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Ovarialtumoren

Abstract

Das Ovar besteht aus unterschiedlichen Geweben (Epithel, Keimzellen, Stroma, Keimstranggewebe), aus denen sich benigne und maligne Tumoren entwickeln können. Die Symptomatik ist dementsprechend vielschichtig und reicht von Zyklus- und Blutungsstörungen über lokale abdominelle Beschwerden bis hin zu endokrinologischen Phänomenen aufgrund hormonproduzierender Tumoren. Des Weiteren können auch Metastasen anderer Tumoren und Lymphome das Ovar befallen.

Der häufigste maligne Tumor des Ovars ist das serös-papilläre Ovarialkarzinom, das (außer bei genetischer Prädisposition) eine Krebserkrankung älterer Frauen darstellt. Ovarialkarzinome werden wegen fehlender Frühsymptome häufig erst spät diagnostiziert, was i.d.R. mit einer schlechten Gesamtprognose einhergeht. Sie metastasieren primär intraperitoneal und machen sich dann meist durch eine Aszites-bedingte Bauchumfangsvermehrung bemerkbar. In der Therapie des Ovarialkarzinoms hat die radikale, operative Tumorentfernung den größten Stellenwert.

Epidemiologie

  • Dignität/Malignität [1]
    • Ca. 80% der operativ entfernten Ovarialtumoren sind benigne, ca. 20% maligne
    • Häufigster maligner Ovarialtumor: Epitheliales Ovarialkarzinom
      • Häufigkeitsgipfel zwischen 60. und 70. Lebensjahr
      • Familiäre Häufung und jüngeres Erkrankungsalter (<30. Lebensjahr) bei genetischer Prädisposition
    • Keimzelltumoren i.d.R. vor dem 50. Lebensjahr
  • Lebenszeitprävalenz, an einem malignen Ovarialtumor zu erkranken: 1–2%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Risikofaktoren für ein Ovarialkarzinom [2]

Protektive Faktoren

Klassifikation

Epitheliale Tumoren des Ovars [2]

  • 60% aller Ovarialtumoren, 90% aller malignen Ovarialtumoren
Histologie Dignität Subtyp Charakteristika

serös/serös-papillär (häufigster Ovarialtumor)

benigne

  • Seröses Zystadenom
  • Seröses Adenofibrom
  • Seröses Oberflächenpapillom
  • 15–20% bilateral
  • Meist wässriger Inhalt

maligne

low-grade
  • Häufigstes und aggressivstes Ovarialkarzinom
  • Häufig bilateral
  • Tumormarker: CA 125
high-grade
endometrioid benigne
  • Seltener, benigner Ovarialtumor, oft auf Basis einer Endometriose entstehend
maligne

muzinös

I.d.R. benigne

  • Mehrkammeriger, schleimbildender Tumor
  • Altersgipfel: 30.–50. Lebensjahr
Pseudomyxoma peritonei: Aufplatzen eines muzinösen Tumors (z.B. des Appendix, des Ovars) → Streuung der Tumorzellen in das gesamte Peritoneum

maligne

  • Muzinöses Karzinom

Weitere seltene Formen

Als Ovarialkarzinome werden alle malignen epithelialen Tumoren des Ovars bezeichnet!

Die Dignität eines Ovarialtumors kann histologisch nicht immer eindeutig bestimmt werden und sollte eng in Verbindung mit der klinischen Diagnostik bewertet werden!

Symptome/Klinik

Allgemeine Symptome

  • Meist keine Frühsymptome
  • In fortgeschrittenen Stadien (ab FIGO III): Größe und Wachstum des Tumors führen zu

Bei Patientinnen über 50 Jahre sollten folgende wiederholt oder dauerhaft auftretenden Symptome abgeklärt werden: Völlegefühl, Blähungen, unklare abdominelle Schmerzen, erhöhte Miktionsfrequenz!

Das erste Symptom ist oftmals die Zunahme des Bauchumfangs (Kleidung passt nicht mehr)!

