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Psychostimulanzien (Intoxikation und Abhängigkeit)

Abstract

Zu den Psychostimulanzien werden psychoaktive Substanzen mit unterschiedlicher chemischer Struktur zusammengefasst, die über eine sympathomimetische Rauschwirkung verfügen. Hauptvertreter sind das Amphetamin („Speed“), seine Derivate (z.B. „Ecstasy“), Methamphetamin („Crystal Meth“) und Kokain. Bei einer Intoxikation kann die sympathische Überstimulation u.a. zu Agitation, Herzrhythmusstörungen und zerebralen Krampfanfällen führen. Insb. Kokain und Methamphetamin haben ein starkes Abhängigkeitspotential mit ausgeprägten Entzugssyndromen und Langzeitschäden.

Amphetaminderivate

Epidemiologie des Amphetamin- und Ecstasy-Konsums [1]

Wirkstoffe

Zu den Psychostimulanzien werden verschiedene Wirkstoffe gezählt, die sich durch eine sympathomimetische Hauptwirkung auszeichnen. Hauptwirkstoffe sind Amphetamine und Ecstasy, die im Zentrum dieser Sektion stehen. Wegen seiner speziellen Charakteristika und Therapieanforderungen wird Methamphetamin in einer einzelnen Sektion behandelt.

Rechtsmedizinischer Nachweis

Wirkungen und Nebenwirkungen

Wirkungen

Zeitlicher Ablauf [3]

  • Amphetamin
    • Wirkbeginn: Je nach Konsumform wenige Sekunden (intravenös), Minuten (intranasal) oder ca. eine ½ Stunde (oral)
    • Wirkdauer: 6–8 Stunden
  • Ecstasy
    • Wirkbeginn: ½ Stunde nach oraler Einnahme
    • Wirkdauer: 3–6 Stunden

Körperliche Wirkungen

Sympathomimetisches Wirkprinzip mit vermehrter Ausschüttung und Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin

  • Kardiovaskulär: Vasokonstriktion, Tachykardie, Hypertonie
  • Pulmonal: Tachypnoe, Bronchodilatation
  • Allgemein: Mydriasis, Erhöhung der Körpertemperatur mit vermehrtem Schwitzen, motorische Unruhe, teils Hypermetrie

Psychische Wirkungen

  • Euphorie
  • Erhöhte Vigilanz und Konzentration
  • Gesteigertes Selbstbewusstsein
  • Appetitminderung
  • Libidosteigerung
  • Logorrhö

Nebenwirkungen

Langzeitschäden

  • Gewichtsverlust durch erhöhten Bewegungsdrang und Appetitminderung (insb. bei regelmäßigem Konsum)
  • Hinweise auf neurotoxische Wirkungen, insb. in serotonergen und dopaminergen Zielgebieten [4] [5]

Weitere Wirkungen und Nebenwirkungen speziell bei Ecstasy

Zusätzliche Wirkungen durch vermehrte Ausschüttung von Serotonin sowie Ähnlichkeiten mit halluzinogenen Substanzen

  • Milde halluzinogene Wirkung
  • Gesteigertes Berührungsempfinden bis hin zu Missempfindungen der Haut bei steigender Dosis
  • Sedative und anxiolytische Effekte, entaktogene Wirkung [6]
  • Trismus und Bruxismus
  • Gefahr eines Serotoninsyndroms
  • Postakut (2–5 Tage nach Konsum) häufig depressive Verstimmung [3]

Therapie bei Intoxikation mit Amphetamin und Ecstasy

Häufig ist bei Intoxikation mit Amphetamin oder seinen Derivaten die Beruhigung und Reizabschirmung des Patienten ausreichend. Allerdings haben insb. die steigenden Wirkstoffdosen in Ecstasy-Pillen dazu geführt, dass immer häufiger auch eine medikamentöse, z.T. auch intensivmedizinische Behandlung erforderlich ist. [3]

Die Gabe von Antidepressiva (insb. von SSRI) ist bei Ecstasy-Intoxikation aufgrund der Begünstigung eines lebensbedrohlichen Serotoninsyndroms kontraindiziert!

Die Gabe von Antipsychotika ist bei Ecstasy-Intoxikation wegen Hinweisen auf eine Exazerbation aversiver psychischer Rauschwirkungen nicht empfohlen.

Da bei der Intoxikation mit Psychostimulanzien Mischintoxikationen häufig sind, sollten sedierende Medikamente mit großer Vorsicht und unter engmaschiger Kontrolle verabreicht werden.

