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S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Teil 2/3

S3-Leitlinie KRK Empfehlungsübersichten

Empfehlungsübersicht: Präoperative Diagnostik und Chirurgie

Definition Interdisziplinäre Tumorkonferenz

OL-KRK-Empfehlung 7.1 (konsensbasiert, 2013): Alle Patienten mit KRK sollen nach Abschluss der Primärtherapie (z.B. Operation, Chemotherapie) in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden. Bereits prätherapeutisch sollen Patienten in folgenden Konstellationen vorgestellt werden:
- jedes Rektumkarzinom
- jedes Kolonkarzinom im Stadium IV
- metachrone Fernmetastasen
- Lokalrezidive
- vor jeder lokal ablativen Maßnahme, z.B. RFA/LITT/SIRT
EK, Konsens

Präoperative Ausbreitungsdiagnostik

Endoskopische Diagnostik

OL-KRK-Empfehlung 7.2 (evidenzbasiert, 2008): Folgende Untersuchungen sollten obligater Bestandteil der präoperativen Ausbreitungsdiagnostik beim kolorektalen Karzinom sein:
- digital-rektale Untersuchung
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 5, starker Konsens, Evidenzgrundlage: [1][2][3]
- komplette Koloskopie mit Biopsie
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 4, starker Konsens, Evidenzgrundlage: [1][2][3]
- im Falle einer nicht passierbaren Stenose Koloskopie 3–6 Monate postoperativ
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 3b, starker Konsens, Evidenzgrundlage: [1][2][3]

OL-KRK-Empfehlung 7.3 (evidenzbasiert, 2008): Bei inkompletter Koloskopie aufgrund eines stenosierenden Tumors kann präoperativ zusätzlich eine CT- oder MR-Kolonografie erfolgen. Postoperativ soll eine komplette Koloskopie erfolgen.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, Quellen: [4]

OL-KRK-Empfehlung 7.4 (evidenzbasiert, 2008): Bei inkompletter Koloskopie infolge anderer Ursachen (z.B. Adhäsionen) sollte eine CT- oder MR-Kolonografie erfolgen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, Quellen: [4]

Bildgebende Verfahren

OL-KRK-Empfehlung 7.5 (konsensbasiert, 2013): Als Basisuntersuchungen des präoperativen Stagings des Kolorektalen Karzinoms sollen die Ultraschalluntersuchung des Abdomens und die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen erfolgen. Im Falle eines unklaren Befundes oder des Verdachts auf Fernmetastasen oder Infiltration von Nachbarorganen oder umgebende Strukturen soll ein Mehrzeilen-CT des Abdomens und Beckens bzw. im Falle des Verdachts auf Lungenmetastasen ein CT des Thorax durchgeführt werden.
EK, Konsens

OL-KRK-Statement 7.6 (konsensbasiert, 2013): Mit einem präoperativen Staging-CT kann unterschieden werden zwischen Tumoren, die auf die Darmwand beschränkt sind und denen, die sie überschreiten. Die Identifikation des Nodalstatus gelingt jedoch signifikant schlechter. Die besten Ergebnisse bietet das Mehrzeilen-CT (MSCT).
EK, Konsens

OL-KRK-Statement 7.7 (evidenzbasiert, 2013): Die PET/PET-CT hat keinen Stellenwert in der Ausbreitungsdiagnostik bei Erstdiagnose eines kolorektalen Karzinoms.
Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, De Novo: [5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19][20]

OL-KRK-Empfehlung 7.8 (evidenzbasiert, 2013): Eine PET-CT kann bei Patienten mit resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit dem Ziel der Vermeidung einer unnötigen Laparotomie durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 2b, Konsens, De Novo: [21][22]

OL-KRK-Empfehlung 7.9 (evidenzbasiert, 2013): Eine PET-CT soll nicht innerhalb von 4 Wochen nach Gabe einer systemischen Chemotherapie oder Antikörpertherapie durchgeführt werden, da die Sensitivität deutlich reduziert ist.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, De Novo: [23][24][25]

Tumormarker

OL-KRK-Empfehlung 7.10 (konsensbasiert, 2013):Der CEA-Wert sollte präoperativ bestimmt werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Statement 7.11 (konsensbasiert, 2013): CA 19-9 erhöht die Aussagefähigkeit bezüglich des Vorliegens eines Rezidivs im Vergleich zu einer alleinigen CEA-Wert-Bestimmung nicht.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Statement 7.12 (konsensbasiert, 2013): Die Bedeutung von CA 125 zur Diagnose von Ovarialmetastasen und als Verlaufsparameter zur weiteren Behandlung einer nachgewiesenen Peritonealkarzinose ist derzeit unklar.
EK, Starker Konsens

Spezielle Diagnostik beim Rektumkarzinom

OL-KRK-Empfehlung 7.13 (konsensbasiert, 2013): Beim Rektumkarzinom sollte die starre Rektoskopie mit Höhenangabe des Tumorunterrandes obligater Bestandteil der präoperativen Diagnostik sein.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.14 (evidenzbasiert, 2013): Zum lokalen Staging eines Rektumkarzinoms sollte vorzugsweise eine MRT, im Falle eines mutmaßlichen T1-Karzinoms eine Endosonographie, durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, De Novo: [26][27][28][29][30][31][32][33][34]

OL-KRK-Statement 7.15 (evidenzbasiert, 2013): Für T1-Karzinome ist die CT nicht geeignet.
Oxford Level of Evidence 3, Starker Konsens, De Novo: [26][27][28][29][30][31][32][33][34]

OL-KRK-Statement 7.16 (evidenzbasiert, 2013): Die Wertigkeit aller bildgebenden Verfahren zur Beurteilung des Lymphknotenstatus ist mit erheblicher diagnostischer Unsicherheit behaftet.
Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, De Novo: [28][29]

OL-KRK-Empfehlung 7.17 (konsensbasiert, 2013): Die Befundbeschreibung soll eine Aussage über den Abstand zur mesorektalen Faszie beinhalten.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.18 (2008): Folgende Untersuchungen können im Einzelfall nützlich sein:
- Sphinktermanometrie
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 4, starker Konsens
- Gynäkologische Untersuchung
EK, starker Konsens
- Zystoskopie
EK, starker Konsens

Chirurgische Therapie mit kurativem Ziel

Intraoperatives Staging

OL-KRK-Empfehlung 7.19 (konsensbasiert, 2013): Eine intraoperative Inspektion und, bei offener Operation, die Palpation der Leber sollte in jedem Fall, d.h. auch bei unauffälligem präoperativen Staging, erfolgen. Bei suffizienter präoperativer Diagnostik rechtfertigt der diagnostische Zugewinn nicht den Aufwand einer intraoperativen Sonographie zur Suche nach weiteren Metastasen.
EK, Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.20 (konsensbasiert, 2013): Sofern durch die Bildgebung keine eindeutige diagnostische Zuordnung von unklaren Leberläsionen getroffen werden kann, sollte eine histologische Sicherung erfolgen.
EK, Konsens

OL-KRK-Statement 7.21 (konsensbasiert, 2013): Die Sentinel-Node-Biopsie (Wächterlymphknoten-Exzision) hat keinen Stellenwert beim kolorektalen Karzinom.
EK, Konsens

Radikalchirurgische Therapie des Kolonkarzinoms

OL-KRK-Empfehlung 7.22 (konsensbasiert, 2013): Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms sollte die komplette mesokolische Exzision beinhalten.
EK, Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.23 (evidenzbasiert, 2013): Eine RFA kann durchgeführt werden, wenn nicht-resektable Lebermetastasen vorliegen oder der Allgemeinzustand des Patienten eine Resektion nicht zulässt, insbesondere nach vorangegangener Leberresektion.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 3a, Starker Konsens, De Novo: [35][36][37]

OL-KRK-Empfehlung 7.24 (evidenzbasiert, 2013): Eine SIRT zur Behandlung von disseminierten Lebermetastasen bei KRK sollte nur bei Patienten, für die keine andere Therapieoption infrage kommt, und dann nur innerhalb klinischer Studien durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, De Novo: [38][39]

OL-KRK-Empfehlung 7.25 (evidenzbasiert, 2013): Eine LITT zur Behandlung von Lebermetastasen bei KRK sollte nur innerhalb klinischer Studien durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, De Novo: [40][41]

OL-KRK-Empfehlung 7.26 (evidenzbasiert, 2013): Die systematische Dissektion der lateralen Lymphknoten entlang der Art. iliaca interna und ihrer Äste soll ohne begründeten Metastasenverdacht nicht durchgeführt werden. Sie erhöht die perioperative Morbidität, ohne dass onkologische Vorteile belegt sind.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1b, Starker Konsens, De Novo: [42][43][44][45]