Metastasierungswege

Verlaufs- und Sonderformen

Sonderform des Ovarialkarzinoms

Sonstige Tumoren des Ovars - Übersicht

Tumor Histologie Charakteristika
Keimzelltumoren (15–25%) Teratom adult, reif
unreif
  • Dignität: I.d.R. maligne (Grad 1–3 bzw. high-grade/low-grade)
  • Klinik
    • Selten
    • Häufig groß bei Diagnose (durchschnittlicher Durchmesser: 18,5 cm)
    • Meist unilateral, in 5–10% reifes Teratom der Gegenseite
  • Prognose: 5-JÜR 30–80% je nach Differenzierungsgrad
Dysgerminom
  • Epidemiologie
    • Häufigster maligner Ovarialtumor bei jungen Frauen (zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr)
    • Häufig Diagnosestellung während der Schwangerschaft
  • Dignität: Meist maligne, entspricht histologisch dem Seminom des Hodens
  • Klinik
    • Häufig in Kombination mit genetischen Missbildungen
    • Schnelles Wachstum (Durchmesser bis zu 50 cm), akuter Beginn von Symptomen
    • Unspezifische Symptome
    • In 5–10% bilateral
  • Prognose: 10-JÜR 75–90%
Dottersacktumor
  • Dignität: Meist maligne
  • Klinik
    • Auftreten insb. im Kindes- und Jugendalter
    • Schnelles und aggressives Wachstum (bei Diagnose meist >10 cm)
  • Tumormarker: α-Fetoprotein
  • Prognose: Je nach Stadium 5-JÜR 23–95%
Nicht-gestationales Chorionkarzinom
Keimstrang-Stroma-Tumoren (5–10%) Granulosazelltumor
Thekazelltumor
Androblastom (Sertoli-Leydig-Zell-Tumor, Arrhenoblastom)
  • Dignität: Maligne Entartung in 20%
  • Klinik
    • Sehr selten
    • Produktion von Androgenen (Testosteron >1,5 ng/mL)Virilisierung
    • Altersgipfel 20–25 Jahre
Mesenchymale Tumoren (ca. 4%) Malignes Fibrosarkom
(Benignes) Ovarialfibrom
Metastasen (10–15%) Häufig Tumoren des Gastrointestinaltraktes, Mamma- oder Endometriumkarzinome, maligne Lymphome
  • Krukenberg-Tumor: Meist beidseitige Ovarialmetastase eines diffusen Magenkarzinoms (Siegelringkarzinom)
    • Ätiologie: Der genaue Mechanismus ist noch nicht eindeutig geklärt – vermutet werden folgende Pathomechanismen

Management bei Keimzelltumoren des Ovars

Diagnostik [4][5][6]

Stadien

Therapie

Maligne Keimzelltumoren sprechen aufgrund ihrer hohen Malignität gut auf eine Polychemotherapie an!

Nachsorge

Management bei Keimstrang-Tumoren des Ovars

Diagnostik

Stadien

Therapie

  • Watch and wait: Stadium I A bzw. B nach erfolgter Adnexektomie und auffälliger Zytologie
  • Operativ (Staging-OP)
    • Peritonealzytologie, Inspektion des gesamten Abdomens
    • Unilaterales Auftreten: Einseitige Salpingo-Oophorektomie
    • Bilaterales Auftreten: Nach Möglichkeit organerhaltende Tumorausschälung
    • Bei Malignität
  • Systemische Therapie

Nachsorge

Borderline-Tumoren des Ovars

  • Definition: Nicht invasiv wachsende Tumoren mit atypischer Epithelproliferation, deren Dignität zwischen einem benignen und einem malignen Tumor liegt
  • Epidemiologie: Häufigkeitsgipfel 35.–45. Lebensjahr
  • Subtypen
    • Serös (50–55%)
      • 30% bilateral
      • Meist zystisch
      • I.d.R. >5 cm
    • Muzinös (40–45%)
    • Seltener: Endometrioid, klarzellig, seromuzinös, Brenner-Tumor
  • Klassifikation: TNM analog zum Ovarialkarzinom
  • Therapie
    • Operativ (Staging-OP): Komplette Tumorentfernung, bilaterale Salpingo-Oophorektomie, Inspektion des Abdomens, Spülzytologie, Resektion aller auffälligen Areale, peritoneale Biopsien unauffälliger Areale und Omentektomie
  • Prognose
    • Ohne Vorliegen peritonealer Implantate : 95–98%
    • Bei 10–15% Rezidive, häufig auch in Form eines invasiven Karzinoms

