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Organische psychische Störungen (F00 - F09)

Abstract

Bei den organischen psychischen Störungen handelt es sich um Krankheiten, bei denen eine nachweisbare Ätiologie einer zerebralen oder systemischen Krankheit vorliegt. Auch die Demenzen werden zu dieser Gruppe gezählt. Bei einer akuten Störung des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit, der Wahrnehmung, des Denkens, des Gedächtnisses, der Psychomotorik und des Schlaf-Wach-Rhythmus wird von einem „Delir“ gesprochen. Abhängig von dem Auslöser sind viele Formen möglich. Es kann sich z.B. um ein postoperatives Delir, ein Fieberdelir oder ein Entzugsdelir handeln. Therapeutisch stehen die Stabilisierung des Patienten und die Beseitigung der Ursache im Vordergrund.

Eine organische Störung kann sich aber auch klinisch wie jede andere psychiatrische Erkrankung darstellen (z.B. Angststörung, wahnhafte Störung, dissoziative Störung, Halluzinose) oder sich als Persönlichkeitsstörung mit Veränderung der Persönlichkeitszüge präsentieren (z.B. Frontalhirnsyndrom, Lobotomiesyndrom).

Ätiologie

Hirneigene Ursachen

Körperliche Ursachen

Verlaufs- und Sonderformen

Organisches amnestisches Syndrom (F04)

Andere psychische Störungen aufgrund einer Funktionsstörung des Gehirns (F06)

Alle hier genannten Störungen sind auf eine akute oder chronische nicht-Alkohol-bedingte Hirnschädigung (z.B. Infarkte, Tumoren, Medikamente, Infektionen, etc.) zurückzuführen. Klinisch präsentieren sie sich ähnlich wie die vergleichbaren psychiatrischen Krankheitsbilder

Organische Persönlichkeitsstörung (F07)

Eine organische Persönlichkeitsstörung bezeichnet eine auffällige Veränderung des Verhaltens und der Affekte als Folge einer zerebralen Schädigung (z.B. nach Hirnblutungen, Traumen). Abhängig von der Lokalisation der Schädigung können Kognition, Denkvermögen und viele andere Fähigkeiten beeinträchtigt sein. Die Patienten erleben diese Störung nicht als eigen, sondern als fremd, d.h. sie distanzieren sich von ihrem Verhalten und versuchen, ihr verändertes Verhalten zu vermeiden.

Diagnostik

Delir/Delirium

Das Delir ist ein akutes, komplexes, hirnorganisches Syndrom, das durch eine Störung des Bewusstseins, der kognitiven Funktionen, der Psychomotorik, des Schlaf-Wach-Rhythmus und der Emotionalität gekennzeichnet ist. Es handelt sich um eine der häufigsten Ursachen für kognitive Defizite bei geriatrischen Patienten. Die Diagnose wird anhand der Klinik gestellt, wobei die Ursachensuche essentiell ist. Ein Delir kann sehr unterschiedlich stark ausgeprägt sein und es gibt vielfältige Auslöser, die bisweilen eine ausführliche, weiterführende Diagnostik erfordern. Therapeutisch stehen, wenn möglich, eine kausale Therapie mit Eliminierung der Ursache sowie eine Flüssigkeits- und ggf. Antipsychotikagabe im Vordergrund. Eine wichtige Differentialdiagnose ist die Demenz.

Das auch als Delirium tremens bezeichnete Delir im Rahmen eines Alkoholentzugs wird aufgrund seiner klinischen, diagnostischen und therapeutischen Besonderheiten gesondert behandelt, siehe: Alkoholentzugsdelir.

Epidemiologie

  • Prävalenz: 1–2% der Allgemeinbevölkerung [1]
  • Inzidenz
    • Ca. 30–40% der Krankenhauspatienten >65 Jahre entwickeln ein Delir [2][3][4][5]
    • Bis zu 30% aller Patienten auf Intensivstationen entwickeln ein Delir [6] [7]
  • Operationen mit besonders hohem Delir-Risiko [6]
    • Kardiotomie: 70%
    • Hüftgelenksersatz: Etwa 45%
    • Vermutlich hohe Dunkelziffer bei postoperativen Deliren [8]

Ätiologie

Ursachen

Die Ursachen für ein Delir sind vielfältig. Vereinfachend gesagt, können alle Faktoren zu einem Delir führen, die auf den Patienten körperlich oder geistig als „Stressfaktoren“ wirken.

