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Prävention und Vorsorge/Früherkennung für die asymptomatische Bevölkerung - Leitlinienprogramm Onkologie S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom

Übersicht - Empfehlungen zur Prävention für die asymptomatische Bevölkerung

Lebensgewohnheiten

DGVS-KRK-Empfehlung 3.1 (evidenzbasiert): Zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms sollten regelmäßig körperliche Aktivitäten durchgeführt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.2 (evidenzbasiert): Zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms sollte eine Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Personen angestrebt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[13] [1] [8] [14] [15] [16] [17] [18] [13]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.3 (evidenzbasiert): Die Bevölkerung soll zum Verzicht auf Tabakrauchen angehalten werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[1] [10] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25].

DGVS-KRK-Ernährungsempfehlung

DGVS-KRK-Statement 3.4 (evidenzbasiert): Eine spezifische Diätempfehlung zur Reduktion des KRK-Risikos kann derzeit nicht gegeben werden. (2013)
Oxford Level of Evidence 2B, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[26] [27] [28] [29] [30] [31] [32]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.5 (konsensbasiert): Es sollten die allgemeinen Ernährungsempfehlungen der DGE befolgt werden. (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Konsens

DGVS-KRK-Empfehlung 3.6 (evidenzbasiert): Zur Risikosenkung eines KRK sollte die Ballaststoffaufnahme möglichst 30 g pro Tag betragen. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[33] [34] [35] [36] [37]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.7 (evidenzbasiert): Zur Reduktion des Risikos eines KRK sollte der Alkoholkonsum limitiert werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[38] [39] [40] [41]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.8 (evidenzbasiert): Rotes bzw. verarbeitetes Fleisch sollte nur in geringen Mengen (nicht täglich) konsumiert werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[37] [42] [43] [44] [45] [46]

DGVS-KRK-Statement 3.9 (evidenzbasiert): Zu erhöhtem Fischkonsum kann keine Empfehlung abgegeben werden. (2013)
Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[42] [44] [45] [47] [48] [49]

DGVS-KRK-Statement 3.10 (konsensbasiert): Ein Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Kaffee/Tee und der Reduktion des Risikos für ein KRK ist nicht belegt, deshalb gibt es keine Empfehlung zu Kaffee- oder Teekonsum. (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-KRK-Empfehlung 3.11 (konsensbasiert): Trotz der nicht eindeutigen Datenlage zur Prävention des KRK sollten Obst und Gemüse vermehrt konsumiert werden (5 Portionen am Tag). (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Konsens

DGVS-KRK-Statement 3.12 (konsensbasiert): Es gibt keinen Zusammenhang zwischen Nahrungszubereitung oder Nahrungsfett-komponenten und KRK-Risiko. (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Konsens

DGVS-KRK-Statement 3.13 (evidenzbasiert): Es gibt keinen Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Acrylamid und KRK-Risiko. (2013)
Oxford Level of Evidence 2B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[50] [51][52][53]

Mikronährstoffe

DGVS-KRK-Empfehlung 3.14: Es gibt derzeit keine gesicherten Daten zur wirksamen Prävention des kolorektalen Karzinoms durch Mikronährstoffe. Die Einnahme von Supplementen dieser Substanzen im Rahmen der Primärprävention des kolorektalen Karzinoms sollte daher nicht erfolgen. Diese Empfehlung gilt für...(2013)
3.14.1:...Vitamine... (Oxford Level of Evidence 2B) de Novo: [54]
3.14.2:...inklusive β-Carotin (Oxford Level of Evidence 3B) de Novo: [54]
3.14.3:...Vitamin A (Oxford Level of Evidence 3B) de Novo: [54]
3.14.4:...Vitamine C, D, E (Oxford Level of Evidence 4) de Novo: [54] [55] [56]
3.14.5:...und Folsäure (Oxford Level of Evidence 1A) de Novo: [57] [58] [59] [60] [61]
3.14.6:...weiterhin für Kalzium (Oxford Level of Evidence 1B) [55] [56] [62] [63] [64]
3.14.7:...Magnesium (Oxford Level of Evidence 2B) [65]
3.14.8:...und Selen (Oxford Level of Evidence 2B) de Novo: [66] [67]
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Medikamente

DGVS-KRK-Empfehlung 3.15 (evidenzbasiert): COX-2 Hemmer sollenin der asymptomatischen Bevölkerung nichtzur Prophylaxe des kolorektalen Karzinoms eingenommen werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[68] [69] [70] [71]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.16 (evidenzbasiert): Statine sollten nichtzur Primärprophylaxe des KRK eingesetzt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[72]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.17 (evidenzbasiert): Acetylsalicylsäure soll nichtzur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms in der asymptomatischen Bevölkerung eingenommen werden (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[73] [74] [75] [76]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.18 (evidenzbasiert): Eine Hormontherapie zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms bei Frauen soll nichtgegeben werden (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung), Oxford Level of Evidence 1A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[77] [78]

Lebensgewohnheiten

DGVS-KRK-Empfehlung 3.1 (evidenzbasiert): Zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms sollten regelmäßig körperliche Aktivitäten durchgeführt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Hintergrund
  • Personen mit höherem körperlichem Aktivitätsgrad haben in Querschnittsuntersuchungen und prospektiven Kohortenstudien weniger Kolonpolypen (Adenome) und ein um bis zu 30% geringeres Karzinomrisiko.
    • Bereits 30 bis 60 Minuten täglich moderate körperliche Aktivität gehen mit einem verringerten Karzinomrisiko einher [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12].

DGVS-KRK-Empfehlung 3.2 (evidenzbasiert): Zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms sollte eine Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Personen angestrebt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[13] [1] [8] [14] [15] [16] [17] [18] [13]

Hintergrund
  • Es findet sich eine positive Assoziation zwischen dem Auftreten von Kolonpolypen (Adenomen) und kolorektalen Karzinomen und einem höheren BMI, als auch einer Zunahme des Bauchumfangs.
    • Dieser Effekt ist ab einem BMI von >25 kg/m2 nachweisbar, nimmt linear mit dem BMI zu und ist stärker bei Männern als bei Frauen ausgeprägt.
    • Bei übergewichtigen Personen insbesondere bei stammbetonter Adipositas war das Risiko für ein Kolonkarzinom bis zu zweifach erhöht [13].
    • Es ist unklar, ob die Risikoerhöhung durch das Übergewicht, veränderte Hormonspiegel, die erhöhte Kalorienaufnahme oder durch die fehlende körperliche Aktivität bedingt ist [1] [8] [14] [15] [16] [17] [18] [13]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.3 (evidenzbasiert): Die Bevölkerung soll zum Verzicht auf Tabakrauchen angehalten werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[1] [10] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25].

