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Rapid Sequence Induction - AMBOSS-SOP

Letzte Aktualisierung: 28.3.2023

Abstracttoggle arrow icon

Diese SOP behandelt primär die Rapid Sequence Induction bei Erwachsenen.

Bei bekanntem schwierigen Atemweg sollte eine fiberoptische Wachintubation als primäres Verfahren zur endotrachealen Intubation erwogen werden!

Basismaterial

Material für das Management von Atemwegskomplikationen

Basismedikamente (Auswahl nach Situation und Klinikstandard)

Medikamente für die erweiterte Therapie und den Notfall

Material und Geräte

Patient

Sicherheitscheck (sofern möglich)

Absaugen von Mageninhalt [5][6]

  • Ziel: Senkung des intragastralen Drucks (Aspirationsrisiko↓)
  • Absaugen von Mageninhalt bei einliegender Magensonde obligat
  • Neuanlage einer (bevorzugt nasalen) Magensonde insb. bei Ileussymptomatik empfohlen, aber
    • Insgesamt schlechte Studienlage
    • Kein sicheres Vermeiden einer Aspiration
    • Provokation von Erbrechen möglich (insb. bei vigilanzgeminderten Patienten)
    • Potenzielle Komplikationen durch Anlage und Fehllage
  • Kein Konsens bzgl. Belassen bzw. Entfernen der Magensonde vor der Einleitung; bei Belassen
  • Konkretes Vorgehen: Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung von Aspirationsrisiko und Kontraindikationen

Gabe von Natriumcitrat

Präoxygenierung [7][9]

  • Beatmungsmaske möglichst dicht anlegen (Kontrolle über Kapnografie)
  • Applikation von 100% Sauerstoff mit einem adäquaten Frischgasfluss (8–10 L/min)
  • Spontanatmung über 3–4 min bzw. bis zum Erreichen einer FeO2 >0,9
  • Anwendung einer milden NIV erwägen (bspw. PEEP von 5 cmH2O, Druckunterstützung mit 8 cmH2O)

Narkoseeinleitung [3][7][10][11][12][13][14]

Sonderfall: Verwendung von Etomidat [15][16]

Etomidat ist aufgrund seiner geringen Auswirkungen auf den zerebralen Perfusionsdruck ein geeignetes Medikament zur Narkoseeinleitung bei Schädelhirntrauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck!

Sonderfall: Verwendung von Ketamin bzw. Esketamin [16][17][18]

Ketamin bzw. Esketamin kann insb. bei erniedrigtem Ausgangsblutdruck zur Narkoseeinleitung bei Schädelhirntrauma bzw. erhöhtem intrakraniellen Druck eingesetzt werden!

Intubation

  • Zwischenbeatmung vermeiden
  • Orale Intubation
    • Möglichst vollständige Muskelrelaxierung abwarten (Kontrolle über Relaxometrie)
    • Einstellen der Stimmbandebene mittels direkter oder indirekter Laryngoskopie
    • Vorsichtige Passage der Stimmbänder mit Endotrachealtubus
    • Cuff sollte ca. 2–3 cm unterhalb der Stimmbandebene liegen
    • Korrekte Einführtiefe bei vielen Endotrachealtuben über Strichmarkierung angegeben
    • Cuff blocken (25–30 cmH2O)
    • Lagekontrolle (bspw. Kapnometrie, Auskultation)
    • Tubusfixierung (Klinikstandard beachten)
    • Dokumentation (bspw. Laryngoskopie- und Auskultationsbefund, Zahnstatus nach Intubation)
  • Nach der Intubation: Auf ausreichenden Augenschutz achten (Vermeidung einer Hornhauterosion) [7][19], bspw. durch
    • Auftragen einer dünnen Schicht Dexpanthenol-Salbe auf die Augen und/oder
    • Verschluss der Augenlider mit einem hautverträglichen, leicht zu entfernenden Pflaster

Für alle genannten Medikamente sind die entsprechenden unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Kontraindikationen zu beachten!

Unerwartet schwieriger Atemweg

Laryngospasmus bzw. Bronchospasmus

Blutung im Bereich der oberen Atemwege

Zahnschaden

Regurgitation von Mageninhalt und Aspiration

  • Umgehendes Absaugen des Oropharynx
  • Bei großen Sekretmengen Trendelenburg-Lagerung zum besseren Abfluss erwägen [3]
  • Zügige Atemwegssicherung und endotracheales Absaugen
  • Notfalleingriffe bei schwerer Aspiration nach Möglichkeit auf die Erstversorgung begrenzen
  • Großzügige Indikation für die Aufnahme auf eine Überwachungsstation (IMC, ICU)
  • Siehe auch: Aspiration - Therapie

Reflexbradykardie, Asystolie (Vagusstimulation durch Laryngoskopie) [20][21][22]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Etwa ein Drittel aller schwerwiegenden Atemwegskomplikationen treten im Rahmen der Extubation auf!

