Reanimation (Cardiopulmonary resuscitation…)

Unter kardiopulmonaler Reanimation (engl.: Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) sind die Maßnahmen zusammengefasst, die zur Beendigung eines Herz-Kreislaufstillstandes durchgeführt werden. Dabei gilt es, Basismaßnahmen (Basic-Life-Support, BLS) von erweiterten Maßnahmen (Advanced-Life-Support, ALS) zu unterscheiden.

Die Basismaßnahmen umfassen das Erkennen der Situation, Hilfe rufen, Freimachen der Atemwege, Herzdruckmassage, Beatmung und (soweit vorhanden) den Einsatz eines automatisierten externen Defibrillators (AED). Diese Maßnahmen können auch von Laienhelfern durchgeführt werden.

Die erweiterten Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation beinhalten neben den grundlegenden Maßnahmen der CPR (wie bei BLS) weiterführende, durch Fachpersonal auszuführende Maßnahmen wie Medikamentengabe (vor allem Adrenalin), eine weitere Sicherung der Atemwege (ggf. Intubation) sowie ggf. spezifische Maßnahmen entsprechend der angenommenen Ursache (z.B. Entlastungspunktion bei Spannungspneumothorax).

Die wichtigste Grundlage einer Reanimation ist die ohne Zeitverlust konsequent durchgeführte Herzdruckmassage.

Überlebenskette

Die Überlebenskette beschreibt die Maßnahmen, die bei einem Patienten mit Kreislaufstillstand durchgeführt werden sollten, um das Überleben zu sichern.

1. Rasches Erkennen und um Hilfe rufen
2. Frühzeitige kardiopulmonale Reanimation
3. Frühzeitige Defibrillation
4. Postreanimationsphase

Unverzügliche kardio-pulmonale Reanimation, Minimierung der Thoraxkompressionspausen und frühzeitige Defibrillation sind die wichtigsten Grundlagen einer erfolgreichen Reanimation!

Basismaßnahmen / Basic-Life-Support (BLS)

Die Basismaßnahmen beschreiben die Ersthelfermaßnahmen, die nach Auffinden einer bewusstlosen Person möglichst ohne jegliche Zeitverzögerung durchgeführt werden sollten.

Maßnahmen bei Auffinden eines bewusstlosen Patienten	Erklärung
Ansprache, Testen der Reaktion	Ansprechen des Patienten und Schütteln an den Schultern → Keine Reaktion? → Um Hilfe rufen
Prüfen der Atmung	Freimachen der Atemwege durch Überstrecken des Kopfes/Anheben des Kinns Überprüfung der Atmung mittels "Hören, Sehen, Fühlen" (nicht länger als zehn Sekunden auf die Überprüfung verwenden) Nicht normale Atmung = Atemstillstand oder auch z.B. nur vereinzelte Atemzüge, Schnappatmung, etc. Bei normaler Atmung: Stabile Seitenlage und regelmäßige Kontrollen der Atmung
Notruf absetzen (lassen): 112 und AED holen lassen
Herzdruckmassage und Beatmung	Möglichst zeitnaher Beginn! 30 Thoraxkompressionen (genauere Beschreibung siehe unten), danach zwei Beatmungen (30:2) Prüfung der Beatmung: Sichtbare Thoraxexkursionen → Suffiziente Beatmung Sieht sich der Ersthelfer nicht imstande zu beatmen ist die Herzdruckmassage ohne Beatmung durchzuführen [1]
Sofern AED verfügbar: Alle 2min Rhythmuskontrolle, ggf. Defibrillation	Anbringen der Elektroden und Analyse des Herzrhythmus Defibrillierbare Rhythmen : 1 Schock → Anschließende sofortige Wiederaufnahme der CPR → Nach zwei Minuten CPR erneute Analyse des Herzrhythmus, ggf. Defibrillation (kontinuierliche Wiederholung dieses Zyklus) Nicht-defibrillierbare Rhythmen : Sofortige Wiederaufnahme der CPR → Nach zwei Minuten CPR erneute Analyse des Herzrhythmus, ggf. Defibrillation (kontinuierliche Wiederholung dieses Zyklus)
Fortführen der kardiopulmonalen Reanimation bis professionelle Hilfe eintrifft, der Patient reagiert oder der Ersthelfer erschöpft ist

Zu Beginn eines Kreislaufstillstandes findet sich in bis zu 40% der Fälle eine Schnappatmung, die jedoch wie eine fehlende Atmung bewertet werden sollte und somit eine Indikation für den Beginn einer CPR darstellt!