Hintergrund
  • Rauchen ist mit einem zweifach erhöhten Risiko für Kolonadenome und erhöhtem Risiko für kolorektale Karzinome assoziiert [1] [10] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25]

Ernährungsempfehlung

DGVS-KRK-Statement 3.4 (evidenzbasiert): Eine spezifische Diätempfehlung zur Reduktion des KRK-Risikos kann derzeit nicht gegeben werden. (2013)
Oxford Level of Evidence 2B, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[26] [27] [28] [29] [30] [31] [32]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.5 (konsensbasiert): Es sollten die allgemeinen Ernährungsempfehlungen der DGE befolgt werden. (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Konsens

Hintergrund
  • In einer ausführlichen Literaturübersicht aus dem Jahre 2010 wurde ein Zusammenhang zwischen einer „gesunden“ Ernährungsweise bzw. einer „ungesünderen“ Ernährungsweise und dem kolorektalem Karzinom als wahrscheinlich angesehen.
    • Eine „gesunde“ Ernährungsweise wurde von den Autoren gekennzeichnet durch einen hohen Konsum von Obst und Gemüse sowie einer verminderten Aufnahme von rotem und verarbeitetem Fleisch, wohingegen eine „ungesündere“ Ernährungsweise durch eine hohe Aufnahme von rotem und verarbeitetem Fleisch, Kartoffeln und raffinierter Stärke charakterisiert wurde [26].
  • In Originalpublikationen der letzten Jahre wurde wiederholt eine Assoziation zwischen Ernährungsfaktoren und der Ausbildung eines KRK beobachtet, die mit einer Evidenzstärke zwischen 2b und 4 zu bewerten sind [27] [28] [29] [30]
  • Allerdings gibt es auch Studien, in denen keine Korrelation zwischen Ernährungsfaktoren und KRK beobachtet wurde [31] [32].
  • Ob solche Zusammenhänge eine spezifische Diät-empfehlung zur KRK-Prävention rechtfertigen, wurde bislang nicht untersucht.
  • Deshalb kann derzeit trotz der skizzierten Zusammenhänge keine spezifische Diätempfehlung abgegeben werden.
  • Es wird stattdessen empfohlen, dass zur Risikoreduktion eines Karzinoms die aktuellen Ernährungsempfehlungen der DGE berücksichtigt werden.
  • Die Assoziationen zwischen der Aufnahme bestimmter Nahrungsstoffe und dem KRK-Risiko wird im Folgenden genauer dargestellt.
  • In diesem Zusammenhang ist auch hervorzuheben, dass eine Ernährungsweise, die keine Gewichtszunahme bewirkt, anzuraten ist (siehe DGVS-KRK-Empfehlung 3.1, DGVS-KRK-Empfehlung 3.2)

DGVS-KRK-Empfehlung 3.6 (evidenzbasiert): Zur Risikosenkung eines KRK sollte die Ballaststoffaufnahme möglichst 30 g pro Tag betragen. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[33] [34] [35] [36] [37]

Hintergrund
  • Trotz kontroverser Datenlage ist die Evidenz ausreichend, um eine ballaststoffreiche Ernährung von 30 g/Tag zu empfehlen [33] [34] [35] [36] [37].
    • Eine aktuelle britische Studie, in der Daten von sieben Kohortenstudien zusammengefasst wurden, wies nach, dass eine inverse Korrelation zwischen Ballaststoffaufnahme und Karzinomrisiko besteht.
      • Der Vergleich des täglichen Ballaststoffkonsums von 10 und 24 g zeigte in dieser Arbeit, dass ein höherer Konsum mit einem um 30% reduzierten Kolonkarzinomrisiko assoziiert ist [33].
    • In einer anderen Studie, in der 13 prospektive Kohortenstudien zusammengefasst wurden, zeigten sich ähnliche Ergebnisse.
    • Obwohl das pooling project of prospective studies of diet and cancer noch größere Spannbreiten zwischen der niedrigsten und höchsten Quintile der Ballaststoffaufnahme aufwies, wurde eine signifikante inverse Korrelation zwischen dem Ballaststoffkonsum und dem Krebsrisiko nach alterskorrigierter Analyse, jedoch nicht nach Adjustierung für weiterer ernährungsbedingte Risikofaktoren, beobachtet [36].
    • Die nur eingeschränkt positiven Daten könnten darauf zurückzuführen sein, dass lediglich zu Studienbeginn eine Erfassung der Ballaststoffaufnahme erfolgte, die möglicherweise inkorrekt den langfristigen Konsum widerspiegelt.
  • Trotz der eingeschränkten Ergebnisse sind die verbleibenden Aussagen sehr robust, weil sie auf großen Personenkollektiven basieren. Deshalb wurde der Empfehlungsgrad B festgelegt.

DGVS-KRK-Empfehlung 3.7 (evidenzbasiert): Zur Reduktion des Risikos eines KRK sollte der Alkoholkonsum limitiert werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[38] [39] [40] [41]

Hintergrund
  • Es besteht eine positive Korrelation zwischen einem hohen Alkoholkonsum und der Entstehung eines KRK [38][39][40][41] insbesondere bei Menschen mit geringer Folsäure- und/oder Methioninaufnahme [39].
    • Abstinenzler und Personen mit einem geringen Alkoholkonsum weisen ein signifikant geringeres Karzinomrisiko auf [38][39][40][41].
    • Eine Metaanalyse von 14 prospektiven Kohortenstudien zeigte, dass bereits eine Alkoholaufnahme von 100 g wöchentlich mit einem 15 %igen Anstieg sowohl des Kolon- als auch des Rektumkarzinom-Risikos assoziiert ist [41].
      • Das Risiko korreliert mit der Menge des aufgenommenen Alkohols und nicht mit der Art des alkoholischen Getränks [39].

DGVS-KRK-Empfehlung 3.8 (evidenzbasiert): Rotes bzw. verarbeitetes Fleisch sollte nur in geringen Mengen (nicht täglich) konsumiert werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[37] [42] [43] [44] [45] [46]

Hintergrund
  • Ein hoher Konsum von rotem Fleisch (Rind, Kalb, Schwein und Lamm) und verarbeitetem Fleisch ist mit einem erhöhten Risiko für ein KRK assoziiert [37] [42] [43] [44] [45] [46].
  • Zwischen dem Verzehr von Geflügel und/oder -produkten besteht keine positive Korrelation [45].
  • Die positive Assoziation wird am ehesten durch die Verarbeitung und die Zubereitungsart verursacht, wie Daten des Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian cancer trials zeigen.
  • Die regelmäßige Aufnahme von insbesondere durchgegartem rotem Fleisch, Speck (Bacon) und Würstchen korrelierte mit einer signifikanten Erhöhung des Risikos zur Ausbildung eines KRK [46].

DGVS-KRK-Statement 3.9 (evidenzbasiert): Zu erhöhtem Fischkonsum kann keine Empfehlung abgegeben werden.. (2013)
Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[42] [44] [45] [47] [48] [49]

Hintergrund
  • In einer Metaanalyse von Geelen und Kollegen, die 19 Kohortenstudien zusammenfasst, wurde der Einfluss des Fischverzehrs auf das KRK-Risiko untersucht.
    • Der Vergleich des höchsten wöchentlichen Fischkonsums mit dem geringsten zeigte, dass ein höherer Konsum mit einem um 12% reduzierten Krebsrisiko assoziiert ist.
    • Die Korrelation war umso ausgeprägter je höher die Differenz zwischen der größten und geringsten Fischaufnahme war [47].
    • Die Datenlage insgesamt ist allerdings widersprüchlich, was wahrscheinlich darauf zurückzuführen ist, dass in den verschiedenen Studien unterschiedlich hohe Fischverzehrsmengen miteinander verglichen wurden [42], [44], [45], [47] [48] [49].
  • Trotz der Vermutung, dass vermehrter Fischkonsum das KRK-Risiko leicht senken kann, wird aufgrund der nicht eindeutigen Datenlage derzeit keine Empfehlung zum erhöhten Fischkonsum abgegeben.

