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S3-Leitlinie Palliativmedizin Teil 2/4

S3-Leitlinie Palliativmedizin Empfehlungsübersichten

Therapiezielfindung und Kriterien der Entscheidungsfindung

Einleitung

OL-Palliativmedizin-Statement 7.1 (konsensbasiert): Die Empfehlungen und Statements dieses Kapitels gelten nicht nur für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Die Beschränkung auf diese Patientengruppe ist dem Kontext dieser Leitlinie geschuldet.
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Grundlegende Aspekte im Prozess der Entscheidungsfindung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.2 (konsensbasiert): Die Festsetzung von Therapiezielen sowie die Entscheidung über den Beginn, die Fortsetzung oder die Beendigung medizinischer Maßnahmen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung, d.h. mit aktiver Beteiligung des Patienten, erfolgen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.3 (konsensbasiert): Angehörige und sonstige Vertrauenspersonen des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen an der Entscheidungsfindung in dem Maße beteiligt werden, wie dies von dem Patienten gewünscht wird.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.4 (konsensbasiert): Entscheidungen über das therapeutische Vorgehen am Lebensende sollten frühzeitig im Erkrankungsverlauf – auch antizipierend – gefällt und dokumentiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.5 (konsensbasiert): In schwierigen oder kontroversen Entscheidungssituationen bei der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte eine Ethikberatung erfolgen.
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Festsetzung von Therapiezielen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.6 (konsensbasiert): Bei der Festsetzung von Therapiezielen in der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen die aktuelle Krankheitssituation, die zur Disposition stehenden Therapieoptionen sowie die Wünsche, Werte und Ziele des Patienten berücksichtigt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.7 (konsensbasiert): Therapieziele in der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen regelmäßig überprüft und der geänderten Krankheits- und Behandlungssituation bzw. den geänderten Wünschen, Werte und Zielen des Patienten angepasst werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.8 (konsensbasiert): Beim Umgang mit Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die unrealistische Therapieziele verfolgen, kann eine Therapiemaßnahme mit Verweis auf die fraglich medizinische Indikation ärztlicherseits abgelehnt werden. Bei fehlender Indikation soll die Maßnahme abgelehnt werden.
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Entscheidung über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung medizinischer Maßnahmen

OL-Palliativmedizin-Statement 7.9 (konsensbasiert): Die maßgeblichen Kriterien bei der Entscheidung über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung einer medizinischen Maßnahme sind die medizinische Indikation und die Einwilligung des Patienten.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.10 (konsensbasiert): In der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll die Indikationsstellung mit Blick auf das festgesetzte Therapieziel erfolgen und sowohl die Erreichbarkeit des Therapieziels als auch den möglichen Nutzen und Schaden der Maßnahme für den Patienten berücksichtigen.
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OL-Palliativmedizin-Statement 7.11 (konsensbasiert): Die Einwilligung in die Durchführung einer medizinischen Maßnahme setzt eine angemessene Aufklärung des einwilligungsfähigen Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung über die geplante Maßnahme, deren möglichen Nutzen und Schaden für den Patienten sowie über mögliche Alternativen voraus.
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OL-Palliativmedizin-Statement 7.12 (konsensbasiert): Die Einwilligung in die Durchführung einer medizinischen Maßnahme ist vom Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung jederzeit widerrufbar.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.13 (konsensbasiert): Bei einem nicht-einwilligungsfähigen Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen bei der Entscheidung über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung einer medizinischen Maßnahme neben dem Patientenvertreter auch nahe Angehörige und sonstige Vertrauenspersonen des Patienten einbezogen werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.14 (konsensbasiert): Im Behandlungsverlauf soll regelmäßig geprüft werden, ob die medizinische Indikation und die Einwilligung des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung für die einzelnen medizinischen Maßnahmen noch bestehen, und ggf. eine Anpassung des Therapieplans oder eine Therapiezieländerung erfolgen.
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Besondere Situationen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.15 (konsensbasiert): Insb. in prognostisch uneindeutigen Erkrankungssituationen sollten die der Indikationsstellung und der Therapieentscheidung zugrunde liegenden Kriterien explizit formuliert und dokumentiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.16 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten kulturelle Aspekte sensibel kommuniziert werden und bei der Therapiezielfindung sowie bei der Therapieentscheidung Berücksichtigung finden.
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Instrumente der Entscheidungsfindung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.17 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung können Entscheidungshilfen (z.B. in Form von Broschüren, Videos, Internetprogrammen oder Entscheidungstafeln) zur Unterstützung der gemeinsamen Entscheidungsfindung und der vorausschauenden Versorgungsplanung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Auvinen et al. 2004[1], Berry et al. 2013[2], Chabrera et al. 2015[3], Davison et al. 1997 [4], Heller et al. 2008[5], Jibaja-Weiss et al. 2011[6], Lam et al. 2013[7], Leighl et al. 2011[8], Sawka et al. 2012[9], Vodermaier et al. 2009[10], Whelan et al. 2003[11], Wehlan et al. 2004[12] (in: Stacey et al. 2017[13]). Green et al. 2009[14], Smith et al. 2011[15], Vogel et al. 2013[16], Volandes et al. 2012[17] (in: Butler et al. 2015[18])

Einleitung

AG-Leiter: Bernd Alt-Epping, Alfred Simon

OL-Palliativmedizin-Statement 7.1 (konsensbasiert): Die Empfehlungen und Statements dieses Kapitels gelten nicht nur für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Die Beschränkung auf diese Patientengruppe ist dem Kontext dieser Leitlinie geschuldet.
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Hintergrund

Im Kontext einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und begrenzter Überlebenszeitprognose steht eine Vielzahl an Fragestellungen zur Entscheidung an, die sowohl medizinisch-therapeutische, pflegerische, versorgungsbezogene als auch ethisch-normative Aspekte des Lebens betreffen: Soll noch eine weitere Diagnostik oder eine gegen die Tumorerkrankung gerichtete Therapie erfolgen? Was soll geschehen, wenn es zu einer Komplikation kommt? Wer soll meine Zustimmung oder Ablehnung zu Therapiemaßnahmen ausdrücken, wenn ich selbst nicht einwilligungsfähig bin? Wo möchte ich versterben? Was soll mit meinem Körper nach dem Tode geschehen? u.v.m.

Bereits die Frage nach der Einleitung, der Fortführung oder der Beendigung einer Therapiemaßnahme impliziert vor dem palliativmedizinischen Hintergrund von Endlichkeit und Lebensqualität in hohem Maße die Abwägung von individuellen Werten, die Patienten, ihre Angehörigen als auch das therapeutische Umfeld betreffen. Daher ist es richtig, die einer Therapieentscheidung zugrunde liegenden Prozesse und Kriterien sowie Entscheidungshilfen und deren zugrunde liegende Evidenz in einer Leitlinie für nicht-heilbar erkrankte Krebspatienten darzulegen.

Bei der Fokussierung auf Patienten mit einer „nicht-heilbaren“ Krebserkrankung muss berücksichtigt werden, dass Patienten sich nicht selten in einer Situation befinden, in der unklar ist, ob ihre Erkrankung „nicht-heilbar“ oder „heilbar“ (im Sinne einer anhaltenden kompletten Remission) ist, sei es z.B., dass (wie bei kurativ behandelbaren hämatologischen Neoplasien) die Wahrscheinlichkeit der Heilung gegeben ist, zugleich aber eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, bei geheilter Grunderkrankung an Komplikationen zu versterben, oder sei es, dass zwar in „kurativer“ Intention behandelt wird, die Wahrscheinlichkeit einer Heilung aber gering ist. Dies kann z.B. auf Patienten mit soliden Tumoren in lokal weit fortgeschrittenen Stadien oder auf Patienten mit begrenzt fernmetastasierter Grunderkrankung („Oligometastasierung“) zutreffen.

Auch wenn diese Patienten nicht mehr a priori als prinzipiell „nicht-heilbar“ bezeichnet werden, so gelten die im Folgenden dargestellten Entscheidungsprozesse und -kriterien auch für diese Patienten mit unsicherer Prognose. Die Prinzipien der therapeutischen Entscheidungsfindung sind letztlich auf alle Bereiche der Medizin anwendbar; die im Folgenden getroffene Eingrenzung auf Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ist lediglich dem Kontext dieser Leitlinie geschuldet.

Für die Kommunikationsprozesse, die diesen Entscheidungsprozess flankieren, wird auf das OL-Palliativmedizin-Kapitel 6: Kommunikation insb. die Abschnitte OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.2: Grundsätze einer patientenzentrierten Kommunikation sowie OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.3: Gespräche über schwerwiegende Änderungen im Krankheitsverlauf verwiesen.

Grundlegende Aspekte im Prozess der Entscheidungsfindung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.2 (konsensbasiert): Die Festsetzung von Therapiezielen sowie die Entscheidung über den Beginn, die Fortsetzung oder die Beendigung medizinischer Maßnahmen bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung, d.h. mit aktiver Beteiligung des Patienten, erfolgen.
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Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Unter einer partizipativen Entscheidungsfindung (shared decision making) wird die aktive Beteiligung des Patienten an Entscheidungsprozessen verstanden [19][20]. Bereits im Kapitel Kommunikation wird konstatiert: „Über die Therapie soll mit dem Patienten partizipativ entschieden werden.“ (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.2: Grundsätze einer patientenzentrierten Kommunikation im Kapitel Kommunikation , OL-Palliativmedizin-Empfehlung 6.8[21][22]). Der Begriff der Partizipation unterstreicht ein Verhandlungsmoment zwischen Arzt und Patient über die zur Disposition stehende Therapiemaßnahme und verdeutlicht das prozesshafte, iterative, konsenssuchende Vorgehen in der Abstimmung zwischen Arzt und Patient[23][24]. Damit reicht „Partizipation“ über die „informierte Einwilligung“ des Patienten (informed consent[25]) zu einem ärztlichen Therapieangebot hinaus[26].

Durch das Konzept der Partizipation wird dem autonomen Denken und Handeln des Patienten entsprochen. So kann der Patient im Austausch mit dem Arzt nicht nur seine Wertvorstellungen einbringen, sondern auch in einem Vertrauensverhältnis dem Arzt einen Teil seiner Entscheidungsverantwortlichkeit überlassen, im Sinne eines relationalen Charakters von Autonomie[27]: Partizipation kann auch bedeuten, einen Teil der Entscheidungsverantwortung dem Arzt in einem inneren Vertrauensverhältnis zu überlassen.

In komplexen, palliativmedizinisch relevanten Entscheidungssituationen kann die Einbeziehung des multiprofessionellen Teams zur Entscheidungsfindung hilfreich sein. Tatsächlich erfolgte der Einbezug von Patienten in Entscheidungen zur Therapiebegrenzung jedoch v.a. dann, wenn deren Zielvorstellung mit dem therapeutischerseits formulierten Therapieziel im Einklang waren, während bei einem absehbaren Dissens hinsichtlich der Therapieziele Patienten seltener in die Therapiebegrenzungsentscheidung einbezogen wurden[28].

