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Regionalanästhesie

Letzte Aktualisierung: 8.9.2021

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Regionalanästhesie ist die Betäubung/Schmerzausschaltung (nur) einer Region – im Gegensatz zur systemischen, ungerichteten Allgemeinanästhesie.

Es wird sich dabei zunutze gemacht, dass Schmerzen auf verschiedenen Ebenen blockiert werden können. Ein Schmerzreiz, der bspw. in der Peripherie entsteht, wird durch die sensiblen Afferenzen peripherer Nerven via Rückenmark ins Gehirn weitergeleitet, wo der Schmerz zum ersten Mal bewusst erlebt, lokalisiert und bewertet wird. An so gut wie allen Stationen – ob lokal am Entstehungsort, bei der Weiterleitung oder beim Bewusstwerden – kann eine Blockade des Schmerzsignals vorgenommen werden. Davon abgeleitet kann die Regionalanästhesie grundsätzlich in Oberflächen- und Infiltrationsanästhesie, in periphere Nervenblockaden und rückenmarksnahe Verfahren (Spinal-, Peridural-, Kaudal- und Sakralanästhesie) eingeteilt werden.

Regionalanästhetische Verfahren können eine Allgemeinanästhesie ersetzen oder ergänzen (sog. Kombinationsanästhesie): Ihr Einsatz führt zur Reduktion des perioperativen Narkose- und Schmerzmittelbedarfs, was – abhängig von der Lokalisation und Ausdehnung der OP, des Risikoprofils und der Kooperativität des Patienten – soweit geführt werden kann, dass kein weiteres Verfahren für eine suffiziente Anästhesie benötigt wird. Trotz spezifischer Komplikationen und Kontraindikationen ist eine Regionalanästhesie in den meisten Fällen risikoärmer als eine Allgemeinanästhesie, da wesentliche körperliche Funktionen (z.B. Atmung) nicht beeinflusst werden („So peripher wie möglich, so zentral wie nötig!“).

Die verwendeten Medikamente werden in dem Kapitel Lokalanästhetika besprochen.

Bei der Indikationsstellung ist grundsätzlich zu bedenken, dass die Wahl des am besten geeigneten Narkoseverfahrens von mehreren Faktoren abhängig ist:

Rückenmarksnahe Regionalanästhesieverfahren

Periduralanästhesie (PDA, Epiduralanästhesie) [1]

Indikationen der Periduralanästhesie

Punktionshöhe [5][6][7][8]

Punktions- und Wirkhöhe der PDA
Punktionshöhe Eingriff/OP-Gebiet
Th5–7
Th7–10
Th10–12
L2–4

Die Wirkhöhe der PDA kann durch den Punktionsort bestimmt werden!

Spinalanästhesie (SPA) [9]

Indikationen der Spinalanästhesie

Wirkdauer und Wirkhöhe [5][10]

Die voraussichtliche OP-Dauer entscheidet über die Wahl des Lokalanästhetikums . Die für die OP notwendige Wirkhöhe der SPA kann v.a. durch die Dosis des Lokalanästhetikums bestimmt werden.

Wirkhöhe der SPA
Wirkhöhe Eingriff/OP-Gebiet
Th4–6
Th10
  • Transurethrale Eingriffe, Hüft-Operationen (Bauchnabel)
L1
S2–5
  • Perineale Chirurgie (sog. „Sattelblock“)

Die Wirkhöhe der SPA kann durch die Dosis des Lokalanästhetikums bestimmt werden!

Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie (CSE)

Periphere Regionalanästhesieverfahren

Aufgrund seiner Lage wird der N. axillaris bei der infraklavikulären Plexusanästhesie und der axillären Plexusanästhesie i.d.R. nicht betäubt. Diese Verfahren eignen sich daher nur für Eingriffe am distalen Oberarm, am Unterarm oder an der Hand!

Weitere Verfahren der Lokalanästhesie

Kontraindikationen für rückenmarksnahe Regionalanästhesie

Absolut

Relativ

Kontraindikationen für periphere Nervenblockaden

Absolut

Relativ

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Rückenmarksnahe Verfahren

Vorgehen bei Periduralanästhesie [11]

