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Obstipation bei Kindern und Jugendlichen

Abstract

Einer der häufigsten Vorstellungsgründe in der pädiatrischen Sprechstunde sind Bauchschmerzen, oft obstipationsbedingt. Dies ist vielen betroffenen Patienten und Eltern jedoch nicht klar. Sie berichten bspw. sogar über eher flüssigen Stuhl, der manchmal auch Stuhlschmieren in der Unterwäsche verursacht. Durch bakterielle Zersetzung kommt es zu einer Verflüssigung des Stuhls proximal des Stuhlpfropfes, der schließlich an dem harten Stuhl vorbei geschoben wird. Bei genauerem Nachfragen berichten viele Kinder häufig doch, dass der Stuhlgang sie viel Kraft koste und harter Konsistenz sei. Einige berichten zusätzlich von Einnässen, da das prall gefüllte Rektum die Urethra komprimiert und es somit nie zu einer vollständigen Blasenentleerung kommt.

Patienten und Eltern sollten über den Entstehungsmechanismus der Obstipation und über entgegenwirkende Maßnahmen aufgeklärt werden. Besteht das Problem bereits seit längerer Zeit, ist eine medikamentöse Therapie unumgänglich. Diese sollte über min. 8–12 Wochen durchgeführt werden, um eine ungestörte Verdauung wiederherzustellen. Bei schmerzhafter Defäkation sind zusätzlich Lokalanästhetika indiziert. Bei Koprostase kann eine initiale Desimpaktion (ggf. mittels Klysma) erforderlich sein. Eine manuelle Ausräumung sollte nur im absoluten Ausnahmefall in Analgosedierung erfolgen.

Definition

Die Obstipation ist keine Krankheitsentität als solche, sondern ein Symptom, bedingt durch verschiedene Ursachen. Findet sich keine endokrine, metabolische oder anatomische Ursache, liegt eine funktionelle Obstipation vor (früher: habituell oder idiopathisch)

  • Obstipation: Stuhlretention infolge inkompletter Stuhlentleerung
  • Chronische Obstipation: Dauer ≥2 Mon.
  • Definition der Obstipation nach ROM IV (≥2 Kriterien)
    • >1× Stuhlschmieren pro Woche
    • <3× Stuhlgang pro Woche
    • Stuhlballen rektal oder abdominell tastbar
    • Großvolumige Stühle
    • Harter, teils schmerzhafter Stuhlgang
    • Rückhaltemanöver

Epidemiologie

  • Prävalenz: Ca. 5–30 % aller Kinder
  • Alter: Kinder aller Altersklassen betroffen, Tendenz steigend
  • Altersgipfel: Im Kleinkindesalter (2–4 J.)

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • (Primär) Funktionell (ohne eruierbare Ursache)
  • Exogene Ursachen
    • Ernährung
    • Medikamente
    • Anale Läsionen
    • Situationsbedingte Obstipation
    • Psychischer Stress (inkl. sexueller Missbrauch)
  • Im Rahmen systemischer Erkrankungen
  • Anatomische Ursachen (selten)

Pathophysiologie

Symptome/Klinik

  • Stuhlbesonderheiten
    • Unregelmäßiger Stuhlgang
    • Wechselnde Stuhlkonsistenz und -menge, die Bristol-Stuhlformen-Skala hilft bei der Objektivierung
    • Stinkende Stühle (und Winde)
    • Extremer Meteorismus und Flatulenz
    • Einhalten des Stuhlgangs
    • Stuhlschmieren und Überlaufenkopresis
    • Blutauflagerungen auf dem Stuhl
  • Sekundärer Harnverhalt und Enuresis
  • Bauchschmerzen, Unwohlsein, Erbrechen, Appetitmangel
  • Abgeschlagenheit, Gereiztheit
  • Gedeihstörung
  • Eingeschränkte Lebensqualität

Diagnostik

Diagnostischer Stufenplan

  • Basisdiagnostik unauffällig bzw. hinweisend auf eine funktionelle Obstipation → Konsequente Therapie und Verlaufsbeobachtung über 3–6 Mon., bei ausbleibender Besserung erweiterte Diagnostik
  • Basisdiagnostik typisch für eine zugrundeliegende Allgemeinerkrankung → Sofort erweiterte Basisdiagnostik und ggf. Überweisung an Spezialisten
  • Basisdiagnostik typisch für Morbus Hirschsprung → Sofort apparative Diagnostik in einem spezialisierten Zentrum