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.3 (konsensbasiert): Angehörige und sonstige Vertrauenspersonen des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen an der Entscheidungsfindung in dem Maße beteiligt werden, wie dies von dem Patienten gewünscht wird.
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Hintergrund

In das Erkrankungsgeschehen sind Angehörige sowohl als Unterstützer, Pflegende und/oder als Mitbetroffene einzubeziehen[29][30]. Am Therapieentscheidungsprozess partizipieren Angehörige zumeist implizit, aber auch explizit z.B. durch Familiengespräche[31][32]. Zudem adressiert die WHO-Definition von Palliativmedizin Angehörige in der Palliativsituation als explizite Zielpersonen therapeutischen Handelns[33]. Deren Interessen und Ziele können denen der Patienten entgegenstehen, z.B. bei der Entscheidung über den Ort der weiteren Versorgung, sodass aus dem expliziten systemischen Therapieverständnis der Palliativmedizin Loyalitätskonflikte (Dual Loyalty) entstehen können[34]. Das u.U. kulturell unterschiedliche Verständnis der Rolle der Angehörigen im Entscheidungsprozess sollte dabei berücksichtigt werden[35].

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.4 (konsensbasiert): Entscheidungen über das therapeutische Vorgehen am Lebensende sollten frühzeitig im Erkrankungsverlauf – auch antizipierend – gefällt und dokumentiert werden.
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Hintergrund

Insb. vor dem Hintergrund einer progredienten, lebenslimitierenden Erkrankung sollten Entscheidungen über das therapeutische Vorgehen am Lebensende frühzeitig im Verlauf – auch antizipierend – gefällt und dokumentiert werden (siehe dazu auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.6: Vorausschauende Versorgungsplanung im Kapitel Kommunikation) . Im onkologischen Kontext werden antizipierende Gespräche über Entscheidungen, die die letzte Lebensphase betreffen (z.B. über die Beendigung tumorspezifischer Therapien oder den Einbezug palliativmedizinischer Expertise), zumeist verschoben, bis entsprechend anzugehende Symptome und Belastungen aufgetreten sind, bis Patienten danach fragen oder bis keine tumorspezifischen Therapien mehr angeboten werden können[36][37].

Dem stehen Daten aus mehreren kontrollierten Studien zu palliativmedizinischen Frühintegrationskonzepten gegenüber, zu deren Kernbestandteilen auch die antizipierende Festlegung des Vorgehens bei hypothetischen Krisensituationen gehört. Durch dieses frühzeitige, z.T. ab dem Diagnosezeitpunkt der Inkurabilität einsetzende Vorgehen, konnten diverse Lebensqualitätsparameter verbessert und „aggressive“ Behandlungsmaßnahmen (Notfallaufnahmen, Intensivstationsaufenthalte, u.a.) vermieden werden[38][39][40][32][41][42][43][44][45]. Zudem wurde das aus der hausärztlichen Palliativversorgung stammende Konzept der „surprise question“ („Wären Sie überrascht, wenn der Patient innerhalb des nächsten Jahres versterben würde?“ [46]), mit dem der Zeitpunkt des Einbezugs palliativmedizinischer Expertise bzw. der Kommunikation über Therapieentscheidungen am Lebensende eingegrenzt werden soll, auf den onkologischen Kontext übertragen[47]. Gerade auch in onkologischen (oder hämatologischen) Erkrankungssituationen, die durch eine unklare Prognose oder einen eher chronischen, langwierigen Verlauf gekennzeichnet sind, könnte das Konzept der „surprise question“ den Zeitpunkt, das therapeutische Vorgehen am Lebensende mit dem Patienten zu erörtern, möglicherweise sinnvoller beschreiben als der Zeitpunkt der Diagnose der Inkurabilität.

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.5 (konsensbasiert): In schwierigen oder kontroversen Entscheidungssituationen bei der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte eine Ethikberatung erfolgen.
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Hintergrund

Strukturen der Ethikberatung (z.B. klinische oder ambulante Ethikkomitees) sowie konkrete Beratungsangebote (wie z.B. moderierte Fallbesprechungen), wie sie inzwischen in jedem zweiten Krankenhaus[48] sowie vereinzelt auch in Pflegeeinrichtungen und im ambulanten Bereich[49] angeboten werden, zielen darauf, besonders in Dissenssituationen den Entscheidungsprozess zu moderieren und zu erleichtern und eine Kultur der strukturierten Entscheidungsfindung zu fördern[23][50][51]. Deren Evaluation in Bezug zu den Auswirkungen auf das klinische Handeln wird durch die Diversität der Methoden, Strukturelemente und Zielsetzungen erschwert. Bis dato gibt es daher – trotz methodischer Anleitung[52] – nur wenige Studien, die die Auswirkungen klinischer Ethikberatung auf klinische Parameter untersucht haben[53], wie z.B. auf die Durchführung unangemessener lebenserhaltender Therapien in der Intensivmedizin (nonbeneficial life-sustaining treatments[54]).

Festsetzung von Therapiezielen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.6 (konsensbasiert): Bei der Festsetzung von Therapiezielen in der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen die aktuelle Krankheitssituation, die zur Disposition stehenden Therapieoptionen sowie die Wünsche, Werte und Ziele des Patienten berücksichtigt werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.7 (konsensbasiert): Therapieziele in der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen regelmäßig überprüft und der geänderten Krankheits- und Behandlungssituation bzw. den geänderten Wünschen, Werte und Zielen des Patienten angepasst werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.8 (konsensbasiert): Beim Umgang mit Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die unrealistische Therapieziele verfolgen, kann eine Therapiemaßnahme mit Verweis auf die fraglich medizinische Indikation ärztlicherseits abgelehnt werden. Bei fehlender Indikation soll die Maßnahme abgelehnt werden.
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Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Die Festsetzung und Priorisierung der anzustrebenden Therapieziele stellt einen bzw. den zentralen Schritt im Entscheidungsfindungsprozess dar. Die Therapieziele werden dabei von der aktuellen Erkrankungssituation und ihren prognostischen Implikationen, den (realistischerweise) zur Verfügung stehenden Therapieoptionen sowie den Wünschen des Patienten determiniert. Zudem werden sich umgekehrt die zur Verfügung stehenden Therapieoptionen daran bemessen lassen müssen, ob sie in der Lage sind, die erklärten Therapieziele in angemessener Weise zu erreichen (vgl. [55])

In einer im onkologischen Sinne „palliativen“, d.h. inkurablen Erkrankungssituation stellt „Heilung“ definitionsgemäß kein realistisches Therapieziel dar (zur Problematik des Begriffskonzeptes von „Heilung“ und „Heilbarkeit“ siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 7.1). Es verbleiben drei generelle Therapieziele:

  • Lebenszeitverlängerung
  • Verbesserung/Erhalt der Lebensqualität/Symptomlinderung
  • Ermöglichung eines Sterbens in Würde

Patienten können bei vergleichbaren Erkrankungssituationen sehr unterschiedliche Therapieziele verfolgen[56][57][58] und sind in sehr unterschiedlichem Maße dazu bereit, therapiebedingte Belastungen auf sich zu nehmen[59][60][61]. Zudem können die Therapieziele zwischen Patienten und Behandlern deutlich differieren[62]. Etwa ein Drittel der Patienten setzt ihren Schwerpunkt auf die Linderung belastender Symptome bzw. Lebensqualität, ein anderes Drittel strebt eine Lebenszeitverlängerung an, auch unter Inkaufnahme therapieassoziierter Toxizität[28][63]. Daher kann davon ausgegangen werden, dass Patienten eine allgemeine Erwartungshaltung und Therapiezielvorstellung und eine Meinung zur dafür akzeptablen Intensität medizinischer Behandlungsmaßnahmen in den konkreten Therapieentscheidungsprozess mit einbringen. Diese allgemeinen Therapiezielvorstellungen bedingen den Patientenwunsch im konkreten Therapieentscheidungsprozess und sind begrifflich vom tatsächlich realisierbaren „Therapieziel“ zu trennen, das auf die konkrete Entscheidungssituation bezogen ist.

Es kommt vor, dass Patienten Therapieziele oder Behandlungswünsche äußern, die nicht oder nur mit einer geringen Wahrscheinlichkeit realisierbar sind, oder die mit unvertretbar hohem Aufwand oder Belastungen verbunden wären. Insb. in solchen Situationen bedarf es des klärenden Gespräches über die zugrunde liegenden medizinischen Fakten und die Angemessenheit des Therapieziels. Wünscht der Patient eine Therapiemaßnahme, die nicht bzw. wenig geeignet ist, sein Therapieziel zu erreichen, dann soll bzw. kann die Maßnahme abgelehnt werden (OL-Palliativmedizin-Abschnitt 7.4) [63][64][65][66][67] [BGB § 1901b]. Für Situationen, in denen ein Patient eine lediglich fraglich indizierte Therapie wünscht, besteht im Abwägungsprozess zwischen den Belastungen/dem Schaden der Therapiemaßnahme einerseits und dem erhofften Nutzen andererseits auch eine ärztliche Fürsorgeverpflichtung, den Patienten vor Schaden zu bewahren. Im Rahmen einer informierten Entscheidungsfindung, bei der der Patient durch das ärztliche Gespräch zu einer realistischen Einschätzung seiner Situation gelangt ist, kann diese Fürsorgeverpflichtung zurückgestellt werden, wenn der Patient im Wissen um das ungünstige Nutzen-/Schadensverhältnis die Therapie dennoch dezidiert wünscht[68][69][70]; vgl. auch [71].

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Entscheidung über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung medizinischer Maßnahmen

OL-Palliativmedizin-Statement 7.9 (konsensbasiert): Die maßgeblichen Kriterien bei der Entscheidung über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung einer medizinischen Maßnahme sind die medizinische Indikation und die Einwilligung des Patienten.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.10 (konsensbasiert): In der Behandlung von Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung soll die Indikationsstellung mit Blick auf das festgesetzte Therapieziel erfolgen und sowohl die Erreichbarkeit des Therapieziels als auch den möglichen Nutzen und Schaden der Maßnahme für den Patienten berücksichtigen.
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OL-Palliativmedizin-Statement 7.11 (konsensbasiert): Die Einwilligung in die Durchführung einer medizinischen Maßnahme setzt eine angemessene Aufklärung des einwilligungsfähigen Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung über die geplante Maßnahme, deren möglichen Nutzen und Schaden für den Patienten sowie über mögliche Alternativen voraus.
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OL-Palliativmedizin-Statement 7.12 (konsensbasiert): Die Einwilligung in die Durchführung einer medizinischen Maßnahme ist vom Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung jederzeit widerrufbar.
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OL-Palliativmedizin-Statement 4.7 (konsensbasiert, modifiziert 2019): Der Patientenwille ist in jeder Phase der Behandlung einschließlich der Sterbephase zu beachten. Kann der Patient sich selbst nicht äußern, hat der Patientenvertreter (durch schriftliche Vorsorgevollmacht befugte Person oder gerichtlich bestellter Betreuer) den Patientenwillen festzustellen und dies mit dem Arzt zu besprechen. Dabei sind eine schriftliche Patientenverfügung und andere Willensbekundungen des Patienten (z.B. mündlich oder schriftlich geäußerte Behandlungswünsche, sonstige Willensbekundungen) einzubeziehen.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.13 (konsensbasiert): Bei einem nicht-einwilligungsfähigen Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollen bei der Entscheidung über Beginn, Fortsetzung oder Beendigung einer medizinischen Maßnahme neben dem Patientenvertreter auch nahe Angehörige und sonstige Vertrauenspersonen des Patienten einbezogen werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.14 (konsensbasiert): Im Behandlungsverlauf soll regelmäßig geprüft werden, ob die medizinische Indikation und die Einwilligung des Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung für die einzelnen medizinischen Maßnahmen noch bestehen, und ggf. eine Anpassung des Therapieplans oder eine Therapiezieländerung erfolgen.
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Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe und wurden entsprechend der geltenden Rechtslage formuliert.

