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S3-Leitlinie DGVS – Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa

Informationen zu dieser Leitlinie

S3-Leitlinie DGVS – Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa in AMBOSS

In diesem Pilotprojekt soll ein neuer Zugangsweg zu Leitlinien geschaffen werden, der die Leitlinienempfehlungen schnell und zuverlässig „am Patientenbett“ verfügbar macht. Nicht zuletzt soll aber auch die Mitwirkung von Studierenden und Ärzten an Leitlinienprojekten gestärkt und die Qualität von Leitlinien gesteigert werden.

Alle Leser sind daher herzlich eingeladen über die Feedback-Funktion sowohl zu inhaltlichen als auch formalen Punkten Wünsche, Kritik und Anregungen zu äußern!

Erläuterungen zum Leitlinien-Format in AMBOSS

  • Die Leitlinienintegration in AMBOSS ist darauf ausgelegt, Empfehlungen einfach und schnell zu finden – dies soll die Voraussetzungen zur Umsetzung von Leitlinienempfehlungen im klinischen Alltag verbessern.
  • Die Leitlinie in AMBOSS integriert Kurzfassung und Langfassung an einer Stelle
    • Die übergeordneten Sektionen „Übersicht“ enthalten nur die Empfehlungen ohne die zugehörigen Ausführungen der Leitlinienkommission → Die Kurzversion für den schnellen Blick!
    • Mit einem Klick auf die Empfehlung (z.B. DGVS-CU-Empfehlung 2.3) gelangt man in die Langversion mit ausführlicher Erläuterung und Kommentierung
    • Alle Abschnitte innerhalb der Leitlinie sind verlinkt, d.h. jeder Verweis ist anklickbar und man erreicht die betreffende Stelle in der Leitlinie bzw. in der AMBOSS-Bibliothek
      • Somit können Begriffsklärungen, Grundlagenwissen und ggf. auch thematisch verwandte interdisziplinäre Inhalte bedarfsweise aus der AMBOSS-Bibliothek hinzugezogen werden, die Inhalte der AMBOSS-Bibliothek werden von einer ärztlichen Redaktion stetig gepflegt und erweitert.
  • Die Feedback-Funktion: Jedes Feedback ist willkommen, jede Unklarheit soll gerne aufgezeigt werden! Daraus können Impulse zu neuen Studien und Recherchen angestoßen und letztlich auch im kollegialen Diskurs die Qualität der Patientenversorgung verbessert werden!

Herausgeber

Federführende Fachgesellschaft

Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

Geltungsbereich und Zweck

In Deutschland sind etwa 150.000 Einwohner an einer Colitis ulcerosa erkrankt. Für die meisten Patienten beginnt die Erkrankung während der Schulzeit oder der Berufsausbildung und dauert während des gesamten Lebens an. Neben dem persönlichen Leiden verursacht die Erkrankung beträchtliche Kosten für die Gesellschaft. Viele Patienten erhalten jedoch nach wie vor keine adäquate Therapie. Die Aktualisierung der zuletzt 2011 aktualisierten Leitlinie wird von den beteiligten Fachgesellschaften daher als besonders wichtig erachtet.

Zielorientierung der Leitlinie

Ziel der Leitlinie soll sein, in der hausärztlichen, internistischen, chirurgischen, pädiatrischen und gastroenterologischen Praxis einfach anwendbar zu sein. Die Behandlung besonders schwerer oder komplizierter Fälle, wie sie in Spezialambulanzen und spezialisierten Praxen erfolgt, kann durch diese Leitlinie nicht vollständig abgebildet werden.

Die Themen „Extraintestinale Manifestationen“ und „CED-assoziierte Erkrankungen“ sowie „Schmerzen“ wurden in der letzten Morbus-Crohn-Leitlinie von 2014 abgehandelt und sollten daher in der Colitis ulcerosa-Leitlinie nicht erneut aufgegriffen werden. „Infektiologische Probleme“ sowie das Thema „Ernährung“ wurden in der letzten Morbus Crohn-Leitlinie nicht fokussiert und sollten daher in dieser Leitlinie gezielt aufgearbeitet werden.

Patientenzielgruppe sind Patienten mit Colitis ulcerosa jeden Alters.

Versorgungsbereich

Ambulant und stationär, hausärztlich, pädiatrisch, internistisch, chirurgisch und gastroenterologisch

Anwenderzielgruppe/Adressaten

Die Leitlinie richtet sich an alle an der Diagnostik und Therapie beteiligten Berufsgruppen (Allgemeinmediziner, Internisten, Kinder- und Jugendmediziner, Chirurgen, Gastroenterologen, Pathologen, Fachassistenz CED) sowie Betroffene und Angehörige und Leistungserbringer (Krankenkassen, Rentenversicherungsträger).

Zusammensetzung der Leitliniengruppe: Beteiligung von Interessensgruppen

Die Leitung der Leitlinienüberarbeitung erfolgte durch zwei Hauptkoordinatoren (Axel Dignass, Frankfurt und Torsten Kucharzik, Lüneburg) in enger Abstimmung mit einer Steuergruppe (Tabelle 1).

Tabelle 1: Steuergruppe

Name Ort Zuständigkeit
B. Bokemeyer Minden Vertreter der Niedergelassenen Gastroenterologen, Kompetenznetz KN-CED
A. Dignass Frankfurt Koordinator, ALGK, DGVS
B. Kaltz Berlin DCCV
T. Kucharzik Lüneburg Koordinator, ALGK, ECCO
S. Schreiber Kiel Kompetenznetz KN-CED, universitäre Gastroenterologie
B. Siegmund Berlin ECCO, universitäre Gastroenterologie, DGVS

Neben diesen Leitungsgremien wurden fünf Arbeitsgruppen (AGs) gebildet, die jeweils von zwei Leitern geleitet wurden (Tabelle 2). Aufgrund des Umfangs der zu bearbeitenden Themen wurde die AG Diagnostik von drei AG-Leitern geleitet. In den AGs wurden universitäre und nichtuniversitäre Ärzte, Klinikärzte und niedergelassene Ärzte in einem ausgewogenen Verhältnis eingesetzt. In den AGs haben neben Gastroenterologen und Chirurgen, Pädiater, Pathologen, Komplementärmediziner, Ernährungsmediziner, Fachassistenzen CED (FACED) und Patienten (DCCV) mitgearbeitet.

Aus jeder AG haben alle Mitglieder an der Onlinebefragung und fast alle Mitglieder an der Konsensuskonferenz teilgenommen (*entschuldigte Mitglieder)

Tabelle 2: Mitglieder der Leitliniengruppe

AG 1: Diagnostik Leiter R. Atreya, Erlangen (DGVS)
B. Bokemeyer, Minden (KN-CED, DGVS)
K. Herrlinger, Hamburg (DGVS)
KK-Teilnehmer D. Bettenworth, Münster (DGVS)
M. Götz, Tübingen (DGVS)
U. Helwig, Oldenburg (DGVS)
L. Leifeld, Hildesheim (DGVS)
G. Moog, Kassel (DGVS)*
E. Rijcken, Münster (DGAV/DGK)
F. Autschbach, Heilbronn (DGP)
G. Baretton, Dresden (DGP)
I. Kanbach, Berlin (DCCV)
S. Buderus, Bonn (GPGE)*
P. Hartmann, Minden (FACED)
AG 2: Schub Leiter T. Kucharzik, Lüneburg (DGVS, KN-CED) B. Siegmund, Berlin (DGVS, KN-CED)*
KK-Teilnehmer J. Büning, Lübeck (DGVS)
R. Ehehalt, Heidelberg (DGVS)
W. Häuser, Saarbrücken (DGVS)
F. Hartmann, Frankfurt (DGVS)
K. Kannengiesser, Lüneburg (DGVS)
K.-M. Keller, Wiesbaden (GPGE)
A. Lügering, Münster (DGVS)
S. In der Smitten, Berlin (DCCV)
J. Zemke, Herne (FACED)
AG 3: Remissionserhaltung Leiter A. Dignass, Frankfurt (DGVS)
S. Schreiber, Kiel (KN-CED, DGVS)
KK-Teilnehmer C. Maaser, Lüneburg (DGVS)
G. Rogler, Zürich (DGVS)*
S. Koletzko, München (GPGE)*
T. Kühbacher, Hamburg (DGVS)
W. Kruis, Köln (DGVS)
P. Esters, Frankfurt (DGVS)
AG 4: Therapie- und CED-Assoziierte Infektionen Leiter A. Stallmach, Jena (DGVS)*
N. Teich, Leipzig (DGVS)*
KK-Teilnehmer M. Reinshagen, Braunschweig (DGVS)
T. Andus, Stuttgart (DGVS)
O. Bachmann, Hannover (DGVS)
M. Bläker, Hamburg (DGVS)
C. Veltkamp, Heidelberg (DGVS)
AG 5: Chirurgie/Pouchitis Leiter P. Kienle, Heidelberg (DGAV/DGK)
A. Sturm, Berlin (DGVS)
KK-Teilnehmer S.Fichtner-Feigl, Freiburg (DGAV/DGCH/DGK)*
K. Fellermann, Lübeck (DGVS)
E. Stange, Stuttgart (DGVS)
A. Kroesen, Köln (DGAV/DGCH/DGK)
A. Pace, Neumünster (DGVS)
B. Kaltz, Berlin (DCCV)
AG 6: Komplementärmedizin und Ernährung Leiter J. Langhorst, Essen (DGVS)
J. Stein, Frankfurt (DGVS)
KK-Teilnehmer H. Matthes, Berlin (DGVS)
D.C. Baumgart, Berlin (DGVS)*
J. Ockenga, Bremen (DGEM, DGVS)
J. Klaus, Ulm (DGVS)
C. Gross, Berlin (DCCV)
Koordinatoren A. Dignass, Frankfurt (DGVS)
T. Kucharzik, Lüneburg (DGVS)

Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligte Fachgesellschaften

  • DGVS (Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten)
  • DGAV (Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie)
  • DGCH (Deutsche Gesellschaft für Chirurgie)
  • GPGE (Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie und Ernährungsmedizin)
  • KN-CED (Kompetenznetz Darmerkrankungen)
  • DCCV e.V. (Deutsche Morbus Crohn/Colitis ulcerosa Vereinigung)
  • FACED (Fachangestellte für chronisch entzündliche Darmerkrankungen)
  • DGEM (Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin)
  • DGP (Deutsche Gesellschaft für Pathologie)
  • DGK (Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie)

Die Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) wurde zur Mitarbeit an der Leitlinie eingeladen, konnte das Leitlinienvorhaben aber auf Grund personeller Engpässe nicht unterstützen. Auch die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V. DGIM) wurde zur Mitarbeit an der Leitlinie eingeladen, hat sich aber nicht beteiligen können.

Repräsentativität der Leitliniengruppe: Beteiligung von Patienten

Direkte Mitarbeit von mehreren Vertretern der Deutschen Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Vereinigung (DCCV) e.V.

Methodologische Exaktheit

Recherche, Auswahl und Bewertung wissenschaftlicher Belege (Evidenzbasierung)

Vorgängerversion dieser Leitlinie sind die S3-Leitlinien Colitis ulcerosa von 2011 und 2008. Aufgrund neuer methodischer Anforderungen wurde vor Beginn der Überarbeitung die anzuwendende Methodik am 5.7.2016 im Rahmen einer Telefonkonferenz innerhalb der Steuergruppe diskutiert und anschließend konsentiert.

Die Suchstrategie der letzten Colitis-Leitlinie wurde von den Koordinatoren zusammen mit den AG-Leitern überarbeitet. Mit der systematischen Literaturrecherche dieser Aktualisierung wurde die clinical guideline services usergroup (CGS) beauftragt, die Literaturrecherche wurde durchgeführt durch Frau Maria Kallenbach. Zunächst wurde eine systematische Suche nach Leitlinien durchgeführt, eine Bewertung nach dem Deutschen Instrument zur methodischen Leitlinien-Bewertung (DELBI) durchgeführt und für qualitativ hochwertige Leitlinien eine Leitliniensynopse erstellt.

Für Themengebiete von besonderer klinischer Wichtigkeit, besonderer Strittigkeit oder besonders häufiger fehlerhafter Anwendung wurden von den AG-Leitern Schlüsselfragen definiert, eine systematische Literaturrecherche de novo durchgeführt und Evidenztabellen erstellt. Die Literatur konnte bis zum Zeitpunkt der Konsensuskonferenz ergänzt werden durch Arbeiten, die den AG-Mitgliedern bekannt waren, die aber nicht durch die systematische Suche erfasst wurden. Empfehlungen, für die keine neue Evidenz vorlag, wurden unverändert aus der alten Leitlinie übernommen.