Erweiterte Maßnahmen / Advanced-Life-Support (ALS)

Die erweiterten Maßnahmen der kardiopulmonalen Reanimation (Advanced-Life-Support, ALS) umfassen neben den grundlegenden Maßnahmen der CPR (wie bei BLS) weiterführende – durch Fachpersonal durchzuführende – Maßnahmen wie Defibrillation, Medikamentengabe und ggf. Intubation.

• Beginn der Reanimation wie bei BLS, währenddessen zusätzlich
  • Erfahrene Mitarbeiter dürfen für max. zehn Sekunden lang versuchen, den Karotispuls zu tasten, während zeitgleich auf Lebenszeichen geachtet wird.
  • Adäquate Sauerstoffversorgung gewährleisten, Kapnographie und Sicherung der Atemwege (Beatmung mit 100%igem Sauerstoff, ggf. mittels Beatmungsbeutel, Guedeltubus, endotrachealer Intubation)
  • Gefäßzugänge (venös oder intraossär)
  • Medikamente
    • Defibrillierbarer Rhythmus
      • Adrenalin (1 mg)
        • Nach der 3. erfolglosen Defibrillation, danach alle 3–5 Minuten (ERC-Leitlinie, 2015) oder
        • Vor der 3. Defibrillation, danach alle 3–5 Minuten (DGK-Leitlinie, 2011)
      • Amiodaron (300 mg) ebenfalls nach der 3. erfolglosen Defibrillation (danach evtl. nochmals 150 mg)
    • Nicht-defibrillierbarer Rhythmus
      • Adrenalin (1 mg) sobald Gefäßzugang vorhanden ist, anschließend alle 3–5 Minuten
    • Natriumbikarbonat nur bei Hyperkaliämie oder Überdosierung von trizyklischen Antidepressiva
  • Reversible Ursachen ausfindig machen und behandeln
    • 4 „H's“: Hypoxie, Hypovolämie, Hypo-/Hyperkaliämie, Hypothermie
    • 4 „T's“: Tamponade, Toxine, Thrombose (der Lungenarterien oder Herzkranzgefäße), Tension (=(Spannungs‑)Pneumothorax)
      • Bei hochgradigem Verdacht auf Lungenembolie kann eine Lysetherapie erwogen werden
  • Möglichst Minimierung der Thoraxkompressionspausen (nur während Rhythmuskontrolle, Defibrillation, Intubation etc.)

Patienten, die nach einem Herzstillstand infolge Kammerflimmern erfolgreich reanimiert wurden, sollen nach aktueller Studienlage eine milde Hypothermiebehandlung für 12–24 Stunden erhalten (32–34 °C Körperkerntemperatur)!

Während oder nach einer Reanimation soll schnellstmöglich eine Notfallsonografie zur Diagnostik behebbarer Ursachen eines Herz-Kreislauf-Stillstandes erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Notaufnahme 2)

Technik der Herzdruckmassage

1. Seitlich vom Patienten knien
2. Platzierung der Hände mittig auf dem Sternum (beide Hände übereinander)
3. Arme gestreckt halten
4. Thoraxkompressionen
   • Kompressionstiefe: Mindestens 5 cm, aber möglichst nicht tiefer als 6 cm
   • Nach jeder Kompression vollständige Entlastung des Brustkorbs (ohne Verlassen des Druckpunktes)
   • Frequenz: 100–120/Minute

Technik der Defibrillation

• Voraussetzung zur Defibrillation: Defibrillierbarer Rhythmus
• Ablauf
  • Herzdruckmassage → Klebeelektroden aufbringen → „Hands-Off“ zur Notfall-EKG-Diagnostik → Herzdruckmassage wieder aufnehmen → Aufladen → „Hands-Off“ → 1× Schockabgabe → Sofortige Fortsetzung der Herzdruckmassage
  • Bei beobachtetem Auftreten von Kammerflimmern : präkordialer Faustschlag und ggf. sofortige Defibrillation ohne vorangehende Herzdruckmassage bis zu 3× (3er-Salve)
• Position der Elektroden: Sternal-apikal oder anterior-posterior
  • Bei Patienten mit Herzschrittmacher: Mindestens 8 cm Abstand zum Aggregat einhalten
• Energiemenge
  • Monophasisch: 360 Joule bei allen Schockabgaben
  • Biphasisch: 150–200 Joule bei der ersten Schockabgabe, 150–360 bei allen weiteren Schockabgaben
  • Bei Kindern: Mono- und biphasisch: 4 Joule/kgKG

Die Herzdruckmassage darf für maximal fünf Sekunden unterbrochen werden – beim Aufladen des Defibrillators darf die Herzdruckmassage dementsprechend nicht pausiert werden!

