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Periduralanästhesie - Klinische Anwendung

Letzte Aktualisierung: 23.12.2021

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Die Periduralanästhesie ist ein rückenmarksnahes Regionalanästhesieverfahren, bei dem Lokalanästhetika (ggf. kombiniert mit Zusätzen wie Opioiden) entweder einmalig oder kontinuierlich in den Epiduralraum appliziert werden. Ziel ist eine sensible, sympathische (und je nach Dosierung auch motorische) Blockade. Das Verfahren kann alleine oder kombiniert mit einer Allgemeinanästhesie bzw. einer Analgosedierung angewendet werden. Insb. die Punktionshöhe und die Wirkstoffmenge bestimmen hierbei die Ausbreitungshöhe.

Dieses Kapitel fokussiert sich auf den praktischen Ablauf. Für weiterführende Informationen siehe:

Einteilung nach Dauer des Verfahrens

  • Kontinuierliche Gabe
    • Prinzip: Punktion und Anlage eines Katheters (Periduralkatheter) zur kontinuierlichen Applikation von Wirkstoffen in den Epiduralraum
    • Anwendung: Standardvorgehen für die meisten Anwendungsfälle
  • Einmalige Gabe

Einteilung nach Punktionshöhe

  • Hochthorakale Periduralanästhesie
    • Prinzip: Periduralanästhesie mit Punktionshöhe Th5–7
    • Anwendung: Thoraxchirurgie, thorakoabdominelle Eingriffe
  • Thorakale Periduralanästhesie
    • Prinzip: Periduralanästhesie mit Punktionshöhe Th7–10 [1]
    • Anwendung: Thorakoabdominelle Eingriffe, Abdominalchirurgie
  • Thorakolumbale Periduralanästhesie
    • Prinzip: Periduralanästhesie mit Punktionshöhe Th10–12
    • Anwendung: Abdominalchirurgie
  • Lumbale Periduralanästhesie
    • Prinzip: Periduralanästhesie mit Punktionshöhe L2–4
    • Anwendung: Geburtshilfe, Eingriffe an der unteren Extremität

Bei der Periduralanästhesie erfolgt die Punktion zwischen Th5–L4!

Wirbelsäule und Rückenmark [2]

Lage des Epiduralraumes in der Tiefe und Ausdehnung [2][3]
Abstand zwischen Haut und Epiduralraum (mediane Ebene) Ausdehnung/Weite des Epiduralraumes
Lumbal 2,5–5 cm L2: 5 mm
Thorakal 4–8 cm Th6: 2,5–3 mm
Zervikal Ca. 4 cm C5: 1–1,5 mm

Punktionsort [2]

Spinalnerven [4][5]

Insb. bei hochthorakaler Periduralanästhesie müssen mögliche hämodynamische Effekte der Sympathikolyse beachtet werden! [6][7][8]

Die Angaben zu Indikation und Kontraindikation finden sich im Übersichtskapitel zur Regionalanästhesie, siehe

Material [9]

Grundsätzlich zu beachten ist ein aseptisches Vorgehen bei rückenmarksnahen Verfahren! [11]

Medikamente

Räumlichkeit und Personal

  • Ort: Üblicherweise im Einleitungsraum eines OP-Saals [10]
  • Personal: Durchführende Person und eine weitere Person als Assistenz [11]
  • Geräte: Technische Möglichkeit zur Beatmung und Reanimation
    • Defibrillator
    • Sauerstoffversorgung (Wandanschluss oder Flasche)

Aus hygienischen Gründen sollte die Anzahl der Personen im Raum möglichst gering sein und wenig gesprochen werden! [11]

Patientenvorbereitung [2]

