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Parkinson-Syndrom und Morbus Parkinson

Abstract

Beim Parkinson-Syndrom handelt es sich um ein klinisches Bild mit den Symptomen Akinese, Rigor, Ruhetremor und Posturale Instabilität, das durch einen Dopaminmangel jeglicher Genese verursacht wird.

Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS, Morbus Parkinson) als degenerative Erkrankung dopaminerger Neurone der Substantia nigra ist mit einem Anteil von ca. 75% das häufigste Parkinson-Syndrom und steht im Fokus dieses Kapitels. Das IPS verläuft langsam progredient und ist nicht heilbar. Entsprechend der Symptom-Trias zeigen sich ein typisches vornübergebeugtes, kleinschrittiges Gangbild und ein einseitig beginnender Ruhetremor. Die Krankheit manifestiert sich üblicherweise nach dem 50. Lebensjahr. Die Diagnose IPS wird klinisch nach Ausschluss anderer Ursachen, insb. atypischer und sekundärer Parkinson-Syndrome, gestellt. Zur symptomatischen Therapie kommen vor allem L-Dopa und Dopaminagonisten zum Einsatz. Problematisch sind Medikamentennebenwirkungen bzw. ein Verlust der Wirksamkeit im Krankheitsverlauf. Als alternative Therapie wird bei jungen Patienten zunehmend eine tiefe Hirnstimulation vorgenommen.

Die atypischen Parkinson-Syndrome (auch Parkinson-Plus-Syndrome) stellen eigenständige neurologische Krankheitsbilder dar und werden in einem gesonderten Kapitel behandelt. Bei sekundären Parkinson-Syndromen zeigen sich die typischen Symptome im Rahmen bestimmter Auslöser (z.B. infolge antidopaminerger Medikamentennebenwirkungen).

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Die Unterteilung der Parkinson-Syndrome erfolgt ätiologisch in vier Gruppen:

  1. Idiopathisches Parkinson-Syndrom (Morbus Parkinson)
    • Degeneration der dopaminergen Neurone in der Substantia nigra sowie des Locus coeruleus
    • Ätiologie der Degeneration bisher unbekannt
    • Wahrscheinlich multifaktoriell (inkl. genetischer Disposition) [2]
  2. Genetische Formen des Parkinson-Syndroms
    • Monogenetische Gendefekte, die zum Untergang dopaminerger Neurone führen
  3. Atypische Parkinson-Syndrome (auch: Parkinson-Plus-Syndrome)
  4. Sekundäre Parkinson-Syndrome (auch: Symptomatische Parkinson-Syndrome)

Pathophysiologie

Dopaminmangel führt zur Motorikhemmung in der Basalganglienschleife

Andere betroffene Transmittersysteme beim idiopathischen Parkinson-Syndrom

Im Rahmen der Erkrankung kommt es zur Neurodegeneration nicht nur der Substantia nigra, sondern auch verschiedener anderer Hirnregionen. Dortige Störungen der Transmittersysteme scheinen ursächlich für die typische nicht-motorische Begleitsymptomatik zu sein. [3]

Symptome/Klinik

Diagnosekriterien des Parkinson-Syndroms und Leitsymptome des Morbus Parkinson

  • Bradykinese/Akinese und mind. eines der folgenden Kriterien
    • Ruhetremor (sog. Pillendreher- oder Münzenzähler-Tremor)
      • Ca. 4–8 Hz
      • Bei Bewegung → Amplitude↓
      • Emotionale Aufregung/Anspannung → Amplitude↑
    • Rigor
    • Posturale Instabilität

„Klinische Symptomatik des Parkinson-Syndroms: TRAP (von eng. "Falle") - Tremor, Rigor, Akinese und posturale Instabilität.“

Symptome, die vermehrte Bewegung widerspiegeln (z.B. Tremor), werden Plus-Symptome genannt. Symptome, die verminderte Bewegung widerspiegeln, werden als Minus-Symptome (Akinese) bezeichnet!

Motorische Symptome des idiopathischen Parkinson-Syndroms

Das einzige obligate Symptom des Parkinson-Syndroms ist die Bradykinese. Ein einseitiger Beginn der Erkrankung ist charakteristisch für den Morbus Parkinson!

Nicht-motorische Symptome des idiopathischen Parkinson-Syndroms

Grob kann man Früh- und Spätsymptome unterscheiden, wobei die Verläufe recht stark variieren:

Die nicht-motorischen Symptome sollten nicht unterschätzt werden. Oft stellen sie für Patienten und Angehörige die für die Lebensqualität zentralen Probleme dar!

