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Perikarderguss (Herzbeutelerguss…)

Abstract

Der Begriff Perikarderguss bezeichnet eine Flüssigkeitsansammlung im Raum zwischen der Lamina parietalis des Perikards und dem auf dem Herzen aufliegenden Epikard (Lamina visceralis des Perikards). Perikardergüsse können aus unterschiedlichsten Gründen (z.B. postoperativ, rheumatologisch oder bei infektiöser Perikarditis) auftreten und sich akut oder chronisch entwickeln. Eine schnelle und zuverlässige Methode, um einen Perikarderguss nachzuweisen, ist die Echokardiographie. Therapeutisch steht beim Perikarderguss die Behebung der Ursache im Vordergrund.

Die wichtigste Komplikation eines Perikardergusses ist eine Perikardtamponade. Sie entsteht, wenn der Erguss die Pumpfunktion des Herzens behindert und ein Herz-Kreislauf-Stillstand droht. Therapeutisch wichtig ist dann eine schnelle Entlastung des Herzens, i.d.R. mittels einer sonographisch gesteuerten Punktion.

Ätiologie

Die Ätiologie unterscheidet sich je nach Zusammensetzung des Perikardergusses. In ca. der Hälfte der Fälle bleibt die Ursache aber unklar (idiopathisch). [1]

Blutiger Erguss (Hämatoperikard)

Seröser Erguss

Exsudat

Transsudat

Sonderformen

  • Lymphe (Chyloperikard)
  • Gasansammlung (Pneumoperikard)

Pathophysiologie der Perikardtamponade

  • Entstehung: Volumenzunahme des Ergusses + geringe Elastizität des Perikards → Druckanstieg in der Perikardhöhle [2] [3]
  • Hämodynamische Folgen
  • Faktoren, von denen die Entwicklung einer Herzbeuteltamponade abhängt [2]
    • Perikarddehnbarkeit in Abhängigkeit von Geschwindigkeit der Ergussbildung
    • Volumen des Ergusses

Symptome/Klinik

Viele Perikardergüsse bleiben asymptomatisch und zeigen sich als Zufalls-/Nebenbefund z.B. im Rahmen eines Röntgen-Thorax. Symptomatische Perikardergüsse können sich mit milden und relativ unspezifischen Symptome zeigen, sich aber andererseits bei Entwicklung einer Perikardtamponade auch als hochakuter Notfall präsentieren.

Symptomatik des (chronischen) Perikardergusses [4] [1] [3]

Symptomatik bei akutem Erguss bzw. Tamponade [2] [4] [1]

Ein Spannungspneumothorax kann sehr ähnliche Symptome wie eine Perikardtamponade verursachen!

Diagnostik

Anamnese

  • Erfragen typischer Symptome
  • Ätiologische Hinweise, bspw.:
    • Vorangegangene Operation? Stattgehabtes Trauma?
    • Hinweise auf maligne Grunderkrankung oder Tuberkulose?
    • Vorerkrankungen?

Körperliche Untersuchung [1] [4]

Viele Perikardergüsse bleiben in der körperlichen Untersuchung unauffällig. Bei Zeichen für eine Tamponierung des Herzens handelt es sich aber um einen Notfall. Neben der Diagnosestellung steht hier insbesondere die Früherkennung eines drohenden kardiogenen Schocks im Vordergrund.

Die Beck-Trias für die Kardinalsymptome der Perikardtamponade besteht aus: arterieller Hypotension, ZVD-Erhöhung und „leisem Herz“!

Niedrigdrucktamponade: Eine vorbestehende Hypovolämie Z.B. durch erhöhte Blutverluste im Rahmen eines Traumas, exzessive Diuretikatherapie oder Hämodialyse kann trotz Einflussstauung und Erhöhung des intraperikardialen Drucks mit nur mäßigem ZVD-Anstieg einhergehen und so die klassische Symptomatik der Beck-Trias verschleiern! [2]

Echokardiographie [1] [4]

  • Bedeutung
    • Methode der 1. Wahl, insb. bei V.a. Perikardtamponade!
    • Diagnostisches Verfahren mit der höchsten Sensitivität
    • Sonographische Führung bei Ergusspunktion
  • Durchführung

Typische Befunde [1] [5]

  • Ergussdarstellung
    • Perikard: Echoreiche, helle Linie
    • Erguss
      • Echofreie Zone zwischen Perikard und Epikard
      • Ggf. Darstellung von Binnenechos bei Pylo- oder Hämatoperikard
    • Ergussvolumen [4]
      • Messung des echoarmen Flüssigkeitssaums am Ende der Diastole
      • Mild: <1 cm Ergussbreite (entspricht ca. 100 mL)
      • Mittelgradig: 1–2 cm (entspricht ca. 500 mL)
      • Groß: >2 cm (entspricht ca. >500 mL)
    • Lokalisation des Ergusses
      • I.d.R. Zunächst retrokardial
      • Mit zunehmender Ergussmenge auch präkordial, das Herz umschließend
      • Insb. nach herzchirurgischen Eingriffen auch lokalisierte Ergüsse möglich [2]
  • Beurteilung der hämodynamischen Relevanz: Zeichen der Tamponierung
  • Ggf. spezifische Befunde je nach Ursache

Ein Perikarderguss bzw. eine Herzbeuteltamponade kann schnell und vergleichsweise sicher mittels Echokardiographie nachgewiesen werden!