Die Literaturbewertung wurde nach der Evidenzklassifizierung des Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2011 (Tabelle 3) durchgeführt.

Die Details zur Suche und Auswahl und Bewertung der Evidenz sind im Leitlinienreport dargestellt.

Tabelle 3: CEBM Levels of Evidence 2011

Formulierung der Empfehlungen und strukturierte Konsensfindung

Auf Grundlage der Recherche, Auswahl und Bewertung der Evidenz wurden die Empfehlungen und Hintergrundtexte durch die AGs erarbeitet und zunächst im Email-Umlaufverfahren innerhalb der einzelnen AGs abgestimmt. Bei der Überführung der Evidenzstärke in die Empfehlungsstärke konnte der Empfehlungsgrad gegenüber dem Evidenzgrad aus den in Abbildung 1 angegebenen Gründen auf- oder abgewertet werden. Die Graduierung der Empfehlungen erfolgte außerdem über die Formulierung soll, sollte, kann (Tabelle 4).

Abbildung 1: Schema der Empfehlungsgraduierung

Tabelle 4: Schema zur Graduierung von Empfehlungen

Empfehlungsgrad (nur S3) Beschreibung Syntax
A starke Empfehlung soll
B Empfehlung sollte
C offen kann

Alle Empfehlungen wurden in einem zweistufigen Konsensverfahren abgestimmt:

  1. online-basiertes Delphi-Verfahren
  2. abschließenden Konsensuskonferenz unter Moderation

Die Konsensusstärke wurde gemäß Tabelle 5 festgelegt. Im Anschluss an die Konsensuskonferenz erfolgte die finale Überarbeitung durch die AG-Leiter und die redaktionelle Zusammenstellung der Leitlinie durch die Koordinatoren.

Tabelle 5: Einteilung der Konsensstärke

Konsens % Zustimmung
Starker Konsens > 95
Konsens > 75 – 95
Mehrheitliche Zustimmung > 50 – 75
Kein Konsens < 50

Statements

Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.

Expertenkonsens

Als Expertenkonsens werden Empfehlungen bezeichnet, zu denen keine systematische Recherche nach Literatur durchgeführt wurde. Teilweise wurde der Expertenkonsens auch angewandt, wenn nach ausführlicher Recherche keine Literatur vorlag. Diese Empfehlungen adressieren z.T. Vorgehensweisen der guten klinischen Praxis, zu denen keine wissenschaftlichen Studien notwendig sind bzw. erwartet werden können. Für die Graduierung des Expertenkonsenses wurden keine Symbole verwendet, die Stärke der Empfehlung ergibt sich aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in Tabelle 4.

Details zur Formulierung der Empfehlungen und zur strukturierten Konsensfindung sind im Leitlinienreport dargestellt.

Externe Begutachtung und Verabschiedung

Verabschiedung durch die Vorstände der herausgebenden Fachgesellschaften/ Organisationen

Im Anschluss an den Peer-Review-Prozess wurde die vollständige Leitlinie von allen beteiligten Fachgesellschaften begutachtet und konsentiert.

Redaktionelle Unabhängigkeit und Finanzierung der Leitlinie

Literaturrecherche, Konferenzen und Reisekosten wurden von der DGVS finanziert. Eine finanzielle Beteiligung Dritter erfolgte nicht. Mandatsträger und Experten arbeiteten ausschließlich ehrenamtlich.

Darlegung von und Umgang mit Interessenkonflikten

Im Einklang mit dem AWMF-Regelwerk zum Umgang mit Interessenskonflikten haben alle Teilnehmer Erklärungen auf dem entsprechenden AWMF-Formular vor Beginn der Konsensuskonferenz abgegeben. Die Interessenkonflikte wurden von den Koordinatoren der Leitlinie und Frau Lynen gesichtet und der Leitliniengruppe vor Beginn der Konsensuskonferenz präsentiert. Die Mandatsträger der Leitlinie gaben eine Vielzahl von Interessenkonflikten an. Nach Einschätzung der Leitliniengruppe stellt die interdisziplinäre Besetzung der Leitliniengruppe (einschließlich stimmberechtigter Patientenvertreter) und die systematische, extern durchgeführte Literaturrecherche und Bewertung eine wichtige Maßnahme zum Ausgleich dieser Interessenkonflikte dar. Mandatsträger mit personenbezogene Zuwendungen (Zugehörigkeit zu Advisory Boards, Gutachter- und Vortragstätigkeit) wurden daher nach kritischer Bewertung durch die Leitliniengruppe nicht von den Abstimmungen ausgeschlossen, wenn die Art der Zuwendungen nicht einseitig (z.B. Zugehörigkeit zu mehreren Advisory Boards) und die wissenschaftliche Expertise nicht verzichtbar war. Finanzielle Zuwendungen, die ausschließlich wissenschaftlichen Institutionen zugeordnet werden konnten, führten nicht zu einer Stimmenthaltung (Drittmittel, Studienbeteiligung). Mandatsträger, deren Interessenkonflikte nicht vorlagen, oder Mandatsträger mit Eigentümerinteressen (z.B. Patente, Aktienbesitz, Firmenzugehörigkeit) erhielten kein Stimmrecht. Nach Überprüfung aller Interessenkonflikte wurden keine Mandatsträger ausgeschlossen. Die Interessenkonflikte sind im Leitlinienreport veröffentlicht.

Verbreitung und Implementierung

Konzept zur Verbreitung und Implementierung

Die Leitlinie wird neben der Zeitschrift für Gastroenterologie im AWMF-Leitlinienportal (www.awmf.de) und auf der Homepage der DGVS (www.dgvs.de) veröffentlicht. Eine englische Übersetzung, ein Patientenleitfaden durch die Gastroliga sowie die DCCV (www.dccv.de) und ggfs. eine Kurzfassung sollen ebenfalls zur Verfügung gestellt werden.

Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren

Die letzte Überarbeitung dieser Leitlinienaktualisierung erfolgte im Mai 2018. Die Gültigkeit wird auf vier Jahre geschätzt. Die Überarbeitung wird durch den Leitlinienbeauftragten der DGVS initiiert werden.

Sollte es zwischenzeitlich wichtige Neuerungen in der Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa geben, die eine kurzfristige Aktualisierung notwendig erscheinen lassen, entscheiden die Leitlinienkoordinatoren gemeinsam mit einer Aktualisierungsgruppe (B. Bokemeyer, P. Kienle, B. Siegmund, A. Stallmach) über die Notwendigkeit und die evtl. Inhalte einer Aktualisierung. Diese sollen dann Online im Leitlinienportal der AWMF und auf der Homepage der DGVS veröffentlicht werden.

Redaktioneller Hinweis

Geschlechtsneutrale Formulierung

Ausschließlich zum Zweck der besseren Lesbarkeit wird auf die geschlechtsspezifische Schreibweise verzichtet. Alle personenbezogenen Bezeichnungen in diesem Dokument sind somit geschlechtsneutral zu verstehen.

Partizipative Entscheidungsfindung

Alle Empfehlungen der Leitlinie sind als Empfehlungen zu verstehen, die im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient und ggf. der Angehörigen getroffen werden und umzusetzen sind.

Besonderer Hinweis

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, so dass alle Angaben, ins-besondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zurzeit der Drucklegung der Leitlinie entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im allgemeinen Interesse der OL-Redaktion mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung.

In dieser Leitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt.

Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der DGVS unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet.

Übersicht - Diagnostik

Klassifikation

DGVS-CU-Empfehlung 2.1: Eine Klassifikation bezüglich der Ausdehnung der Erkrankung soll erfolgen. Es soll eine endoskopische Einteilung in die Proktitis (begrenzt auf das Rektum), die Linksseitencolitis (Ausdehnung bis zur linken Flexur) und die ausgedehnte Colitis erfolgen.
Expertenkonsens, Starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.2: Das gleichzeitige Vorliegen einer PSC soll dokumentiert werden, da dies die endoskopische Überwachungsstrategie beeinflusst.
Expertenkonsens, starke Empfehlung, starker Konsens

Krankengeschichte

DGVS-CU-Empfehlung 2.3: Die Anamnese sollte eine detaillierte Erfragung über Art und Beginn der Symptome, eine kürzliche Reiseanamnese, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Kontakte mit infektiösen Durchfallerkrankungen, Impfstatus, Raucheranamnese, Familienanamnese und die Medikamentenanamnese (insbesondere auch bezüglich Antibiotika und nicht­steroidaler Antirheumatika) beinhalten. Weiterhin sollte die Anamnese Fragen bezüglich extraintestinaler Manifestationen (Mund, Haut, Augen und/oder Gelenke) sowie nach perianalen Abszessen, Fisteln und Analfissuren beinhalten.
Expertenkonsens, Empfehlung, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.4: Bei Erstdiagnose und bei Auftreten spezifischer Symptome sollen eine komplette körperliche Untersuchung inklusive einer oralen und perianalen Inspektion und die Beachtung eventuell vorliegender extraintestinaler Manifestationen erfolgen. Eine rektale Untersuchung soll spätestens im Rahmen der Koloskopie durchgeführt werden.
Expertenkonsens, Starke Empfehlung, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.5: Bei Kindern und Jugendlichen sollen zusätzlich die Entwicklung von Gewicht, Länge und das Pubertätsstadium bei Erstdiagnose und regelmäßig im Krankheitsverlauf erfasst werden.
Expertenkonsens, starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.6: Die Diagnose einer Colitis ulcerosa soll auf dem Boden einer Kombination von Anamnese, klinischer Untersuchung und typischen laborchemischen, sonographischen, endoskopischen und histologischen Befunden gestellt werden.
Expertenkonsens, starke Empfehlung, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.7: Bei Zweifel bezüglich der Diagnose sollte die Endoskopie inklusive Histologie-Gewinnung im Intervall (z.B. nach 3-6 Monaten) wiederholt werden.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

Diagnosestellung

DGVS-CU-Empfehlung 2.8: Die initiale Labordiagnostik sollte neben dem Blutbild mindestens folgende Parameter enthalten: Entzündungsstatus, Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen und Cholestaseparameter.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.9: Für die begleitende laborchemische Diagnostik eines Ansprechens auf die Therapie können CRP und/oder fäkale Neutrophilenmarker als laborchemische Verlaufsparameter herangezogen werden.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad 0, mehrheitliche Zustimmung

DGVS-CU-Empfehlung 2.10: Eine intestinale Infektion sollte bei Erstdiagnostik und bei einer Schubsymptomatik im Verlauf ausgeschlossen werden.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens
Bei der Erstdiagnostik sollte eine mikrobiologische Stuhl­-Diagnostik auf bakteriell infektiöse Erreger inklusive Clostridium-difficile-­Toxin erfolgen.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad B, Konsens
Bei Patienten mit entsprechender Reiseanamnese sollte eine ergänzende Diagnostik bezüglich landestypischer Erreger durchgeführt werden.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.11: Bei etablierter Colitis ulcerosa soll bei schwerem Schub und bei therapierefraktärem Verlauf bzw. vor Intensivierung einer immunsuppressiven Therapie eine mikrobiologische Diagnostik inklusive Untersuchungen auf Clostridium difficile-Toxin und Cytomegalievirus erfolgen.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad A, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.12: Die quantitative Bestimmung von fäkalen Neutrophilenmarkern (z.B. Calprotectin) sollte in der klinischen Differentialdiagnostik zur Abgrenzung der Beschwerden gegenüber einer (funktionellen) Reizdarmsymptomatik genutzt werden.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.13: Zur Verlaufsdiagnostik bei etablierter Colitis ulcerosa sollte die quantitative Bestimmung von fäkalen Neutrophilenmarkern im Stuhl herangezogen werden.
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

Endoskopische Diagnostik

DGVS-CU-Empfehlung 2.14: Bei Verdacht auf Colitis ulcerosa sollte eine Ileokoloskopie mit Biopsien aus dem term. Ileum und allen Kolonsegmenten unter Einschluss des Rektums (zumindest zwei Biopsien/Segment; Einsendung in getrennten Probengefäßen) erfolgen, um die Diagnose zu stellen und die Ausdehnung der Erkrankung festzustellen.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.15: Eine routinemäßige Koloskopie sollte bei Patienten mit Colitis ulcerosa in der Remission bis zum Beginn der Karzinomüberwachung nicht erfolgen.
Expertenkonsens, Empfehlung, starker Konsens
Eine erneute endoskopische Diagnostik in der klinischen Remission kann zur Beurteilung des Therapieansprechens und unter Immunsuppression oder biologischer Therapie unter dem Aspekt einer Therapiedeeskalation erwogen werden.
Expertenkonsens, Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.16: Eine endoskopische Evaluation kann bei therapierefraktären Verläufen zur Bestätigung der Aktivität der Erkrankung und zum Ausschluss von infektiösen oder anderen Komplikationen durchgeführt werden.
Expertenkonsens, Empfehlung offen, Konsens

