Abstract
Einer der häufigsten Vorstellungsgründe in der pädiatrischen Sprechstunde sind Bauchschmerzen, oft obstipationsbedingt. Dies ist vielen betroffenen Patienten und Eltern jedoch nicht klar. Sie berichten bspw. sogar über eher flüssigen Stuhl, der manchmal auch Stuhlschmieren in der Unterwäsche verursacht. Durch bakterielle Zersetzung kommt es zu einer Verflüssigung des Stuhls proximal des Stuhlpfropfes, der schließlich an dem harten Stuhl vorbei geschoben wird. Bei genauerem Nachfragen berichten viele Kinder häufig doch, dass der Stuhlgang sie viel Kraft koste und von harter Konsistenz sei. Einige berichten zusätzlich von Einnässen, da das prall gefüllte Rektum die Urethra komprimiert und es somit nie zu einer vollständigen Blasenentleerung kommt.
Patienten und Eltern sollten über den Entstehungsmechanismus der Obstipation und über entgegenwirkende Maßnahmen aufgeklärt werden. Besteht das Problem bereits seit längerer Zeit, ist eine medikamentöse Therapie unumgänglich. Diese sollte über min. 8–12 Wochen durchgeführt werden, um eine ungestörte Verdauung wiederherzustellen. Bei schmerzhafter Defäkation sind zusätzlich Lokalanästhetika indiziert. Bei Koprostase kann eine initiale Desimpaktion (ggf. mittels Klysma) erforderlich sein. Eine manuelle Ausräumung sollte nur im absoluten Ausnahmefall in Analgosedierung erfolgen.
Definition
- Obstipation: Stuhlretention infolge inkompletter Stuhlentleerung
- Chronische Obstipation: Dauer ≥2 Mon.
- Funktionelle Obstipation : Obstipation ohne ersichtliche endokrine, metabolische oder anatomische Ursache
Rome-IV-Kriterien der Obstipation im Kindes- und Jugendalter [1] | |
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Kinder <4 Jahren | ≥2 Kriterien/Monat |
Vor erfolgtem Toilettentraining |
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Zusätzliche Kriterien für Kinder nach absolviertem Toilettentraining |
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Epidemiologie
- Prävalenz: Ca. 5–30 % aller Kinder
- Alter: Kinder aller Altersklassen betroffen, Tendenz steigend
- Altersgipfel: Im Kleinkindesalter (2–4 J.)
Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.
Ätiologie
- (Primär) Funktionell (ohne eruierbare Ursache)
- Exogene Ursachen
- Ernährung
- Medikamente
- Anale Läsionen
- Situationsbedingte Obstipation
- Psychischer Stress (inkl. sexueller Missbrauch)
- Im Rahmen systemischer Erkrankungen
- Hypothyreose
- Neuronale Schädigung
- Myopathien, Kollagenosen
- Motilitätsstörung bei bestimmten Grunderkrankungen (bspw. cystische Fibrose, Zöliakie, Anorexia nervosa, Kuhmilchproteinunverträglichkeit)
- Anatomische Ursachen (selten)
- Morbus Hirschsprung (Aganglionose)
- Hypo- oder Hyperganglionose
- Chronische intestinale Pseudoobstruktion
- Anorektale Fehlbildungen (insb. Analatresie, -stenose)
- Intestinale Stenosen (insb. bei Morbus Crohn oder postoperativ)
Pathophysiologie
Symptome/Klinik
- Stuhlbesonderheiten
- Unregelmäßiger Stuhlgang
- Wechselnde Stuhlkonsistenz und -menge, die Bristol-Stuhlformen-Skala hilft bei der Objektivierung
- Stinkende Stühle (und Winde)
- Extremer Meteorismus und Flatulenz
- Einhalten des Stuhlgangs
- Stuhlschmieren und Überlaufenkopresis
- Blutauflagerungen auf dem Stuhl
- Sekundärer Harnverhalt und Enuresis
- Bauchschmerzen, Unwohlsein, Erbrechen, Appetitmangel
- Abgeschlagenheit, Gereiztheit
- Gedeihstörung
- Eingeschränkte Lebensqualität
Diagnostik
Diagnostischer Stufenplan
- Basisdiagnostik unauffällig bzw. hinweisend auf eine funktionelle Obstipation → Konsequente Therapie und Verlaufsbeobachtung über 3–6 Mon., bei ausbleibender Besserung erweiterte Diagnostik
- Basisdiagnostik typisch für eine zugrundeliegende Allgemeinerkrankung → Sofort erweiterte Basisdiagnostik und ggf. Überweisung an Spezialisten
- Basisdiagnostik typisch für Morbus Hirschsprung → Sofort apparative Diagnostik in einem spezialisierten Zentrum
Basisdiagnostik
- Anamnese
- Red Flags bei Obstipation von Kindern und Jugendlichen abfragen!
