdosisbereich eingesetzt, liegen nicht vor. Randomisierte kontrollierte Studien, die die klinische Praxis in der Palliativmedizin untermauern, gibt es nicht[62]. Im Cochrane Review von Murray-Brown et al.[62], in dem nur randomisiert kontrollierte Studien eingeschlossen wurden, wurde zwar eine kleine Studie mit ABH-Gel (Inhalt: Haloperidol, Diphenhydramin und Lorazepam) zur externen Anwendung identifiziert (moderates Risiko für Bias, SIGN LoE 1+), allerdings war dieses gegenüber Placebo nicht überlegen. Abgesehen davon gibt es keine Berichte, dass Haloperidol in signifikanter Menge bei der topischen Anwendung resorbiert wird. Fallserien und Fallberichte, die vom Systematic Review von Benze et al. identifiziert wurden, lassen darauf schließen, dass Haloperidol bei Patienten mit einer Krebserkrankung und mit Übelkeit und Erbrechen außerhalb antitumoröser Therapie effektiv sein kann[12][26][4][63][64][65]. Allerdings lässt die Qualität dieser Studien keine auf guter Evidenz basierte Empfehlung zu (SIGN LoE 3). Eine orale Einzeldosis von 0,3–1 mg wird in der Praxis angewendet.

Droperidol, auch Dehydrobenzperidol (DHB) genannt, hat eine starke Affinität zum D2-Rezeptor in der Area postrema sowie geringere Affinität zu 5HT2-Rezeptoren. Da es die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert, macht es keine zentralnervösen Nebenwirkungen. Es wird zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen perioperativ eingesetzt. Storrar et al. führten 2014 ein Cochrane Review durch, um nach Evidenz für die Effektivität dieses Medikamentes bei Palliativpatienten zu suchen[66]. Sie konnten keine randomisierte kontrollierte Studie hierzu finden.

Levosulpirid inhibiert selektiv D2-Rezeptoren in der CTZ und im Gastrointestinaltrakt. Die Datenlage bzgl. Palliativpatienten ist unzureichend. In einer doppelblinden randomisierten Crossover-Studie mit 30 Patienten zeigte Levosulpirid eine signifikante Überlegenheit gegenüber Metoclopramid (beide intramuskulär) (SIGN LoE 1-; [67] in [4]). Angesichts der unzureichenden Evidenz – eine einzelne Studie mit geringer Patientenzahl und einer kurzen Therapiedauer (insg. 14 Tage, Crossover nach 7 Tagen) – lässt sich keine Empfehlung ableiten. Zudem ist die dreimal tägliche intramuskuläre Gabe bei Palliativpatienten (im fortgeschrittenen Krankheitsstadium) nicht zuzumuten.

Olanzapin blockiert multiple Rezeptoren (D1–D4, 5HT2A, 5HT2C, 5HT3, 5HT6, α1, AChm, H1). Wegen 5-fach höherer Affinität zu 5HT2- als zu D2-Rezeptoren hat es weniger extrapyramidale Nebenwirkungen als andere Antipsychotika, allerdings besteht eine sedierende Wirkung, die nicht zu unterschätzen ist. Die Studienlage lässt für nicht-chemotherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen keine evidenzbasierte Empfehlung zu (zwei kleine Fallserien, SIGN LoE 3)[4]. Bei chemotherapieinduzierter Übelkeit oder Erbrechen wird Olanzapin als Reservemittel empfohlen[13].

Levomepromazin, ein Phenothiazin, ist als H1-, 5HT2-, D2- und α1-Rezeptor-Antagonist mit zusätzlicher muskarinerg-anticholinerger Wirkung ein Antiemetikum mit breitem Spektrum. Cox et al. fanden in ihrem Cochrane Review keine randomisierten kontrollierten Studien zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatienten[68]. Dietz et al. sowie Benze et al. machten bzgl. des Studiendesigns bei ihren Systematic Reviews keine Einschränkungen[3][4]. Sie fanden keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Levomepromazin-Dosis und dem Behandlungserfolg, aber Tendenzen für den Effekt des Medikamentes (SIGN LoE 3). Experten räumen diesem Reservemedikament oral oder subkutan appliziert durchaus einen Stellenwert ein[69][70]. Diese Sicht basiert nicht nur auf Erfahrungswissen, sondern auch auf den prospektiven, nicht-kontrollierten Beobachtungsstudien, die in den o.g. Reviews eingeschlossen wurden[71][72][73][74][75]. Die in der Literatur genannten Dosierungen haben eine sehr hohe Spannbreite. Aus der klinischen Praxis heraus scheint eine Einzeldosis von 1–5 mg oral oder 1–2,5 mg parenteral sinnvoll zu sein. Ggf. kann die Einzeldosis erhöht werden. Bei einer relativ langen Halbwertszeit von 15–30 Stunden ist eine Einmalgabe häufig ausreichend. Zentralnervöse (Vigilanzminderung, malignes neuroleptisches Syndrom, Parkinsonoid, Senken der Krampfschwelle etc.) und kardio-vaskuläre Nebenwirkungen sowie weitere unerwünschte Effekte sind jedoch möglich.

Promethazin, ein Phenothiazin, bindet an H1-, 5HT2-, D2- und α1-Rezeptoren sowie an den muskarinischen Acetylcholinrezeptor. Es gibt keine Studien mit Palliativpatienten, die eine evidenzbasierte Empfehlung ermöglichen[4].

Mirtazapin blockiert 5HT2-, 5HT3-Rezeptoren und α2-Rezeptoren, außerdem stimuliert es 5HT1-Rezeptoren[76]. Mangels Studien mit Palliativpatienten kann keine evidenzbasierte Empfehlung erfolgen.