Die Bundesärztekammer hat in ihren „Grundsätzen zur ärztlichen Sterbebegleitung“[23] Hilfestellungen und Kriterien für Therapieentscheidungssituationen am Lebensende gegeben. Die „Grundsätze“ unterscheiden zwischen einer „Basisbetreuung“ einerseits (Maßnahmen, die jedem Patienten zu Teil werden, wie Pflege, menschenwürdige Unterbringung, Schmerztherapie, Stillen von Hunger und Durst) und medizinischer „Behandlung“ andererseits. Für die Durchführung einer „Behandlung“ sind sowohl das Vorliegen einer Indikation als auch die Einwilligung des Patienten erforderlich.

Die medizinische Indikation stellt die fachlich begründete Einschätzung des behandelnden Arztes dar, dass eine konkrete Therapiemaßnahme angezeigt ist, um ein bestimmtes Therapieziel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit zu erreichen[72]. Die Indikation bestimmt so das Therapieangebot und begrenzt zugleich den ärztlichen Heilauftrag: Ist eine Therapiemaßnahme nicht indiziert, muss sie der Arzt nicht anbieten und kann ihre Durchführung verweigern; ist sie sogar kontraindiziert, darf er sie nicht einmal auf ausdrücklichen Wunsch des Patienten durchführen[55][73].

Das Stellen der Indikation beinhaltet zwei zentrale Schritte: Im ersten wird möglichst evidenzbasiert geprüft, ob die geplante Therapiemaßnahme prinzipiell geeignet ist, das angestrebte Therapieziel zu erreichen, im zweiten, ob die Maßnahme geeignet ist, dem individuellen Patienten in seiner konkreten Krankheitssituation zu helfen, und mit Blick auf den möglichen Schaden und Nutzen für den Patienten angemessen ist[51][74]. Inwieweit auch Aspekte der Ressourcenallokation und volkswirtschaftlichen „Gerechtigkeit“ bei der Indikationsstellung einzubeziehen sind, ist Gegenstand fortwährender Diskussion (vgl. [74][75]). Die Bundesärztekammer hat sich wiederholt kritisch gegenüber vorrangig ökonomischen Kriterien im Rahmen der Indikationsstellung geäußert (zuletzt [72]).

Nach entsprechender Kommunikation und Aufklärung über die geplante Maßnahme mit Blick auf das gemeinsam festgelegte Therapieziel, deren möglichen Nutzen und Schaden für den Patienten sowie über mögliche Alternativen (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.3: Gespräche über schwerwiegende Änderungen im Krankheitsverlauf im Kapitel Kommunikation) bedarf es der Einwilligung des Patienten in die angebotene Therapiemaßnahme (siehe OL-Palliativmedizin-Abbildung 2). Diese kann vom Patienten jederzeit widerrufen werden.

Die Einwilligung bzw. der dahinterstehende Patientenwille kann in verschiedener Form zum Ausdruck kommen: Einerseits als aktuell erklärter Wille, andererseits bei Nichteinwilligungsfähigkeit in verschriftlichter Form als vorausverfügter Wille durch eine Patientenverfügung oder in Form einer stellvertretenden Entscheidung durch Bevollmächtigte und Betreuer. Diese haben die Behandlungswünsche und den mutmaßlichen Willen des Patienten bei Nichteinwilligungsfähigkeit anhand konkreter Anhaltspunkte (z.B. frühere mündliche oder schriftliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen und sonstige persönliche Wertvorstellungen des Patienten) zu ermitteln und gegenüber den Ärzten zu vertreten. Angehörige und sonstige Vertrauenspersonen können ebenfalls Hinweise auf den mutmaßlichen Patientenwillen geben. Einschlägige Patientenverfügungen können auch direkt, ohne autorisierten Vertreter, ihre Wirkung entfalten. Das Betreuungsgericht ist bei gefährlichen Heileingriffen und bei Entscheidungen über Therapiebegrenzung bzw. -verzicht nur dann einzubeziehen, wenn zwischen dem behandelnden Arzt und dem Bevollmächtigten/Betreuer keine Einigkeit darüber besteht, ob das geplante Vorgehen dem früher erklärten oder mutmaßlichen Willen des aktuell nicht einwilligungsfähigen Patienten entspricht (§ 1904 BGB).

Den Willen und die individuellen Präferenzen des Patienten bzgl. des Vorgehens in hypothetischen Krisenszenarien am Lebensende in einem Kommunikationsprozess festzulegen und zu verschriftlichen, wird als Vorausschauende Versorgungsplanung (Advance Care Planning, ACP) bezeichnet (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.6 im Kapitel Kommunikation). Andere Bezeichnungen für diesen über das Erstellen einer Patientenverfügung hinausreichenden Prozess lauten „Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase“ [Hospiz-und Palliativgesetz 2015] sowie „Behandlung im Voraus planen“ [Task Force Advance Care Planning/Behandlung im Voraus Planen; gefördert durch das Bundesministerium für Gesundheit, 2017].

OL-Palliativmedizin-Abbildung 2: Entscheidungsbaum zur Festlegung und Durchführung einer medizinischen Maßnahme

Besondere Situationen

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.15 (konsensbasiert): Insb. in prognostisch uneindeutigen Erkrankungssituationen sollten die der Indikationsstellung und der Therapieentscheidung zugrunde liegenden Kriterien explizit formuliert und dokumentiert werden.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.16 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten kulturelle Aspekte sensibel kommuniziert werden und bei der Therapiezielfindung sowie bei der Therapieentscheidung Berücksichtigung finden.
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Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Therapieentscheidungssituationen in der palliativen Onkologie werden nicht selten verknüpft mit einer eher geradlinigen Projektion eines stetig voranschreitenden Erkrankungsverlaufes (disease trajectories; [76]). Während sich bei den meisten nicht-heilbaren, fortgeschrittenen Krebserkrankungen eine Gesamtprognose abschätzen lässt, ist bei lokal fortgeschrittenen oder begrenzt fernmetastasierten Erkrankungen ein Langzeitüberleben möglich. Auch unter manchen neu entwickelten Tumortherapeutika überleben einige wenige Patienten mit soliden Tumoren langfristig, wo zuvor ein zeitnahes Versterben an der Tumorerkrankung die Regel war. In der Hämatologie finden sich ebenfalls zahllose beispielhafte Erkrankungssituationen, in denen lediglich in Form von Wahrscheinlichkeiten abgeschätzt werden kann, ob eine (dauerhafte) Überlebenschance oder gar Heilungschance besteht, oder ob die Erkrankung absehbar zum Tod führt. In der Kinder- und Jugendlichen-Palliativmedizin mit ihrem noch deutlicher als in der Erwachsenenmedizin ausgeprägten Behandlungsschwerpunkt auf nicht-onkologische Erkrankungsbilder (neurodegenerative Erkrankungen, komplexe z.B. syndromale Fehlbildungen) stellen Kategorien wie „palliativ“ oder „kurativ“ grundsätzlich keine zielführenden Prognosemerkmale dar.

Trotz aller Schwierigkeiten der Prognoseeinschätzung stellen die medizinische Indikation und die Einwilligung des Patienten bzw. dessen Stellvertreters normative Kriterien der therapeutischen Entscheidungsfindung dar. Diese sollen in allen Bereichen der Medizin Berücksichtigung finden.

Im interkulturellen Kontext, sei es durch Globalisierungseffekte, langjährige Migration oder die jüngsten Fluchtbewegungen, werden diese Kriterien, die wesentlich durch unsere werteplurale Gesellschaft geprägt sind, in Frage gestellt:

  • Eine Therapiebegrenzung aufgrund des Wegfalls der medizinischen Indikation wird möglicherweise aus religiösen Gründen nicht akzeptiert; stattdessen wird eine Fortsetzung intensiver Behandlungsmaßnahmen gefordert.
  • Die Einwilligung oder Ablehnung einer therapeutischen Maßnahme erfolgt in offenkundiger Weise nicht durch eine selbstbestimmte Entscheidung einer (einwilligungsfähigen) Patientin bzw. Patienten selbst (oder bei Nichteinwilligungsfähigkeit durch einen formal Bevollmächtigten), sondern aufgrund traditioneller Familienstrukturen bzw. durch ein durch kulturelle Codes definiertes Familienoberhaupt.
  • Die Weitergabe prognostischer (ungünstiger) Informationen an den Patienten wird aus kulturellen Gründen durch die Familie abgelehnt, sodass diese Informationen z.B. bei einer Übersetzungssituation unterschlagen werden.

Durch gesellschaftliche Veränderungen stehen religiöse Glaubensüberzeugungen und kulturelle Werte zunehmend häufiger in Konflikt mit dem „besten Interesse“ des Patienten (aus der Außenperspektive einer wertepluralen Gesellschaft heraus). Hier bedarf es einer interkulturellen Kompetenz, die diese divergente Gewichtung von Werten und Normen aufgreift. Zudem bedarf es einer dieser Kompetenz zugrunde liegenden ärztlichen sowie pflegerischen Ausbildung. Zu dieser Kompetenz gehören die Techniken und Haltungen der kultursensiblen Kommunikation, die z.B. einen therapeutischen Perspektivenwechsel ermöglicht, aber auch der Aufbau einer Vermittlungsebene, eine angepasste, kultursensible und kultursensitive Patientenverfügung und der Einsatz von Dolmetscherdiensten (anstatt Übersetzungen durch Familienangehörige) u.v.m.[77].

Letztlich verbleibt jedoch ein Dilemma in der therapeutischen Entscheidungsfindung, wenn das rechtlich bzw. arztethisch erforderliche Verhalten (z.B. mit Blick auf Patientenautonomie, Selbstbestimmung, Aufklärung) mit einer kulturbedingten Ablehnung dieser ethischen Praxis in Konflikt gerät. Somit steht in Frage, inwieweit medizinethischen Prinzipien wie dem Respekt vor der Autonomie des Patienten oder dem Stellenwert der medizinischen Indikationsstellung eine universale Gültigkeit und kulturinvariante Anwendbarkeit zugesprochen werden kann (siehe [77]).