EKG [1] [4]

Konventionelles Röntgen

  • Bedeutung
    • Der Perikarderguss ist ein häufiger Zufallsbefund im Röntgen-Thorax
    • Aber: Keine sichere Differenzierung zwischen Erguss und Kardiomegalie möglich
  • Typische Befunde
    • Verstreichung der Herztaille in p.a.-Aufnahme [2]
    • Verbreiterte Herzsilhouette bis hin zur Bocksbeutelform des Herzens

Trotz radiologisch normaler Herzschattenform kann ein hämodynamisch relevanter Erguss vorliegen! [2]

Computertomographie (CT) [2]

  • Bedeutung
  • Vorteile
    • Erleichterte Lokalisation atypischer Ergüsse und chronischer Perikarditiden
    • Unterscheidung hämorrhagischer/seröser Erguss
    • Mitbeurteilung von umgebenden Strukturen

Labordiagnostik

Kreislaufdiagnostik

  • Bei schwerem Verlauf im Rahmen der intensivmedizinischen Überwachung
  • „Low-Cardiac Output“
    • Erniedrigte zentralvenöse Sättigung
    • ZVD-Erhöhung (Verlaufsparameter)
  • Invasive Blutdruckmessung

Diagnostische Perikardpunktion

  • Indikation
    • Im Rahmen einer primär therapeutischen Perikardpunktion
      • I.d.R. immer auch Materialasservierung zur Diagnostik
      • Bei mehrfachen therapeutischen Punktionen wiederholte Diagnostik i.d.R. nur bei gezielten Fragestellungen.
    • Primär diagnostische Perikardpunktion
      • Strenge Indikationsstellung
      • Insb. zurückhaltende Indikationsstellung bei asymptomatischen kleinen und mittelgroßen Ergüssen

Eine rein diagnostische Perikardpunktion bedarf aufgrund der möglichen schweren Komplikationen eine genaue Risiko/Nutzen-Abwägung!

Therapie

Konservative Therapie

  • Kausale Therapie nach zugrundeliegender Ursache, bspw.
    • Antibiotikatherapie bei bakteriell infiziertem Perikard
    • Immunsuppressive Therapie bei zugrundeliegender Autoimmunerkrankung
    • Onkologische Therapie bei zugrundeliegendem Malignom

Therapeutische Perikardpunktion [1] [7] [8]

  • Indikation
    • Bei Perikarderguss
      • Symptomatisch: Ergüsse ohne Besserung durch konservative Therapie
        • ggf. mit Instillation von Bleomycin in die Perikardhöhle bei malignem Perikarderguss
      • Asymptomatisch: Keine therapeutische Punktion, ggf. diagnostische Punktion zur Ursachenabklärung, insb. bei V.a. bakterielle, tuberkulöse oder tumoröse Ursache
    • Bei Perikardtamponade
      • Symptomatisch: Notfallmäßige Entlastungspunktion!
      • Asymptomatisch: Ggf. zuerst ursächliche Therapie bei milder, nur echokardiographisch sichtbarer Tamponierung
    Kontraindikationen
  • Durchführung [9]
    • Setting: Wenn zeitlich möglich im Herzkatheterlabor unter Monitoring und Lokalanästhesie
    • Orientierung: Echokardiographisch, mit Röntgendurchleuchtung oder CT-gesteuert
    • Punktion von subxiphoidal in Richtung der Mitte der linken Clavicula unter kontinuierlicher Aspiration
    • Materialasservierung für Diagnostik, siehe Diagnostische Perikardpunktion
    • Im Anschluss Anlage einer Drainage für 1–2 Tage
    • Postinterventionelle Röntgen-Kontrolle zum Ausschluss eines Pneumothorax
  • Komplikationen: Hohe Rate (5-10%) teils schwerwiegender Komplikationen, bspw: :

Eine Perikardtamponade ist lebensbedrohlich und erfordert eine sofortige Entlastung!

Operative Therapie [1] [7]

  • Notfall-OP-Indikationen bei Tamponierung
  • OP-Indikationen bei Perikarderguss
    • Bakterielle Ergüsse
    • Chronisch-rezidivierende Ergüsse
  • Zugang: Je nach Befund Resternotomie/-Thorakotomie oder subxiphoidaler Zugang
  • Operative Verfahren

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • I30.-: Akute Perikarditis
    • Inklusive: Akuter Perikarderguss
  • I31.-: Sonstige Krankheiten des Perikards
    • I31.3: Perikarderguss (nichtentzündlich)
      • Chyloperikard

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.