Monitoring und Gefäßzugang

Lagerung und Aufsuchen der Punktionsstelle

  • Lagerung
    • Sitzende oder liegende Position
      • Punktion im Sitzen: Standardlagerung, bei Adipositas bevorzugt
      • Punktion im Liegen: Kissen zwischen den Knien und unter dem Kopf platzieren
    • Möglichst maximale Kyphosierung (Rundrücken) auf Punktionshöhe , bspw. durch Aufforderung zum „Katzenbuckel“
    • Sicherstellung einer bequemen Haltung, ggf. durch Assistenz unterstützt (insb. bei antizipiertem Blutdruckabfall!)
  • Aufsuchen der Punktionsstelle

Sichtung der Befunde und Sicherheitscheck

Infiltrationsanästhesie der Punktionsstelle [2]

Nach dem Setzen einer Hautquaddel sollte auch eine Infiltrationsanästhesie im Bereich des Lig. interspinale durchgeführt werden!

Zugangswege [2][3][15]

Techniken zum Auffinden des Epiduralraumes

Loss-of-Resistance-Technik [2][3]

  1. Punktion des Epiduralraumes
    1. Einstich der Periduralkanüle (mediane oder paramediane Punktion)
    2. Vorschieben um ca. 2–3 cm bis ins Lig. interspinale
    3. Entfernen des Mandrins
    4. Aufsetzen einer Spritze mit NaCl 0,9%
    5. Langsames Vorschieben der Periduralkanüle
    6. Abrupter Widerstandsverlust bei Erreichen des Epiduralraumes
    7. Merken der Eindringtiefe der Periduralkanüle [3]
  2. Aspirationskontrolle
  3. Single Shot

Technik des hängenden Tropfens [2]

  • Bedeutung
  • Prinzip
    • Nach Entfernen des Mandrins wird keine Spritze aufgesetzt, sondern ein Tropfen NaCl sichtbar an den Nadelansatz „gehängt“
    • Bei Erreichen des Epiduralraumes wird der Tropfen durch den aus dem Epiduralraum fortgeleiteten Unterdruck eingesaugt

Anlage eines Periduralkatheters

  1. Fixierung der Periduralkanüle in ihrer Position (mit der nicht-führenden Hand)
  2. Vorschub des Periduralkatheters über das Lumen der Periduralkanüle in den Epiduralraum
  3. Rückzug der Periduralkanüle unter gleichzeitigem Fixieren des Periduralkatheters , bis dieser max. 3–5 cm im Epiduralraum zum Liegen kommt
  4. Fassen des Periduralkatheters, sobald er zwischen Nadelspitze und Hautniveau erscheint
  5. Vollständiges Entfernen der Periduralkanüle und Anschluss des Filtersystems
  6. Erneute Aspirationskontrolle
  7. Lagekontrolle des Periduralkatheters

Im Falle eines notwendigen Rückzugs des Periduralkatheters sollte auch die Periduralkanüle mitentfernt werden, da sich sonst Kathetermaterial an der scharfen Nadelspitze abscheren kann! [2]

Die optimale Tiefe des Periduralkatheters (in cm ab Hautniveau) ergibt sich als der Abstand zwischen Haut und Epiduralraum plus 3 cm! [3]

Lagekontrolle des Periduralkatheters [2][12]

Die Gabe eines Lokalanästhetikums mit Epinephrinzusatz bewirkt bei intrathekaler Fehllage eine Spinalanästhesie und bei intravasaler Fehllage eine gesteigerte Herzfrequenz!

Fixieren des Periduralkatheters [3][11]

