• Klinik

Rettungsablauf am Unfallort und klinische Primärversorgung

Abstract

Im Rahmen von Unfällen reicht die Bandbreite an Verletzungen von leichten Läsionen bis hin zum lebensbedrohlichen Polytrauma. Entscheidend für ein möglichst gutes Outcome ist ein reibungsloser Ablauf und die qualifizierte Durchführung der folgenden medizinischen Versorgung.

Hierzu gehören zunächst Erste-Hilfe-Maßnahmen durch Laienhelfer sowie die schnelle Meldung des Unfalls. Nach Eintreffen von medizinischem Fachpersonal/Notarzt werden in der Regel erweiterte Maßnahmen zur Analgesie und Sicherung der Vitalfunktionen durchgeführt, zum Beispiel Sicherung der Atmung (ggf. Intubation oder Thoraxdrainage), Medikamenten- und Volumengabe sowie gegebenenfalls eine Reanimation. Im Anschluss sollte schnellstmöglich der Transport in ein spezialisiertes Krankenhaus erfolgen, in dem die klinische Primärversorgung durchgeführt werden kann.

Generell werden beim polytraumatisierten Patienten akut lebensgefährliche Verletzungen zuerst und alle anderen Verletzungen vorläufig versorgt. Eine definitive Versorgung wird nach der Stabilisierung der Vitalfunktionen bei Folgeeingriffen durchgeführt.

Ablauf

  • Erstversorgung durch Laienhelfer/Meldung des Unfalls
  • Erste ärztliche Maßnahmen
  • Transport ins Krankenhaus
  • Übergabe durch den Notarzt
  • Klinische Erstversorgung
    • Reanimationsphase
    • Operative Phase I
    • Stabilisierungsphase
    • Operative Phase II
    • Weiterführende Maßnahmen

Erstversorgung durch Laienhelfer

  • Meldung des Unfalls: 112 ("5-W-Regel")
    • Wo (ist der Notfall)?
    • Was (ist passiert)?
    • Wie viele (Verletzte)?
    • Welche (Verletzungen bzw. Krankheitszeichen)?
    • Warten (auf Rückfragen)!
      • Ggf. Weitere (Gefährdungen)? Wann (ist es passiert)? Wer (meldet den Unfall)?
  • Basic-Life-Support: Lebensrettende Sofortmaßnahmen durch Laien
  • Lagerung: Bewusstlose, aber spontan atmende Patienten sollten in die stabile Seitenlage gebracht werden
    • Ziel
    • Durchführung
      • Ausgangslage: Der Bewusstlose liegt flach auf dem Rücken, die Helferin kniet auf seiner linken Seite
      • Anschließend greift sie seinen linken Arm und winkelt ihn an (90° in Schulter- und Ellenbogengelenk)
      • Dann platziert sie seine rechte Hand auf der linken Schulter, sodass der rechte Arm über der Brust gekreuzt liegt.
      • Daraufhin stellt sie das rechte Bein an und nutzt es als Hebel, um den Bewusstlosen auf die linke Seite zu drehen. Dabei wird die rechte Hand des Bewusstlosen auf seiner Schulter fixiert, was ein Stützen des Kopfes während der Drehung ermöglicht.
      • Der rechte Oberschenkel liegt nach erfolgter Drehung im rechten Winkel zur Hüfte.
      • Der Kopf wird anschließend vorsichtig überstreckt und mit der rechten Hand des Bewusstlosen fixiert, sodass der leicht geöffnete Mund der tiefste Punkt des Kopfes ist.
      • Ist der Patient in die stabile Seitenlage gebracht, sollten Atmung und Kreislauf weiterhin regelmäßig kontrolliert werden!
  • Rettung ggf. mittels Rautek-Griff
  • Erste (ärztliche) Hilfe bei Eintreffen des Notarztes und/oder Rettungsassistenten

Erste ärztliche Maßnahmen am Unfallort

Es gibt keine starren Vorgaben zum Behandlungsablauf am Unfallort; es muss eine individuelle Abschätzung der Gesamtsituation und der Prioritäten erfolgen. Vitale Verletzungen sollten immer zuerst behandelt werden: Treat first what kills first! Hierbei hat sich ein Vorgehen nach dem ABCDE-Schema etabliert.

Sicherung des Unfallortes

  • Beachtung des Selbstschutzes in potentiell gefährlichen Situationen
    • Verkehrsunfall: Betreten einer Straße nur nach Absicherung
    • Verdacht auf Gasvergiftung: Vorsicht vor Betreten von Räumlichkeiten, Schächten, Brunnen o.ä.
    • Verdacht auf Elektrounfall: Trennen des elektrischen Gerätes von der Stromversorgung vor Patientenkontakt

