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Regionalanästhesie

Letzte Aktualisierung: 9.8.2022

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Mit dem Oberbegriff „Regionalanästhesie“ werden Verfahren zur selektiven Schmerzausschaltung in einer Körperregion bezeichnet. Spontanatmung und Bewusstsein bleiben dabei im Gegensatz zur Allgemeinanästhesie erhalten. Das Grundprinzip der Regionalanästhesie besteht in der Erzeugung einer örtlich und zeitlich begrenzten Nervenblockade durch eine gezielte perineurale oder intravenöse Injektion eines Lokalanästhetikums. Die entsprechenden Unterformen sind die (rückenmarksnahe oder periphere) Leitungsanästhesie und die intravenöse Regionalanästhesie.

Regionalanästhesieverfahren können sowohl alleine als auch in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie oder einer Analgosedierung zur perioperativen Analgesie bei einer Vielzahl chirurgischer Eingriffe eingesetzt werden. Daneben eignen sie sich auch zur Behandlung akuter oder chronischer Schmerzen. Das Lokalanästhetikum kann dabei entweder als Bolus (Single-Shot-Technik) oder kontinuierlich über einen Katheter (Kathetertechnik) verabreicht werden. Mögliche Vorteile einer Regionalanästhesie sind u.a. eine Senkung des Bedarfs an systemischen Narkose- bzw. Schmerzmitteln sowie eine günstige Beeinflussung des postoperativen Outcomes. Dem gegenüber steht das Risiko einer direkten oder indirekten Nervenschädigung mit vorübergehendem oder permanentem neurologischen Defizit.

Im klinischen Alltag werden die Begriffe Lokal- und Infiltrationsanästhesie häufig synonym verwendet!

Leitungsanästhesie

Viele Leitungsanästhesien können sowohl mittels Single-Shot-Technik als auch mittels Kathetertechnik durchgeführt werden!

Intravenöse Regionalanästhesie (IVRA) [10][11][12]

Nach der Anlage einer intravenösen Regionalanästhesie darf die Manschette frühestens nach 20 min wieder geöffnet werden!

Allgemeine Grundlagen [10]

Spinalanästhesie (SPA) [10][13][14][15]

Bei der Spinalanästhesie wird das Lokalanästhetikum in den lumbalen Subarachnoidalraum injiziert!

Das Ausbreitungsgebiet der Spinalanästhesie wird insb. durch die Dosis des Lokalanästhetikums bestimmt!

Unilaterale Spinalanästhesie [10][19][20][21]

  • Prinzip: Einseitige Anästhesieausbreitung durch
    • Verwendung eines hyperbaren Lokalanästhetikums in niedriger Dosierung und
    • Punktion in Seitenlagerung (auf die zu betäubende Seite) und
    • Ausrichtung der Öffnung der Spinalkanüle nach bodenwärts und
    • Beibehaltung der Lagerung für ca. 20 min nach der Injektion
  • Ziel: Vermeidung einer unnötigen Betäubung der Gegenseite
  • Vorteile
    • Geringere Beeinflussung der Hämodynamik als eine „klassische“ Spinalanästhesie (geringere Sympathikolyse)
    • Schnelle Erholung (gut für den ambulanten Bereich geeignet)
    • Kein Empfinden einer Querschnittslähmung (erhöhter Patientenkomfort)
  • Nachteile
    • Lagerung auf die zu operierende Seite wird teilweise nicht gut toleriert
    • Variable Erfolgsrate (abhängig insb. von Dosis des Lokalanästhetikums)
  • Typische Indikation: Kurze, einseitige Eingriffe an der unteren Extremität
  • Praktische Durchführung siehe: Unilaterale Spinalanästhesie - Klinische Anwendung

Sattelblock [10][22]