  • Ggf. Tunneln des Periduralkatheters [16]
    • Indikation: Geplante Liegedauer >48 h , erhöhtes Infektionsrisiko
    • Durchführung
      • Infiltrationsanästhesie im Bereich der geplanten Tunnelung
      • Subkutanes Einführen einer Venenverweilkanüle (16 G oder 14 G) in die Punktions- bzw. Katheteraustrittsstelle
      • Durchstechen der Haut im Abstand von 2–3 cm nach links oder rechts
      • Entfernen der Stahlkanüle
      • Abtrennen des Konnektionsstopfens der Venenverweilkanüle mit einem Skalpell (nur Plastikröhrchen verbleibt subkutan)
      • Periduralkatheter vorsichtig durch das Plastikröhrchen ziehen (von medial nach lateral)
      • Entfernen des Plastikröhrchens
      • Ergebnis: Ausleitung des Periduralkatheters durch einen subkutanen Tunnel mit ca. 2–3 cm Länge
    • Vorteil: Bessere Fixierung , reduzierte bakterielle Kolonisation [11]
    • Nachteil: Perforation oder Dislokation des Periduralkatheters möglich, höherer Zeitaufwand
  • Sicheres und steriles Fixieren von Periduralkatheter und Konnektionsstellen
    • Abkleben der Punktions- und Katheteraustrittsstelle mit durchsichtigem Pflaster
    • Befestigung des Verbindungsschlauches mit Pflasterstreifen am Rücken
    • Zu beachten: Klinikinterne Standards, bspw. zusätzliche Fixierung des Periduralkatheters durch Annaht

Gabe der Wirkstoffe zur Periduralanästhesie

Folgende Angaben richten sich nach den Fachinformationen und gelten für Erwachsene und Kinder >12 Jahre. Grundsätzlich sollte die geringste wirksame Dosis verwendet werden. Ebenso muss die Maximaldosis von Lokalanästhetika berücksichtigt werden.

Insb. bei kontinuierlicher Applikation und zusätzlicher Bolusgabe ist auf die Einhaltung der Maximaldosis der Lokalanästhetika zu achten!

Lokalanästhetika [2][17]

Übersicht der Lokalanästhetika zur Periduralanästhesie
Wirkstoff Anwendung Vor- und Nachteile
Ropivacain 0,2%
Ropivacain 0,75%
Ropivacain 1%
Bupivacain 0,125%
Bupivacain 0,25%
Bupivacain 0,5%
Lidocain 1%
Lidocain 2%
Mepivacain 1%
Mepivacain 2%

Ropivacain gilt als das am häufigsten verwendete Lokalanästhetikum zur Periduralanästhesie!

Zusätze zu den Lokalanästhetika [3]

Übersicht der Zusätze zur Periduralanästhesie
Wirkstoff Anwendung Vor- und Nachteile
Fentanyl
  • Adäquates Monitoring durch qualifiziertes Personal erforderlich
  • Lipophile Substanzen (Fentanyl, Sufentanil) sind zu bevorzugen [19]
  • Hydrophile Substanzen (Morphin): Lange Wirkdauer und dadurch obligate verlängerte Überwachungszeit (Risiko für Atemdepression bis zu 24 h nach Gabe!)
Sufentanil
Morphin
  • Zulassung für die epidurale Gabe
  • Dosierung je nach Situation, bspw. 1–4 mg bei Erwachsenen
Esketamin
Clonidin
  • Off-Label Use bei epiduraler Gabe
  • Dosierung je nach Situation, bspw. 150 μg intraoperativ oder 1–2 μg/kgKG in der Kinderanästhesie [21]
  • Sedierende Komponente
  • Kreislaufwirksam (Bradykardie, Hypotension)
  • Keine Anwendung im Alter <6 Monaten oder in der Geburtshilfe
Epinephrin

Zusätze können die erforderliche Menge an Lokalanästhetikum zum Erreichen einer suffizienten Periduralanästhesie verringern!

Nur wenige Zusätze sind nachweisbar effektiv und vorteilhaft! Zudem erfolgt die epidurale Gabe oftmals als Off-Label Use!