OL-KRK-Empfehlung 7.27 (evidenzbasiert, 2013): Bei Tumoren des oberen Rektumdrittels erfolgt die Durchtrennung des Rektums mit partieller Mesorektumexzision 5 cm distal des makroskopischen Tumorrands, gemessen in vivo. Das Mesorektum sollte horizontal ohne proximalwärtige Ausdünnung durchtrennt werden (kein Coning).
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, De Novo: [46][47][48][49][50][51]

OL-KRK-Empfehlung 7.28 (evidenzbasiert, 2008): Bei Tumoren des mittleren und unteren Rektumdrittels erfolgt die totale Mesorektumexzision (TME) bis zum Beckenboden unter Schonung des Plexus hypogastricus superior, der Nn. hypogastrici und der Plexus hypogastrici inferiores.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1b, Starker Konsens, Quellen: [52][53][54]

OL-KRK-Empfehlung 7.29 (evidenzbasiert, 2008): Bei Low-Grade-Tumoren guter oder mäßiger Differenzierung des unteren Rektumdrittels ist ein Sicherheitsabstand von 1–2 cm in situ ausreichend. Bei High-Grade-Tumoren (G3/4) ist ein größerer Sicherheitsabstand anzustreben.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, Quellen: [55][56][57][58][59]

OL-KRK-Empfehlung 7.30 (evidenzbasiert, 2013): Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie kann zur Abwendung einer ansonsten notwendigen Exstirpation auch ein aboraler Abstand von 0,5 cm akzeptiert werden. Die Tumorfreiheit des aboralen Resektionsrandes sollte durch intraoperativen Schnellschnitt gesichert werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsens, de Novo: [60][61]

OL-KRK-Empfehlung 7.31 (evidenzbasiert, 2013): Bei der Rekonstruktion nach tiefer anteriorer Resektion soll wegen der besseren funktionellen Ergebnisse in der Regel (wenn anatomisch machbar) keine gerade koloanale Anastomose angelegt werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Starker Konsens, de Novo: [62]

OL-KRK-Statement 7.32 (evidenzbasiert, 2013): Von den verschiedenen Rekonstruktions-Formen sind die Vorteile im funktionellen Ergebnis des Kolon-J-Pouches am besten belegt.
Oxford Level of Evidence 1a, mehrheitliche Zustimmung, de Novo: [62][63]

OL-KRK-Statement 7.33 (evidenzbasiert, 2013): Unter funktionellen Gesichtspunkten ist die transverse Koloplastie dem Kolon-J-Pouch unterlegen.
Oxford Level of Evidence 1b, mehrheitliche Zustimmung, de Novo: [63][64]

OL-KRK-Statement 7.34 (evidenzbasiert, 2013): Möglicherweise ist die Seit-zu-End-Anastomose dem Kolon-J-Pouch ebenbürtig.
Oxford Level of Evidence 2a, Starker Konsens, de Novo: [65]

OL-KRK-Empfehlug 7.35 (konsensbasiert, 2013): Durch die neoadjuvante Radiochemotherapie und entsprechende Remission kann u. U. trotz eines primär nicht für möglich gehaltenen Sphinktererhaltes eine schließmuskelerhaltende Rektumresektion möglich werden. Deshalb sollte diesbezüglich frühestens 6 Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie eine Reevaluation stattfinden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.36 (konsensbasiert, 2013): In den seltenen Fällen, in denen nach neoadjuvanter Radiochemotherapie klinisch, endoskopisch und durch bildgebende Verfahren (Endosonographie und MRT, alternativ evtl. auch CT) kein Tumor mehr nachweisbar ist, kann auf jegliche Operation verzichtet werden. Voraussetzung ist die gründliche Aufklärung über die noch unzureichende Validierung dieses Vorgehens und die Bereitschaft des Patienten, sich einer sehr engmaschigen mindestens 5-jährigen Nachsorge zu unterziehen.
EK, Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.37 (evidenzbasiert, 2013): Bei tiefliegenden Tumoren mit Infiltration des Analkanals/der Sphinkteren, die nicht-sphinktererhaltend operiert werden können, sollte die abdomino-perineale Exstirpation im Sinne einer „zylindrischen“ Resektion unter Mitresektion des Levator ani erfolgen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Konsens, de Novo: [66][67][68]

OL-KRK-Empfehlung 7.38 (evidenzbasiert, 2013): Nach neoadjuvanter Radio-(Chemo‑)Therapie und/oder bei großen perinealen Defekten können die Wundheilungsstörungen perineal durch primäre plastische Deckung mit einem myokutanen Lappen reduziert werden.
Empfehlungsgrad O, Oxford Level of Evidence 3b, Konsens, de Novo: [69]

Stoma-Anlage

OL-KRK-Empfehlung/Statement 7.39 (konsensbasiert, 2013): Bei der radikalen Operation des Rektumkarzinoms mit TME und tiefer Anastomose soll ein temporäres Deviations-Stoma vorgeschaltet werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.40 (konsensbasiert, 2013): Als Deviationsstoma sind Kolostoma und Ileostoma gleichwertig.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.41 (konsensbasier, 2013): Die Stomaanlage soll möglichst frühzeitig vor der Operation mit dem Patienten besprochen und geplant werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.42 (konsensbasiert, 2013): Die Stomaposition soll präoperativ angezeichnet werden.
EK, Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.43 (konsensbasiert, 2013): Die Ileostomie sollte prominent angelegt werden (>1 cm). Die Kolostomie sollte leicht erhaben angelegt werden.
EK, Starker Konsens

Lokale Operationsverfahren des Rektumkarzinoms

OL-KRK-Statement 7.44 (evidenzbasiert, 2008): Eine lokale chirurgische Tumorexzision beim Rektumkarzinom (Vollwandexzision) ist als alleinige therapeutische Maßnahme unter kurativer Zielsetzung onkologisch ausreichend bei pT1-Karzinomen mit einem Durchmesser bis zu 3 cm, guter oder mäßiger Differenzierung, ohne Lymphgefäßinvasion (Low-Risk-Histologie), sofern die Entfernung komplett erfolgt ist (R0).
Oxford Level of Evidence 1b, Starker Konsens, Quellen: [70][71][72][73]

OL-KRK-Empfehlung 7.45 (evidenzbasiert, 2008): Bei T1-High-Risk-Karzinomen (G3/4 u./o. Lymphgefäßinvasion) und bei T2-Karzinomen liegt das Auftreten von Lymphknotenmetastasen bei 10–20%, sodass die alleinige lokale Exzision nicht empfohlen werden kann. (siehe auch OL-KRK-Kapitel 6.4).
Empfehlungsgrad B,Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, Quellen: [74][75]

Laparoskopische Chirurgie

OL-KRK-Empfehlung 7.46 (evidenzbasiert, 2013): Die laparoskopische Resektion des Kolon- und Rektumkarzinoms kann bei entsprechender Expertise des Operateurs und geeigneter Selektion mit gleichen onkologischen Ergebnissen im Vergleich zur offenen OP-Technik durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Starker Konsens, de Novo: [76][77][78][79][80]

OL-KRK-Empfehlung 7.47 (konsensbasiert, 2013): Die Qualität des Präparates soll durch den Pathologen dokumentiert werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.48 (konsensbasiert, 2013): Neuere Operationsverfahren (z.B. Robotik, NOTES) können wegen unzureichender Daten außerhalb von Studien nicht empfohlen werden.
EK, Starker Konsens

Sondersituationen

Chirurgische Therapie der Peritonealkarzinose

OL-KRK-Empfehlung 7.49 (evidenzbasiert, 2013): Bei Patienten mit einer isolierten und limitierten Peritonealkarzinose kann eine zytoreduktive Chirurgie gefolgt von einer hyperthermen intraperitonealen Chemotherapie (HIPEC) durchgeführt werden, wenn folgenden Voraussetzungen erfüllt sind: PCI (peritoneal cancer index) <20, keine extraabdominellen Metastasen, Möglichkeit der makroskopisch kompletten Entfernung oder Destruktion jeglicher Tumormanifestation, Therapie in einem spezialisierten Zentrum. Die Durchführung im Rahmen von Studien sollte bevorzugt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 2a, starker Konsens, de Novo: [81][82][83][84]

