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S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Teil 1/3

S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom Empfehlungsübersichten

Informationen zu dieser Leitlinie

Herausgeber

Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e.V. und Deutschen Krebshilfe

Federführende Fachgesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

Finanzierung der Leitlinie

Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Onkologischen Leitlinienprogramms gefördert.

Kontakt

Leitlinienprogramm Onkologie Office

c/o Deutsche Krebsgesellschaft e.V.

Kuno-Fischer Str. 8

14057 Berlin

leitlinienprogramm@krebsgesellschaft.de www.leitlinienprogramm-onkologie.de

Zitierweise

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, Langversion 2.1, 2019, AWMF Registrierungsnummer: 021/007OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/kolorektales-karzinom/ [abgerufen am: TT.MM.JJJJ]

Besonderer Hinweis

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der Leitlinie entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im allgemeinen Interesse der OL-Redaktion mitgeteilt werden.

Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.

In dieser Leitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung des Leitlinienprogramms Onkologie (OL) unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung des OL reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet.

Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. und die Deutsche Krebshilfe haben sich mit dem Leitlinienprogramm Onkologie (OL) das Ziel gesetzt, gemeinsam die Entwicklung und Fortschreibung und den Einsatz wissenschaftlich begründeter und praktikabler Leitlinien in der Onkologie zu fördern und zu unterstützen. Die Basis dieses Programms beruht auf den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen der Fachgesellschaften und der DKG, dem Konsens der medizinischen Fachexperten, Anwender und Patienten sowie auf dem Regelwerk für die Leitlinienerstellung der AWMF und der fachlichen Unterstützung und Finanzierung durch die Deutsche Krebshilfe. Um den aktuellen Stand des medizinischen Wissens abzubilden und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen, müssen Leitlinien regelmäßig überprüft und fortgeschrieben werden. Die Anwendung des AWMF-Regelwerks soll hierbei Grundlage zur Entwicklung qualitativ hochwertiger onkologischer Leitlinien sein. Da Leitlinien ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements in der Onkologie darstellen, sollten sie gezielt und nachhaltig in den Versorgungsalltag eingebracht werden. So sind aktive Implementierungsmaßnahmen und auch Evaluationsprogramme ein wichtiger Bestandteil der Förderung des Leitlinienprogramms Onkologie. Ziel des Programms ist es, in Deutschland professionelle und mittelfristig finanziell gesicherte Voraussetzungen für die Entwicklung und Bereitstellung hochwertiger Leitlinien zu schaffen. Denn diese hochwertigen Leitlinien dienen nicht nur dem strukturierten Wissenstransfer, sondern können auch in der Gestaltung der Strukturen des Gesundheitssystems ihren Platz finden. Zu erwähnen sind hier evidenzbasierte Leitlinien als Grundlage zum Erstellen und Aktualisieren von Disease-Management-Programmen oder die Verwendung von aus Leitlinien extrahierten Qualitätsindikatoren im Rahmen der Zertifizierung von Organtumorzentren.

Verfügbare Dokumente zur Leitlinie und Implementierung

Bei diesem Dokument handelt es sich um die Langversion der S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom, welche über die folgenden Seiten zugänglich ist:

  • Leitlinienprogramm Onkologie (http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/kolorektales-karzinom/)
  • AWMF (http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-007OL.html)
  • Beteiligte Fachgesellschaften (z.B. https://www.dgvs.de/wissen-kompakt/leitlinien/leitlinien-der-dgvs/)
  • Guidelines International Network (www.g-i-n.net)

Darüber hinaus wird die Langversion dieser Leitlinie in der Zeitschrift für Gastroenterologie veröffentlicht werden.

Neben der Langversion gibt es folgende ergänzende Dokumente zu dieser Leitlinie:

  • Kurzversion
  • Drei Laienversionen (Patientenleitlinien) zu den Themen Früherkennung, frühes Stadium und fortgeschrittenes Stadium (werden derzeit aktualisiert)
  • Leitlinienreport
  • Englische Version (wird derzeit aktualisiert)
  • Separate Evidenzberichte bzw. Publikationen (Vorsorge, Früherkennung, präoperative Diagnostik, therapeutisches Vorgehen bei Metastasierung und in der palliativen Situation: Analyse des Einsatzes von Angiogenesehemmern und anti-EGFR-Antikörpern bei Patienten mit metastasiertem KRK)

Alle diese Dokumente werden ebenfalls auf den oben genannten Homepages abrufbar sein.

Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Koordination und Redaktion

Prof. Dr. Wolff Schmiegel (Bochum) und PD Dr. Christian Pox (Bremen)

Leitliniensekretariat: Jutta Thurn (Bochum)

Beteiligte Fachgesellschaften und Autoren

In OL-KRK-Tabelle 1 sind die an der Ersterstellung und Aktualisierung beteiligten Fachgesellschaften und anderen Organisationen sowie die jeweils benannten Fachexperten/Fachexpertinnen aufgelistet. In Tabelle 2 sind die Mitglieder der jeweiligen Arbeitsgruppen aufgelistet.

OL-KRK-Tabelle 1: Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen Mandatsträger/beteiligte Experten
Arbeitsgemeinschaft „Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin“ in der DKG (ASORS) J. Körber*, R. Caspari (Vertr.) ***, H. Link*
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) H. Barlag***
Arbeitsgemeinschaft für Psychoonkologie in der DKG (PSO) P. Heußner
Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie in der DKG (AIO) M. Geissler***, R.-D. Hofheinz***, S. Stintzing***, V. Heinemann*** D. Arnold***, S. Hegewisch-Becker***, C.-H. Köhne***
Arbeitsgemeinschaft Konferenz Onkologische Kranken- und Kinderkrankenpflege in der DKG (KOK) M. Landenberger*
Arbeitsgemeinschaft Onkologische Pathologie in der DKG (AOP) G. Baretton*
Arbeitsgemeinschaft Onkologische Pharmazie in der DKG (OPH) M. Höckel***
Arbeitsgemeinschaft Prävention und integrative Medizin in der Onkologie in der DKG (PRIO) J. Hübner**
Arbeitsgemeinschaft Radiologische Onkologie in der DKG (ARO) H. A. Wolff***
Arbeitsgemeinschaft Bildgebung und Radioonkologie in der DKG (ABO) J. Menke***
Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen Deutschlands (bng) A. Theilmeier*, B. Bokemeyer**
Bundesverband der Niedergelassenen Hämatologen und Onkologen in Deutschland (BNHO) M. J. Eckart***
Bundesverband Deutscher Pathologen (BDP) C. Wittekind**
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Colo-Proktologie in der DGAV (CACP) S. Post**
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Minimal Invasive Chirurgie in der DGAV (CAMIC) M. Walz**
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Onkologie in der DGAV (CAO-V H.-R. Raab***, H. Lang*, J. Weitz**, M. Sailer**
Chirurgische Arbeitsgemeinschaft Onkologie in der DKG (CAO) C. T. Germer***
Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) A. Glitsch***, C. T. Germer***, W. Hohenberger**, M. Anthuber**, W. Bechstein**, K-W. Jauch**, K-H. Link**, H-R. Raab**
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) J.-F. Chenot***, G. Egidi (Vertr)***
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) W. Hohenberger***, H.-R. Raab***
Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) S. C. Bischoff**, J. Ockenga**, W. Scheppach**
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) M. Geissler***, R.-D. Hofheinz***, S. Stintzing***, V. Heinemann***, D. Arnold***, S. Hegewisch-Becker***, C.-H. Köhne***, M. Heike**, T. Höhler**
Deutsche Gesellschaft für Humangenetik (GfH) N. Rahner**, J. Epplen**
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) T. Seufferlein***, J.F. Riemann**
Deutsche Gesellschaft für interventionelle Radiologie und minimal-invasive Therapie (DeGIR) P. L. Pereira***
Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL) S. Holdenrieder***, M. Neumaier*** C. Wagener**
Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie (DGK) W. Hohenberger***
Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) H. Amthauer***, K. Scheidhauer**, H. Ahmadzadehfar***
Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) A. Tannapfel*, A. Jung***, T. Kirchner*, P. Schirmacher***, G. Baretton*, C. Wittekind**
Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) C. Rödel*, W. Budach***, H. Schmidberger***, R. Sauer**
Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (DGRW) J. Körber***
Deutsche Gesellschaft Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) R. Kiesslich***, W. Schmitt***, F. Kolligs*, H. Neuhaus***, C. Pox*, T. Rösch***, J. Trojan***, R. Porschen*, G. Folprecht***, U. Graeven*, M. Ebert***, W. Schmiegel*, T. Seufferlein***, J.F. Riemann**, S. C. Bischoff**, J. Ockenga**, W. Scheppach**, A. Sieg**, K. Schulmann**, B. Bokemeyer**, U. Melle**, A. Reinacher-Schick**, A. Holstege**
Deutsche Morbus Crohn/Colitis Ulcerosa Vereinigung (DCCV) C. Witte**
Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) A. Schreyer***, T. J. Vogl*, C. Stroszczynski (Vertr)***, H-J. Brambs**, P. L. Pereira**
Deutscher Hausärzteverband (HÄV) P. Engeser**
Eingeladene Fachexperten (ohne Stimmrecht) H.Brenner**, P. Lux**
Felix-Burda-Stiftung C. Maar**
Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA) S. Ludt**
Stiftung Lebensblicke J.F. Riemann**
Vereinigung für Stomaträger und für Menschen mit Darmkrebs (Deutsche ILCO) M. Hass*
Zentralinstitut der Kassenärztlichen Versorgung in der BRD (ZI) L. Altenhofen**
Zeitraum der Beteiligung * = 2011–2017 (Version 1 und 2); ** = 2011–2012 (Version 1) *** = 2013–2017 (Version 2)

Darüber hinaus wurde die Aktualisierung der Leitlinie 2017 in Zusammenarbeit mit der DGP (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin) vorgenommen.