Auszuschließende Delir-Ursachen

Der aus dem amerikanischen Raum stammende Merkspruch „I watch death“ bietet eine Übersicht über im Akutfall auszuschließende Ursachen einer deliranten Symptomatik:

  • Infection
  • Withdrawal
  • Acute metabolic
  • Trauma
  • CNS pathology
  • Hypoxia
  • Deficiency in vitamins
  • Endocrine
  • Acute vascular
  • Toxins/Drugs
  • Heavy metals

Merkspruch für die häufigsten Delir-Ursachen: „I WATCH DEATH“

Prädisponierende Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs [1]

  • Alter
  • Demenz[9]
  • Alkoholismus/Konsum psychotroper Substanzen
  • Früheres Delir
  • Schwerwiegende somatische Vorerkrankungen (insb. reduzierte zerebrale Perfusion)
  • Vorbestehende psychopathologische Symptome (z.B. depressive Symptome, paranoide Ideen bis hin zu manifesten Wahninhalten, Halluzinationen)

Medikamente mit delirogenem Potential [10][11][12][13][14][15]

Medikamente können auf verschiedenen Wegen delirogen wirken: Häufig über ihre anticholinerge Wirkung (siehe auch: Zentrales anticholinerges Syndrom), aber z.B. auch über eine serotonerge Wirkung oder über die Beeinflussung des Elektrolythaushalts. Im Folgenden ist eine Auswahl besonders häufiger delirogener Medikamente aufgeführt.

Übersicht - Medikamente mit delirogenem Potential
Substanzklasse Beispiele
Analgetika
Antiarrhythmika
Antibiotika
Antidepressiva
Antiemetika
Antihistaminika
Antikonvulsiva
Antipsychotika
Beta-Blocker
Bronchodilatatoren
Diuretika
Dopaminergika
Gastrointestinale Spasmolytika
Glucocorticoide
Sedativa
Urologische Spasmolytika
Virustatika

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des Deliriums ist noch weitgehend ungeklärt. Durch „Stressoren“ scheint es zu einer akuten Störung des Hirnstoffwechsels zu kommen.

Beobachtungen auslösender Faktoren und Forschungsergebnisse deuten auf folgende Mechanismen hin:

  • Stresshypothese [16]
    • Auslösende Faktoren führen zu einer direkten Hirnschädigung (z.B. Medikamente) oder zu einer überschießenden Stressreaktion (z.B. Infektion) des Körpers
    • Es kommt dadurch zur Aktivierung des sympathischen Systems mit Noradrenalinfreisetzung aus der Hypothalamus-Hypophysen-NNR-Achse mit erhöhter Freisetzung von Kortikosteroiden
  • Entzündungshypothese [17]
    • Inflammatorische Prozesse beeinflussen den Transmitterhaushalt des Hirns

Insgesamt scheint es im Gleichgewicht cholinerger, dopaminerger, adrenerger und GABA-erger Transmission im Gehirn zu einem Überwiegen exzitatorischer Erregung mit cholinergem Defizit und dopaminergem Überschuss zu kommen. [18]

Klinik und Diagnosekriterien

Diagnosekriterien nach ICD-10

Aufgrund der fehlenden motorischen Aktivität wird ein hypoaktives Delir häufig nicht oder erst sehr spät diagnostiziert!

Einfluss des Delirs für den Krankheitsverlauf [19]

  • Höhere Mortalität [1][20]
  • Erschwerte Therapie der ursprünglich zur Aufnahme führenden Erkrankung
  • Im Durchschnitt längere Klinikverweildauer, Gefahr der Hospitalisierung
  • Erhöhtes Risiko für Entwicklung von Pflegebedürftigkeit
  • Starker Risikofaktor für die Entwicklung einer Demenz oder bleibender kognitiver Defizite [21]

Diagnostik

Zweigleisige Diagnostik

Von großer Wichtigkeit bei einer deliranten Symptomatik ist die Identifikation der Ursache. Da ein Delir unbehandelt mit einer hohen Mortalität und einer Vielzahl an Komplikation einhergeht, handelt es sich um einen medizinischen Notfall, der eine sofortige und umfassende multidisziplinäre Diagnostik erforderlich macht.