Stadien

TNM-Klassifikation und FIGO-Stadien

  • Die TNM-Klassifikation gilt für Ovarial-, Tuben- und Peritonealkarzinome sowie Borderline-Tumoren und nicht-epitheliale Ovarialtumoren
  • Die Angabe des Tumorursprungs erfolgt über das entsprechende Suffix
    • TOvOvar
    • Tft → Tube
    • Tp Peritoneum
    • TX → Ursprung unbekannt
TNM FIGO Anatomische Ausbreitung
T1 T1a I A Auf ein Ovar/eine Tube begrenzt, Kapsel intakt, Spülzytologie negativ
T1b I B Auf beide Ovarien/Tuben begrenzt, Kapsel intakt, Spülzytologie negativ
T1c I C

Auf ein oder beide Ovarien/Tuben begrenzt mit Kapselruptur oder malignen Zellen im Aszites bzw. der Spülzytologie

T2 T2a II A Infiltration des kleinen Beckens: Uterus, Tuben, Ovarien
T2b II B Infiltration des kleinen Beckens: Extragenitale Organe
T3 T3a III A Ausbreitung außerhalb des kleinen Beckens und/oder Peritonealmetastasen mikroskopisch N1a (IIIAi): ≤10 mm
N1b (IIIAii): >10 mm
T3b III B makroskopisch ≤2 cm
T3c III C makroskopisch >2 cm
M1 IV A Fernmetastasen (exklusive Peritonealmetastasen)

Diagnostik

Diagnostik bei V.a. ein Ovarialkarzinom [2]

Klinische Untersuchung

Apparative Diagnostik

  • Transvaginalsonographie
    • Kriterien zur Beurteilung der Malignität
benigne maligne
Binnenstruktur gleichmäßig unregelmäßig verdickte Septen
Randstruktur glatt begrenzt unscharf begrenzt; papilläre Anteile
Größe <5 cm >5 cm
Echogenität echoleer echoarme, echoleere u. echoreiche Anteile
Anteile zystisch zystische und solide Anteile
Vaskularisation unauffällig ggf. zentrale Vaskularisationen
Douglas-Raum unauffällig ggf. freie Flüssigkeit (Aszites)
  • CT/MRT/PET: I.d.R. nicht erforderlich, da ein rein operatives Staging erfolgt
    • Ggf. zur differentialdiagnostischen Abklärung oder Beurteilung der Tumorausdehnung

Tumormarker

Genetische Testung

Eine genetische Testung hat für die Indexpatientin keine therapeutische Konsequenz, nur für Angehörige!

Operativ

  • Die Diagnose eines Ovarialkarzinoms ist aufgrund der nicht immer klaren Dignität/Malignität nicht einfach
  • Operation (Probelaparotomie) bei jedem unklaren Befund indiziert

Eine transdermale Biopsie mittels Punktion ist bei Ovarialtumoren aufgrund der Metastasierungsgefahr ins Peritoneum streng kontraindiziert!

Bei begründetem V.a. das Vorliegen eines Ovarialkarzinoms muss eine intraoperative Malignitätsabklärung erfolgen!

Bei begründetem V.a. das Vorliegen eines Ovarialkarzinoms muss immer ein operatives Staging erfolgen. CT, MRT und PET sind ausschließlich bei spezifischen Fragestellung indiziert!

Pathologie

  • Seröses Ovarialkarzinom (serös papilläres Zystadenokarzinom) [1]
    • Heterogene Architektur
    • Stromainvasion
    • Zellatypien und zahlreiche Mitosen (high-grade seröses Karzinom: ≥12 Mitosen/HPF)
    • Hyperchromatische Zellkerne
    • Evtl. Psammomkörperchen
    • High-grade: Deutliche Kerngrößenschwankungen (>3:1), Kernatypien und Mitosen (>12/10 HPF)
  • Endometrioides Ovarialkarzinom [1]
    • Ähnelt dem Low-grade-Endometriumkarzinom
    • Glanduläre, kribriforme oder villös-glanduläre Architektur
    • Heterogene Drüsenform: Rücken-an-Rücken ("dos à dos"), länglich oder rund
  • Klarzelliges Ovarialkarzinom [1]
    • Vielfältige Architektur: Solide, tubulozystische und papilläre Anteile nebeneinander
    • Zellkernatypien
  • Siehe auch: Sonstige Tumoren des Ovars - Übersicht

Zum Vergleich: Normalbefunde

Differentialdiagnosen

Funktionelle Ovarialzysten

Weitere Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Chirurgisch (Operatives Staging bei Ovarialtumoren) [2]

Die Therapie erfolgt abhängig vom Ergebnis des intraoperativen Schnellschnitts, der histologischen Diagnose und dem Tumorstadium.