Klinischer Verlauf des idiopathischen Parkinson-Syndroms (Morbus Parkinson)

  • Erkrankungsstadien
    • Präklinische Phase
      • Keine Symptome vorhanden
      • Aktuelle Forschungsansätze: Früherkennung der Parkinson-Erkrankung in dieser Phase mit Liquoruntersuchungen, spezieller Bildgebung oder Synuklein-Ablagerungen in Biopsien von Darmzotten [5] [6] [7]
    • Prodromalstadium
      • Abhängig vom Krankheitsverlauf Jahre bis Jahrzehnte andauernd
      • Diagnostische Kriterien noch nicht erfüllt, aber erste Symptome vorhanden
      • Motorische Symptome nicht sichtbar oder sehr subtil
      • Häufigste nicht-motorische Symptome: Hyposmie, Depression, Obstipation, REM-Schlaf-Verhaltensstörung
    • Klinische Phase [8]
      • Klinische Diagnosekriterien der Erkrankung sind erfüllt
      • Motorische und nicht-motorische Symptome vorhanden
  • Verlaufsformen

Der akinetisch-rigide Parkinsontyp hat eine schlechte Prognose mit schneller Demenzentwicklung; ein Tremor ist prognostisch günstig!

Diagnostik

Welche Kriterien müssen durch die Diagnostik abgeklärt werden?

Meist stellt sich die Verdachtsdiagnose eines Morbus Parkinson aufgrund eines bradykinetischen Bewegungsmusters. Da sich hinter ca. jedem vierten klinischen Parkinson-Syndrom kein Morbus Parkinson, sondern eine sekundäre und atypische Parkinson-Erkrankung verbirgt, ist eine strukturierte Diagnostik sinnvoll.

  1. Schritt: Überprüfung der Diagnosekriterien des Parkinson-Syndroms
  2. Schritt: Überprüfung der Diagnosekriterien des idiopathischen Parkinson-Syndroms
  3. Schritt: Im spezialisierten Setting erfolgt die weitere differentielle Einordnung des Schweregrades anhand einer der folgenden Skalen [9]
    • Hoehn und Yahr-Skala [10]
      • Stadium 0: Es bestehen keine Anzeichen der Erkrankung
      • Stadium 1: Einseitige Erkrankung
      • Stadium 2: Beidseitige Erkrankung ohne Gleichgewichtsstörung
      • Stadium 3: Leichte bis mäßige Behinderung mit leichter Haltungsinstabilität, ohne Hilfsbedürftigkeit
      • Stadium 4: Starke Behinderung, Gang und Stand aber noch ohne Hilfe möglich
      • Stadium 5: Sehr starke Behinderung, Gang unmöglich, der Patient ist nur im Rollstuhl mobil oder bettlägerig
    • UPDRS (Unified Parkinson's Disease Rating Scale) [10]
    • MDS-UPDRS (Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale) [10]

Diagnostische Maßnahmen

Der Morbus Parkinson ist eine klinische Diagnose! Anamnese und klinische Untersuchung sind die zentralen diagnostischen Maßnahmen!

Anamnese

Neben der genauen Erfragung der Kern- und Begleitsymptomatik sollte in diesem Rahmen auf Warnhinweise zu Differentialdiagnosen geachtet werden:

Neurologische Untersuchung

Typische auffällige Befunde eines Parkinson-Syndroms in der neurologischen Untersuchung

  • Bradykinese/Akinese
    • Gangprüfung
    • Prüfung der Diadochokinese: Bspw. indem man den Patienten bittet, mit beiden Händen schnell alternierende Bewegungen (wie beim Einschrauben einer Glühbirne) durchzuführen oder die Faust schnell zu öffnen und zu schließen
      • Typischerweise auffällig: Bradydiadochokinese
  • Ruhetremor: Lässt sich häufig demaskieren, indem man z.B. den Patienten von 100 rückwärts zählen lässt.
  • Rigor
    • Pendeltest: Der Untersucher bewegt die Schultern des Patienten vor und zurück und beobachtet dabei die passive Pendelbewegung der Arme. Beim Parkinson-Syndrom zeigt sich typischerweise ein einseitig vermindertes Pendeln.
    • Passives Durchbewegen einer Extremität: (i.d.R. Hand- oder Ellenbogengelenk)
      • Bleierner/wächserner Widerstand (unabhängig von der Bewegungsgeschwindigkeit)
      • Zahnradphänomen: Durchbewegen nur stufenweise bzw. zahnradähnlich möglich
    • Froment-Manöver: Während der Untersucher den einen Arm durchbewegt, wird der Patient aufgefordert, wiederholt Bewegungen des kontralateralen Arms auszuführen (z.B. Öffnen und Schließen der Hand). Auf diese Weise wird ein subklinischer Rigor demaskiert (und eine aktive Mitbewegung des Patienten unterdrückt).
    • Kopffalltest: Nach passivem Anheben und plötzlichem Loslassen des Kopfes beim liegenden Patienten sinkt dieser nur langsam wieder ab.
  • Posturale Instabilität
    • Retro- und Antepulsion: Dem Patienten, der mit geschlossenen Beinen und Armen am Körper adduziert steht, wird ein sanfter Stoß versetzt. Typischerweise zeigt sich beim Parkinson-Syndrom eine Störung der Haltereflexe mit Tendenz zum Fall und mehreren notwendigen Ausfallschritten.
  • Unerschöpflicher Glabellareflex: Beim Beklopfen der Glabella, also der Region zwischen den Augenbrauen, werden die Augen unwillkürlich geschlossen