OL-KRK-Tabelle 2: Mitglieder der Arbeitsgruppen

Arbeitsgruppe Mitglieder der Arbeitsgruppe (AG-Leiter fett markiert)
OL-KRK-Kapitel 3: Prävention asymptomatische Bevölkerung J.F. Riemann, S. C. Bischoff, F. Kolligs, J. Ockenga, W. Scheppach
OL-KRK-Kapitel 4: Früherkennung/Vorsorge asymptomatische Bevölkerung C. Pox, A. Sieg, L. Altenhofen, H-J. Brambs, H. Brenner, P. Engeser, A. Theilmeier
OL-KRK-Kapitel 5: Risikogruppen N. Rahner, K. Schulmann, G. Baretton, B. Bokemeyer, J. Epplen, U. Melle, R. Porschen, J. Weitz, C. Witte
OL-KRK-Kapitel 6: Endoskopie: Durchführung und Polypenmanagement T. Rösch, W. Schmitt, G. Baretton, A. Glitsch, R. Kiesslich, F. Kolligs, H. Neuhaus, C. Pox, A. Schreyer, A. Tannapfel, A. Theilmeier, J. Trojan
OL-KRK-Kapitel 7: Präoperative Diagnostik und Chirurgie W. Hohenberger, S. Post, M. Anthuber, W. Bechstein, U. Graeven, M. Hass, M. Heike, K-W. Jauch, T. Kirchner, H. Lang, K-H. Link, P. Pereira, H-R. Raab, A. Reinacher-Schick, C. Rödel, M. Sailer, R. Sauer, K. Scheidhauer, A. Tannapfel, T. Vogl, C. Wagener, M. Walz, C. Wittekind
OL-KRK-Kapitel 8: Adjuvante und neoadjuvante Therapie C. Rödel, R. Porschen, W. Budach, G. Folprecht, M. Geissler, R.-D. Hofheinz, W. Hohenberger, S. Holdenrieder, J. Körber, J. Menke, H.-R. Raab, H. Schmidberger, S. Stintzing
OL-KRK-Kapitel 9: Therapeutisches Vorgehen bei Metastasierung und in der palliativen Situation V. Heinemann, U. Graeven, H. Amthauer, D. Arnold, R. Caspari, J.-F. Chenot, M. Ebert, M. J. Eckart, G. Egidi, C. T. Germer, M. Hass, S. Hegewisch-Becker, M. Höckel, A. Jung, T. Kirchner, C.-H. Köhne, M. Landenberger, H. Lang, H. Link, M. Neumaier, P. L. Pereira, P. Schirmacher, W. Schmiegel, T. Seufferlein, C. Stroszczynski, T. J. Vogl, H. A. Wolff
OL-KRK-Kapitel 10: Nachsorge A. Holstege, P. Heußner, T. Höhler, J. Hübner, J. Körber, M. Landenberger, H. Link
Qualitätsindikatoren S. Wesselmann, T. Langer, H. Ahmadzadehfar, D. Arnold, G. Baretton, H. Barlag, M. Ebert, M. Hass, V. Heinemann, W. Hohenberger, T. Kirchner, C.H. Köhne, F. Kolligs, M. Nothacker

Patientenbeteiligung

Die Leitlinie wurde unter direkter Beteiligung von Patientenvertretern erstellt. Frau Maria Hass (Deutsche ILCO) sowie C. Witte (DCCV) waren an der Aktualisierung der Leitlinie beteiligt und nahmen mit eigenem Stimmrecht an den Konsensuskonferenzen teil.

Methodische Begleitung

Durch das Leitlinienprogramm Onkologie:

  • Prof. Dr. Ina Kopp (AWMF), Marburg (2011/2012)
  • Dr. Monika Nothacker, MPH (AWMF), Berlin (2013–2018)
  • Dr. Markus Follmann, MPH MSc (DKG), Berlin (2011–2018)
  • Dipl. Soz.Wiss. Thomas Langer (DKG), Berlin (2013–2018)

Durch externe Auftragnehmer:

  • Dr. Barbara Buchberger, MPH, Laura Krabbe, M.A., Dr. Beate Lux, MPH (Essener Forschungsinstitut für Medizinmanagement GmbH): Evidenzbericht für Version 2
  • Dr. med. Simone Wesselmann, MBA (Aktualisierung der Qualitätsindikatoren)
  • Dr. Barbara Buchberger, Dr. Romy Heymann (Alfried Krupp von Bohlen und Halbach-Stiftungslehrstuhl für Medizinmanagement): Evidenzbericht für Version 1
  • Dr. Michaela Eikermann, Christoph Mosch, Thomas Jaschinski, Monika Becker (Institut für Forschung in der Operativen Medizin [IFOM]): Evidenzbericht für Version 1

Einführung

Geltungsbereich und Zweck

Zielsetzung und Fragestellung

Das Kolorektale Karzinom (KRK) ist mit etwa 64.000 Neuerkrankungen und ca. 26.000 Todesfällen pro Jahr in Deutschland einer der häufigsten malignen Tumoren. 1999 wurde erstmalig von der DGVS in Zusammenarbeit mit der Deutschen Krebsgesellschaft eine S3-Leitlinie für das KRK veröffentlicht, die flächendeckend eine standardisiert hochwertige Patientenversorgung auf dem Boden evidenzbasierter Medizin erreichen sollte. Inzwischen ist auch eine europäische Leitlinie zum Kolorektalen Karzinom veröffentlicht worden. Die Leitlinienkommission sah die Notwendigkeit einer Spezifizierung aufgrund der ungleichen Gesundheitssysteme und Versorgungsstandards in den europäischen Ländern. Diese hier vorliegende deutsche Leitlinie deckt gegenüber der europäischen Leitlinie weitere Teilbereiche ab und ist bestrebt, alle auf Deutschland bezogenen Fragestellungen zu berücksichtigen.

Die Leitlinie ist in acht Themenkomplexe (TK) gegliedert:

Um die Empfehlungen auf dem neuesten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse zu halten, wird die Leitlinie seitdem in enger Zusammenarbeit mit der AWMF regelmäßig aktualisiert (2004 komplett, 2008 die Themenkomplexe IV, VI und VII und 2011/2012 die Themenkomplexe I, II, III, V und VIII sowie einzelne Abschnitte aus IV, VI und VII). Die aktuelle Überarbeitung betrifft die Themenkomplexe IV, VI und VII.

Im Aktualisierungsprozess 2017 legte die Leitliniengruppe fest, dass u.a. zu folgenden Fragen Stellung genommen werden sollte:

Entsprechend dieser Fragestellungen wurden alle Empfehlungen auf Aktualität überprüft und gegebenenfalls nach Literaturrecherchen überarbeitet.

Adressaten

Diese Leitlinie richtet sich vorrangig an Ärztinnen und Ärzte, die in der Prävention und Behandlung des KRK im ambulanten und stationären Sektor tätig sind.

Darüber hinaus soll sie Kooperationspartnern der Ärzteschaft (Fachbereiche im Gesundheitswesen), Berufsverbänden, Patienten- und Selbsthilfeorganisationen, Qualitätssicherungseinrichtungen und -projekten auf Bundes- und Länderebene (z.B. KoQK, ADT, IQWiG, GEKID, IQTIG), gesundheitspolitischen Einrichtungen und Entscheidungsträgern auf Bundes- und Länderebene, Zertifizierungseinrichtungen (z.B. OnkoZert), Kostenträgern sowie der (Fach‑)Öffentlichkeit zur Information über eine gute medizinische Vorgehensweise dienen.

Gültigkeitsdauer und Aktualität

Die S3-Leitlinie ist bis zur nächsten Aktualisierung gültig. Die Gültigkeitsdauer der Leitlinie wird auf 5 Jahre geschätzt. Vorgesehen sind regelmäßige Aktualisierungen der gesamten Leitlinie, bei dringendem Änderungsbedarf können einzelne Empfehlungen/Themen überarbeitet werden.

In den Empfehlungskästen ist jeweils das Datum der letzten Überarbeitung (2008, 2013 oder 2017) aufgeführt.

Kommentare und Hinweise für den Aktualisierungsprozess sind ausdrücklich erwünscht und können an das Leitliniensekretariat adressiert werden:

Leitlinienkoordination: PD Dr. Christian P. Pox

Leitliniensekretariat
Medizinische Klinik der Ruhr-Universität Bochum
Knappschaftskrankenhaus
In der Schornau 23–25
44892 Bochum
meduni-kkh@rub.de

Grundlagen der Methodik

Das methodische Vorgehen richtete sich nach dem AWMF-Regelwerk (http://www.awmf-leitlinien.de) und ist im Leitlinienreport zu dieser Leitlinie dargelegt.

Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford

Zur Klassifikation des Verzerrungsrisikos der identifizierten Studien wurde in dieser Leitlinie das in Tabelle 3 aufgeführte System des Oxford Centre for Evidence-based Medicine in der Version von 2009 (verfügbar unter www.cebm.net) verwendet. Dieses System sieht die Klassifikation der Studien für verschiedene klinische Fragestellungen (Nutzen von Therapie, prognostische Aussagekraft, diagnostische Wertigkeit) vor.

OL-KRK-Tabelle 3: Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford (Version 2009)

Level Therapy / Prevention, Aetiology / Harm Prognosis Diagnosis Differential diagnosis / symptom prevalence study Economic and decision analyses
1a SR (with homogeneity) of RCTs SR (with homogeneity) inception cohort studies; CDR validated in different populations SR (with homogeneity) of Level 1 diagnostic studies; CDR with 1b studies from different clinical centers SR (with homogeneity) of prospective cohort studies SR (with homogeneity) of Level 1 economic studies
1b Individual RCT (with narrow Confidence Interval) Individual inception cohort study with >80% follow-up; CDR validated in a single population Validating cohort study with good reference standards; or CDR tested within one clinical centre Prospective cohort study with good follow-up Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multi-way sensitivity analyses
1c All or none All or none case-series Absolute SpPins and SnNouts All or none case-series Absolute better-value or worse-value analyses
2a SR (with homogeneity) of cohort studies SR (with homogeneity) of either retrospective cohort studies or untreated control groups in RCTs SR (with homogeneity) of Level >2 diagnostic studies SR (with homogeneity) of Level 2b and better studies SR (with homogeneity) of Level >2 economic studies
2b Individual cohort study (including low quality RCT; e.g., <80% follow-up) Retrospective cohort study or follow-up of untreated control patients in an RCT; Derivation of CDR or validated on split-sample only Exploratory cohort study with good reference standards; CDR after derivation, or validated only on split-sample or databases Retrospective cohort study, or poor follow-up Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; limited review(s) of the evidence, or single studies; and including multi-way sensitivity analyses
2c “Outcomes” Research; Ecological studies “Outcomes” Research Ecological studies Audit or outcomes research
3a SR (with homogeneity) of case-control studies SR (with homogeneity) of 3b and better studies SR (with homogeneity) of 3b and better studies SR (with homogeneity) of 3b and better studies
3b Individual Case-Control Study Non-consecutive study; or without consistently applied reference standards Non-consecutive cohort study; or very limited population Analysis based on limited alternatives or costs, poor quality estimates of data, but including sensitivity analyses incorporating clinically sensible variations
4 Case-series (and poor quality cohort and case-control studies) Case-series (and poor quality prognostic cohort studies) Case-control study, poor or non-independent reference standard Case-series or superseded reference standards Analysis with no sensitivity analysis
5 Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles” Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles” Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles” Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles” Expert opinion without explicit critical appraisal, or based on physiology, bench research or “first principles”

(1) By homogeneity we mean a systematic review that is free of worrisome variations (heterogeneity) in the directions and degrees of results between individual studies. Not all systematic reviews with statistically significant heterogeneity need be worrisome, and not all worrisome heterogeneity need be statistically significant. As noted above, studies displaying worrisome heterogeneity should be tagged with a “-” at the end of their designated level.