Differentialdiagnostische Abgrenzung zum Morbus Crohn

DGVS-CU-Empfehlung 2.17: Bei nicht eindeutig zu klassifizierender Colitis sollte eine Diagnostik des oberen Gastrointestinaltraktes mittels Ösophagogastroduodenoskopie (mit Biopsien) und des mittleren Gastrointestinaltraktes mittels MRT des Dünndarms und/oder abdomineller Sonographie durchgeführt werden.
Expertenkonsens, Empfehlung, starker Konsens

Ultraschall

DGVS-CU-Empfehlung 2.18: Die hochauflösende abdominelle Sonografie sollte Bestandteil der Diagnostik bei der Erstdiagnose und in der Verlaufsdiagnostik sowie beim schweren akuten Schub zur Erfassung von Komplikationen sein.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

Kolonstenose bei Colitis ulcerosa

DGVS-CU-Empfehlung 2.19: Da das Vorliegen einer Kolonstenose bei Colitis ulcerosa malignitätsverdächtig ist, sollte eine ausgiebige Biopsieentnahme aus dem Bereich der Stenose erfolgen und zusätzlich eine bildgebende Diagnostik (z.B. CT, MRT) erfolgen. Bei unklarer Dignität einer Kolonstenose sollte die Entscheidung zur Operation großzügig gestellt werden.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

Pädiatrie

DGVS-CU-Empfehlung 2.20: Die Diagnose einer Colitis ulcerosa sollte bei Kindern bei Vorliegen von chronischen (>4 Wochen) oder rezidivierenden (>2 Episoden innerhalb von 6 Monaten) blutigen Durchfällen nach Ausschluss einer infektiösen Genese in Betracht gezogen werden.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.21: Die initiale Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung soll eine Ileokoloskopie mit Entnahme von Stufenbiopsien aus dem term. Ileum und allen Kolonsegmenten beinhalten.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad A, starker Konsens
Im gleichen Untersuchungsgang sollte eine Ösophagogastroduodenoskopie mit Entnahme von Stufenbiopsien erfolgen.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

Histopathologische Diagnostik – Entzündungsdiagnostik

DGVS-CU-Empfehlung 2.22: Histopathologische Kriterien, die bei der Beurteilung von Biopsien zur Diagnose einer Colitis ulcerosa herangezogen werden sollten, sind:
– diffuse panmukosale chronische Entzündung (Lymphozyten und Plasmazellen) in Kombination mit einer Störung der Kryptenarchitektur/ Kryptenatrophie,
– Plasmozytose im basalen Schleimhautstroma
– Panethzell-­Metaplasien distal der rechten Kolonflexur
– Reduktion der Anzahl von Becherzellen bzw. des Muzingehalts der Einzelzellen, kontinuierliche Verteilung der entzündlichen und strukturellen Schleimhaut-veränderungen, abnehmender Gradient von distal nach proximal
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.23: Abweichende morphologische Befundmuster können bei der Colitis ulcerosa vorkommen und sollen speziell bei pädiatrischen Patienten berücksichtigt werden.
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad A, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.24: Der Pathologiebefund sollte eine Aussage zur histologischen Entzündungsaktivität enthalten.
Expertenkonsens, Empfehlung, Konsens

Intraepitheliale Neoplasien (IEN)

DGVS-CU-Empfehlung 2.25: Die Diagnose von intraepithelialen Neoplasien/Dysplasien bei der Colitis ulcerosa soll nach den jeweils gültigen Kriterien der WHO erfolgen; IEN/Dysplasien sollen histopathologisch graduiert werden in niedriggradig, hochgradig oder unklar (indefinite).
Expertenkonsens, starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.26: Bei histologischer Diagnose jeder IEN/Dysplasie sollte der Prozess einer kompetenten (dokumentierten) pathologischen Zweitmeinung im Sinn eines Vier­-Augen­Prinzips sichergestellt sein.
Evidenzgrad 3, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.27: Im Falle einer sichtbaren Läsion mit IEN/Dysplasie sollte eine Differenzierung durch den Endoskopiker der CED-­assoziierten Neoplasien in polypoide oder nicht-polypoide Läsionen, jeweils mit Angabe des IEN/Dysplasiegrades (LGIEN oder HGIEN), erfolgen, da diese Aussage von therapeutischer Bedeutung ist.
Evidenzgrad 3, Empfehlungsgrad B, Konsens

Überwachungskoloskopie

DGVS-CU-Empfehlung 2.28: Da die Colitis-assoziierte Kolonkarzinommortalität durch eine endoskopische Überwachung gesenkt werden kann, sollten angepasst an eine Risikostratifizierung Überwachungskoloskopien erfolgen.
Evidenzgrad 3, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.29: Zur Festlegung der Überwachungsstrategie sollte bei allen CU-­Patienten unabhängig von der Krankheitsaktivität eine Kontrollkoloskopie mit Entnahme von zumindest zwei Biopsien aus jedem Kolonsegment, zusätzlich zu gezielten Biopsien zur Erfassung des Befallmusters, 6­8 Jahre nach Beginn der Symptomatik/Diagnosestellung erfolgen.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.30: Wenn die Krankheitsaktivität auf das Rektum ohne Nachweis einer vorherigen oder aktuellen endoskopischen und/oder mikroskopischen Entzündung proximal zum Rektum beschränkt ist, sollte die Einbeziehung in ein regelmäßiges Überwachungskoloskopie-­Programm nicht erfolgen.
Expertenkonsens, Empfehlung, starker Konsens
Zur Kontrolle und um eine Ausdehnung der Colitis ulcerosa nicht zu übersehen, kann alle 5 Jahre eine Koloskopie-Kontrolle sinnvoll sein.
Expertenkonsens, Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.31: Bei Patienten mit Befall über das Rektum hinaus sollen regelmäßige Überwachungskoloskopien ab dem 8. Erkrankungsjahr durchgeführt werden.
Expertenkonsens, starke Empfehlung, Konsens
Die Überwachungsstrategie sollte individuell abgestimmt werden und dabei sollte sich das Intervall nach einer Risikostratifizierung richten. Nach dieser Risikostratifizierung sollte bei Patienten mit einem hohen Risiko (Stenose, IEN innerhalb der letzten 5 Jahre, ausgedehnte Colitis mit ausgeprägter Entzündung oder erstgradigem Verwandten mit KRK <50 J.) jährlich und Patienten mit einem intermediären Risiko (Colitis mit milder oder mäßiger Entzündung, viele Pseudopolypen, erstgradiger Verwandter mit KRK ≥50 J.) alle 2­3 Jahre und Patienten mit einem niedrigen Risiko (es liegen keine der genannten Faktoren vor) alle 4 Jahre eine Überwachungskoloskopie durchgeführt werden.
Expertenkonsens, Empfehlung, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.32: Wenn gleichzeitig eine PSC besteht, sollten die Überwachungskoloskopien unabhängig von der Krankheitsaktivität und Ausdehnung der CU ab dem Zeitpunkt der PSC-­Diagnosestellung jährlich erfolgen.
Evidenzlevel 3, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.33: Die Überwachungskoloskopie mit Biopsieentnahme sollte möglichst in der Remissionsphase durchgeführt werden, da die histomorphologische Abgrenzung von entzündlichen gegenüber neoplastischen Veränderungen sonst schwierig sein kann.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.34: Gezielte Biopsien sollten aus allen endoskopisch suspekten Läsionen entnommen werden. Die Überwachungskoloskopie sollte in einem sauberen Darm mit ausreichender Rückzugszeit erfolgen.
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.35: Die Überwachungskoloskopie sollte als Chromoendoskopie mit gezielten Biopsien ohne zusätzliche zufällige Biopsien als Überwachungsverfahren der Wahl durchgeführt werden. Alternativ kann eine hochauflösende Weißlicht­-Endoskopie (HDWLE) mit gezielten Biopsien jeder sichtbaren Läsion ohne zusätzliche zufällige Biopsien mit besonderer Sorgfalt und entsprechender Rückzugszeit durchgeführt werden.
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad B, Konsens
Falls die HDWLE Endoskopie nicht zur Verfügung steht sollen zusätzlich ungezielte Stufenbiopsien entnommen werden.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad A, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.36: Der Stellenwert der hochauflösenden virtuellen Chromoendoskopie (NBI, FICE, iScan) in Kombination mit gezielten Biopsien ohne zufällige Biopsien ist nicht ausreichend definiert und sollte deshalb nicht als alleinige Strategie verfolgt werden.
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.37: Bei Vorliegen einer fraglichen IEN/Dysplasie sollte eine endoskopische Kontrolle ggf. nach Intensivierung der anti­inflammatorischen Therapie innerhalb von 3­6 Monaten durchgeführt werden.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.38: Bei dem Nachweis einer endoskopisch nicht resektablen Läsion mit IEN/Dysplasie oder eines Adenokarzinoms (B) soll wegen der hohen Assoziation mit einem metachronen oder synchronen Karzinom eine Proktokolektomie erfolgen.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad A, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.39: Bei endoskopisch komplett resezierten polypoiden Läsionen mit Dysplasie/IEN ohne weitere Dysplasien im übrigen Kolon kann als Überwachungsstrategie die Koloskopie in jährlichen Abständen empfohlen werden.
Expertenkonsens, Empfehlung offen, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.40: Nach der kompletten endoskopischen Resektion von nicht­polypoiden Läsionen mit Dysplasie/IEN ohne weitere Dysplasien im übrigen Kolon sollte die endoskopische Überwachung in jährlichen Abständen durchgeführt werden.
Expertenkonsens, Empfehlung, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.41: Falls durch Zweitbefundung histologisch bestätigte IEN/Dysplasien aus endoskopisch unauffälligen Arealen detektiert werden, sollte eine erneute endoskopische Abklärung primär durch Chromoendoskopie mit hochauflösender Weißlicht­-Endoskopie (HDWLE) durch einen in der Überwachungskoloskopie erfahrenen Untersucher erfolgen.
Expertenkonsens, Empfehlung, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.42: Falls IEN/Dysplasien aus endoskopisch unauffälligen Arealen detektiert werden, sollte in Abhängigkeit der Graduierung der Dysplasie eine endoskopische und bioptische Kontrolle durchgeführt werden. Bei bestätigten niedriggradigen IEN sollte eine erneute endoskopisch/bioptische Kontrolle innerhalb von 3-6 Monaten durchgeführt werden.
Expertenkonsens, Empfehlung, Konsens
Alternativ kann auch eine Proktokolektomie mit dem Patienten diskutiert werden. Bei bestätigten hochgradigen IEN soll eine Empfehlung zur Proktokolektomie gegeben werden. Expertenkonsens, offene Empfehlung, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.43: Polypen mit Dysplasien, die sich proximal zu den Segmenten mit anamnestisch maximaler makroskopischer oder histologischer CU­-Beteiligung ergeben, werden als sporadische Adenome betrachtet und sollten bei endoskopischer Resektabilität entsprechend behandelt werden.
Expertenkonsens, Empfehlung, Konsens

Klassifikation

DGVS-CU-Empfehlung 2.1: Eine Klassifikation bezüglich der Ausdehnung der Erkrankung soll erfolgen. Es soll eine endoskopische Einteilung in die Proktitis (begrenzt auf das Rektum), die Linksseitencolitis (Ausdehnung bis zur linken Flexur) und die ausgedehnte Colitis erfolgen.
Expertenkonsens, Starke Empfehlung, starker Konsens

Hintergrund

Eine Klassifikation der Colitis ulcerosa (CU) nach der Ausdehnung der Erkrankung ist aus zwei wesentlichen Gründen sinnvoll. Einerseits entscheidet die Lokalisation der Erkrankung über den Einsatz von topischer und/oder systemischer Applikation der Medikation, insbesondere der 5-ASA-Präparate. Bei einer Proktitis werden bevorzugt Suppositorien eingesetzt, bei der Linksseitencolitis können Einläufe oder Schaumpräparate zum Einsatz kommen. Bei ausgedehnter Colitis ulcerosa sollten oral verabreichte Substanzen verwendet werden, nach der Studie von Marteau allerdings idealerweise kombiniert mit einer zusätzlichen topischen 5-ASA-Therapie[1]. Weiterhin hat die Ausdehnung Einfluss auf den Beginn des Karzinomüberwachungsprogramms. Aus diesem Grund wird die Empfehlung zur Vorsorgekoloskopie entsprechend der Ausdehnung der Erkrankung differenziert ausgesprochen (siehe 2.28-2.31). Die bevorzugte Einteilung der Colitis ulcerosa unterscheidet die Proktitis, die Linksseitencolitis sowie die ausgedehnte Colitis mit Ausdehnung über die linke Flexur hinaus (Montreal-Klassifikation)[2] (Tabelle 6).