5HT3-Rezeptorantagonisten

5HT3-Rezeptorantagonisten blockieren 5HT3-Rezeptoren vagaler Nervenfasern, im Gastrointestinaltrakt, in der Chemorezeptortriggerzone und in der Medulla oblongata. Chemische oder mechanische Stimulation des Darmes ruft eine vermehrte Ausschüttung von Serotonin aus den enterochromaffinen Zellen hervor[77][78][79] und Opioide interagieren teilweise mit dem Serotoninsystem über Serotoninrezeptoren und über eine Hemmung des Serotonintransporters[57]. Von daher ist eine Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Krebspatienten auch außerhalb von Chemotherapie und Radiatio bekannt, insb. bei einer malignen intestinalen Obstruktion. Es gibt mittlerweile zahlreiche 5HT3-Rezeptorantagonisten, die sich hinsichtlich Wirkdauer und Rezeptoraffinität unterscheiden. In drei Systematic Reviews ergab sich ein heterogenes Bild bzgl. der Wirksamkeit von 5HT3-Rezeptorantagonisten außerhalb von Tumortherapie ([7][8] in [5]). Bei opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen gab es in den eingeschlossenen Studien keinen signifikanten Unterschied zu Metoclopramid (SIGN LoE 1‑). Bei Übelkeit und Erbrechen anderer, nicht-tumortherapiebedingter Genese weisen die Studienergebnisse darauf hin, dass der Einsatz von 5HT3-Antagonisten dann sinnvoll sein kann, wenn Patienten auf Dopaminantagonisten nicht ausreichend ansprechen bzw. bei Kontraindikation dieser Pharmaka. In den Studien wurde Ondansetron in Dosierungen von 8–24 mg pro Tag oral oder intravenös verwendet. Aufgrund des dosisabhängig steigenden Risikos einer QT-Verlängerung darf eine Einzeldosis bei Menschen unter 75 Jahren 16 mg und bei Menschen von 75 Jahren oder älter 8 mg nicht überschreiten[80]. Als Nebenwirkung von 5HT3-Antagonisten sollte u.a. eine mögliche Obstipation beachtet werden[81][82].

Kortikosteroide

Steroide finden in der Palliativmedizin unspezifisch bei Inappetenz, Übelkeit, Schmerz und Antriebslosigkeit ihren Einsatz. Der genaue Wirkmechanismus von Steroiden bei Übelkeit und Erbrechen ist nicht bekannt. Es wird vermutet, dass die antiinflammatorische Aktivität ein peritumoröses Ödem reduziert und so z.B. dazu führt, dass bei Hirnmetastasen und bei maligner intestinaler Obstruktion eine Symptomverbesserung erreicht wird. Darüber hinaus wirken sie antisekretorisch, indem sie die Wasser- und Salzsekretion in das Darmlumen vermindern. Möglicherweise reduzieren sie die Permeabilität der Area postrema und der Blut-Hirn-Schranke für emetogene Substanzen, den neuronalen Gehalt an γ-Amino-Buttersäure im Hirnstamm, die Leukenzephalinausschüttung aus dem Hirnstamm sowie die Synthese und Ausschüttung von Prostaglandin und Serotonin[26][81][82].

In einem aktuellen Cochrane Review erfüllten drei RCTs (n=451) mit hohem Risiko für Bias die Einschlusskriterien[6]. Zwei der Studien verglichen Dexamethason mit Placebo[83][84], die dritte verglich verschiedene Medikamente (Dexamethason, Metoclopramid, Chlorpromazin, Tropisetron) in unterschiedlichen Kombinationen[85]. In allen Studien wurden keine signifikanten Ergebnisse zugunsten von Dexamethason berichtet. Eine Metaanalyse der zwei RCTs (n=127), die Dexamethason und Placebo verglichen, konnte nur einen nicht-signifikanten Trend zur Reduktion der Intensität von Übelkeit zeigen (mittlere Differenz: -0.48; 95% CI: -1.53 bis 0.57) (SIGN LoE 1-[6]).

In einem anderen Review wird die Rolle von Steroiden bei Hirnmetastasen untersucht[86]. Auch wenn die Evidenz gering ist und keine direkten Ergebnisse zu Übelkeit und/oder Erbrechen vorliegen, kommen die Autoren zu der Empfehlung, Kortikosteroide bei symptomatischen Hirnmetastasen, die einen erhöhten intrakraniellen Druck hervorrufen bzw. zur umgebenden Ödembildung führen, einzusetzen. Bei milden Symptomen wird eine Startdosis von 2–4 mg pro Tag, bei mittleren bis schweren Symptomen eine Startdosis von 8 mg empfohlen. Dexamethason ist wegen der geringeren mineralokortikoiden Nebenwirkungen das Kortikoid der ersten Wahl.

Generell sind bei der Anwendung von Kortikoiden die Nebenwirkungen wie z.B. höhere Infektanfälligkeit, Wundheilungsstörungen, Hyperglykämie, Myopathie und andere zu bedenken. Das Risiko für Infektanfälligkeit, Wundheilungsstörungen und Myopathie nimmt abhängig von der Therapiedauer und der Dosis zu.

Antihistaminika

Antihistaminika blockieren H1-Rezeptoren und sind als Antiemetika insb. sinnvoll, wenn eine vestibuläre oder eine zerebrale Komponente der Übelkeit vorhanden ist. Es liegt keine ausreichende Datenlage für eine evidenzbasierte Empfehlung vor (Fallbericht, n=2)[5].

Dimenhydrinat ist zur Prophylaxe und symptomatischen Therapie von Reisekrankheit, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen zugelassen. Es wirkt über den H1-Rezeptor und zudem anticholinerg. Als häufigste Nebenwirkungen tritt Müdigkeit auf.