  • Bei karzinompositivem Schnellschnitt bzw. Histologie: Staging-OP mit dem Versuch, die max. Menge an Tumorgewebe zu entfernen
    • Radikale Staging-OP: Längsschnittlaparotomie
      • Hysterektomie mit Adnexektomie (Entfernung von Uterus, Ovarien, Tuben und Halteapparat)
      • Lymphadenektomie (pelvin und paraaortal)
      • Biopsien aus allen auffälligen Stellen/Verwachsungen
      • Peritonealbiopsien und Spülzytologie
      • Entfernung des Omentum majus
      • Deperitonealisierung: Resektion aller befallenen Peritoneumareale
      • Appendektomie bei makroskopischem Befall
    • Prognose ist direkt abhängig von der Radikalität der Tumorentfernung
      • Ziel: R0-Resektion
      • Entfernung aller tumorbefallenen Organe, wenn nötig (und möglich)
    • Ausnahme: Bei gesichertem Stadium FIGO IA und einem Grading von G1 ist ein fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen möglich
  • Bei karzinomnegativem Schnellschnitt: Ausschälung des Tumors oder Entfernung der Adnexe ohne Verletzung des Tumors, da selbst benigne Ovarialtumoren ins Peritoneum streuen können
  • Eine Second-Look-OP wird laut den Leitlinien nicht mehr empfohlen

Medikamentös [2]

Chemotherapie

Therapie mit PARP-Inhibitoren

  • Indikation
    • Erhaltungstherapie nach OP und Chemotherapie
      • Patientinnen mit Rezidiv eines High-grade-Ovarialkarzinoms nach Ansprechen auf platinhaltige Rezidivtherapie
    • Patientinnen mit platin-sensitivem Rezidiv eines BRCA-mutierten High-grade-Ovarialkarzinoms mit 2 oder mehr platinhaltigen Vortherapien, die nicht für eine platinhaltige Rezidivtherapie geeignet sind

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie hat bisher einen untergeordneten Stellenwert bei der Therapie von Ovarialkarzinomen. Dies liegt zum einen an der intraperitonealen Lage, zum anderen an der oft zu geringen Strahlensensibilität. Ein vielversprechender Ansatz für die Zukunft ist die intensitätsmodulierte Bestrahlung, bei der durch Aufteilung des Bestrahlungsfeldes in kleine Areale gesunde Organe geschont werden.

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

Prognose

Das Ovarialkarzinom hat eine insg. eher schlechte Prognose aufgrund der meist späten Diagnose: Die 5-Jahres-Überlebensrate aller Ovarialkarzinome beträgt ca. 30–40%. Es gibt einige Prognosefaktoren, die der Vorhersage des individuellen Krankheitsverlaufes dienen.

Prognosefaktoren [7]

  • Tumorstadium bei Diagnosestellung (siehe: 5-Jahres-Überlebensrate)
    • Bei einer fortgeschrittenen Erkrankung zählt die Größe des Resttumors nach Resektion
  • Resttumorgewebe nach Resektion
  • Grading
  • Histologischer Subtyp
  • Alter bei Erkrankungsbeginn
  • Allgemeinzustand

5-Jahres-Überlebensrate

FIGO-Klassifikation des Ovarialkarzinoms 5-Jahres-Überlebensrate
I 60–90%
II 40–70%
III 4–15%
IV 0–15%

Prävention

Besondere Patientengruppen

Schwangere

Fällt ein operationsbedürftiger Ovarialtumor in der Schwangerschaft auf, sollte die OP möglichst erst ab der 16. SSW erfolgen, da die Progesteronproduktion des Corpus luteum für die Erhaltung der Schwangerschaft essentiell ist. Etwa ab der 14. SSW wird diese Funktion von der Plazenta übernommen.

Im Stadium FIGO I kann bei einseitigem Befall fertilitätserhaltend operiert werden .

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.