DGVS-KRK-Statement 3.10 (konsensbasiert): Ein Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Kaffee/Tee und der Reduktion des Risikos für ein KRK ist nicht belegt, deshalb gibt es keine Empfehlung zu Kaffee- oder Teekonsum. (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Hintergrund
  • Zu diesem Thema liegen drei Metaanalysen vor, die keine Korrelation zwischen dem Konsum von Kaffee und/oder Tee und dem KRK-Risiko beobachtet haben [79] [80] [81].

DGVS-KRK-Statement 3.11 (konsensbasiert): Trotz der nicht eindeutigen Datenlage zur Prävention des KRK sollten Obst und Gemüse vermehrt konsumiert werden (5 Portionen am Tag). (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Konsens

Hintergrund
  • In einer Fallkontrollstudie und einer Kohortenstudie wurde eine inverse Korrelation zwischen einem vermehrten Obst- und Gemüsekonsum und einer Reduzierung des KRK-Risikos beobachtet [82] [83].
  • Allerdings wurde in einer Metaanalyse gezeigt, dass ein erhöhter Obst- und Gemüseverzehr lediglich mit einem um 6-9 % reduzierten Kolonkarzinomrisiko assoziiert ist.
  • Eine stärkere inverse Korrelation wurde beim distalen Kolonkarzinom beobachtet [84].
  • Unklar ist jedoch, welche Bestandteile (Ballaststoffe, sekundäre Pflanzenstoffe) diesen protektiven Effekt haben.
  • Trotz nicht eindeutiger Datenlage hinsichtlich Reduktion des KRK-Risikos wird eine Förderung des Obst- und Gemüsekonsums als wünschenswert angesehen, da ein regelmäßiger Obst- und Gemüseverzehr wahrscheinlich das allgemeine Krankheitsrisiko senkt.

DGVS-KRK-Empfehlung 3.12 (konsensbasiert): Es gibt keinen Zusammenhang zwischen Nahrungszubereitung oder Nahrungsfettkomponenten und KRK-Risiko. (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Konsens

Hintergrund
  • Es wurde wiederholt diskutiert, ob die Nahrungszubereitung bzw. der durch Nahrungszubereitungsmethoden möglicherweise erhöhte Anteil an potentiell schädlichen Fettsäuren, wie z.B. Transfettsäuren, das KRK-Risiko erhöhen kann.
    • Die Literaturdaten dazu sind spärlich und uneinheitlich, so dass angenommen werden muss, dass es keinen klaren Zusammenhang gibt. Dies wurde in einer neueren prospektiven, populationsbasierten Kohortenstudie in den USA untersucht. In dieser Studie an über 35.000 Frauen konnte bestätigt werden, dass Transfettsäuren das KRK-Risiko nicht erhöhen [85].
  • Darüber hinaus gibt es keine spezifischen Empfehlungen zum Fettkonsum hinsichtlich Reduktion des KRK-Risikos.
    • Zu dieser Thematik liegen mehrere Studien vor, die keinen Zusammenhang zwischen dem Fettkonsum und der Ausbildung eines KRK gefunden haben.
  • Ein Effekt von Kofaktoren, wie z.B. Zufuhr von rotem Fleisch oder Zubereitungsart, kann nicht hinreichend abgetrennt werden [29] [31] [37] [47] [86] [87] [88].

DGVS-KRK-Statement 3.13 (evidenzbasiert): Es gibt keinen Zusammenhang zwischen der Aufnahme von Acrylamid und KRK-Risiko. (2013)
Oxford Level of Evidence 2B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[50] [51][52][53]

Hintergrund
  • In einer in Schweden durchgeführten prospektiven, populationsbasierten Kohortenstudie an mehr als 45.000 Männern konnte mittels Food Frequency Questionnaire (FFQ) gezeigt werden, dass es keinen Zusammenhang zwischen Acrylamid in der Nahrung und KRK-Risiko gibt [50].
    • Diese Studie bestätigt frühere Untersuchungen, nach denen bei Männern wie Frauen kein Zusammenhang zwischen Acrylamid und KRK-Entstehung besteht [51][52][53]

Mikronährstoffe

DGVS-KRK-Empfehlung 3.14: Es gibt derzeit keine gesicherten Daten zur wirksamen Prävention des kolorektalen Karzinoms durch Mikronährstoffe. Die Einnahme von Supplementen dieser Substanzen im Rahmen der Primärprävention des kolorektalen Karzinoms sollte daher nicht erfolgen. Diese Empfehlung gilt für...(2013)
3.14.1:...Vitamine... (Oxford Level of Evidence 2B) de Novo: [54]
3.14.2:...inklusive β-Carotin (Oxford Level of Evidence 3B) de Novo: [54]
3.14.3:...Vitamin A (Oxford Level of Evidence 3B) de Novo: [54]
3.14.4:...Vitamine C, D, E (Oxford Level of Evidence 4) de Novo: [54] [55] [56]
3.14.5:...und Folsäure (Oxford Level of Evidence 1A) de Novo: [57] [58] [59] [60] [61]
3.14.6:...weiterhin für Kalzium (Oxford Level of Evidence 1B) [55] [56] [62] [63] [64]
3.14.7:...Magnesium (Oxford Level of Evidence 2B) [65]
3.14.8:...und Selen (Oxford Level of Evidence 2B) de Novo: [66] [67]
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Hintergrund

Die folgenden Ausführungen beziehen sich auf Supplemente von Mikronährstoffen, teilweise in pharmakologischer, d.h. durch Aufnahme entsprechender Lebensmittel (Obst, Gemüse, Milchprodukte), oftmals nicht erreichbarer Dosierung.

  • Für Kalzium konnte ein moderater, klinisch nicht relevanter Hemmeffekt auf die Rekurrenz von Kolonadenomen nachgewiesen werden [62] [63] [64].
    • Hingegen ist die Datenlage für eine risikosenkende Wirkung von Kalzium oder Vitamin D, allein oder in Kombination, hinsichtlich des KRK selbst nicht überzeugend [55] [56]
  • Es gibt keine Evidenz für die Annahme, dass Beta-Carotin, Vitamin A oder Vitamin E das Risiko des kolorektalen Karzinoms vermindern könnten.
    • Im Gegenteil konnte in einer Metaanalyse [54] gezeigt werden, dass die Supplementierung der vorgenannten Vitamine, allein oder in Kombination gegeben, mit einer erhöhten generellen Mortalität assoziiert ist.
  • Es ist nicht eindeutig belegt, dass die Einnahme von hohen Dosen an Vitamin C das Risiko für das KRK vermindert.
  • Ein das KRK-Risiko senkender Effekt von Folsäure konnte bislang nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden [57].
    • Studien zur Rekurrenz von Kolonadenomen führten zu divergenten Ergebnissen [58] [59] [60] [61]
  • Eine Interventionsstudie mit einem Selen-Supplement und dem Hauptzielkriterium „KRK-Inzidenz“ wurde bislang nicht durchgeführt.
    • Die Korrelation niedriger Selen-Konzentrationen im Serum mit einem erhöhten Adenomrisiko ist nicht ausreichend, um eine Empfehlung zur Selensupplementierung auszusprechen [66] [67].