Für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung existieren keine evidenzbasierten Daten, weder für Patienten mit noch für solche ohne tumorspezifische Therapie.

Anticholinergika

Anticholinergika, wie Butylscopolamin reduzieren die Motilität der Darmmuskulatur durch kompetitive Hemmung von muskarinergen Rezeptoren auf Ebene der Muskelzellen und der ganglionären neuralen Transmission in der Darmwand. Außerdem reduzieren sie die intestinale Sekretion. Butylscopolamin ist nicht antiemetisch wirksam, da es aufgrund der Butylstruktur die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert und daher nicht zentral wirksam ist. Die Studien, die Anticholinergika zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patienten in der Palliativversorgung untersuchen, schließen Patienten mit maligner gastrointestinaler Obstruktion ein. Deshalb verweisen wir hierzu auf das OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion.

Cannabinoide

Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) bewirkt eine G-Protein-gekoppelte Aktivierung von Cannabinoid (CB)-Rezeptoren im Gehirn und in peripheren Geweben. Über zentrale CB1-Rezeptoren werden Antiemese, Appetitsteigerung, Verlust der Merkfähigkeit sowie Analgesie hervorgerufen. Für die Palliativbehandlung stehen derzeit als Rezepturarzneimittel das Tetrahydrocannabinol (Dronabinol) und das synthetische THC-Analogon Nabilon zur Verfügung. Beide sind als Reserveantiemetika anzusehen. Die Studienlage zeigt einen Effekt von Cannabinoiden zur Kontrolle von chemoinduzierter Übelkeit und Erbrechen[87], erlaubt aber keine evidenzbasierte Empfehlung für Palliativpatienten außerhalb antitumoraler Therapien. In einer systematischen Literaturübersicht von RCTs konnten nur drei Studien mit moderatem Risiko für Bias eingeschlossen werden, die die antiemetische Wirkung von Cannabinoiden bei Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung überprüften[9]. Es zeigte sich keine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo (SIGN LoE 1+). Die Studienlage ist unzureichend, um die Nutzung von Cannabis bzw. Cannabinoiden bei Palliativpatienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung zu empfehlen. Nicht zu unterschätzen sind die zentralnervösen Nebenwirkungen wie Vigilanzminderung, kognitive Einschränkungen, Schwindel, Dysphorie, Halluzinationen und Paranoia sowie Blutdruckabfälle[87]. Aufgrund dieser potenziellen Nebenwirkungen ist Vorsicht bei der gleichzeitigen Behandlung mit anderen zentral wirksamen Substanzen geboten. Bei opioidbedingter Übelkeit sind Cannabinoide daher nicht Mittel der Wahl.

NK1-Rezeptorantagonisten

Die Neurokinin (NK1)-Rezeptoren befinden sich im Hirnstamm. Die NK1-Rezeptorantagonisten, wie z.B. Aprepitant, sind nur zur Prophylaxe chemotherapieinduzierter Übelkeit zugelassen. Angewendet werden sie aber auch bei radiotherapieinduzierter und postoperativer Übelkeit und Erbrechen. Evidenz für die Behandlung außerhalb von Chemotherapie und Strahlentherapie gibt es nicht.

Sonstige

Benzodiazepine sind keine Antiemetika, werden aber bei antizipatorischer Übelkeit eingesetzt. Antizipatorische Übelkeit ist im Sinne einer Konditionierung bedingt durch eine erlernte Aversion gegen einen spezifischen Stimulus (z.B. Infusionsflasche mit Chemotherapie), der zuvor die unangenehmen Symptome Übelkeit und Erbrechen hervorgerufen hat[88]. Es existieren keine evidenzbasierten Daten für Palliativpatienten. Es gibt Daten, dass Benzodiazepine antizipatorische Übelkeit und Erbrechen im Rahmen von Chemotherapie reduzieren können[53].

Erythromycin ist ein Antibiotikum und wird wegen seines propulsiven Nebeneffektes zur raschen Entleerung des Magens z.B. vor Notfallgastroskopien genutzt[89]. Es existieren keine evidenzbasierten Empfehlungen für Palliativpatienten außerhalb dieser Indikation. Bei Gastroparese ist ein Therapieversuch möglich, falls andere Propulsiva wie Metoclopramid nicht effektiv sind.

Phytotherapeutika

Für die Zwecke dieser Leitlinie wurde keine systematische Recherche zum Effekt von Phytotherapeutika durchgeführt. Dazu verweisen wir auf entsprechende Leitlinien (siehe Statement im OL-Palliativmedizin-Vorwort).

Ingwer hat eine lange über 2000-jährige Geschichte in der medizinischen Anwendung. Er wird traditionell genutzt, um die Verdauung zu unterstützen und Magenbeschwerden und Übelkeit zu behandeln[90]. Ingwer kann z.B. als Tee, aber auch in Kapselform verabreicht werden. Studien zeigen, dass Substanzen in der Ingwerwurzel u.a. am 5-HT3- und Acetylcholinrezeptor antagonistisch wirken, antiinflammatorische Eigenschaften haben und die gastrointestinale Motilität inkl. der Magenentleerung fördern[91]. Zur Einnahme von Ingwer bzgl. Prophylaxe und Therapie chemotherapieinduzierter Übelkeit gibt es Studien, die eine positive Wirkung beschreiben[91][92]. Andere negieren einen relevanten Effekt diesbzgl.[93][94]. Auch bei Übelkeit in der Schwangerschaft findet Ingwer Anwendung[95]. Für Krebspatienten mit Übelkeit und Erbrechen außerhalb von antitumoröser Therapie und unabhängig von Operationen gibt es keine ausreichende Evidenz für die Verwendung von Ingwer.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 31: Medikamente und Dosierungen (adaptiert nach Bausewein et al.[96])