(2) Clinical Decision Rule. (These are algorithms or scoring systems that lead to a prognostic estimation or a diagnostic category.)

(3) See note above for advice on how to understand, rate and use trials or other studies with wide confidence intervals.

(4) Met when all patients died before the Rx became available, but some now survive on it; or when some patients died before the Rx became available, but none now die on it.

(5) By poor quality cohort study we mean one that failed to clearly define comparison groups and/or failed to measure exposures and outcomes in the same (preferably blinded), objective way in both exposed and non-exposed individuals and/or failed to identify or appropriately control known confounders and/or failed to carry out a sufficiently long and complete follow-up of patients. By poor quality case-control study we mean one that failed to clearly define comparison groups and/or failed to measure exposures and outcomes in the same (preferably blinded), objective way in both cases and controls and/or failed to identify or appropriately control known confounders.

(6) Split-sample validation is achieved by collecting all the information in a single tranche, then artificially dividing this into “derivation” and “validation” samples.

(7) An “Absolute SpPin” is a diagnostic finding whose Specificity is so high that a Positive result rules-in the diagnosis. An “Absolute SnNout” is a diagnostic finding whose Sensitivity is so high that a Negative result rules-out the diagnosis.

(8) Good, better, bad and worse refer to the comparisons between treatments in terms of their clinical risks and benefits.

(9) Good reference standards are independent of the test, and applied blindly or objectively to all patients . Poor reference standards are haphazardly applied, but still independent of the test. Use of a non-independent reference standard (where the ‘test’ is included in the ‘reference’, or where the ‘testing’ affects the ‘reference’) implies a level 4 study.

(10) Better-value treatments are clearly as good but cheaper, or better at the same or reduced cost. Worse-value treatments are as good and more expensive, or worse and the equally or more expensive.

(11) Validating studies test the quality of a specific diagnostic test, based on prior evidence. An exploratory study collects information and trawls the data (e.g. using a regression analysis) to find which factors are ‘significant’.

(12) By poor quality prognostic cohort study we mean one in which sampling was biased in favour of patients who already had the target outcome, or the measurement of outcomes was accomplished in <80% of study patients, or outcomes were determined in an unblinded, non-objective way, or there was no correction for confounding factors.

(13) Good follow-up in a differential diagnosis study is >80%, with adequate time for alternative diagnoses to emerge (for example 1–6 months acute, 1–5 years chronic)

Schema der Empfehlungsgraduierung

Die Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie sieht – entsprechend dem AWMF-Regelwerk – eine Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Leitlinienautoren im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Dementsprechend wurden moderierte, nominale Gruppenprozesse bzw. strukturierte Konsensuskonferenzen durchgeführt[1]. Im Rahmen dieser Prozesse wurden die Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträgern formal abgestimmt. Die Ergebnisse der jeweiligen Abstimmungen (Konsensstärke) sind entsprechend den Kategorien in OL-KRK-Tabelle 5 den Empfehlungen zugeordnet.

In der Leitlinie werden zu allen evidenzbasierten Statements (siehe unten „Statements“) und Empfehlungen das Evidenzlevel (siehe oben „Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford“) der zugrundeliegenden Studien sowie bei Empfehlungen zusätzlich die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen. Hinsichtlich der Stärke der Empfehlung werden in dieser Leitlinie drei Empfehlungsgrade unterschieden (siehe OL-KRK-Tabelle 4), die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln.

OL-KRK-Tabelle 4: Schema der Empfehlungsgraduierung

Empfehlungsgrad Beschreibung Ausdrucksweise
A Starke Empfehlung soll/soll nicht
B Empfehlung sollte/sollte nicht
0 Empfehlung offen kann/kann verzichtet werden

OL-KRK-Tabelle 5: Klassifikation der Konsensusstärke

Konsensusstärke Prozentuale Übereinstimmung
Starker Konsens Zustimmung von >95% der Teilnehmer
Konsens Zustimmung von 75–95% der Teilnehmer
Mehrheitliche Zustimmung Zustimmung von 50–75% der Teilnehmer
Kein Konsens Zustimmung von <50% der Teilnehmer

Statements

Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.

Expertenkonsens

Als Expertenkonsens werden Empfehlungen bezeichnet, zu denen keine Recherche nach Literatur durchgeführt wurde. In der Regel adressieren diese Empfehlungen Vorgehensweisen der guten klinischen Praxis, zu denen keine wissenschaftlichen Studien notwendig sind bzw. erwartet werden können. Für die Graduierung des Expertenkonsens wurden keine Symbole verwendet, die Stärke der Empfehlung ergibt sich aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in OL-KRK-Tabelle 4.

Unabhängigkeit und Darlegung möglicher Interessenkonflikte

Die Erstellung und Aktualisierung der Leitlinie erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von der finanzierenden Organisation, der Deutschen Krebshilfe. Für die ausschließlich ehrenamtliche Arbeit der Mandatsträger und Experten, ohne die die S3-Leitlinie nicht zu realisieren gewesen wäre, ist ihnen zu danken.

Alle Mitglieder der Leitliniengruppe legten eine schriftliche Erklärung zu eventuell bestehenden Interessenkonflikten ab. Die offengelegten Sachverhalte, die auf Interessenkonflikte hinweisen, können im Leitlinienreport zur Leitlinie eingesehen werden (http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/kolorektales-karzinom/).

Die Relevanz von Interessenkonflikten für die Leitlinie wurde bei mehreren Veranstaltungen (Kick-Off-Treffen und Konsensustreffen) und per E-Mail wiederholt diskutiert. Bei der Aktualisierung 2010–2013 (Version 1) erfolgte die Sichtung und Bewertung der offengelegten Sachverhalte durch die Koordinatoren. Für den Aktualisierungsprozess 2015–2017 (Version 2) sichtete Prof. Kolligs als Interessenskonfliktbeauftragter der Leitliniengruppe die offengelegten Sachverhalte.

Auf Vorschlag von Prof. Kolligs entschied die Leitliniengruppe, keine Einschränkungen bzgl. der Abstimmung oder Beratung bei einzelnen Personen vorzunehmen, da angesichts des methodischen Vorgehens und der multidisziplinären Zusammensetzung der Leitliniengruppe kein Risiko für eine unangemessene Verzerrung der Leitlinienempfehlungen (Interessenkonflikt) gesehen wurde.

Beim Aktualisierungsprozess 2010–2013 hatte sich Prof. Schmiegel aufgrund eines möglichen Interessenskonfliktes bei den Abstimmungen zum FOBT/iFOBT, genetischer Stuhltests und M2-PK enthalten.

Die Gefahr der Beeinflussung durch Interessenkonflikte wurde u.a. reduziert, indem für die Recherche, Auswahl und Bewertung der Literatur politisch besonders brisanter Themen externe Institute beauftragt worden sind. Die formale Konsensbildung und die interdisziplinäre Erstellung sind weitere Instrumente, die Einflussnahme der Industrie zu minimieren.

Redaktioneller Hinweis

Geschlechtsneutrale Formulierung

Ausschließlich zum Zweck der besseren Lesbarkeit wird auf die geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Alle personenbezogenen Bezeichnungen in diesem Dokument sind somit geschlechtsneutral zu verstehen.

Partizipative Entscheidungsfindung

Alle Empfehlungen der Leitlinie sind als Empfehlungen zu verstehen, die im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient und ggf. den Angehörigen getroffen werden und umzusetzen sind.

Empfehlungsübersicht: Prävention asymptomatische Bevölkerung

Lebensgewohnheiten

OL-KRK-Empfehlung 3.1 (evidenzbasiert, 2013): Zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms sollten regelmäßig körperliche Aktivitäten durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, starker Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche : [2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13]

OL-KRK-Empfehlung 3.2 (evidenzbasiert, 2013): Zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms sollte eine Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Personen angestrebt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, starker Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [2][9][14][15][16][17][18][19]

OL-KRK-Empfehlung 3.3 (evidenzbasiert, 2013): Die Bevölkerung soll zum Verzicht auf Tabakrauchen angehalten werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 2a, starker Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [2][11][20][21][22][23][24][25][26]

Ernährungsempfehlungen

OL-KRK-Statement 3.4 (evidenzbasiert, 2013): Eine spezifische Diätempfehlung zur Reduktion des KRK-Risikos kann derzeit nicht gegeben werden.
Oxford Level of Evidence 2b, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [27][28][29][30][31][32][33]

OL-KRK-Empfehlung 3.5 (konsensbasiert, 2013): Es sollten die allgemeinen Ernährungsempfehlungen der DGE befolgt werden.
EK, Konsens

OL-KRK-Empfehlung 3.6 (evidenzbasiert, 2013): Zur Risikosenkung eines KRK sollte die Ballaststoffaufnahme möglichst 30 g pro Tag betragen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [34][35][36][37][38]

OL-KRK-Empfehlung 3.7 (evidenzbasiert, 2013): Zur Reduktion des Risikos eines KRK sollte der Alkoholkonsum limitiert werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [39][40][41][42]

OL-KRK-Empfehlung 3.8 (evidenzbasiert, 2013): Rotes bzw. verarbeitetes Fleisch sollte nur in geringen Mengen (nicht täglich) konsumiert werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [38][43][44][45][46][47]

OL-KRK-Statement 3.9 (evidenzbasiert, 2013): Zu erhöhtem Fischkonsum kann keine Empfehlung abgegeben werden.
Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [43][45][46][48][49][50]

OL-KRK-Statement 3.10 (konsensbasiert, 2013): Ein Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Kaffee/Tee und der Reduktion des Risikos für ein KRK ist nicht belegt, deshalb gibt es keine Empfehlung zu Kaffee- oder Teekonsum.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 3.11 (konsensbasiert, 2013): Trotz der nicht eindeutigen Datenlage zur Prävention des KRK sollten Obst und Gemüse vermehrt konsumiert werden (5 Portionen am Tag).
EK, Konsens

OL-KRK-Statement 3.12 (konsensbasiert, 2013): Es gibt keinen Zusammenhang zwischen Nahrungszubereitung oder Nahrungsfettkomponenten und KRK-Risiko.
EK, Konsens

OL-KRK-Statement 3.13 (evidenzbasiert, 2013): Es gibt keinen Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Acrylamid und KRK-Risiko.
Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, de Novo: [51][52][53][54]