  • Prinzip: Isolierte Blockade der sakralen Segmente durch
    • Verwendung eines hyperbaren Lokalanästhetikums in niedriger Dosierung und
    • Beibehaltung einer sitzenden Position (nach Möglichkeit mit angezogenen Beinen) für ca. 10 min nach der Injektion
  • Ziel: Erzeugung einer Reithosenanästhesie bei erhaltener Motorik der Beine
  • Vorteile
    • Typischerweise keine Beeinflussung der Hämodynamik (keine Sympathikolyse)
    • Schnelle Erholung (gut für den ambulanten Bereich geeignet)
  • Nachteil: Nur für kurze und oberflächliche Eingriffe in einem sehr umschriebenen Bereich geeignet
  • Typische Indikation: Operationen im Analbereich
  • Praktische Durchführung siehe: Sattelblock - Klinische Anwendung

Spinalanalgesie [18]

  • Synonyme: „low dose spinal“, „single shot spinal analgesia", „rescue spinal analgesia“
  • Prinzip: Intrathekale Injektion eines Opioids sowie ggf. eines niedrig dosierten Lokalanästhetikums
  • Ziel: Gute Analgesie ohne relevante motorische Blockade
  • Typische Indikation: In der Geburtshilfe, wenn eine Periduralanästhesie nicht (mehr) möglich ist

Periduralanästhesie (PDA) [10][13][23]

Eine Periduralanästhesie kann sowohl im thorakalen als auch im lumbalen Bereich durchgeführt werden!

Das Ausbreitungsgebiet der Periduralanästhesie wird durch die gewählte Punktionshöhe und die Menge des injizierten Lokalanästhetikums bestimmt!

Kaudalanästhesie [10][13][23][25][26][27][28][29][30][31]

  • Synonyme: Sakralanästhesie, Sakralblock
  • Prinzip: Zentrale Nervenblockade durch Injektion des Lokalanästhetikums in den sakralen Periduralraum
  • Vorteile
    • Bei Kindern (insb. Säuglingen und Kleinkindern) relativ einfache und sichere Technik
    • Typischerweise gute Analgesie ohne relevante motorische Blockade
    • Im Kindesalter i.d.R. keine relevante Beeinträchtigung der Hämodynamik
    • Sowohl Single-Shot-Technik als auch Kathetertechnik möglich
  • Nachteil: Bei Erwachsenen nur in Ausnahmefällen anwendbar [32][33][34]
  • Typische Indikation: Intra- und postoperative Analgesie bei Eingriffen unterhalb des Bauchnabels
  • Praktische Durchführung (bei Kindern)
    • Lagerung entweder in Seitenlage mit angezogenen Knien oder in Froschstellung
    • Palpation und Punktion des Hiatus sacralis unter sterilen Bedingungen
    • Typischer Widerstandsverlust nach Passage des Lig. sacrococcygeum
    • Weiteres Vorschieben der Punktionskanüle um max. 1–2 mm, dann Lagekontrolle
      • Abfluss oder Aspiration von Liquor: Kompletter Abbruch der Punktion
      • Abfluss oder Aspiration von Blut: Abbruch der Punktion, aber erneuter Punktionsversuch möglich
    • Bei unauffälliger Lagekontrolle: Injektion des Lokalanästhetikums (ggf. mit Adjuvanz), bspw.
  • Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
  • Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Die Kaudalanästhesie ist ein regionalanästhesiologisches Verfahren, das primär im pädiatrischen Bereich (insb. Säuglinge und Kleinkinder) angewendet wird!

Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie (CSE) [10][35][36][37][38][39]

Die kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie eignet sich besonders für Eingriffe, bei denen ein schneller Wirkeintritt sowie eine gute motorische Blockade wichtig sind und die von einer Möglichkeit zur kontinuierlichen Analgesie ohne relevante motorische Blockade im Verlauf profitieren!

In diesem Abschnitt wird eine Auswahl gängiger Verfahren zur peripheren Leitungsanästhesie dargestellt, die sich an den typischen Anwendungsfällen im klinischen Alltag orientiert!

Verfahren für die obere Extremität [10][13][40][41][42]

Interskalenäre Plexusblockade [43][44][45]

Die interskalenäre Plexusblockade eignet sich insb. für Eingriffe an der Schulter oder am proximalen Humerus!