Medikamente

DGVS-KRK-Empfehlung 3.15 (evidenzbasiert): COX-2 Hemmer sollen in der asymptomatischen Bevölkerung nicht zur Prophylaxe des kolorektalen Karzinoms eingenommen werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[68] [69] [70] [71]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.16 (evidenzbasiert): Statine sollten nicht zur Primärprophylaxe des KRK eingesetzt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[72]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.17 (evidenzbasiert): Acetylsalicylsäure soll nicht zur Primärprävention des kolorektalen Karzinoms in der asymptomatischen Bevölkerung eingenommen werden (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2A, AWMF-Konsensstärke: Konsens
[73] [74] [75] [76]

DGVS-KRK-Empfehlung 3.18 (evidenzbasiert): Eine Hormontherapie zur Risikoreduktion eines kolorektalen Karzinoms bei Frauen soll nicht gegeben werden (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Soll-Empfehlung (Starke Empfehlung), Oxford Level of Evidence 1A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[77] [78]

Hintergrund

Übersicht - Empfehlungen zur Vorsorge und Früherkennung für die asymptomatische Bevölkerung

  • Asymptomatische Bevölkerung – Definition: Personen, die keiner Risikogruppe für das Auftreten eines kolorektalen Karzinoms angehören.

Vorsorge-/Früherkennung - Alter

DGVS-KRK-Empfehlung 4.1 (konsensbasiert): Mit der Darmkrebs- Vorsorge/ -Früherkennung für die asymptomatische Bevölkerung sollte ab dem Alter von 50 Jahren begonnen werden. Eine obere Altersbegrenzung für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung kann bei steigender Lebenserwartung nicht gegeben werden. Hier ist eine individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen angezeigt. (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Untersuchungsverfahren für die Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge

Endoskopische Verfahren

DGVS-KRK-Empfehlung 4.2 (evidenzbasiert): Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für das Auffinden von Karzinomen und Adenomen und sollte daher als Standardverfahren für die KRK-Vorsorge/-Früherkennung eingesetzt werden. Bei unauffälligem Befund sollte die Koloskopie nach 10 Jahren wiederholt werden. Zur Durchführung wird auf die Krebsfrüherkennungsrichtlinie verwiesen, die digitale rektale Untersuchung ist hierbei obligat. Bei Personen, die an der Koloskopie-Vorsorge/-Früherkennung entsprechend dieser Richtlinie teilnehmen, erübrigt sich das FOBT-Vorsorge/Früherkennungsverfahren. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [100] [106] [107]

DGVS-KRK-Empfehlung 4.3 (evidenzbasiert): Eine qualitätsgesicherte Sigmoidoskopie sollte Personen, die die Koloskopie als Vorsorge-/ Früherkennungsmaßnahme ablehnen, angeboten werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[108]

DGVS-KRK-Empfehlung 4.4 (evidenzbasiert): Zur möglichen Detektion proximaler Karzinome sollte zusätzlich zur Sigmoidoskopie eine jährliche FOBT-Durchführung erfolgen. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[96] [99] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116]

DGVS-KRK-Empfehlung 4.5 (evidenzbasiert): Die Kapsel-Koloskopie sollte nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 4, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[117] [118] [119] [120] [121] [122] [123]

Stuhltests

Empfehlung/DGVS-KRK-Statement 4.6 (konsensbasiert): Bei Personen mit durchschnittlichem Darmkrebsrisiko, die keine Koloskopie wünschen, sollte ein FOBT jährlich durchgeführt werden. (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-KRK-Statement 4.7 (evidenzbasiert): Ein positives Testergebnis macht die endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich. (2008)
Oxford Level of Evidence 1A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-KRK-Statement 4.8 (evidenzbasiert): Der jährliche FOBT ist bezüglich einer Senkung der KRK-bedingten Mortalität der zweijährlichen Untersuchung überlegen. (2013)
Oxford Level of Evidence 1A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-KRK-Statement 4.9 (evidenzbasiert): Bei Personen, die an der Koloskopie- Vorsorge/-Früherkennung teilnehmen, erübrigt sich ein FOBT und auch andere Maßnahmen. (2008)
Oxford Level of Evidence 1A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-KRK-Empfehlung 4.10 (evidenzbasiert): Immunologische FOBT (iFOBT) mit nachgewiesen hoher Spezifität >90% und Sensitivität können alternativ zum Guaiak-Test eingesetzt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[124] [125] [126] [127] [128] [129] [130] [131] [132] [133] [129]

DGVS-KRK-Empfehlung 4.11 (evidenzbasiert): Stuhluntersuchungen auf DNA-Veränderungen sollten nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[134] [135] [136] [137] [138] [139]

DGVS-KRK-Empfehlung 4.12 (evidenzbasiert): Der M2-PK Stuhltest sollte nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 4, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[140] [141]

Radiologische Verfahren

DGVS-KRK-Empfehlung 4.13 (evidenzbasiert): Die CT-Kolonographie und die MR-Kolonographie sollten nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. Bei inkompletter Koloskopie (z. B. Adhäsionen) und fortbestehendem Wunsch des Patienten auf komplette Kolonbeurteilung sollte eine CT- oder MR-Kolonographie erfolgen. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[142] [143] [144]

Kosteneffektivität

DGVS-KRK-Statement 4.14 (konsensbasiert): Sowohl FOBT als auch Sigmoidoskopie, Koloskopie und die Kombination aus Sigmoidoskopie und FOBT gelten als kosteneffektiv (im Vergleich zu Vorsorge-/ Früherkennungsverfahren anderer Zielkrankheiten). (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Konsens

Vorsorge-/Früherkennung - Alter

DGVS-KRK-Empfehlung 4.1 (konsensbasiert): Mit der Darmkrebs- Vorsorge/ -Früherkennung für die asymptomatische Bevölkerung sollte ab dem Alter von 50 Jahren begonnen werden. Eine obere Altersbegrenzung für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung kann bei steigender Lebenserwartung nicht gegeben werden. Hier ist eine individuelle Entscheidung unter Berücksichtigung der Begleiterkrankungen angezeigt. (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Hintergund

  • Die KRK-Inzidenz steigt ab einem Alter von 50 Jahren deutlich an [145] [146].
    • In einer prospektiven Koloskopiestudie zeigte sich eine deutlich niedrigere Nachweisrate fortgeschrittener Adenome bei 40- bis 49-jährigen (3,5%) [147].
    • Von großer Bedeutung ist die Identifikation von Personen mit erhöhtem KRK-Risiko, für die gesonderte Empfehlungen gelten
  • Zur Altersbegrenzung der Darmkrebsvorsorge existieren keine prospektiven Studien.
    • In den FOBT-Studien wurden nur Personen bis 75 Jahren eingeschlossen.
    • Die US Preventive Task Force rät von einer Vorsorge/Früherkennung von Personen über 85 Jahren ab und hält fest, dass eine Vorsorge/Früherkennung bei Personen zwischen 76 und 85 Jahren generell nicht durchgeführt werden sollte, in individuellen Fällen jedoch überlegt werden könnte [148].
    • Die Inzidenz fortgeschrittener Neoplasien nimmt mit dem Alter zu [149].
  • Endoskopische Untersuchungen scheinen auch bei älteren Patienten sicher durchführbar zu sein [150], jedoch nahm in einer Kohortenstudie die Komplikationsrate mit dem Alter zu [93].
  • In einer Studie war die relative 5-Jahres-Überlebensrate nach kurativer Operation eines kolorektalen Karzinoms für Patienten über 74 Jahre vergleichbar mit der von Patienten zwischen 50 und 74 Jahren [151].
  • Die Sinnhaftigkeit der Durchführung einer KRK-Früherkennung/-vorsorge sollte daher individuell in Abhängigkeit des „biologischen Alters“ und unter Berücksichtigung vorhandener Begleiterkrankungen überprüft werden.
  • Zum Nutzen-Risikoverhältnis der Darmkrebs-Vorsorge/ -Früherkennung in verschiedenen Altersgruppen existiert keine ausreichende Datenlage.

