• Klinik

Ovarialtumoren

Abstract

Das Ovar besteht aus unterschiedlichen Geweben (Epithel, Keimzellen, Stroma, Keimstranggewebe), aus denen sich benigne und maligne Tumoren entwickeln können. Die Symptomatik ist dementsprechend vielschichtig und reicht von Zyklus- und Blutungsstörungen über lokale abdominelle Beschwerden bis hin zu endokrinologischen Phänomenen aufgrund hormonproduzierender Tumoren. Des Weiteren können auch Metastasen anderer Tumoren und Lymphome das Ovar befallen.

Der häufigste maligne Tumor des Ovars ist das serös-papilläre Ovarialkarzinom, das (außer bei genetischer Prädisposition) eine Krebserkrankung älterer Frauen darstellt. Ovarialkarzinome werden wegen fehlender Frühsymptome häufig erst spät diagnostiziert, was in der Regel mit einer schlechten Gesamtprognose einhergeht. Sie metastasieren primär intraperitoneal und machen sich dann meist durch eine Aszites-bedingte Bauchumfangsvermehrung bemerkbar. In der Therapie des Ovarialkarzinoms hat die radikale, operative Tumorentfernung den größten Stellenwert.

Epidemiologie

  • Dignität/Malignität
    • Ca. 75% der operativ entfernten Ovarialtumoren sind benigne, ca. 25% maligne
    • Bei einem malignen Tumor handelt es sich meist um ein epitheliales Ovarialkarzinom
      • Häufigkeitsgipfel zwischen 60. und 70. Lebensjahr
      • Familiäre Häufung und jüngeres Erkrankungsalter (<30. Lebensjahr) bei genetischer Prädisposition
  • Lebenszeitprävalenz an einem malignen Ovarialtumor zu erkranken: 1–2%

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Risikofaktoren für ein Ovarialkarzinom

Klassifikation

Die Dignität/Malignität von Ovarialtumoren ist nach histologischen Kriterien nicht immer eindeutig festzustellen!

Ovarialtumoren in der Übersicht

Tumor Subtyp Charakteristika
Epitheliale Tumoren (insg. 65–75%; ca. 90% der malignen Tumoren)

Zystadenom / Zystadenokarzinom

serös-papillär
  • Häufigster ovarieller Tumor (benigne und maligne), das serös-papilläre Zystadenokarzinom ist zudem das häufigste und aggressivste Ovarialkarzinom
  • Häufig bilateral (ca. 65%)
muzinös
  • Zweithäufigster ovarieller Tumor
  • Dignität: Zu 75% benigne, seltener maligne
Endometrioides Zystadenom
  • Seltener, benigner Ovarialtumor, oft auf Basis einer Endometriose entstehend
Endometrioides Karzinom
Sonderform aller epithelialer Tumoren
  • Borderline-Tumoren
    • Zeichnen sich durch verstärkte Epithelproliferation und Zellatypien aus, ohne jedoch invasiv zu sein (Malignitätszeichen)
    • Zu 10–15% treten Rezidive auf, nicht selten auch in Form eines invasiven Karzinoms
    • Häufigkeitsgipfel 35.–45. Lebensjahr
MERKE: Jeder epitheliale Ovarialtumor kann benigne, maligne oder ein Borderline-Tumor sein!

MERKE: Gutartige epitheliale Ovarialtumoren werden auch als Kystome oder Kystadenome bezeichnet!

Weitere seltene epitheliale Tumoren
  • Klarzelliges Karzinom
  • Undifferenziertes Karzinom
  • Brenner-Tumor (meist benigne, leitet sich vom embryonalen Zölomepithel ab)
Keimzelltumoren (15–25%) Teratom adult, reif
unreif
Dysgerminom
  • Häufigster maligner Ovarialtumor bei jungen Frauen (zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr); entspricht histologisch dem Seminom des Hodens
Dottersacktumor
  • Häufig maligne; Auftreten insb. im Kindes- und Jugendalter
Nicht-gestationales Chorionkarzinom
  • Selten und sehr maligne; geht i.d.R. mit einer β-HCG-Produktion einher
Keimstrang-Stroma-Tumoren (5–10%) Granulosazelltumor
  • Dignität: Meist benigne
  • Hormonproduktion: Häufig Östrogen-produzierend
  • Zu ca. 75% Auftreten in der Postmenopause
Thekazelltumor
Androblastom (Sertoli-Leydig-Zell-Tumor, Arrhenoblastom)
  • Produktion von Androgenen → Virilisierung
  • Tritt sehr selten auf; zu ca. 20% maligne Entartung; häufig Testosteron-produzierend; Auftreten meist um das 30.–40. Lebensjahr
Mesenchymale Tumoren (ca. 4%) Malignes Fibrosarkom
(Benignes) Ovarialfibrom
Metastasen (10–15%) Häufig Tumoren des Gastrointestinaltraktes, Mamma- oder Endometriumkarzinome, maligne Lymphome
  • Krukenberg-Tumor: Meist beidseitige Ovarialmetastase eines diffusen Magenkarzinoms (Siegelringkarzinom)
    • Ätiologie: Der genaue Mechanismus ist noch nicht eindeutig geklärt – vermutet werden folgende Pathomechanismen