Bei akzidenteller Blockade des Ganglion stellatum kann ein passageres Horner-Syndrom auftreten!

Supraklavikuläre Plexusblockade [47][48][49]

Die supraklavikuläre Plexusblockade eignet sich prinzipiell für alle Eingriffe am Unterarm oder an der Hand!

Axilläre Plexusblockade [54][55]

Die axilläre Plexusblockade eignet sich insb. für Eingriffe unterhalb des Ellenbogens!

Verfahren für die untere Extremität [10][13][57]

Femoralisblockade [58][59]

Ischiadikusblockade [64][65][66]

Sonstige Verfahren

Leitungsanästhesie nach Oberst [70]

  • Prinzip: Blockade peripherer Nerven auf Höhe der Finger- oder Zehengrundgelenke
    • Verschiedene Punktions- und Injektionstechniken möglich
    • Komplette Anästhesie distal der Injektionsstelle nach ca. 5–10 min (Wirkdauer ca. 2–3 h)
  • Vorteile
    • Einfache und zuverlässige Technik
    • Typischerweise keine systemischen Nebenwirkungen
    • Keine anästhesiologische Überwachung erforderlich
  • Nachteil: Wirkung auf eine Phalanx begrenzt
  • Typische Indikation: Kleine ambulante Eingriffe an Fingern und Zehen distal des Grundgelenks
  • Praktische Durchführung (Zweifachpunktionstechnik)
    • Material: 5-mL-Spritze mit dünner Kanüle (22–29 G)
    • Lagerung: Handfläche- bzw. Fußsohle auf glatte Oberfläche auflegen
    • Punktionsstellen: Unmittelbar distal des Grundgelenks auf beiden Seiten des jeweiligen Fingers/Zehs
    • Punktionsrichtung: Von dorsal, tangential am Knochen vorbei nach palmar
    • Wiederholung der Prozedur auf der anderen Seite
  • Kontraindikationen siehe: Regionalanästhesie - Kontraindikation
  • Komplikationen siehe: Regionalanästhesie - Komplikationen

Paravertebralblockade [71][72][73]

  • Typische Indikationen
  • Indikationsstellung nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung
    • Anamnese und körperliche Untersuchung zur Identifikation möglicher Kontraindikationen
    • Konkrete Auswahl des Verfahrens abhängig von Anwendungszweck und klinikinternen Standards
  • Mögliche Vorteile einer Regionalanästhesie [79][80][81]
    • Vermeidung typischer Komplikationen einer Allgemeinanästhesie, insb. bei
    • Reduktion des Opioidbedarfs und Vermeidung wirkstoffbezogener Nebenwirkungen
    • Verminderung der neuroendokrinen Stressantwort auf chirurgischen Reiz [84][85]
    • Schnellere postoperative Erholung der gastrointestinalen Funktion und raschere Mobilisierung
    • Verbesserung des Outcomes (Morbidität und Mortalität ↓) und Verkürzung des Krankenhausaufenthalts
    • Durchführung prinzipiell auch durch nicht-anästhesiologisches Personal möglich [86]
    • Potenziell kostengünstiger als eine Allgemeinanästhesie [87]

Regionalanästhesieverfahren können sowohl alleine als auch in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie oder Analgosedierung zur perioperativen Analgesie eingesetzt werden!

Von einer (alleinigen) Regionalanästhesie profitieren insb. Personen mit erhöhtem Narkoserisiko!

Absolut

Normwertige Laborparameter in der routinemäßig durchgeführten laborchemischen Gerinnungsdiagnostik (INR, aPTT, Thrombozytenzahl) schließen eine klinisch relevante Gerinnungsstörung nicht sicher aus! [88]

Bei laufender Behandlung mit Antikoagulanzien ist vor bzw. nach einer Punktion oder Katheterentfernung streng auf die Einhaltung der empfohlenen wirkstoffspezifischen Sicherheitsabstände zu achten!