Tabelle 6: Ausdehnung der Colitis ulcerosa (nach Silverberg et al.[2])

Einteilung Ausdehnung Beschreibung
E1 Proktitis Limitiert auf das Rektum (distal des rektosigmoidalen Übergangs)
E2 Linksseitencolitis Befall bis zur linken Flexur
E3 Ausgedehnte Colitis Ausdehnung über die linke Flexur hinaus bis zur Pancolitis

DGVS-CU-Empfehlung 2.2: Das gleichzeitige Vorliegen einer PSC soll dokumentiert werden, da dies die endoskopische Überwachungsstrategie beeinflusst.
Expertenkonsens, starke Empfehlung, starker Konsens

Hintergrund

Die Dokumentation einer primär sklerosierenden Cholangitis (PSC) ist von Bedeutung, da ihr Vorliegen mit einem deutlich erhöhten Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms vergesellschaftet ist[3][4]. Diese Tatsache hat Einfluss auf die Empfehlungen für das Kolonkarzinom-Überwachungsprogramm bei gleichzeitigem Vorliegen von Colitis ulcerosa und PSC (siehe 2.32).

Krankengeschichte

DGVS-CU-Empfehlung 2.3: Die Anamnese sollte eine detaillierte Erfragung über Art und Beginn der Symptome, eine kürzliche Reiseanamnese, Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Kontakte mit infektiösen Durchfallerkrankungen, Impfstatus, Raucheranamnese, Familienanamnese und die Medikamentenanamnese (insbesondere auch bezüglich Antibiotika und nicht­steroidaler Antirheumatika) beinhalten. Weiterhin sollte die Anamnese Fragen bezüglich extraintestinaler Manifestationen (Mund, Haut, Augen und/oder Gelenke) sowie nach perianalen Abszessen, Fisteln und Analfissuren beinhalten.
Expertenkonsens, Empfehlung, Konsens

Hintergrund

Selbstverständlich gehört eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung zur täglichen Routine in der Inneren Medizin und ist nicht spezifisch für Patienten mit Colitis ulcerosa. Nichtsdestotrotz gibt es bestimmte Aspekte, die bei der Colitis ulcerosa (bzw. den chronischen entzündlichen Darmerkrankungen) eine besondere Rolle spielen und eine besondere Aufmerksamkeit verdienen.

Die Unterscheidung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa kann manchmal schwierig bzw. unmöglich sein. Das Fehlen von rektalem Blutabgang oder Symptomen bei aktiven Rauchern sollte eher an einen Morbus Crohn denken lassen. Eine infektiöse oder medikamenteninduzierte Colitis sollte anamnestisch, soweit möglich, abgegrenzt werden. Die Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) scheint ein signifikantes Risiko zu beinhalten, eine bestehende Colitis ulcerosa zu verschlechtern[5][6][7][8].

Knapp die Hälfte der Patienten mit Colitis ulcerosa erlebt einen Verlauf der Erkrankung, der eine immunsuppressive Therapie mit Steroiden, Thiopurinen oder TNF-Antikörpern erfordert[9][10]. Das Risiko für opportunistische Infektionen unter immunsuppressiver Therapie, insbesondere unter Mehrfachimmunsuppression, ist signifikant erhöht[11]. Daher wird sowohl in einem Konsensuspapier der ECCO als auch im vorliegenden Konsensuspapier der DGVS die Erhebung und ggf. Vervollständigung des Impfstatus gefordert.

Aktives Rauchen hat einen protektiven Effekt auf die Entwicklung und den Schweregrad einer Colitis ulcerosa[12][13]. Ex-Raucher hingegen haben ein 70% höheres Risiko, eine Colitis ulcerosa zu entwickeln, diese weist häufiger einen refraktären und ausgedehnten Verlauf auf, interessanterweise auch im Vergleich zu Patienten, die nie geraucht haben. Krankenhausaufenthalte und Kolektomieraten sind bei Ex-Rauchern ebenfalls höher als bei Patienten, die nie geraucht haben[14][15]. Ex-Raucher, die wieder beginnen zu rauchen, scheinen einen milderen Verlauf der Erkrankung zu erleben[16][17]. Umstritten ist die Frage, ob Rauchen auch das Auftreten einer PSC oder das Auftreten einer Pouchitis nach Kolektomie und ileo-analer Pouchanlage verhindern kann[18][19]. Ein weiterer Zusammenhang scheint zwischen Appendektomie und der Entwicklung einer Colitis ulcerosa zu bestehen. Kohortenstudien und eine Meta-Analyse weisen darauf hin, dass eine Appendektomie in der Kindheit (wegen „echter“ Appendizitis) einen protektiven Effekt (69% Risikoreduktion) bezüglich des Auftretens und des Schweregrades einer späteren Colitis ulcerosa hat. Auch diese Daten sind nicht in allen Folgestudien bestätigt worden[16][20][21][22][23][24][25]. Dabei scheint der protektive Effekt der Appendektomie zusätzlich zum Effekt des Rauchens zu bestehen, während die Appendektomie nicht vor der Entwicklung einer PSC schützt. Eine Appendektomie nach dem Auftreten einer Colitis ulcerosa scheint keinen wesentlichen positiven Effekt mehr zu haben. Die Daten zur Appendektomie sind epidemiologisch und pathophysiologisch interessant, sie haben im klinischen Alltag allerdings keine therapeutische Konsequenz und werden daher in den Empfehlungen nicht berücksichtigt.

Die Familienanamnese hat einen besonderen Stellenwert in der Anamnese. Erstgradige Verwandte von Patienten mit Colitis ulcerosa haben ein 10-15fach erhöhtes Risiko, ebenfalls an einer Colitis ulcerosa zu erkranken[17]. Allerdings beträgt das lebenslange Risiko für erstgradige Verwandte, eine Colitis ulcerosa zu entwickeln nur ungefähr 5% (oder umgekehrt 95%, nicht an einer Colitis ulcerosa zu erkranken). Dieses ist eine wichtige Information für Patienten bei der Familienplanung. Familiäre Fälle von Colitis ulcerosa scheinen eher das weibliche Geschlecht zu betreffen, weiterhin scheint das Erkrankungsalter niedriger zu liegen im Vergleich zu sporadischen Fällen[26].

DGVS-CU-Empfehlung 2.4: Bei Erstdiagnose und bei Auftreten spezifischer Symptome sollen eine komplette körperliche Untersuchung inklusive einer oralen und perianalen Inspektion und die Beachtung eventuell vorliegender extraintestinaler Manifestationen erfolgen. Eine rektale Untersuchung soll spätestens im Rahmen der Koloskopie durchgeführt werden.
Expertenkonsens, Starke Empfehlung, Konsens

Hintergrund

Die körperliche Untersuchung ist bei Patienten mit Colitis ulcerosa in Abwesenheit extraintestinaler Manifestationen wenig spezifisch. Die klinische Symptomatik insbesondere mit Durchfällen, Tenesmen und rektalem Blutabgang ist häufig wegweisend. Bei schwerem Schub können Tachykardie, Gewichtsverlust, abdominelle Abwehrspannung und/oder abgeschwächte Darmgeräusche auftreten. Viel diskutiert, sowohl in der Arbeitsgruppe als auch im Plenum, wurde die Notwendigkeit einer perianalen Inspektion sowie der rektalen Untersuchung. Selbstverständlich ist sie nicht bei jeder Vorstellung des Patienten notwendig, sie wird in der Regel im Rahmen einer Koloskopie erfolgen. Allerdings soll hier nochmals auf das erhöhte Risiko (kolo)-rektaler Karzinome bei Colitis ulcerosa hingewiesen werden, so dass die Dokumentation der rektalen Untersuchung gerechtfertigt scheint. Explizit sollte nach extraintestinalen Manifestationen insbesondere an Augen, Mund, Gelenken und Haut sowie nach perianalen Manifestationen gefragt werden[27].

DGVS-CU-Empfehlung 2.5: Bei Kindern und Jugendlichen sollen zusätzlich die Entwicklung von Gewicht, Länge und das Pubertätsstadium bei Erstdiagnose und regelmäßig im Krankheitsverlauf erfasst werden.
Expertenkonsens, starke Empfehlung, starker Konsens

Hintergrund

Bei Kindern und Jugendlichen ist zur Diagnose von Wachstumsverzögerungen bei jeder Visite der z-Score oder das Längensollgewicht im Vergleich zu nationalen geschlechtsspezifischen Referenzwerten zu erheben. Bei Wachstumsretardierung ist durch eine Röntgenaufnahme der nicht dominanten Hand das Knochenalter zu bestimmen. Weiterhin sollte das Pubertätsstadium nach Tanner bestimmt werden[28].

DGVS-CU-Empfehlung 2.6: Die Diagnose einer Colitis ulcerosa soll auf dem Boden einer Kombination von Anamnese, klinischer Untersuchung und typischen laborchemischen, sonographischen, endoskopischen und histologischen Befunden gestellt werden.
Expertenkonsens, starke Empfehlung, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.7:Bei Zweifel bezüglich der Diagnose sollte die Endoskopie inklusive Histologie-­Gewinnung im Intervall (z.B. nach 3-6 Monaten) wiederholt werden.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

Hintergrund

Der natürliche Verlauf der Colitis ulcerosa ist charakterisiert durch Episoden von Krankheitsschüben, die sich mit Phasen der Remission abwechseln. Zu Beginn der Diagnose kann die Abgrenzung zu einer infektiösen Colitis schwierig sein und erst der Verlauf zeigt den chronischen Charakter der Erkrankung (siehe unten). Selten (nur ca. 5% der Patienten) kann der Krankheitsverlauf auch kontinuierlich ohne intermittierende Remissionsphasen verlaufen. Ebenso häufig kann sich die Colitis ulcerosa auch als einzelner Schub mit anschließender prolongierter andauernder Remission präsentieren[29]. Eine zügige Etablierung der Diagnose inklusive Ausdehnung und Schweregrad des Schubes ermöglicht eine optimale Therapiestrategie. Ein Gold-Standard für die Diagnosestellung der Colitis ulcerosa existiert allerdings nicht. Die Diagnose beruht auf der Kombination typischer Befunde in der Anamnese, Endoskopie, aus sonographisch/radiologischen Techniken und der Histopathologie. Die pathomorphologischen Kriterien ergeben sich aus der Biopsieentnahme bei der Endoskopie oder aus der Aufarbeitung von Operationspräparaten. Normalbefunde in der Histopathologie der Schleimhautbiopsien schließen eine aktive Colitis ulcerosa aus. Nach Etablierung der Diagnose ändert sich bei ca. 10% der Patienten innerhalb der ersten 5 Jahre nach Diagnosestellung die Diagnose zu einem Morbus Crohn, oder die Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung wird insgesamt verworfen. Daher ist, insbesondere bei Zweifeln an der Diagnose, die endoskopische und histopathologische Bestätigung durch eine erneute Endoskopie mit Histologiegewinnung geboten[30]. Bei einer Minderheit der Patienten wird es auch im Verlauf nicht möglich sein, die exakte Zuordnung zu den Entitäten Colitis ulcerosa und Morbus Crohn vorzunehmen, hier spricht man von der sogenannten „indeterminierten Colitis“ (oder nach der Montreal Working Party 2005: Inflammatory Bowel Disease unclassified (IBDu)[2][31].