Resektion von Lebermetastasen

OL-KRK-Statement 7.50 (konsensbasiert, 2013): Die simultane Resektion von Lebermetastasen beeinflusst wahrscheinlich das Langzeitüberleben im Vergleich zu einem zweizeitigen Vorgehen bei geeigneter Selektion der Patienten nicht.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Statement 7.51 (konsensbasiert, 2013): Die simultane Lebermetastasenresektion kann bei entsprechender Komorbidität oder höherem Lebensalter (>70 Jahre) zu einer höheren postoperativen Letalität führen.
EK, Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.52 (konsensbasiert, 2013): Bei multiplen synchronen Lebermetastasen sollte ein zweizeitiges und multimodales Vorgehen gewählt werden.
EK, Konsens

Ausgedehnte Fernmetastasierung und asymptomatischer Primärtumor

OL-KRK-Empfehlung 7.53 (evidenzbasiert, 2013): Bei Patienten im Stadium IV mit ausgedehnter Lebermetastasierung („Metastasenleber“) und asymptomatischem Primärtumor (keine Stenosesymptomatik, keine transfusionspflichtigen Blutungen) kann ohne Resektion des Primärtumors primär eine Chemotherapie durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 4, starker Konsens, de Novo: [85][86]

Karzinome auf dem Boden eines hereditären kolorektalen Karzinoms ohne Polyposis (HNPCC)

OL-KRK-Empfehlung 7.54 (konsensbasiert, 2013): Eine prophylaktische Kolektomie bzw. Proktokolektomie bei HNPCC-Mutationsträgern soll nicht durchgeführt werden. Eine subtotale Kolektomie bei Karzinom sollte nicht generell durchgeführt, aber individuell mit dem Patienten besprochen werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.55 (evidenzbasiert, 2008): Die koloskopische Überwachung des Patienten nach onkologischer Resektion muss zusätzlich zur üblichen Nachsorge auch postoperativ nach dem gleichen Muster wie vor der Operation fortgesetzt werden. (siehe auch OL-KRK-Kapitel 5.2.2.1)
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 2a, Starker Konsens, Quellen: [87][88][89][90][91][92]

Karzinome auf dem Boden einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP)

OL-KRK-Empfehlung 7.56 (evidenzbasiert, 2008): Die Regeloperation bei FAP-Patienten ist die restaurative Proktokolektomie mit Dünndarm-Pouch und Lymphknotendissektion entsprechend der Lokalisation des Karzinoms mit den sich hieraus ergebenen Behandlungserfordernissen (z.B. radikuläre Gefäßdurchtrennung, totale mesorektale Exzision). In Abhängigkeit von einer eventuellen Sphincterinsuffizienz oder nicht-kurablen Tumorerkrankungen kann auch eine Prokto-Kolektomie oder eine limitierte Resektion durchgeführt werden. Bei einer attenuierten FAP mit diskretem Rektumbefall ist eine Ileorektostomie zu empfehlen. (siehe auch OL-KRK-Kapitel 5.2.2.2)
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, Quellen: [93]

Karzinome auf dem Boden einer Colitis ulcerosa

OL-KRK-Statement 7.57 (evidenzbasiert, 2008): Die Regeloperation stellt die restaurative Prokto-Kolektomie mit Dünndarm-Pouch dar, falls aus onkologischen und funktionellen Gründen sinnvoll.
Oxford Level of Evidence 3b, starker Konsens

Postoperative pathohistologische Diagnostik

OL-KRK-Empfehlung 7.58 (evidenzbasiert, 2008): Folgende Angaben durch den Pathologen sind erforderlich:
- Tumortyp nach WHO-Klassifikation
Oxford Level of Evidence 1c
- Tumorinvasionstiefe (pT-Klassifikation)
Oxford Level of Evidence 1c
- Status der regionären Lymphknoten (pN-Klassifikation)
Oxford Level of Evidence 1c
- Anzahl der untersuchten Lymphknoten
Oxford Level of Evidence 2a
- Mindestanzahl der zu untersuchenden Lymphknoten: 12
Oxford Level of Evidence 2a
- Grading
Oxford Level of Evidence 2a
- Abstand von den Resektionsrändern (beim Rektumkarzinom auch circumferentiell)
Oxford Level of Evidence 2a
- R-Klassifikation
Oxford Level of Evidence 1c
Empfehlungsgrad A, Quellen für alle Angaben: [94][95][96][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107][108]

OL-KRK-Empfehlung 7.59 (konsensbasiert, 2008): Die Untersuchung auf Mikrosatelliteninstabilität erfolgt fakultativ bei V.a. Vorliegen eines HNPCC.
EK

Karzinom-Graduierung in Abhängigkeit von MSI-H

OL-KRK-Empfehlung 7.60 (konsensbasiert, 2013): Schlecht differenzierte Adenokarzinome einschließlich muzinöser Adenokarzinome und undifferenzierte Karzinome sollen immunhistochemisch auf die Expression von hMLH1 und hMSH2 getestet und bei einem Ausfall von hMLH1 oder hMSH2 als niedriggradige (low grade) Karzinome graduiert werden.
EK, Konsens

Anzahl zu entfernender LK

OL-KRK-Statement 7.61 (konsensbasiert, 2013): 12 und mehr Lymphknoten sollen entfernt und untersucht werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 7.62 (konsensbasiert, 2013): Das Verhältnis von untersuchten zu befallenen Lymphknoten sollte angegeben werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Statement 7.63 (konsensbasiert, 2013): Je größer die Zahl der entfernten und untersuchten Lymphknoten, desto besser ist die Prognose der Patienten mit KRK im UICC-Stadium II und III. Die Zahl der entfernten und untersuchten Lymphknoten kann als Surrogatmarker für Behandlungsqualität gelten. Die Größe des Lymphknotens korreliert nicht mit der Wahrscheinlichkeit einer Metastase.
EK, Starker Konsens

Bedeutung des Tumorabstands zur Resektionsfläche des Mesokolons beim Kolonkarzinom

OL-KRK-Empfehlung 7.64 (konsensbasiert, 2013): Analog der Qualitätsbewertung von Resektaten beim Rektumkarzinom sollte auch beim Kolonkarzinom die Qualität des Resektates folgendermaßen kategorisiert werden:
- Grad 1 (gut): Mesokolische Schicht erhalten
- Grad 2 (moderat): Oberflächeneinrisse
- Grad 3 (schlecht): Einrisse reichen bis auf die Muscularis propria oder Tumor
Diese Bewertungen sind vom Pathologen vorzunehmen.
EK, Konsens

Bedeutung des Abstands vom zirkumferentiellen Resektionsrand (CRM-Klassifikation) beim Kolon- und Rektumkarzinom

OL-KRK-Empfehlung 7.65 (konsensbasiert, 2013): Der zirkumferentielle Sicherheitsabstand ist negativ, wenn er 1 mm oder mehr beträgt (R0 „wide“). Ein positiver zirkumferentieller Sicherheitsabstand liegt vor, wenn der zirkumferentielle Sicherheitsabstand weniger als 1 mm beträgt (R0 „close“) oder Tumorgewebe direkt an ihn heranreicht (R1). Der gemessene Abstand soll in Zahlen dokumentiert werden.
EK, Starker Konsens

Bedeutung der Angabe der Qualität des TME- Präparats

OL-KRK-Empfehlung 7.66 (konsensbasiert, 2013): Da die Qualität eines Operationsresektates unter Berücksichtigung der oben genannten Kategorien Rückschlüsse auf die Prognose bezüglich der Entwicklung eines Lokalrezidivs zulässt, soll diese obligat im pathohistologischen Befundbericht wie folgend beschrieben werden: Die Qualität des Präparates wird beurteilt an der Integrität der mesorektalen Faszie im Falle der Resektion mit 3 Kategorien:
- Grad1 (gut): Mesorektale Faszie erhalten
- Grad 2 (moderat): Intramesorektale Einrisse
- Grad 3 (schlecht): Erreichen der Muscularis propria oder Tumor
Im Falle einer Rektumexstirpation sind bei einer vollständigen Resektion der Levatormuskulatur Präparateinrisse und ein tumorpositiver zirkumferentieller Sicherheitsabstand seltener[109]. Im pathohistologischen Befundbericht ist deshalb die Beschreibung bezüglich der Radikalität im Bereich der Levatormuskulatur obligat. Hierzu sollen folgende Kategorien Verwendung finden:
- Grad 1 (gut): Levatormuskulatur mitreseziert, keine Eröffnung des Darmes oder des Tumors
- Grad 2 (moderat): Muscularis propria erhalten, keine Eröffnung des Darmes oder des Tumors
- Grad 3 (schlecht): Teile der Muscularis propria fehlen oder Eröffnung des Darmes oder des Tumors
Diese Bewertungen sind vom Pathologen vorzunehmen.
EK, Konsens

Psychoonkologische Aspekte

OL-KRK-Empfehlung 7.67 (evidenzbasiert, 2013) [110]: Psychoonkologische Behandlungsmaßnahmen sollten in das Gesamtkonzept der onkologischen Therapie integriert werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 1b, Quellen: [111][112][113][114][115][116][117][118][119][120][121][122][123][124][125][126][127][128][129][130][131][132][133][134][135][136][137][138]

OL-KRK-Empfehlung 7.68 (konsensbasiert, 2013) [110]: Alle Patienten sollten von ärztlicher Seite frühzeitig über Möglichkeiten psychoonkologischer Hilfestellungen informiert werden.
EK

Einleitung

Im Folgenden werden allgemeine Gesichtspunkte der Diagnose und Therapie, soweit sie Kolon- und Rektumkarzinome gemeinsam betreffen, für beide Entitäten zusammenfassend aufgezeigt; spezielle diagnostische und therapeutische Aspekte werden gesondert aufgeführt.