Abhängigkeit von Amphetamin und Ecstasy

Diagnosekriterien

Abhängigkeitsentwicklung und Entzugssymptomatik

  • Allgemeine Entzugssymptomatik: Viele Amphetamin- und Ecstasy-Konsumenten sind gesellschaftlich gut integrierte „Partykonsumenten“ – es werden aber auch abhängige Verläufe beschrieben
    • Psychische Entzugssymptomatik: Dysphorie, Angst, Unruhe, Verlangen nach Konsum
    • Körperliche Entzugssymptomatik: Selten und eher unspezifisch, oft Gewichtszunahme und Bradykardien
  • Amphetamin
    • Mittelstarkes Abhängigkeitspotential mit psychischen und körperlichen Entzugssymptomen
    • Teils starke „Rebound-Phänomene“ mit Abgeschlagenheit und depressiver Verstimmung bis hin zu Suizidalität
  • Ecstasy
    • Niedrigeres Abhängigkeitspotential
    • Körperliche und psychische Entzugssymptomatik fraglich

Therapie bei Abhängigkeit

  • I.d.R. im Rahmen einer polytoxischen Substanzabhängigkeit
  • Bestandteile
    • Psychotherapeutische Behandlungsansätze: Gute Evidenz für Wirksamkeit
    • Medikamentöse Therapieoptionen bei Entzugssymptomatik: Symptomorientiert unter Beachtung psychiatrischer Komorbiditäten
  • Zum allgemeinen Vorgehen bei Abhängigkeitserkrankungen siehe: Therapie von Abhängigkeiten

Methamphetamin

Bei Methamphetamin handelt es sich ebenfalls um ein Amphetaminderivat. Wegen seiner speziellen Charakteristika und Therapieanforderungen wird es hier in einer eigenen Sektion aufgeführt.

Epidemiologie [1]

  • Lebenszeitprävalenz für Methamphetaminkonsum: 0,6%
  • Problematik
    • Starke regionale Unterschiede
    • Vermutlich Unterschätzung der wahren Prävalenz [7]

Wirkstoff [3]

  • Chemisch: N-Methylamphetamin
  • Szenenamen: „Crystal“, „Crystal Meth“, „Ice“, „Pico“, „Crank“, „Yaba“, „Vint“, „Shishe“ oder „Pervitin
  • Herstellungsformen: I.d.R. als Kristalle oder als weißes Pulver
  • Konsumformen: Oral, intranasal, inhalativ oder intravenös
  • Historische Verwendung
    • Industrielle Herstellung in Deutschland ab den 1930ern (Handelsname: Pervitin®) zur
      • Medizinischen Verwendung bei Asthma und Kreislaufschwäche
      • Leistungssteigerung in der Militärmedizin, insb. im zweiten Weltkrieg
    • Weiterverwendung im deutschen Militär bis Ende der 1980er
    • Steigende illegale Produktion in Mexiko, Bolivien und Ländern des ehemaligen Ostblocks seit den 1970ern
    • Aktuell wichtigstes Herkunftsland: Tschechien [7]
  • Pharmakokinetik
    • Hohe Lipophilie
    • Lange HWZ von >11 Stunden
    • Abbau: Langsam und unvollständig über die Leber

Rechtsmedizinischer Nachweis

  • Blut: Ca. 24 h, je nach Konsummuster ggf. auch länger
  • Urin: 1–7 Tage

Wirkungen und Nebenwirkungen

Wirkmechanismus und zeitlicher Ablauf

  • Wirkmechanismus
  • Wirkbeginn
    • Oral: Ca. 30 Min.
    • Intranasal: Ca. 10 Min.
    • Inhalativ: Wenige Sekunden
    • Intravenös: Wenige Sekunden
  • Wirkdauer: Dosisabhängig zwischen 6–20 Stunden

Wirkungen

Körperliche Wirkungen

  • Kardiovaskulär: Vasokonstriktion, Tachykardie, Hypertonie
  • Pulmonal: Tachypnoe, Bronchodilatation
  • Allgemein: Mydriasis, Erhöhung der Körpertemperatur mit vermehrtem Schwitzen, motorische Unruhe, teils Hypermetrie

Psychische Wirkungen [3] [7]

  • Starke Euphorie
  • Erhöhte Vigilanz und Konzentration
  • Gesteigertes Selbstbewusstsein
  • Kurzzeitig erhöhte Leistungsfähigkeit
  • Appetitlosigkeit
  • Starke Libidosteigerung
  • Logorrhö
  • Soziale Enthemmtheit
  • Vermindertes Schmerzempfinden
  • Gefallen an stereotypen Tätigkeiten