Symptome/Klinik

Allgemeine Symptome

  • Meist keine Frühsymptome
  • In fortgeschrittenen Stadien (ab FIGO III): Größe und Wachstum des Tumors führen zu
    • Abdominellen Beschwerden und Aszites
    • Tumorkachexie
    • Des Weiteren sind Zyklus- und Blutungsstörungen sowie Postmenopausenblutungen möglich
  • Komplikation: Stieldrehung eines Ovarialtumors → Gewebeinfarzierung → Klinisches Bild eines akuten Abdomens → Notfalloperation

Das erste Symptom ist oftmals die Zunahme des Bauchumfangs (Kleidung passt nicht mehr)!

Spezifische Symptome

Metastasierungswege

Sonderformen

  • Extraovarielles Ovarialkarzinom
    • Häufigkeit: Bis zu 10% aller Ovarialkarzinome!
    • Kurzbeschreibung: Meist muzinöses, seröses oder serös-papilläres Ovarialkarzinom, bei dem die extraovarielle Beteiligung größer ist als die ovarielle
    • Kriterien
      • Beide Ovarien sind entweder normal groß oder nur durch einen benignen Prozess vergrößert
      • Ovarieller Befall der Ovaroberfläche/-rinde von max. 5×5 mm
    • Symptome und Therapie: Entsprechend einem ovariellen Ovarialkarzinom (siehe: Therapie)
  • Pseudomyxoma peritonei: Durch das Aufplatzen eines muzinösen Zystadenoms/-karzinoms kommt es zur Streuung der Tumorzellen in das gesamte Peritoneum. Die muzinösen Zellen bewirken einen gallertartigen Aszites, der durch intraabdominelle Verklebungen rezidivierende Operationen nötig macht und langfristig meist zu Kachexie und Tod führt. Das Besondere am Pseudomyxoma peritonei ist, dass auch das gutartige Zystadenom auf diese Weise einen malignen Verlauf haben kann.
  • Meigs-Syndrom: Ein Ovarialfibrom (in 90% der Fälle einseitig) kann mit Aszites und Pleuraerguss einhergehen und wird dann Meigs-Syndrom genannt. Die Ursache ist nicht bekannt.
    • Die operative Entfernung des Ovars führt zu einer kompletten Rückbildung der Symptome.
    • Findet sich ein maligner Ovarialtumor in Assoziation mit Aszites und Pleuraergüssen, wird dies als Pseudo-Meigs-Syndrom bezeichnet.

Stadien

TNM-Klassifikation maligner Tumoren und Tumorstadien nach FIGO

TNM FIGO Anatomische Ausbreitung
T1 I Auf ein (T1a) oder beide (T1b) Ovarien begrenzt (Kapsel intakt oder Kapselruptur (T1c))
T2 II Infiltration des kleinen Beckens (Uterus, Tuben (T2a); extragenitale Organe (T2b); maligne Zellen im Aszites (T2c))
T3 III Ausbreitung außerhalb des Beckens, Peritonealmetastasen (Mikroskopisch (T3a), makroskopisch (T3b, T3c))
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen
M1 IV Fernmetastasen (exklusive Peritonealmetastasen)

Diagnostik

Klinische Chemie

Apparative Diagnostik

  • Sonographie: Die transvaginale Sonographie hat den höchsten Stellenwert. Möglich ist aber auch eine abdominale oder rektale Sonographie. Die Abgrenzung anhand der Sonographie ist vor allem bei nicht-fortgeschrittenen Tumoren schwierig. Einige Kriterien können zur groben Beurteilung der Malignität des Tumors herangezogen werden:
benigne maligne
Binnenstruktur gleichmäßig unregelmäßig verdickte Septen
Randstruktur glatt begrenzt unscharf begrenzt; papilläre Anteile
Größe <5 cm >5 cm
Echogenität echoleer echoarme, echoleere u. echoreiche Anteile
Anteile zystisch zystische u. solide Anteile
Vaskularisation unauffällig ggf. zentrale Vaskularisationen
Douglasraum unauffällig ggf. freie Flüssigkeit (Aszites)

Intraoperativ

  • Die Diagnose eines Ovarialkarzinoms ist aufgrund der nicht immer klaren Dignität/Malignität nicht einfach
  • Deswegen stellt jeder unklare Befund eine Indikation für eine Operation (Probelaparotomie) dar
    • Histologische Abklärung intraoperativ: Schnellschnitt an mehreren verdächtigen Stellen, histologische Untersuchung

Eine transdermale Biopsie mittels Punktion ist bei Ovarialtumoren aufgrund der Metastasierungsgefahr ins Peritoneum streng kontraindiziert!