Die Therapie kolorektaler Karzinome sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung geplant werden. Als Karzinome gelten Veränderungen, bei denen atypische epitheliale Formationen in der Submukosa infiltrieren (pT1 oder mehr). Nicht einbezogen sind sog. Mukosakarzinome oder sog. intraepitheliale Karzinome (pTis), bei denen keine Metastasierung erfolgt und die durch lokale Abtragungen im Gesunden ausreichend behandelt werden.

Definition von Kolon- und Rektumkarzinomen

Die Grenze zwischen Kolon und Rektum wird unterschiedlich definiert. Die intraoperative Beurteilung anhand des Endes der Taeniae oder der peritonealen Umschlagsfalte ist individuell unterschiedlich und von Alter, Geschlecht und anderen Faktoren abhängig. Die präoperative Messung der Höhenangabe des Tumors mit dem flexiblen Endoskop ist unzuverlässig. Zuverlässiger sind die Höhenangaben mit dem starren Rektoskop. Die Anokutanlinie dient als distaler Messpunkt.

Nach dem internationalen Dokumentationssystem[139][140] gelten als Rektumkarzinome Tumoren, deren aboraler Rand bei der Messung mit dem starren Rektoskop 16 cm oder weniger von der Anokutanlinie entfernt ist. Nach der UICC 2003 werden die Rektumkarzinome entsprechend ihrem Abstand von der Anokutanlinie in Karzinome des oberen Rektumdrittels (12–16 cm), des mittleren Rektumdrittels (6–<12 cm) und des unteren Rektumdrittels (<6 cm) unterteilt[141].

Demgegenüber gelten in den USA[142][143] als Kolonkarzinome Tumoren, die mehr als 12 cm und als Rektumkarzinome Tumoren, die 12 cm und weniger von der Linea anocutanea entfernt sind. Begründet wird dies mit der deutlich höheren Lokalrezidivrate bei Tumoren unterhalb von 12 cm[144].

Definition Interdisziplinäre Tumorkonferenz

OL-KRK-Empfehlung 7.1 (konsensbasiert, 2013): Alle Patienten mit KRK sollen nach Abschluss der Primärtherapie (z.B. Operation, Chemotherapie) in einer interdisziplinären Tumorkonferenz vorgestellt werden. Bereits prätherapeutisch sollen Patienten in folgenden Konstellationen vorgestellt werden:
- jedes Rektumkarzinom
- jedes Kolonkarzinom im Stadium IV
- metachrone Fernmetastasen
- Lokalrezidive
- vor jeder lokal ablativen Maßnahme, z.B. RFA/LITT/SIRT
EK, Konsens

Hintergrund

Um der Komplexität der Therapie des kolorektalen Karzinoms gerecht zu werden, ist eine Besprechung der Patienten in einer interdisziplinären Tumorkonferenz erforderlich. Mitglieder der Konferenz auf Facharztebene sollten u.a. sein: ein Gastroenterologe, ein Hämato-/Onkologe, ein Viszeralchirurg, ein Strahlentherapeut, ein Radiologe und ein Pathologe. Zur Beurteilung der primären oder sekundären Resektabilität von Lebermetastasen sollte ein erfahrener Leberchirurg hinzugezogen werden; ist dieser vor Ort nicht verfügbar, sollte eine externe konsiliarische Zweitmeinung eingeholt werden.

In bestimmten Fällen ist eine Vorstellung in der Tumorkonferenz vor Einleitung einer Therapie erforderlich. So ist z.B. bei Patienten mit Rektumkarzinom zu klären, ob eine neoadjuvante Therapie erfolgen sollte. Durch eine Vorstellung in der Tumorkonferenz und interdisziplinäre Festlegung des Therapiekonzepts konnte in einer Studie die Rate an befallenem zirkumferentiellen Rand im OP-Präparat deutlich gesenkt werden[145]. Liegen Fernmetastasen vor ist zu klären, ob ein rein palliatives Konzept einzuschlagen ist, oder ob durch eine primäre oder sekundäre Resektion von Metastasen (v.a. Lebermetastasen) eine Heilung möglich ist. Mit einer gehäuften Vorstellung von Patienten im Stadium UICC IV in der Tumorkonferenz nahm die Rate an Metastasenchirurgie zu[146].

Auch Patienten mit metachronen Fernmetastasen oder Lokalrezidiven im Verlauf sind zur Festlegung des weiteren Konzepts primär vorzustellen. Patienten, bei denen ein lokalablatives Verfahren geplant ist, sollen ebenfalls vorgestellt werden, um alternative Therapiemöglichkeiten zu besprechen.

Im Falle von Kolonkarzinomen ohne Fernmetastasen erfolgt in der Regel primär eine onkologische Resektion des Karzinoms. Hier ist eine präoperative Vorstellung nicht erforderlich.

In allen Fällen ist eine Vorstellung der Patienten nach Abschluss der Therapie erforderlich, z.B. nach Operation eines kolorektalen Karzinoms, u.a. um dann die Indikation zur Durchführung einer adjuvanten Therapie zu besprechen. Hierdurch konnte in einer Studie aus Großbritannien die Rate an adjuvanter Chemotherapie und das Überleben der Patienten signifikant gesteigert werden[147].

Aber auch Patienten mit Fernmetastasen, bei denen primär eine Chemotherapie eingeleitet wurde, sollen im Verlauf erneut in der Tumorkonferenz (unter Hinzuziehung erfahrener Leber- bzw. Lungenchirurgen) vorgestellt werden, um eine mögliche sekundäre Resektabilität der Fernmetastasen zu klären.

Präoperative Ausbreitungsdiagnostik

OL-KRK-Abbildung 3: Staging beim kolorektalen Karzinom

Untersuchung KolonCa RektumCa
Komplette Koloskopie X X
CEA X X
Abdomensonographie X X
Rö-Thorax X X
Starre Rektoskopie X
MR (CT)-Becken mit Angabe Abstand des Tumors zur mesorektalen Faszie X
Rektale Endosonographie bei lokal begrenztem Tumor X

Endoskopische Diagnostik

OL-KRK-Empfehlung 7.2 (evidenzbasiert, 2008): Folgende Untersuchungen sollten obligater Bestandteil der präoperativen Ausbreitungsdiagnostik beim kolorektalen Karzinom sein:
- digital-rektale Untersuchung
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 5, starker Konsens, Evidenzgrundlage: [1][2][3]
- komplette Koloskopie mit Biopsie
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 4, starker Konsens, Evidenzgrundlage: [1][2][3]
- im Falle einer nicht-passierbaren Stenose Koloskopie 3–6 Monate postoperativ
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 3b, starker Konsens, Evidenzgrundlage: [1][2][3]

Hintergrund

Die digital-rektale Untersuchung erlaubt eine orientierende Beurteilung der Sphinkterfunktion sowie der Tiefeninfiltration bei tiefsitzenden Rektumkarzinomen und lässt damit eine gewisse Abschätzung des Sphinktererhaltes zu.

Vor der Therapie eines Patienten mit einem kolorektalen Karzinom muss eine Koloskopie mit Biopsie vorliegen. Da in bis zu 5% der kolorektalen Karzinome synchrone Tumoren zu erwarten sind, die der intraoperativen Beurteilung entgehen könnten, ist eine Koloskopie des gesamten Kolons vorzunehmen[1][2][3]. Ist aus technischen Gründen eine komplette Koloskopie nicht möglich, kann ein alternatives radiologisches Verfahren eingesetzt werden. (siehe OL-KRK-Kapitel 6.1).