Untersuchungsverfahren für die Darmkrebsfrüherkennung/-vorsorge

Bei den zur Verfügung stehenden Verfahren muss zwischen solchen, die vorwiegend Karzinome nachweisen (FOBT, genetische Stuhltests, M2-PK) und solchen, die zusätzlich in der Lage sind Adenome nachzuweisen (Koloskopie, Sigmoidoskopie, CT-Kolonographie, Kapselendoskopie) unterschieden werden. Folgende Verfahren werden besprochen:

Endoskopische Verfahren

  • Von allen Maßnahmen zur Früherkennung kolorektaler Neoplasien besitzt die Koloskopie die höchste Sensitivität und Spezifität (Goldstandard).
    • Endoskopische Maßnahmen sind als einzige diagnostisch und therapeutisch und haben den Vorteil, dass durch sie auch nichtblutende Karzinome und Adenome mit hoher Sensitivität nachgewiesen werden können.
    • Durch die Abtragung von Adenomen kann zudem die Entstehung von Karzinomen effektiv verhindert (Unterbrechung der Adenom-Karzinomsequenz) [152] [153] und wie kürzlich gezeigt wurde, auch die KRK-bedingte Mortalität gesenkt werden [154].
  • In einzelnen randomisierten Studien konnte zudem gezeigt werden, dass trotz geringerer Teilnahmerate im Vergleich zum FOBT durch sowohl Sigmoidoskopie [124] als auch Koloskopie [155] in einer intention to screen Analyse mehr fortgeschrittene Neoplasien detektiert werden, was vor allem durch die deutlich höhere Sensitivität für fortgeschrittene Adenome bedingt war.

Koloskopie

DGVS-KRK-Empfehlung 4.2 (evidenzbasiert): Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für das Auffinden von Karzinomen und Adenomen und sollte daher als Standardverfahren für die KRK-Vorsorge/-Früherkennung eingesetzt werden. Bei unauffälligem Befund sollte die Koloskopie nach 10 Jahren wiederholt werden. Zur Durchführung wird auf die Krebsfrüherkennungsrichtlinie verwiesen, die digitale rektale Untersuchung ist hierbei obligat. Bei Personen, die an der Koloskopie-Vorsorge/-Früherkennung entsprechend dieser Richtlinie teilnehmen, erübrigt sich das FOBT-Vorsorge/Früherkennungsverfahren. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [100] [106] [107]

Hintergrund
  • Für den Einsatz der Koloskopie in der Früherkennung bzw. Vorsorge kolorektaler Karzinome existieren anders als für den FOBT und die Sigmoidoskopie keine Ergebnisse aus randomisierten Studien.
    • Derartige Studien sind in Europa und den USA begonnen worden, Ergebnisse werden jedoch erst in frühestens 15 Jahren vorliegen.
    • Dennoch wird der Einsatz der Koloskopie durch indirekte Evidenz unterstützt.
    • In der externen Literatursuche wurde eine Arbeit aus Deutschland identifiziert, in der Patienten mit kolorektalen Karzinomen, die im Rahmen einer Vorsorgekoloskopie entdeckt worden waren, eine bessere Prognose aufwiesen als Karzinompatienten, die aufgrund von Beschwerden koloskopiert worden waren [91].
    • In einer weiteren Arbeit aus den USA wies eine Kohorte von 715 Personen nach Vorsorgekoloskopie eine signifikante Senkung von KRK-bedingter Mortalität und Inzidenz im Vergleich zu einem Vergleichskollektiv auf [92]
  • In großen Kohorten u.a. aus Deutschland konnte gezeigt werden, dass durch die Koloskopie eine hohe Anzahl an Karzinomen im frühen Stadium sowie Adenomen im gesamten Dickdarm entdeckt werden kann [93].
    • In Deutschland befinden sich etwa 1/3 der im Rahmen der Vorsorgekoloskopie detektierten Karzinome proximal des Colon descendens [93].
    • In anderen Studien wiesen 46 bis 52% der Patienten mit proximalen Neoplasien keine zusätzlichen distalen Adenome auf [94] [95].
      • Bei diesen Patienten wäre eine Diagnose der Neoplasien mittels Sigmoidoskopie unmöglich.
  • Die Ergebnisse der Fall-Kontrollstudien sowie der randomisierten UK-Studie zur Sigmoidoskopie, die jeweils eine Senkung der Karzinominzidenz und -mortalität zeigen konnten, sollten auf die Koloskopie übertragbar sein [96] [97] [98] [99], wobei der Effekt im proximalen Kolon geringer zu sein scheint als im distalen Kolon [100] [101] [102].
    • Auch der protektive Effekt der FOBT-Studien beruht letztendlich auf der Abklärung positiver Tests mittels Koloskopie.
  • Die Komplikationsrate der Untersuchung in Deutschland war in einer Studie auf freiwilliger Basis sehr gering [103].
    • Diese Ergebnisse konnten kürzlich bestätigt werden [93].
    • Es ist jedoch von einer Untererfassung der Komplikationen auszugehen, da Spätkomplikationen nur inkomplett erfasst werden.
  • Tandemuntersuchungen haben gezeigt, dass größere Adenome nur selten (0-6%) übersehen werden [104].
  • Es wird davon ausgegangen, dass eine unauffällige Koloskopie nach 10 Jahren wiederholt werden sollte.
    • So fanden sich 5,5 Jahre nach einer unauffälligen Koloskopie keine Karzinome und weniger als 1% fortgeschrittene Neoplasien [105].
    • Fall-Kontroll-Studien legen nahe, dass das Risiko auch noch mehr als zehn Jahre nach einer unauffälligen Koloskopie sehr niedrig ist [100] [106].
  • Von entscheidender Bedeutung ist, dass die Koloskopie mit höchstmöglicher Qualität durchgeführt wird.
  • Für die Durchführung der Koloskopie existieren in Deutschland klare Richtlinien [156].

