• Arzt

Patientenaufnahme (Intensiv- und Intermediate-Care-Station)

Abstract

Die Aufnahme eines Patienten auf eine Intensiv- oder Intermediate-Care-Station sollte immer dann in Erwägung gezogen werden, wenn eine adäquate Versorgung bzw. Überwachung an anderer Stelle (häusliche Umgebung, Normalstation, Aufwachraum, Notaufnahme) aufgrund des klinischen Zustands nicht bzw. nicht mehr gewährleistet werden kann. Ein standardisiertes Vorgehen ist dabei wichtig, um Behandlungsqualität und Patientensicherheit zu verbessern. Die anschließende Anordnung und Durchführung diagnostischer bzw. therapeutischer Maßnahmen richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten des Patienten, den formulierten Therapiezielen sowie den klinikinternen Standards.

Aufnahmekriterien

Es existieren keine allgemeingültigen Kriterien für die Aufnahme auf eine Intensiv- oder Intermediate-Care-Station. Die Entscheidung muss daher individuell anhand der klinischen Gesamtsituation getroffen werden (Zustand und Wille des Patienten, Art des operativen Eingriffs, Ausstattungsmerkmale und Standards der jeweiligen Klinik).

Geplante Patientenaufnahme

  • Postoperative Überwachung bzw. Therapie erwägen bei
  • Entscheidungsfindung
    • Möglichst viele Aspekte in die individuelle Entscheidung mit einfließen lassen
    • Falls vorhanden: Klinikstandard beachten
    • Im Zweifel: Rücksprache mit Operateur bzw. bereichsleitendem Anästhesisten
  • Zu beachtende Besonderheiten
    • Stets Patienten über geplante postoperative Überwachung informieren
    • Frühzeitige Voranmeldung des Patienten auf der Intensiv- oder Intermediate-Care-Station
    • Bei Übernahme aus einer anderen Einrichtung: Genauen Überwachungs- und Therapiebedarf klären

Bei Unklarheit bzgl. einer postoperativen Überwachungspflicht kann die Rücksprache mit dem Operateur bzw. dem bereichsleitenden Anästhesisten sinnvoll sein!

Ungeplante Patientenaufnahme

  • Überwachung bzw. Therapie erforderlich bei
  • Entscheidungsfindung
    • Individuelle Entscheidung anhand des klinischen Zustands
    • Bei moderat stabilen Patienten: Möglichkeit der raschen Dekompensation bedenken
    • Im Zweifel: Rücksprache mit Leiter der Intermediate-Care-Station
    • Bei entsprechender Indikation: Frühestmögliche Aufnahme [3]
  • Koordination (insb. Zeitpunkt der Aufnahme und Organisation der Verlegung): Behandler des Grundleidens und Leiter der Intermediate-Care-Station [4]

Bei entsprechender Indikation sollte die Aufnahme auf eine Intermediate-Care-Station so früh wie möglich erfolgen, um die Zeit bis zur Stabilisierung des Patienten so kurz wie möglich zu halten!

Vorbereitung

Das generelle Anforderungsprofil an die apparative Ausstattung einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station beruht im Wesentlichen auf Expertenmeinungen und ist in den Empfehlungen verschiedener nationaler und internationaler Fachgesellschaften festgelegt. Um den Behandlungsablauf zu optimieren, sollte das Stationszimmer bei Eintreffen des Patienten auf die spezifischen Anforderungen angepasst und bzgl. aller medizinischer Geräte einsatzbereit sein. [5][6]

  • Beatmungsgerät
  • Monitoring
  • Medikamente
    • Klinikstandard zur Grundversorgung beachten
    • Anpassung gemäß klinischer Situation, bspw.
      • Analgosedierung bei beatmeten Patienten
      • Katecholamine bei Kreislaufinsuffizienz
    • Medikamente mit kontinuierlicher Applikation ggf. bereits in Spritzenpumpen einspannen
    • Balancierte Elektrolytlösung als Basisinfusion
    • Siehe auch: Infusionen, Volumentherapie und künstliche Ernährung
  • Material

Die Vorbereitung des Stationszimmers kann umso individueller erfolgen, je mehr im Vorfeld über den klinischen Zustand des Patienten bekannt ist!