Mikronährstoffe

OL-KRK-Empfehlung 3.14 (2013): Es gibt derzeit keine gesicherten Daten zur wirksamen Prävention des kolorektalen Karzinoms durch Mikronährstoffe. Die Einnahme von Supplementen dieser Substanzen im Rahmen der Primärprävention des kolorektalen Karzinoms sollte daher nicht erfolgen.
Empfehlungsgrad B
Diese Empfehlung gilt für:
- Vitamine
Oxford Level of Evidence 2b, starker Konsens, de Novo: [55]
- inklusive b-Carotin
- Vitamin A
Oxford Level of Evidence 3b, starker Konsens, de Novo: [55]
- Vitamin C, Vitamin D, Vitamin E
Oxford Level of Evidence 4, starker Konsens, de Novo: [55][56][57]
- Folsäure
Oxford Level of Evidence 1a, starker Konsens, de Novo: [58][59][60][61][62]
Weiterhin gelten diese Empfehlungen für:
- Kalzium
Oxford Level of Evidence 1b, starker Konsens, Aktualisierungsrecherche: [56][57][63][64][65]
- Magnesium
Oxford Level of Evidence 2b, starker Konsens, de Novo: [66]
- Selen
Oxford Level of Evidence 2b, starker Konsens, de Novo: [67][68]

Medikamente

OL-KRK-Empfehlung 3.15 (evidenzbasiert, 2013): COX-2-Hemmer sollen in der asymptomatischen Bevölkerung nicht zur Prophylaxe des kolorektalen Karzinoms eingenommen werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 3b, Konsens, de Novo: [69][70][71][72]

OL-KRK-Empfehlung 3.16 (evidenzbasiert, 2013): Statine sollten nicht zur Primärprophylaxe des KRK eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, de Novo: [73]

OL-KRK-Empfehlung 3.17 (evidenzbasiert, 2013): Acetylsalicylsäure soll nicht zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms in der asymptomatischen Bevölkerung eingenommen werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, Leitlinienadaptation: [74][75][76][77]

OL-KRK-Empfehlung 3.18 (evidenzbasiert, 2013): Eine Hormontherapie zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms bei Frauen soll nicht gegeben werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Starker Konsens, Leitlinienadaptation: [78][79]

Lebensgewohnheiten

OL-KRK-Empfehlung 3.1 (evidenzbasiert, 2013): Zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms sollten regelmäßig körperliche Aktivitäten durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, starker Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche : [2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13]

OL-KRK-Empfehlung 3.2 (evidenzbasiert, 2013): Zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms sollte eine Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Personen angestrebt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, starker Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [2][9][14][15][16][17][18][19]

OL-KRK-Empfehlung 3.3 (evidenzbasiert, 2013): Die Bevölkerung soll zum Verzicht auf Tabakrauchen angehalten werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 2a, starker Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [2][11][20][21][22][23][24][25][26]

Hintergrund

Personen mit höherem körperlichen Aktivitätsgrad haben in Querschnittsuntersuchungen und prospektiven Kohortenstudien weniger Kolonpolypen (Adenome) und ein um bis zu 30% geringeres Karzinomrisiko. Bereits 30 bis 60 Minuten tägliche moderate körperliche Aktivität geht mit einem verringerten Karzinomrisiko einher[2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13].

Es findet sich eine positive Assoziation zwischen dem Auftreten von Kolonpolypen (Adenomen) und kolorektalen Karzinomen und einem höheren BMI als auch einer Zunahme des Bauchumfangs. Dieser Effekt ist ab einem BMI von >25 kg/m2 nachweisbar, nimmt linear mit dem BMI zu und ist stärker bei Männern als bei Frauen ausgeprägt. Bei übergewichtigen Personen, insbesondere bei stammbetonter Adipositas, war das Risiko für ein Kolonkarzinom bis zu zweifach erhöht[19]. Es ist unklar, ob die Risikoerhöhung durch das Übergewicht, veränderte Hormonspiegel, die erhöhte Kalorienaufnahme oder durch die fehlende körperliche Aktivität bedingt ist[2][9][14][15][16][17][18][19].

Rauchen ist mit einem zweifach erhöhten Risiko für Kolonadenome und erhöhtem Risiko für kolorektale Karzinome assoziiert[2][11][20][21][22][23][24][25][26].

Ernährungsempfehlungen

OL-KRK-Statement 3.4 (evidenzbasiert, 2013): Eine spezifische Diätempfehlung zur Reduktion des KRK-Risikos kann derzeit nicht gegeben werden.
Oxford Level of Evidence 2b, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [27][28][29][30][31][32][33]

OL-KRK-Empfehlung 3.5 (konsensbasiert, 2013): Es sollten die allgemeinen Ernährungsempfehlungen der DGE befolgt werden.
EK, Konsens

Hintergrund

In einer ausführlichen Literaturübersicht aus dem Jahre 2010 wurde ein Zusammenhang zwischen einer „gesunden“ Ernährungsweise bzw. einer „ungesünderen“ Ernährungsweise und dem kolorektalen Karzinom als wahrscheinlich angesehen. Eine „gesunde“ Ernährungsweise wurde von den Autoren gekennzeichnet durch einen hohen Konsum von Obst und Gemüse sowie einer verminderten Aufnahme von rotem und verarbeitetem Fleisch, wohingegen eine „ungesündere“ Ernährungsweise durch eine hohe Aufnahme von rotem und verarbeitetem Fleisch, Kartoffeln und raffinierter Stärke charakterisiert wurde[27]. In Originalpublikationen der letzten Jahre wurde wiederholt eine Assoziation zwischen Ernährungsfaktoren und der Ausbildung eines KRK beobachtet, die mit einer Evidenzstärke zwischen 2b und 4 zu bewerten ist[28][29][30][31]. Allerdings gibt es auch Studien, in denen keine Korrelation zwischen Ernährungsfaktoren und KRK beobachtet wurde[32][33]. Dabei handelt es sich um Assoziationen, nicht um Interventionsstudien. Ob solche Zusammenhänge eine spezifische Diätempfehlung zur KRK-Prävention rechtfertigen, wurde bislang nicht untersucht. Deshalb kann derzeit trotz der skizzierten Zusammenhänge keine spezifische Diätempfehlung abgegeben werden. Es wird stattdessen empfohlen, dass zur Risikoreduktion eines Karzinoms die aktuellen Ernährungsempfehlungen der DGE berücksichtigt werden. Die Assoziationen zwischen der Aufnahme bestimmter Nahrungsstoffe und dem KRK-Risiko werden im Folgenden genauer dargestellt. In diesem Zusammenhang ist auch hervorzuheben, dass eine Ernährungsweise, die keine Gewichtszunahme bewirkt, anzuraten ist (siehe OL-KRK-Kapitel 3.1).

OL-KRK-Empfehlung 3.6 (evidenzbasiert, 2013): Zur Risikosenkung eines KRK sollte die Ballaststoffaufnahme möglichst 30 g pro Tag betragen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [34][35][36][37][38]

Hintergrund

Trotz kontroverser Datenlage ist die Evidenz ausreichend, um eine ballaststoffreiche Ernährung von 30 g/Tag zu empfehlen[34][35][36][37][38]. Eine aktuelle britische Studie, in der Daten von sieben Kohortenstudien zusammengefasst wurden, wies nach, dass eine inverse Korrelation zwischen Ballaststoffaufnahme und Karzinomrisiko besteht. Der Vergleich des täglichen Ballaststoffkonsums von 10 und 24 g zeigte in dieser Arbeit, dass ein höherer Konsum mit einem um 30% reduzierten Kolonkarzinomrisiko assoziiert ist[34]. In einer anderen Studie, in der 13 prospektive Kohortenstudien zusammengefasst wurden, zeigten sich ähnliche Ergebnisse. Obwohl das pooling project of prospective studies of diet and cancer noch größere Spannbreiten zwischen der niedrigsten und höchsten Quintile der Ballaststoffaufnahme aufwies, wurde eine signifikante inverse Korrelation zwischen dem Ballaststoffkonsum und dem Krebsrisiko nach alterskorrigierter Analyse, jedoch nicht nach Adjustierung für weitere ernährungsbedingte Risikofaktoren, beobachtet[37]. Die nur eingeschränkt positiven Daten könnten darauf zurückzuführen sein, dass lediglich zu Studienbeginn eine Erfassung der Ballaststoffaufnahme erfolgte, die möglicherweise inkorrekt den langfristigen Konsum widerspiegelt. Trotz der eingeschränkten Ergebnisse sind die verbleibenden Aussagen sehr robust, weil sie auf großen Personenkollektiven basieren. Deshalb wurde der Empfehlungsgrad B festgelegt.

OL-KRK-Empfehlung 3.7 (evidenzbasiert, 2013): Zur Reduktion des Risikos eines KRK sollte der Alkoholkonsum limitiert werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [39][40][41][42]

Hintergrund

Es besteht eine positive Korrelation zwischen einem hohen Alkoholkonsum und der Entstehung eines KRK[39][40][41][42], insbesondere bei Menschen mit geringer Folsäure- und/oder Methioninaufnahme[40]. Abstinenzler und Personen mit einem geringen Alkoholkonsum weisen ein signifikant geringeres Karzinomrisiko auf[39][40][41][42]. Eine Metaanalyse von 14 prospektiven Kohortenstudien zeigte, dass bereits eine Alkoholaufnahme von 100 g wöchentlich mit einem 15%igen Anstieg sowohl des Kolon- als auch des Rektumkarzinomrisikos assoziiert ist[42]. Das Risiko korreliert mit der Menge des aufgenommenen Alkohols und nicht mit der Art des alkoholischen Getränks[40].

OL-KRK-Empfehlung 3.8 (evidenzbasiert, 2013): Rotes bzw. verarbeitetes Fleisch sollte nur in geringen Mengen (nicht täglich) konsumiert werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [38][43][44][45][46][47]

Hintergrund

Ein hoher Konsum von rotem Fleisch (Rind, Kalb, Schwein und Lamm) und verarbeitetem Fleisch ist mit einem erhöhten Risiko für ein KRK assoziiert[38][43][44][45][46][47]. Zwischen dem Verzehr von Geflügel und/oder -produkten besteht keine positive Korrelation[46]. Die positive Assoziation wird am ehesten durch die Verarbeitung und die Zubereitungsart verursacht, wie Daten des Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian cancer trials zeigen. Die regelmäßige Aufnahme von insbesondere durchgegartem rotem Fleisch, Speck (Bacon) und Würstchen korrelierte mit einer signifikanten Erhöhung des Risikos zur Ausbildung eines KRK[47].