- Vorgeschichte
- Medikamente
- Situativer Bezug zu Symptombeginn bzw. Wiederauftreten
- Aktuelle Beschwerden
- Ernährungsanamnese
- Familienanamnese
- Psychosoziale Anamnese
- Allgemeinsymptome
- Körperliche Untersuchung
- Somatogramm
- Palpation: Harte Stuhlballen oder Stuhlwalze im linken Unterbauch tastbar, wo sich auch das p.m. der Schmerzen befindet
- Anale Inspektion
- Rhagaden, Fissuren, Marisken, Hämorrhoiden
- Streptokokken-Anitis
-
Digital-rektale Untersuchung (DRU)
- Typischerweise stuhlgefüllte Rektumampulle
- Sonografie: Stuhlgefüllter Darm, Luftüberlagerung, erweiterte Rektumampulle, Darmwand- und Darmweitenbestimmung, Restharnbestimmung, ggf. Fehlbildungen, DD akutes Abdomen bei akuter Obstipation
Bei V.a. Morbus Hirschsprung erfolgt sofort die Einweisung zur speziellen apparativen Diagnostik, da es bei verzögertem Therapiebeginn zum toxischen Megakolon mit Sepsis oder Meningitis kommen kann!
Red Flags bei Obstipation von Kindern und Jugendlichen
Folgende Red Flags sprechen für eine organische Ursache einer Obstipation. Bei Kindern und Jugendlichen handelt es sich zumeist um eine funktionelle Obstipation, während eine organische Ursache bei Säuglingen und Neugeborenen weitaus häufiger vorkommt. Diese Ursachen gilt es zu erkennen und eine weiterführende Diagnostik und ggf. Therapie einzuleiten [2][3].
Hiervon abzugrenzen ist der Ileus, bei Neugeborenen insb. der Mekoniumileus, welcher einer sofortigen Therapie bedarf.
- Auffälligkeiten in der allgemeinen Untersuchung
- Gedeihstörung
- Fieber
- Distendiertes Abdomen
- Neurologische oder psychische Komorbiditäten
- Pilonidalsinus
- Stuhlveränderungen
- Bleistiftstühle
- Hämatochezie
- Intermittierende Durchfälle
- Explosionsartiger Stuhlgang nach DRU [2]
- Digital-rektale Untersuchung
- Leeres Rektum
- Anatomische Auffälligkeiten des Anus
- Neurologische Auffälligkeiten
- Zusätzliche Auffälligkeiten bei Neugeborenen und Säuglingen
- Generell: Alter <1 Monat
- Verzögerter Mekoniumabgang >48 Std. postnatal
- Enterokolitis beim reifen Neugeborenen
- Wechselnde Stuhlkonsistenz und -frequenz bei Säuglingen
- Für weitere Informationen siehe auch:
Erweiterte Basisdiagnostik
- Laboruntersuchungen
- Urinuntersuchung, Kreatinin, Elektrolyte inkl. Kalium und Calcium z.A. einer Niereninsuffizienz bzw. eines Hyperparathyreoidismus
- TSH, fT4 bei V.a. Hypothyreose
- Transglutaminase-IgA-Ak, Gesamt-IgA bei V.a. Zöliakie
- Ggf. weitere Parameter je nach Verdachtsdiagnose
- Probatorische Diät
- Kuhmilcheiweißkarenz über 2–3 Wochen bei V.a. Kuhmilchproteinunverträglichkeit
- Wiederauftreten der Symptome unter Belastung
Spezielle apparative Diagnostik
- Rektumsaugbiopsie mit Enzymhistochemie bei V.a. Morbus Hirschsprung
- Kolon-Kontrasteinlauf bei V.a. Morbus Hirschsprung, Stenose oder Ileus
- Gastrointestinale Spiegelung
Nicht routinemäßig sinnvoll
- MRT bei V.a. spinale Ursache
- Defäkografie bei V.a. auf mechanische Obstruktion postoperativ
- Bestimmung der Darmpassagezeit zur
- Therapieerfolgskontrolle bei chronischer intestinaler Pseudoobstruktion
- Verifizierung einer Obstipation bei V.a. Münchhausen-Syndrom
- Unterscheidung retentive vs. nicht-retentive Enkopresis
- Ganzwandbiopsien bei chronischer intestinaler Pseudoobstruktion
- Anorektale Manometrie bei V.a. Morbus Hirschsprung
- Röntgenübersichtsaufnahme des Abdomen
Differenzialdiagnosen
Die nachfolgende Tabelle zeigt Hinweise auf bestimmte organisch bedingte Differenzialdiagnosen bei Obstipation von Kindern und Jugendlichen auf.