  1. Prien et al.: Funktionsprüfung des Narkosegerätes zur Gewährleistung der Patientensicherheit- Empfehlung der Kommission für Normung und technische Sicherheit der DGAI In: Anästhesiologie & Intensivmedizin. Nummer: 2-2019, 2019, doi: 10.19224/ai2019.075 . | Open in Read by QxMD p. 75-83.
  2. Mencke et al.: Sichere und kontroverse Komponenten der „rapid sequence induction“ In: Der Anaesthesist. Band: 67, Nummer: 4, 2018, doi: 10.1007/s00101-018-0416-7 . | Open in Read by QxMD p. 305-320.
  3. Eichelsbacher et al.: „Rapid sequence induction and intubation“ beim aspirationsgefährdeten Patienten In: Der Anaesthesist. Band: 67, Nummer: 8, 2018, doi: 10.1007/s00101-018-0460-3 . | Open in Read by QxMD p. 568-583.
  4. Wilhelm: Praxis der Anästhesiologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018, ISBN: 978-3-662-54567-6 .
  5. Schara, Brandt: Patientenaufklärung - Rechtliche und humanitäre Forderungen In: Der Anaesthesist. Band: 57, Nummer: 9, 2008, doi: 10.1007/s00101-008-1441-8 . | Open in Read by QxMD p. 937-946.
  6. Piepho et al.: S1-Leitlinie Atemwegsmanagement In: Der Anaesthesist. Band: 64, Nummer: 11, 2015, doi: 10.1007/s00101-015-0087-6 . | Open in Read by QxMD p. 859-873.
  7. Bolkenius et al.: Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Propofol In: Der Anaesthesist. Band: 67, Nummer: 2, 2018, doi: 10.1007/s00101-017-0397-y . | Open in Read by QxMD p. 147-162.
  8. Dumps et al.: Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Barbiturate In: Der Anaesthesist. Band: 67, Nummer: 7, 2018, doi: 10.1007/s00101-018-0440-7 . | Open in Read by QxMD p. 535-552.
  9. Dumps et al.: Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Etomidat In: Der Anaesthesist. Band: 66, Nummer: 12, 2017, doi: 10.1007/s00101-017-0381-6 . | Open in Read by QxMD p. 969-980.
  10. Fudickar, Bein: Anästhesie bei Erwachsenen mit Adipositas In: AINS - Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie. Band: 54, Nummer: 04, 2019, doi: 10.1055/a-0636-2782 . | Open in Read by QxMD p. 242-254.
  11. Ingrande, Lemmens: Dose adjustment of anaesthetics in the morbidly obese In: British Journal of Anaesthesia. Band: 105, 2010, doi: 10.1093/bja/aeq312 . | Open in Read by QxMD p. i16-i23.
  12. Mencke et al.: Neue Aspekte der „rapid sequence induction“ einschließlich Behandlung der pulmonalen Aspiration In: Der Anaesthesist. 2021, doi: 10.1007/s00101-020-00901-8 . | Open in Read by QxMD .
  13. Oglesby: Should etomidate be the induction agent of choice for rapid sequence intubation in the emergency department? In: Emergency Medicine Journal. Band: 21, Nummer: 6, 2004, doi: 10.1136/emj.2003.009043 . | Open in Read by QxMD p. 655-659.
  14. Kramer et al.: Rapid Sequence Intubation in Traumatic Brain-injured Adults In: Cureus. 2018, doi: 10.7759/cureus.2530 . | Open in Read by QxMD .
  15. Merelman et al.: Alternatives to Rapid Sequence Intubation: Contemporary Airway Management with Ketamine In: Western Journal of Emergency Medicine. Band: 20, Nummer: 3, 2019, doi: 10.5811/westjem.2019.4.42753 . | Open in Read by QxMD p. 466-471.
  16. Baekgaard et al.: Ketamine as a Rapid Sequence Induction Agent in the Trauma Population In: Anesthesia & Analgesia. Band: 128, Nummer: 3, 2019, doi: 10.1213/ane.0000000000003568 . | Open in Read by QxMD p. 504-510.
  17. Butterworth et al.: Morgan and Mikhail's Clinical Anesthesiology, 6th edition. McGraw Hill Professional 2018, ISBN: 978-1-259-83443-1 .
  18. Cassettari et al.: Asystole during Suspension Laryngoscopy: Case Report, Literature Review, and Prophylactic Strategies In: Case Reports in Otolaryngology. Band: 2020, 2020, doi: 10.1155/2020/9260564 . | Open in Read by QxMD p. 1-4.
  19. Chowdhury, Bharati: Severe bradycardia during laryngoscopy in adult neurosurgical patient In: Saudi Journal of Anaesthesia. Band: 6, Nummer: 3, 2012, doi: 10.4103/1658-354x.101234 . | Open in Read by QxMD p. 308.
  20. Glassman et al.: Asystole following Reintubation during Suspension Laryngoscopy In: Case Reports in Anesthesiology. Band: 2012, 2012, doi: 10.1155/2012/916306 . | Open in Read by QxMD p. 1-2.
  21. Braude et al.: Comparison of available gum-elastic bougies In: The American Journal of Emergency Medicine. Band: 27, Nummer: 3, 2009, doi: 10.1016/j.ajem.2008.02.021 . | Open in Read by QxMD p. 266-270.
  22. El-Orbany et al.: The Eschmann Tracheal Tube Introducer Is Not Gum, Elastic, or a Bougie In: Anesthesiology. Band: 101, Nummer: 5, 2004, doi: 10.1097/00000542-200411000-00032 . | Open in Read by QxMD p. 1240.
  23. Gottschlich: Extubationsversagen In: Anästhesiologie & Intensivmedizin. Band: 58, Nummer: 6, 2017, doi: 10.19224/ai2017.317 . | Open in Read by QxMD p. 317-324.
  24. Popat et al.: Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation In: Anaesthesia. Band: 67, Nummer: 3, 2012, doi: 10.1111/j.1365-2044.2012.07075.x . | Open in Read by QxMD p. 318-340.
  25. Karmarkar, Varshney: Tracheal extubation In: Continuing Education in Anaesthesia Critical Care & Pain. Band: 8, Nummer: 6, 2008, doi: 10.1093/bjaceaccp/mkn036 . | Open in Read by QxMD p. 214-220.