Diagnosestellung, Endoskopie, Abgrenzung zum M. Crohn

DGVS-CU-Empfehlung 2.8: Die initiale Labordiagnostik sollte neben dem Blutbild mindestens folgende Parameter enthalten: Entzündungsstatus, Eisenhaushalt, Nierenfunktion, Transaminasen und Cholestaseparameter.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.9: Für die begleitende laborchemische Diagnostik eines Ansprechens auf die Therapie können CRP und/oder fäkale Neutrophilenmarker als laborchemische Verlaufsparameter herangezogen werden.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad 0, mehrheitliche Zustimmung

Hintergrund

Bei jedem Patienten mit aktiver Colitis ulcerosa sollte als minimale Labordiagnostik ein Blutbild, inflammatorische Marker (CRP), Parameter des Eisenhaushaltes, Nierenretentionsparameter, Transaminasen und Cholestaseparameter erhoben werden. Dabei können die Laborwerte, insbesondere bei milder bis moderater Colitis ulcerosa und/oder distalem Befallsmuster durchaus normal ausfallen. Ausgenommen bei der Proktitis, bei der in der Regel keine auffälligen Laborwerte zu erwarten sind, korreliert das C-reaktive Protein mit der Ausdehnung der Erkrankung sowie schwach mit der klinischen Aktivität[32][33]. Der CRP-Anstieg fällt bei Patienten mit Colitis ulcerosa in der Regel geringer aus als bei Patienten mit Morbus Crohn, kann jedoch bei CRP-positiven Patienten durchaus auch als Marker für die klinische und endoskopische Krankheitsaktivität herangezogen werden[34]. Bei Patienten mit schwerer Krankheitsaktivität ist in der Regel auch die BSG erhöht, und es besteht eine Anämie. Die Wertigkeit fäkaler Stuhlmarker und insbesondere Calprotectin als Marker für die klinische und endoskopische Entzündungsaktivität bei Colitis ulcerosa konnte in mehreren Studien herausgestellt werden[35][36][37][38]. Allerdings können naturgemäß weder serologische Marker wie das CRP noch fäkale Entzündungsmarker die Colitis ulcerosa von einer infektiösen Ursache differenzieren. Zwei kleine Studien berichten über einen Stellenwert von Procalcitonin zur Abgrenzung selbstlimitierender Kolitiden[39][40]. Insbesondere bei der Erstdiagnostik sind zur Abgrenzung und zur Diagnostik von selbstlimitierenden infektiösen Kolitiden Stuhlkulturen hilfreich[41][42](siehe Empfehlung 2.10).

Bezüglich des Eisenhaushaltes ist das Ferritin nur bedingt hilfreich, da es im Schub als Akutphaseprotein erhöht sein kann und damit keinen Rückschluss auf die Eisenspeicher zulässt. Daher sollten im Zweifel die Bestimmung der Transferrinsättigung bzw. des löslichen Transferrinrezeptors hinzugezogen werden[43][44][45][46].

Die routinemäßige Bestimmung von perinukleären anti-neutrophilen cytoplasmatischen Antikörpern (pANCA) für die Colitis ulcerosa und anti-Saccharomyces cerevisiae Antikörpern (ASCA) für den Morbus Crohn zur Differenzierung der beiden Krankheitsentitäten wird wegen der niedrigen Sensitivität nicht empfohlen[47], kann allerdings im Einzelfall hilfreich sein. In den meisten Publikationen werden pANCA bei maximal 65% der Patienten mit Colitis ulcerosa und in weniger als 10% bei Patienten mit Morbus Crohn beschrieben[48][49]. Eine große Metaanalyse mit Berücksichtigung von 60 Studien konnte zeigen, dass die Sensitivität für die Detektion eines Morbus Crohn bei der Konstellation ASCA+/pANCA- bei 55% liegt (Spezifität 93%), während die Sensitivität für die Detektion einer Colitis ulcerosa bei der Konstellation pANCA+ bei 55% (Spezifität 89%) und bei pädiatrischen Patienten sogar noch höher liegt (70% bzw. 93%)[50].

DGVS-CU-Empfehlung 2.10: Eine intestinale Infektion sollte bei Erstdiagnostik und bei einer Schubsymptomatik im Verlauf ausgeschlossen werden.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens
Bei der Erstdiagnostik sollte eine mikrobiologische Stuhl­-Diagnostik auf bakteriell infektiöse Erreger inklusive Clostridium-difficile-­Toxin erfolgen.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad B, Konsens
Bei Patienten mit entsprechender Reiseanamnese sollte eine ergänzende Diagnostik bezüglich landestypischer Erreger durchgeführt werden.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

Hintergrund

In der initialen Diagnostik ist die Abgrenzung gegenüber infektiösen, in der Regel selbst limitierten Ursachen wichtig. Stuhlproben sollten untersucht werden auf die häufigen Erreger inklusive Campylobacter spp, Escherichia coli 0157:H7 und Clostridium-difficile-Toxin A und B. Bei entsprechender Anamnese können spezielle Stuhluntersuchungen sinnvoll sein, wie die Stuhlmikroskopie und Stuhlantigendiagnostik auf Amöben oder andere Parasiten. Auf die spezifische Diagnostik wird ausführlich im Infektionskapitel eingegangen.

DGVS-CU-Empfehlung 2.11: Bei etablierter Colitis ulcerosa soll bei schwerem Schub und bei therapierefraktärem Verlauf bzw. vor Intensivierung einer immunsuppressiven Therapie eine mikrobiologische Diagnostik inklusive Untersuchungen auf Clostridium-difficile-Toxin und Cytomegalievirus erfolgen.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad A, starker Konsens

Hintergrund

Im weiteren Verlauf muss nicht bei jedem Schub die Stuhldiagnostik wiederholt werden[42][51]; allerdings sollte insbesondere die Diagnostik auf C. difficile [52][53][54]und Cytomegalievirus (CMV)-(Re‑)Infektionen [55][56][57][58]bei schweren oder refraktären Verläufen erfolgen oder falls anamnestisch dem Schub eine Einnahme von Antibiotika vorausgegangen ist (siehe auch Kapitel 4: Infektionen).

DGVS-CU-Empfehlung 2.12: Die quantitative Bestimmung von fäkalen Neutrophilenmarkern (z.B. Calprotectin) sollte in der klinischen Differentialdiagnostik zur Abgrenzung der Beschwerden gegenüber einer (funktionellen) Reizdarmsymptomatik genutzt werden.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.13: Zur Verlaufsdiagnostik bei etablierter Colitis ulcerosa sollte die quantitative Bestimmung von fäkalen Neutrophilenmarkern im Stuhl herangezogen werden.
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

Hintergrund

Verschiedene fäkale Entzündungsmarker wie Calprotectin, Lysozym, PMN-Elastase, Lactoferrin und S100A12 sind bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen untersucht worden[59][60][61][62]. Calprotectin und Lactoferrin scheinen hierbei die höchste Sensitivität für eine intestinale Entzündung aufzuweisen und korrelieren mit dem klinischen und endoskopischen Entzündungsgrad der Colitis ulcerosa[63][64]. Fäkale Marker sind nicht in der Lage, zwischen verschiedenen Ursachen einer intestinalen Entzündung zu unterscheiden. Aus diesem Grund ist der diagnostische Nutzen in der Primärdiagnostik der Colitis ulcerosa limitiert. Allerdings können fäkale Marker zur Abgrenzung funktioneller Beschwerden und insbesondere in der pädiatrischen Diagnostik hilfreich sein. In mehreren Untersuchungen konnte belegt werden, dass sowohl pädiatrische als auch erwachsene Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen signifikant höhere fäkale Calprotectinwerte aufweisen als die Normalbevölkerung und als Patienten mit Reizdarmsyndrom. Die Marker können daher sehr gut als Differenzierungsmarker zum Reizdarmsyndrom bzw. zu nicht-entzündlichen Ursachen intestinaler Beschwerden eingesetzt werden, insbesondere in der Pädiatrie[65][66][67][68].

Darüber hinaus konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass u.a. Calprotectin als Marker für die Früherkennung von Rezidiven bei Colitis ulcerosa herangezogen werden kann, da endoskopische Rezidive mit hoher Sensitivität und Spezifität vor Auftreten einer klinischer Symptomatik erkannt werden[37][38][69][70]. Im klinischen Alltag können die fäkalen Neutrophilenmarker daher hilfreich sein, um Beschwerden der Patienten besser einordnen zu können. Aus dem individuellen longitudinalen Profil der Neutrophilenmarker können Rückschlüsse auf die Aktivität der Erkrankung gezogen werden.

Endoskopische Diagnostik

DGVS-CU-Empfehlung 2.14: Bei Verdacht auf Colitis ulcerosa sollte eine Ileokoloskopie mit Biopsien aus dem term. Ileum und allen Kolonsegmenten unter Einschluss des Rektums (zumindest zwei Biopsien/Segment; Einsendung in getrennten Probengefäßen) erfolgen, um die Diagnose zu stellen und die Ausdehnung der Erkrankung festzustellen.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

Hintergrund

Die komplette Koloskopie mit Intubation des terminalen Ileums und segmentaler Entnahme von Darmbiopsien wird bei Patienten mit Verdacht auf Colitis ulcerosa in der Erstdiagnostik einer Sigmoidoskopie vorgezogen, um einerseits das Befallsmuster klassifizieren zu können und andererseits eine Ileitis terminalis Crohn weitgehend auszuschließen[71][72]. Dieses Vorgehen erscheint kosteneffektiver zu sein als eine Indexsigmoidoskopie[73][74].

Im Rahmen der Erstdiagnostik sollten zumindest jeweils 2 Stufenbiopsien aus dem Ileum und aus allen Colonabschnitten unter Einbeziehung des Rektums gewonnen werden und die bioptischen Proben bezüglich ihrer Lokalisation getrennt gekennzeichnet sein.

Eine wiederholte endoskopische Diagnostik mit entsprechender histopathologischer Begutachtung im Intervall kann bei unklaren Fällen notwendig sein. Bei ca. 10% der Patienten wurde eine Rücknahme der Diagnosestellung einer Colitis ulcerosa bzw. eine Änderung in einen Morbus Crohn innerhalb der ersten fünf Jahre beschrieben[75]. Bei Patienten mit akuter, schwerer Colitis wird die Durchführung einer kompletten Koloskopie nicht empfohlen, und sollte zunächst durch eine Sigmoidoskopie ersetzt werden.

DGVS-CU-Empfehlung 2.15: Eine routinemäßige Koloskopie sollte bei Patienten mit Colitis ulcerosa in der Remission bis zum Beginn der Karzinomüberwachung nicht erfolgen.
Expertenkonsens, Empfehlung, starker Konsens
Eine erneute endoskopische Diagnostik in der klinischen Remission kann zur Beurteilung des Therapieansprechens und unter Immunsuppression oder biologischer Therapie unter dem Aspekt einer Therapiedeeskalation erwogen werden.
Expertenkonsens, Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.16: Eine endoskopische Evaluation kann bei therapierefraktären Verläufen zur Bestätigung der Aktivität der Erkrankung und zum Ausschluss von infektiösen oder anderen Komplikationen durchgeführt werden.
Expertenkonsens, Empfehlung offen, Konsens

Hintergrund

Trotz der Wichtigkeit zur Beurteilung der Krankheitsausdehnung bei der Festlegung der Prognose, der Notwendigkeit zur Überwachung und der Wahl der Therapie, wurde bisher noch nicht die Angemessenheit regelmäßiger Wiederholungsuntersuchungen nach einer Indexkoloskopie untersucht. Eine medikamentös induzierte klinische Remission muss nicht zwingend mit einer endoskopisch- oder histologisch-erfassten Remission einhergehen[76]. Es gibt andererseits zahlreiche Hinweise, dass eine sogenannte Mukosaheilung mit einem günstigeren klinischen Ausgang assoziiert ist[77]. In systematischen Reviews konnte eine Assoziation zwischen der Mukosaheilung und der Vermeidung einer Kolektomie, dem Erreichen einer steroid-freien und klinischen Remission nachgewiesen werden[78][79], daher kann eine endoskopische Kontrolle nach einer medikamentösen Remissionsinduktion erwogen werden.

Gleichsam kann der Mukosaaspekt auch in den Entscheidungsprozess einer Therapiedeeskalation bei stabiler klinischer Remission unter Immunsuppression/ Biologikatherapie herangezogen werden. Auch wenn die Datenlage bei der Colitis ulcerosa diesbezüglich unzureichend ist, so sind die Ergebnisse bei Morbus Crohn vielversprechend[80].

Zur Bestimmung der klinischen oder endoskopischen Entzündungsaktivität stehen zahlreiche Indices zur Verfügung. In der täglichen Routine werden diese Indices selten eingesetzt, finden ihre Anwendung aber im Rahmen von klinischen Studien. Zur Evaluation der endoskopischen Inflammation wird oftmals der endoskopische Mayo Score verwendet[81]. Den einzig validierten endoskopischen Aktivitäts-Index stellt der Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS) dar[82].

Klinisch wird vor allem die Klassifikation einer schweren Colitis ulcerosa nach Truelove und Witts aus dem Jahr 1955[83] bis heute weitgehend verwendet, da sie einfach zu merken und anzuwenden ist. Diese Klassifikation wird immer noch als das Verfahren der Wahl angesehen, um Patienten zu identifizieren, die eine sofortige Krankenhauseinweisung und eine intensive Therapie benötigen[84]. Für pädiatrische Patienten hat sich der PUCAI nach Turner etabliert[85].