Nebenwirkungen/Komplikationen [3] [7]

  • Allgemein
    • Übelkeit/Erbrechen
    • Hyperthermie
    • Hautjucken
  • Psychiatrisch/Neurologisch
  • Kardiovaskulär
  • Postkonsumsyndrom
    • Auftreten: Nach Abklingen der Rauschwirkung bei gelegentlichem Methamphetaminkonsum
    • Symptome: Umkehr der sympathomimetischen Wirkung („Rebound“-Phänomen)
      • Starke Abgeschlagenheit mit körperlicher Schwäche
      • Ausgeprägtes Schlafbedürfnis
      • Depressive Stimmung, Motivationslosigkeit

Langzeitschäden

  • Psychiatrisch/Neurologisch
  • Weitere körperliche Langzeitschäden
    • Starke Kachexie
    • Zahnschäden, Mundsoor und Karies
    • Immunschwäche
    • Kardiotoxische Schädigung
    • Bei intranasalem Konsum: Nasenschleimhautschädigungen
    • Bei inhalativem Konsum: Lungenerkrankungen
    • Bei intravenösem Konsum und Needle-Sharing: Risiko von Infektion mit Hepatitis B/C oder HIV
    • Bei riskantem Sexualverhalten in Rauschphasen: Risiko für sexuell-übertragbare Erkrankungen

Therapie bei Intoxikation

Management bei Methamphetamin-Intoxikation [7]

Bei ausgeprägter sympathoadrenerger Symptomatik ist oft eine intensivmedizinische Behandlung notwendig. Bei Eigen- und Fremdgefährdung hat hingegen die akutpsychiatrische Behandlung Vorrang, sofern keine unmittelbar behandlungsbedürftige somatische Komorbidität vorliegt.

Allgemein

  • Engmaschige Überwachung mit Kontrolle von Vitalfunktionen
  • Reizabschirmung, beruhigende Ansprache (Talking Down), wenn möglich Begleitung durch konstante Bezugsperson
  • Mischintoxikationen im toxikologischen Screening beachten

Der Schweregrad einer Methamphetamin-Intoxikation lässt sich insb. gut am Ausmaß der Tachykardie und Hypertonie beurteilen.

Psychopharmakologische Therapieoptionen

Antipsychotika senken die Krampfschwelle und können die Wahrscheinlichkeit eines zerebralen Krampfanfalls, weshalb eine Gabe so kurz und niedrig dosiert wie möglich erfolgen sollte!

Die Pharmakotherapie sollte nur begonnen werden, wenn sie nicht vermeidbar ist und währenddessen ein Monitoring durchgeführt werden kann! Es drohen insb. bei unklaren oder Mischintoxikationen medikamentös induzierte Komplikationen wie Atemdepression oder eine Verschlechterung der Bewusstseinslage!

Notfallmedizinische Therapie

Die Therapie erfolgt symptomorientiert inkl. Monitoring und Sicherung der Vitalparameter. Im Folgenden sind insb. für die Methamphetamin-Intoxikation besonders zu beachtende Punkte dargestellt. Weitere Informationen finden sich in den notfallmedizinischen Fachkapiteln.

Methamphetaminabhängigkeit

Der Konsum von Methamphetamin bewirkt eine schnelle Toleranzentwicklung mit hohem psychischen Abhängigkeitspotential. Es kommt oft zu einer raschen Dosissteigerung und die Abhängigkeit ist häufig mit ausgeprägten psychosozialen Folgeschäden wie beruflicher und sozialer Desintegration verbunden. [3]

Diagnostik

Diagnosekriterien

Anamnese

Körperliche Untersuchung

  • Komplette körperliche Untersuchung mit Fokus auf somatische Folgeschäden, z.B.
    • Körpergewicht
    • Beurteilungen von Hautexkoriationen und – bei intravenösem Konsum – von Einstichstellen
    • Beurteilung von Zahnstatus , Mund- und Nasenschleimhaut
    • Hinweise auf Verletzungen durch körperliche Gewalt
    • Zusätzlich bei Frauen: Gynäkologische Untersuchung