OL-KRK-Statement 3.9 (evidenzbasiert, 2013): Zu erhöhtem Fischkonsum kann keine Empfehlung abgegeben werden.
Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, Evidenz aus Aktualisierungsrecherche: [43][45][46][48][49][50]

Hintergrund

In einer Metaanalyse von Geelen und Kollegen, die 19 Kohortenstudien zusammenfasst, wurde der Einfluss des Fischverzehrs auf das KRK-Risiko untersucht. Der Vergleich des höchsten wöchentlichen Fischkonsums mit dem geringsten zeigte, dass ein höherer Konsum mit einem um 12% reduzierten Krebsrisiko assoziiert ist. Die Korrelation war umso ausgeprägter, je höher die Differenz zwischen der größten und geringsten Fischaufnahme war[48]. Die Datenlage insgesamt ist allerdings widersprüchlich, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass in den verschiedenen Studien unterschiedlich hohe Fischverzehrsmengen miteinander verglichen wurden[43][45][46][48][49][50] Trotz der Vermutung, dass vermehrter Fischkonsum das KRK-Risiko leicht senken kann, wird aufgrund der nicht eindeutigen Datenlage derzeit keine Empfehlung zum erhöhten Fischkonsum abgegeben.

OL-KRK-Statement 3.10 (konsensbasiert, 2013): Ein Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Kaffee/Tee und der Reduktion des Risikos für ein KRK ist nicht belegt, deshalb gibt es keine Empfehlung zu Kaffee- oder Teekonsum.
EK, Starker Konsens

Hintergrund

Zu diesem Thema liegen drei Metaanalysen vor, die keine Korrelation zwischen dem Konsum von Kaffee und/oder Tee und dem KRK-Risiko beobachtet haben[80][81][82].

OL-KRK-Empfehlung 3.11 (konsensbasiert, 2013): Trotz der nicht eindeutigen Datenlage zur Prävention des KRK sollten Obst und Gemüse vermehrt konsumiert werden (5 Portionen am Tag).
EK, Konsens

Hintergrund

In einer Fallkontrollstudie und einer Kohortenstudie wurde eine inverse Korrelation zwischen einem vermehrten Obst- und Gemüsekonsum und einer Reduzierung des KRK-Risikos beobachtet[83][84]. Allerdings wurde in einer Metaanalyse gezeigt, dass ein erhöhter Obst- und Gemüseverzehr lediglich mit einem um 6–9% reduzierten Kolonkarzinomrisiko assoziiert ist. Eine stärkere inverse Korrelation wurde beim distalen Kolonkarzinom beobachtet[85]. Unklar ist jedoch, welche Bestandteile (Ballaststoffe, sekundäre Pflanzenstoffe) diesen protektiven Effekt haben. Trotz nicht eindeutiger Datenlage hinsichtlich Reduktion des KRK-Risikos wird eine Förderung des Obst- und Gemüsekonsums als wünschenswert angesehen, da ein regelmäßiger Obst- und Gemüseverzehr wahrscheinlich das allgemeine Krankheitsrisiko senkt.

OL-KRK-Statement 3.12 (konsensbasiert, 2013): Es gibt keinen Zusammenhang zwischen Nahrungszubereitung oder Nahrungsfettkomponenten und KRK-Risiko.
EK, Konsens

Hintergrund

Es wurde wiederholt diskutiert, ob die Nahrungszubereitung bzw. der durch Nahrungszubereitungsmethoden möglicherweise erhöhte Anteil an potentiell schädlichen Fettsäuren, wie z.B. Transfettsäuren, das KRK-Risiko erhöhen kann. Die Literaturdaten dazu sind spärlich und uneinheitlich, sodass angenommen werden muss, dass es keinen klaren Zusammenhang gibt. Dies wurde in einer neueren prospektiven, populationsbasierten Kohortenstudie in den USA untersucht. In dieser Studie an über 35.000 Frauen konnte bestätigt werden, dass Transfettsäuren das KRK-Risiko nicht erhöhen[86].

Darüber hinaus gibt es keine spezifischen Empfehlungen zum Fettkonsum hinsichtlich Reduktion des KRK-Risikos. Zu dieser Thematik liegen mehrere Studien vor, die keinen Zusammenhang zwischen dem Fettkonsum und der Ausbildung eines KRK gefunden haben. Ein Effekt von Kofaktoren, wie z.B. Zufuhr von rotem Fleisch oder Zubereitungsart, kann nicht hinreichend abgetrennt werden[31][32][38][48][87][88][89].

OL-KRK-Statement 3.13 (evidenzbasiert, 2013): Es gibt keinen Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Acrylamid und KRK-Risiko.
Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, de Novo: [51][52][53][54]

Hintergrund

In einer in Schweden durchgeführten prospektiven, populationsbasierten Kohortenstudie an mehr als 45.000 Männern konnte mittels Food Frequency Questionnaire (FFQ) gezeigt werden, das es keinen Zusammenhang zwischen Acrylamid in der Nahrung und KRK-Risiko gibt[51]. Diese Studie bestätigt frühere Untersuchungen, nach denen bei Männern wie Frauen kein Zusammenhang zwischen Acrylamid und KRK-Entstehung besteht[52][53][54].

Mikronährstoffe

OL-KRK-Empfehlung 3.14 (2013): Es gibt derzeit keine gesicherten Daten zur wirksamen Prävention des kolorektalen Karzinoms durch Mikronährstoffe. Die Einnahme von Supplementen dieser Substanzen im Rahmen der Primärprävention des kolorektalen Karzinoms sollte daher nicht erfolgen.
Empfehlungsgrad B
Diese Empfehlung gilt für...
…Vitamine…
Oxford Level of Evidence 2b, starker Konsens, de Novo: [55]
…inklusive b-Carotin
…Vitamin A
Oxford Level of Evidence 3b, starker Konsens, de Novo: [55]
…Vitamin C, Vitamin D, Vitamin E
Oxford Level of Evidence 4, starker Konsens, de Novo: [55][56][57]
…und Folsäure
Oxford Level of Evidence 1a, starker Konsens, de Novo: [58][59][60][61][62]
Weiterhin gelten diese Empfehlungen für Kalzium
Oxford Level of Evidence 1b, starker Konsens, Aktualisierungsrecherche: [56][57][63][64][65]
…Magnesium
Oxford Level of Evidence 2b, starker Konsens, de Novo: [66]
…und Selen.
Oxford Level of Evidence 2b, starker Konsens, de Novo: [67][68]

Hintergrund

Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf Supplemente von Mikronährstoffen, teilweise in pharmakologischer, d.h. durch Aufnahme entsprechender Lebensmittel (Obst, Gemüse, Milchprodukte), oftmals nicht erreichbarer Dosierung.

Für Kalzium konnte ein moderater, klinisch nicht relevanter Hemmeffekt auf die Rekurrenz von Kolonadenomen nachgewiesen werden[63][64][65]. Hingegen ist die Datenlage für eine risikosenkende Wirkung von Kalzium oder Vitamin D, allein oder in Kombination, hinsichtlich des KRK selbst nicht überzeugend[56][57].

Es gibt keine Evidenz für die Annahme, dass Beta-Carotin, Vitamin A oder Vitamin E das Risiko des kolorektalen Karzinoms vermindern könnten. Im Gegenteil konnte in einer Metaanalyse[55] gezeigt werden, dass die Supplementierung der vorgenannten Vitamine, allein oder in Kombination gegeben, mit einer erhöhten generellen Mortalität assoziiert ist.

Es ist nicht eindeutig belegt, dass die Einnahme von hohen Dosen an Vitamin C das Risiko für das KRK vermindert.

Ein das KRK-Risiko senkender Effekt von Folsäure konnte bislang nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden[58]. Studien zur Rekurrenz von Kolonadenomen führten zu divergenten Ergebnissen[59][60][61][62]

Eine Interventionsstudie mit einem Selen-Supplement und dem Hauptzielkriterium „KRK-Inzidenz“ wurde bislang nicht durchgeführt. Die Korrelation niedriger Selen-Konzentrationen im Serum mit einem erhöhten Adenomrisiko ist nicht ausreichend, um eine Empfehlung zur Selensupplementierung auszusprechen[67][68].

Medikamente

OL-KRK-Empfehlung 3.15 (evidenzbasiert, 2013): COX-2 Hemmer sollen in der asymptomatischen Bevölkerung nicht zur Prophylaxe des kolorektalen Karzinoms eingenommen werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 3b, Konsens, de Novo: [69][70][71][72]

OL-KRK-Empfehlung 3.16 (evidenzbasiert, 2013): Statine sollten nicht zur Primärprophylaxe des KRK eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, de Novo: [73]

OL-KRK-Empfehlung 3.17 (evidenzbasiert, 2013): Acetylsalicylsäure soll nicht zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms in der asymptomatischen Bevölkerung eingenommen werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 2a, Konsens, Leitlinienadaptation: [74][75][76][77]

OL-KRK-Empfehlung 3.18 (evidenzbasiert, 2013): Eine Hormontherapie zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms bei Frauen soll nicht gegeben werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Starker Konsens, Leitlinienadaptation: [78][79]

Hintergrund

Für die Einnahme von Cyclooxygenase-2(COX-2)-Inhibitoren zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms liegt eine positive Fall-Kontroll-Studie, aber keine randomisierte Studie vor[69]. Drei randomisierte Studien zur Sekundärprävention mit Celecoxib bzw. Rofecoxib nach Polypektomie zeigen übereinstimmend, dass COX-2-Inhibitoren das Rezidivrisiko eines kolorektalen Adenoms signifikant senken[70][71][72]. In allen drei Studien zeigte sich jedoch eine deutlich erhöhte kardiovaskuläre Morbidität.

Eine aktuelle Metaanalyse von Fallkontroll-, Kohorten- und randomisierten Studien belegt einen statistisch signifikanten, aber nur geringen Effekt von Statinen in der Primärprävention des kolorektalen Karzinoms[73]. In einer Phase-III-Studie zur Sekundärprävention von Kolonadenomen senkte Ursodesoxycholsäure signifikant nur das Risiko für Adenome mit hochgradigen Dysplasien, aber nicht für Adenome insgesamt[90]. Prospektive Studien zur Primärprävention von Adenomen mittels Ursodesoxycholsäure liegen nicht vor.