  • Injektionsort
  • Nadeln: Traumatisch (z.B. Tuohy), atraumatisch (z.B. Sprotte)
  • Vorbereitung: Sitzende oder liegende Position des Patienten, Kyphosierung (Rundrücken) auf Punktionshöhe
  • Technik
    1. Aufsuchen der Punktionsstelle, verschiedene Höhen möglich, je nach Bedarf (siehe Tabelle unter Indikation)
    2. Hygiene: Mundschutz, Desinfektion der eigenen Hände, steriler Kittel, sterile Handschuhe, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle und Anbringen eines sterilen Lochtuches
    3. Lokalanästhesie mit Lidocain
    4. Weg zum Periduralraum
      1. Einstich mit Periduralnadel in medianer oder paramedianer Linie
      2. Vorschieben um 2–3 cm im Lig. interspinale
      3. Mandrin entfernen
      4. Spezielle, leichtgängige, mit physiologischer NaCl-Lösung gefüllte Spritze aufsetzen
      5. Unter konstantem, leichtem Druck auf den Spritzenkolben Nadel langsam weiter vorschieben
      6. Widerstand erhöht sich i.d.R. spürbar beim Durchtritt durch das Lig. flavum, direkt im Anschluss lässt der Widerstand plötzlich nach, sodass sich die NaCl-Lösung ganz leicht injizieren lässt (sog. loss-of-resistance)
        • Eine Alternativmöglichkeit, um diesen Raum mit Unterdruck aufzuspüren, ist die Technik „Hängender Tropfen
    5. Aspirationskontrolle: Weder Liquor noch Blut dürfen aspirabel sein!
      • Bei Liquor: Unbedingt zurückziehen, ggf. erneute Punktion
      • Bei Blut: Erneute Punktion
    6. Ab hier zwei Möglichkeiten
      1. Single Shot: Einmalige Gabe eines Lokalanästhetikums (z.B. Bupivacain), ggf. in Kombination mit Sufentanil
      2. Katheteranlage mit dem Vorteil der mehrmaligen/kontinuierlichen Gabe
        1. Über die Nadel kann nun ein Katheter vorgeschoben werden (sollte ohne großen Widerstand möglich sein), bis er max. 3–5 cm im Periduralraum zum Liegen kommt
        2. PDK-Lagekontrolle (PDK-Testdosis): Ausschluss intravasaler oder intrathekaler (=spinaler) Lage durch Applikation einer Testdosis von 2–3 mL Lokalanästhetikum versetzt mit 10–20 μg Adrenalin
        3. Abklebung der Punktions- und Katheteraustrittsstelle mit durchsichtigem Pflaster , sichere Befestigung des Verbindungsschlauches am Rücken des Patienten mit Pflasterstreifen, Gabe der Wirkdosis und ggf. Anschluss an eine PCEA-Pumpe

Vorgehen bei Spinalanästhesie

  • Injektionsort
  • Nadeln: Atraumatisch (z.B. Sprotte)
  • Vorbereitung: Sitzende Position des Patienten (ggf. in Seitenlage, z.B. bei Schwangeren), Kyphosierung (Rundrücken) lumbal
  • Technik
    1. Aufsuchen der Punktionsstelle durch Ertasten beider Beckenkämme: Zwischenwirbelraum auf der Verbindungslinie entspricht der Einstichstelle LWK 3/4 oder LWK 4/5
    2. Hygiene: Desinfektion der eigenen Hände, steriler Kittel, sterile Handschuhe und Mundschutz, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle, ggf. Anbringen eines Lochtuches (z.B. bei Seitenlage)
    3. Lokalanästhesie mit Lidocain (fakultativ)
    4. Einbringung einer etwas kräftigeren, aber kürzeren Führungsnadel (sog. Introducer) als Leitstruktur für die dünnere Spinalnadel
    5. Einstich in kranialer Ausrichtung (ca. 10–30°) bis in den Duralsack
      • Bei Knochenkontakt: Nadel zurückziehen, kranialere Stichrichtung probieren
      • Bei Parästhesien: Nadel zurückziehen und Stichrichtung nach medial korrigieren
      • Bei blutiger Punktion: Warten, ob austretender Liquor aufklart, sonst Abbruch und erneuter Versuch auf anderer Ebene
    6. Bei korrekter Lage der Punktionsnadel (im Subarachnoidalraum) tropft nach Herausziehen des Mandrins Liquor aus der Nadel (bis hierhin analog zur Liquorpunktion)
    7. Vorsichtiges Aufsetzen der mit Lokalanästhetikum gefüllten Spritze und Arretierung, dann zügige Injektion

Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie

Periphere Verfahren

Vorgehen bei peripheren Nervenblockaden

  • Injektionsort: Je nach zu betäubendem Innervationsgebiet
  • Technik
    1. Lagerung des Patienten, sodass Position für Patienten erträglich und Nerv leicht zugänglich (z.B. Hand unterm Kopf liegend bei abduziertem und angewinkeltem Arm für axilläre Plexus-Blockade)
    2. Hygiene: Desinfektion der eigenen Hände, sterile Handschuhe und Mundschutz, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle (bei Katheteranlage zusätzlich steriler Kittel und steriles Lochtuch)
    3. Identifikation des relevanten Gebiets durch Orientierung an spezifischen Landmarken und mithilfe von
      • Ultraschall
        1. Nadelnavigation erfolgt unter Sicht an die nervale Zielstruktur (dabei möglichst immer die Nadelspitze darstellen) und unter kontinuierlicher Aspiration. Dabei sind verschiedene Navigationsmöglichkeiten wie Out-of-Plane- oder Inline-Technik möglich
        2. Applikation des Lokalanästhetikums um den Nerven, keine Injektion gegen erhöhten Widerstand, Zurückziehen bei Injektionsschmerzen oder -parästhesien!
      • Nervenstimulator
        1. Orientierende Annäherung: Infiltration mit Nadel und Vorschub in Richtung des zu betäubenden Nerven zunächst mit höherer Reizstärke (Standardeinstellungen: Amplitude: 1,0–1,5 mA, Reizdauer: 0,1 ms, Frequenz: 2 Hz), bis eine motorische Reizantwort im gewünschten Gebiet erkennbar wird
        2. Feinere Annäherung: Verringerung der Reizamplitude (z.B. bis 0,5 mA) bei gleichzeitiger Optimierung der Nadelposition und dabei gerade noch so vorhandener motorischer Reizantwort
        3. Applikation des Lokalanästhetikums bei eingeschaltetem Nervenstimulator, bis die Reizantwort erloschen ist
    4. Zwei Möglichkeiten zur Applikation des Lokalanästhetikums
      1. Single-Shot-Technik
      2. Katheteranlage mit dem Vorteil der mehrmaligen/kontinuierlichen Gabe

Oberflächen-/Infiltrationsanästhesie

  • Injektionsort: Unmittelbar vor Ort (z.B. Wundränder bei Schnittwunde)
  • Technik
    • Hygiene (je nach Ausmaß): Desinfektion der eigenen Hände, sterile Handschuhe, anschließend Wischdesinfektion des Areals an und um die Punktionsstelle (bei kleineren Operationen natürlich zusätzlich Mundschutz, steriler Kittel und sterile Abdeckung)
    • Suffiziente Infiltration des zu betäubenden Gebietes (z.B. Wundränder bei Schnittwunde) mit Lokalanästhetikum von allen Seiten mit möglichst wenigen Punktionen, dabei immer Aspirationskontrolle

In entzündetem Gewebe (z.B. Abszess) haben Lokalanästhetika eine stark eingeschränkte Wirkung, da sie über eine Protonierung im entzündeten, sauren Milieu ihre Lipophilität verlieren und nicht zum Wirkort vordringen können!

Allgemeine Komplikationen einer Regionalanästhesie

Komplikationen bei rückenmarksnaher Regionalanästhesie [12][13]

Bei persistierenden neurologischen Defiziten nach rückenmarksnaher Regionalanästhesie (trotz Unterbrechung der Lokalanästhetikazufuhr) sollte schnellstmöglich eine MRT durchgeführt werden!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  1. Gerheuser, Roth: Periduralanästhesie In: Der Anaesthesist. Band: 56, Nummer: 5, 2007, doi: 10.1007/s00101-007-1181-1 . | Open in Read by QxMD p. 499-526.
  2. Gauss et al.: Kardioprotektion durch thorakale Periduralanästhesie? In: Der Anaesthesist. Band: 60, Nummer: 10, 2011, doi: 10.1007/s00101-011-1941-9 . | Open in Read by QxMD p. 950-962.
  3. Poels, Joppich, Wappler: Postoperative Schmerztherapie In: Anästhesiologie & Intensivmedizin (A&I). 2014, .
  4. S1-Leitlinie Die geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie. Stand: 2. März 2020. Abgerufen am: 30. November 2020.
  5. Kranke: Die geburtshilfliche Anästhesie. Springer 2017, ISBN: 978-3-662-54375-7 .
  6. Striebel: Operative Intensivmedizin. 2. Auflage Schattauer 2014, ISBN: 978-3-794-52895-0 .
  7. Bause et al.: Duale Reihe Anästhesie: Intensivmedizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie. 4. Auflage Thieme 2011, ISBN: 3-131-52484-7 .
  8. Wilhelm: Praxis der Anästhesiologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018, ISBN: 978-3-662-54567-6 .
  9. Gerheuser, Craß: Spinalanästhesie In: Der Anaesthesist. Band: 54, Nummer: 12, 2005, doi: 10.1007/s00101-005-0947-6 . | Open in Read by QxMD p. 1245-1270.
  10. Roewer et al.: Anästhesie compact. Georg Thieme Verlag 2012, ISBN: 978-3-131-58284-3 .
  11. Striebel, Walter: Die Anästhesie. Schattauer 2013, ISBN: 978-3-794-52942-1 .
  12. Van Aken, Wulf: Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. Georg Thieme Verlag 2010, ISBN: 978-3-131-54753-8 .
  13. S1-Leitlinie Rückenmarksnahe Regionalanästhesien und Thrombembolieprophylaxe/ antithrombotische Medikation .
  14. Larsen: Anästhesie. 7. Auflage Urban & Fischer 2002, ISBN: 3-437-22500-6 .
  15. Roewer, Thiel: Taschenatlas der Anästhesie. 3. Auflage Thieme 2008, ISBN: 978-3-131-28783-0 .
  16. Heck, Fresenius: Repetitorium Anästhesiologie. 6. Auflage Springer 2010, ISBN: 978-3-642-04963-7 .