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Prämedikation und Aufklärung in der Anästhesiologie

Abstract

Die präoperative Beurteilung des Patienten durch den Anästhesisten ist entscheidend für die Identifikation von Risikopatienten und die Auswahl des passenden Narkoseverfahrens. Ziel sind die Optimierung der Ausgangssituation, die Dokumentation bestehender Risiken und eine individualisierte Betreuung des Patienten. Insb. bei Risikokonstellationen ist der interdisziplinären Austausch zur Minimierung des Risikos unerlässlich.

Anamnese und Untersuchung

Gezielte Anamnese

Die Prämedikationsvisite ist entscheidend für die präoperative Identifikation potentieller Risikopatienten. Meist liefert eine gezielte Anamnese entsprechende Hinweise, die durch weiterführende Diagnostik objektiviert werden können. Ziel ist die frühzeitige Aufdeckung möglicher Risikokonstellationen und die darauf ausgerichtete optimale Vorbereitung und Narkoseführung.

Für weitere Infomationen zum perioperativen Management siehe: Elektive OP-Vorbereitung.

Allgemeinzustand

Der erste Eindruck des Patienten kann bereits wertvolle Hinweise auf mögliche Risikofaktoren liefern, obwohl er stets subjektiv geprägt ist.

Anästhesie-Fragebogen

Orientierende körperliche Untersuchung

Der Fokus der körperlichen Untersuchung liegt auf dem Erkennen anästhesierelevanter Auffälligkeiten. Die folgende Auflistung gibt die wichtigsten Schritte an, um mögliche Narkoserisiken aufzudecken und entsprechende Vorkehrungen treffen zu können.

Geläufige Risikoscores

Die Aufgabe des Anästhesisten ist es, Risikokonstellationen zu erfassen, gezielt nachzufragen und mithilfe spezifischer Fragebögen zu objektivieren. Weitere Informationen siehe auch: Einschätzen des perioperativen Risikos und Präoperative Diagnostik und Laboruntersuchungen.

Dokumentation im Narkoseprotokoll

Das meist mehrseitige Narkoseprotokoll dient der lückenlosen Dokumentation der prä-, intra- und postoperativen Phase durch den jeweils zuständigen Anästhesisten. Bei wechselnden Zuständigkeiten ist es besonders wichtig, aussagekräftig und vollständig zu dokumentieren, damit keine Informationen verloren gehen und der Patient bestmöglich durch die perioperative Phase begleitet werden kann.

Entscheidend ist eine gute Übersichtlichkeit mit Hervorhebung der wichtigsten Informationen und Risikokonstellationen!

Auswahl des Narkoseverfahrens

Prinzipien zur Auswahl des Narkoseverfahrens [4]

Die Auswahl des Narkoseverfahrens steht am Ende der vollständigen Anamnese und Untersuchung des Patienten. Sie erfolgt nach sorgfältiger Abwägung aller Einflussfaktoren und unter Berücksichtigung des Patientenwunsches. Die folgende Auflistung zeigt die wesentlichen Faktoren, kann jedoch nicht die individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung ersetzen.

Vor Festlegung des Narkoseverfahrens sollte eine Risiko-Nutzen-Abwägung aller theoretisch möglichen Narkoseverfahren erfolgen!

Elektive OP-Freigabe [6][2]

In der präoperativen Vorbereitung stellt sich häufig die Frage der „Narkosefähigkeit“, die in dieser Weise nicht pauschal zu beantworten ist. Hier ist stets die Abwägung von Narkoserisiko und operativem Nutzen nötig. Folgende Aspekte müssen bedacht werden, um einen Patienten zu einer elektiven Operation „freizugeben“.

  • Risiko-Nutzen-Abwägung
    • Zuständiger Chirurg stellt OP-Indikation
    • Zuständiger Anästhesist identifiziert Narkoserisiken und informiert Patient und zuständigen Chirurgen, siehe auch: Einschätzen des perioperativen Risikos
    • Bei Risikopatienten: Interdisziplinärer Dialog über Risiken und Nutzen unerlässlich
    • Im Zweifel weitere Diagnostik anfordern, Bitte um Wiedervorstellung mit Befunden
    • Bei Überwiegen des potentiellen Nutzens über die Risiken: Perioperatives Risiko minimieren
    • Bei Überwiegen der Risiken über den potentiellen Nutzen: OP nur bei dringlicher Indikation oder auf expliziten Wunsch des Patienten
  • Perioperatives Risiko minimieren
    • Chirurgische Optionen
      • Änderung des OP-Verfahrens
      • Änderung des OP-Ausmaßes
      • Aufschub des Eingriffs
    • Anästhesiologische Optionen
      • Präoperative Optimierung der Ausgangsbedingungen
      • Änderung des Narkoseverfahrens
      • Narkoseführung und Überwachung anpassen
  • Elektive OP-Freigabe verweigern: Nur in gut begründeten Fällen, bspw.
    • Unzureichende Versorgungsmöglichkeiten der Klinik
    • Akuter Infekt des Patienten
    • Exazerbierte Grunderkrankung
    • Weiterführende Diagnostik vor Eingriff erforderlich

Der Anästhesist sollte mit dem Wissen um die Narkoserisiken immer noch einmal kritisch die OP-Indikation hinterfragen!

Bei dringlicher oder Notfall-Indikation steht das Narkoserisiko hinter der Dringlichkeit der Operation zurück. Ziel ist dann die Minimierung der Risiken durch eine angepasste Narkoseführung!

Voraussetzungen für ambulantes Operieren [7][8]

Viele Eingriffe können inzwischen ambulant durchgeführt werden. Der Patient darf durch den ambulanten Eingriff jedoch keinem erhöhten Risiko ausgesetzt sein.

  • Indikationsstellung durch den Operateur
  • Prüfung der Voraussetzungen durch den Anästhesisten
    • ASA-Klassifikation I oder II
    • ASA-Klassifikation III nach individueller Beurteilung
    • Begrenzte OP-Dauer
    • Minimales Blutungsrisiko
    • Sichergestellte postoperative Betreuung in den ersten 24 Stunden
    • Sichergestellter Transport nach Hause durch betreuende Person
  • Kontraindikationen
    • Unzureichende Infrastruktur
    • Fehlende Kooperationsfähigkeit des Patienten
    • Widerspricht Patientenwunsch
    • Akute Erkrankung
    • Exazerbation einer Grunderkrankung
    • ASA-Klassifikation III–IV
    • Offene Laparotomie
    • Intrathorakale oder intrakranielle Eingriffe
    • Eingriffe mit großen Volumen-, Elektrolytverschiebungen
    • Eingriffe mit Gefahr der Atemwegsverlegung

Anästhesiologische Aufklärung: Spezifische Risiken

Die anästhesiologische Aufklärung sollte allgemeine Narkoserisiken abdecken, aber insb. patientenspezifische Risikokonstellationen verdeutlichen. Weder eine unnötige Beunruhigung des Patienten noch ein „Beschönigen“ vorhandener Risiken ist hier sinnvoll.

Die Aufklärung über die individuellen Narkoserisiken sind auf dem Aufklärungsbogen handschriftlich zu dokumentieren!

Bei allen Regionalverfahren sollte für den Fall einer unzureichenden Wirkung auch über einen Verfahrenswechsel (Analgosedierung oder Allgemeinanästhesie) und dessen Risiken aufgeklärt werden!