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Osteomyelitis und Osteitis (Knochenmarkentzündung…)

Abstract

Entzündungen des Knochens (Osteitis) und des Knochenmarkraums (Osteomyelitis) können akut oder chronisch verlaufen und durch endogene (hämatogene) oder exogene (lokale) Keimausbreitung entstehen. Im klinischen Alltag werden die Begriffe oft synonym verwendet, weshalb im Folgenden meist nur von Osteomyelitis gesprochen wird. Die endogene Osteomyelitis ist wesentlich häufiger bei Kindern anzutreffen, während die exogene Osteomyelitis vor allem Erwachsene betrifft.

Zu den typischen Symptomen gehören allgemeine Entzündungszeichen wie Schwellung, Schmerzen, Rötung und Überwärmung, bei akut verlaufenden Erkrankungen können auch Fieber und Schüttelfrost auftreten. Eine Sonderform stellt die Entzündung von Wirbelkörpern (Spondylitis) dar, bei der neben den üblichen bakteriellen Keimen auch Tuberkuloseerreger ursächlich sein können ("spezifische Spondylitis") - in diesem Fall verläuft die klinische Symptomatik häufig eher schleichend.

Hämatogene Osteomyelitiden können in der Regel konservativ mittels Antibiotika behandelt werden. Bei Abszessen, infiziertem Fremdmaterial, Fisteln und/oder Sequestern ist jedoch eine operative Sanierung indiziert. Bei Kindern kommt es dabei oft zu einer raschen und folgenlosen Ausheilung, wohingegen Erwachsene variable Verläufe bis hin zur chronischen Osteomyelitis mit langwierigen Beschwerden aufweisen.

Definition

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Infektionsweg

Risikofaktoren

Erreger [1]

Pathophysiologie

  • Endogene Osteomyelitis
    • Die hämatogene Osteomyelitis betrifft vor allem die Metaphyse langer Röhrenknochen, wo sich das gut durchblutete Kapillarnetzwerk der versorgenden Arterie befindet
    • Durch dieses großflächige Kapillarnetzwerk fließt das Blut langsamer, wodurch vermutlich ein Erregerbefall insbesondere in Wachstumsphasen begünstigt wird
  • Exogene Osteomyelitis
    • Lokale Ausbreitung der Erreger

Symptome/Klinik

Akute Form

Symptome

  • Allgemeinzustandsverschlechterung, Fieber, Schüttelfrost
  • Lokale Schmerzen, Druckschmerzen und teigige Weichteilschwellung
  • Überwärmung und Rötung
  • Schonhaltung des betroffenen Körperteils

Lokalisation der (akuten) hämatogenen Osteomyelitis

  • Bei Säuglingen und Kleinkindern
  • Bei älteren Kindern
  • Bei Erwachsenen
    • Wirbelsäule
    • Befall der langen Röhrenknochen selten, dort jedoch Ausbreitung in das Gelenk möglich

Chronische Form

  • Wenig Allgemeinbeschwerden
  • Lokale Fistelung, Eiterabsonderung möglich
  • Verdickung des Knochens
  • Rezidivierende Schmerzen (dumpf)
  • Komplikationen: Lockerung von Implantaten, pathologische Frakturen

Verlaufs- und Sonderformen

Spondylitis und Spondylodiszitis

Siehe: Spondylitis / Spondylodiszitis

Brodie-Abszess

  • Definition: Abkapselung eines septischen Herdes im Rahmen einer subakuten oder chronischen Osteomyelitis
  • Pathophysiologie
  • Lokalisation: Meist Meta-/Epiphysen-Region von langen Röhrenknochen (vor allem distales Femur und Tibiakopf)
  • Klinik: Häufig symptomarm, evtl. Schmerzen
  • Therapie: Operative Sanierung

Osteomyelitis sclerosans (Osteomyelitis sicca Garré)

Definition: Primär chronische Osteomyelitis langer Röhrenknochen, die sich radiologisch durch eine sklerosierte und verbreiterte Kortikalis zeigt (meist kein Keimnachweis)

Definition: Spondylitis/Spondylodiszitis

Meist lässt sich im Nachhinein nicht feststellen, ob die Entzündung zuerst den Knochen oder die Bandscheibe befallen hat, da bei Diagnosestellung oft beides betroffen ist. Dementsprechend wird im Folgenden zwischen spezifischer und unspezifischer Spondylodiszitis unterschieden, nicht jedoch zwischen Spondylitis und Spondylodiszitis (s.u.).