Patientenübergabe

Schwerwiegende medizinische Fehler sind häufig durch eine unzureichende Kommunikation bedingt. Durch die Verwendung strukturierter Übergabekonzepte kann die Patientensicherheit verbessert werden. [8][9][10]

Übergabequalität

  • Beeinträchtigung durch
    • Fehlende Standardisierung [9]
    • Komplexe Hierarchien (Angst, frei zu sprechen)
    • Umgebungsfaktoren (Zeitdruck, Geräuschpegel)
    • Ablenkung (bspw. durch parallele Tätigkeiten am Patienten)
    • Mangelnde Sprachkenntnisse
  • Steigerung durch
    • Verwendung standardisierter Übergabekonzepte (bspw. SBAR-Konzept, I-PASS-Konzept)
    • Anwesenheit aller Teammitglieder (ärztlich und pflegerisch)
    • Ausschließlich patientenspezifische Kommunikation
    • Unterbrechungen nur für Notfälle
    • Kein Durcheinanderreden (immer nur ein Sprecher)
    • Genügend Zeit für Nachfragen
    • Regelmäßiges Übergabetraining unter Supervision

Übergabekonzepte

SBAR-Konzept [8]

Das SBAR-Konzept wurde ursprünglich für kurze, effektive und konsistente Übergaben in Hochrisikobereichen entwickelt. Die Anwendung im Gesundheitssystem (insb. im perioperativen Bereich) wird sowohl von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) als auch von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlen.

SBAR-Konzept für die Patientenübergabe
Akronym Bedeutung Möglicher Inhalt
S

„Situation“

  • Patientenidentität und -alter
  • Hauptdiagnose
  • Bisherige Therapie
  • Art des Eingriffs
  • Art des Anästhesieverfahrens
B „Background“ (Hintergrund)
  • Allergien
  • Vorerkrankungen
  • Medikation
  • Besonderheiten bei der Anästhesie-Einleitung
A „Assessment“ (Einschätzung)
  • Gefäßzugänge
  • Monitoring
  • Perfusoren
  • Aktuelle Laborwerte
  • Intraoperativer Verlauf
R „Recommendation“ (Empfehlung)
  • Therapieplanung
  • Postoperative Schmerztherapie
  • Spezifische Behandlungswünsche des Operateurs

Die Verwendung des SBAR-Konzepts führte in mehreren Studien zu einer signifikanten Reduktion unerwarteter Todesfälle sowie zu einer Verbesserung der Patientensicherheit!

I-PASS-Konzept [11][12]

Das I-PASS-Konzept wurde durch Mitarbeiter des Boston Children's Hospital entwickelt.

I-PASS-Konzept für die Patientenübergabe
Akronym Bedeutung Möglicher Inhalt
I

„Illness Severity“ (Erkrankungsschwere)

  • Stabiler Patient
  • Instabiler Patient
  • Potentiell instabiler Patient
P „Patient Summary“ (Patientengeschichte)
  • Vorerkrankungen und -behandlungen
  • Grund für den Krankenhausaufenthalt
  • Prognose und Therapieplan
A „Action List“ (Erforderliche Maßnahmen)
  • Diagnostik
  • Therapie
  • Zeitplan und Verantwortlichkeiten
S „Situation Awareness and Contingency Plans“ (Besonderheiten und Notfallplan)
  • Spezifische medizinische Probleme
  • Potentielle Notfallsituationen
S „Synthesis by Receiver“ (Zusammenfassung durch Empfänger)
  • Wiederholung der wichtigsten Punkte
  • Nachfragen bei Unklarheit

Die Verwendung des I-PASS-Konzepts ist mit einer geringeren Rate an medizinischen Fehlern sowie einer Verbesserung der Kommunikation ohne Beeinträchtigung der Arbeitsabläufe assoziiert!

Patientenaufnahme

Anschluss an Therapie- und Überwachungsgeräte

Ablenkung ist eine der wesentlichen individuellen Ursachen, welche zur Entstehung von Behandlungsfehlern beitragen können [13]. Um einen Informationsverlust zu vermeiden, sollte der Anschluss des Patienten an die Therapie- und Überwachungsgeräte daher nicht während der Übergabe erfolgen.

  • Beatmungsgerät
  • Monitoring
    • Basismonitoring bei allen Patienten
    • Erweitertes Monitoring bedarfsweise nach klinischem Zustand
    • Besonderheiten der invasiven Blutdruckmessung [17]
      • Auf korrekte Höhe des Druckwandlers achten (Vorhofniveau)
      • Abgleich des Druckwandlers mit dem Atmosphärendruck durchführen (sog. Nullabgleich)
    • Kontrolle der Hämodynamik nach Wechsel auf Stationsequipment (ärztliche Aufgabe)
      • Blutdruck
      • Herzrhythmus
      • Volumenstatus
  • Katheter
    • Anzahl, Art und Lage in der Übergabe abklären
    • Funktionsprüfung (in Abhängigkeit vom Typ)
      • Durchgängigkeit
      • Rückläufigkeit
    • Mögliche Probleme bei Diskonnektion
      • Unterbrechung der Medikamentenzufuhr
      • Umgebungskontamination → Personalschutz (bspw. Handschuhe) [15]
      • Katheterassoziierte Infektion → Basishygiene (insb. Händedesinfektion) [16]
    • Angeschlossene Spritzenpumpen
      • Auf korrekte Beschriftung achten
      • Anschluss an das Stromnetz
      • Vertikale Niveauänderung vermeiden [18]
  • Drainagen
    • Kennzeichnung des Drainagebehälters hinsichtlich
      • Lage der Drainage
      • Bisheriger Fördermenge
    • Ggf. Anschluss an ein Sogsystem