Medikament Oral Subkutan für 24 h Andere Applikation
PROKINETIKA
Metoclopramid 10 mg/8 h 30 mg 10 mg/8 h rektal, 10–30 mg/ 24 h i.v.
Domperidon 10–20 mg/6–8 h
ANTIHISTAMINIKA
Dimenhydrinat 50–100 mg/6–8 h [97] 62–372 mg [97] 150 mg/6–8 h [97] rektal, 31–62 mg/4 h i.v. (max. 372 mg/24 h i.v.)
ANTIPSYCHOTIKA
Haloperidol [97] 0,5–1 mg zur Nacht und bis zu 2-stündlich bei Bedarf s.c. [97]2,5–5 mg/24 h und 1 mg bis zu 1-stündlich bei Bedarf; übliche maximal Dosierung s.c. [97] 5 mg/24 h (i.v.-Gabe )
Levomepromazin [97] 1–5 mg abends, 1–5 mg/12 h 1–2,5 mg
Olanzapin [97] 1,25–2,5 mg z.N., ggf. bis 5 mg
ANTICHOLINERGIKA
Scopolamin [97] 1,54 mg/72 h transdermal
5HT3-ANTAGONISTEN
Ondansetron [97] 8 mg/8–12 h 8 mg/8–12 h i.v.
Granisetron [97] 2 mg p.o./d 1 mg 1×/d [97] 1 mg i.v.
STEROIDE
Dexamethason [97] 2–4 mg/d (bis zu 8 mg) 2–4 mg [97] (bis zu 8 mg) 2–4 mg/24h i.v. (bis zu 8 mg)
CANNABINOIDE
Dronabinol (z.B. Dronabinol-Tr.) 2,5–40 mg/6–12 h
BENZODIAZEPINE
Lorazepam [97] 0,5–1,0 mg/8 h

Obstipation

Erfassung/Diagnose der Obstipation

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.1 (konsensbasiert, Modifiziert 2019): Zur Diagnose einer Obstipation sollen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sowohl subjektive Parameter wie das Gefühl einer unvollständigen Entleerung, Pressen und/oder Beschwerden als auch objektive Parameter wie Stuhlfrequenz und/oder harte Stuhlkonsistenz berücksichtigt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.2 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll die Erfassung der Obstipation eine gezielte Anamnese mit Erfassung von Stuhlverhalten, Medikamenteneinnahme, Begleitsymptomen und -erkrankungen, eine körperliche Untersuchung sowie den Ausschluss von reversiblen Ursachen beinhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.3 (konsensbasiert): Die Stuhlmenge und -frequenz sowie die subjektive Beeinträchtigung sollen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung zur Früherkennung einer Obstipation dokumentiert werden.
EK

Prophylaxe

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.4 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll eine medikamentöse Prophylaxe beim Einsatz von Opioiden begonnen und im weiteren Verlauf regelmäßig dem Bedarf angepasst werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.5 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung können physiotherapeutische Maßnahmen (aktive Bewegungsübungen, Mobilisation, Kolonmassage) unterstützend eingesetzt werden.
EK

Medikamentöse Therapien

Obstipation (unabhängig von der Ursache)

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.6 (evidenzbasiert): In der medikamentösen Mono- oder Kombinationstherapie zur Behandlung einer Obstipation bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen osmotisch wirksame und/oder stimulierende Laxantien eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98] Aktualisierung 2019: Candy et al. 2015[99]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.7 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Osmotisch wirksame Salze und Magnesiumhydroxid sollten bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.8 (evidenzbasiert): Bei Hinweis auf Stuhlentleerungsstörung bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten rektale Entleerungshilfen eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.9 (evidenzbasiert): Medikamentöse Therapien mit Prokinetika oder Sekretagoga können bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation bei Versagen der konventionellen Therapie eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

Stufentherapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.10 (konsensbasiert): Bei der Prophylaxe und Therapie einer Obstipation sollte ein standardisiertes Vorgehen in Form eines Stufenplans gewählt werden.
EK

Nicht-medikamentöse Verfahren

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.11 (konsensbasiert): Unterstützende Maßnahmen zur Therapie der Obstipation sollten eingesetzt werden, wie z.B.
- Verhaltensberatung
- physiotherapeutische Maßnahmen.
EK

Einleitung

AG-Leiter: Gerhild Becker, Martin Holtmann (2011–2015), Philipp Lenz (2016–2019 für die Aktualisierung)

Während die Obstipation traditionell eher den Stellenwert einer Befindlichkeitsstörung einnahm, wird ihr seitens der Fachgesellschaften zunehmend Krankheitswert beigemessen und die Obstipation als Diagnose betrachtet. Dies gilt v.a. für die chronische Obstipation[100].

Die aktuelle Leitlinie bezieht sich ausdrücklich auf palliativmedizinische Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Die besonderen Umstände in der palliativmedizinischen Situation rechtfertigen die Unterscheidung zwischen passagerer und chronischer Obstipation bzw. zwischen Befindlichkeitsstörung und Diagnose nicht. Die Rom-Kriterien für die Definition der Obstipation und die klinischen Subtypen besitzen nur eingeschränkte Bedeutung[101].

Die Prävalenz der Obstipation in der palliativmedizinischen Situation wird in der Literatur je nach verwendeter Definition und untersuchter Patientenpopulation mit Werten zwischen 32–82% angegeben[98][102]. Ungefähr die Hälfte aller Patienten klagt bei Aufnahme auf Palliativstationen über Obstipation[20], bei Patienten, die ein Opioid erhalten, kann die Prävalenz der Obstipation bis zu knapp 90% betragen[103][104]. Pathophysiologisch spielen Immobilität, ballaststoffarme Ernährung, entzündliche Ödembildung, verminderte intestinale Sekretion, Veränderungen der Darmflora und sekundäre Motilitätsstörungen, v.a. als medikamentös bedingte Nebenwirkung, aber auch infolge tumoröser Infiltration der Darmwand, eine wichtige Rolle.