  1. Diagnostik zur Feststellung des Delirs
  2. Diagnostik zur Klärung der Ätiologie des Delirs

Eigen- und Fremdanamnese

Eine ausführliche Anamnese dient sowohl der Diagnostik des Delirs als auch der Ursachenfindung. Angehörige sollten möglichst für eine Fremdanamnese hinzugezogen werden.

  • Wichtige (Fremd)anamnestische Informationen
    • Charakterisierung der Symptomatik inkl. Beginn und zeitlichem Verlauf
    • Risikofaktoren: Bspw. vorbestehende Demenz?
    • Auslösende Ursache benennbar?
    • Drogen- und Alkoholanamnese
    • Medikamentenanamnese
    • Vorerkrankungen/Voroperationen
    • Vegetative Anamnese: Fokus auf mögliche Delir-Symptome bzw. typische Ursachen

Delir-Screening

  • „Confusion Assessment Method“ (CAM) [22]→ Goldstandard im Delir-Screening
    • Beschreibung
    • Auswertung
      • Zur Diagnose eines Delirs müssen die Kriterien 1 und 2 sowie zusätzlich 3 oder 4 erfüllt sein
    • Vorteile
      • Hohe Sensitivität und Spezifität [22]
      • Zeitökonomisch (ca. 5 min)
      • Leichte Auswertung
      • Auch von nicht-ärztlichem und nicht-psychiatrischem Personal durchführbar
      • In vielen Sprachen erhältlich
  • „Confusion Assessment Method for the ICU“ (CAM-ICU): [23] Delir-Screening auf der Intensivstation
    • Besonderheit: Einschluss der „Richmond Agitation and Sedation Scale“ (RASS)
      • Vorab: Patient tief sediert oder nicht erweckbar? → Spätere Wiederholung des ICAM
      • Einschätzung der veränderten Bewusstseinslage (= Frage 4 des CAM) mit RASS
  • „Nursing Delirium Screening Scale“ (Nu-DESC): [24] Pflegebasiertes Screening-Instrument
    • Beschreibung
      • Desorientierung?
      • Unangemessenes Verhalten?
      • Unangemessene Kommunikation?
      • Illusionen/Halluzinationen?
      • Psychomotorische Retardierung?
    • Auswertung
      • Für jedes Symptom können je nach Ausmaß 0, 1 oder 2 Punkte vergeben werden
      • Ein Punktwert von 2 oder mehr legt das Bestehen eines Delirs nahe
    • Vorteile
      • Zeitökonomisch (ca. 5 min)
      • Leichte Auswertung
      • Speziell für Durchführung durch Pflegepersonal entwickelt

Körperliche Untersuchung und psychopathologischer Befund

Wichtig zur Identifikation der auslösenden Ursache:

  • Internistisch
    • Vitalparameter!
    • Beurteilung des Flüssigkeitshaushalts
    • Zeichen einer akuten organischen Erkrankung? Infektzeichen?
  • Neurologisch: Hinweise auf
  • Psychiatrisch: Hinweise auf

Labordiagnostik

Eine Basisdiagnostik sollte erfolgen, um akut-internistische Krankheitsbilder als Auslöser aufzudecken

Da es sich beim Delir um einen psychiatrischen Notfall handelt, sollte bei V.a. Delir eine Notfall-Labordiagnostik erfolgen!

Weitere mögliche Untersuchungen

Je nach Verdachtsdiagnose, z.B.

Differentialdiagnostik

Die Diagnose eines Delirs erfordert den Ausschluss anderer Erkrankungen, die – für sich allein betrachtet – die bestehende Symptomatik ausreichend erklären würden. Wichtige Differentialdiagnosen sind insb.:

Nicht-intensivstationäre Therapie

Allgemein

  • Kausale Therapie: Finden und Beseitigen der Ursache!
  • Flüssigkeitstherapie (unter Berücksichtigung insb. der Herz- und Nierenfunktion aufgrund der Gefahr der Volumenüberladung)
  • Bei Eigen- und/oder Fremdgefährdung: ggf. Sicherungsmaßnahmen

Der erste Schritt bei der Behandlung des Delirs ist die Identifizierung und Therapie des Auslösers!

Die effektivste Therapie des Delirs ist die Prophylaxe!