Stellenwert der Virtuellen Koloskopie (bei stenosierenden Tumoren und inkompletter Koloskopie)

OL-KRK-Empfehlung 7.3 (evidenzbasiert, 2008): Bei inkompletter Koloskopie aufgrund eines stenosierenden Tumors kann präoperativ zusätzlich eine CT- oder MR-Kolonografie erfolgen. Postoperativ soll eine komplette Koloskopie erfolgen.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, Quellen: [4]

OL-KRK-Empfehlung 7.4 (evidenzbasiert, 2008): Bei inkompletter Koloskopie infolge anderer Ursachen (z.B. Adhäsionen) sollte eine CT- oder MR-Kolonografie erfolgen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, Quellen: [4]

Hintergrund

Die virtuelle Kolonografie stellt hierfür ein vielversprechendes Verfahren dar[4]. Ist eine komplette Koloskopie aufgrund eines stenosierenden Prozesses nicht möglich, sollte eine Koloskopie ca. 3–6 Monate nach Resektion erfolgen. Ein präoperativer Kolonkontrasteinlauf ist von der Wertigkeit her eingeschränkt und bei Stenosen mit der Gefahr einer Ileusinduktion verbunden und wird daher nicht empfohlen.

Bildgebende Verfahren

Bedeutung einzelner bildgebender Verfahren (außer PET) zur Abklärung von Fernmetastasen bei der Primärbehandlung des Kolorektalen Karzinoms

OL-KRK-Empfehlung 7.5 (konsensbasiert, 2013): Als Basisuntersuchungen des präoperativen Stagings des Kolorektalen Karzinoms sollen die Ultraschalluntersuchung des Abdomens und die konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax in 2 Ebenen erfolgen. Im Falle eines unklaren Befundes oder des Verdachts auf Fernmetastasen oder Infiltration von Nachbarorganen oder umgebende Strukturen soll ein Mehrzeilen-CT des Abdomens und Beckens bzw. im Falle des Verdachts auf Lungenmetastasen ein CT des Thorax durchgeführt werden.
EK, Konsens

Hintergrund

Ziel einer prätherapeutischen Bildgebung vor Therapieeinleitung ist zum einen, das Vorliegen von Fernmetastasen zu klären. So liegen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose eines Kolonkarzinoms bei 25% der Patienten Fernmetastasen vor: in 13% auf ein Organ beschränkt (M1a), in 12% in mehr als einem Organ oder im Peritoneum (M1b). Lebermetastasen finden sich in 19%, Lungenmetastasen in 3%, Peritonealmetastasen in 9%. Weitere Fernmetastasen in nicht-regionären Lymphknoten (2%), der Haut (2%), des Ovars (1%), der Knochen (<1%) oder anderer Lokalisationen (2%) sind selten.

Für das Rektumkarzinom beträgt die Häufigkeit von Fernmetastasen bei Erstdiagnose 18%: in 12% auf ein Organ beschränkt (M1a), in 6% in mehr als einem Organ oder im Peritoneum (M1b). Fernmetastasen in der Leber finden sich bei 15%, Lungenmetastasen in 4%. Weitere Fernmetastasen finden sich bei 3% im Peritoneum, bei 2% in nicht-regionären Lymphknoten. Fernmetastasen in Haut, Knochen, Gehirn, Ovar oder anderen Lokalisationen finden sich jeweils in weniger als 1% [Daten aus Klinischem Krebsregister der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg].

Zur Klärung von Lebermetastasen soll primär die Abdomen-Sonographie eingesetzt werden (Sensitivität 63–86%, Spezifität 98%[148][149][150]. Bei verdächtigen Befunden oder unzureichender Beurteilbarkeit der Leber in der Sonographie oder klinischem Verdacht auf das Vorliegen von Lebermetastasen ist ein Mehrzeilen-CT des Abdomens durchzuführen (Sensitivität 75–83%, Spezifität 95–98%[148][151]. Das Mehrzeilen-CT ist auch am besten geeignet für die Zuordnung der Metastasen zu den Lebervenen, den Hilusstrukturen sowie der Vena cava, die zur Beurteilung der Resektabilität von Lebermetastasen erforderlich ist (siehe OL-KRK-Kapitel 7.7.5). Das Ausmaß der Lebermetastasierung wird am besten durch die Magnetresonanztomographie erfasst (Sensitivität und Spezifität: MRT 80–88% und 93–97%, CT 74–84% und 95–96%)[148][151].

Die kontrastmittelverstärkte Sonographie der Leber ist CT und MRT annähernd gleichwertig (Sensitivität 83–86%, Spezifität 94–98%), setzt jedoch adäquate Qualitätsstandards (technische Ausrüstung und Erfahrung des Untersuchers) voraus[149][150][152].

Da das Mehrschicht-CT gleichzeitig eine Aussage zur lokalen Tumorausdehnung erlaubt (siehe unten), besteht die Tendenz, statt bzw. in Ergänzung zu einem Sono-Abdomen primär ein Abdomen–CT durchzuführen. In Studien ergab sich bei Patienten mit Kolonkarzinomen allerdings durch einen routinemäßigen Einsatz eines präoperativen Abdomen-CTs lediglich in wenigen Fällen eine Änderung des weiteren Vorgehens[153][154].

Stellenwert des präoperativen lokalen Stagings durch CT, (MRT) beim Kolonkarzinom bzgl. lokaler Ausbreitung

OL-KRK-Statement 7.6 (konsensbasiert, 2013): Mit einem präoperativen Staging-CT kann unterschieden werden zwischen Tumoren, die auf die Darmwand beschränkt sind und denen, die sie überschreiten. Die Identifikation des Nodalstatus gelingt jedoch signifikant schlechter. Die besten Ergebnisse bietet das Mehrzeilen-CT (MSCT).
EK, Konsens

Hintergrund

Eine neoadjuvante Therapie beim nicht ausgedehnt metastasierten Kolonkarzinom wird derzeit nur in Ausnahmefällen (z.B. distales Sigmakarzinom mit sehr ausgedehnter regionärer lymphogener Metastasierung oder Tiefeninfiltration bis an die absehbaren Resektionsränder heranreichend) in Erwägung gezogen. Allerdings wird zunehmend diskutiert, durch eine entsprechende präoperative Bildgebung den Therapiealgorithmus von Patienten zu optimieren, z.B Selektion für eine laparoskopische Resektion oder Zuweisung von Patienten mit absehbarer multiviszeraler Resektion an erfahrene Zentren.

Die Aussagekraft der präoperativen Ultraschalluntersuchung des Abdomens ist diesbezüglich unzureichend. Erhebungen zur Genauigkeit des Kernspintomogramms zum lokalen Staging des Kolonkarzinoms liegen nicht vor. Das moderne Mehrschicht-CT (MSCT) erreicht eine hohe Sensitivität (86%) und Spezifität (78%) bzgl. der lokalen Tumorausdehnung, aber eine deutlich geringere Sensitivität (70%) bei gleicher Spezifität (78%) bzgl. der Detektion lokaler Lymphknotenmetastasen[155].

Stellenwert der PET-CT

Bei der Primärdiagnostik des kolorektalen Karzinoms

OL-KRK-Statement 7.7 (evidenzbasiert, 2013): Die PET/PET-CT hat keinen Stellenwert in der Ausbreitungsdiagnostik bei Erstdiagnose eines kolorektalen Karzinoms.
Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, De Novo: [5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19][20]

Hintergrund

In der Literatursuche wurden 15 prospektive und 5 retrospektive Kohortenstudien und Fallserien identifiziert. In 13 Studien waren Patienten mit Kolon- und Rektumkarzinomen eingeschlossen, in 7 Studien nur Rektumkarzinompatienten. In 14 Studien wurden alle Patienten eingeschlossen, in 2 retrospektiven Studien nur Pat. mit lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinomen, in einer Studie nur Patienten mit CEA-Erhöhung oder unklarer CT-Bildgebung. In den eingeschlossenen Studien wurde in 10 Fällen eine PET, in 6 Fällen eine PET-CT, in 4 Fällen eine PET-CT mit CT-Kolonographie durchgeführt. Verglichen wurde die PET mit CT +/- anderen Modalitäten in 14 Studien, mit einem MRT in 3 Studien; in 4 Studien wurde kein Vergleich vorgenommen. Referenz war in 18 Fällen die Histologie und der klinische Verlauf, in zwei Fällen das klinische Staging anhand der vorgenommenen Untersuchungen.

Die Sensitivität der PET für Fernmetastasen war hoch (75–100%) und in einigen Fällen den Vergleichsmethoden überlegen[5][10], in anderen Fällen nicht überlegen[6][7][8][13]. Unklar ist die Qualität der Vergleichsmethoden. In neueren Studien mit Multidetektor-Spiral-CT erscheint kein wesentlicher Unterschied nachweisbar[6][7].