Dosierungsvorschläge bei Periduralanästhesie

Dosierungsvorschläge bei Periduralanästhesie
Indikation Typische Medikamente Wirkstoffmenge pro mL Thorakale Periduralanästhesie Lumbale Periduralanästhesie
Intraoperative Schmerztherapie Ropivacain 0,75% [22]
  • 7,5 mg
  • Bolusgabe: 5–15 mL (≙ 38–113 mg), Wirkbeginn nach 10–20 min, Wirkdauer 3–5 h
  • Bolusgabe: 15–25 mL (≙ 113–188 mg), Wirkbeginn nach 10–20 min, Wirkdauer 3–5 h
Ropivacain 1% [23]
  • 10 mg
  • Bolusgabe: 15–20 mL (≙ 150–200 mg), Wirkbeginn nach 10–20 min, Wirkdauer 4–6 h
Bupivacain 0,25% [24]
  • 2,5 mg
  • Bolusgabe: 5–15 mL (≙ 12,5–37,5 mg), Wirkbeginn nach 10–15 min, Wirkdauer 1,5–2 h
Bupivacain 0,5% [25]
  • 5 mg
  • Bolusgabe: 5–10 mL (≙ 25–50 mg), Wirkbeginn nach 10–15 min, Wirkdauer 2–3 h
  • Bolusgabe: 15–30 mL (≙ 75–150 mg), Wirkbeginn nach 15–30 min, Wirkdauer 2–3 h
Postoperative Schmerztherapie Ropivacain 0,2% [18]
  • 2 mg
  • Kontinuierliche Infusion: 6–14 mL/h (≙ 12–28 mg/h)
  • Bolusgabe: 10–20 mL (≙ 20–40 mg), Wirkbeginn nach 10–15 min, Wirkdauer 0,5–1,5 h
  • Wiederholte Bolusgabe: 10–15 mL (≙ 20–30 mg)
  • Kontinuierliche Infusion: 6–14 mL/h (≙ 12–28 mg/h)
Bupivacain 0,25% [24]
  • 2,5 mg
  • Kontinuierliche Infusion: 4–7,5 mL/h (≙ 10–18,8 mg/h)
  • Wiederholte Bolusgabe: 6–15 mL (≙ 15–37,5 mg)
  • Kontinuierliche Infusion: 5–7,5 mL/h (≙ 12,5–18,8 mg/h)

Als initiale Bolusgabe bei der intraoperativen Schmerztherapie sind bei Erwachsenen ca. 15–20 mL (lumbal) bzw. 5–15 mL (thorakal) Lokalanästhetikum nötig!

Für die geburtshilfliche Periduralanästhesie gelten abweichende Dosierungsempfehlungen!

Praktische Beispiele [18]

Dokumentation

Visite durch Akutschmerzdienst [26][27]

Die übliche Liegedauer eines Periduralkatheters beträgt 1–4 Tage, kann bei fehlenden Infektzeichen und kritischer Risiko-Nutzen-Abwägung aber auch bedarfsgerecht verlängert werden!

Verbandswechsel [27]

  • Indikation: Ablösung, Durchfeuchtung oder Verschmutzung des Pflasters [11]
  • Durchführung
    • Steriles Verbandsmaterial bereitlegen: Pinzette, Tupfer, Pflasterverband
    • Hygienische Händedesinfektion, unsterile oder sterile Handschuhe und Mundschutz anlegen
    • Vorsichtiges Entfernen des Pflasters (ggf. Anfeuchten mit Desinfektionsspray)
    • Inspektion der Punktionsstelle: Klinische Entzündungszeichen oder Austritt von Flüssigkeit?
    • Desinfektion der Punktionsstelle, Reinigen der Punktionsstelle mit sterilen Tupfern
    • Anbringen des neuen durchsichtigen Pflasterverbands
    • Wechsel des Partikelfilters (spätestens alle 3 Tage)
    • Dokumentation

Entfernen des Periduralkatheters

Etwa die Hälfte aller epiduralen Blutungen treten bei der Katheterentfernung auf, sodass die gleichen Abstände zur Einnahme von Antikoagulanzien zu beachten sind! [28]