Differentialdiagnostische Abgrenzung zum Morbus Crohn

DGVS-CU-Empfehlung 2.17: Bei nicht eindeutig zu klassifizierender Colitis sollte eine Diagnostik des oberen Gastrointestinaltraktes mittels Ösophagogastroduodenoskopie (mit Biopsien) und des mittleren Gastrointestinaltraktes mittels MRT des Dünndarms und/oder abdomineller Sonographie durchgeführt werden.
Expertenkonsens, Empfehlung, starker Konsens

Hintergrund

Bei diagnostischen Unklarheiten (z.B. Aussparung des Rektums, ungewöhnliche Symptome, endoskopische Hinweise für eine Backwash-Ileitis) sollte differentialdiagnostisch das Vorliegen eines Morbus Crohn bedacht werden und in Abhängigkeit vom klinischen Kontext eine entsprechende Diagnostik des oberen und mittleren Verdauungstraktes durchgeführt werden. Hierbei sollte analog zu den bestehenden DGVS-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn verfahren werden[86].

Ultraschall, Kolonstenose, Pädiatrie, Histopathologie, IEN, Überwachungskoloskopie

Ultraschall

DGVS-CU-Empfehlung 2.18: Die hochauflösende abdominelle Sonografie sollte Bestandteil der Diagnostik bei der Erstdiagnose und in der Verlaufsdiagnostik sowie beim schweren akuten Schub zur Erfassung von Komplikationen sein.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

Hintergrund

Der transabdominelle Ultraschall kann mit einer Sensitivität von bis zu 90% Entzündungen im Bereich des Dickdarms detektieren. Die Sonographie hat den Vorteil, preiswert und nicht invasiv zu sein. Wie alle anderen diagnostischen Erfahren auch ist die Genauigkeit des Verfahrens abhängig von der Erfahrung des Untersuchers. Darüber hinaus besteht eine geringe Spezifität zur Differenzierung einer Colitis ulcerosa von anderen Ursachen einer Dickdarmentzündung[87][88][89]. In der Hand des geübten Untersuchers kann sowohl die Aktivität der Erkrankung als auch die Krankheitsausdehnung zuverlässig bestimmt werden[90][91][92][93][94][95]. Es besteht eine gute Korrelation der Sonographie mit der endoskopischen Aktivität und durch die gute Korrelation mit dem Therapieansprechen kann die Methode auch als prognostisches Verfahren angewandt werden[90]. Die Dopplersonographie der Arteria mesenterica superior und inferior wurde angewandt, um die Krankheitsaktivität und das Risiko eines Rezidivs zu evaluieren. Sie sollte jedoch aufgrund der unzureichenden Datenlage und der geringen flächendeckenden Nutzung zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht als Standardverfahren verstanden werden[96][97]. Für die kontrastverstärkte Ultraschall-Untersuchung (CEUS) wurde eine Korrelation mit der histologischen Entzündungsaktivität nachgewiesen, aufgrund der zum gegenwärtigen Zeitpunkt unzureichenden Datenlage kann allerdings keine Empfehlung zur Anwendung als Standardverfahren gegeben werden[98].

Kolonstenose bei Colitis ulcerosa

DGVS-CU-Empfehlung 2.19: Da das Vorliegen einer Kolonstenose bei Colitis ulcerosa malignitätsverdächtig ist, sollte eine ausgiebige Biopsieentnahme aus dem Bereich der Stenose erfolgen und zusätzlich eine bildgebende Diagnostik (z.B. CT, MRT) erfolgen. Bei unklarer Dignität einer Kolonstenose sollte die Entscheidung zur Operation großzügig gestellt werden.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

Hintergrund

Bei langjähriger Colitis ulcerosa ist eine Kolonstriktur bzw. -stenose als ein Hinweis auf das Vorliegen eines kolorektalen Karzinoms zu interpretieren; dieser erfordert daher eine histologische Abklärung[99]. Eine definitive endoskopisch-histologische Klärung ist wegen des submukösen Wachstums des Colitis-ulcerosa-assoziierten Karzinoms häufig schwierig[100][101]. Aus dem Grund wird eine entsprechende Empfehlung zur großzügigen Stellung einer OP-Indikation als gerechtfertigt angesehen. Wenn eine Koloskopie aufgrund einer Stenose bzw. Striktur inkomplett ist, sollte eine CT- oder MR-Kolonografie durchgeführt werden. Eine CT-Kolonografie oder eine MR-Kolonografie kann die Schleimhautbeschaffenheit und Ausdehnung der Colitis proximal der Striktur identifizieren, möglicherweise jedoch nicht alle Läsionen, die im Rahmen einer Koloskopie sichtbar sind, zur Darstellung bringen[102][103]. In einer retrospektiven Kohortenanalyse bei Patienten mit einer Kolonstenose bei Morbus Crohn und bei Colitis ulcerosa, die präoperativ keine Malignitätszeichen aufwiesen, wurde in 7,8% der Fälle postoperativ bei den Colitis ulcerosa Patienten ein Kolonkarzinom diagnostiziert[104]. Bei unklaren Befunden sollte daher die chirurgische Resektion erfolgen. Trotz der reduzierten Evidenzlage wurde hier diese Empfehlung ausgesprochen, um jede Verzögerung einer Operation angesichts eines möglichen Kolonkarzinoms zu vermeiden[104].

Pädiatrie

DGVS-CU-Empfehlung 2.20: Die Diagnose einer Colitis ulcerosa sollte bei Kindern bei Vorliegen von chronischen (>4 Wochen) oder rezidivierenden (>2 Episoden innerhalb von 6 Monaten) blutigen Durchfällen nach Ausschluss einer infektiösen Genese in Betracht gezogen werden.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

Hintergrund

Kinder mit einer Colitis ulcerosa weisen in der Regel typische Symptome wie Anämie (84%), chronische Diarrhö (74%) und abdominelle Schmerzen, vorwiegend in Form von Tenesmen (62%), auf[105]. Bei chronischen (> 2 Wochen) oder rezidivierenden Durchfällen sollte auch ohne Blutbeimengungen eine Abklärung erfolgen. Gewichtsverlust ist weniger typisch bei der Colitis ulcerosa (35%) als beim Morbus Crohn (58%). Das häufigste extraintestinale Symptom stellen Arthropathien dar (10%). Hautmanifestationen sind selten. Gegenüber erwachsenen Patienten liegt in drei Viertel der Fälle eine ausgedehnte Colitis ulcerosa vor, während ein distaler Befall die Ausnahme darstellt. Über 50% der Patienten mit Colitis ulcerosa weisen jährlich mindestens ein Rezidiv auf. Die Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung wird bestätigt durch klinische Evaluation und eine Kombination von biochemischen, endoskopischen, histologischen und bei Verdacht auf Morbus Crohn auch radiologischen (MRT-Enterografie oder -Enteroklysma) Untersuchungen. Die diagnostischen Kriterien entsprechen denen bei erwachsenen Patienten[106].

DGVS-CU-Empfehlung 2.21: Die initiale Diagnostik bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung soll eine Ileokoloskopie mit Entnahme von Stufenbiopsien aus dem term. Ileum und allen Kolonsegmenten beinhalten.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad A, starker Konsens
Im gleichen Untersuchungsgang sollte eine Ösophagogastroduodenoskopie mit Entnahme von Stufenbiopsien erfolgen.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

Hintergrund

Für das diagnostische Vorgehen wurden von einer Arbeitsgruppe der European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) Empfehlungen festgelegt[107]. Kinder mit Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung sollen eine komplette Koloskopie mit Intubation des terminalen Ileums und Entnahme von Stufenbiopsien (terminales Ileum, Coecum, Colon ascendens, Colon transversum, Colon descendens, Sigma und Rektum) sowie eine Ösophagogastroduodenoskopie mit Stufenbiopsien aus dem Ösophagus, Magen und Duodenum erhalten[107]. Nur bei eindeutiger Zuordnung zur Colitis ulcerosa kann auf eine Bildgebung des Dünndarms (in der Regel eine MRT-Enterografie) verzichtet werden. Im Unterschied zu erwachsenen Patienten haben drei Viertel der pädiatrischen Patienten eine ausgedehnte Colitis, sodass eine komplette Koloskopie obligat ist. Eine alleinige Sigmoidoskopie ist in der Regel nicht indiziert, mit Ausnahme einer schweren Colitis ulcerosa, bei der das Risiko einer Darmperforation erhöht ist. Die Endoskopie sollte bei pädiatrischen Patienten in Vollnarkose oder tiefer Analgosedierung durchgeführt werden. Bei Beginn der Colitis in den ersten 3 Lebensjahren, bei perianalen Läsionen, einer auffälligen Anamnese für häufige oder ungewöhnliche Infektionen unabhängig vom Alter, und Konsanguinität der Eltern sind angeborene Immundefektzustände als Ursache der Colitis durch entsprechende immunologische Untersuchungen auszuschließen. Eine allergische Colitis oder eine Nahrungsmittelallergie als modulierender Faktor der entzündlichen Aktivität sind besonders bei jüngeren Kindern mit Colitis differentialdiagnostisch zu bedenken.

Histopathologische Diagnostik – Entzündungsdiagnostik

DGVS-CU-Empfehlung 2.22: Histopathologische Kriterien, die bei der Beurteilung von Biopsien zur Diagnose einer Colitis ulcerosa herangezogen werden sollten, sind:
– diffuse panmukosale chronische Entzündung (Lymphozyten und Plasmazellen) in Kombination mit einer Störung der Kryptenarchitektur/ Kryptenatrophie,
– Plasmozytose im basalen Schleimhautstroma
– Panethzell­-Metaplasien distal der rechten Kolonflexur
– Reduktion der Anzahl von Becherzellen bzw. des Muzingehalts der Einzelzellen, kontinuierliche Verteilung der entzündlichen und strukturellen Schleimhaut-veränderungen, abnehmender Gradient von distal nach proximal
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.23: Abweichende morphologische Befundmuster können bei der Colitis ulcerosa vorkommen und sollen speziell bei pädiatrischen Patienten berücksichtigt werden.
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad A, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.24: Der Pathologiebefund sollte eine Aussage zur histologischen Entzündungsaktivität enthalten.
Expertenkonsens, Empfehlung, Konsens

Hintergrund

Die Diagnose einer Colitis ulcerosa basiert auf dem Nachweis einer charakteristischen Kombination von klinischen, laborchemischen, endoskopischen, radiologischen und pathomorphologischen Befunden. Einen Goldstandard für die Diagnose gibt es nicht. Auch die pathohistologische Diagnostik beruht auf der synoptischen Beurteilung einer Kombination von Charakteristika, die schwerpunktmäßig die Art und Verteilung der Entzündungsinfiltrate sowie Veränderungen der Mukosaarchitektur betreffen[108][109][110][111][112][113][114][115][116][117][118][119][120][121]. Die histologischen Einzelbefunde sind hierbei für sich genommen nicht spezifisch und können z. T. auch bei anderen Formen entzündlicher Darmerkrankungen auftreten.

Veränderungen der Mukosaarchitektur bei Colitis ulcerosa beinhalten Irregularitäten in Form, Orientierung und Größe der Krypten (>10% der Krypten; mehr als 2 verzweigte, nicht parallel orientierte Krypten in einer Biopsie)[115][117][119][121]. Der Begriff Kryptenatrophie bezeichnet den Befund einer verminderten Kryptendichte (Distanz von mehr als einem Kryptenquerschnitt zwischen 2 benachbarten Krypten) und/oder einer Distanzbildung zwischen Kryptenbasis und der Lamina muscularis mucosae, zumeist verbunden mit einem basal vermehrten mononukleären, plasmazellreichen Infiltrat[113][114][117][119]. Der Terminus „transmukosale Entzündung“ beinhaltet einen diffus gesteigerten Gehalt an mononukleären Zellen in der Lamina propria unter Einbeziehung der mittleren und basalen Schleimhautabschnitte[113][117]. Eine basale Plasmozytose ist definiert als Nachweis von Plasmazellen in den basalen Bezirken (1/5) der Lamina propria oder zwischen der Kryptenbasis und der Lamina muscularis mucosae (subkryptal)[114][115].