Die Sensitivität für Lymphknotenmetastasen war vorwiegend niedrig (29–85%), bei 2 retrospektiven Rektumkarzinomstudien 44 und 85% und nicht besser als Vergleichsstudien (CT bzw. MRT)[5][6][7][8][9][10][11][12][13].

In den Studien führte der Einsatz der PET bzw. PET-CT in 2–27% zu einer Änderung des therapeutischen Vorgehens[6][7][10][13][14][15][16][17][18][19][20].

Insgesamt zeigen die Daten keinen eindeutigen zusätzlichen Nutzen für die PET in der primären Diagnostik des kolorektalen Karzinoms.

Vor Resektion kolorektaler Lebermetastasen

OL-KRK-Empfehlung 7.8 (evidenzbasiert, 2013): Eine PET-CT kann bei Patienten mit resektablen Lebermetastasen eines kolorektalen Karzinoms mit dem Ziel der Vermeidung einer unnötigen Laparotomie durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 2b, Konsens, De Novo: [21][22]

OL-KRK-Empfehlung 7.9 (evidenzbasiert, 2013): Eine PET-CT soll nicht innerhalb von 4 Wochen nach Gabe einer systemischen Chemotherapie oder Antikörpertherapie durchgeführt werden, da die Sensitivität deutlich reduziert ist.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, De Novo: [23][24][25]

Hintergrund

Zur Frage des Nutzens einer PET/PET-CT bei der Rezidivdiagnostik und dem Rezidivstaging bei Patienten mit kolorektalem Karzinom war im August 2011 vom IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) ein Vorbericht vorgelegt worden[156]. Neben der Bewertung des patientenrelevanten Nutzens sollte eine systematische Bewertung der prognostischen und diagnostischen Güte der PET/PET-CT durchgeführt werden. Die Literaturrecherche umfasste den Zeitraum bis August 2009. Aktuellere Publikationen wurden im Text erwähnt. Den hier getroffenen Leitlinienempfehlungen liegen die Evidenzbewertungen des IQWIG-Berichts zugrunde. Der Empfehlungsgrad wurde unter zusätzlicher Einbeziehung der klinischen Bewertung des Verfahrens erarbeitet. Ferner wurden in einer neueren Literaturrecherche von August 2009 – Dezember 2011 ein RCT in Abstraktform[22], zwei systematische Reviews[157][151], eine prospektive Fallkontrollstudie[23] und eine retrospektive Fallserie[25] identifiziert, die in die Bewertung ebenfalls mit eingegangen sind (Einzelheiten siehe Evidenzbericht[158]). Die bisherige Empfehlung mit einem Grad B für die PET/PET-CT-Untersuchung vor einer Resektion von kolorektalen Lebermetastasen bei einem FONG-Score >2 der letzten Leitlinienaktualisierung 2008 wurde geändert, da die Studie, die zu dieser Empfehlung führte, bis heute nicht als Vollmanuskript publiziert ist[159].

Zur Frage des patientenrelevanten Nutzens der PET/PET-CT ist bislang eine RCT als Vollpublikation und 1 RCT in Abstraktform publiziert. Bei Patienten vor Resektion von Lebermetastasen eines KRK hat eine ergänzende PET/PET-CT keinen Einfluss auf das krankheitsfreie oder Gesamtüberleben des Patienten. Ob die ergänzende PET-CT-Untersuchung überflüssige Laparotomien als klinisch relevanten Endpunkt vermeiden kann, ist nicht vollständig geklärt. Die hier konsentierte Empfehlung stützt sich vor allem auf die voll publizierte Studie von Ruers[21], die jedoch methodische Schwächen aufweist. In dieser Studie wurden 150 Patienten mit kolorektalen Lebermetastasen, die zur Resektion vorgesehen waren, in zwei Arme randomisiert, CT oder CT plus 18F-FDG PET. Das primäre Studienziel wurde in der Publikation angegeben als die Rate an überflüssigen Laparotomien, die durch die PET-Untersuchung eingespart werden kann. Dieser Endpunkt ist für den Patienten relevant. Die Studie fand keinen signifikanten Unterschied im Überleben im PET-Arm, jedoch eine signifikante Verringerung der Zahl „überflüssiger Laparotomien“ im PET-Arm. So war im Kontrollarm die Rate an überflüssigen Laparotomien 45%, im PET-Arm 28%. Dies entsprach einer Risikoreduktion von 38% mit sehr großem Konfidenzintervall (95% CI 4–60%, p=0.042). Die Autoren schlussfolgern, dass man mit einer zusätzlichen PET vor Lebermetastasenresektion einem von sechs Patienten die Laparotomie ersparen könnte. Die sekundären Endpunkte DFS und OS waren wie folgt: DFS: 35,5% versus 29,8% (p-Wert = 0,194); OS: 61,3% versus 65,8% (p-Wert = 0,378). Die Studie wurde von der Konsensuskonferenz im Evidenzlevel herabgestuft (siehe auch IQWIG-Bericht, Herabstufung von Ib auf II), da der bei der Studienplanung genannte primäre Studienendpunkt von dem in der Publikation angegebenen abwich (ursprünglicher Endpunkt: Rate der Patienten, die nach 9 Monaten krankheitsfrei sind).

Eine weitere, bislang auf dem ASCO-Jahresmeeting 2011 in Abstraktform vorgestellte multizentrische randomisierte Studie untersuchte ebenfalls diese Fragestellung[22]. Endpunkt dieser Studie war die Änderung im Patientenmanagement nach PET-Diagnostik (nicht durchgeführte OP wegen zusätzlicher Befunde oder Ausweitung der OP im Vergleich zur Intention ohne/vor der PET-Diagnostik) in einem 2:1 randomisierten Design bei Patienten mit KRK, die für eine Leberresektion bei Lebermetastasen geeignet erschienen. Es wurden 404 Patienten randomisiert (270 Patienten im PET/CT-Arm, 134 Patienten ohne PET). Man fand keinen Unterschied hinsichtlich der Managementänderung zwischen beiden Armen. Der Endpunkt wurde somit nicht erreicht. Allerdings hatten – soweit dies aus der Präsentation zu erheben war – ca. 70% der Patienten vor der PET-Diagnostik eine Chemotherapie erhalten, was die Sensitivität der Untersuchungstechnik deutlich reduziert (s.u.). Kritisch anzumerken gilt ferner, dass der Endpunkt „Änderung im Patientenmanagement“ im Gegensatz zu „Verringerung überflüssiger Operationen“ nicht als patientenrelevant gilt.

Eine Reihe von Untersuchungen weisen darauf hin, dass sich die Sensitivität einer PET deutlich reduziert, falls es innerhalb von 4 Wochen nach einer Chemotherapie durchgeführt wird (Evidenzlevel IIa–III). Daher wird eine PET in diesem Zeitraum nicht empfohlen, da zu viele falsch-negative Fälle auftreten. Diese Fragestellung hat der IQWIG-Bericht nicht bewertet. Eine größere Fall-Kontroll-Studie, die die Sensitivität einer PET nach Chemotherapie nicht-randomisiert prüfte, wurde 2010 publiziert[23]. Die Studie fand einen negativ prädiktiven Wert von nur 13,3% und einen positiven prädiktiven Wert von 94% mit einer Spezifität von 22,2% bei einer Accuracy von 85%, falls die PET innerhalb von vier Wochen nach Chemotherapieende durchgeführt wurde. Die Autoren schlussfolgern, dass eine diagnostische PET-Untersuchung kurz nach einer Chemotherapiegabe nicht sinnvoll sei. In einer retrospektiven Untersuchung aus Australien wurden PET-Ergebnisse von Patienten mit Lebermetastasen vor Leberresektion ausgewertet[160]. Auch diese Studie war klein und heterogen. 21 Patienten wurden präoperativ systemisch therapiert, 53 nicht. Korrekte Ergebnisse mittels PET wurden für 29% nach Chemotherapie und 53% in der Nicht-Chemotherapie-Gruppe erzielt. Unterschätzte Befunde ergaben sich zu 52% in der Chemotherapie-Gruppe, nur zu 34% in der Nicht-Chemotherapie-Gruppe. Diese Studie gibt ebenfalls Hinweise darauf, dass eine PET-Untersuchung kurz nach einer Chemotherapie nicht sinnvoll ist. Eine weitere prospektive[24] und eine retrospektive Untersuchung[25] kamen zu ähnlichen Ergebnissen.