Die Definition der Obstipation in der palliativmedizinischen Situation ist genauso schwierig wie unter anderen Umständen. Ein fehlender Stuhlgang ist von untergeordneter Bedeutung, wenn der Patient beschwerdefrei ist. Die subjektive Beeinträchtigung des Betroffenen ist handlungsleitend. Bei nicht-auskunftsfähigen Patienten ist der Abdomenstatus besonders kritisch zu prüfen. Bei prallem Abdomen oder Schmerzreaktion bei der Untersuchung sollte an eine Obstipation gedacht werden.

Die Grundsätze der guten klinischen Praxis hinsichtlich einer sorgfältigen Anamnese, körperlichen Untersuchung und bildgebender bzw. Labordiagnostik unterscheiden sich in der palliativmedizinischen Situation nicht wesentlich von anderen klinischen Szenarien – nach möglichen therapeutischen Konsequenzen ist immer kritisch zu fragen. Bzgl. der Therapie stehen bei palliativmedizinisch betreuten Patienten im Wesentlichen die gleichen Möglichkeiten zur Verfügung wie bei kurativ betreuten Patienten. Allerdings ist die Frage langfristiger Nebenwirkungen von Laxantien von untergeordneter Bedeutung. Grundsätzlich ist ein prophylaktisch-proaktiver Ansatz einem therapeutisch-reaktiven Ansatz vorzuziehen.

Die Empfehlungen dieses Kapitels beziehen sich ausschließlich auf die Obstipation und nicht auf die Behandlung der malignen intestinalen Obstruktion (MIO). Wie in der internationalen Literatur wird die MIO auch im deutschsprachigen Raum als eigenständige Entität betrachtet[105][106]. Unter einer malignen gastrointestinalen Obstruktion (MIO) wird das Vorliegen eines klinischen und bildgebenden gastrointestinalen Verschlusses aufgrund eines inkurablen intraabdominalen Tumors oder einer intraperitonealen Metastasierung verstanden[105]. Die Obstruktion kann komplett oder inkomplett sein (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion (MIO)).

Erfassung/Diagnose der Obstipation

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.1 (konsensbasiert, Modifiziert 2019): Zur Diagnose einer Obstipation sollen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sowohl subjektive Parameter wie das Gefühl einer unvollständigen Entleerung, Pressen und/oder Beschwerden als auch objektive Parameter wie Stuhlfrequenz und/oder harte Stuhlkonsistenz berücksichtigt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.2 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll die Erfassung der Obstipation eine gezielte Anamnese mit Erfassung von Stuhlverhalten, Medikamenteneinnahme, Begleitsymptomen und -erkrankungen, eine körperliche Untersuchung sowie den Ausschluss von reversiblen Ursachen beinhalten.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.3 (konsensbasiert): Die Stuhlmenge und -frequenz sowie die subjektive Beeinträchtigung sollen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung zur Früherkennung einer Obstipation dokumentiert werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen zur Diagnose der Obstipation basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist die normale Stuhlfrequenz wechselnd. Bei Beschwerdefreiheit ist ein fehlender täglicher Stuhlgang daher von eingeschränkter klinischer Relevanz. Befürchtungen einer inneren Vergiftung oder Schädigung durch im Dickdarm verbleibenden Stuhl bei einer individuell erniedrigten Stuhlfrequenz mit normaler Stuhlentleerung sind unbegründet[107][100].

Die Symptomatik der Obstipation bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist wie auch bei der Normalbevölkerung vielfältig und wird mehr durch die subjektive Beeinträchtigung des Patienten (starkes Pressen, Entleerungsschwierigkeit/Stuhlverhalt) als durch objektive Parameter (z.B. Stuhlfrequenz, harter Stuhl) bestimmt[100][108][109]. Hierbei können obstipationsassoziierte Begleitsymptome (Unwohlsein, Völlegefühl, Bauchschmerzen, Blähungen, Pseudodiarrhö, Unruhe) im Vordergrund stehen. Diese Begleitsymptome könnten sowohl durch impaktierten Stuhl mit konsekutiver bakterieller Zersetzung ausgelöst werden, als auch durch Rückstau des Darminhaltes vermittelte Motilitätsstörungen des oberen Verdauungstraktes (u.a. Magenentleerungsstörungen, Dünndarmmotilitätsstörungen) bedingt sein. Bei einer Stuhlimpaktierung kann sich durch die bakterielle Verflüssigung des Stuhls eine paradoxe Diarrhö oder Überlaufdiarrhö entwickeln, die häufig mit einer Stuhlinkontinenz assoziiert ist[110].

Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte eine Obstipation sorgfältig abgeklärt werden. Allerdings muss insb. in fortgeschrittenen Krankheitsphasen eine Abwägung zwischen potentiellem Nutzen und unnötiger Belastung der Patienten durch Diagnostik und Therapie erfolgen.

Eine Basisdiagnostik (ausführliche Anamnese mit Erfassung von Stuhlverhalten, Medikamenteneinnahme, Begleitsymptomen und -erkrankungen, der Ausschluss einer vorbestehenden funktionellen Obstipation sowie möglicher reversibler Ursachen) zur Evaluation der chronischen Obstipation ist ratsam. Systematische Studien liegen allerdings nicht vor. Die Dokumentation von Stuhlfrequenz und -menge ist wichtig, um eine Obstipation frühzeitig zu erkennen. Diese soll deshalb regelmäßig stattfinden, d.h. initial und bei Therapieänderungen oder Änderungen im Krankheitsverlauf sowie bei auf eine Obstipation hinweisenden Beschwerden.