Relativ

Verfahrensspezifisch

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Fokussierte Untersuchung vor einer Regionalanästhesie

  • Abklärung einer möglichen Gerinnungsstörung
    • Verwendung eines standardisierten Fragebogens zur Gerinnungsanamnese sinnvoll
    • Laborchemische Diagnostik nur bei begründetem Verdacht empfohlen [88], bspw. bei
      • Einnahme gerinnungshemmender Medikation
      • Klinischem V.a. das Vorliegen einer Gerinnungsstörung
    • Bei komplexen Fällen hämostaseologisches Konsil erwägen
    • Siehe auch: Präoperative Gerinnungsdiagnostik
  • Identifikation vorbestehender neurologischer Defizite
  • Inspektion der voraussichtlichen Punktionsstelle
    • Lokale Besonderheiten identifizieren und dokumentieren
    • Mögliche Einschränkungen bei der erforderlichen Lagerung mitbedenken
  • Einschätzung der Kooperations- bzw. Kommunikationsfähigkeit

Zentrale Aspekte der Voruntersuchung bei geplanter Regionalanästhesie sind die Abklärung einer möglichen Gerinnungsstörung und die Identifikation vorbestehender neurologischer Defizite!

Für die allgemeinen anästhesiologischen Voruntersuchungen siehe: Anamnese und Untersuchung in der Anästhesiologie!

Aufklärung zur Regionalanästhesie

Bei der Aufklärung sollten die Risiken der Regionalanästhesie auch hinsichtlich ihrer Häufigkeit erläutert bzw. eingeordnet werden!

Hygieneempfehlungen für Regionalanästhesieverfahren [89][99]

  • Allgemeine Rahmenbedingungen
    • Beachtung des lokalen Hygieneplans
    • Durchführung der Punktion in einer Räumlichkeit, in der steriles Arbeiten problemlos möglich ist
    • Begrenzung der Personenzahl und der verbalen Kommunikation auf das Notwendigste
  • Händedesinfektion
  • Schutzkleidung
    • Mund-Nasen-Schutz und Haube für das gesamte medizinische Personal empfohlen
    • Sterile Handschuhe und ggf. steriler Kittel (bei Kathetertechnik) für die punktierende Person obligat
  • Patientenvorbereitung
    • Mund-Nasen-Schutz und Haube grundsätzlich empfehlenswert
    • Bei starker Behaarung ggf. Rasur mit elektrischem Rasierer („Clipper“)
    • Säubern der Haut nur bei grober Verschmutzung, keine Entfettung empfohlen
    • Alkoholisches Desinfektionsmittel mit Langzeitwirkung zur Hautdesinfektion verwenden , bspw.
      • Isopropylalkohol/Chlorhexidin [100]
      • 2-Phenoxyethanol/Octenidin [101]
    • Abdecken der Punktionsstelle mit einem großflächigen selbstklebenden Lochtuch
  • Antibiotikaprophylaxe
  • Material und Medikamente
    • Ausschließlich Einmalmaterial verwenden
    • Kanülen- und Katheterspitze möglichst nicht berühren (auch nicht mit sterilen Handschuhen)
    • Medikamente frisch aus einem Einzeldosisbehältnis aufziehen
  • Ultraschallgestützte Punktion
    • Schallkopf muss mit einer sterilen Hülle versehen werden
    • Ausschließlich steriles Ultraschallgel bzw. sterile Flüssigkeit zur Optimierung der Schallbedingungen verwenden
  • Fixierung
    • Auf sichere Fixierung von Katheter und Konnektionsstellen achten
    • Katheterannaht möglich, aber aus infektiologischer Sicht nicht erforderlich
    • Bei Periduralkathetern kann eine Untertunnelung die bakterielle Kolonisation reduzieren
  • Verbandtechnik
    • Transparenzverbände erleichtern die visuelle Begutachtung der Punktionsstelle im Verlauf
    • Verbandswechsel nur bei Ablösung, Durchfeuchtung, Verschmutzung oder Infektionsverdacht
    • Punktionsstelle bei jedem Verbandswechsel mit lang wirkendem Desinfektionsmittel behandeln
    • Verwendung antibiotika- bzw. desinfektionsmittelhaltiger Salben nicht empfohlen
  • Bakterienfilter
    • Fraglicher Nutzen zur Infektionsprävention, daher keine eindeutige Empfehlung
    • Wechselintervall nach Herstellerangaben
  • Kontinuierliche Regionalanästhesie
    • Tägliche Überprüfung der Indikation und der Punktionsstelle obligat
    • Manipulation am Kathetersystem nach Möglichkeit vermeiden
    • Infusionssysteme regelmäßig wechseln (typischerweise alle 72–96 h)
    • Bei erforderlicher Diskonnektion: Sprühdesinfektion der Konnektionsstellen
    • Zügige Entfernung des Katheters bei
      • Längerer Diskonnektion bzw. Diskonnektion von unbekannter Dauer
      • Lokalen bzw. systemischen Infektzeichen
    • Neu aufgetretene neurologische Defizite bzw. meningeale Zeichen unverzüglich abklären und behandeln