Körperliche Untersuchung

Dokumentation [17]

  • Zeitnahe und sorgfältige Dokumentation von
    • Übergabeinformationen
    • Untersuchungsbefunden
    • Durchgeführten Maßnahmen
  • Umfang abhängig vom Ausbildungsstand
    • Berufsanfänger müssen ausführlicher dokumentieren als erfahrene Kollegen
    • Eine ggf. erfolgte Supervision muss aus der Dokumentation des Berufsanfängers hervorgehen

Ist eine aufzeichnungspflichtige medizinische Maßnahme nicht dokumentiert, darf laut Patientenrechtegesetz vermutet werden, dass sie nicht durchgeführt wurde (§ 630h Abs. 5 BGB)!

Therapieplanung

Therapieziele festlegen [17][20]

  • Ziel: Vermeidung von Über- und Unterversorgung
  • Entscheidungsgrundlage: Medizinische Indikation und (mutmaßlicher) Patientenwille
  • Regelmäßige Reevaluation im Verlauf
  • Kommunikation der Therapieziele mit
    • Patient (ausreichende Wachheit und Orientierung vorausgesetzt)
    • Behandler des Grundleidens (bspw. Stationsarzt oder Operateur)
    • Angehörigen (insb. bei nicht-einwilligungsfähigen Patienten)

Die Festlegung vernünftiger Therapieziele sollte die Basis zur Durchführung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen sein!

Anordnungen treffen

  • Individueller Therapieplan anhand der festgelegten Therapieziele
  • Klinikstandard beachten (falls vorhanden)
  • Festlegung von Therapielimitierungen (insb. im Hinblick auf Reanimation, Intubation und Dialyseverfahren)
  • Abschlusscheck der wichtigsten Aspekte, bspw. über das FAST-HUG-Konzept
FAST-HUG-Konzept zur Basisversorgung in der Intensivmedizin
Akronym Bedeutung Inhalt
F

„Feeding“

A „Analgesia“
  • Analgesie
    • Patient schmerzfrei?
    • Adäquate Analgetika-Dosis?
  • Siehe auch: Schmerztherapie
S „Sedation“
  • Sedierung (bspw. über RASS-Skala)
    • Patient entspannt und kooperativ?
    • Adäquate Sedativa-Dosis?
T „Thromboembolic Prophylaxis“
H „Head of the Bed Elevated“
  • Oberkörperhochlagerung (ca. 30–45°)
    • Erforderlich und sinnvoll möglich?
    • Kontraindikationen beachtet (bspw. Gefahr der zerebralen Minderperfusion)?
U „Stress Ulcer Prevention“
G Glucose Control“

Entlasskriterien

Es existieren keine allgemeingültigen Kriterien für die Entlassung von einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station. Die Entscheidung muss daher individuell anhand des klinischen Zustands des Patienten sowie den Kapazitäten der aufnehmenden Station getroffen werden [21].

Entlassung von einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station

  • Voraussetzungen
    • Adäquate Weiterversorgung gewährleistet [22]
      • Personell (Ärzte und Pflegepersonal adäquat geschult)
      • Materiell (alle Geräte zur erforderlichen Überwachung und Therapie vorhanden)
    • Überprüfung möglicher Kontraindikationen vorgenommen
Zu überprüfende Aspekte vor Entlassung von einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station
Aspekt Mögliche Kontraindikation für eine Entlassung
Neurologischer Status
Kardiale Situation
  • (Hoher) Bedarf an medikamentöser Kreislaufunterstützung
  • Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme (bspw. ECLS)
  • Kreislaufrelevante Herzrhythmusstörungen
  • Ausgeprägtes Volumendefizit oder -überladung
Pulmonale Situation
  • Invasive oder nicht-invasive Beatmung
  • Hoher Sauerstoffbedarf
Abdomen und Ernährung
  • Ileussymptomatik
  • Schwere Unterernährung
Nierenfunktion
Infektiologische Situation
  • Hohes Fieber
  • Steigende Infektparameter
Schmerztherapie
  • Hoher Schmerzmittelbedarf
  • Komplexe Schmerzsymptomatik
Sonstiges

Der Patient, seine Angehörigen sowie die aufnehmende Station sollten rechtzeitig über eine geplante Verlegung informiert werden!