Neurologische Untersuchungsbefunde, die an ein atypisches Parkinson-Syndrom denken lassen

Bildgebende Diagnostik

Weitere Tests in der Standarddiagnostik

L-Dopa-Test (L-Dopa Response Test) bzw. Apomorphin-Test

  • Hintergrund: Eine Symptomverbesserung nach Gabe einer einmaligen Dosis von L-Dopa soll eine Differenzierung zwischen idiopathischem (spricht gut an) und atypischem (spricht schlecht/nicht an) Parkinson ermöglichen.
  • Diagnostische Relevanz/Indikation
    • Keine routinemäßige Diagnostik
    • Nachteile/Einschränkungen
      • Mögliche Medikamentennebenwirkungen
      • Geringe negative und positive Prädiktivität
    • Sinnvoll im Rahmen spezieller Fragestellungen
    • Alternative: Normale Einstellung auf eine dauerhafte L-Dopa-Therapie und Verlaufsbeobachtung
  • Durchführung
    1. Vormedikation mit Domperidon, danach Medikamentenpause von ca. 12 h
    2. Einschätzung der Parkinson-Symptomatik eine halbe Stunde vor L-Dopa-Gabe
    3. Gabe von L-Dopa (+ peripherem Decarboxylasehemmer)
    4. Einschätzung der Parkinson-Symptomatik eine halbe Stunde nach L-Dopa-Gabe
  • Befund: Verbesserung der Parkinson-Symptomatik → Test ist positiv
  • Diagnostische Konsequenz

Geruchstestung

  • Beschreibung: Geruchstestung zur Objektivierung einer Hyposmie/Anosmie
    • Durchführung standardisierter Tests (z.B. „Sniffin' Sticks“)
  • Diagnostische Relevanz
    • Ggf. wertvoll als Zusatzdiagnostik in Zusammenschau mit anderen Befunden
    • Keine gute Aussagekraft in der Differenzierung des idiopathischen zu sekundären und atypischen Parkinson-Syndromen

Diagnosekriterien des idiopathischen Parkinson-Syndroms (M. Parkinson)

  1. Vorliegen eines Parkinson-Syndroms
  2. Und Vorliegen von drei der folgenden Symptome
    • Einseitiger Beginn
    • Persistierende Asymmetrien im Krankheitsverlauf (z.B. Tremor auf einer Seite stärker ausgeprägt)
    • Ruhetremor (nimmt wie alle Tremortypen mit Anspannung an Amplitude (nicht Frequenz) zu; ist außerdem mit Aktivität der Extremität zu beenden)
    • Gutes Ansprechen auf L-Dopa (Ruhetremor muss trotz Vorliegen eines Morbus Parkinson nicht unbedingt gut ansprechen)
    • Choreatiforme Dyskinesien durch L-Dopa-Gabe
    • Progressiver Verlauf
    • Klinischer Verlauf >10 Jahre
  3. Und Ausschluss eines atypischen oder sekundären Parkinson-Syndroms [11]

Neue klinische Diagnosekriterien der MDS (Movement Disorder Society) [8]

Neuer Diagnose-Algorithmus der Arbeitsgruppe der MDS (Movement Disorder Society) zur Verbesserung des Anteils richtig erkannter idiopathischer Parkinson-Syndrome:

  • Klinische Feststellung der typischen motorischen Leitsymptomatik Bradykinese, Rigor und Tremor
  • Miteinbeziehung von Untersuchungsbefunden, die für oder gegen das Vorliegen eines idiopathischen Parkinson-Syndroms sprechen

Pathologie

Histologie

Die post-mortem Analyse von Hirngewebe kann bei speziellen Fragestellungen sinnvoll sein, um einen Morbus Parkinson zu sichern.

