• Vorklinik
  • Physikum-Fokus

Psychotherapeutische Verfahren (Vorklinik)

Abstract

Für die Behandlung psychischer Störungen stehen neben einer medikamentösen Therapie eine Reihe verschiedener Psychotherapien zur Verfügung. Im Rahmen von Psychotherapien wird mithilfe von Gesprächen die Heilung psychischer Erkrankung angestrebt. Je nach zugrundeliegendem Problem und den Zielen der jeweiligen Psychotherapie, kann zwischen verschiedenen Formen gewählt werden. In einigen Fällen bietet es sich auch an, verschiedene Formen miteinander zu kombinieren. Die zwei Hauptrichtungen der Psychotherapie sind die psychodynamisch orientierten und die verhaltenstherapeutisch orientierten Verfahren. Daneben können Entspannungstechniken, humanistische Verfahren sowie die systemische Therapie und Paartherapien zur Anwendung kommen.

Übersicht psychotherapeutischer Verfahren

Allgemeine Definitionen

  • Psychologie: Wissenschaft vom Erleben und Verhalten des Menschen
  • Psychotherapie (nach Strotzka 1975): „Interaktion zwischen [...] Patienten und [...] Therapeuten [...], zum Zwecke der Behandlung von Verhaltensstörungen oder Leidenszuständen (vorwiegend psychosozialer Verursachung) mit psychologischen Mitteln (durch Kommunikation, vorwiegend verbal, aber auch averbal), mit einer lehrbaren Technik, einem definierten Ziel oder auf der Basis einer Theorie des normalen oder abnormalen Verhaltens.“

Psychotherapeutische Verfahren

Im Folgenden werden die grundlegenden psychotherapeutischen Verfahren und ihre Anwendungsgebiete aufgelistet. Die Auflistung ist an dieser Stelle sehr allgemein gehalten, um die Unterschiede zwischen den einzelnen Therapieverfahren besser herausstellen zu können. Tatsächlich sind die Anwendungsgebiete nicht so klar zuzuordnen bzw. überschneiden sich teilweise. So kann z.B. auch im Rahmen der Verhaltenstherapie an dem Selbstbild des Patienten gearbeitet werden. Eine ausführliche Vorstellung folgt in den jeweiligen Kapiteln.

  • Psychodynamische Psychotherapien: Psychodynamische Psychotherapien werden angewendet, wenn die Struktur der Persönlichkeit und das Selbstkonzept verändert werden soll
  • Verhaltenstherapie und kognitive Verhaltensmodifikation: Verhaltenstherapeutische Verfahren werden angewendet, um dysfunktionale Gedanken (Kognitionen) und Verhaltensweisen zu modifizieren
  • Humanistische Verfahren: Mit Hilfe humanistischer Therapieverfahren soll der Umgang von psychisch Erkrankten mit ihrer Störung verbessert werden
  • Systemische Therapie und Paartherapie: Systemische Therapie und Paartherapie werden angewendet, wenn das Umfeld des Patienten als für die Erkrankung relevant angesehen wird und in die Therapie mit einbezogen werden soll

Psychodynamisch orientierte Psychotherapien

Die Grundlagen der psychodynamisch orientierten Psychotherapie werden in dem Kapitel „Verhaltens- und psychodynamische Modelle“ erläutert. Im Folgenden wird die praktische Anwendung dieser Grundlagen erläutert. Psychodynamische Modelle gehen davon aus, dass Beziehungsmuster aus der Kindheit die Art und Weise prägen, wie Menschen spätere Beziehungen gestalten (Objektbeziehungstheorie), und die Ursache psychischer Erkrankungen in unbewussten, verdrängten Konflikten aus der Vergangenheit liegt. Zentraler Bestandteil psychodynamisch orientierter Therapien ist die Therapeut-Patient-Interaktion, die dem Patienten ermöglicht, diese Konflikte erneut zu durchleben und zu bearbeiten und somit neue Beziehungserfahrungen aufzubauen.