Tumormarker

OL-KRK-Empfehlung 7.10 (konsensbasiert, 2013):Der CEA-Wert sollte präoperativ bestimmt werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Statement 7.11 (konsensbasiert, 2013): CA 19-9 erhöht die Aussagefähigkeit bezüglich des Vorliegens eines Rezidivs im Vergleich zu einer alleinigen CEA-Wert-Bestimmung nicht.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Statement 7.12 (konsensbasiert, 2013): Die Bedeutung von CA 125 zur Diagnose von Ovarialmetastasen und als Verlaufsparameter zur weiteren Behandlung einer nachgewiesenen Peritonealkarzinose ist derzeit unklar.
EK, Starker Konsens

Hintergrund

Bei etwa 30% aller kolorektaler Karzinome ist der Tumormarker CEA zum Zeitpunkt der Erstdiagnose erhöht [Daten aus Klinischem Krebsregister der Chirurgischen Universitätsklinik Erlangen-Nürnberg].

Insbesondere in der Tumornachsorge ist dieser Tumormarker ein zuverlässiger Hinweis auf ein Rezidiv. Zudem ist es im Falle von Lebermetastasen ein unabhängiger Prognosefaktor.

Als weitere Tumormarker werden CA 19-9 und CA 125 diskutiert, wobei letzterer ein Marker der Peritonealkarzinose ist[161][162][163].

Der Nachweis von zirkulierender DNA und sogenannter zirkulierender Tumorzellen im peripheren Blut wie im Knochenmark hat keinerlei Konsequenz.

Spezielle Diagnostik beim Rektumkarzinom

OL-KRK-Empfehlung 7.13 (konsensbasiert, 2013): Beim Rektumkarzinom sollte die starre Rektoskopie mit Höhenangabe des Tumorunterrandes obligater Bestandteil der präoperativen Diagnostik sein.
EK, Starker Konsens

Hintergrund

Die starre Rektoskopie ermöglicht eine genaue Bestimmung des Abstandes des distalen Tumorrandes von der Linea dentata und ist somit für die weitere Therapieentscheidung von wesentlicher Bedeutung.

OL-KRK-Empfehlung 7.14 (evidenzbasiert, 2013): Zum lokalen Staging eines Rektumkarzinoms sollte vorzugsweise eine MRT, im Falle eines mutmaßlichen T1-Karzinoms eine Endosonographie, durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, De Novo: [26][27][28][29][30][31][32][33][34]

OL-KRK-Statement 7.15 (evidenzbasiert, 2013): Für T1-Karzinome ist die CT nicht geeignet.
Oxford Level of Evidence 3, Starker Konsens, De Novo: [26][27][28][29][30][31][32][33][34]

OL-KRK-Statement 7.16 (evidenzbasiert, 2013): Die Wertigkeit aller bildgebenden Verfahren zur Beurteilung des Lymphknotenstatus ist mit erheblicher diagnostischer Unsicherheit behaftet.
Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, De Novo: [28][29]

OL-KRK-Empfehlung 7.17 (konsensbasiert, 2013): Die Befundbeschreibung soll eine Aussage über den Abstand zur mesorektalen Faszie beinhalten.
EK, Starker Konsens

Hintergrund

Beim Rektumkarzinom kommt dem lokalen Staging eine entscheidende Bedeutung bei der weiteren Therapieplanung zu. Während bei einem Low-risk-T1-Karzinom eine lokale Abtragung ausreichend ist, ist bei High-risk-T1- sowie T2-Karzinomen eine Resektion nach onkologischen Kriterien erforderlich. Bei Nachweis einer Tumorinfiltration in das Mesorektum (T3) wird in Deutschland eine neoadjuvante Therapie, bei Nachweis einer Infiltration in Nachbarorgane (T4) in Form einer neoadjuvanten Radiochemotherapie empfohlen. Bei T3-Karzinomen liegen Daten vor, die zeigen, dass dem Ausmaß der Beteiligung des Mesorektums insbesondere der Abstand von der mesorektalen Faszie eine wichtige prognostische Bedeutung zukommt[26]. Diese Ebene stellt bei der TME die zirkumferentielle Resektionsgrenze (CRM) dar. Ist die mesorektale Faszie infiltriert bzw. reicht der Tumor bis 1 mm an die Faszie heran (CRM+), ist das Lokalrezidivrisiko deutlich erhöht[27]. Ein weiterer Prognosefaktor sind befallene Lymphknoten[26].

Bei der Literatursuche zur Wertigkeit verschiedener Verfahren im lokalen Staging von Rektumkarzinomen musste eine Reihe von Studien ausgeschlossen werden, da das Studienkollektiv auch Patienten nach erfolgter Radio- bzw. Radiochemotherapie enthielt. Für weitere Einzelheiten sei auf den Evidenzbericht verwiesen.

Die Genauigkeit der einzelnen diagnostischen Verfahren hängt von den technischen Voraussetzungen der Geräte (z.B. Multidetektor Spiral-CT vs. 1-Schicht CT) und der lokalen Expertise ab. Bei höhergradigen Stenosen oder Tumoren im proximalen Rektum ist eine Endosonographie häufig technisch nicht durchführbar.

In einer Metaanalyse, in der die Daten zur Endosonographie, zum MRT und zum CT bis 2002 analysiert wurden, wies die Endosonographie die höchste Genauigkeit bei T1-Karzinomen auf[28]. Die hohe Sensitivität und Spezifität der Endosonographie konnte in einer neueren Metaanalyse bestätigt werden[29]. Das MRT mit endorektaler Spule stellt eine mögliche Alternative zum EUS dar, ist aber mit höheren Kosten verbunden und wird von den Patienten als unangenehm empfunden und ist an sehr wenigen Standorten etabliert. Das CT ist für die Festlegung von T1-Karzinomen nicht geeignet.

Bei der Differenzierung von T2- und T3-Karzinomen wies die Endosonographie wiederum eine höhere Sensitivität im Vergleich zu MRT und CT auf bei vergleichbarer Spezifität[28]. Bei T4-Karzinomen gab es in der Metaanalyse keine wesentlichen Unterschiede zwischen den Untersuchungsmodalitäten. In einzelnen neueren Kohorten wurden für das MRT und vereinzelt das Spiral-CT für Tumoren mit Infiltration des Mesorektums (>T2) höhere Sensitivitäten gezeigt[30][31][32][33][34], wobei im unteren Drittel die Genauigkeit für das CT deutlich geringer war als in den oberen zwei Dritteln[164]. Für Fragestellungen, die eine Darstellung der mesorektalen Faszie und die Beziehung des Tumors zu ihr erfordern, weist das MRT aktuell die höchste Sensitivität auf[165]. Das Spiral-CT stellt eine mögliche Alternative dar[30], in der Endosonographie lässt sich die Faszie nicht darstellen.

Bei der Beurteilung der Lymphknoten sind Sensitivität (55–73%) und Spezifität (74–78%) aller Verfahren derzeit unbefriedigend[28][29]. Dies ist u.a. dadurch bedingt, dass einerseits eine reaktive Lymphknotenvergrößerung auftritt, andererseits auch Lymphknoten von 5 mm und kleiner Metastasen enthalten können. Aus diesem Grund sollte die Indikation zu einer neoadjuvanten Therapie sehr zurückhaltend gestellt werden, wenn sie allein auf der Beschreibung suspekter Lymphknoten in der prätherapeutischen Bildgebung basiert.

Ferner ist zu bedenken, dass die Genauigkeit der einzelnen Verfahren wesentlich von der lokalen Expertise abhängt, was insbesondere auch für die Kernspintomographie gilt.

Unter Berücksichtigung insbesondere der Möglichkeit der Darstellung der mesorektalen Faszie wird von vielen Experten aktuell das MRT – mit Ausnahme von frühen Karzinomen – für das lokale Staging des Rektumkarzinoms bevorzugt.

Mit Ausnahme der Kurzzeitbestrahlung wird durch eine neoadjuvante Therapie die Genauigkeit der einzelnen diagnostischen Verfahren eingeschränkt (siehe Evidenzbericht[158]).

OL-KRK-Empfehlung 7.18 (2008): Folgende Untersuchungen können im Einzelfall nützlich sein:
- Sphinktermanometrie
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 4, starker Konsens
- Gynäkologische Untersuchung
EK, starker Konsens
- Zystoskopie
EK, starker Konsens

Hintergrund

Die Sphinktermanometrie hat im Allgemeinen keinen Einfluss auf den Therapieentscheid bezüglich des Sphinktererhaltes über das Ergebnis der rektal-digitalen Untersuchung und der differenzierten Anamnese hinaus. In unklaren Fällen kann sie eine Entscheidung bezüglich des Sphinktererhaltes erleichtern.