Die bioptische Diagnose einer Colitis ulcerosa in Abgrenzung zum Morbus Crohn und anderen entzündlichen Darmerkrankungen stützt sich insbesondere auf die Beurteilung des Ausmaßes (ausgeprägt, diffus) und der topografischen Verteilung (kontinuierliche Verteilung, abnehmender Gradient von distal nach proximal) der in der Empfehlung 2.22 genannten histopathologischen Kriterien. Daher sollen im Rahmen der Erstdiagnostik Stufenbiopsien aus dem terminalen Ileum und aus allen Kolonabschnitten unter Einbeziehung des Rektums gewonnen werden und die bioptischen Proben bezüglich ihrer Lokalisation gekennzeichnet sein. Die diagnostische Aussagekraft kann so im Vergleich zu singulären bzw. nicht systematischen Biopsien deutlich gesteigert werden[109][110][122][123][124][125]. Zum Ausschluss differenzialdiagnostisch relevanter Befunde (z.B. epitheloidzellige Granulome) ist eine Aufarbeitung der Proben in Stufen- oder Serienschnitten zu empfehlen[126][127].

Unter diesen Voraussetzungen kann die histopathologische Diagnose einer Colitis ulcerosa an Mukosabiopsien mit einer Sensitivität und Spezifität von mehr als 70%[109][110][111][116][121], in einigen Studien von bis über 90% gestellt werden[118][119][120], zumindest bei aktiver Erkrankung. Einige Autoren propagieren die Beurteilung anhand von standardisierten Score-Schemata mit numerischen Koeffizienten[118][119][120]. Die Diagnose erfordert den Nachweis von zwei bis drei der genannten histomorphologischen Kriterien.

Im Initialstadium der Erkrankung (Krankheitsdauer <4-6 Wochen) kann eine Störung der Mukosaarchitektur fehlen, eine spezifische Diagnose ist dann gegebenenfalls nicht möglich. Der Befund einer basalen Plasmozytose ist in diesem Kontext von prädiktiver Relevanz und kann als Frühzeichen einer potenziellen chronisch-entzündlichen Darmerkrankung gewertet werden[114][115][128][129].

In diagnostischer Hinsicht ist zu berücksichtigen, dass das morphologische Erscheinungsbild chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen biologischen Variationen unterliegt (phasenhafter Verlauf) und zudem durch die Therapie beeinflusst wird[130][131]. So kann es im Verlauf einer Colitis ulcerosa durchaus zur diskontinuierlichen Ausprägung des Entzündungsbildes, auch mit Aussparung des Rektums, kommen[132]. Insbesondere bei pädiatrischen CED-Patienten (jünger als 10 Jahre) ist auch ohne vorangegangene Therapie mit abweichenden Mustern zu rechnen[133][134][135][136]. Informationen zum klinischen Bild (Anamnese, Erkrankungsdauer, Art und Dauer der Therapie, Endoskopiebefund) sind daher für eine effiziente Beurteilung erforderlich und verbessern die Validität der histologischen Befundeinordnung[110]. Dies gilt insbesondere auch im Hinblick auf die differenzialdiagnostische Abgrenzung der Colitis ulcerosa von anderweitigen, ätiologisch oder phänotypisch definierten Entzündungsformen (infektiöse Colitiden, medikamentös induzierte Colitiden, Diversionscolitis, Divertikelkrankheits-assoziierte Colitis, Allergie-assoziierte Colitis u.a.)[137][138].

Die histopathologische Einordnung der Entzündungsaktivität bei der Colitis ulcerosa orientiert sich am Ausmaß der Gewebeinfiltration durch segmentkernige neutrophile Granulozyten und der hiermit assoziierten Schädigung des Darmepithels mit neutrophiler Epithelinvasion, Ausbildung von Kryptitisherden und Kryptenabszessen bis hin zu erosiven und ulzerösen Läsionen[113][116][117][119]. Histologischer Befund und klinische Krankheitsaktivität korrelieren beim individuellen Patienten nur bedingt miteinander[139]. Aus Therapiestudien gibt es allerdings Hinweise auf die Assoziation zwischen klinischer Besserung und Rückgang aktiver histologischer Veränderungen[140]. Ein aktives morphologisches Bild ist mit dem Auftreten rezidivierender Erkrankungsschübe assoziiert[141][142][143]. Eine Aussage zur histologischen Entzündungsaktivität im Pathologiebefund ist daher besonders im Hinblick auf die Verlaufsbeurteilung von Interesse. Zahlreiche Graduierungsschemata sind etabliert (z.B. Riley-Score). Die einzig bisher validierten Scores sind der Nancy histological index und der Robarts histopathology index[144][145]. Aufgrund der Heterogenität der zahlreichen verfügbaren Scores, gibt es jedoch aktuell keine Empfehlung für einen spezifischen histologischen Entzündungsscore. Der potenzielle Nutzen der Histopathologie für die Vorhersage eines Rezidivs und der Beurteilung der adäquaten Kontrolle der Entzündung hat Implikationen für das therapeutische Management und die Verringerung des Neoplasie-Risikos.

Intraepitheliale Neoplasien (IEN)

DGVS-CU-Empfehlung 2.25: Die Diagnose von intraepithelialen Neoplasien/Dysplasien bei der Colitis ulcerosa soll nach den jeweils gültigen Kriterien der WHO erfolgen; IEN/Dysplasien sollen histopathologisch graduiert werden in niedriggradig, hochgradig oder unklar (indefinite).
Expertenkonsens, starke Empfehlung, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.26: Bei histologischer Diagnose jeder IEN/Dysplasie sollte der Prozess einer kompetenten (dokumentierten) pathologischen Zweitmeinung im Sinn eines Vier­-Augen­Prinzips sichergestellt sein.
Evidenzgrad 3, Empfehlungsgrad B, Konsens

Hintergrund

Intraepitheliale Neoplasien/Dysplasien werden definiert als eindeutig neoplastische Läsionen des Epitheliums, welche auf die Basalmembran begrenzt sind und keine Invasion in die Lamina propria aufweisen[146]. Dysplasien sind der zuverlässigste Marker für ein erhöhtes intestinales Malignom-Risiko[147]. Intraepitheliale Neoplasien/Dysplasien werden gemäß des Grades ihrer neoplastischen Transformation histopathologisch graduiert in niedriggradig, hochgradig oder unklar (indefinite)[146]. Erschwert wird der Nachweis von IEN durch die hohe Untersuchervariabilität der Pathologen[148][149] mit einem ĸ-Wert von 0,4[150], wobei die Variabilität bei niedriggradigen und fraglichen IEN besonders hoch ist. Wegen der erheblichen therapeutischen Konsequenzen, sollte jede histopathologische „IEN/Dysplasie“-Diagnose von einem erfahrenen weiteren Pathologen durch eine Zweitbeurteilung bestätigt werden.

DGVS-CU-Empfehlung 2.27: Im Falle einer sichtbaren Läsion mit IEN/Dysplasie sollte eine Differenzierung durch den Endoskopiker der CED-­assoziierten Neoplasien in polypoide oder nicht-polypoide Läsionen, jeweils mit Angabe des IEN/Dysplasiegrades (LGIEN oder HGIEN), erfolgen, da diese Aussage von therapeutischer Bedeutung ist.
Evidenzgrad 3, Empfehlungsgrad B, Konsens

Hintergrund

In Übereinstimmung mit den Empfehlungen der ECCO[151][152] und der internationalen SCENIC Konsensuskonferenz sollen zukünftig die makroskopischen Beschreibungen von IEN/Dysplasien als DALM (Dysplasie-assoziierte Läsion oder Masse), ALM (Adenom-assoziierte Läsion oder Masse), adenomartig, nicht-adenomartig und flach nicht mehr verwendet werden, da diese makroskopischen Kriterien oftmals zur Beschreibung verschiedenartig imponierender Läsionen verwendet wurden. Sichtbare Läsionen sollen daher als polypoid oder nicht-polypoid klassifiziert werden[153].

Eine polypoide Läsion beinhaltet gestielte (Paris Klassifikation Typ 1p) oder sessile (Paris Klassifikation Typ 1s) Läsionen, welche von der Mukosa ausgehend in das Lumen hervorragen (> 2,5 mm)[153]. Diese Läsionen sind normalerweise mittels endoskopischer Resektion entfernbar[154].

Nicht-polypoide Läsionen beschreiben Paris Klassifikation Typ IIa (flat-elevated), Paris Klassifikation Typ IIb (flat-flat) und Paris Klassifikation Typ IIc (flat-depressed) Läsionen. Weiterhin umfassen diese samtartige Flecken, Plaques, irreguläre Unebenheiten und Knötchen, Verdickungen, strikturierende Läsionen und breitbasierte Massen. Diese Läsionen sind nicht immer durch eine endoskopische Resektion entfernbar[155][156][157][158]. Die Differenzierung der Läsion erfolgt aufgrund ihrer endoskopischen Erscheinung. Eine endoskopisch unsichtbare dysplastische Läsion bezeichnet eine histologisch festgestellte IEN/Dysplasie, welche während der Koloskopie nicht sichtbar war.

Überwachungskoloskopie

DGVS-CU-Empfehlung 2.28: Da die Colitis-assoziierte Kolonkarzinommortalität durch eine endoskopische Überwachung gesenkt werden kann, sollten angepasst an eine Risikostratifizierung Überwachungskoloskopien erfolgen.
Evidenzgrad 3, Empfehlungsgrad B, Konsens

Hintergrund

Die Effektivität der Überwachungskoloskopie-Programme ist bis heute nicht in randomisiert kontrollierten Studien untersucht worden. Es gibt aber eine große Anzahl von Untersuchungen als Fallkontrollstudien und auch als Fallserien, die für eine Effektivität der Vorsorgekoloskopie bei der Colitis ulcerosa sprechen[159][160][161][162][163]. Drei Fallkontrollstudien untersuchten die Effektivität der Überwachungskoloskopie bei der Colitis ulcerosa[164][165][166]. Diese drei Studien wurden dann in einer Metaanalyse zusammengefasst[167]. Bei dieser systematischen Analyse fand sich kein signifikanter Effekt auf die Mortalität der CU-Patienten mit einem kolorektalen Karzinom. Es konnte aber gezeigt werden, dass die kolorektalen Karzinome bei den Patienten, die im Rahmen eines Überwachungsprogramms gefunden wurden, in einem früheren Stadium erkannt wurden. Außerdem gibt es eine indirekte Evidenz, dass diese günstigen Effekte der Überwachungskoloskopie anscheinend weitgehend kosteneffektiv zu erbringen sind[167].

DGVS-CU-Empfehlung 2.29: Zur Festlegung der Überwachungsstrategie sollte bei allen CU-Patienten unabhängig von der Krankheitsaktivität eine Kontrollkoloskopie mit Entnahme von zumindest zwei Biopsien aus jedem Kolonsegment, zusätzlich zu gezielten Biopsien zur Erfassung des Befallmusters, 6­8 Jahre nach Beginn der Symptomatik/Diagnosestellung erfolgen.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad B, starker Konsens

Hintergrund

Gegenüber der früheren Auffassung, dass kolorektale Karzinome relativ selten vor einer Krankheitsdauer von acht Jahren auftreten, gibt es auch Untersuchungen, die zeigen, dass ein signifikanter Anteil von kolorektalen Karzinomen auch schon vor dem 8. Krankheitsjahr auftreten kann[168][169]. Eine holländische Studie konnte zeigen, dass 22% der CU-Patienten, die ein Karzinom entwickelten, dies schon vor dem Beginn der regulären Überwachungskoloskopien zeigten[170]. Aus diesen Daten folgt die Empfehlung zwischen dem 6.-8. Erkrankungsjahr eine Kontrollkoloskopie unabhängig von der Krankheitsaktivität durchzuführen, um die Krankheitsausdehnung auch histologisch zu erheben und so das Überwachungsprogramm im Hinblick auf den zeitlichen Ablauf festlegen zu können.