Klassische Psychoanalyse nach Freud

  • Ziel: Aufdeckung unbewusster Konflikte, Persönlichkeitsveränderung
  • Dauer: 2–3× pro Woche über mehrere Jahre
  • Sitzposition: Der Patient liegt auf der Couch, der Therapeut sitzt hinter dem Patienten und hat keinen Blickkontakt zu ihm
  • Techniken der Psychoanalyse
    • Freies Assoziieren als psychoanalytische Grundregel: Der Patient soll alles, was ihm gerade in den Sinn kommt, aussprechen. Dadurch soll ein Zugang zum verdrängten Unbewussten geschaffen werden.
    • Traumdeutung: In der Traumdeutung sieht Freud den idealen Weg zum Unbewussten und zu unterdrückten Wünschen und Trieben.
    • Deutung des Widerstands: Der Patient reagiert auf das Erkennen unbewusster Konflikte häufig mit Widerstand. Aufgabe des Therapeuten ist es, diesen Widerstand zu erkennen und den Ursprung auszumachen.
    • Deutung von Übertragung und Gegenübertragung: Der Patient geht, geprägt durch (Beziehungs‑)Erfahrungen aus der Vergangenheit, mit bestimmten Erwartungen und Gefühlen in die Beziehung zu seinem Therapeuten und überträgt diese unbewusst auf die neue Beziehung. Als Antwort auf dieses Übertragungsphänomen projiziert auch der Therapeut seine Gefühle auf den Patienten (Gegenübertragung). Dadurch können frühere Beziehungen, Gefühle und Konflikte wiederholt und gedeutet werden und der Patient kann neue Beziehungserfahrungen machen.
    • Förderung von Regression: Unter Regression versteht man das Zurückverfallen in frühere Entwicklungsstadien (z.B. kindliches Verhalten, Ablehnung von Verantwortlichkeit, Weinerlichkeit). Die Förderung von Regression dient der Erkennung und Bearbeitung frühkindlicher Konflikte.

Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie ist eine Weiterentwicklung der klassischen Psychoanalyse nach Freud und wird heutzutage bevorzugt angewandt.

  • Ziel: Fokussierung auf zentrale Konflikte und deren Lösung
  • Dauer: 1× pro Woche über 1–1,5 Jahre
  • Sitzposition: Patient und Therapeut sitzen sich gegenüber
  • Techniken: Verwendung der Techniken der klassischen Psychoanalyse

Projektiver Test
Die sog. projektiven Tests beruhen auf tiefenpsychologischen Verfahren. Hierbei werden dem Patienten mehrdeutige Bilder (bspw. ein Farbklecks) gezeigt, die er beschreiben soll. Die Grundannahme bei diesen Tests ist, dass viele Emotionen und Bedürfnisse sich nur unbewusst und indirekt äußern. Projektive Tests sollen diese unbewussten Prozesse aufdecken und so eine Überwindung dieser Abwehrmechanismen ermöglichen. Bekannte Beispiele für projektive Tests sind der thematische Apperzeptionstest (Bildtafeln, die Menschen in alltäglichen Situationen zeigen) und der Rorschach-Test (Bildtafeln mit Tintenklecksen).

Verhaltenstherapie und kognitive Verhaltensmodifikation

Im Folgenden wird die praktische Anwendung der lerntheoretischen Grundlagen erläutert. Als verhaltenstherapeutische (kognitiv-behaviorale) Verfahren werden alle Formen der Psychotherapie bezeichnet, die die kognitiven Fähigkeiten des Patienten nutzen, um erlernte Verhaltensweisen, die zu einer Störung geführt haben, zu verändern. Grundannahme der Verhaltenstherapie ist dementsprechend, dass 'ungesundes' Verhalten genauso wie 'gesundes' Verhalten auf lerntheoretischen Regeln basiert und erlernt, aber auch wieder verlernt werden kann. Die lerntheoretischen Grundlagen der Verhaltenstherapie werden in dem Kapitel „Lernen, Kognition und Entwicklung“ erläutert.

  • Ziel: Modifikation dysfunktionaler Verhaltensweisen und Kognitionen
  • Dauer: Es werden im Vorfeld konkrete Behandlungsziele formuliert (z.B. die Modifikation einer bestimmten Verhaltensweise), nach deren Erreichen die Therapie üblicherweise beendet wird

Techniken

Problem- und Verhaltensanalyse

Zum verhaltenstherapeutischen Vorgehen gehört zunächst das Erstellen einer individuellen Verhaltensanalyse (z.B. mit Hilfe des SORKC-Modells), die entscheidend für eine erfolgreiche Therapie ist.