Für allgemeine Komplikationen siehe

Schwierigkeiten bei Durchführung einer Periduralanästhesie [3]
Anzeichen Mögliche Ursachen Management
Erschwerte Punktion
  • Korrektur der Stichrichtung
  • Wechsel der Punktionstechnik
  • Zwischenwirbelraum darüber oder darunter nutzen (falls vertretbar)
  • Verfahrenswechsel (nach mehreren erfolglosen Punktionsversuchen)
Erschwertes Einbringen des Periduralkatheters
Unzureichende Wirkung
  • Fleckförmige oder einseitige Ausbreitung der Anästhesie
Blutige Punktion
  • Erneute Punktion
Akzidentelle Duraperforation
  • Aspirationskontrolle: Aspiration von Liquor (klare Flüssigkeit >0,5–1 mL) [3]

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Vorbereitung

Durchführung

Geburtshilfliche Periduralanästhesie [30][31][32]

Bei Anlage eines Periduralkatheters zur schmerzarmen Geburt kann auf eine PDK-Testdosis verzichtet werden, bei Sectio caesarea möglichst nicht! [30]

Bei Schwangeren sollte kein Epinephrin zur PDK-Testdosis ergänzt werden! [30]

Vaginale Geburt unter Periduralanästhesie [33]

Bei Wunsch der Patientin nach einer schmerzarmen Geburt sollte eine Periduralanästhesie angeboten werden!

Die Anlage einer geburtshilflichen Periduralanästhesie kann unabhängig vom Geburtsfortschritt (bspw. Weite des Muttermundes) erfolgen! [30]

Sectio caesarea unter Periduralanästhesie [30][36]

Bei Sectio-Indikation sollte ein bereits liegender, funktionsfähiger Periduralkatheter sofort „aufgespritzt“ werden. Kann die Anschlagszeit nicht abgewartet werden, erfolgt eine Allgemeinanästhesie mit Rapid Sequence Induction! [30]

Das „Aufspritzen“ eines liegenden Periduralkatheters erfordert die kontinuierliche Anwesenheit von ärztlichem Anästhesiepersonal!

  1. Gerheuser, Roth: Periduralanästhesie In: Der Anaesthesist. Band: 56, Nummer: 5, 2007, doi: 10.1007/s00101-007-1181-1 . | Open in Read by QxMD p. 499-526.
  2. Wilhelm: Praxis der Anästhesiologie. Springer-Verlag GmbH Deutschland 2018, ISBN: 978-3-662-54567-6 .
  3. Schünke et al.: Prometheus Lernatlas der Anatomie: Innere Organe. 4. Auflage Thieme 2015, ISBN: 978-3-131-39534-4 .
  4. Van Aken, Wulf: Lokalanästhesie, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. Georg Thieme Verlag 2010, ISBN: 978-3-131-54753-8 .
  5. Wink et al.: Effects of Thoracic Epidural Anesthesia on Neuronal Cardiac Regulation and Cardiac Function In: Anesthesiology. Band: 130, Nummer: 3, 2019, doi: 10.1097/aln.0000000000002558 . | Open in Read by QxMD p. 472-491.
  6. Baumann, Biscoping: Neuroaxiale Blockaden und Hämodynamik In: A&I. 2016, .
  7. Gauss et al.: Kardioprotektion durch thorakale Periduralanästhesie? In: Der Anaesthesist. Band: 60, Nummer: 10, 2011, doi: 10.1007/s00101-011-1941-9 . | Open in Read by QxMD p. 950-962.
  8. Loop: Thorakaler Periduralkatheter: Sinnvoll oder Überinstrumentierung? In: Zentralblatt für Chirurgie - Zeitschrift für Allgemeine, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie. Band: 139, Nummer: S 01, 2014, doi: 10.1055/s-0034-1382924 . | Open in Read by QxMD p. S27-S33.
  9. Robert Koch Institut: Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen: Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) In: Bundesgesundheitsbl att. Band: 54, Nummer: 9, 2011, doi: 10.1007/s00103-011-1352-8 . | Open in Read by QxMD p. 1135-1144.
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  13. Rossaint et al.: Die Anästhesiologie. 3. Auflage Springer 2012, ISBN: 978-3-642-21125-6 .
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