Wiederherstellung der Homöostase [1]

  • Sicherstellung einer ausreichenden zerebralen Durchblutung
  • Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung
  • Beseitigung metabolischer Entgleisungen
  • Ausgleichen von Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts
  • Ausreichende Analgesie
  • Reduktion von Faktoren, die zur Freisetzung von proinflammatorischen Substanzen führen können
  • Reduktion/Absetzen delirogener Medikamente

Bei jeder deliranten Symptomatik sollten sofort die eingenommenen Medikamente auf ihr delirogenes Potential hin überprüft und ggf. abgesetzt werden!

Nicht-medikamentöse Therapieoptionen des Delirs [1]

  • Ruhige und entspannte Umgebung schaffen
  • Behandlungskontinuität schaffen
  • Orientierungshilfen
  • Schlaf regulieren
  • Fester Tag- und Nachtrhythmus
  • Frühe postoperative Mobilisierung
  • Korrektur von Sinnesbeeinträchtigungen (Hörgeräte, Sehhilfen)
  • Frühzeitige enterale Ernährung
  • Möglichst frühzeitige Entfernung von Drainagen
  • Kognitive Stimulation

Medikamentöse Therapieoptionen des Delirs [1]

Für die Sonderform des Delirs im Alkoholentzug gelten spezielle Therapieempfehlungen! Siehe hierzu: Alkoholentzugsdelir

Niedrigpotente Antipsychotika

Hochpotente Antipsychotika

Alpha-2-Agonisten und Beta-Blocker

Benzodiazepine

  • Indikation: Bei ausgeprägter psychomotorischer Erregung, die nicht durch andere medikamentöse Therapiemaßnahmen behandelt werden kann
    • Beachte: Mittel letzter Wahl
      • Eigene delirogene Potenz
      • Häufig paradoxe Wirkung
      • Mögliche Verschleierung einer Zustandsverschlechterung
  • Präparate

Sonderfall Delir bei Morbus Parkinson oder Lewy-Body-Demenz: Kontraindikation für alle Antipsychotika außer Clozapin!

Medikamentöse Therapieansätze sind sinnvoll, wenn die Delir-Symptomatik zu einer Eigen- oder Fremdgefährdung führt. Das Delir selbst kann aber nur durch Beseitigung der Ursache geheilt werden!

Benzodiazepine oder andere Sedativa bzw. Hypnotika bei älteren Patienten sollen nicht als Mittel der 1. Wahl im Falle von Schlafstörungen, Agitation oder Delir eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Delirprophylaxe [1]

  • Modulation von Risikofaktoren
  • Nutzen der nicht-medikamentösen Therapieoptionen des Delirs als Primärprophylaxe [27]
  • Erwägen einer präoperativen Gabe von Haloperidol bei älteren Menschen [28]
  • Erwägen einer präoperativen Gabe von Dexmedetomidin [29]

Sonderfall: Delir auf Intensivstation

Auf Intensivstationen sind Delire eine besondere Herausforderung aufgrund der häufig erschwerten Diagnose und der hohen Prävalenz.

Spezifische Probleme

  • Triggernde Faktoren: Umgebung erzeugt Dauerstress

Diagnostik eines Delirs auf der Intensivstation

  • Problem: Patient ist je nach Spezialisierung i.d.R. sediert
    • Hypoaktive Delire werden häufig übersehen
    • Sedativa lösen Delirien aus
  • Lösung
    • Regelmäßige, standardisierte Überprüfung aller Risikopatienten
    • Kritischer Umgang mit Sedativa
  • Screening-Instrumente

Therapieansätze

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

F05.-: Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

  • Inklusive: Akut oder subakut:
    • exogener Reaktionstyp
    • hirnorganisches Syndrom
    • psychoorganisches Syndrom
    • Psychose bei Infektionskrankheit
    • Verwirrtheitszustand (nicht alkoholbedingt)
  • Exklusive: Delirium tremens, alkoholbedingt oder nicht näher bezeichnet (F10.4)
  • F05.0: Delir ohne Demenz
  • F05.1: Delir bei Demenz Soll die Art der Demenz angegeben werden, ist eine zusätzliche Schlüsselnummer zu verwenden.
  • F05.8: Sonstige Formen des Delirs
  • F05.9: Delir, nicht näher bezeichnet

F06.-: Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit

F07.-: Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.