Eine Metaanalyse von 2 großen randomisierten Studien mit zusammen über 7.500 Teilnehmern zeigt, dass die Einnahme von 300 mg oder mehr Acetylsalicylsäure pro Tag für 5 Jahre mit einer Latenz von 10 und mehr Jahren das Risiko, an einem kolorektalen Karzinom zu erkranken, senkt[75]. Eine andere Metaanalyse, die insgesamt 8 randomisierte Studien mit zusammen 25.570 Teilnehmern analysiert hat, weist nach, dass die tägliche Einnahme von mindestens 75 mg ASS mit einer Latenz von 10 Jahren die Mortalität am kolorektalen Karzinom senkt[76]. Für die Einnahme nicht-steroidaler Antirheumatika (NSAR) wird in Kohorten- und Fallkontrollstudien eine Erniedrigung der Inzidenz des kolorektalen Karzinoms beschrieben. Diese Befunde wurden allerdings noch nicht durch randomisierte Studien bestätigt[75]. Aufgrund der gehäuften Inzidenz von gastrointestinalen Blutungen unter ASS[77] und der fehlenden Bewertung der Nutzen-/Risikorelation folgt die Leitliniengruppe der Leitlinie der U.S. Preventive Services Task Force zum Einsatz von ASS oder NSAR zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms aus dem Jahr 2007, die empfiehlt, ASS und NSAR nicht zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms einzusetzen[74].

Eine Hormontherapie kann das kolorektale Karzinomrisiko reduzieren[79]. Aufgrund der erhöhten Inzidenz von unerwünschten Wirkungen, insbesondere venöser Thromboembolien, kann die Hormontherapie bei postmenopausalen Frauen aber nicht zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms empfohlen werden. Hier folgt die Leitliniengruppe der Leitlinie der U.S. Preventive Services Task Force zum Einsatz von Hormontherapie bei postmenopausalen Frauen[78] und der Leitlinie Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe[91].

Empfehlungsübersicht: Vorsorge/Früherkennung asymptomatische Bevölkerung

Asymptomatische Bevölkerung – Definition:

Personen, die keiner Risikogruppe für das Auftreten eines kolorektalen Karzinoms angehören.

Vorsorge-/Früherkennung - Alter

OL-KRK-Empfehlung 4.1 (konsensbasiert, 2013): Mit der Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung für die asymptomatische Bevölkerung sollte ab dem Alter von 50 Jahren begonnen werden. Eine obere Altersbegrenzung für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung kann bei steigender Lebenserwartung nicht gegeben werden. Hier ist eine individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen angezeigt.
EK, Starker Konsens

Untersuchungsverfahren für die Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge

Endoskopische Verfahren

OL-KRK-Empfehlung 4.2 (evidenzbasiert, 2013): Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für das Auffinden von Karzinomen und Adenomen und sollte daher als Standardverfahren für die KRK-Vorsorge/-Früherkennung eingesetzt werden. Bei unauffälligem Befund sollte die Koloskopie nach 10 Jahren wiederholt werden. Zur Durchführung wird auf die Krebsfrüherkennungsrichtlinie verwiesen, die digitale rektale Untersuchung ist hierbei obligat. Bei Personen, die an der Koloskopie-Vorsorge/-Früherkennung entsprechend dieser Richtlinie teilnehmen, erübrigt sich das FOBT-Vorsorge/Früherkennungsverfahren.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, De Novo: [92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107][108]

OL-KRK-Empfehlung 4.3 (evidenzbasiert, 2013): Eine qualitätsgesicherte Sigmoidoskopie sollte Personen, die die Koloskopie als Vorsorge-/Früherkennungsmaßnahme ablehnen, angeboten werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, De Novo: [109]

OL-KRK-Empfehlung 4.4 (evidenzbasiert, 2013): Zur möglichen Detektion proximaler Karzinome sollte zusätzlich zur Sigmoidoskopie eine jährliche FOBT-Durchführung erfolgen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, De Novo: [97][100][110][111][112][113][114][115][116][117]

OL-KRK-Empfehlung 4.5 (evidenzbasiert, 2013): Die Kapsel-Koloskopie sollte nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, De Novo: [118][119][120][121][122][123][124]

Stuhltests

OL-KRK-Empfehlung 4.6 (konsensbasiert, 2013): Bei Personen mit durchschnittlichem Darmkrebsrisiko, die keine Koloskopie wünschen, sollte ein FOBT jährlich durchgeführt werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Statement 4.7 (evidenzbasiert, 2008): Ein positives Testergebnis macht die endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich.
Oxford Level of Evidence 1a, Starker Konsens

OL-KRK-Statement 4.8 (evidenzbasiert, 2013): Der jährliche FOBT ist bezüglich einer Senkung der KRK-bedingten Mortalität der zweijährlichen Untersuchung überlegen.
Oxford Level of Evidence 1b, Starker Konsens, De Novo: [125]

OL-KRK-Statement 4.9 (evidenzbasiert, 2008): Bei Personen, die an der Koloskopie-Vorsorge/-Früherkennung teilnehmen, erübrigt sich ein FOBT und auch andere Maßnahmen.
Oxford Level of Evidence 1a, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 4.10 (evidenzbasiert, 2013): Immunologische FOBT (iFOBT) mit nachgewiesen hoher Spezifität >90% und Sensitivität können alternativ zum Guaiak-Test eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 3a, Starker Konsens, De Novo: [126][127][128][129][130][131][132][133][134][135][136]

OL-KRK-Empfehlung 4.11 (evidenzbasiert, 2013): Stuhluntersuchungen auf DNA-Veränderungen sollten nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, De Novo: [137][138][139][140][141][142]

OL-KRK-Empfehlung 4.12 (evidenzbasiert, 2013): Der M2-PK-Stuhltest sollte nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, De Novo: [143][144]

Radiologische Verfahren

OL-KRK-Empfehlung 4.13 (evidenzbasiert, 2013): Die CT-Kolonographie und die MR-Kolonographie sollten nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. Bei inkompletter Koloskopie (z.B. Adhäsionen) und fortbestehendem Wunsch des Patienten auf komplette Kolonbeurteilung sollte eine CT- oder MR-Kolonographie erfolgen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, De Novo: [145][146][147]

Kosteneffektivität

OL-KRK-Statement 4.14 (konsensbasiert, 2013): Sowohl FOBT als auch Sigmoidoskopie, Koloskopie und die Kombination aus Sigmoidoskopie und FOBT gelten als kosteneffektiv (im Vergleich zu Vorsorge-/Früherkennungsverfahren anderer Zielkrankheiten).
EK, Konsens

Vorsorge/Früherkennung - Alter

OL-KRK-Empfehlung 4.1 (konsensbasiert, 2013): Mit der Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung für die asymptomatische Bevölkerung sollte ab dem Alter von 50 Jahren begonnen werden. Eine obere Altersbegrenzung für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung kann bei steigender Lebenserwartung nicht gegeben werden. Hier ist eine individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen angezeigt.
EK, Starker Konsens

Hintergrund

Die KRK-Inzidenz steigt ab einem Alter von 50 Jahren deutlich an[148][149]. In einer prospektiven Koloskopiestudie zeigte sich eine deutlich niedrigere Nachweisrate fortgeschrittener Adenome bei 40- bis 49-Jährigen (3,5%)[150]. Von großer Bedeutung ist die Identifikation von Personen mit erhöhtem KRK-Risiko, für die gesonderte Empfehlungen gelten (siehe OL-KRK-Kapitel 5)

Zur Altersbegrenzung der Darmkrebsvorsorge existieren keine prospektiven Studien. In den FOBT-Studien wurden nur Personen bis 75 Jahre eingeschlossen. Die US Preventive Task Force rät von einer Vorsorge/Früherkennung von Personen über 85 Jahren ab und hält fest, dass eine Vorsorge/Früherkennung bei Personen zwischen 76 und 85 Jahren generell nicht durchgeführt werden sollte, in individuellen Fällen jedoch überlegt werden könnte[151]. Die Inzidenz fortgeschrittener Neoplasien nimmt mit dem Alter zu[152]. Endoskopische Untersuchungen scheinen auch bei älteren Patienten sicher durchführbar zu sein[153], jedoch nahm in einer Kohortenstudie die Komplikationsrate mit dem Alter zu[92]. In einer Studie war die relative 5-Jahres-Überlebensrate nach kurativer Operation eines kolorektalen Karzinoms für Patienten über 74 Jahre vergleichbar mit der von Patienten zwischen 50 und 74 Jahren[154]. Die Sinnhaftigkeit der Durchführung einer KRK-Früherkennung/-Vorsorge sollte daher individuell in Abhängigkeit des „biologischen Alters“ und unter Berücksichtigung vorhandener Begleiterkrankungen überprüft werden. Zum Nutzen-/Risikoverhältnis der Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in verschiedenen Altersgruppen existiert keine ausreichende Datenlage.

Untersuchungsverfahren für die Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge

Bei den zur Verfügung stehenden Verfahren muss zwischen solchen, die vorwiegend Karzinome nachweisen (FOBT, genetische Stuhltests, M2-PK) und solchen, die zusätzlich in der Lage sind, Adenome nachzuweisen (Koloskopie, Sigmoidoskopie, CT-Kolonographie, Kapselendoskopie), unterschieden werden. Folgende Verfahren werden besprochen:

Endoskopische Verfahren

Von allen Maßnahmen zur Früherkennung kolorektaler Neoplasien besitzt die Koloskopie die höchste Sensitivität und Spezifität (Goldstandard). Endoskopische Maßnahmen sind als einzige diagnostisch und therapeutisch und haben den Vorteil, dass durch sie auch nicht-blutende Karzinome und Adenome mit hoher Sensitivität nachgewiesen werden können. Durch die Abtragung von Adenomen kann zudem die Entstehung von Karzinomen effektiv verhindert (Unterbrechung der Adenom-Karzinomsequenz)[155][156] und wie kürzlich gezeigt wurde auch die KRK-bedingte Mortalität gesenkt werden[157].

In einzelnen randomisierten Studien konnte zudem gezeigt werden, dass trotz geringerer Teilnahmerate im Vergleich zum FOBT durch sowohl Sigmoidoskopie[126] als auch Koloskopie[158] in einer Intention-to-screen-Analyse mehr fortgeschrittene Neoplasien detektiert werden, was vor allem durch die deutlich höhere Sensitivität für fortgeschrittene Adenome bedingt war.