Instrumente der Entscheidungsfindung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 7.17 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung können Entscheidungshilfen (z.B. in Form von Broschüren, Videos, Internetprogrammen oder Entscheidungstafeln) zur Unterstützung der gemeinsamen Entscheidungsfindung und der vorausschauenden Versorgungsplanung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Auvinen et al. 2004[1], Berry et al. 2013[2], Chabrera et al. 2015[3], Davison et al. 1997[4], Heller et al. 2008[5], Jibaja-Weiss et al. 2011[6], Lam et al. 2013[7], Leighl et al. 2011[8], Sawka et al. 2012[9], Vodermaier et al. 2009[10], Whelan et al. 2003[11], Wehlan et al. 2004[12] (in: Stacey et al. 2017[13]). Green et al. 2009[14], Smith et al. 2011[15], Vogel et al. 2013[16], Volandes et al. 2012[17] (in: Butler et al. 2015[18])

Hintergrund

Entscheidungshilfen (engl. decision aids) sollen Patienten beim Abwägen individueller Entscheidungsmöglichkeiten helfen. Ihr Ziel ist es, Patienten darin zu unterstützen, sich im Sinne des Shared Decision Making aktiv am Prozess der Entscheidungsfindung zu beteiligen. Entscheidungshilfen werden u.a. als Broschüren, Videos, Internetprogramme oder Entscheidungstafeln angeboten[13]. Charakteristischerweise enthalten sie Informationen zu Vor- und Nachteilen verfügbarer Optionen sowie Anleitungen zur individualisierten Entscheidungsfindung. Entscheidungshilfen können einzeln oder als Komponenten strukturierter Beratung oder Schulung eingesetzt werden[78], sie ersetzen aber das ausführliche persönliche Gespräch nicht.

Es gibt zahlreiche Studien, die die Wirksamkeit von Entscheidungshilfen untersuchen[13]. Studienteilnehmer sind i.d.R. Patienten, die vor der Entscheidung stehen, eine bestimmte Therapie oder (Screening‑)Untersuchung durchführen zu lassen. Evaluiert werden Ergebnisparameter wie Wissen, Einstellung, getroffene Entscheidung, informierte Entscheidung (informed choice), Entscheidungssicherheit, Patientenzufriedenheit bzgl. der Entscheidung und Patientenpräferenzen. Nur wenige dieser Studien beziehen sich auf Patienten mit einer (nicht-heilbaren) Krebserkrankung. In einem aktuellen Cochrane Review zum Thema konnten von insg. 105 zitierten RCTs nur elf identifiziert werden, die Krebspatienten als Studienteilnehmer hatten (siehe Evidenztabelle im separaten Dokument;[13]). Unter diesen war nur eine Studie, die sich explizit auf Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung bezog (SIGN LoE 1‑)[8].

Fünf der elf Studien konnten zeigen, dass durch den Einsatz von Entscheidungshilfen das Wissen der Patienten über die geplante Therapiemaßnahme signifikant verbessert wurde[3][6][8][9][11]. Sechs Studien konnten eine Verbesserung der Entscheidungssicherheit nachweisen[2][3][7][9][10][11]. Die erhöhte Zufriedenheit der Patienten mit der getroffenen Entscheidung wurde von drei Studien beobachtet[3][6][11]. Weitere Effekte, die aber jeweils nur von einer Studie nachgewiesen wurden, waren: eine stärkere Einbeziehung des Patienten bei der Entscheidungsfindung und eine Verringerung der Ängstlichkeit[4], ein weniger häufigeres Bedauern der getroffenen Entscheidung und eine Reduzierung der Depression[7] sowie eine höhere Zufriedenheit des Patienten mit Blick auf die Art und Weise der Informationsvermittlung[5].

Entscheidungshilfen können darüber hinaus auch bei Gesprächen zur vorausschauenden Versorgungsplanung (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 6.6 im Kapitel Kommunikation) eingesetzt werden. Die Evidenz zur Wirksamkeit solcher Entscheidungshilfen ist in einem Systematic Review zusammengefasst[18]. Vier der 16 zitierten Studien bezogen sich auf Patienten mit einer (fortgeschrittenen) Krebserkrankung. Drei unkontrollierte Beobachtungsstudien konnten eine höhere Zufriedenheit der Patienten mit der Art und Weise der Informationsvermittlung aufzeigen[14][15][17]. Zwei dieser Studien konnten zeigen, dass der Einsatz von Entscheidungshilfen sich positiv auf den Abschluss von Vorausverfügungen bzw. das Wissen über die eigene Erkrankung auswirkt[15][17]. Eine Studie ergab eine höhere Übereinstimmung zwischen der Intensität der Versorgung und den Patientenpräferenzen. Die einzige randomisierte Studie konnte keine signifikanten Effekte aufweisen[16].

Insg. lässt sich feststellen, dass die empirische Evidenz zur Wirksamkeit von Entscheidungshilfen bei Patienten mit einer (nicht-heilbaren) Krebserkrankung gering ist.

Atemnot

Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.1 (konsensbasiert): Atemnot soll durch die subjektive Beurteilung des Patienten erfasst werden, z.B. im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.2 (konsensbasiert): Bei einer ausführlicheren Erfassung der Atemnot inkl. Atemnotattacken sollte Atemnot in drei Dimensionen beurteilt werden:
- Sensorisches Erleben: Intensität/Schweregrad der Atemnot
- Emotionale Belastung: unangenehmes Gefühl durch Atemnot
- Beeinträchtigung im Alltag durch die Atemnot
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.3 (konsensbasiert): Die wiederholte Beurteilung der Atemnot vor, während und nach einer symptomatischen Therapie soll Bestandteil der Erfassung sein.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.4 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung mit Atemnot und mit deutlich kognitiver oder körperlicher Einschränkung soll die Erfassung der Atemnot durch Fremdeinschätzung von Angehörigen oder Personal erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.5 (konsensbasiert): Potentiell behandelbare Ursachen der Atemnot sollen ermittelt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.6 (konsensbasiert): Wenn eine ursächliche Therapie der Atemnot möglich ist, soll diese vor oder parallel zu einer symptomatischen Therapie durchgeführt werden. Dabei soll Folgendes berücksichtigt werden:
- Abwägung der medizinischen Indikation
- Belastung sowie Nutzen für den Patienten
- Patientenwille
EK

Nicht-medikamentöse Therapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.7 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Atemnot sollen nicht-medikamentöse Allgemeinmaßnahmen zur Linderung von Atemnot angewendet werden, z.B. Aufklärung über das Symptom Atemnot, Beruhigung/Entspannung, Atemübungen oder Kühlung des Gesichts.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.8 (evidenzbasiert): Ein auf das Gesicht gerichteter kühler Luftzug (z.B. hervorgerufen durch einen Handventilator) sollte zur symptomatischen Linderung von Atemnot bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Atemnot eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bausewein et al. 2008[79], Bausewein et al. 2010[80], Galbraith et al. 2010[81]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.9 (evidenzbasiert): Ein Rollator und andere Gehhilfen sollten zur Unterstützung der Mobilität und zur Linderung von Atemnot bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Atemnot eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bausewein et al. 2008[79]

Opioide

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.10 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Atemnot sollen orale oder parenterale Opioide zur symptomatischen Linderung von Atemnot eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1+, Quellen: Abernethy et al. 2003[82], Allard et al. 1999[83], Bruera et al. 2005[84], Charles et al. 2008[85], Grimbert et al. 2004[86], Jennings et al. 2001[87], Jensen et al. 2011[88], Johnson et al. 2002[89], Mazzocato et al. 1999[90], Navigante et al. 2006[91], Navigante et al. 2010[92], Oxberry et al. 2011[93] Aktualisierung 2019: Barnes et al. 2016[94], Ekström et al. 2018[95], Hui et al. 2016[96], Hui et al. 2017[97], Pinna et al. 2015[98], Simon et al. 2016[99]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.11 (evidenzbasiert): Bei einer Niereninsuffizienz und Zunahme der Nebenwirkungen sollte die Dosis bzw. die Wahl des Opioids anhand der klinischen Situation und dem Schweregrad der Niereninsuffizienz angepasst werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 3, Quellen: King et al. 2011[100]

OL-Palliativmedizin-Statement 8.12 (evidenzbasiert): Es gibt keinen Hinweis, dass eine lege artis durchgeführte Therapie der Atemnot mit Opioiden zu einer klinisch relevanten Atemdepression führt.
Level of Evidence 1+, Quellen: Abernethy et al. 2003[82], Allard et al. 1999[83], Bruera et al. 2005[84], Charles et al. 2008[85], Grimbert et al. 2004[86], Jennings et al. 2001[87], Jensen et al. 2011[88], Johnson et al. 2002[89], Mazzocato et al. 1999[90], Navigante et al. 2006[91], Navigante et al. 2010[92], Oxberry et al. 2011[93] Aktualisierung 2019: Barnes et al. 2016[94], Verberkt et al. 2017[101]

Andere Medikamente

Benzodiazepine

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.13 (evidenzbasiert): Benzodiazepine können zur Linderung von Atemnot eingesetzt werden, wenn die Behandlung mit Opioiden nicht wirksam ist.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen/Aktualisierung 2019: Simon et al. 2016[102], Hardy et al. 2016[103]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.14 (evidenzbasiert): Benzodiazepine können in Kombination mit Opioiden zur Linderung von Atemnot eingesetzt werden, insb. bei Patienten in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium oder in der Sterbephase.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Allcroft et al. 2013[104], Navigante et al. 2006[91]

Phenothiazine

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.15 (evidenzbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten nicht mit Phenothiazinen zur Linderung von Atemnot behandelt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: O Neill et al. 1985[105], Rice et al. 1987[106], Stark et al. 1981[107], Woodcock et al. 1981[108]

Antidepressiva, Buspiron

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.16 (evidenzbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten nicht mit Antidepressiva oder Buspiron zur Linderung von Atemnot behandelt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Argyropolou et al. 1993[109], Borson et al. 1992[110], Eiser et al. 2005[111], Lacasse et al. 2004[112], Perna et al. 2004[113], Singh et al. 1993 [114], Smoller et al. 1998 [115], Ström et al. 1995[116]

Steroide (Glucocorticoide)

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.17 (evidenzbasiert, Modifiziert 2019): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung können mit Steroiden zur Linderung von Atemnot behandelt werden.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen: Aaron et al. 2003[117], Choudhury et al. 2007[118], DuBois et al. 1999[119], Guenette et al. 2011[120], Melani et al. 1998[121], Milman et al. 1994[122], Rice et al. 2000[123], Sayiner et al. 2001[124], Shmelev et al. 2006[125], Tashkin et al. 2008[126], Vestbo et al. 2005[127], Walters et al. 2005[128], Worth et al. 2010[129], Wouters et al. 2005[130], Yang et al. 2012[131], Yennurajalingam et al. 2013[132], Zhang et al. 2008[133] Aktualisierung 2019: Haywood et al. 2019[134], Hui et al. 2016 [135]

Sauerstoff

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.18 (evidenzbasiert): Sauerstoff sollte nicht zur Linderung von Atemnot bei nicht-hypoxämischen Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1+, Quellen: Abernethy et al. 2010[136], Cranston et al. 2009[137], Uronis et al. 2008[138], Uronis et al. 2011[139]

Einleitung

AG-Leiter: Claudia Bausewein, Helgo Magnussen (2011-2015), David Heigener (Aktualisierung 2016–2019)

Atemnot ist ein häufiges und belastendes Symptom bei Patienten mit einer Krebserkrankung. Die weit verbreitete und international anerkannte Definition von Atemnot durch die American Thoracic Society beschreibt Atemnot als „eine subjektive Erfahrung einer unangenehmen Atmung, die in ihrer Ausprägung schwanken kann. Die Erfahrung wird von einem komplexen Zusammenspiel physischer, psychischer, sozialer und umweltbedingter Faktoren beeinflusst und kann sekundäre physiologische und verhaltensbezogene Reaktionen auslösen“[140][141]. Im internationalen Kontext wird Atemnot als „refractory breathlessness“ (dt.: refraktäre Atemnot) beschrieben, wenn die Atemnot trotz optimaler Therapie der Grunderkrankung oder der vermuteten Ursache weiter besteht, sodass eine symptomatische Therapie indiziert ist (z.B. weiter bestehende Atemnot bei einem Patienten mit Lungenkrebs trotz optimaler Chemo- und Strahlentherapie)[136]. Eine internationale Expertengruppe hat vorgeschlagen, den Begriff „Chronisches Atemnotsyndrom“ für Patienten mit therapierefraktärer Atemnot einzuführen[142]. Die Empfehlungen in diesem Kapitel beziehen sich nur auf die symptomatische Therapie der Atemnot.