Kardiologische und pulmonologische Diagnostik

Labordiagnostik

Entzugssyndrom

  • Dauer: Oft mehrere Wochen, teils auch Monate anhaltend
  • Psychisch
    • Depressivität, oft verbunden mit Suizidalität
    • Gereiztheit
    • Hypersomnie, Schlafstörungen
    • Antriebslosigkeit und Anhedonie
    • Starkes Craving
  • Körperlich
    • Bradykardie
    • Körperliche Schwäche
    • Gewichtszunahme

Therapieangebote [7]

Das Angebot ambulanter, teilstationärer und stationärer Therapieformen für Methamphetaminabhängige ist breit. Die Auswahl der richtigen Maßnahme richtet sich u.a. nach Bedarf, Abstinenzmotivation und sozialem Umfeld des Patienten. I.d.R. wird eine stationäre, qualifizierte Entzugsbehandlung empfohlen.

  • Ambulant: Selbsthilfe, szenenahe Angebote , ambulante medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, Nachsorgeangebote, suchtzentrierte Psychotherapie, betreutes Einzelwohnen oder Wohngemeinschaften
  • Stationär: Entgiftungsbehandlung, qualifizierte Entzugsbehandlung , medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, Soziotherapien
  • Psychotherapeutische Verfahren: Insb. psychoedukative und motivationale Methoden empfohlen
  • Zum allgemeinen Vorgehen bei Abhängigkeitserkrankungen siehe: Therapie von Abhängigkeiten

Medikamentöse Therapieoptionen des Entzugssyndroms [7]

  • Antidepressiva
  • Antipsychotika zur Behandlung einer Methamphetamin-induzierten Psychose: Atypisches Antipsychotikum, z.B. Risperidon
  • Benzodiazepine: Zur Sedierung bei Eigen- und Fremdgefährdung oder bei Methamphetamin-induzierter Psychose intermittierend als Ergänzung zu einem Antipsychotikum, z.B. Lorazepam
  • Stimulanz Dexamphetamin Retardpräparat
    • Experimenteller Einsatz bei stationärer Entzugsbehandlung im Einzelfall, wenn Patienten mehrere erfolglose Abhängigkeitsbehandlungen hinter sich haben
    • Nur unter sehr vorsichtiger, individueller Dosistitration
    • Absetzen mit Ausschleichschema nach max. dreiwöchiger Anwendung
    • Keine Anwendung im ambulanten Setting
  • Acetylcystein: Experimenteller Einsatz bei starkem Craving [8]

Bei Gabe von Antipsychotika im Rahmen eines Methamphetamin-Entzugssyndroms ist eine Reevaluation und ggf. ein Ausschleichen nach sechs Monaten empfohlen. Besteht die psychotische Symptomatik nach sechsmonatiger Therapie weiter, so muss differentialdiagnostisch an eine zugrunde liegende Schizophrenie gedacht werden.

Wegen ihres Abhängigkeitspotentials sind Benzodiazepine zurückhaltend und nur zeitlich begrenzt einzusetzen!

Kokain

Epidemiologie

  • Prävalenz von Abhängigkeit [9]
    • Gesamt: 0,2%
    • In der Altersgruppe 18–29 Jahre: 1%
  • Jahresprävalenz des Kokainkonsums
    • Jahresprävalenz Gesamtbevölkerung: 0,8% [9]
  • Lebenszeitprävalenz des Kokainkonsums
    • Gesamtbevölkerung (18–64 Jährige): 3,8% [1]
    • Junge Erwachsene in Großstädten: 5–10% [3]

Herstellungs- und Konsumformen

  • Gewinnung
    • Aus Blättern des Kokastrauches
    • Verarbeitung der Kokablätter zu einer Paste
    • Gewinnung von Kokainchlorid aus der Paste (entspricht der Pulverform)
  • Herstellungsformen
    • „Crack“: Mischung aus Kokain und Natronlösung
    • „Freebase“/„Steine"/„Base: Freie Kokainbase
  • Konsumformen
    • Oral: Schlucken von Kokain, Kauen von Kokablättern
    • Intranasal: Schnupfen von Kokain
    • Intravenös: Injektion von mit Ascorbinsäure versetzem „Crack“ oder Kokain
    • Inhalativ: Rauchen der Kokapaste, einer freien Base oder von „Crack“ in einer Pfeife oder von einer Alufolie