Basisdiagnostik

  • Anamnese
    • Vorgeschichte
    • Medikamente
    • Situativer Bezug zu Symptombeginn bzw. Wiederauftreten
    • Aktuelle Beschwerden
    • Ernährungsanamnese
    • Familienanamnese
    • Psychosoziale Anamnese
    • Allgemeinsymptome
  • Körperliche Untersuchung
  • Sonographie: Stuhlgefüllter Darm, Luftüberlagerung, erweiterte Rektumampulle, Darmwand- und Darmweitenbestimmung, Restharnbestimmung, ggf. Fehlbildungen, DD akutes Abdomen bei akuter Obstipation
  • Richtungsweisende Befunde
    • Tethered cord syndrome: Bislang undiagnostizierte oder unbekannte Schwäche der unteren Extremität oder motorische Entwicklungsverzögerung
    • Morbus Hirschsprung
      • Symptombeginn in den ersten Lebenstagen oder bei Geburt
      • Verzögerter Mekoniumabgang >48 Std. postnatal
      • Enterokolitiis beim reifen Neugeborenen
      • Wechselnde Stuhlkonsistenz und -frequenz bei Säuglingen
      • Stiftstühle (sog. Bandstühle oder ribbon stools)
      • Gedeihstörung und/oder Erbrechen bei Säuglingen mit Obstipation
      • Subileus
      • Erhöhter Sphinktertonus
      • Leere, enge Rektumampulle bei stuhlgefülltem Abdomen

Bei V.a. Morbus Hirschsprung erfolgt sofort die Einweisung zur speziellen apparativen Diagnostik, da es bei verzögertem Therapiebeginn zum toxischen Megacolon mit Sepsis oder Meningitis kommen kann!

Erweiterte Basisdiagnostik

Spezielle apparative Diagnostik

Nicht routinemäßig sinnvoll

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Kausale Therapie

  • Beseitigung möglicher exogener Ursachen
  • Kausale Therapie von Grunderkrankungen bzw. Morbus Hirschsprung, Fehlbildungen und Stenosen

Allgemeine Maßnahmen

  • Aufklärung über Ursachen und Entstehung, Abbau von Schuldzuweisungen
  • Ernährungsumstellung
    • Ausreichende Trinkmenge: Vorzugsweise Wasser oder ungesüßter Tee
    • Ausgewogene Kost mit ausreichend Ballaststoffen
    • Reduktion von zuckerreichen und anderen obstipationsfördernden Nahrungsmitteln
  • Bewegung
  • Toilettentraining im Kindesalter
    • Bei Kindern >3 J. 5 Min., bei Schulkindern 10 Min. nach jeder Hauptmahlzeit (um den gastrokolischen Reflex zu nutzen)
    • Wenn Stuhldrang besteht jederzeit zwischendurch
    • Auf Abstützen der Füße und geeigneten Toilettensitz achten (zum Abflachen des anorektalen Winkels)
    • Es wird kontrovers darüber diskutiert, ob sich das Kind beim Stuhlgang besser auf selbigen konzentrieren sollte oder durch Smartphones und Bücher abgelenkt werden darf
  • Stuhlprotokoll (und Besprechung des Protokolls) bei Schulkindern

Laxanzien bei Obstipation im Kindesalter

Macrogol in der Pädiatrie (z.B. Movicol®--------, Kinderlax®----------, Laxbene®--------)

Dieses isoosmotische Abführmittel bewirkt eine Erhöhung des Wasseranteils im Stuhl und erleichtert so den Stuhlgang, ohne zu einem Wasser- oder Salzverlust beizutragen oder den Darm zu reizen.

  • Darreichungsform: Orale Applikation nach Auflösung des Pulvers in Wasser
  • Movicol®--------, Kinderlax®----------: Zugelassen zur Desimpaktion bei Koprostase ab 5 J., zur Behandlung chronischer Obstipation ab 2 J.
    • Dosierung bei akuter Koprostase zur Desimpaktion
      • Kinder >5 J. und Jugendliche
    • Dosierung bei chronischer Obstipation
      • Kinder 2–6 J.
      • Kinder 7–11 J.
      • Kinder >12 J. und Jugendliche
  • Laxbene®--------, Kinderlax®---------- Elektrolytfrei: Zugelassen ab 6 Mon.
    • Dosierung altersabhängig: Dosierungsbeispiele
      • Kinder 6 Mon.–1 J.
      • Kinder 1–4 J.
      • Kinder 4–8 J.
      • Kinder 8–12 J.
  • Zu Beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus, Darmperforation, CED, Elektrolytverschiebung, gestörtem Würgereflex oder Vigilanzminderung
    • Häufige Nebenwirkungen: Bei Therapiebeginn häufig Bauchschmerzen und Darmgeräusche, Diarrhö, Übelkeit/Erbrechen, anale Reizung
    • Wirksamkeit in Studien belegt
    • Behandlungsdauer min. 8–12 Wochen, meist 6–12 Mon. notwendig
    • Vermehrte Flüssigkeitsaufnahme ist unverzichtbar zum Weichhalten des Stuhls
    • Resorptionsverzögerung von Medikamenten, die 1 Std. vor oder nach Macrogel gegeben werden