  • Charakteristisch zeigen sich sog. "Lewy-Körperchen"
    • Hyaline eosinophile Einschlusskörperchen in den betroffenen Hirnregionen
    • Vorkommen auch bei Lewy-Body-Demenz
    • Bestandteile: Proteinablagerungen, hauptsächlich fehlgefaltetes α-Synuklein
    • Bedeutung: Noch unklar

Differentialdiagnosen

Neben dem Ausschluss sekundärer und atypischer Parkinson-Syndrome sind insbesondere folgende Differentialdiagnosen für den M. Parkinson von Bedeutung:

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Übersicht

Allgemeine Behandlungsprinzipien beim idiopathischen Parkinson-Syndrom

  • Alle Parkinson-Medikamente wirken über die Beeinflussung des gestörten Transmittergleichgewichts, insb. über den Ausgleich des Dopaminmangels
  • Beginn: Möglichst frühzeitig nach Diagnosestellung
  • Wahl des Mittels: Abhängig von Alter, Komorbidität und psychosozialen Faktoren
  • Leitsubstanz = L-Dopa (ggf. + Decarboxylasehemmer Benserazid oder Carbidopa)
    • Stärkste Wirkung bei vergleichsweise geringen Nebenwirkungen
    • CAVE: Auftreten L-Dopa assoziierter Spätkomplikationen
  • Fokus in der Anfangsphase: Symptomkontrolle, wenn möglich unter Hinauszögern des Therapiebeginns mit L-Dopa (junge Patienten) bzw. möglichst niedriger L-Dopa-Dosierung (bei allen Patienten)
  • Fokus in der Spätphase: Kombination verschiedener Therapeutika zum Erreichen der geringstmöglichen L-Dopa-Dosis

Supportive Therapien bei Parkinson-Syndromen

  • Physiotherapie
  • Logopädie
  • Ergotherapie
  • Künstlerische Therapien (z.B. Musiktherapie)

Stadienabhängige Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms

Zur Behandlung des idiopathischen Parkinson-Syndroms stehen eine Reihe verschiedener Substanzgruppen zur Verfügung, deren Einsatz teilweise noch Gegenstand aktueller Forschung ist. Die Leitlinien-Empfehlungen sind daher komplex. Im Folgenden finden sich die dortigen Therapieempfehlungen zusammengefasst.

Sehr milde Symptomatik / Initialphase

Stärkere Symptomatik

L-Dopa wird optimalerweise zwischen Mahlzeiten eingenommen (z.B. 30 min vor einer Mahlzeit). Eine hohe Eiweißbindung führt zu verminderter Wirkung!

Beginnende Fluktuationen

Kombination verschiedener Therapeutika zur Vermeidung von Fluktuationen bei geringstmöglicher L-Dopa-Dosis

Regellose Fluktuationen: Intensivierte Therapieformen

In der Regel kann durch diese Therapieformen eine Einsparung der oralen bzw. transdermalen Parkinson-Medikamente erreicht werden - nur selten ist durch die intensivierten Therapieformen der Ersatz der konventionellen Medikation möglich. Die Auswahl richtet sich nach Indikationen/Kontraindikationen der jeweiligen Maßnahme sowie nach dem Patientenwunsch und der Frage der häuslichen Wartbarkeit/Pflege.