Rückenmarksnahe Leitungsanästhesie

Punktionskanülen [10]

Punktionskanülen für rückenmarksnahe Leitungsanästhesien besitzen standardmäßig einen Mandrin, der verhindert, dass Gewebestanzen die Kanüle verschließen oder ins Körperinnere verschleppt werden! Bei der Spinalanästhesie dient der Mandrin zudem der Stabilisierung der dünnen Spinalkanülen nach Passage der Führungskanüle bzw. des Introducers!

Zugangswege [10][102]

  • Standardzugang: Mediane Punktion
    • Punktion zwischen zwei Dornfortsätzen in der Mittellinie
    • Kanüle bleibt in der Sagittalebene und zielt abhängig von der Punktionshöhe ggf. leicht nach kranial
    • Potenziell erschwert oder sogar unmöglich bei
      • Verknöcherungen der dorsalen Wirbelsäulenbänder
      • Eingeschränkter Fähigkeit, einen Rundrücken zu bilden
  • Mögliche Alternative: Paramediane Punktion
    • Punktion zwischen zwei Dornfortsätzen ca. 1–1,5 cm lateral der Mittellinie
    • Kanüle zielt leicht nach medial und kranial
    • Etwas anspruchsvollere Technik, aber insb. bei älteren Patient:innen erfolgversprechend

Eine paramediane Punktion kann bei allen Formen der rückenmarksnahen Leitungsanästhesie durchgeführt werden, wenn der Standardzugang über eine mediane Punktion nicht erfolgreich ist!

Periphere Leitungsanästhesie

Punktionskanülen

  • Wesentliche Unterscheidungsmerkmale
    • Länge und Durchmesser
      • Kürzere und dünnere Kanülen für oberflächliche Blockaden
      • Längere und dickere Kanülen für tiefe Blockaden
    • Kanülenspitze [103]
      • Kurz abgeschrägt (stumpf)
      • Lang abgeschrägt (schneidend)
    • Anwendungsbereich
      • Single-Shot-Kanülen
      • Kanülen zur Katheteranlage
      • Kanülen mit Anschlussmöglichkeit für einen Nervenstimulator
      • Kanülen mit hoher Echogenität (Sichtbarkeit in der Sonografie ↑) [104]

Die konkrete Auswahl der Punktionskanüle hängt von der Art der peripheren Leitungsanästhesie sowie von lokalen Gegebenheiten ab!