Sigmoidoskopie

DGVS-KRK-Empfehlung 4.3 (evidenzbasiert): Eine qualitätsgesicherte Sigmoidoskopie sollte Personen, die die Koloskopie als Vorsorge-/ Früherkennungsmaßnahme ablehnen, angeboten werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 2B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[108]

DGVS-KRK-Empfehlung 4.4 (evidenzbasiert): Zur möglichen Detektion proximaler Karzinome sollte zusätzlich zur Sigmoidoskopie eine jährliche FOBT-Durchführung erfolgen. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[96] [99] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116]

Hintergrund
  • Die Effektivität der Sigmoidoskopie als Früherkennungs-/Vorsorge-Methode für das KRK ist gesichert.
  • In einer randomisierten Studie aus England wurde im Vergleich zu keinem Screening durch eine einmalige Sigmoidoskopie nach einer Nachbeobachtungszeit von 11,2 Jahren eine Senkung der KRK-bedingten Mortalität um 43% und eine Senkung der Inzidenz kolorektaler Karzinome um 33%, die distaler Karzinome um 50% beobachtet [108].
    • Es ist jedoch zu bedenken, dass im Rahmen einer Sigmoidoskopie nicht alle Darmabschnitte eingesehen werden können.
    • Entsprechend wurde in der Sigmoidoskopiestudie die Inzidenz proximaler Karzinome nicht beeinflusst. Hier ist die Koloskopie der Sigmoidoskopie überlegen.
  • Der protektive Effekt einer Sigmoidoskopie für distale Neoplasien scheint 6 bis 10 Jahre [99] [109], in einer Studie sogar 16 Jahre anzuhalten [110].
    • In einer Untersuchung an 9.417 Personen, die 3 Jahre nach unauffälliger Sigmoidoskopie einer erneuten Sigmoidoskopie unterzogen wurden, fanden sich jedoch bei 0,8% der Patienten im distalen Kolon ein fortgeschrittenes Adenom oder Karzinom [111].
    • In einer weiteren Studie mit 2.146 Teilnehmern mit unauffälliger Sigmoidoskopie wurde ein Kontrollintervall von 3 und 5 Jahren verglichen [112].
      • Die Rate an fortgeschrittenen Neoplasien unterschied sich nicht signifikant (0,9% vs. 1.1%).
      • Entsprechend wird derzeit eine Wiederholung der Untersuchung bei unauffälligem Befund nach 5 Jahren empfohlen.
  • Da durch die Sigmoidoskopie isoliert proximal gelegene Tumoren nicht entdeckt werden können, ist weiterhin ein jährlicher FOBT sinnvoll.
    • Dieser sollte vor einer Sigmoidoskopie durchgeführt werden, da bei positivem Test eine Koloskopie erforderlich ist und die Sigmoidoskopie entfallen kann.
    • Der zusätzliche Nutzen der Kombination im Sinne einer Mortalitätssenkung ist jedoch nicht gesichert.
    • Eine prospektive nicht-randomisierte Studie fand zwar eine niedrigere KRK-bedingte Mortalität für die Kombination, das Ergebnis verfehlte jedoch grenzwertig die Signifikanz und die Compliance war ausgesprochen niedrig [113].
    • In mehreren Studien war jedoch eine Kombination aus Sigmoidoskopie und einmaligem FOBT der alleinigen Sigmoidoskopie nicht signifikant überlegen [114] [115].
  • In der aktuellsten Studie aus Japan wurden durch die Kombination aus Sigmoidoskopie und FIT absolut 10% mehr fortgeschrittene Neoplasien entdeckt [116].
    • Zu bedenken ist, dass die Sigmoidoskopie derzeit in Deutschland nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten ist und somit nicht abgerechnet werden kann.
  • Ferner sind derzeit anders als für die Vorsorgekoloskopie keine qualitätssichernden Maßnahmen zur Durchführung der Sigmoidoskopie etabliert.
    • In England war eine Voraussetzung bei den Untersuchern für die Teilnahme an der Sigmoidoskopiestudie eine Mindestzahl von 50 angeleiteten und 100 eigenständigen Sigmoidoskopien [96].
      • Jede Untersuchung wurde per Video dokumentiert und die erreichte Eindringtiefe, die Qualität der Darmvorbereitung und die Ergebnisse dokumentiert.

Kapsel-Koloskopie

DGVS-KRK-Empfehlung 4.5 (evidenzbasiert): Die Kapsel-Koloskopie sollte nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 4, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[117] [118] [119] [120] [121] [122] [123]

Hintergrund
  • Zur Kapsel-Koloskopie konnte in der Literatursuche keine Studie zum Einsatz in der Früherkennung kolorektaler Karzinome identifiziert werden.
  • Es existiert eine Reihe von Fallserien zur Sensitivität und Spezifität kolorektaler Neoplasien mit der ersten Kapselgeneration [117] [118] [119] [120] [121].
  • Für die zweite Kapselgeneration (PCC2) mit verbesserten technischen Eigenschaften wurden Sensitivitäten für Polypen größer 6 mm von 84-89% beschrieben [122] [123].
    • Es handelt sich jedoch um kleine Kohorten mit vorselektionierten Patienten, so dass derzeit der Einsatz in der Früherkennung kolorektaler Karzinome in der Allgemeinbevölkerung nicht empfohlen werden kann.

Stuhltests

Fäkaler occulter Bluttest (FOBT)

DGVS-KRK-Empfehlung 4.6 (konsensbasiertes Statement): Bei Personen mit durchschnittlichem Darmkrebsrisiko, die keine Koloskopie wünschen, sollte ein FOBT jährlich durchgeführt werden. (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-KRK-Statement 4.7 (evidenzbasiert): Ein positives Testergebnis macht die endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich. (2008)
Oxford Level of Evidence 1A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-KRK-Statement 4.8 (evidenzbasiert): Der jährliche FOBT ist bezüglich einer Senkung der KRK-bedingten Mortalität der zweijährlichen Untersuchung überlegen. (2013)
Oxford Level of Evidence 1A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

DGVS-KRK-Statement 4.9 (evidenzbasiert): Bei Personen, die an der Koloskopie- Vorsorge/-Früherkennung teilnehmen, erübrigt sich ein FOBT und auch andere Maßnahmen. (2008)
Oxford Level of Evidence 1A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens

Hintergrund
  • Grundlage für die Stuhltestung auf okkultes Blut ist die Tatsache, dass kolorektale Karzinome häufiger bluten als die normale Darmmukosa.
  • Herkömmliche FOBT verwenden mit Guaiakharz imprägniertes Filterpapier, das sich in Anwesenheit von im Stuhl enthaltenem Hämoglobin nach Zugabe von Wasserstoffperoxid blau färbt.
  • Da viele Karzinome intermittierend bluten [157], führt die wiederholte Testung zu einer zuverlässigeren Erkennung von KRK [158] [159].
  • Das in den Studien eingesetzte Verfahren beinhaltet, aus drei aufeinander folgenden Stuhlgängen je zwei Proben pro Stuhl auf zwei Testfelder aufzutragen und auf okkultes Blut zu testen [160].
  • Zur Effektivität des FOBT als Früherkennungsmethode für kolorektale Karzinome liegen die Ergebnisse von 4 großen randomisierten Studien vor [161] [162] [163].
    • In der aktuellsten Meta-Analyse dieser Studien konnte eine Senkung der KRK-bedingten Mortalität um 25% für diejenigen gezeigt werden, die sich mindestens einmal einem FOBT unterzogen hatten (relatives Risiko 0,75, 95%CI 0,66 – 0.84) [164].
    • In drei der vier Studien wurde der gFOBT alle zwei Jahre durchgeführt.
    • In einer Studie mit ein- und zweijähriger Testung war die jährliche der zweijährigen Testung in Bezug auf die Reduktion der Mortalität überlegen [161].
  • Sensitivität und Spezifität des Tests hängen entscheidend von der Art der Testdurchführung und der Patienteninstruktion ab.
    • Eine Rehydrierung der Testbriefchen vor Entwicklung steigert die Sensitivität des Screenings, verringert jedoch die Spezifität deutlich (in einer Studie von 97,6 auf 90,2%, in einer weiteren von 97 auf 85,4% [161][165]) und wird daher nicht empfohlen.
    • Es gibt Hinweise dafür, dass die Instruktion des Patienten vor der Testdurchführung in Bezug auf Ernährung und interferierende Medikamente die Zahl der falsch positiven Testergebnisse und somit auch die Zahl der erforderlichen Koloskopien reduzieren kann [166] [167] [168].
    • Es erscheint daher sinnvoll, den Patienten über Faktoren, die das Testergebnis beeinflussen könnten, aufzuklären.
    • Der Einfluss von Pflanzenperoxidasen kann alternativ durch eine Testentwicklung 3 Tage nach Durchführung vermieden werden [169].
    • Die Notwendigkeit einer Ernährungsempfehlung für den Hämoccult®---------- wird allerdings durch eine Meta-Analyse in Frage gestellt [170].
  • Bereits bei positivem Testergebnis auf okkultes fäkales Blut von einem der Testfelder ist keine Kontrolle, sondern eine komplette endoskopische Darstellung des Dickdarmes nach digitaler rektaler Untersuchung erforderlich.
    • Leider wurden selbst unter Studienbedingungen teilweise unter 90% aller Personen mit einem positivem FOBT koloskopiert [171], in einer Studie sogar nur 64 % [172].
  • Der Effekt des FOBT beruht auf einer Diagnose kolorektaler Karzinome in einem früheren prognosegünstigeren Stadium.
    • Vorteile des FOBT sind die leichte Durchführbarkeit sowie die geringen Kosten.
    • Nachteilig ist eine mäßige Sensitivität für Karzinome und eine geringe Sensitivität für Adenome.
    • In einer randomisierten Studie konnte zwar eine Senkung der Inzidenz kolorektaler Karzinome gezeigt werden, es muss jedoch bedacht werden, dass im Rahmen dieser Studie über 30% der Teilnehmer koloskopiert wurden [173].

Immunologische FOBT (iFOBT)

DGVS-KRK-Empfehlung 4.10 (evidenzbasiert): Immunologische FOBT (iFOBT) mit nachgewiesen hoher Spezifität >90% und Sensitivität können alternativ zum Guaiak-Test eingesetzt werden. . (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Kann-Empfehlung (Offene Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3A, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[124] [125] [126] [127][128] [129].[130] [131] [132].[133] [129]

  • Immunologische Tests weisen spezifisch menschliches Hämoglobin nach.
    • Insofern ist während der Testdurchführung keine Änderung der Ernährung erforderlich.
  • Auch besteht anders als bei den gFOBT bei einigen der Tests die Möglichkeit einer automatisierten Auswertung und Änderung des Hämoglobingrenzwerts, bei dem ein Test als positiv bewertet wird.
    • Die Tests werden entweder als immunologische FOBT (iFOBT) oder als fäkale immonochemische Tests (FIT) bezeichnet und stellen derzeit in Deutschland keine Kassenleistung dar.
  • Es existieren keine Studien wie für den gFOBT, die eine Senkung der KRK-bedingten Mortalität zum Endpunkt hätten.
    • Jedoch gibt es eine Reihe randomisierter Studien, in denen einzelne iFOBT direkt mit gewissen gFOBT verglichen werden.
    • In der im Rahmen der Literatursuche identifizierten Meta-Analyse dieser Studien waren einzelne iFOBT (OC-Sensor®-------) dem Hämoccult®---------- Test in der Detektionsrate fortgeschrittener Neoplasien signifikant überlegen mit einer pooled odds ratio (OR) von 2.12 (95% CI 1.66–2.71) [125].
    • In zwei Studien, in denen der gFOBT HemoFEC®-------- bzw. Hämoccult Sensa®------ mit einem iFOBT (Inform®------- bzw. FlexSure®---------) verglichen wurde, fand sich hingegen kein signifikanter Unterschied [125].
    • Insbesondere in den beiden größten randomisierten Studien aus den Niederlanden [124] [126] fand sich jedoch ein signifikanter Unterschied, die für eine Überlegenheit des eingesetzten iFOBT (OC-Sensor) gegenüber dem Hämoccult®---------- Test sprechen.
  • Die Sensitivität und Spezifität von in Deutschland verfügbaren iFOBT variiert deutlich, so dass der generelle Einsatz aller iFOBT nicht empfohlen werden kann [127].
    • Es erscheint vielmehr erforderlich, dass für jeden iFOBT, der für die Krebsfrüherkennung eingesetzt werden soll, individuell eine ausreichend hohe Sensitivität und vor allem Spezifität nachgewiesen wird.
  • Für die Spezifität in Bezug auf das Vorhandensein neoplastischer Veränderungen wird allgemein die untere akzeptable Grenze bei 90% angesehen.
    • Die Ergebnisse von Screening-Studien legen nahe, dass, bei entsprechender Einstellung des Grenzwerts, mit den iFOBTs eine dem gFOBT vergleichbar hohe Spezifität von >90% bei zugleich sehr viel höherer Sensitivität erreicht werden kann [128] [129].
  • Diskutiert wird derzeit noch der optimale Hämoglobin-Gehalt, bei dem ein iFOBT als positiv bewertet werden sollte.
    • In den beiden niederländischen Arbeiten betrug der Grenzwert 100 ng/ml.
    • In den eingeschlossenen Studien wurde jeweils eine Stuhlprobe mittels des iFOBT untersucht.
  • Es gibt Daten, die zeigen, dass die Testung von mehreren Stuhlproben die Sensitivität erhöht [130] [131] [132].
    • Eine Untersuchung aus den Niederlanden konnte jedoch zeigen, dass durch eine Absenkung des Grenzwerts ein ähnlicher Effekt erzielt werden kann [133].
  • Insgesamt zeigt die Datenlage, dass die iFOBT, für die eine entsprechende Datengrundlage vorhanden ist, einen sinnvollen Ersatz für den gFOBT darstellen.

Genetische Stuhltest

DGVS-KRK-Empfehlung 4.11 (evidenzbasiert): Stuhluntersuchungen auf DNA-Veränderungen sollten nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[134] [135] [136] [137] [138] [139]