Bei begründetem Verdacht auf das Vorliegen eines Ovarialkarzinoms muss eine intraoperative Malignitätsabklärung erfolgen!

Pathologie

  • Histologie eines serös-papillären Zystadenokarzinoms
    • Tumorzellen mit papillären Strukturen und schmalem Zytoplasmasaum
    • Psammomkörperchen sind ein typisches Merkmal (5. Abbildung)

Zum Vergleich: Normalbefunde

Differentialdiagnosen

Funktionelle Ovarialzysten

Weitere Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Chirurgisch

Die Therapie erfolgt abhängig vom Ergebnis des intraoperativen Schnellschnitts, der histologischen Diagnose und des Tumorstadiums.

  • Bei karzinompositivem Schnellschnitt bzw. Histologie: Staging-OP mit dem Versuch, die maximale Menge an Tumorgewebe zu entfernen
    • Radikale Staging-OP: Längsschnittlaparotomie
      • Hysterektomie mit Adnexektomie (Entfernung von Uterus, Ovarien, Tuben und Halteapparat)
      • Lymphadenektomie (pelvin und paraaortal)
      • Biopsien aus allen auffälligen Stellen/Verwachsungen
        • Peritonealbiopsien und Spülzytologie
      • Entfernung des Omentum majus
      • Deperitonealisierung: Resektion aller befallenen Peritoneumareale
      • Appendektomie bei makroskopischem Befall
    • Prognose ist direkt abhängig von der Radikalität der Tumorentfernung
    • Ausnahme: Bei gesichertem Stadium FIGO IA und einem Grading von G1 ist ein fertilitätserhaltendes operatives Vorgehen möglich
  • Bei karzinomnegativem Schnellschnitt: Ausschälung des Tumors oder Entfernung der Adnexe ohne Verletzung des Tumors, da selbst benigne Ovarialtumoren ins Peritoneum streuen können.
  • Second-Look-OP

Medikamentös

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie hat bisher einen untergeordneten Stellenwert bei der Therapie von Ovarialkarzinomen. Dies liegt zum einen an der intraperitonealen Lage, zum anderen an der oft zu geringen Strahlensensibilität. Ein vielversprechender Ansatz für die Zukunft ist die intensitätsmodulierte Bestrahlung, bei der durch Aufteilung des Bestrahlungsfeldes in kleine Areale gesunde Organe geschont werden.

Insbesondere die malignen Keimzelltumoren sprechen aufgrund ihrer hohen Malignität gut auf eine Polychemotherapie an!

Nachsorge

  • Ziele
    • Nebenwirkungen der Therapie erkennen und behandeln
    • Reha-Maßnahmen anbieten
    • Psychosoziale Betreuung
    • Erkennung von Rezidiven
  • Umfang

Prognose

Das Ovarialkarzinom hat eine insgesamt eher schlechte Prognose aufgrund der meist späten Diagnose: Die 5-Jahres-Überlebensrate aller Ovarialkarzinome beträgt ca. 30–40%. Es gibt einige Prognosefaktoren, die der Vorhersage des individuellen Krankheitsverlaufes dienen.

Prognosefaktoren

  • Tumorstadium bei Diagnosestellung (s.u.)
    • Bei einer fortgeschrittenen Erkrankung zählt die Größe des Resttumors nach Resektion.
  • Resttumorgewebe nach Resektion
  • Grading
  • Histologischer Subtyp
  • Alter bei Erkrankungsbeginn
  • Allgemeinzustand

5-Jahres-Überlebensrate

Als wichtigster Prognosefaktor des Ovarialkarzinoms gilt das sog. FIGO-Stadium. Hier gibt es vier verschiedene Stadien, für die anhand der anatomischen Ausbreitung eine 5-Jahres-Überlebensrate definiert wird. Bei einer fortgeschrittenen Erkrankung ist die Größe des Resttumors nach Resektion maßgebend.

FIGO Anatomische Ausbreitung 5-Jahres-Überlebensrate
I Auf ein oder beide Ovarien begrenzt 80–95%
II Infiltration des kleinen Beckens 60–80%
III Ausbreitung außerhalb des Beckens, Peritonealmetastasen 20–30%

Nach radikaler Operation: R0-Resektion oder mikroskopische Tumorreste

bis zu 50%

Nach radikaler Operation: Makroskopische Tumorreste

10–20%
IV Fernmetastasen

Prävention

Besondere Patientengruppen

Schwangere

Fällt ein operationsbedürftiger Ovarialtumor in der Schwangerschaft auf, sollte die OP möglichst erst ab der 16. SSW erfolgen, da die Progesteronproduktion des Corpus luteum für die Erhaltung der Schwangerschaft essentiell ist. Etwa ab der 14. SSW wird diese Funktion von der Plazenta übernommen.

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.