Koloskopie

OL-KRK-Empfehlung 4.2 (evidenzbasiert, 2013): Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für das Auffinden von Karzinomen und Adenomen und sollte daher als Standardverfahren für die KRK-Vorsorge/-Früherkennung eingesetzt werden. Bei unauffälligem Befund sollte die Koloskopie nach 10 Jahren wiederholt werden. Zur Durchführung wird auf die Krebsfrüherkennungsrichtlinie verwiesen, die digitale rektale Untersuchung ist hierbei obligat. Bei Personen, die an der Koloskopie-Vorsorge/-Früherkennung entsprechend dieser Richtlinie teilnehmen, erübrigt sich das FOBT-Vorsorge/-Früherkennungsverfahren.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, De Novo: [92][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103][104][105][106][107][108]

Hintergrund

Für den Einsatz der Koloskopie in der Früherkennung bzw. Vorsorge kolorektaler Karzinome existieren anders als für den FOBT und die Sigmoidoskopie keine Ergebnisse aus randomisierten Studien. Derartige Studien sind in Europa und den USA begonnen worden, Ergebnisse werden jedoch erst in frühestens 15 Jahren vorliegen. Dennoch wird der Einsatz der Koloskopie durch indirekte Evidenz unterstützt. In der externen Literatursuche wurde eine Arbeit aus Deutschland identifiziert, in der Patienten mit kolorektalen Karzinomen, die im Rahmen einer Vorsorgekoloskopie entdeckt worden waren, eine bessere Prognose aufwiesen als Karzinompatienten, die aufgrund von Beschwerden koloskopiert worden waren[93]. In einer weiteren Arbeit aus den USA wies eine Kohorte von 715 Personen nach Vorsorgekoloskopie eine signifikante Senkung von KRK-bedingter Mortalität und Inzidenz im Vergleich zu einem Vergleichskollektiv auf[94].

In großen Kohorten, u.a. aus Deutschland, konnte gezeigt werden, dass durch die Koloskopie eine hohe Anzahl an Karzinomen im frühen Stadium sowie Adenomen im gesamten Dickdarm entdeckt werden kann[92]. In Deutschland befinden sich etwa ⅓ der im Rahmen der Vorsorgekoloskopie detektierten Karzinome proximal des Colon descendens[92]. In anderen Studien wiesen 46 bis 52% der Patienten mit proximalen Neoplasien keine zusätzlichen distalen Adenome auf[95][96]. Bei diesen Patienten wäre eine Diagnose der Neoplasien mittels Sigmoidoskopie unmöglich.

Die Ergebnisse der Fall-Kontrollstudien sowie der randomisierten UK-Studie zur Sigmoidoskopie, die jeweils eine Senkung der Karzinominzidenz und -mortalität zeigen konnten, sollten auf die Koloskopie übertragbar sein[97][98][99][100], wobei der Effekt im proximalen Kolon geringer zu sein scheint als im distalen Kolon[101][102][103]. Auch der protektive Effekt der FOBT-Studien beruht letztendlich auf der Abklärung positiver Tests mittels Koloskopie.

Die Komplikationsrate der Untersuchung in Deutschland war in einer Studie auf freiwilliger Basis sehr gering[104]. Diese Ergebnisse konnten kürzlich bestätigt werden[92]. Es ist jedoch von einer Untererfassung der Komplikationen auszugehen, da Spätkomplikationen nur inkomplett erfasst werden. Tandemuntersuchungen haben gezeigt, dass größere Adenome nur selten (0–6%) übersehen werden[105].

Es wird davon ausgegangen, dass eine unauffällige Koloskopie nach 10 Jahren wiederholt werden sollte. So fanden sich 5,5 Jahre nach einer unauffälligen Koloskopie keine Karzinome und weniger als 1% fortgeschrittene Neoplasien[106]. Fall-Kontrollstudien legen nahe, dass das Risiko auch noch mehr als zehn Jahre nach einer unauffälligen Koloskopie sehr niedrig ist[101][107].

Von entscheidender Bedeutung ist, dass die Koloskopie mit höchstmöglicher Qualität durchgeführt wird. Für die Durchführung der Koloskopie existieren in Deutschland klare Richtlinien[159].

Sigmoidoskopie

OL-KRK-Empfehlung 4.3 (evidenzbasiert, 2013): Eine qualitätsgesicherte Sigmoidoskopie sollte Personen, die die Koloskopie als Vorsorge-/Früherkennungsmaßnahme ablehnen, angeboten werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Starker Konsens, De Novo: [109]

OL-KRK-Empfehlung 4.4 (evidenzbasiert, 2013): Zur möglichen Detektion proximaler Karzinome sollte zusätzlich zur Sigmoidoskopie eine jährliche FOBT-Durchführung erfolgen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, De Novo: [97][100][110][111][112][113][114][115][116][117]

Hintergrund

Die Effektivität der Sigmoidoskopie als Früherkennungs-/Vorsorge-Methode für das KRK ist gesichert. In einer randomisierten Studie aus England wurde im Vergleich zu keinem Screening durch eine einmalige Sigmoidoskopie nach einer Nachbeobachtungszeit von 11,2 Jahren eine Senkung der KRK-bedingten Mortalität um 43% und eine Senkung der Inzidenz kolorektaler Karzinome um 33%, die distaler Karzinome um 50% beobachtet[109].

Es ist jedoch zu bedenken, dass im Rahmen einer Sigmoidoskopie nicht alle Darmabschnitte eingesehen werden können. Entsprechend wurde in der Sigmoidoskopiestudie die Inzidenz proximaler Karzinome nicht beeinflusst. Hier ist die Koloskopie der Sigmoidoskopie überlegen.

Der protektive Effekt einer Sigmoidoskopie für distale Neoplasien scheint 6 bis 10 Jahre[100][110], in einer Studie sogar 16 Jahre anzuhalten[111]. In einer Untersuchung an 9.417 Personen, die 3 Jahre nach unauffälliger Sigmoidoskopie einer erneuten Sigmoidoskopie unterzogen wurden, fanden sich jedoch bei 0,8% der Patienten im distalen Kolon ein fortgeschrittenes Adenom oder Karzinom [112]. In einer weiteren Studie mit 2.146 Teilnehmern mit unauffälliger Sigmoidoskopie wurde ein Kontrollintervall von 3 und 5 Jahren verglichen[113]. Die Rate an fortgeschrittenen Neoplasien unterschied sich nicht signifikant (0,9% vs. 1,1%). Entsprechend wird derzeit eine Wiederholung der Untersuchung bei unauffälligem Befund nach 5 Jahren empfohlen.

Da durch die Sigmoidoskopie isoliert proximal gelegene Tumoren nicht entdeckt werden können, ist weiterhin ein jährlicher FOBT sinnvoll. Dieser sollte vor einer Sigmoidoskopie durchgeführt werden, da bei positivem Test eine Koloskopie erforderlich ist und die Sigmoidoskopie entfallen kann. Der zusätzliche Nutzen der Kombination im Sinne einer Mortalitätssenkung ist jedoch nicht gesichert. Eine prospektive nicht-randomisierte Studie fand zwar eine niedrigere KRK-bedingte Mortalität für die Kombination, das Ergebnis verfehlte jedoch grenzwertig die Signifikanz und die Compliance war ausgesprochen niedrig[114]. In mehreren Studien war jedoch eine Kombination aus Sigmoidoskopie und einmaligem FOBT der alleinigen Sigmoidoskopie nicht signifikant überlegen[115][116]. In der aktuellsten Studie aus Japan wurden durch die Kombination aus Sigmoidoskopie und FIT absolut 10% mehr fortgeschrittene Neoplasien entdeckt[117].

Zu bedenken ist, dass die Sigmoidoskopie derzeit in Deutschland nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten ist und somit nicht abgerechnet werden kann. Ferner sind derzeit anders als für die Vorsorgekoloskopie keine qualitätssichernden Maßnahmen zur Durchführung der Sigmoidoskopie etabliert. In England war eine Voraussetzung bei den Untersuchern für die Teilnahme an der Sigmoidoskopiestudie eine Mindestzahl von 50 angeleiteten und 100 eigenständigen Sigmoidoskopien[97]. Jede Untersuchung wurde per Video dokumentiert und die erreichte Eindringtiefe, die Qualität der Darmvorbereitung und die Ergebnisse dokumentiert.

Kapsel-Koloskopie

OL-KRK-Empfehlung 4.5 (evidenzbasiert, 2013): Die Kapsel-Koloskopie sollte nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, De Novo: [118][119][120][121][122][123][124]

Hintergrund

Zur Kapsel-Koloskopie konnte in der Literatursuche keine Studie zum Einsatz in der Früherkennung kolorektaler Karzinome identifiziert werden. Es existiert eine Reihe von Fallserien zur Sensitivität und Spezifität kolorektaler Neoplasien mit der ersten Kapselgeneration[118][119][120][121][122]. Für die zweite Kapselgeneration (PCC2) mit verbesserten technischen Eigenschaften wurden Sensitivitäten für Polypen größer 6 mm von 84–89% beschrieben[123][124]. Es handelt sich jedoch um kleine Kohorten mit vorselektionierten Patienten, sodass derzeit der Einsatz in der Früherkennung kolorektaler Karzinome in der Allgemeinbevölkerung nicht empfohlen werden kann.

Stuhltests

Fäkaler occulter Bluttest (FOBT)

OL-KRK-Empfehlung 4.6 (konsensbasiert, 2013): Bei Personen mit durchschnittlichem Darmkrebsrisiko, die keine Koloskopie wünschen, sollte ein FOBT jährlich durchgeführt werden.
EK, Starker Konsens

OL-KRK-Statement 4.7 (evidenzbasiert, 2008): Ein positives Testergebnis macht die endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich.
Oxford Level of Evidence 1a, Starker Konsens

OL-KRK-Statement 4.8 (evidenzbasiert, 2013): Der jährliche FOBT ist bezüglich einer Senkung der KRK-bedingten Mortalität der zweijährlichen Untersuchung überlegen.
Oxford Level of Evidence 1b, Starker Konsens, De Novo: [125]

OL-KRK-Statement 4.9 (evidenzbasiert, 2008): Bei Personen, die an der Koloskopie-Vorsorge/-Früherkennung teilnehmen, erübrigt sich ein FOBT und auch andere Maßnahmen.
Oxford Level of Evidence 1a, Starker Konsens

OL-KRK-Empfehlung 4.10 (evidenzbasiert, 2013): Immunologische FOBT (iFOBT) mit nachgewiesen hoher Spezifität >90% und Sensitivität können alternativ zum Guaiak-Test eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 3a, Starker Konsens, De Novo: [126][127][128][129][130][131][132][133][134][135][136]

Hintergrund

Grundlage für die Stuhltestung auf okkultes Blut ist die Tatsache, dass kolorektale Karzinome häufiger bluten als die normale Darmmukosa. Herkömmliche FOBT verwenden mit Guaiakharz imprägniertes Filterpapier, das sich in Anwesenheit von im Stuhl enthaltenem Hämoglobin nach Zugabe von Wasserstoffperoxid blau färbt. In Deutschland stehen aktuell drei Guaiaktests zur Verfügung: Hämoccult®----------, HemoCare®--------- und HemoFEC®--------. Der sensitivste gFOBT, der Hämoccult Sensa®------, ist in Deutschland nicht verfügbar. Da viele Karzinome intermittierend bluten[160], führt die wiederholte Testung zu einer zuverlässigeren Erkennung von KRK[161][162]. Das in den Studien eingesetzte Verfahren beinhaltet, aus drei aufeinander folgenden Stuhlgängen je zwei Proben pro Stuhl auf zwei Testfelder aufzutragen und auf okkultes Blut zu testen[163].