In der Terminologie werden verschiedene Begriffe für „Atemnot“ synonym verwendet: Luftnot, erschwertes Atmen, Kurzatmigkeit u.a. (im englischen: dyspn(o)ea, breathlessness, difficult breathing, shortness of breath).

Atemnot kann in zwei Hauptkategorien unterteilt werden: kontinuierliche Atemnot und Atemnotattacken[143]. Patienten mit einer kontinuierlichen Atemnot beklagen eine ununterbrochene Belastung durch Atemnot, die allerdings in ihrer Intensität typischerweise schwankt[144]. Atemnotattacken werden auf der Basis eines internationalen Konsensus wie folgt definiert: „Atemnotattacken sind eine Form von Atemnot und durch eine starke Zunahme der Atemnotintensität oder des unangenehmen Gefühls durch Atemnot gekennzeichnet, die nach Empfinden des Patienten außerhalb normaler Schwankungen von Atemnot liegen. Atemnotattacken sind zeitlich begrenzt (Sekunden bis Stunden), treten intermittierend und unabhängig vom Vorliegen kontinuierlicher Atemnot auf. Atemnotattacken können vorhersehbar oder unvorhersehbar sein, abhängig davon, ob Auslöser benannt werden können. Es gibt eine Vielzahl von bekannten Auslösern, die sich gegenseitig beeinflussen können (z.B. körperliche Belastung, Emotionen, Begleiterkrankungen oder Umgebungsfaktoren). Eine Atemnotattacke kann von einem oder mehreren Auslösern verursacht werden“[145][146].

Atemnot ist ein häufiges Symptom bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung. Eine Registererhebung bei 5.014 Krebspatienten in stationären Palliativ- und Hospizeinrichtungen in Deutschland in den Jahren 2006–2008 ergab eine Atemnot-Prävalenz von 53,4%[147]. Die höchste Prävalenz zeigten Patienten mit Lungenkrebs (74,3%). Diese Ergebnisse werden durch Daten aus anderen Ländern bestätigt[148][149][150]. Krebspatienten mit einer pulmonalen, pleuralen oder mediastinalen Beteiligung leiden häufiger und stärker unter Atemnot[149][151]. In der Endphase einer Krebserkrankung nehmen Häufigkeit und Schwere von Atemnot zu[148][152][153].

Atemnot ist ein belastendes Symptom, nicht nur für Patienten, sondern auch für ihre Angehörigen[154][155]. Im Vergleich zu anderen Symptomen verursacht Atemnot den höchsten Grad an Belastung[156]. Patienten beschreiben häufig starke Einschränkungen in ihrer körperlichen Leistungsfähigkeit, was u.a. auch zu sozialer Isolation führt[157]. Atemnot ist eng mit Angst bzw. Panik verknüpft[140][141][144][158]. Hierbei scheint es eine Wechselwirkung zwischen Angst/Panik und Atemnot zu geben, wobei Atemnot Angst verursacht und Angst/Panik in der Folge die Atemnot verschlimmert[159]. Patienten beschreiben dies als circulus vitiosus, der häufig zu akuten Notfällen, Krankenhauseinweisungen und Hilfebedarf führt[159][160].

Die folgenden Empfehlungen beinhalten neben Aussagen zur Erfassung der Atemnot v.a. nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapieverfahren zur symptomatischen Linderung der Atemnot. Verfahren, die ursächlich und tumororientiert vorgehen, werden hier nicht behandelt (z.B. Strahlentherapie, Operation, Tracheotomie, Bronchoskopie etc.; siehe auch OL-Palliativmedizin-Abschnitt 8.2: Erfassung).

Erfassung

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.1 (konsensbasiert): Atemnot soll durch die subjektive Beurteilung des Patienten erfasst werden, z.B. im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.2 (konsensbasiert): Bei einer ausführlicheren Erfassung der Atemnot inkl. Atemnotattacken sollte Atemnot in drei Dimensionen beurteilt werden:
- Sensorisches Erleben: Intensität/Schweregrad der Atemnot
- Emotionale Belastung: unangenehmes Gefühl durch Atemnot
- Beeinträchtigung im Alltag durch die Atemnot
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.3 (konsensbasiert): Die wiederholte Beurteilung der Atemnot vor, während und nach einer symptomatischen Therapie soll Bestandteil der Erfassung sein.
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OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.4 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung mit Atemnot und mit deutlich kognitiver oder körperlicher Einschränkung soll die Erfassung der Atemnot durch Fremdeinschätzung von Angehörigen oder Personal erfolgen.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.5 (konsensbasiert): Potentiell behandelbare Ursachen der Atemnot sollen ermittelt werden.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.6 (konsensbasiert): Wenn eine ursächliche Therapie der Atemnot möglich ist, soll diese vor oder parallel zu einer symptomatischen Therapie durchgeführt werden. Dabei soll Folgendes berücksichtigt werden:
- Abwägung der medizinischen Indikation
- Belastung sowie Nutzen für den Patienten
- Patientenwille
EK

Hintergrund

Die Empfehlungen zur Erfassung von Atemnot basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe.

Atemnot ist definiert als „eine subjektive Erfahrung einer unangenehmen Atmung[140]. Atemnot kann nur durch die subjektive Beurteilung des Patienten adäquat erfasst werden. Objektive Messverfahren (z.B. Blutgasanalyse, Lungenfunktionstest) oder Parameter (z.B. erhöhte Atemfrequenz) korrelieren insb. in fortgeschrittenen Krankheitsstadien nur unzureichend mit dem subjektiven Erleben und sind daher nicht geeignet für die Erfassung von Atemnot[161]. In besonderen Situationen bei deutlich kognitiver oder körperlicher Einschränkung, z.B. bei verwirrten Patienten oder in der Sterbephase, soll auf eine Fremdeinschätzung durch das betreuende Personal oder Angehörige zurückgegriffen werden (z.B. Ausdruck von Unwohlsein oder Unruhe oder Anwendung der Respiratory Distress Observation Scale, RDOS)[162][163][164].

Atemnot wird überwiegend im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung erhoben, z.B. gemeinsam mit der Frage nach Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Unruhe etc. Die Atemnotintensität kann mittels eines kategorialen (keine – leichte – moderate – schwere) oder numerischen (0–10) Erfassungsinstruments bestimmt werden. Da Atemnot ein mehrdimensionales und multifaktorielles Symptom ist, das durch physische (und funktionale), emotionale, kognitive, spirituelle und soziale Dimensionen des Menschen moduliert wird, bedarf es wenn möglich einer ausführlicheren Erfassung, um mögliche Angst und damit auch Atemnot verstärkende weitere Belastungen identifizieren zu können[165]. Um diese Dimensionen angemessen zu erfassen, werden drei Bereiche für die Erfassung beschrieben (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 6).

OL-Palliativmedizin-Tabelle 6: Dimensionen und Outcomes von Atemnot und ihre Erfassungsinstrumente (adaptiert von: Parshall et al. 2012[140])

Dimensionen Outcomes Erfassung
Sensorisches Erleben der Atemnot Intensität/Schweregrad/Stärke der Atemnot Einzelfrage, numerisch oder kategorial (z.B. NRS 0–10, VAS, mod. Borg-Skala)
Emotionale Belastung durch die Atemnot Unangenehmes Gefühl durch Atemnot Einzelfrage (z.B. NRS) oder Mehrfachfragen (z.B. GAD-2, HADS für Angst/Depression)
Beeinträchtigung durch die Atemnot Beeinträchtigung bzgl. Arbeit, Funktion, Lebensqualität, soziale Kontakte u.a. Eindimensional (z.B. MRC-Skala für Funktion/Belastungstoleranz) oder multidimensional (z.B. CRQ, EORTC-QLQ-C15-Pal für Lebensqualität)
NRS = Numerical Rating Scale; VAS = Visual Analog Scale; mod = modifiziert; GAD-2 = Generalized Anxiety Disorder; MRC = Medical Research Council; CRQ = Chronic Respiratory Disease Questionnaire

Es liegt eine Vielzahl von validierten ein- und multidimensionalen Instrumenten zur Erfassung der verschiedenen Dimensionen der Atemnot vor[166][167]. Hilfreiche Fragen für die Auswahl eines geeigneten Instrumentes sind[168]: Was ist das Ziel der Erfassung (z.B. Evaluation der Therapiewirksamkeit oder Bestimmung der Beeinträchtigungen)? Welche Dimensionen (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 6) sollen erfasst werden? Welche Patientengruppe (z.B. Patienten mit Lungenkrebs, COPD) soll untersucht werden? Wie aufwändig darf die Erfassung sein (Länge des Instrumentes, Zeitbedarf)? Weitere Parameter zur Erfassung der Atemnot sind die Belastungstoleranz, die Art der Atemnot (kontinuierlich und/oder Atemnotattacken), die verstärkenden und lindernden Faktoren und die Auslöser der Atemnot sowie Begleitsymptome (z.B. Schmerz, Angst)[169]. Bei der Erfassung der Atemnotintensität ist es wichtig, den Zeitraum (z.B. aktuelle Atemnot oder durchschnittliche Atemnot über die letzten 24 h) und die Situation (z.B. Atemnot in Ruhe oder bei Belastung) genau zu bestimmen, auf die sich die Erfassung beziehen soll. Bei der Erfassung der Atemnotattacken ist es wichtig, die Art (vorhersehbare oder unvorhersehbare Episoden), die Häufigkeit des Auftretens (z.B. pro Tag) und die Dauer (z.B. in Minuten) der Atemnotattacken zu erfragen. Wichtig ist es, die Erfassung regelmäßig zu wiederholen, um eine eingeleitete Therapie zu evaluieren und ggf. anzupassen[170].

Die Sicherstellung einer optimalen Therapie der Grunderkrankung und der Ausschluss behandelbarer Ursachen sollen einer symptomatischen Therapie vorausgehen bzw. parallel erfolgen. Die Feststellung einer optimalen Therapie der zugrunde liegenden Erkrankung und die diagnostische Abklärung potentiell behandelbarer Ursachen erfolgt in enger Kooperation mit der jeweiligen Fachkompetenz (z.B. Onkologie, Pneumologie, Strahlentherapie). Bei allen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen stehen die Angemessenheit für die Situation des Patienten und der Patientenwille im Vordergrund. So kann z.B. eine Pleurapunktion bei Vorliegen eines malignen Pleuraergusses eine effektive und ursächliche Therapie der Atemnot sein. Sie kann aber auch z.B. bei einem Patienten in einem weit fortgeschrittenen Krankheitsstadium am Lebensende wegen zu hoher Belastung oder Ablehnung durch den Patienten nicht durchgeführt werden, wobei dann eine rein symptomatische Therapie eingeleitet wird.