Nervenlokalisation [10][105]

  • Sonografie [106][107]
    • Ultraschallgerät und geeigneter Schallkopf erforderlich
    • Visualisierung von Anatomie, Punktionskanüle und Ausbreitung des Lokalanästhetikums
    • Zielstruktur (Nerv bzw. Plexus) sollte in der Bildmitte liegen und dort über die Geräteeinstellung fokussiert werden
    • Verschiedene Techniken zur Führung der Punktionskanüle im Verhältnis zur Schallebene möglich
    • Potenziell erschwerte Visualisierung der Punktionskanüle bei
      • Dünnkalibrigen Kanülen
      • Tiefen Nervenblockaden (>4 cm)
      • Steilem Punktionswinkel (>40°)
    • Identifikation der Kanülenspitze über Hydrolokalisation, bessere Darstellung von Nerven über Hydrodissektion möglich
  • Nervenstimulation [108][109]
    • Spezielle Punktionskanüle (Stimulationskanüle) erforderlich
    • Abgabe von Stromimpulsen über einen an Punktionskanüle angeschlossenen Nervenstimulator
    • Kontraktion der Kennmuskulatur zeigt korrekte Lage der Punktionskanüle an
    • Injektion des Lokalanästhetikums nach Aspirationskontrolle (Ausschluss einer intravasalen Fehllage)
    • Eingeschränkte Anwendbarkeit bei Blockaden mit Multiinjektionstechnik
    • Durchführung bei einliegendem Herzschrittmacher bzw. ICD nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung
Einstellbare Parameter am Nervenstimulator
Parameter Typische Einstellung Hinweise
Stimulationsfrequenz
  • 2 Hz
  • Je niedriger die Stimulationsfrequenz, desto langsamer muss die Punktionskanüle vorgeschoben werden
Impulsbreite
  • Motorische Nerven: 0,1 ms
  • Sensible Nerven: 1 ms
  • Bei Polyneuropathie ist für eine adäquate Nervenstimulation ggf. Erhöhung der Impulsbreite erforderlich
Stromstärke
  • Initial 1–2 mA
  • Reduktion im Verlauf
  • Je näher die Stimulationskanüle am Nerv, desto geringer die erforderliche Stromstärke
  • Optimale Kanülenlage typischerweise bei einer Stromstärke von 0,5 mA und gerade noch erkennbarer Muskelkontraktion
  • (Deutliche) Muskelkontraktion bei einer Stromstärke <0,5 mA als möglicher Hinweis auf eine intraneurale Kanülenlage
  • Bei hoher Stromstärke auch direkte Muskelstimulation möglich (Abgrenzung zur Kontraktion der Kennmuskulatur wichtig)
  • Impulssynchrone Parästhesien im zu betäubenden Gebiet sind auch ohne Muskelkontraktion als erfolgreiche Antwort auf die Nervenstimulation zu werten

Nervenstimulation und Sonografie lassen sich als Verfahren zur Nervenlokalisation gut kombinieren!

Die früher praktizierte „Parästhesietechnik“ (Auslösen von Parästhesien nach Kontakt der Kanüle mit dem Nerven) ist für Patient:innen sehr unangenehm und kann zu einer direkten Nervenverletzung führen!

Erfolgskontrolle von Nervenblockaden [110][111]

Allgemeine Komplikationen [112][113][114]

Das Risiko für Blutungen sowie infektiologische bzw. neurologische Komplikationen steigt mit der Anzahl der Punktionsversuche!

Persistierende bzw. neu aufgetretene neurologische Defizite nach rückenmarksnaher Leitungsanästhesie erfordern eine unverzügliche Abklärung mittels MRT! Orientierend gilt ein Zeitfenster von 6 h ab Symptombeginn!

Spezielle Komplikationen bei rückenmarksnaher Leitungsanästhesie [10][126]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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  2. Lee: Recent advances in topical anesthesia In: Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine. Band: 16, Nummer: 4, 2016, doi: 10.17245/jdapm.2016.16.4.237 . | Open in Read by QxMD p. 237.
  3. Saul et al.: Infiltrationsanästhesie In: Operative Orthopädie und Traumatologie. Band: 32, Nummer: 1, 2019, doi: 10.1007/s00064-019-00630-1 . | Open in Read by QxMD p. 4-12.
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  7. Göbel: Tumeszenz-Lokalanästhesie: Gefährliche Anästhesiemethode In: Deutsches Ärzteblatt. Band: 98, Nummer: 30, 2001, p. 1976-1977.
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