Unspezifische Spondylodiszitis

Allgemeines

Klinik

  • Oft schleichender Beginn der Symptome
  • Subfebrile bis febrile Temperaturen
  • Schmerzen (lokalisationsbezogen)
    • Schonhaltung, reflektorische Muskeltonuserhöhung: Strecksteife
    • Schmerzexazerbation nachts sowie unter Belastung
    • Druckschmerz, Wirbelkörperklopfschmerz
    • Rückenschmerzen/Nackenschmerzen
  • Bei Kleinkindern: Laufverweigerung, Bauchschmerzen

Diagnostik bei unspezifischer Spondylodiszitis

Therapie

  • Ruhigstellung der betroffenen Wirbelsäulensegmente: Abhängig vom Ausmaß der Entzündung Tragen von Orthesen oder absolute Bettruhe
  • Analgesie und antiphlogistische Therapie
  • Antibiotikatherapie (über Wochen bis Monate, initial intravenös, im Verlauf Oralisierung)
  • Operation
    • Indikationen
      • Notfallmäßig bei Sepsis oder neurologischen Ausfällen
      • Weiterhin bei Instabilität, intraspinaler Raumforderung unklarer Genese (Tumor?) und Nichtansprechen auf konservative Therapie
      • Relative OP-Indikation: Nicht-beherrschbarer Schmerz
    • Durchführung

Komplikationen

Spezifische Spondylodiszitis

Spezifische Spondylodiszitis

Diagnostik

Anamnese

Körperliche Untersuchung

  • Druckschmerz
  • Schwellung
  • Schonhaltung

Labordiagnostik

Bildgebung

  • Sonographie
    • Initial: Weichteilödem
    • Später: Abszess (subperiostal) und Erosionen der Kortikalis
  • Röntgen
    • Im Frühstadium: Unauffällig oder Aufhellung der Spongiosa
    • Später: Destruktion, Sequesterbildung, Sklerosierung, Fisteln
  • MRT
    • Insbesondere in der Frühphase der Osteomyelitis sensitivstes und spezifischstes Verfahren[1]
    • Unerlässlich bei nah am Körperstamm lokalisierter Osteomyelitis
    • Knochenmarksödem nachweisbar , bei Wirbelkörperosteomyelitis Kontrastaufnahme durch Wirbelkörper/ Zwischenwirbelscheibe
    • Nicht sinnvoll für Verlaufskontrollen
  • Ggf.: Skelettszintigraphie: Ggf. zur Detektion weiterer osteomyelitischer Herde

Im Frühstadium der Osteomyelitis kann das native Röntgen unauffällig sein!

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Bei der Therapie der Osteomyelitis erfolgt eine intravenöse Antibiotikatherapie; die Auswahl der Wirkstoffe muss nach dem zu erwartenden Keimspektrum ausgerichtet werden, das sich je nach Situation (exogene oder endogene Genese, Alter des Patienten) stark unterscheidet. Ein Keimnachweis sollte immer angestrebt werden. Während bei der akuten Osteomyelitis des Erwachsenenalters eine antibiotische Therapie ausreichend sein kann, ist bei der chronischen Osteomyelitis im Regelfall ein kombiniert chirurgisch-medikamentöser Therapieansatz von Nöten.

Allgemeine Maßnahmen

  • Ruhigstellung: 1 Woche Immobilisation (bei Wirbelsäulenosteomyelitis länger)
  • Physiotherapie: Im Anschluss an die Ruhigstellung passive Bewegung

Medikamentöse Therapie

Analgesie und antiphlogistische Therapie

Thromboseprophylaxe

Im Rahmen der Immobilisation ist eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin bei Erwachsenen und Jugendlichen zu erwägen, bspw. mit

Antibiotikatherapie der Osteomyelitis bei Erwachsenen

Bei der akuten Osteomyelitis ist eine medikamentöse Therapie i.d.R. ausreichend, während bei der chronischen Osteomyelitis meist eine kombinierte Antibiotikatherapie mit chirurgischer Sanierung indiziert ist. Eine Ausnahme ist der palliative Therapieansatz (bspw. bei inoperablen Patienten).

Antibiotikatherapie der akuten hämatogenen Osteomyelitis bei Kindern

Ein sofortiger Therapiebeginn mit intravenösen Antibiotika ist notwendig, da eine Beschädigung der Wachstumsfuge gravierende langfristige Folgen haben kann!

Operative Therapie

  • Indikation: Bei Abszessen, Sequestern oder Fisteln
  • Ablauf: Ausmaß der operativen Therapie abhängig vom Ziel (kurativ vs. palliativ)
    • Mögliche Strategie einer kurativ-operativen Therapie
      • Radikales Débridement (Resektion von Knochen und Weichteilen im Gesunden), ggf. Amputationen
      • Schaffen vitaler Verhältnisse
      • Entfernen von Fremdkörpern (u.a. Prothesen)
      • Markraumaufbohrungen / Spülungen
      • Auffüllen von Toträumen (u.a. mit Gentamicin-PMMA-Ketten oder mittels Lappenplastiken)
      • Ggf. intermittierende Vakuumtherapie mit zwei- oder mehrzeitigem Wundverschluss
    • Palliativ-operative Therapie
      • Weichteilrevisionen
      • Anlage von Drainagen
  • Gleichzeitig immer intravenöse Antibiotikatherapie (s. oben)

Komplikationen

Bei Osteomyelitis allgemein

Bei Spondylodiszitis

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Akute hämatogene Osteomyelitis
    • Heilt im Kindesalter bei adäquater Behandlung meist rasch und folgenlos aus
    • Bei Erwachsenen mit akuter Osteomyelitis außerhalb der Wirbelsäule sehr variable Verläufe
  • Chronische Osteomyelitis
    • Häufig langwierige Verläufe
    • Auch bei Symptomfreiheit kann es noch Jahre oder Jahrzehnte später zu Rezidiven kommen

Prävention

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Lokalisation der Muskel-Skelett-Beteiligung

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.