Zur Effektivität des FOBT als Früherkennungsmethode für kolorektale Karzinome liegen die Ergebnisse von 4 großen, randomisierten Studien vor[125][164][165]. In der aktuellsten Meta-Analyse dieser Studien konnte eine Senkung der KRK-bedingten Mortalität um 25% für diejenigen gezeigt werden, die sich mindestens einmal einem FOBT unterzogen hatten (relatives Risiko 0,75, 95% CI 0,66–0,84)[166]. In drei der vier Studien wurde der gFOBT alle zwei Jahre durchgeführt. In einer Studie mit ein- und zweijährlicher Testung war die jährliche der zweijährlichen Testung in Bezug auf die Reduktion der Mortalität überlegen[125].

Sensitivität und Spezifität des Tests hängen entscheidend von der Art der Testdurchführung und der Patienteninstruktion ab. Eine Rehydrierung der Testbriefchen vor Entwicklung steigert die Sensitivität des Screenings, verringert jedoch die Spezifität deutlich (in einer Studie von 97,6 auf 90,2%, in einer weiteren von 97 auf 85,4%[125][167]) und wird daher nicht empfohlen. Es gibt Hinweise dafür, dass die Instruktion des Patienten vor der Testdurchführung in Bezug auf Ernährung und interferierende Medikamente die Zahl der falsch-positiven Testergebnisse und somit auch die Zahl der erforderlichen Koloskopien reduzieren kann[168][169][170]. Es erscheint daher sinnvoll, den Patienten über Faktoren, die das Testergebnis beeinflussen könnten, aufzuklären. Der Einfluss von Pflanzenperoxidasen kann alternativ durch eine Testentwicklung 3 Tage nach Durchführung vermieden werden[171]. Die Notwendigkeit einer Ernährungsempfehlung für den Hämoccult®---------- wird allerdings durch eine Meta-Analyse infrage gestellt[172].

Bereits bei positivem Testergebnis auf okkultes fäkales Blut von einem der Testfelder ist keine Kontrolle, sondern eine komplette endoskopische Darstellung des Dickdarmes nach digitaler rektaler Untersuchung erforderlich. Leider wurden selbst unter Studienbedingungen teilweise unter 90% aller Personen mit einem positiven FOBT koloskopiert[173], in einer Studie sogar nur 64%[174].

Der Effekt des FOBT beruht auf einer Diagnose kolorektaler Karzinome in einem früheren prognosegünstigeren Stadium. Vorteile des FOBT sind die leichte Durchführbarkeit sowie die geringen Kosten. Nachteilig ist eine mäßige Sensitivität für Karzinome und eine geringe Sensitivität für Adenome. In einer randomisierten Studie konnte zwar eine Senkung der Inzidenz kolorektaler Karzinome gezeigt werden, es muss jedoch bedacht werden, dass im Rahmen dieser Studie über 30% der Teilnehmer koloskopiert wurden[175].

Immunologische Tests weisen spezifisch menschliches Hämoglobin nach. Insofern ist während der Testdurchführung keine Änderung der Ernährung erforderlich. Auch besteht anders als bei den gFOBT bei einigen der Tests die Möglichkeit einer automatisierten Auswertung und Änderung des Hämoglobingrenzwerts, bei dem ein Test als positiv bewertet wird. Die Tests werden entweder als immunologische FOBT (iFOBT) oder als fäkale immunchemische Tests (FIT) bezeichnet und stellen derzeit in Deutschland keine Kassenleistung dar. Es existieren keine Studien wie für den gFOBT, die eine Senkung der KRK-bedingten Mortalität zum Endpunkt hätten. Jedoch gibt es eine Reihe randomisierter Studien, in denen einzelne iFOBT direkt mit gewissen gFOBT verglichen werden. In der im Rahmen der Literatursuche identifizierten Meta-Analyse dieser Studien waren einzelne iFOBT (OC-Sensor®-------) dem Hämoccult®-----------Test in der Detektionsrate fortgeschrittener Neoplasien signifikant überlegen mit einer pooled odds ratio (OR) von 2,12 (95% CI 1,66–2,71)[127]. In zwei Studien, in denen der gFOBT HemoFEC®-------- bzw. Hämoccult Sensa®------ mit einem iFOBT (Inform®------- bzw. FlexSure®---------) verglichen wurde, fand sich hingegen kein signifikanter Unterschied[127]. Insbesondere in den beiden größten randomisierten Studien aus den Niederlanden[126][128] fand sich jedoch ein signifikanter Unterschied, der für eine Überlegenheit des eingesetzten iFOBT (OC-Sensor) gegenüber dem Hämoccult®-----------Test spricht.

Die Sensitivität und Spezifität von in Deutschland verfügbaren iFOBT variiert deutlich, sodass der generelle Einsatz aller iFOBT nicht empfohlen werden kann[129]. Es erscheint vielmehr erforderlich, dass für jeden iFOBT, der für die Krebsfrüherkennung eingesetzt werden soll, individuell eine ausreichend hohe Sensitivität und vor allem Spezifität nachgewiesen wird. Für die Spezifität in Bezug auf das Vorhandensein neoplastischer Veränderungen wird allgemein die untere akzeptable Grenze bei 90% angesehen. Die Ergebnisse von Screening-Studien legen nahe, dass, bei entsprechender Einstellung des Grenzwerts, mit den iFOBTs eine dem gFOBT vergleichbar hohe Spezifität von >90% bei zugleich sehr viel höherer Sensitivität erreicht werden kann[130][136]. Diskutiert wird derzeit noch der optimale Hämoglobin-Gehalt, bei dem ein iFOBT als positiv bewertet werden sollte. In den beiden niederländischen Arbeiten betrug der Grenzwert 100 ng/mL. In den eingeschlossenen Studien wurde jeweils eine Stuhlprobe mittels des iFOBT untersucht. Es gibt Daten, die zeigen, dass die Testung von mehreren Stuhlproben die Sensitivität erhöht[132][133][134]. Eine Untersuchung aus den Niederlanden konnte jedoch zeigen, dass durch eine Absenkung des Grenzwerts ein ähnlicher Effekt erzielt werden kann[135].

Insgesamt zeigt die Datenlage, dass die iFOBT, für die eine entsprechende Datengrundlage vorhanden ist, einen sinnvollen Ersatz für den gFOBT darstellen.

Genetische Stuhltests

OL-KRK-Empfehlung 4.11 (evidenzbasiert, 2013): Stuhluntersuchungen auf DNA-Veränderungen sollten nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, De Novo: [137][138][139][140][141][142]

Hintergrund

Die Entstehung kolorektaler Karzinome über die Zwischenstufe der Adenome geht in vielen Fällen mit charakteristischen genetischen Veränderungen einher. Eine Isolierung und Untersuchung von DNA aus Kolonepithelzellen im Stuhl ist möglich[137][138][139][140]. Dieses Testverfahren hat den Vorteil, dass theoretisch auch nicht-blutende Läsionen entdeckt werden könnten. In einer Studie von Imperiale mit nahezu 5.500 asymptomatischen Personen wurde eine Stuhlprobe von 2.500 Teilnehmern auf insgesamt 23 genetische Veränderungen untersucht und mit dem gFOBT verglichen[141]. Die Sensitivität des genetischen Tests war höher als die des gFOBT, betrug aber lediglich 50% für Karzinome und 15% für fortgeschrittene Adenome bei Kosten von mehreren Hundert US-Dollar pro Test und aufwändiger Testdurchführung. In der Literatursuche wurde lediglich eine weitere Studie identifiziert[142]. In dieser prospektiven Studie wurden bei 3.764 asymptomatischen Personen zwischen 50 und 80 Jahren ein gFOBT sowie eine Koloskopie durchgeführt. Von 2.497 dieser Teilnehmer wurde eine Stuhlprobe mit einem DNA-Panel I mit denselben Markern wie in der Studie von Imperiale und von 217 mit einem DNA-Panel II mit nur noch 3 Mutationen inklusive Methylierungsmarker Vimentin untersucht. Die Sensitivität für relevante Neoplasien betrug 20% für DNA-Panel I und 40% für DNA-Panel II. Die Sensitivität für den Hämoccult®-----------Test betrug 11%, für den Hämoccult-Sensa®------ 21%. Die Spezifität für das DNA-Panel II konnte nicht ermittelt werden. Insgesamt war Panel I dem einen gFOBT (Hämoccult®----------) überlegen und dem anderen gFOBT (HämoccultSensa®---------------) gleichwertig. Panel II schien beiden gFOBT überlegen, wurde jedoch nur bei einem kleinen Teil der Teilnehmer untersucht.

Zusammenfassend sind die Daten bzw. Ergebnisse unter Berücksichtigung des Aufwands und der Kosten für einzelne Tests nicht ausreichend, sodass der Einsatz aktuell nicht erfolgen sollte.

M2-PK

OL-KRK-Empfehlung 4.12 (evidenzbasiert, 2013): Der M2-PK Stuhltest sollte nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Starker Konsens, De Novo: [143][144]

Hintergrund

Die Mehrzahl der Studien erfolgte an vorselektierten Patientenkollektiven und erlaubt somit keine Aussage zur Wertigkeit des Tests für die Vorsorge/Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung. In der extern durchgeführten Literatursuche wurden zwei Studien[143][144] zur Untersuchung einer Vorsorge-/Früherkennungspopulation identifiziert. In einer Studie wurde der M2-PK-Test mit der Koloskopie bei 1.082 asymptomatischen Personen verglichen. Die Sensitvität für fortgeschrittene Adenome betrug 21,7% bei einer Spezifität von 82%. In einer weiteren Studie mit 1.079 Teilnehmern wurde der M2-PK-Test mit verschiedenen FOBT verglichen. Die Sensitivität für fortgeschrittene Neoplasien betrug 27,3% (im Vergleich zu 7,3–20,0% für die FOBT) bei einer Spezifität von 86,2% (FOBT 92,9–94,0%). Der positive prädiktive Wert für fortgeschrittene Neoplasien betrug 11,5% und war niedriger als alle getesteten FOBT. Insgesamt ist die Datenlage nicht ausreichend, um den Test für die Vorsorge/Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung empfehlen zu können.

Radiologische Verfahren

OL-KRK-Empfehlung 4.13 (evidenzbasiert, 2013): Die CT-Kolonographie und die MR-Kolonographie sollten nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. Bei inkompletter Koloskopie (z.B. Adhäsionen) und fortbestehendem Wunsch des Patienten auf komplette Kolonbeurteilung sollte eine CT- oder MR-Kolonographie erfolgen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 3b, Starker Konsens, De Novo: [145]