SORKC-Modell nach Kanfer

  • S = Stimulus: Äußere oder innere Reizsituation, Bedingung für das ausgelöste Verhalten
    • Leitfrage: In welcher Situation tritt das Verhalten auf?
  • O = Organismus: Individuelle Ausgangsbedingungen, Persönlichkeitsstrukturen und Charakteristika der Person bezüglich der Reaktion auf einen Stimulus
    • Leitfrage: Was ist die Person für ein Persönlichkeitstyp?
  • R = Reaktion: Problemverhalten
    • Leitfrage: Wie ist die Reaktion auf motorischer, emotionaler, kognitiver und physiologischer Ebene?
  • K = Kontingenz: Häufigkeit, mit der auf eine Reaktion oder ein Verhalten eine Konsequenz folgt
    • Leitfrage: Hat die gleiche Reaktion stets die gleiche Konsequenz zur Folge? Ist der zeitliche Abstand immer gleich?
  • C = Konsequenz: Verstärkung oder Bestrafung als Folge der Reaktion
    • Leitfrage: Was folgt der Reaktion? Dabei sind sowohl die unmittelbaren Konsequenzen im Sinne der operanten Konditionierung als auch die langfristigen gemeint.

Konfrontationsverfahren (Expositionstraining)

  • Indikation: Vor allem bei Angst- und Zwangsstörungen
  • Grundlage: Es wird angenommen, dass eine erlernte Dysfunktion durch die Konfrontation mit dem angstauslösenden Reiz auch wieder verlernt werden kann.
  • Prinzip: Der Patient wird mit dem angstauslösenden Reiz konfrontiert, um eine Löschung bzw. Gegenkonditionierung des erlernten dysfunktionalen Verhaltens zu bewirken oder eine Habituation (Gewöhnung) zu erreichen.
    • Begrifflichkeiten
      • Exposition in sensu: Nachbildung von angstauslösenden Situationen; der Angststimulus liegt in der gedanklichen Vorstellung des Patienten.
      • Exposition in vivo: Tatsächliche Konfrontation
      • Flooding (= Reizüberflutung): Beim Flooding wird der Patient mit dem angstauslösenden Reiz „überflutet“, indem er (nach ausführlicher Vorbereitung) der Situation nicht schrittweise, sondern direkt in vollem Ausmaß ausgesetzt wird.
      • Implosion: Konfrontation in höchster Stufe in der gedanklichen Vorstellung des Patienten (in sensu), dabei kann in der Vorstellung die Intensität ins Unrealistische gesteigert werden
      • Graduierte Konfrontation (graduierte Exposition): Im Gegensatz zum Flooding wird der Patient schrittweise an die angstauslösende Situation herangeführt. Dabei wird eine Reizhierarchie aufgestellt und der Patient zunächst mit Objekten/Situationen konfrontiert, die er in begrenztem Maße mit der Phobie assoziiert. Dadurch kann eine systematische Desensibilisierung erreicht werden.
        • Skizzierung einer Angsthierarchie

Kognitive Verfahren

Bei kognitiven Verfahren liegt der Schwerpunkt nicht auf einer alleinigen Verhaltensmodulation. Das Ziel ist, dem Patienten die Existenz automatisierter Gedanken, ihre Verzerrungen und ihre Auswirkungen auf das Verhalten bewusst zu machen.