Organisch bedingte Obstipation bei Kindern und Jugendlichen | |||
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Anamnese und Befunde | Hinweis auf | ||
Endokrin |
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Autoimmun |
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Genetisch |
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Neurologisch [3] |
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Anatomische Fehlbildungen [7] |
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Toxisch [4][7] |
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AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differenzialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.
Therapie
Kausale Therapie
- Beseitigung möglicher exogener Ursachen
- Kausale Therapie von Grunderkrankungen bzw. Morbus Hirschsprung, Fehlbildungen und Stenosen
Allgemeine Maßnahmen
- Aufklärung über Ursachen und Entstehung, Abbau von Schuldzuweisungen
- Ernährungsumstellung
- Ausreichende Trinkmenge: Vorzugsweise Wasser oder ungesüßter Tee
- Ausgewogene Kost mit ausreichend Ballaststoffen
- Reduktion von zuckerreichen und anderen obstipationsfördernden Nahrungsmitteln
- Bewegung
- Toilettentraining im Kindesalter
- Bei Kindern >3 J. 5 Min., bei Schulkindern 10 Min. nach jeder Hauptmahlzeit (um den gastrokolischen Reflex zu nutzen)
- Wenn Stuhldrang besteht jederzeit zwischendurch
- Auf Abstützen der Füße und geeigneten Toilettensitz achten (zum Abflachen des anorektalen Winkels)
- Es wird kontrovers darüber diskutiert, ob sich das Kind beim Stuhlgang besser auf selbigen konzentrieren sollte oder durch Smartphones und Bücher abgelenkt werden darf
- Stuhlprotokoll (und Besprechung des Protokolls) bei Schulkindern
Laxanzien bei Obstipation im Kindesalter
Macrogol in der Pädiatrie (z.B. Movicol®, Kinderlax®, Laxbene®)
Dieses isoosmotische Abführmittel bewirkt eine Erhöhung des Wasseranteils im Stuhl und erleichtert so den Stuhlgang, ohne zu einem Wasser- oder Salzverlust beizutragen oder den Darm zu reizen.
- Darreichungsform: Orale Applikation nach Auflösung des Pulvers in Wasser
- Movicol®, Kinderlax®: Zugelassen zur Desimpaktion bei Koprostase ab 5 J., zur Behandlung chronischer Obstipation ab 2 J.
- Dosierung bei akuter Koprostase zur Desimpaktion
- Kinder >5 J. und Jugendliche
- Dosierung bei chronischer Obstipation
- Kinder 2–6 J.
- Kinder 7–11 J.
- Kinder >12 J. und Jugendliche
- Dosierung bei akuter Koprostase zur Desimpaktion
- Laxbene®, Kinderlax® Elektrolytfrei: Zugelassen ab 6 Mon.
- Dosierung altersabhängig: Dosierungsbeispiele
- Kinder 6 Mon.–1 J.
- Kinder 1–4 J.
- Kinder 4–8 J.
- Kinder 8–12 J.
- Dosierung altersabhängig: Dosierungsbeispiele
- Zu Beachten
- Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus, Darmperforation, CED, Elektrolytverschiebung, gestörtem Würgereflex oder Vigilanzminderung
- Häufige Nebenwirkungen: Bei Therapiebeginn häufig Bauchschmerzen und Darmgeräusche, Diarrhö, Übelkeit/Erbrechen, anale Reizung
- Wirksamkeit in Studien belegt
- Behandlungsdauer min. 8–12 Wochen, meist 6–12 Mon. notwendig
- Vermehrte Flüssigkeitsaufnahme ist unverzichtbar zum Weichhalten des Stuhls
- Resorptionsverzögerung von Medikamenten, die 1 Std. vor oder nach Macrogol gegeben werden
Keine Langzeitnebenwirkungen! Eine Therapie über 8–12 Wochen und ggf. auch darüber hinaus ist manchmal notwendig und generell unbedenklich!
Lactulose in der Pädiatrie (z.B. Bifiteral®, Lactuflor®)
Zucker führen über eine Vergärung zur Stimulation des Dickdarms und zur Retention von Wasser, was zu einer weicheren Stuhlkonsistenz beiträgt.
- Darreichungsformen: Orale Applikation als Pulverbeutel (in Wasser aufgelöst) und/oder Sirup
- Zulassung: ab 1 Mon. (nach Ausschluss einer hereditären Fructose-Intoleranz)
- Dosierungsbeispiele
- Säuglinge <1 J.
- Kinder 1–6 J.
- Kinder 7–14 J.
- Zu beachten
- Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus, hereditärer Fructoseintoleranz, Galactose- oder Lactoseintoleranz
- Häufige Nebenwirkungen
- Achtung bei Diabetikern (1,4 BE/100 ml)!