Die Defibrillation kann bei den Helfern Kammerflimmern auslösen! Bei der Schockabgabe darf deswegen keiner der Helfer den Patienten oder elektrisch leitfähige Teile (z.B. Beatmungsbeutel) berühren!

Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs („return of spontaneous circulation“, ROSC)

• Zeichen
  • Wiedererfühlen des Pulses, Zurückkommen des Blutdrucks
  • Früher Hinweis bei intubierten Patienten: Anstieg des exspiratorischen CO₂ in der Kapnographie

Notfall-EKG-Diagnostik

	EKG	Folge
Defibrillierbare Rhythmen
Pulslose ventrikuläre Tachykardie	Schnelle, regelmäßige Kammerfrequenzen bei gleichzeitig fehlendem Puls	Auswurfleistung aufgrund hoher Frequenz nicht ausreichend → Häufig fehlender peripherer Puls bei vorhandenem Karotispuls
Kammerflimmern	Arrhythmische, hochfrequente Flimmerwellen	Keine Herzauswurfleistung
Nicht-defibrillierbare Rhythmen
Asystolie	Null-Linien-EKG	Versiegen jeglicher elektrischer und mechanischer Aktivität
Pulslose elektrische Aktivität (PEA)	Rhythmische elektrische Aktivität (meist langsame Frequenz, breite deformierte QRS-Komplexe ) bei gleichzeitig fehlendem Karotispuls	Zu schwache oder fehlende myokardiale Kontraktionen aufgrund elektromechanischer Entkopplung

• Rippenfrakturen
• Verletzungen von Bauchorganen/Brustorganen mit inneren Blutungen (abdominell/thorakal/Hämatoperikard) → Schneller Nachweis durch Sonographie von Abdomen und Thorax
• Posthypoxische Myoklonien: Unwillkürliche, kurze, arrhythmische Zuckungen
  • Generalisiert oder seltener lokal (z.B. nur Gesicht oder eine Extremität)
  • Treten die Myoklonien unmittelbar nach einer Reanimation auf, ist dies ein prognostisch ungünstiges Zeichen für eine hypoxische Enzephalopathie

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Neugeborene und Kinder

Teilweise gelten für die kardiopulmonale Reanimation von Neugeborenen und Kindern andere Regeln als für Erwachsene, wobei der CPR-Algorithmus, der bei Erwachsenen angewendet wird, im Zweifel auch bei Kindern genutzt werden kann. Im Folgenden sind einige grundlegende Unterschiede genannt, für genauere Informationen diesbezüglich siehe Fachliteratur, z.B. CPR Guidelines 2010 und 2015 des European Resuscitation Council (unter „Tipps & Links“ zum Thema).

• Bei Kindern und Neugeborenen steht die Beatmung stärker im Vordergrund als bei Erwachsenen
  • Neugeborene
    • Initial fünf Beatmungen, erneute Überprüfung der Atmung, ggf. erneut fünf Beatmungen, erst anschließend Thoraxkompressionen (Kompressionsfrequenz 100–120/min)
    • Verhältnis Thoraxkompressionen zu Beatmung → 3:1
      • Technik der Herzdruckmassage: Zweifingertechnik (Einzelhelfer) oder thoraxumschließende Zweidaumentechnik (≥ zwei Helfer)
  • Kinder ab dem 1. Lebensjahr
    • Initial fünf Beatmungen, erst anschließend Thoraxkompressionen (Kompressionsfrequenz 100–120/min)
    • Verhältnis Thoraxkompressionen zu Beatmung
      • Laienhelfer → 30:2
      • Professionelle Helfer → 15:2
    • Das weitere Vorgehen ist ähnlich dem bei Erwachsenen
• Beatmung in „Schnüffelstellung“ mit nur mäßiger Reklination (nicht so starke Überstreckung des Kopfes wie beim Erwachsenen)
  • Bei Kindern <1 Jahr (je nach Größe): Mund und Nasenöffnung des Säuglings mit dem Mund bedecken und beatmen
  • Bei Kindern >1 Jahr (je nach Größe): Durchführung einer Mund-zu-Mund-Beatmung

• In den ersten Sekunden eines beobachteten Herz-Kreislaufstillstandes kann ein präkordialer Faustschlag durchgeführt werden.