Bei Patienten mit einer Krebserkrankung sind folgende potentiell reversible Ursachen häufig für die Atemnot verantwortlich (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 7). Eine Checkliste mit potentiell behandelbaren Ursachen kann hilfreich sein[171]. So kann z.B. bei einer Atemnot infolge einer tumorbedingten Obstruktion der Atemwege eine Strahlentherapie indiziert sein mit dem Ziel, eine Tumorreduktion zu erreichen. Dies kann auch eine Linderung der Atemnot bewirken[172][173][174][175][176][177]. Eine ursächliche und symptomatische Therapie können nacheinander oder parallel erfolgen.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 7: Beispiele möglicher Ursachen von Atemnot und deren ursächliche Therapieoptionen

Ursache von Atemnot Ursächliche Therapie
Anämie Transfusion
Atemwegsobstruktion, COPD als Begleiterkrankung Antiobstruktive Therapie, Kortikosteroide
Hämoptysen Antifibrinolytika, bronchoskopische oder operative Intervention (Stent, Laser, Argon-Beamer), Strahlentherapie
Infektionen, z.B. Pneumonie Antibiotika, Antimykotika
Obere Einflussstauung Antikoagulantien, Cava-Stent, Kortikosteroide, Strahlentherapie
Obstruktion der Atemwege durch Tumor Bronchoskopische oder operative Intervention (Stent, Tracheotomie, Laser, Argon-Beamer), Strahlentherapie
Perikarderguss Perikardpunktion, Perikardiodese, Perikardfensterung
Pleuraerguss Pleurapunktion, Pleuradrainage, Pleurodese
Pulmonale Stauung Diuretika, andere adäquate, medikamentöse Therapien

Nicht-medikamentöse Therapie

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.7 (konsensbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Atemnot sollen nicht-medikamentöse Allgemeinmaßnahmen zur Linderung von Atemnot angewendet werden, z.B. Aufklärung über das Symptom Atemnot, Beruhigung/Entspannung, Atemübungen oder Kühlung des Gesichts.
EK

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.8 (evidenzbasiert): Ein auf das Gesicht gerichteter kühler Luftzug (z.B. hervorgerufen durch einen Handventilator) sollte zur symptomatischen Linderung von Atemnot bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Atemnot eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bausewein et al. 2008[79], Bausewein et al. 2010[80], Galbraith et al. 2010[81]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.9 (evidenzbasiert): Ein Rollator und andere Gehhilfen sollten zur Unterstützung der Mobilität und zur Linderung von Atemnot bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Atemnot eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Bausewein et al. 2008[79]

Hintergrund

Allgemeinmaßnahmen und nicht-medikamentöse Maßnahmen spielen bei der Behandlung der Atemnot entweder alleine oder in Kombination mit Medikamenten eine große Rolle, da Medikamente alleine oft nicht den gewünschten Effekt zeigen. Atemnot hat eine ausgeprägte affektive Komponente, bei der Emotionen, Persönlichkeit, Gedächtnis und Erwartungen die Wahrnehmung von Atemnot beeinflussen[178]. Da Atemnot (und insb. Atemnotattacken) bei vielen Patienten Angst und Panik auslösen kann, sollten dem Patienten zudem entsprechende Maßnahmen zur Reduktion von Angst als Teil der nicht-medikamentösen Maßnahmen angeboten werden (siehe OL-Palliativmedizin-Kapitel 16: Angst). Jede Technik, die der Patient für sich selbst zu einem gewünschten Zeitpunkt verwenden kann, fördert das Selbstvertrauen und die Eigeninitiative sowie Sicherheit. Hierdurch wird das Risiko für Depressionen vermindert und die Lebensqualität der Patienten erhöht[179][180].

Eine neue Entwicklung in der multimodalen Therapie der Atemnot ist die Einrichtung eines sog. Atemnotservice bzw. einer Atemnotambulanz, die alle drei Komponenten (Allgemeinmaßnahmen, nicht-medikamentöse und medikamentöse Therapien) kombiniert und individuell mit dem Patienten anpasst. Erste Evaluierungen durch klinische Studien liegen vor bzw. werden aktuell durchgeführt und bringen neue Erkenntnisse[181][182][183][184].

Zu den Allgemeinmaßnahmen zur Linderung von Atemnot bzw. Atemnotattacken zählen Edukation, Information, Anleitung zu ökonomischer Mobilität, Anpassung des Tagesrhythmus an die schwankende Atemnotintensität, Kühlung des Gesichts durch offenes Fenster, Handfächer oder Ventilator sowie die Einbindung von Angehörigen insb. mit dem Ziel, bei starker Atemnot Hektik und Panik zu reduzieren und beruhigend auf den Patienten einzuwirken[180]. Es ist wichtig, Notfallmaßnahmen für Atemnotattacken bereitzuhalten, die auch in Form von Übungen/Ritualen eingeübt werden können (z.B. zu Beginn der Atemnotattacke auf einem Stuhl vor einem Tisch sitzen, die Unterarme auf die Tischoberfläche legen, den Kopf auf die Unterarme legen und versuchen, langsam zu atmen)[179][182][185].

Bei den nicht-medikamentösen, evaluierten Therapieverfahren sind Handventilator, Gehhilfen und Entspannungsübungen wirksam und in der Praxis gut einsetzbar. Ein Handventilator ist einfach in der Anwendung und kann kostengünstig erworben werden. Alternativ können auch ein Stand- oder Tischventilator eingesetzt werden. Trotz mäßig guter Evidenzgrundlage hat sich der Ventilator in der Praxis sehr bewährt (s.u.)[186]. Ein Rollator, Gehstock oder andere Gehhilfen fördern die Mobilität des Patienten und können dadurch den Kreislauf Atemnot – Bewegungseinschränkung – Immobilität – Atemnot durchbrechen[185]. Außerdem haben die Patienten bei verlängerter Gehstrecke weniger Atemnot, vermutlich durch eine Unterstützung der Atemhilfsmuskulatur aufgrund einer Stabilisierung des Schultergürtels. Durch eine Zunahme der körperlichen Aktivität wird zudem die Eigeninitiative gefördert und dadurch die Lebensqualität gesteigert. Entspannungsübungen greifen an der emotionalen Komponente der Reaktion auf die Wahrnehmung von Atemnot an, z.B. Angst oder Panik. Durch eine Prävention bzw. Linderung dieser emotionalen Reaktion kann häufig eine Atemnotlinderung erreicht werden. Hier gibt es verschiedene Übungskonzepte, z.B. die Atem-Erholungsmethode (Recovery Breathing Method)[182].

Im Rahmen eines Cochrane Reviews zu nicht-medikamentösen Interventionen konnten diverse nicht-medikamentöse Verfahren zur symptomatischen Behandlung der Atemnot mit unterschiedlichen Evidenzlevels beschrieben werden[79]. Nach den Kriterien „klinische Relevanz und Umsetzbarkeit“ und „Evidenzlevel“ wurde eine Auswahl an nicht-medikamentösen Interventionen getroffen, die empfohlen werden können und im Folgenden beschrieben sind.

Gehhilfen (Rollator, Gehstock etc.), Entspannungsübungen

Im Cochrane Review[79] zeigten vier randomisierte kontrollierte Studien mit COPD-Patienten (n=97)[185][187][188][189] eine signifikante Abnahme der Atemnot unter Verwendung von Gehhilfen (Rollator oder Gehstock) bei längeren Strecken, zwei weitere randomisierte kontrollierte Studien mit COPD-Patienten (n=41) konnten dies nicht bestätigen[190][191]. Die überwiegende Zahl der Studien wurde mit COPD-Patienten durchgeführt. Die Leitliniengruppe geht von einer Übertragbarkeit auf Krebspatienten aus.

In einem Cochrane Review konnten 10 Studien zu kognitiv-emotionalen Interventionen identifiziert werden, die überwiegend bei COPD-Patienten durchgeführt wurden. Insg. konnte entweder nur ein Trend oder kein Effekt für Psychotherapie, Musik oder eine Schreibtherapie gezeigt werden[192].

In einem weiteren Cochrane Review[192] linderten Studien mit respiratorischem Muskeltraining im Vergleich zu einer inaktiven Kontrollgruppe Atemnot gemessen mit ein- oder mehrdimensionalen Skalen signifikant besser (SMD -0,38, 95% CI -0,64 bis -0,12), nicht aber bei einer aktiven Kontrollgruppe. Für Atemtraining konnten bei aktiven und inaktiven Kontrollgruppen keine signifikanten Unterschiede gezeigt werden. Es konnten zwei Studien identifiziert werden, die einen Handventilator testeten, in einer Studie konnte kein Effekt gezeigt werden[80]. Bei Wong et al. konnte eine signifikante Reduktion der Atemnot gezeigt werden[193]. In dem RCT von Galbraith et al. war Atemnot nach der Verwendung eines Handventilators gerichtet auf das Gesicht signifikant geringer im Vergleich zur Kontrollgruppe[81].

Opioide

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.10 (evidenzbasiert): Bei Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und Atemnot sollen orale oder parenterale Opioide zur symptomatischen Linderung von Atemnot eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad A, Level of Evidence 1+, Quellen: Abernethy et al. 2003[82], Allard et al. 1999[83], Bruera et al. 2005[84], Charles et al. 2008[85], Grimbert et al. 2004[86], Jennings et al. 2001[87], Jensen et al. 2011[88], Johnson et al. 2002[89], Mazzocato et al. 1999[90], Navigante et al. 2006[91], Navigante et al. 2010[92], Oxberry et al. 2011[93] Aktualisierung 2019: Barnes et al. 2016[94], Ekström et al. 2018[95], Hui et al. 2016[96], Hui et al. 2017[97], Pinna et al. 2015[98], Simon et al. 2016[99]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.11 (evidenzbasiert): Bei einer Niereninsuffizienz und Zunahme der Nebenwirkungen sollte die Dosis bzw. die Wahl des Opioids anhand der klinischen Situation und dem Schweregrad der Niereninsuffizienz angepasst werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 3, Quellen: King et al. 2011[100]

OL-Palliativmedizin-Statement 8.12 (evidenzbasiert): Es gibt keinen Hinweis, dass eine lege artis durchgeführte Therapie der Atemnot mit Opioiden zu einer klinisch relevanten Atemdepression führt.
Level of Evidence 1+, Quellen: Abernethy et al. 2003[82], Allard et al. 1999[83], Bruera et al. 2005[84], Charles et al. 2008[85], Grimbert et al. 2004[86], Jennings et al. 2001[87], Jensen et al. 2011[88], Johnson et al. 2002[89], Mazzocato et al. 1999[90], Navigante et al. 2006[91], Navigante et al. 2010[92], Oxberry et al. 2011[93] Aktualisierung 2019: Barnes et al. 2016[94], Verberkt et al. 2017[101]

Hintergrund

Opioide sind die einzige Medikamentengruppe mit einer ausreichenden Studienevidenz bzgl. der symptomatischen Linderung von Atemnot[94][95]. Angesichts dessen wurde zum ersten Mal weltweit Morphin für diese Indikation in Australien zugelassen (siehe Australian Register of Therapeutic Goods (ARTG) unter www.ebs.tga.gov.au, Zulassung von Morphine Sulfat Pentahydrat 10–20 mg). Das von Jennings et al. 2001 publizierte Cochrane Review wurde 2016 von Barnes et al. aktualisiert[87][94]. Es wurden 26 RTCs mit 526 Probanden eingeschlossen. Die Metaanalyse mit Fixed-effect-Modell zeigte eine durchschnittliche Veränderung (standardised mean difference, SMD) des Baseline-Atemnot-Scores mit einer Effektstärke von -0,09 [95% CI -0,36 bis 0,19] in der Opioidgruppe (7 Studien, 107 Probanden) im Vergleich zu Placebo. Die Atemnot-Scores nach der Opioidgabe (post-treatment score) waren mit einer Effektstärke von -0,28 Punkten [95% CI -0,50 bis -0,05] besser in der Opioidgruppe (11 Studien, 159 Probanden) verglichen mit Placebo[94].