Pharmakokinetik

  • Bioverfügbarkeit
    • Intravenöser Konsum: 100%
    • Andere Konsumformen: Ca. 25%
  • Wirkdauer
    • Oraler Konsum: Ca. 60 Minuten
    • Intranasaler Konsum: Ca. 30 Minuten
    • Inhalativer und intravenöser Konsum: Ca. 10 Minuten
  • Verteilung: Durchdringen der Blut-Hirn-Schranke, dort kurzzeitige Kumulation, dann Verteilung in andere Gewebe
  • Wirkmechanismus: Wiederaufnahmehemmung von Dopamin, Serotonin und Noradrenalin → Erhöhung von Dopamin im mesolimbischen Belohnungssystem und daraus resultierende sympathomimetische Wirkung
  • Abbau: Im Blutplasma und hepatisch

Wirkungen

Kokain wirkt sympathomimetisch. Viele Symptome entsprechen der „Fight-or-Flight“-Reaktion.

  • Körperliche Wirkungen
    • Kardiovaskulär: Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck, Vasokonstriktion
    • Respiratorisch: Tachypnoe, Bronchodilatation
    • Weitere: Mydriasis, Anstieg der Körpertemperatur, motorische Unruhe, Appetitlosigkeit
  • Psychische Wirkungen
    • Euphorie
    • Verbesserung von Vigilanz und Konzentration
    • Steigerung des Selbstbewusstseins
    • Steigerung der Libido
    • Logorrhö

Nebenwirkungen

Akute Nebenwirkungen

Langzeitschäden

  • Körperlich
    • U.a. Gewichtsverlust, Immunsuppression, toxische Leberschädigung
    • Applikationsabhängige Schäden
      • Intranasale Anwendung: Nasenschleimhautentzündung, Nekrotisierung im Nasopharyngealbereich, Anosmie
      • Intravenöse Anwendung: Allgemeine Risiken intravenösen Drogenkonsums wie bakterielle Endokarditis, lokale Abszesse, intravenös übertragbare Erkrankungen wie Hepatitis B und C, HIV uvm.
  • Neurologisch/Psychiatrisch

Besonderheiten der Kokainwirkung [3]

  • Phasen des Kokainrauschs
    1. Frühes Rauschstadium
      • Klinik: Positiv empfundene Rauschwirkungen, insb. hohes Selbstbewusstsein und starke Euphorie
      • Dauer: Sekunden bis wenige Minuten
    2. Umkehr der psychischen Symptomatik
      • Klinik: Noch leicht gehobene Stimmung, gemischt mit ängstlich-paranoiden Gefühlen
      • Dauer: 1–2 Stunden
    3. Abklingender Rausch
      • Klinik: Ausgeprägter Angstzustand, Dysphorie, Müdigkeit, Antriebslosigkeit, bei chronischen Konsumenten häufig verbunden mit Suizidgedanken und ausgeprägtem paranoidem Wahn
      • Dauer: z.T. mehrere Stunden anhaltend
  • Sensibilisierung: Zunahme der stimulierenden Wirkung bei regelmäßigem Konsum

Kokainabhängigkeit

Diagnosekriterien

Entzugssymptome

  • Dauer
    • Gipfel in den ersten 4 Tagen der Abstinenz
    • Ausgeprägtes Craving noch nach Monaten
  • Körperlich: Eher unspezifisch und schwach ausgeprägt
  • Psychisch
    • Starkes Craving
    • Ängste, Depression , Antriebslosigkeit
    • Insomnie oder vermehrtes Schlafbedürfnis
    • Psychomotorische Verlangsamung oder Unruhe
    • Albträume

Therapie von Kokainintoxikation und -abhängigkeit

Therapie der Kokainintoxikation

  • Engmaschige Überwachung mit Kontrolle von Vitalfunktionen
  • Ggf. Rehydrierung und Elektrolytausgleich
  • Bei Hyperthermie: Physikalische Maßnahmen , Beruhigung und sedierende Maßnahmen
  • Ggf. Therapie von Mischintoxikationen
  • Beruhigende Ansprache (Talking Down)
  • Medikamentöse Therapieoptionen

Auch die Hypertonie und Tachykardie normalisieren sich i.d.R. bei ausreichender Sedierung mit Benzodiazepinen.

Therapie der Kokainabhängigkeit

Rechtsmedizinischer Nachweis

  • Blut: Nachweis des Metaboliten Benzoylecgonin bis 3 Tage nach Konsum
  • Urin: Nachweis über Metaboliten Benzoylecgonin
    • Gelegenheitskonsum: Bis ca. 3 Tage nach Konsum
    • Chronischer Konsum: Bis ca. 3 Wochen nach Konsum
  • Haar: Bis zu mehrere Monate nach Konsum