Gezielte Fragen zu Stuhlfrequenz, -konsistenz und Mühsamkeit bzw. Vollständigkeit der Stuhlentleerung können Hinweise darauf geben, ob eine Obstipation eher auf einer Kolontransitstörung (slow transit constipation [STC], seltener, harter Stuhlgang ohne im Vordergrund stehendes Entleerungsproblem) oder auf einer Stuhlentleerungsstörung (Gefühl der unvollständigen Entleerung) beruht. Die Symptomatik ist diesbzgl. aber nicht eindeutig[100].

Verschiedene Risikofaktoren verstärken beim Palliativpatienten die Obstipation. Hierzu gehören die Einnahme bestimmter Medikamente (u.a. Opioide, Anticholinergika, Antidepressiva, Diuretika, Antazida, Eisen), Immobilität, das Vorliegen einer Paraparese bzw. eine verminderte Flüssigkeitszufuhr[110].

Systematische Studien über die Wertigkeit von Stuhltagebüchern und validierten Erfassungen der Stuhlbeschaffenheit (z.B. Bristol Stool Form Scale) gibt es nicht. Dennoch kann die genaue, möglichst auch quantitative Erfassung der Stuhlgewohnheiten helfen, Therapieerfolge zu beurteilen, und erscheint deshalb sinnvoll[111][112][113].

Die Basisdiagnostik der Obstipation beinhaltet i.d.R. eine körperliche Untersuchung des Abdomens einschließlich Anus-/Stomainspektion bzw. Austastung, soweit dies in der fortgeschrittenen Erkrankungssituation des Patienten angemessen ist und die Erfassung möglicher Therapieoptionen der Obstipation realistisch scheint. Durch die körperliche Untersuchung der Patienten können Risikofaktoren für eine Obstipation (schlechter Allgemeinzustand, Exsikkose, Mangelernährung) erfasst werden. Laboruntersuchungen (Blutbild, Schilddrüsenfunktion, Serum-Calcium), radiologische, endoskopische oder Funktionsuntersuchungen werden aufgrund fehlender Evidenz nicht als Basisdiagnostik empfohlen[100].

Wichtig ist das frühzeitige Erkennen eines mechanischen Ileus bedingt durch eine mechanische Obstruktion (maligne intestinale Obstruktion, MIO). Bei Stuhlerbrechen besteht ein hochgradiger V.a. einen mechanischen Ileus, aber auch schon Stuhlgeruch kann hinweisend sein. Klinische Befunde eines mechanischen Ileus sind äußerlich sichtbare Darmbewegungen, plätschernde bzw. klingende (hochgestellte) Darmgeräusche mit krampfartigen Schmerzen bzw. sonographisch beobachtete Pendelperistaltik. Es ist zu beachten, dass eine peritoneale Symptomatik (Klopfschmerz, Abwehrspannung) durch einen reduzierten Allgemeinzustand bzw. eine analgetische Therapie verschleiert sein können. Die Therapie der MIO ist jedoch nicht Gegenstand dieses Kapitels und kann hier nicht näher ausgeführt werden (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 14: Maligne intestinale Obstruktion (MIO)).

Durch die digitale Austastung des Rektums bzw. Stomas kann eine Stuhlimpaktierung nachgewiesen werden, die zu einer Stuhlentleerungsstörung mit Absetzen kleiner Stuhlportionen verminderter Konsistenz und konsekutiver Stuhlinkontinenz führen kann. Bei der rektal digitalen Austastung kann auch die Analsphinkterfunktion (Sphinkterruhetonus, Defäkationsversuch) überprüft und ein rektoanaler Prolaps, Rektozelen bzw. ein paradoxes Pressen mit Kontraktion des externen Analsphinkters beim Defäkationsversuch erfasst werden. Bei der rektal digitalen Untersuchung ist das Auftreten von Schmerzen verdächtig auf das Vorliegen einer Analfissur, die proktoskopisch gesichert werden kann.

Bei einer neu aufgetretenen Obstipation ist auch an die Möglichkeit einer Rückenmarkskompression durch Tumoren, Metastasen bzw. Wirbelkörperfrakturen zu denken[100][110].

Bildgebende Verfahren (Sonographie, Röntgenübersichtsaufnahme, CT- bzw. MRT-Untersuchungen des Abdomens) oder weitere diagnostische Maßnahmen (z.B. Proktoskopie) können auch bei palliativmedizinischen Patienten bei fehlender Klärung der Ätiologie der Obstipation durch Anamnese und körperliche Untersuchung eingesetzt werden, soweit dies in der fortgeschrittenen Erkrankungssituation des Patienten angemessen ist und die Befunde eine therapeutische Konsequenz haben. Die Sonographie kann am Patientenbett eingesetzt werden und der Beurteilung der Peristaltik, dem Nachweis von Stuhlmassen, Darmverengungen und ungewöhnlicher Luftansammlungen dienen[110][114]. Die Proktoskopie hat ebenfalls den Vorteil, am Krankenbett durchgeführt werden zu können. Sie benötigt i.d.R. keine Darmvorbereitung oder Sedierung. Die Proktoskopie erlaubt die morphologische Beurteilung des Anorektums bei Analfissur und Stuhlentleerungsstörung bei anorektalem Prolaps.