Ekström et al. haben die Studien aus dem Review von Barnes und Jennings mit einem eigenen Review verglichen und deutliche Unterschiede in den Ergebnissen gefunden basierend auf unterschiedlichen statistischen Methoden in der Metaanalyse[87][94][95][194]. Die Re-Analyse der Metaanalyse von Barnes mit einem Random-effects-Modell und der besonderen Berücksichtigung von Cross-over-Studien ergab eine SMD von -0,37 [95% CI -0,47 bis -0,18], die eine klinisch bedeutsame Differenz von 0,8 Punkten auf einer NRS reflektiert[95].

Der Wirkmechanismus ist nur unvollständig verstanden[140]. Opioid-Rezeptoren sind im gesamten kardio-respiratorischen System beschrieben und an der Vermittlung des lindernden Effektes beteiligt[195]. Untersuchungen bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zeigen, dass endogene Opioide eine wichtige Rolle bei der Modellierung der Wahrnehmung von Atemnot spielen[196]. Studien mittels fMRT (funktionelle Magnetresonanztomographie) weisen auf eine ähnlich enge Verbindung von Atemnot und Emotionen wie beim Schmerz hin, wobei geringere Atemnot mit reduzierter Aktivität in emotionsrelevanten Arealen wie der Inselrinde und gleichzeitig erhöhter Aktivität im zentralen Höhlengrau einhergeht[197][198]. Dies wird mit der Wahrnehmung der emotionalen Empfindung der Atemnot als „unangenehm“ (unangenehmes Gefühl durch Atemnot oder Unangenehmheit, im engl. unpleasantness) in Verbindung gebracht[199]. Opioide können neben einer Linderung von Atemnot auch zu reduzierter Aktivität in diesen Hirnarealen führen[200].

Im Review von Barnes gab es einen starken Effekt für Morphin und Dihydrocodein. Für Hydromorphon, orales Diamorphin (in Deutschland nicht im Handel)[94], Oxycodon oder Fentanyl konnte kein Effekt gezeigt werden. Allerdings waren die Studien mit 10–35 Probanden sehr klein.

Im Barnes Review war der Effekt von oral verabreichten Opioiden bei Veränderung von Baseline SMD 0,07 [95% CI −0,30 bis 0,44] (3 Studien, 58 Probanden), nach Behandlung (6 Studien, 96 Probanden) lag die SMD −0,27 [95% CI −0,56 bis 0,02]. Bei der Subkutangabe war die Veränderung von Baseline (1 Studie, 10 Probanden) MD 0,20 [95% CI −2,50 bis 2,90], nach Behandlung (1 Studie, 10 Probanden) MD −19,00 [95% CI −40,15 bis 2,15]. Es gab keinen Unterschied bei vernebelten Opioiden verglichen mit Placebo (Veränderung von Baseline, 2 Studien, 30 Probanden, SMD −0,06 [95% CI −0,57 bis 0,45], nach der Behandlung (4 Studien, 48 Probanden) SMD −0,03 [95% CI −0,43 bis 0,37][94]).

Für andere Verabreichungsformen (intranasal, transmukosal) liegen bisher nur Beobachtungsstudien, Pilot-RCTs oder klinische Erfahrungen ohne ausreichende Aussagekraft zur Wirksamkeit vor[85][93][94][96][97][98][99][201][202][203]. Die Pilot-RCTs zu den transmukosalen Fentanylen zur Linderung von Atemnotattacken zeigen einen nicht-signifikanten, positiven Effekt, allerdings mit hohem Placeboeffekt-Anteil [96][97][98][99]. Für eine Empfehlung reichen die aktuellen Studien allerdings nicht aus und es sind größere Studien mit ausreichender statistischer Power notwendig. Basierend auf klinischen Erfahrungen geht die Leitliniengruppe von einer Wirksamkeit auch der bisher nicht getesteten Opioide und Applikationsformen (außer vernebelt bzw. inhalativ) aus.

Die klinische Erfahrung und externe Evidenz weisen darauf hin, dass die mittlere, effektive Dosis zur Linderung von Atemnot i.d.R. niedriger liegt als zur Linderung von Schmerz[204]. In einer zweistufigen Dosistitrations- und Pharmakovigilanzstudie wurde bei einer Gruppe von opioidnaiven Patienten mit Atemnot unterschiedlicher Ursache orales Morphin in einer titrierten Dosis von 10–30 mg als tägliches, orales Morphin bis zum Ansprechen der Atemnot verabreicht. 63% der Patienten berichteten von einer wirksamen Linderung der Atemnot, von denen 90% eine Symptomlinderung mit einer Dosis von 20 mg täglich erreichte[204]. Die Opioid-Therapie zur Linderung von Atemnot sollte deshalb mit einer niedrigen Dosis begonnen werden mit anschließender Titration bis zur wirksamen Linderung der Atemnot. Bei Verwendung von retardierten Opioiden scheint die Reduktion der Atemnot größer zu sein als bei schnell freisetzenden Opioiden[194]. Die Mehrheit der Patienten erfährt eine Symptomlinderung bei einer Tagesdosis von 10–30 mg Morphin p.o.[204]. Wenn Patienten bereits Opioide, z.B. zur Schmerztherapie, erhalten, muss ggf. die bestehende Opioid-Dosis erhöht werden, um eine zusätzliche Linderung der Atemnot zu erreichen. In einer Studie zeigte sich eine ähnliche lindernde Wirkung bei der Erhöhung der vorbestehenden Opioid-Dosis von 25% oder 50%, sodass eine Erhöhung um 25% empfohlen wird[83]. Die Dosierempfehlungen für Morphin sind in OL-Palliativmedizin-Tabelle 8 dargestellt.

Werden Opioide zur Linderung von Atemnot eingesetzt, gelten die gleichen Prophylaxen von Nebenwirkungen wie bei der Indikation Schmerz (eine dauerhafte Obstipations-Prophylaxe und ggf. Antiemese für die Initialphase, siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 9.7: Prophylaxe und Behandlung von Nebenwirkungen im Kapitel Tumorschmerz und Abschnitt Opioidbedingte Obstipation im OL-Palliativmedizin-Abschnitt 13.4: Medikamentöse Therapien).

OL-Palliativmedizin-Tabelle 8: Dosierungsempfehlungen für Morphin

Opioid Startdosis bei opioidnaiven Patienten Startdosis bei vorbestehender Opioid-Therapie
Morphin 2,5–5 mg alle 4 h p.o. 1–2,5 mg alle 4 h s.c. Erhöhung um 25% der vorbestehenden Opioid-Dosen

Bei einer bestehenden Niereninsuffizienz und einer Therapie mit Opioiden ist erhöhte Wachsamkeit gefordert (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 9)[205]. Eine bestehende Niereninsuffizienz darf aber nicht zu einer verzögerten Anwendung von Opioiden zur Linderung von Atemnot führen[100]. Opioide, die nierenpflichtige, aktive Metabolite bilden (v.a. Morphin, Oxycodon, Dihydrocodein, mit Einschränkung auch Hydromorphon), können bei einer Niereninsuffizienz kumulieren und somit zu einer Überdosierung mit vermehrtem Auftreten von Nebenwirkungen (z.B. Übelkeit, Schwindel, Benommenheit, Halluzinationen) führen. Die Ergebnisse von Studien, die den Zusammenhang von kumulierenden aktiven Metaboliten mit vermehrten Nebenwirkungen überprüfen, sind allerdings widersprüchlich [100]. Grundsätzlich sollte bei einer bestehenden (v.a. schweren) Niereninsuffizienz nach dem klinischen Bild (vermehrtes Auftreten von Nebenwirkungen?) ggf. die Dosis reduziert, das Dosisintervall verlängert oder auf ein anderes Opioid gewechselt werden, welches keine/weniger nierenpflichtige, aktive Metabolite bildet (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 10). Die Empfehlung zum Umgang mit Opioiden bei niereninsuffizienten Patienten stützt sich u.a. auf die EAPC/Caraceni-2012-Leitlinie zur Schmerztherapie bei Krebspatienten[100][206] (siehe OL-Palliativmedizin-Abschnitt 9.8: Verwendung von Opioiden bei Patienten mit Nierenversagen im Kapitel Tumorschmerz). Es ist wichtig zu betonen, dass die Studienlage zur Frage der Verwendung von Opioiden bei Niereninsuffizienz (unabhängig des adressierten Symptoms, also Schmerz oder Atemnot) sehr limitiert ist und die Empfehlungen primär auf pharmakokinetischer Ratio sowie auf klinischer Erfahrung beruhen[100][205][206][207]. Obwohl Hydromorphon bei Niereninsuffizienz in Deutschland oft empfohlen wird, ist darauf hinzuweisen, dass die Studienlage diesbezüglich sehr begrenzt ist und primär auf pharmakodynamischen Überlegungen basiert.

OL-Palliativmedizin-Tabelle 9: Umgang mit Opioiden in Abhängigkeit des Schweregrads der Niereninsuffizienz bei neu aufgetretener oder zunehmender Atemnot (adaptiert von: King et al. 2011 und Twycross et al. 2011[100][205])

Grad der Niereninsuffizienz Umgang mit Opioiden

Milde bis moderate Niereninsuffizienz

(GFR 30–89 mL/min)

Schwere Niereninsuffizienz bis Nierenversagen

(GFR <30 mL/min)

  • Ggf. Opioid-Wechsel zu schnell freisetzendem Hydromorphon oder Fentanyl/Buprenorphin
  • Deutlich erhöhte Vorsicht, engmaschige Beobachtung und Evaluation, um ggf. rasch eine Dosisanpassung durchzuführen (Dosismenge oder Frequenz)
  • Transdermale Applikationen und langsam freisetzende Präparate sind wegen der verzögerten Elimination und eingeschränkter Möglichkeit zur Dosisanpassung nur mit erhöhter Vorsicht einzusetzen
GFR = Glomeruläre Filtrationsrate

OL-Palliativmedizin-Tabelle 10: Opioide mit und ohne Bildung nierenpflichtiger, aktiver Metabolite und Dialysierbarkeit (Hämodialyse) (adaptiert von: King et al. 2011, Twycross et al. 2011 und Murtagh et al. 2007[100][205][207])

Opioid Aktive, nierenpflichtige Metabolite Wird durch Dialyse entfernt? Sicher und effektiv bei dialysepflichtigen Patienten?
Morphin Ja Ja Vermeiden, wenn möglich
Hydromorphon (Ja) Ja Ja, mit Vorsicht
Oxycodon Ja (Ja) Unklar (limitierte Evidenz)
Fentanyl Nein Nein Ja, mit Vorsicht
Buprenorphin (Ja) Nein Ja, mit Vorsicht

Aus Angst vor einer Atemdepression gibt es nach wie vor Vorbehalte in der Verwendung von Opioiden. Keine der durchgeführten klinischen Studien konnte eine klinisch relevante Atemdepression, einen Abfall der Sauerstoffsättigung oder einen Anstieg des pCO2 nachweisen, unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung und unabhängig davon, ob die Patienten opioidnaiv oder opioidtolerant waren[87][201][204][208][209]. Es ist eine wichtige Aufgabe, über diesen Sachverhalt ausdrücklich aufzuklären, damit diese hochwirksame Therapie Patienten mit Atemnot nicht vorenthalten wird.