Hintergrund
  • Die Entstehung kolorektaler Karzinome über die Zwischenstufe der Adenome geht in vielen Fällen mit charakteristischen genetischen Veränderungen einher.
  • Eine Isolierung und Untersuchung von DNA aus Kolonepithelzellen im Stuhl ist möglich [134] [135] [136] [137].
    • Dieses Testverfahren hat den Vorteil, dass theoretisch auch nicht blutende Läsionen entdeckt werden könnten.
  • In einer Studie von Imperiale mit nahezu 5.500 asymptomatischen Personen wurde eine Stuhlprobe von 2.500 Teilnehmern auf insgesamt 23 genetische Veränderungen untersucht und mit dem gFOBT verglichen [138].
    • Die Sensitivität des genetischen Tests war höher als der des gFOBT, betrug aber lediglich 50% für Karzinome und 15% für fortgeschrittene Adenome bei Kosten von mehreren Hundert US-Dollar pro Test und aufwändiger Testdurchführung.
  • In der Literatursuche wurde lediglich eine weitere Studie identifziert [139].
    • In dieser prospektiven Studie wurden bei 3.764 asymptomatischen Personen zwischen 50 und 80 Jahren ein gFOBT sowie eine Koloskopie durchgeführt.
    • Von 2.497 dieser Teilnehmer wurde eine Stuhlprobe mit einem DNA-Panel I mit denselben Markern wie in der Studie von Imperiale und von 217 mit einem DNA-Panel II mit nur noch 3 Mutationen inklusive Methylierungsmarker Vimentin untersucht.
    • Die Sensitivität für relevante Neoplasien betrug 20% für DNA-Panel I und 40% für DNA-Panel II.
    • Die Sensitivität für den Hämoccult®-----------Test betrug 11%, für den Hämoccult-Sensa®------ 21%.
    • Die Spezifität für das DNA-Panel II konnte nicht ermittelt werden.
    • Insgesamt war Panel I dem einen gFOBT (Hämoccult®----------) überlegen und dem anderen gFOBT (Hämoccult-Sensa®------) gleichwertig.
    • Panel II schien beiden gFOBT überlegen, wurde jedoch nur bei einem kleinen Teil der Teilnehmer untersucht.
  • Zusammenfassend sind die Daten bzw. Ergebnisse unter Berücksichtigung des Aufwands und der Kosten für einzelne Tests nicht ausreichend, so dass der Einsatz aktuell nicht erfolgen sollte.

M2-PK

DGVS-KRK-Empfehlung 4.12 (evidenzbasiert): Der M2-PK-Stuhltest sollte nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 4, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[140] [141]

Hintergrund
  • Die Mehrzahl der Studien erfolgte an vorselektierten Patientenkollektiven und erlaubt somit keine Aussage zur Wertigkeit des Tests für die Vorsorge/ Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung.
  • In der extern durchgeführten Literatursuche wurden zwei Studien [140] [141] zur Untersuchung einer Vorsorge-/Früherkennungspopulation identifiziert.
    • In einer Studie wurde der M2-PK-Test mit der Koloskopie bei 1082 asymptomatischen Personen verglichen.
      • Die Sensitvität für fortgeschrittene Adenome betrug 21,7% bei einer Spezifität von 82%.
    • In einer weiteren Studie mit 1.079 Teilnehmern wurde der M2-PK-Test mit verschiedenen FOBT verglichen.
  • Insgesamt ist die Datenlage nicht ausreichend, um den Test für die Vorsorge/ Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung empfehlen zu können.

Radiologische Verfahren

DGVS-KRK-Empfehlung 4.13 (evidenzbasiert): Die CT-Kolonographie und die MR-Kolonographie sollten nicht für die Darmkrebs-Vorsorge/-Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung eingesetzt werden. Bei inkompletter Koloskopie (z. B. Adhäsionen) und fortbestehendem Wunsch des Patienten auf komplette Kolonbeurteilung sollte eine CT- oder MR-Kolonographie erfolgen. (2013)
AWMF-Empfehlungsgrad: Sollte-Empfehlung (Empfehlung), Oxford Level of Evidence 3B, AWMF-Konsensstärke: Starker Konsens
[142] [143] [144]

Hintergrund
  • Für den Einsatz der MR-Kolonographie existieren nur einzelne kleine Studien, so dass die Datenlage nicht ausreicht, um einen Einsatz für die Vorsorge/Früherkennung zu befürworten.
  • Für die CT-Kolonographie (CTC) ist die Datenlage umfangreicher.
    • In den beiden in der Literatursuche identifizierten aktuellsten Meta-Analysen für den Vergleich der CTC und der Koloskopie als Vorsorge-Früherkennungsmaßnahme in der asymptomatischen Bevölkerung zeigte sich eine hohe Sensitivität von 100% für die Detektion von Karzinomen und von 87,9% für die Detektion von Adenomen ≥10 mm.
    • Die Sensitivität für kleinere Adenome war geringer [142] [143].
    • Weiterhin fällt zwischen den verschiedenen Studien eine nicht unerhebliche Heterogenität auf.
    • Es bleibt unklar, ob die Ergebnisse der Studien, die an erfahrenen Zentren durchgeführt wurden, auf die klinische Praxis übertragbar sind.
    • Weiterhin ist die Bedeutung extrakolonischer Befunde unklar.
    • Die Untersuchung geht mit einer Strahlenexposition einher, so dass sich der Einsatz bei vorhandenen Alternativmethoden in Deutschland als Früherkennungs-/Vorsorgemethode aufgrund der Strahlenschutzverordnung verbietet (StrlSchV § 80).
    • Das genaue Neoplasierisiko durch eine CTC unter Verwendung neuerer Geräte mit verringerter Strahlendosis ist unklar.
    • Unklar ist weiterhin, ab welcher Polypengröße eine Koloskopie durchgeführt werden sollte und in welchem Intervall Patienten mit unauffälliger CTC oder kleineren Polypen kontrolliert werden sollten [144].
  • Patienten, bei denen eine Koloskopie aus technischen Gründen nur inkomplett durchgeführt werden konnte, sollte eine Wiederholung der Koloskopie z.B. unter stationären Bedingungen oder die CTC als Alternative zur Beurteilung des restlichen Kolons angeboten werden

Kosteneffektivität

DGVS-KRK-Statement 4.14 (konsensbasiert): Sowohl FOBT als auch Sigmoidoskopie, Koloskopie und die Kombination aus Sigmoidoskopie und FOBT gelten als kosteneffektiv (im Vergleich zu Vorsorge-/ Früherkennungsverfahren anderer Zielkrankheiten). (2013)
Expertenkonsens (EK), AWMF-Konsensstärke: Konsens

Hintergrund
  • Prospektive Studien zur Kosteneffektiviät der verschiedenen KRK-Vorsorgeverfahren existieren nicht.
  • Mathematische Modellrechnungen legen nahe, dass Koloskopie, Sigmoidoskopie und FOBT kosteneffektiv sind [126] [174] [175] [176] [177] [178] [179] [180] [181] [182] [183] [184]

Empfehlungen anderer eingeschlossener Leitlinien

  • Anhand der DELBI-Kriterien wurden 2 Leitlinien zur KRK-Vorsorge/-Früherkennung eingeschlossen.
    • Zum einen die Empfehlungen der US Preventive Task Force aus dem Jahr 2008 [148] und zum anderen die Asian Pacific consensus recommendations aus dem Jahr 2007 [185].
      • Von der US-Preventive Task Force werden die folgenden Methoden empfohlen: ein sensitiver FOBT (aufgeführt Hämoccult sensa®------ und IFOBT/FIT) jährlich, eine Sigmoidoskopie alle 5 Jahre zusammen mit einem FOBT alle 3 Jahre oder eine Koloskopie alle 10 Jahre.
        • Der Einsatz der CT-Kolonographie und genetischer Stuhltests wird nicht empfohlen, die Kapselendoskopie und der M2-PK-Test werden nicht aufgeführt.
        • Zu erwähnen ist, dass der Hämoccult sensa®------ in Deutschland nicht verfügbar ist.
      • In der Asian Pacific Leitlinie werden der FOBT (gFOBT und iFOBT) alle 1-2 Jahre, die Sigmoidoskopie alle 5 Jahre und die Koloskopie alle 10 Jahre empfohlen.
        • Die CT-Kolonographie wird nicht empfohlen, genetische Stuhltests, Kapselendoskopie und M2-PK-Test sind nicht aufgeführt.