Suppositorien und Klistiere bei Obstipation im Kindesalter
Auslösen des Defäkationsreflexes
Rektal angewandte Abführmittel, die den Defäkationsreflex auslösen, können ergänzend verwendet werden (vor allem initial oder bei akuter Obstipation) .
Glycerol in der Pädiatrie (z.B. Glycilax®, Babylax®)
Glycerol führt durch Wasseraufnahme zur Erweichung der verhärteten Stuhlmassen, was sekundär die Peristaltik anregt.
- Darreichungsformen: Rektale Applikation als Suppositorien und/oder Rektallösung
- Glycilax®: Zugelassen ab dem Säuglingsalter
- Säuglinge <1 J.
- Kinder 1–11 J.
- Kinder ≥12 J.
- Babylax®: Zugelassen ab dem Geburtsalter
- Neugeborene und Kinder <1 J.
- Kleinkinder >1 J.
- Schulkinder
- Zu beachten: Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus
Sorbitol-Klysma in der Pädiatrie (z.B. Microlax®)
Osmotische Klysmen ziehen über die hohe Konzentration eines nicht resorbierbaren Zuckeralkohols (Sorbitol) Wasser in den Enddarm.
- Darreichungsform: Rektallösung
- Zulassung: ab dem Geburtsalter
- Altersabhängige Dosierung
- Neugeborene–3 J.
- Kinder >3 J. und Erwachsene
- Zu beachten
- Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus, hereditärer Fructose-Intoleranz, gleichzeitiger Therapie mit Austauscherharzen (oral oder rektal)
- Häufige Nebenwirkungen: Urtikaria, Bauchschmerzen, anales Brennen, lockerer Stuhl
- In der Ambulanz kann man ein Klysma verabreichen und einige Zeit warten bis Stuhl abgesetzt wurde. Anschließend tritt meist eine schnelle Besserung der Beschwerden ein und das Abdomen ist palpatorisch weicher.
- Regelmäßig verordnete rektale Maßnahmen führen zur Traumatisierung
Salinische, phosphathaltige Klysmen sind bei Kindern unter 6 J. sowie bei schwerbehinderten oder nierenkranken Kindern wegen der Gefahr einer Hyperphosphatämie, Hypernatriämie und Hypokalzämie streng kontraindiziert! Gleiches gilt für alle Patienten, bei denen ein Verbleiben der Lösung im Darm zu erwarten ist (bspw. aufgrund anatomischer Besonderheiten)!
Wenn ein ambulanter Patient nach Klysmagabe mit gebesserter Symptomatik nach Hause entlassen wird, sollte man ihn dazu auffordern bei Verschlechterung sofort wiederzukommen! Auch bei Appendizitis oder Ovarialtorsion kommt es in Einzelfällen zu einer vorübergehenden Besserung nach Klysmabehandlung!
Sollte nach der Gabe eines Klysmas keine Beschwerdebesserung eintreten, ist der Bauchschmerz-Patient zur Überwachung stationär aufzunehmen, weiterführend zu untersuchen und regelmäßig zu evaluieren, um eine Appendizitis auszuschließen!
Granulationsfördernde oder betäubende Externa
- Bei Fissuren oder Rhagaden mit Defäkationsschmerz großzügige Verwendung granulationsfördernder und analgetischer Externa - nur so kann der Teufelskreis der schmerzbedingten Stuhlretention durchbrochen werden.
- Siehe auch: Supportive Externa bei der Therapie der Obstipation
Prognose
- Bei frühzeitiger, konsequenter Therapie hat die Obstipation eine gute Prognose
- Bei unzureichender Therapie kann es zu Folgeerkrankungen kommen
- Im Kindesalter: Megalisierung des Rektosigmoids
- Im Erwachsenenalter: Divertikulose, Divertikulitis, Schäden durch Laxanzienabusus
Prävention
- Ernährungsberatung
- Frühzeitige, konsequente Therapie
- Therapiekontrolle
- Vermeidung unnötiger chirurgischer Eingriffe bei funktionellen Beschwerden und Dysganglionosen
Kodierung nach ICD-10-GM Version 2022
- K59.-: Sonstige funktionelle Darmstörungen
- F98.-: Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend
- F98.1: Nichtorganische Enkopresis
- Das Zustandsbild kann als monosymptomatische Störung auftreten oder als Teil einer umfassenderen Störung, besonders einer emotionalen Störung (F93.‑) oder einer Störung des Sozialverhaltens (F91.‑).
- Funktionelle Enkopresis, Nichtorganische Stuhlinkontinenz, Psychogene Enkopresis
- Exklusive: Enkopresis o.n.A. (R15)
- F98.1: Nichtorganische Enkopresis
Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2022, DIMDI.