Andere Medikamente

Benzodiazepine

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.13 (evidenzbasiert): Benzodiazepine können zur Linderung von Atemnot eingesetzt werden, wenn die Behandlung mit Opioiden nicht wirksam ist.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1+, Quellen/Aktualisierung 2019: Simon et al. 2016[102], Hardy et al. 2016[103]

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.14 (evidenzbasiert): Benzodiazepine können in Kombination mit Opioiden zur Linderung von Atemnot eingesetzt werden, insb. bei Patienten in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium oder in der Sterbephase.
Empfehlungsgrad 0, Level of Evidence 1-, Quellen: Allcroft et al. 2013[104], Navigante et al. 2006[91]

Hintergrund

Benzodiazepine werden in der Palliativmedizin bei Patienten mit Atemnot häufig eingesetzt und die klinische Erfahrung wird bzgl. der Wirksamkeit als gut bewertet, insb. bei Patienten mit einer verstärkten Angst- oder Panikreaktion. Es liegt jedoch keine Studienevidenz für die wirksame Linderung der Atemnotintensität durch Benzodiazepine vor[102].

Benzodiazepine gehören zur Gruppe der sedierenden Medikamente und werden überwiegend bei Schlafstörungen und bei Angst eingesetzt. Ein systematisches Cochrane Review (Update 2016) mit insg. 214 Teilnehmern, dem acht randomisierte, kontrollierte Studien zugrunde liegen, untersuchte die Effektivität von Benzodiazepinen zur Linderung der Atemnotintensität bei Erwachsenen mit einer fortgeschrittenen Erkrankung (COPD n = 66, Krebs n = 148)[102]. Nur eine Studie zeigte einen signifikanten, positiven Effekt für Midazolam im Vergleich zu Morphin[92]. Allerdings steht dieses Ergebnis in Widerspruch zu einer zweiten Studie der gleichen Forschungsgruppe, bei der Midazolam gegenüber Morphin oder einer Kombination von Midazolam und Morphin unterlegen war[91]. Alle anderen identifizierten Studien konnten keinen Unterschied zwischen Benzodiazepinen und Placebo finden. Zwei weitere Studien, die im benannten Cochrane Review Update von 2016 noch nicht voll publiziert und damit nicht eingeschlossen werden konnten, untersuchen die Wirksamkeit von intranasalem Midazolam zur Linderung von Atemnot. Eine der beiden Studien (inzwischen im Volltext publiziert) untersuchte 75 Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebs-, Lungen- oder Herzerkrankung, konnte keinen Unterschied zwischen intranasalem Midazolam und Placebo beschreiben[103]. Die zweite Studie ist nur als Konferenzabstrakt publiziert, in dem eine Verbesserung der Symptomkontrolle und Lebensqualität bei 30 Patienten mit schwerer Lungenerkrankung genannt wird – eine angemessene Beurteilung der Studie ist aber somit nicht möglich[210]. Eine kleine Pilotstudie mit 11 COPD-Patienten konnte in einer nicht-kontrollierten Kohortenstudie nach dem Einsatz von 0,5 mg Clonazepam plus 10 mg Morphin eine Linderung von Atemnot beschreiben[104]. Eine Bewertung der Effektivität ist allerdings mit diesem Studiendesign nicht möglich.

Die fehlende Studienevidenz wird u.a. damit erklärt, dass in den Studien die Atemnotintensität als primäres Outcome gemessen wurde. Eine Hypothese lautet, dass Benzodiazepine die Fähigkeit des Umgangs mit Atemnot verbessern (sog. coping capacity) bzw. die emotionale Empfindung der Atemnot als unangenehmes Gefühl reduzieren. Dies muss jedoch in klinischen Studien evaluiert werden. Die häufigsten Nebenwirkungen von Benzodiazepinen waren Benommenheit und Somnolenz, die im Vergleich zu Placebo signifikant häufiger auftraten, im Vergleich jedoch zu Morphin seltener[102].

Trotz der fehlenden externen Evidenz, aber aufgrund guter klinischer Erfahrungen wird die Therapie mit Benzodiazepinen als Zweit- bzw. Drittlinientherapie von der Leitliniengruppe empfohlen (offene „Kann“-Empfehlung), insb. wenn die Behandlungen mit Opioiden oder nicht-medikamentösen Verfahren nicht ausreichend wirksam sind oder eine zusätzliche Angst- bzw. Panikkomponente vorliegt. Eine Kombinationstherapie mit Opioiden wird v.a. bei Patienten in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium oder in der Sterbephase empfohlen[91][104]. Es wird eine niedrige Startdosis gewählt und ggf. die Dosis nach Wirksamkeit angepasst (siehe OL-Palliativmedizin-Tabelle 11).

OL-Palliativmedizin-Tabelle 11: Dosierungsempfehlungen für Lorazepam und Midazolam

Benzodiazepin Dosierung
Lorazepam 0,5–1,0 mg alle 6–8 h p.o. / s.l.
Midazolam 2,5–5 mg/4 h s.c.*, 10–30 mg/24 h s.c.

Phenothiazine

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.15 (evidenzbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten nicht mit Phenothiazinen zur Linderung von Atemnot behandelt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: O Neill et al. 1985[105], Rice et al. 1987[106], Stark et al. 1981[107], Woodcock et al. 1981[108]

Hintergrund

Phenothiazine gehören zur Gruppe der Antipsychotika und wirken unspezifisch und mit einem breiten Spektrum als Antagonisten an Rezeptoren für verschiedene Neurotransmitter (z.B. D2-, alpha 1-, 5HT2A-, H1-, M1-Rezeptoren). Sie haben eine antipsychotische und sedierende Wirkung, zudem haben sie auch antiemetische Effekte. Das niederpotente Promethazin wird häufig gegen Angst- und Erregungszustände verwendet.

Die Anwendung von Phenothiazinen zur Linderung der Atemnot beruht auf der engen Beziehung zu Angst und Agitiertheit. Eine geringe Dosis (z.B. Levomepromazin 2–5 mg/24 h) wird häufig als Startdosis verwendet, v.a. bei zusätzlicher Angstkomponente. Allerdings konnte eine Wirksamkeit in Studien bisher nicht nachgewiesen werden. Fünf RCTs mit insg. 47 Patienten und gesunden Probanden untersuchten die Wirksamkeit von Promethazin bzw. Chlorpromazin (in Deutschland nicht im Handel) versus Placebo oder Wirkstoffe anderer medikamentöser Gruppen[105][106][107][108].

Die Aussagekraft der Ergebnisse im Hinblick auf die Behandlung von Atemnot bei Krebspatienten ist durch die mäßige Qualität und das Alter der Studien (alle vor 1990 veröffentlicht), durch die niedrige Patientenzahl sowie durch die Studienpopulationen (gesunde Probanden und COPD-Patienten) begrenzt.

Bzgl. Promethazin wurden die Outcomes Atemnotintensität und Belastungstoleranz untersucht: Nur eine Studie konnte bei Patienten mit einer schweren COPD einen kleinen, aber signifikanten Effekt von Promethazin auf die Linderung von Atemnotintensität sowie eine Besserung der Belastungstoleranz zeigen[108]. Zeitgleiche oder spätere Studien mit gesunden Probanden und eine Studie[106] mit stabilen COPD-Patienten konnten diese Ergebnisse nicht bestätigen und keine Besserung der Atemnotintensität oder ggf. der Belastungstoleranz zeigen[106][108]. Outcome Nebenwirkungen: Schläfrigkeit wurde als häufigste Nebenwirkung beobachtet[106][108].

Bzgl. Chlorpromazin (in Deutschland nicht im Handel) konnte nur in einer Studie bei sechs gesunden Probanden eine Reduktion der Atemnotintensität unter Belastung nachgewiesen werden[105].

Bei ähnlicher Studienlage, aber aufgrund eines leicht erhöhten Nebenwirkungsrisikos und v.a. deutlich geringerer klinischer Erfahrung im Vergleich zu Benzodiazepinen hat die Leitliniengruppe eine Nicht-Empfehlung für den Einsatz von Phenothiazinen zur Linderung von Atemnot ausgesprochen, auch wenn es vereinzelte positive klinische Berichte gibt.

Antidepressiva, Buspiron

OL-Palliativmedizin-Empfehlung 8.16 (evidenzbasiert): Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollten nicht mit Antidepressiva oder Buspiron zur Linderung von Atemnot behandelt werden.
Empfehlungsgrad B, Level of Evidence 1-, Quellen: Argyropolou et al. 1993[109], Borson et al. 1992[110], Eiser et al. 2005[111], Lacasse et al. 2004[112], Perna et al. 2004[113], Singh et al. 1993 [114], Smoller et al. 1998 [115], Ström et al. 1995[116]

Hintergrund

Psychische Belastungen wie Depressionen und Ängste finden sich häufig bei Patienten mit einer Krebserkrankung[211][212]. Eine Reihe von Studien konnte zeigen, dass Depressionen und Ängste mit einer deutlich erhöhten Wahrnehmung von Atemnot in Ruhe wie auch bei körperlicher Belastung einhergehen und somit die Lebensqualität erheblich reduzieren können[213]. Daher erscheint die Gabe von Antidepressiva oder dem Anxiolytikum Buspiron zunächst als aussichtsreiche Intervention zur Linderung von Atemnot. Es finden sich allerdings nur wenige Studien mit niedriger Qualität, welche den Einfluss von Antidepressiva auf das Atemnot-Empfinden bei Patienten mit einer COPD untersuchten, aber keine bei Patienten mit einer Krebserkrankung.

Vier RCTs (n=113) und zwei Fallstudien (n=13) untersuchen Antidepressiva (Nortryptilin, Paroxetin, Citalopram, Sertralin, Protryptilin) zur Linderung von Atemnot bei COPD-Patienten[110][111][112][113][115][116]. Ein Teil der Patienten litt zusätzlich an einer Depression. Studien bei Patienten mit einer Krebserkrankung liegen nicht vor.

Keine der Studien zeigt eine signifikante Verbesserung der Atemnot durch Gabe von Antidepressiva. Ein RCT zeigt lediglich eine nicht-signifikante Verbesserung der Atemnot durch die Gabe von Paroxetin und beide Fallstudien berichten von einer Atemnotlinderung durch Citalopram bzw. Sertralin[112][113][115]. Aktuell laufen weitere Studien u.a. zu Sertralin und Mirtazapin[214]. Drei RCTs untersuchten Buspiron bei insg. 433 Patienten mit einer Krebserkrankung und 27 Patienten mit einer COPD[109][114]