Bei Verdacht auf eine Infiltration der Blase kann eine Zystoskopie hilfreich sein, bei Verdacht auf Infiltration von Vagina, Uterus oder Adnexe sollte eine gynäkologische Untersuchung erfolgen. Entgegen der früheren Leitlinie wird ein Urinsediment bei Rektum- oder Sigmakarzinomen nicht mehr empfohlen, da die Untersuchung zu unspezifisch ist.

Chirurgische Therapie mit kurativem Ziel

Intraoperatives Staging

OL-KRK-Empfehlung 7.19 (konsensbasiert, 2013): Eine intraoperative Inspektion und, bei offener Operation, die Palpation der Leber sollte in jedem Fall, d.h. auch bei unauffälligem präoperativem Staging, erfolgen. Bei suffizienter präoperativer Diagnostik rechtfertigt der diagnostische Zugewinn nicht den Aufwand einer intraoperativen Sonographie zur Suche nach weiteren Metastasen.
EK, Konsens

Hintergrund

Aufgrund der zwischenzeitlichen Qualität von Kernspintomographie und Computer-Tomographie werden bei einer Laparotomie in der Regel nur zusätzliche subseröse Lebermetastasen (<2 mm) durch die intraoperative Inspektion und Palpation entdeckt.

Allerdings liegt die Sensitivität und der positiv prädiktive Wert der intraoperativen Ultraschalluntersuchung mit Kontrastmittel sehr hoch (in einer einzigen Serie mit 24 Patienten bei je 100%)[166].

Intraoperative pathologische Diagnostik

Allgemein ist die Indikation zur Schnellschnittuntersuchung nur bei sich unmittelbar ergebenden Konsequenzen zu stellen. Häufigste Indikation ist die Verifikation von Strukturen mit Verdacht auf Fernmetastasen, z.B. am Peritoneum, in der Leber oder in nicht-regionären (z.B. paraaortalen) Lymphknoten.

Bei chirurgischen lokalen Exzisionen (Vollwandexzisionen) stellt sich die sehr wichtige Frage, ob ein zuvor bioptisch gesichertes Karzinom seitlich oder basal im Gesunden entfernt wurde.

Allerdings kann diese nicht mit hinreichender Sicherheit intraoperativ durch Schnellschnittuntersuchung geklärt werden.

Bei einem tiefsitzenden Rektumkarzinom kann nach zunächst vorgenommener tiefer anteriorer Resektion gelegentlich die Schnellschnittuntersuchung des aboralen Resektionsrandes für die Indikation zu einer Erweiterung zur Rektumexstirpation von Bedeutung sein.

Bei möglicher Segment- und tubulärer Resektion wegen großer, polypöser, insbesondere villöser Tumoren des Kolons, bei denen prätherapeutisch eine Karzinomdiagnose nicht gesichert werden konnte, ist eine Dignitätsbeurteilung im Schnellschnitt aus untersuchungstechnischen Gründen (Untersuchung multipler Gewebsblöcke!) häufig nicht möglich. Daher empfiehlt sich in diesen Situationen in der Regel die radikale Tumoroperation.

Bei Adhärenz eines Tumors an Nachbarorganen ist makroskopisch nicht sicher zu klären, ob es sich um eine Infiltration des Karzinoms in das Nachbarorgan oder nur um eine peritumoröse Entzündungsreaktion handelt. In solchen Fällen sollten Biopsien und Schnellschnittuntersuchungen strikt vermieden werden, da hierbei stets die Gefahr einer örtlichen Tumorzelldissemination besteht, was mit einer signifikanten Verringerung der Überlebenschancen einhergeht[167]. Dies begründet die En-bloc-Resektion in allen Fällen von Tumoradhärenzen zu benachbarten Organen oder sonstigen Strukturen (siehe OL-KRK-Kapitel 7.7 – Abschnitt „Multiviszerale Resektion“).

OL-KRK-Empfehlung 7.20 (konsensbasiert, 2013): Sofern durch die Bildgebung keine eindeutige diagnostische Zuordnung von unklaren Leberläsionen getroffen werden kann, sollte eine histologische Sicherung erfolgen.
EK, Konsens

Hintergrund

Bei unklaren Läsionen der Leber (siehe unten) sollte, sofern sich hieraus unmittelbarer Handlungsbedarf ergibt, eine histologische Sicherung möglichst durch eine Nadelbiopsie durch gesundes Leberparenchym hindurch erfolgen. Inzisionsbiopsien sind strikt zu vermeiden. Bei kleineren Läsionen kann auch eine vollständige Exzision im Sinne einer Exzisionsbiopsie erfolgen.

OL-KRK-Statement 7.21 (konsensbasiert, 2013): Die Sentinel-Node-Biopsie (Wächterlymphknoten-Exzision) hat keinen Stellenwert beim kolorektalen Karzinom.
EK, Konsens

Hintergrund

Bei malignen Melanomen und Mammakarzinomen wird die Sentinel-Node-Biopsie durchgeführt, um bei Patienten mit histologisch negativen Pförtnerlymphknoten eine weitergehende Dissektion mit Erhöhung der Morbiditätsrate zu vermeiden.

Mit Einführung der laparoskopischen Operationstechniken wurde diskutiert, ob auch bei kolorektalen Karzinomen eingeschränkte Resektionsverfahren durchgeführt werden können, wenn Sentinel-Node-Biopsien negative Pförtnerlymphknoten erbringen.

Außerdem wurde die Frage gestellt, ob sich bei Ultrastaging (immunhistochemische Aufarbeitung) des Pförtnerlymphknotens Änderungen im Tumorstadium ergeben könnten, mit entsprechender Notwendigkeit für eine adjuvante Therapie[168][169].

Radikalchirurgische Therapie des Kolonkarzinoms

Ausmaß der Lymphknotendissektion

Im Falle einer lymphogenen Metastasierung des Kolonkarzinoms erfolgt diese nach regelhaftem Metastasierungsmuster, nämlich zunächst longitudinal, zu beiden Seiten des Tumors in die parakolischen Lymphknoten, im Weiteren zu den intermediären Lymphknoten entlang der radiären Arterien bis hin zu den zentralen Lymphknoten am Stamm der versorgenden Arterien. Hierbei erfolgt die parakolische Metastasierung nie über eine längere Distanz von mehr als 10 cm[170][171][172].

Aus der Durchtrennung der zentralen Arterien ergibt sich das Ausmaß der Darmresektion, wobei im Falle rechtsseitiger Karzinome Lymphknotenmetastasen am terminalen Ileum nur sehr selten und dann nur bei sehr weit fortgeschrittenen Karzinomen vorkommen[173]. Deshalb ist eine Resektion des terminalen Ileums von max. 10 cm bei der Hemikolektomie rechts ausreichend.

Onkologische Grundsätze

Bei der Kolonkarzinomchirurgie korreliert die Lymphknotenausbeute auch im Falle nodal negativer Karzinome (UICC II) mit der Prognose[174][95].

Vorgehen bei Karzinomen des Coecums und des Colon ascendens

Karzinome in diesem Bereich metastasieren nach zentral über die Arteria ileocolica und die Arteria colica dextra. Entsprechend müssen beide Gefäße zentral durchtrennt werden. Allerdings liegt eine echte Arteria colica dextra mit Abgang aus der Arteria mesenterica superior nur in weniger als 15% aller Fälle vor[175]. Demnach werden bei nicht angelegtem Gefäß nach rechts ziehende Äste aus dem Hauptstamm der Arteria colica media zentral durchtrennt. Anteile des Omentum majus müssen nur bei direktem Tumorkontakt mitreseziert werden.

Vorgehen bei Karzinomen der rechten Flexur und des rechten Colon transversum

Bei der erweiterten Hemikolektomie rechts werden die Arteria ileocolica, die Arteria colica dextra (soweit vorhanden) und die Arteria colica media zentral ligiert. Entsprechend ergibt sich eine distale Resektionsgrenze im Bereich des linken Colon transversum. Da in dieser Tumorlokalisation auch eine lymphogene Metastasierung über das große Netz Richtung Magenantrum und weiter zum Pankreaskopf hin[171] stattfindet, werden neben der Skelettierung der großen Magenkurvatur und Resektion der Gastroepiploica-dextra-Arkade und damit der rechtsseitigen Omentumanteile auch die Lymphknoten über dem Pankreaskopf disseziert.

Vorgehen bei Karzinomen des mittleren Colon transversum

Diese Tumoren metastasieren einerseits über die Arteria colica media nach zentral Richtung A. mesenterica superior, andererseits über die Arteria colica sinistra Richtung