Bei fehlenden Warnzeichen (Blutung, Stenose, obstruktiver Ileus) und durchgeführter Basisdiagnostik kann zunächst eine probatorische medikamentöse Therapie erfolgen[100](siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.4: Medikamentöse Therapien sowie OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.5: Nicht-medikamentöse Verfahren). Insb. bei Palliativpatienten hilft dieses Vorgehen, unnötige Untersuchungen und Belastungen zu vermeiden.

Prophylaxe

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.4 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll eine medikamentöse Prophylaxe beim Einsatz von Opioiden begonnen und im weiteren Verlauf regelmäßig dem Bedarf angepasst werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.5 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung können physiotherapeutische Maßnahmen (aktive Bewegungsübungen, Mobilisation, Kolonmassage) unterstützend eingesetzt werden.
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen zur Prophylaxe einer Obstipation basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eine Obstipation entwickelt, ist aufgrund der Allgemeinumstände deutlich erhöht (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.1). Aus diesem Grunde ist eine nicht-medikamentöse, primäre Obstipationsprophylaxe sinnvoll. Eine medikamentöse Obstipationsprophylaxe wird nur bei der gleichzeitigen Einnahme von Opioiden empfohlen (s.u.). Der Übergang zwischen Prophylaxe und Therapie der Obstipation ist fließend und eine Unterscheidung zwischen Prophylaxe und Therapie ist nach dem erstmaligen Auftreten einer Obstipation nicht mehr möglich. Grundsätzlich gelten für die Prophylaxe ähnliche Prinzipien wie für die Behandlung der Obstipation. Den nicht-medikamentösen Verfahren ist grundsätzlich der Vorzug zu geben (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.5: Nicht-medikamentöse Verfahren). Allerdings hängt dies entscheidend von den Vorlieben und Möglichkeiten des einzelnen Patienten ab. Eine bisher bevorzugte Ernährungsweise, die nicht den Grundsätzen einer verdauungsfördernden Ernährung entspricht, kann häufig nur eingeschränkt modifiziert werden. Hier hat der Erhalt von Lebensqualität in Form der bevorzugten Ernährungsweise Priorität. Krankengymnastische Übungen und eine Änderung des Defäkationsverhaltens kommen ebenfalls für manche Patienten nicht infrage. Eine schlackenreiche Ernährung ist an die noch mögliche Trinkmenge anzupassen, wobei die Nebenwirkungen wie Blähungen zu berücksichtigen sind. Blähende Speisen sind möglichst zu reduzieren.

Eine medikamentöse Obstipationsprophylaxe ist prinzipiell parallel zu einer Opioidtherapie durchzuführen (seltene Ausnahme: Patienten, die parallel zur Opioideinnahme unter Durchfällen leiden). Hierbei sollten nur die osmotisch wirksamen Substanzen wie Macrogol (Polyethylenglykol), Lactitol, Sorbitol und Laktulose eingesetzt werden[109]. Die stimulierenden Laxantien wie Natriumpicosulfat, Bisacodyl und Anthrachinone, die Opiatantagonisten Methylnaltrexon, Naloxegol oder Kombinationspräparate mit Naloxon, die neuen medikamentösen Prokinetika und Sekretagoga sowie die rektalen Entleerungshilfen sollten der Sekundärprophylaxe bzw. Therapie vorbehalten bleiben.

Medikamentöse Therapien

Obstipation (unabhängig von der Ursache)

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.6 (evidenzbasiert): In der medikamentösen Mono- oder Kombinationstherapie zur Behandlung einer Obstipation bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen osmotisch wirksame und/oder stimulierende Laxantien eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98] Aktualisierung 2019: Candy et al. 2015[99]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.7 (evidenzbasiert, modifiziert 2019): Osmotisch wirksame Salze und Magnesiumhydroxid sollten bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.8 (evidenzbasiert): Bei Hinweis auf Stuhlentleerungsstörung bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten rektale Entleerungshilfen eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 13.9 (evidenzbasiert): Medikamentöse Therapien mit Prokinetika oder Sekretagoga können bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und einer Obstipation bei Versagen der konventionellen Therapie eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Bader et al. 2012[98]

Hintergrund

Es liegen nur wenige Studien zur medikamentösen Behandlung der Obstipation vor, sodass die Empfehlungen überwiegend auf den klinischen Erfahrungen der Experten beruhen und dies in die Stärke der Empfehlungen einfließt.

Die medikamentösen Therapieverfahren sind bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ein wichtiger Baustein in der Therapie der Obstipation. Es gibt eine Reihe verschiedener Wirkprinzipien[99][98]. Hierbei sollten primär osmotisch wirksame und/oder stimulierende Laxantien zur Anwendung kommen und osmotisch wirksame Salze, Magnesiumhydroxid bzw. Paraffinöl vermieden werden. Die Wirksamkeit und Sicherheit von Macrogolen (osmotisch, z.B. Polyethylenglycol 3350 bzw. 4000), Natriumpicosulfat bzw. Bisacodyl (prokinetisch, sekretagog, resorptionshemmend), Anthrachinonen (prokinetisch und sekretagog), osmotisch wirksamen Zucker und Zuckeralkoholen bei Obstipation konnte in zahlreichen Studien und Metaanalysen bei Nicht-Palliativpatienten nachgewiesen werden[100][109]. Die klinische Erfahrung und die vorhandenen Studien bestätigen die relativ gute Verträglichkeit von Laktulose, Macrogol, Senna, Natriumpicosulfat und Natriumdocusat in der palliativen Situation. Zur Wirksamkeit bzgl. der einzelnen Substanzen kann aber auf der Basis der Studienlage keine Aussage getroffen werden[115][99][98]. Dies gilt auch für sporadisch eingesetzte Substanzen wie Neostigmin , wobei keine Aussagen zur Sicherheit dieser Substanz bei schwerkranken Patienten vorliegen[98]. Als weiteres osmotisch wirksames Präparat kann noch die therapeutisch eingesetzte Beschleunigung der Darmpassage durch Gabe von Amidotrizoeessigsäure genannt werden.