DGVS-CU-Empfehlung 2.30: Wenn die Krankheitsaktivität auf das Rektum ohne Nachweis einer vorherigen oder aktuellen endoskopischen und/oder mikroskopischen Entzündung proximal zum Rektum beschränkt ist, sollte die Einbeziehung in ein regelmäßiges Überwachungskoloskopie-Programm nicht erfolgen.
Expertenkonsens, Empfehlung, starker Konsens
Zur Kontrolle und um eine Ausdehnung der Colitis ulcerosa nicht zu übersehen, kann alle 5 Jahre eine Koloskopie-Kontrolle sinnvoll sein.
Expertenkonsens, Empfehlung offen, starker Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.31: Bei Patienten mit Befall über das Rektum hinaus sollen regelmäßige Überwachungskoloskopien ab dem 8. Erkrankungsjahr durchgeführt werden.
Expertenkonsens, starke Empfehlung, Konsens
Die Überwachungsstrategie sollte individuell abgestimmt werden und dabei sollte sich das Intervall nach einer Risikostratifizierung richten. Nach dieser Risikostratifizierung sollte bei Patienten mit einem hohen Risiko (Stenose, IEN innerhalb der letzten 5 Jahre, ausgedehnte Colitis mit ausgeprägter Entzündung oder erstgradigem Verwandten mit KRK <50 J.) jährlich und Patienten mit einem intermediären Risiko (Colitis mit milder oder mäßiger Entzündung, viele Pseudopolypen, erstgradiger Verwandter mit KRK ≥50 J.) alle 2­3 Jahre und Patienten mit einem niedrigen Risiko (es liegen keine der genannten Faktoren vor) alle 4 Jahre eine Überwachungskoloskopie durchgeführt werden.
Expertenkonsens, Empfehlung, Konsens

Hintergrund

Das Kolonkarzinomrisiko ist bei Patienten mit einer Colitis ulcerosa im Vergleich zur Normalbevölkerung erhöht. Dabei hängt das Risiko von der Ausdehnung der Erkrankung ab. Nach verschiedenen Untersuchungen ist das Risiko deutlich erhöht bei einer ausgedehnten Colitis und immer noch relevant erhöht bei der Linksseitencolitis, aber nicht eindeutig erhöht bei der Proktitis ulcerosa[171].

Patienten mit Colitis ulcerosa zeigen in zahlreichen Studien ein erhöhtes Risiko für ein kolorektales Karzinom, wobei unterschiedliche Angaben über die Höhe des Risikos zu finden sind. Während frühere Studien aus Zentren – zusammengefasst in einer Metaanalyse – deutlich höhere Zahlen (KRK-Risiko bei CU-Patienten nach 10 Jahren 2%, nach 20 J. 8% und nach 30 J. 18%) aufwiesen[171], zeigten populationsbasierte Studien der letzten Jahre nur gering erhöhte Karzinomraten (KRK-Risiko nach 10 Jahren 0,6-1,2%, nach 20 Jahren 2,1-5,4% und nach 30 Jahren 4,7-7,5%)[172][173]. Lediglich in Dänemark fand sich keine erhöhte Inzidenz für das KRK bei den CU-Patienten, möglicherweise wegen einer höheren Kolektomierate in Dänemark in den Jahren der Untersuchung[168]. Die Häufigkeit korreliert mit der Erkrankungsdauer, der Ausdehnung und der entzündlichen Aktivität/Pseudopolypen[3][171][174][175][176][177].

Im Jahr 2001 publizierte Eaden eine Metaanalyse aus 116 Studien und berechnete daraus ein kumulatives Risiko für ein Colitis-Karzinom nach 30 Jahren mit 18 %[171]. In einer weiteren Metaanalyse wurde ein 2,4fach erhöhtes Risiko für ein rektales Karzinom bei CU-Patienten beschrieben[178]. In weiteren Arbeiten finden sich aber jetzt im Verlauf Hinweise, dass das kolorektale Karzinomrisiko eher abzunehmen scheint. Jess fand in ihrer Arbeit von 2013 aus Dänemark weiter kein erhöhtes KRK-Risiko für CU-Patienten mit einem Faktor von 1,12 (0,97-1,28) und Choi beschrieb in 2015 in seiner Fallserie ein nur geringer erhöhtes KRK-Risiko (10 J.: 0,1%, 20 J.: 2,9% und nach 30 J. 6,7%)[179][180].

Eine neuere australische Untersuchung[181] beschrieb ein kumulatives kolorektales Karzinomrisiko bei Colitis ulcerosa von 1% bei 10 Jahren, 3% bei 20 Jahren und 7% bei 30 Jahren. Möglicherweise spiegeln sich hier die ansteigenden Implementierungen der Überwachungsprogramme wider, ebenso wie eine effektivere entzündungskontrollierende medikamentöse Therapie[182].

Überwachungskoloskopien zielen auf die Detektion von Neoplasien mit hoher Sensitivität und Spezifität ab. Dazu gehört, dass der Darm keine wesentliche Entzündung aufweist, die als intraepithelialen Neoplasien histologisch fehlgedeutet werden könnten. In Analogie zu Vorsorgekoloskopien in der Normalbevölkerung ist davon auszugehen, dass die Qualität der Koloskopievorbereitung die Detektionsrate von Läsionen deutlich erhöht[183]. Ebenso besteht eine Korrelation zwischen der Rückzugszeit und der Detektionsrate von Neoplasien[184]. Als Neuerung in dieser Leitlinie soll das Überwachungsintervall der Vorsorgekoloskopien an eine Risikostratifizierung angepasst werden. Dafür wurden verschiedene evidenzbasierte Risikokonstellationen definiert (Tabelle 7). Angepasst an diese Risikokonstellationen liegt das Überwachungsintervall danach bei 1 Jahr, 2-3 Jahren oder 4 Jahren je nach beschriebenen Risikokonstellationen[4][148][155][174][176][182][185][186][187][188][189][190][191][192][193][194]. In manchen Studien wird auch berichtet, dass als zusätzliche Risikofaktoren ein Kolonkarzinom in der Familienanamnese, das Vorhandensein einer Backwash-Ileitis und eine Colitis-Erstmanifestation im Kindes- und Jugendalter zum Tragen kommen[171][177][195]. Die Datenlage diesbezüglich ist jedoch uneinheitlich.

Tabelle 7: Untersuchungsintervall der Überwachungskoloskopie nach Risikostratifizierung

Untersuchungsintervall ab dem 8. Erkrankungsjahr zur Überwachungskoloskopie nach Risikostratifizierung bei Colitis ulcerosa (bei Erfüllung eines Kriteriums gilt das jeweils höchste Risiko) nach Statement 2.31 und 2.32
jedes Jahr (hohes Risiko) alle 2-3 Jahre (intermediäres Risiko) alle 4 Jahre (geringes Risiko)
ausgedehnte Colitis mit hochgradiger Entzündung Colitis mit milder bis mäßiggradiger Colitis Es liegt keines der Kriterien für ein hohes oder intermediäres Risiko vor
erstgradiger Verwandter mit KRK <50 Jahre erstgradiger Verwandter mit KRK >50 Jahre
IEN in den letzten 5 Jahren viele Pseudopolypen
PSC (jährlich ab Diagnosestellung)
Stenose

DGVS-CU-Empfehlung 2.32: Wenn gleichzeitig eine PSC besteht, sollten die Überwachungskoloskopien unabhängig von der Krankheitsaktivität und Ausdehnung der CU ab dem Zeitpunkt der PSC-Diagnosestellung jährlich erfolgen.
Evidenzlevel 3, Empfehlungsgrad B, Konsens

Hintergrund

Eine besondere Risikogruppe sind Patienten, die gleichzeitig eine primär sklerosierende Cholangitis (PSC) haben. Eine Metaanalyse ergab ein fünffach erhöhtes Karzinomrisiko[4][187]. Deshalb sollten diese Patienten auch schon ab der Diagnosestellung jährlich in ein Überwachungskoloskopie-Programm einbezogen werden. In verschiedenen weiteren Untersuchungen zeigte sich, dass das Risiko eines kolorektalen Karzinoms bei CU-Patienten mit PSC nicht nur 5-mal höher[4] ist, sondern dass es auch früher auftritt[148] und häufiger im rechtsseitigen Kolon zu finden ist[187].

DGVS-CU-Empfehlung 2.33: Die Überwachungskoloskopie mit Biopsieentnahme sollte möglichst in der Remissionsphase durchgeführt werden, da die histomorphologische Abgrenzung von entzündlichen gegenüber neoplastischen Veränderungen sonst schwierig sein kann.
Evidenzgrad 4, Empfehlungsgrad B, Konsens

Hintergrund

Befindet sich das Colon nicht in einem weitgehend entzündungsfreien Zustand, können entzündliche Veränderungen Ähnlichkeiten zu IEN haben. Da es für den Pathologen schwierig sein kann, in entzündlichen Arealen eine IEN sicher zu beurteilen, kann es bei einer vom Pathologen als fragliche IEN eingestuften Läsion Sinn machen, innerhalb von 3 Monaten (ggf. nach einer Intensivierung der antiinflammatorischen Therapie) eine endoskopische Kontrolle durchzuführen.

DGVS-CU-Empfehlung 2.34: Gezielte Biopsien sollten aus allen endoskopisch suspekten Läsionen entnommen werden. Die Überwachungskoloskopie sollte in einem sauberen Darm mit ausreichender Rückzugszeit erfolgen.
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad B, Konsens

DGVS-CU-Empfehlung 2.35: Die Überwachungskoloskopie sollte als Chromoendoskopie mit gezielten Biopsien ohne zusätzliche zufällige Biopsien als Überwachungsverfahren der Wahl durchgeführt werden. Alternativ kann eine hochauflösende Weißlicht­-Endoskopie (HDWLE) mit gezielten Biopsien jeder sichtbaren Läsion ohne zusätzliche zufällige Biopsien mit besonderer Sorgfalt und entsprechender Rückzugszeit durchgeführt werden.
Evidenzgrad 1, Empfehlungsgrad B, Konsens
Falls die HDWLE Endoskopie nicht zur Verfügung steht sollen zusätzlich ungezielte Stufenbiopsien entnommen werden.
Evidenzgrad 2, Empfehlungsgrad A, Konsens

Hintergrund

Zur Durchführung der Überwachungskoloskopie gibt es seit vielen Jahren Diskussionen um die Rahmenbedingungen bezüglich zusätzlicher Zufallsbiopsien und/oder einer Durchführung einer Chromoendoskopie. Die Chromoendoskopie ist bei der Durchführung der Überwachungskoloskopie etabliert und zeigt gute Ergebnisse auch ohne die zusätzlichen Zufallsbiopsien. Darum wird in der Empfehlung auch die Chromoendoskopie mit gezielter Biopsie ohne Zufallsbiopsien als Überwachungsverfahren der Wahl angeführt. Hierzu gibt es zahlreiche Studien[196][197][198][199][200][201][202]. Vergleiche der Chromoendoskopie zur Dysplasiedetektion mit hoch auflösenden Endoskopen ohne Chromoendoskopie finden sich aber erst in den neueren Untersuchungen[202][203][204][205][206]. Die Entwicklung in den letzten Jahren mit „high-resolution“ Endoskopen haben hier die Detektionsrate von Dysplasien deutlich gesteigert[207].

Eine kürzlich publizierte Studie aus Japan[205] konnte zeigen, dass alleinige gezielte Biopsien bei der Durchführung einer „high-resolution“ Koloskopie der zusätzlichen Durchführung von Zufallsbiopsien nicht unterlegen sind. Es gibt weitere Untersuchungen zur Dysplasiediagnostik, die zeigen, dass die Zufallsbiopsien bei einem Setting mit einem hochauflösenden Koloskopiesystem keinen höheren Gewinn als die Untersuchungen mit nur gezielten Biopsien erbringen. In einem systematischen Review von randomisierten Studien aus Italien[203]fanden sich bei der gemeinsamen Betrachtung von drei Studien mit 190 Patienten keine Unterschiede bezüglich der Dysplasie-Erkennungsraten bei der Chromoendoskopie versus „high-resolution“ Weißlichtendoskopie (HDWLE). Der Unterschied bezüglich der Dysplasiefindung war allerdings bei dem Vergleich zwischen Chromoendoskopie und nicht hochauflösender Weißlichtendoskopie (WLE) signifikant. Zu einem ähnlichen Ergebnis kommt eine unizentrische Studie aus Kanada[204], die 454 IBD-Patienten in einem Surveillance-Programm untersuchte. Danach war das Ergebnis zur Erkennung von Dysplasien bei gezielten Biopsien besser als bei Zufallsbiopsien in der HDWLE und in der Chromoendoskopie. Dies Ergebnis fand sich aber nicht bei der normalen Weißlichtendoskopie (WLE). Eine randomisierte Multicenterstudie aus Japan bei 246 CU-Patienten verglich die gefundenen Dysplasieraten bei den Zufallsbiopsien und bei gezielten Biopsien, ganz überwiegend bei durchgeführten „high-resolution“ Endoskopien (HDWLE). In beiden Gruppen, Zufallsbiopsien und gezielte Biopsien, fanden sich gleich viele intraepitheliale Neoplasien (IEN)/Dysplasien. Diese neuen Studienergebnisse bei der HDWLE begründen auch die alternative Aufnahme der HDWLE mit gezielten Biopsien ohne Zufallsbiopsien als mögliche Option bei der Überwachungskoloskopie[202][203][204][205][206]