Beurteilung des Bewusstseinszustandes

Körperliche Untersuchung

Trauma-Check

ABCDE-Schema: Polytrauma

  • Bei polytraumatisierten Patienten Vorgehen nach dem ABCDE-Schema :
    • A ("Airways"): Sicherung der Atemwege und Stabilisierung der Halswirbelsäule
    • B ("Breathing"): Untersuchung und Aufrechterhaltung der Atmung/Belüftung; sofern nötig: Beatmung
    • C ("Circulation"): Untersuchung und Aufrechterhaltung des Kreislaufs (Blutungskontrolle und Flüssigkeitszufuhr)
    • D ("Disability"): Erhebung des neurologischen Zustandes
    • E ("Exposure"/"Environmental control"): Entkleiden zur Untersuchung, Vermeidung einer Unterkühlung (Durchführung i.d.R. nicht am Unfallort, sondern erst in der klinischen Versorgung)

Therapie

  • Sicherung der Atmung
  • Sicherer Gefäßzugang: Legen von ein bis zwei großlumigen venösen Zugängen (z.B. am Handrücken) zur raschen Medikamentenapplikation und ggf. Volumensubstitution
  • Medikamente
    • Analgesie: Bspw. i.v. Fentanyl-Gabe bei starken Schmerzen
    • Weitere Medikation (z.B. Volumensubstitution)
  • Wundversorgung
    • Blutstillung (z.B. Druckverband )
    • Sterile Abdeckung von Wunden
    • Initiale Frakturversorgung: Reposition (insb. bei starker Dislokation bzw. Luxation) und Retention in Schiene o.ä.
  • Lagerung
    • Stabile Lagerung (Vakuummatratze)
    • Immobilisierung (Extremitäten, Wirbelsäule, bei V.a. ein HWS-Trauma Anlage eines Immobilisationskragens bspw. Stifneck® )
    • Schutz vor Auskühlung
  • Transport: Nach Möglichkeit Transport des Patienten in ein Krankenhaus mit den benötigten Fachdisziplinen und Kompetenzen

Transport

  • Bodengebundene Rettungsmittel
    • Krankentransportwagen (KTW): Nur Transport von Patienten ohne Störung der Vitalfunktionen
    • Rettungswagen (RTW)
    • Notarztwagen (NAW, Fahrzeug mit Notarztbesetzung und Transportmöglichkeit für Patienten) / Notarzteinsatzfahrzeug (NEF, Notarztfahrzeug ohne Transportmöglichkeit für Patienten)
  • Luftrettung: Rettungshubschrauber
  • Seerettung

Klinische Primärversorgung beim Polytrauma

Grundlegende Ziele und Vorgehen

  • Definition Polytrauma: Gleichzeitig entstandene Verletzungen mehrerer Körperregionen, bei denen mindestens eine oder die Kombination mehrerer Verletzungen lebensbedrohlich ist
  • Übergabe des Patienten durch den Notarzt an Teamleiter der Notaufnahme/Schockraum
  • Primäre Ziele
    • Aufrechterhaltung/Wiederherstellung der Vitalfunktionen (Reanimationsphase)
    • Diagnostik, Einschätzung und Akutbehandlung von Verletzungen lebenswichtiger Organe
  • Voraussetzungen
    • Interdisziplinäres Team
    • Vollständige Ausstattung des Schockraums
    • Möglichkeiten zur Bildgebung (Röntgen, Sonographie, CT)
  • Ggf. Reanimation (Advanced-Life-Support)
  • Stabilisierung der Vitalparameter (Vorgehen nach dem ABCDE-Schema): Ggf. Intubation, Volumensubstitution (Einsatz kristalloider Vollelektrolytlösungen (Ringer-Lactat) ) etc.

Diagnostik

Therapie

  • Schockraumphase
    • Vermeiden einer Trauma-induzierten Koagulopathie: Rahmenbedingungen der Gerinnung aufrechterhalten
      • Normothermie: Einsatz von erwärmten Infusionslösungen, Wärmematten und Heißluftgebläse mit dem Ziel der Normothermie
      • Normalisierung des pH-Wertes: Ggf. Azidoseausgleich
      • Normokalzämie: Calciumsubstitution bei Hypokalzämie
    • Gerinnung aufrechterhalten: Substitution gerinnungsaktiver Präparate, ggf. Transfusion von Thrombozyten, Erythrozyten und/oder Plasma (siehe auch klinisches Management bei hämorrhagischem Schock und Transfusionen bei hämorrhagischem Schock)
    • Permissive Hypotension: Bei Patienten mit unkontrollierbaren Blutungen können niedrige systolische Blutdruckwerte bis 90 mmHg akzeptiert werden
  • Operative Phase I
    • (Temporäre) Versorgung der akut lebensbedrohlichen Verletzungen, ggf. simultan (z.B. Notfalllaparotomie, Notfallthorakotomie, Notfallkraniotomie, Beckenzwinge)
    • Ggf. noch im Schockraum
  • Stabilisierungsphase: Stabilisierung der Vitalfunktionen auf Intensivstation, vor definitiver operativer Versorgung
  • Operative Phase II
    • Operationen weiterführender Verletzungen wie offene Frakturen, Kompartmentsyndrom, Rückenmarkskompression, Verletzungen des Urogenitaltraktes etc.
  • Weitere operative Phasen: Nach fortlaufender Stabilisierung können weitere chirurgische Eingriffe vorgenommen werden

Das Grundprinzip in der Polytraumaversorgung: Vital bedrohliche Verletzungen sollten immer zuerst behandelt werden ("Treat first what kills first!")!