  • L-Dopa per Jejunalsonde
    • Beschreibung: Intrajejunale Infusionstherapie mit (in Gelform gebundenem) L-Dopa (Häufig vor Anlage: Testung der Wirksamkeit durch nasogastrale Sonde, dann PEG-Anlage mit Vorschub in das Jejunum, siehe auch: Duodenalsonde)
    • Nutzen: Gleichmäßige Wirkung durch kontinuierliche Abgabe von Wirkstoff, unabhängig von der Motilität des Magendarmtraktes
    • Kontraindikationen: Fehlende pflegerische Unterstützung, schwere Demenz
    • Risiken/Nebenwirkungen: Analog zur oralen L-Dopa-Medikation, außerdem operatives Risiko und Risiko lokaler Infektionen an der Halteplatte der PEG-Sonde
    • Zu beachten
      • Schwierige Handhabung (gute Schulung des Patienten oder ggf. pflegerische Unterstützung wichtig), eingeschränkte Mobilität (durch relativ große und schwere Pumpe), Polyneuropathien beschrieben → Kontrolle und ggf. Substitution von Vitamin B12, Folsäure und Homocystein empfohlen
  • Subkutane Apomorphinpumpe
    • Beschreibung: Feine Nadel wird ins subkutane Fettgewebe eingebracht und dort fixiert, sie ist durch einen dünnen Schlauch mit der Medikamentenpumpe verbunden
    • Nutzen: Gleichmäßige Wirkung durch kontinuierliche Abgabe von Wirkstoff
    • Kontraindikationen: Fehlende pflegerische Unterstützung, schwere Demenz
    • Risiken/Nebenwirkungen: Analog zu oralen Dopaminagonisten, außerdem häufig Hautreizungen an Einstichstelle
    • Zu beachten: Einstellung in spezialisierten Zentren empfohlen, im Verlauf regelmäßige Kontrollen notwendig, schwierige Handhabung (gute Schulung des Patienten oder ggf. pflegerische Unterstützung wichtig)
  • Tiefe Hirnstimulation
    • Beschreibung: Stereotaktische Implantation von stimulierenden Elektroden in den Ncl. subthalamicus (seltener Globus pallidus, Thalamus)
    • Nutzen: Starke und gleichmäßige Wirksamkeit, Einsparung (meist jedoch kein völliger Ersatz) der oralen Medikation möglich
    • Kontraindikationen: Demenz, ausgeprägte Depression, strukturelle Hirnläsion, hohes Alter, schwere Allgemeinerkrankung
    • Risiken/Nebenwirkungen: Operatives Risiko → Eher bei jungen Patienten empfohlen, ggf. Verschlechterung einer Parkinson-assoziierten Dysarthrie

Behandlungsoptionen bei idiopathischem Parkinson-Syndrom mit therapieresistentem Tremor

Therapie von Komplikationen der L-Dopa-Behandlung

Therapie von psychischen und Verhaltenssymptomen

Demenztherapie bei M. Parkinson

  • Leichtes und mittleres Stadium: Rivastigmin-Kapseln [12][13]
    • Rivastigmin-Pflaster sind nicht zugelassen [13]

Therapie depressiver Episoden bei M. Parkinson

Therapie psychotischer Episoden bei M. Parkinson

  • Allgemein
    • Überprüfung der medikamentösen Therapie, ggf. Reduktion/Absetzen erwägen
    • Beseitigung evtl. auslösender Faktoren
  • Medikamentöse Optionen
    • Indikation: Bei schweren psychotischen Symptomen , wenn eine Dosisreduktion/Absetzen der Antiparkinson-Mittel aufgrund einer Verschlechterung der motorischen Symptome nicht möglich ist
    • Zu beachten: Viele Antipsychotika sind hier kontraindiziert!
    • Mögliche Substanzen

Therapie sekundärer Parkinson-Syndrome

Prognose

Prognose des idiopathischen Parkinson-Syndroms [15]

  • Je nach Unterform unterschiedlich, mit der schlechtesten Prognose bei akinetisch-rigidem Typ
  • I.d.R. Entwicklung medikamentenassoziierter Dyskinesien und Wirkungsfluktuationen innerhalb der ersten zehn Behandlungsjahre
  • Pflegebedürftigkeit i.d.R. innerhalb von ca. 20 Jahren
  • Unter guter medikamentöser Einstellung in etwa normale Lebenserwartung
  • Tod meist im Rahmen von Aspirationspneumonien bei fortgeschrittener Dysphagie

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

G20.-: Primäres Parkinson-Syndrom

  • Inklusive: Hemiparkinson, Paralysis agitans, Parkinsonismus oder Parkinson-Krankheit: idiopathisch, primär, o.n.A.
  • Die folgenden fünften Stellen sind bei der Kategorie G20 zu benutzen:
    • 0: Ohne Wirkungsfluktuation bzw. ohne Angabe einer Wirkungsfluktuation (bspw. G20.00 Primäres Parkinson-Syndrom mit fehlender oder geringer Beeinträchtigung ohne Wirkungsfluktuation)
    • 1: Mit Wirkungsfluktuation (bspw. G20.01 Primäres Parkinson-Syndrom mit fehlender oder geringer Beeinträchtigung mit Wirkungsfluktuation)
  • G20.0-: Primäres Parkinson-Syndrom mit fehlender oder geringer Beeinträchtigung
    • Stadien 0 bis unter 3 nach Hoehn und Yahr
  • G20.1-: Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung
    • Stadien 3 oder 4 nach Hoehn und Yahr
  • G20.2-: Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung
    • Stadium 5 nach Hoehn und Yahr
  • G20.9-: Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet

G21.-: Sekundäres Parkinson-Syndrom

Sonstiges und Folgen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.