Für dieses Kapitel liegen zwei systematische Reviews vor, die die Wirksamkeit von Laxantien bei Patienten mit Obstipation in der Palliativversorgung untersuchen[115][99][98]. Insg. wurden sechs RCTs zu herkömmlichen Laxanzien identifiziert. Studien zu μ-Opioidantagonisten sind hier nicht einbegriffen (siehe dazu Abschnitt Opioidbedingte Obstipation in OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.4: Medikamentöse Therapien). In der 2015 aktualisierten systematischen Cochrane-Analyse von Candy et al. wurden fünf RCTs mit 370 teilnehmenden Patienten überprüft[115][99]. In vier der Studien wurden verschiedene Arten von Laxantien (Co-Danthramer [Dantron und Poloxamer] vs. Senna; Laktulose plus Senna vs. Magnesiumhydroxid plus flüssiges Paraffin; Senna vs. Laktulose; Mishrakanesham [eine ayurvedische Rezeptur] vs. Senna; und Dokusat-Natrium plus Senna vs. Placebo plus Senna) verglichen. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Substanzen. Aufgrund der geringen Fallzahlen und methodischen Mängel im Studiendesign muss die Aussagekraft dieser Studien jedoch als eingeschränkt bewertet werden. Für herkömmliche Laxantien liegen bzgl. der Studienoutcomes Patientenzufriedenheit, Symptomreduktion und Stuhlfrequenz keine verlässlichen systematischen Studien vor. Die „oral-zaekale Transitzeit“ bzw. „Zeit bis zum Abführen“ hat in der Palliativsituation nur eine eingeschränkte klinische Relevanz.

Zur Wirkung von osmotisch wirkenden Salzen wie Glaubersalz (Na2SO4, Karlsbadersalz), Bittersalz (MgSO4) und Magnesiumhydroxid (Mg(OH)2, milk of magnesia) liegen keine verlässlichen Daten vor. Nur zu Magnesiumhydroxid existieren kontrollierte Studien[116][117][118][119], die jedoch größtenteils keine erwachsenen Palliativpatienten einschließen. Bei Überdosierung mit Magnesiumhydroxid droht ein paralytischer Ileus oder ein Nierenversagen. Die anderen Salze können ebenfalls teilweise resorbiert werden und sind daher bei Herz- und Niereninsuffizienz potentiell problematisch[99]. Die Verwendung von Paraffinöl hat wegen der Gefahr der Lipidpneumonie durch Mikroaspiration und der Störung der Resorption fettlöslicher Vitamine inzwischen einen geringeren Stellenwert[100].

Rektale Entleerungshilfen sollen insb. bei Entleerungsstörungen des Enddarms eingesetzt werden. Aufgrund der Pathophysiologie dieser Störungen und klinischer Erfahrung liegt es nahe, in diesem Fall rektale Maßnahmen wie Klysmen, Einläufe und Zäpfchen zu bevorzugen. Systematische Studien bei palliativmedizinischen Patienten liegen nicht vor. Die klinischen Erfahrungen bzgl. der Wirkung von rektalen Entleerungshilfen in der nicht-palliativen Situation können aber auf Palliativpatienten übertragen werden. Hierbei wurden bei der Daueranwendung phosphathaltiger Klysmen Elektrolytstörungen beschrieben. Bisacodyl-Zäpfchen werden als effektive Rescue-Medikation in den meisten kontrollierten Studien mit den neueren Laxantien verwendet. CO2-freisetzende Zäpfchen zeigten in einer randomisierten kontrollierten Studie einen Vorteil gegenüber Placebo[120]. Zur Wirksamkeit von Glycerinzäpfchen liegen keine Daten vor. Bei schwerwiegender Stuhlimpaktierung kann die Anwendung von Macrogol über Darmrohre indiziert sein[120]. Ultima Ratio bei schwerer Impaktierung ist die manuelle Ausräumung des Stuhls aus den distalen Darmabschnitten[100].

Zu den in Deutschland zugelassenen Prokinetika zählt als Serotonin-Agonist z.B. Prucaloprid. Durch Freisetzung von Acetylcholin werden Darmbewegungen gefördert und die Passage im Kolon beschleunigt[121]. Zugelassen ist Prucaloprid für die symptomatische Behandlung chronischer Verstopfung bei Erwachsenen, bei denen Laxantien keine ausreichende Wirkung erzielen[122]. Neostigmin als Acetylcholinesterasehemmer wirkt prokinetisch, Erythromycin als Makrolid besitzt einen prokinetisch-ähnlichen Nebeneffekt (Motilin-Rezeptor-Agonist). Linaclotid ist ein Sekretagogum, das in Deutschland zur symptomatischen Behandlung des mittelschweren bis schweren Reizdarmsyndroms mit Obstipation (RDS-O) bei Erwachsenen zugelassen ist. Es aktiviert die Guanylatcyclase-C-Rezeptoren (GC-C) auf der luminalen Seite des Epithels von Dünndarm und Kolon, was seinerseits zur Aktivierung des Cystic Fibrosis Transmembrane Conduction Regulator (CFTR) und so zur Sekretion von Bicarbonat, Chlorid und Wasser ins Lumen führt. Ein Off-Label-Use-Therapieversuch mit Sekretagoga oder Prokinetika kann bei therapierefraktärer Obstipation bei Palliativpatienten gerechtfertigt sein.

Für den Einsatz aller Laxantien gilt, dass Kontraindikationen wie Allergie, Unverträglichkeit, mechanisch bedingter