  • Indikation: Diverse psychische Störungen, insb. Panikattacken, Depressionen und Phobien
  • Prinzip: Durch die Analyse und den Austausch mit dem Therapeuten soll ein Verständnis der Krankheitszusammenhänge erreicht und dysfunktionale Kognitionen aufgedeckt werden. Diese können durch „Umdenken“ aus der subjektiven Sicht des Patienten modifiziert werden.
    • Dysfunktionale Kognitionen (kognitive Verzerrungen): Sich selbst verstärkende Denkfehler und irrationale Beurteilungen von Situationen und Erfahrungen, die sich negativ auf die Psyche auswirken:
      • Übergeneralisierung
      • Katastrophisierung
      • Dichotomes Denken („Schwarz-Weiß-Sehen“)
      • Willkürliche Schlussfolgerungen
      • Kognitive Triade nach Aaron T. Beck: Die Gedankeninhalte sind gegenüber dem Selbst, der (Um‑)Welt und der Zukunft negativ ausgerichtet
  • Technik: Nach Analyse potentiell negativer Denkschemata (z.B.: „Ich bin immer schuld.“) wird schrittweise versucht, eine Veränderung der Denkschemata zu erreichen (z.B.: „Nein, das letzte Mal war ich schuld, dieses Mal liegt es nicht an mir!“).
    • Sokratischer Dialog: Im Rahmen des sokratischen Dialogs stellt der Therapeut dem Patienten Fragen, die ihn realisieren lassen, dass es auch andere, realistischere Möglichkeiten gibt, eine Situation gedanklich zu bewerten.

Interpersonelle Psychotherapie

  • Indikation: Leichte Depression
  • Prinzip: Dem Patienten soll geholfen werden, die emotionale Belastung, die durch interpersonelle Probleme im Rahmen der Depression entstanden ist, zu bewältigen sowie zwischenmenschliche Konflikte zu lösen.
  • Technik
    • Kurztherapie, die in Einzelsitzungen durchgeführt wird (12-20 Einzelsitzungen, jeweils 45-60 Minuten Dauer).
    • Fokus: Zwischenmenschliche Konflikte, die durch die depressive Erkrankung entstanden sind.
    • Sie basiert auf psychoanalytischen Grundsätzen (Übertragung, Gegenübertragung, Regression (psychoanalytisch) etc.), nutzt aber kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze.

Entspannungstechniken

  • Progressive Muskelentspannung nach Jacobson
    • Indikation: Somatisierungsstörungen, Angst- und Panikstörungen, Schlafstörungen, Migräne, Spannungskopfschmerz, chronische Rückenschmerzen
    • Prinzip: Durch das bewusste An- und Entspannen einzelner Muskelpartien kann beruhigend auf körperliche und auch geistige Anspannungszustände eingewirkt werden.
    • Technik: Den Patienten wird beigebracht, nacheinander einzelne Muskelpartien in einer bestimmten Reihenfolge anzuspannen, zu halten und wieder zu entspannen. Nach einiger Zeit sind Patienten durch verbesserte Körperwahrnehmung in der Lage, eine willkürliche muskuläre Entspannung herbeizuführen, um einem Unruhe- oder Erregungszustand entgegenzuwirken.
  • Biofeedback
    • Indikation: Wie bei progressiver Muskelrelaxation
    • Grundlage: Üblicherweise können bestimmte Regulationsvorgänge des Körpers (z.B. Blutdruck oder Gefäßtonus) vom Menschen nicht bewusst wahrgenommen werden. Durch Biofeedback werden dem Patienten diese Vorgänge in Form bestimmter Signale (z.B. visuell oder akustisch) zurückgemeldet. Er kann dann erlernen, diese Vorgänge besser wahrzunehmen (sog. erhöhte Interozeptionsfähigkeit) und auch willentlich zu beeinflussen.
    • Prinzip/Beispiel: Einem Migränepatienten wird die Pulsamplitudenkurve seiner A. temporalis dargestellt, der eine nicht unbedeutende Rolle in der Pathogenese der Migräne zugeschrieben wird. Im zweiten Schritt erlernt der Patient Methoden, die Pulsamplitude zu beeinflussen, wozu verschiedene, zielführende Methoden (wie z.B. auch in Kombination mit autogenem Training) eingesetzt werden können. Dem Patienten kann dann via Biofeedback direkt eine objektivierte Veränderung zurückgemeldet werden. Ziel ist es, diese Fähigkeit so weit zu trainieren, dass der Patient ohne helfendes Gerät Einfluss nehmen kann.

Weitere Formen (Auszug)

  • Selbstbehauptungstraining (Assertiveness-Training): Erlernen der Fähigkeit, Forderungen zu stellen und „Nein“ zu sagen
  • Aversionstherapie: Ein bestimmter angenehmer Reiz (z.B. suchtauslösende Substanz) wird mit einem negativen Reiz (z.B. Elektroschocks) gekoppelt, sodass nach wiederholter gemeinsamer Anwendung bereits der angenehme Reiz zu der unangenehmen Wirkung führt und dadurch der ehemals angenehme Reiz gemieden wird.
  • Stimuluskontrolle: Der Begriff Stimuluskontrolle beschreibt eine verhaltenstherapeutische Technik, bei der durch geplantes Vermeiden und Verändern von Reizbedingungen die Konfrontation mit dem Stimulus reduziert wird
  • Time-Out-Verfahren: Das Time-Out-Verfahren wird bei Kindern und Jugendlichen mit Störungen des Sozialverhaltens und ADHS angewandt (was aber umstritten ist!). Bei nicht zu unterbrechenden aggressiven Unruhezuständen wird das Kind dabei in einem reizarmen Raum (Time-Out-Raum) für einige Zeit isoliert. Dabei werden zwei Prinzipien genutzt: Die reizarme Umgebung soll den Unruhezustand reduzieren. Das Isolieren als Konsequenz bei unerwünschtem Verhalten kann einen Lerneffekt im Sinne der operanten Konditionierung bewirken.
  • Paradoxe Intervention nach Frankl: Die paradoxe Intervention ist eine Methode aus der Psychotherapie, bei der das als problematisch betrachtete Verhalten bewusst gefördert wird. Insbesondere in zweipolaren Kommunikationsbeziehungen (z.B. Paare, Vorgesetzter-Angestellter) kann eine solche Intervention ein Abhängigkeitsproblem aufzeigen und ggf. auflösen. Auch bei Einschlafstörungen wird die Therapie erfolgreich eingesetzt
  • Operante Verstärkungsprogramme
    • Verstärker im Sinne der operanten Konditionierung werden im Rahmen von verhaltenstherapeutischen Verfahren regelmäßig eingesetzt
    • Spezielle operante Verstärkungsprogramme, sogenannte Token-Programme werden vor allem in der Kinder- und Jugendpsychiatrie eingesetzt
      • Belohnung bei Ausführen des erwünschten Verhaltens durch einen Token
  • Modelllernprogramme
    • Menschen erlernen Verhaltensweisen, indem sie diese an anderen Menschen beobachten
    • Der Patient erlernt durch Beobachten des Verhaltens seines Therapeuten oder anderer Patienten z.B. im Rahmen von Rollenspielen das erwünschte Verhalten

Humanistische Verfahren und Systemische Therapie

Humanistische Verfahren

Indikation: Die humanistischen Therapieansätze sind eher allgemeine Methoden, die den Umgang von psychisch Erkrankten mit ihren Störungen verbessern sollen. Sie werden i.d.R. bei leichten bis mittelschweren psychischen Störungen supportiv (in Kombination mit einer Pharmakotherapie und/oder weiteren Psychotherapien) eingesetzt.

Klientenzentrierte Gesprächstherapie nach Rogers

  • Prinzip: Gesprächstherapie, die die Förderung der Selbstaktualisierungstendenz zum Ziel hat.
  • Technik
    • Therapeut muss folgende drei Aspekte gewährleisten: Positive Wertschätzung, Empathie und Authentizität in der eigenen Haltung
    • Verhaltensweisen und Erfahrungen, die der Selbstverwirklichung dienen, werden verstärkt verfolgt

Systemische Therapie

Systemische Therapien zeichnen sich dadurch aus, dass sie die Ursache für die Entstehung eines Symptoms nicht im Erkrankten selber, sondern im Umfeld des Erkrankten sehen. Sie betrachten das soziale Umfeld als ein System, in dem sich alle Elemente gegenseitig beeinflussen. Gerät dieses System aus dem Gleichgewicht, kann dies zur Erkrankung einer Person führen.

  • Reframing: Umdeuten eines Ereignisses, in dem man es aus einem anderen Blickwinkel heraus betrachtet. Durch diese neue Sichtweise kann ein anderer Zugangsweg zu dem Ereignis geschaffen werden und es eröffnen sich mitunter neue Handlungs- und Lösungsmöglichkeiten.