Keine Langzeitnebenwirkungen! Eine Therapie über 8–12 Wochen und ggf. auch darüber hinaus ist manchmal notwendig und generell unbedenklich!

Lactulose in der Pädiatrie (z.B. Bifiteral®----------, Lactuflor®----------)

Zucker führen über eine Vergärung zur Stimulation des Dickdarms und zur Retention von Wasser, was zu einer weicheren Stuhlkonsistenz beiträgt.

  • Darreichungsformen: Orale Applikation als Pulverbeutel (in Wasser aufgelöst) und/oder Sirup
  • Zulassung: ab 1 Mon. (nach Ausschluss einer hereditären Fructose-Intoleranz)
  • Dosierungsbeispiele
    • Säuglinge <1 J.
    • Kinder 1–6 J.
    • Kinder 7–14 J.
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus, hereditärer Fructoseintoleranz, Galaktose- oder Lactoseintoleranz
    • Häufige Nebenwirkungen
    • Achtung bei Diabetikern (1,4 BE/100 ml)!

Suppositorien und Klistiere bei Obstipation im Kindesalter

Auslösen des Defäkationsreflexes

Rektal angewandte Abführmittel, die den Defäkationsreflex auslösen, können ergänzend verwendet werden (vor allem initial oder bei akuter Obstipation) .

Glycerol in der Pädiatrie (z.B. Glycilax®---------, Babylax®--------)

Glycerol führt durch Wasseraufnahme zur Erweichung der verhärteten Stuhlmassen, was sekundär die Peristaltik anregt.

  • Darreichungsformen: Rektale Applikation als Suppositorien und/oder Rektallösung
  • Glycilax®---------: Zugelassen ab dem Säuglingsalter
    • Säuglinge <1 J.
    • Kinder 1–11 J.
    • Kinder ≥12 J.
  • Babylax®--------: Zugelassen ab dem Geburtsalter
    • Neugeborene und Kinder <1 J.
    • Kleinkinder >1 J.
    • Schulkinder
  • Zu beachten: Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus

Sorbitol-Klysma in der Pädiatrie (z.B. Microlax®---------)

Osmotische Klysmen ziehen über die hohe Konzentration eines nicht resorbierbaren Zuckeralkohols (Sorbitol) Wasser in den Enddarm.

  • Darreichungsform: Rektallösung
  • Zulassung: ab dem Geburtsalter
  • Altersabhängige Dosierung
  • Zu beachten
    • Nicht anzuwenden bei Allergie gegen den Wirkstoff oder andere Bestandteile sowie bei Ileus, hereditärer Fructose-Intoleranz, gleichzeitiger Therapie mit Austauscherharzen (oral oder rektal)
    • Häufige Nebenwirkungen: Urtikaria, Bauchschmerzen, anales Brennen, lockerer Stuhl
    • In der Ambulanz kann man ein Klysma verabreichen und einige Zeit warten bis Stuhl abgesetzt wurde. Anschließend tritt meist eine schnelle Besserung der Beschwerden ein und das Abdomen ist palpatorisch weicher.
    • Regelmäßig verordnete rektale Maßnahmen führen zur Traumatisierung

Salinische, phosphathaltige Klysmen sind bei Kindern unter 6 J. sowie bei schwerbehinderten oder nierenkranken Kindern wegen der Gefahr einer Hyperphosphatämie, Hypernatriämie und Hypokalzämie streng kontraindiziert! Gleiches gilt für alle Patienten, bei denen ein Verbleiben der Lösung im Darm zu erwarten ist (bspw. aufgrund anatomischer Besonderheiten)!

Wenn ein ambulanter Patient nach Klysmagabe mit gebesserter Symptomatik nach Hause entlassen wird, sollte man ihn dazu auffordern bei Verschlechterung sofort wiederzukommen! Auch bei Appendizitis oder Ovarialtorsion kommt es in Einzelfällen zu einer vorübergehenden Besserung nach Klysmabehandlung!

Sollte nach der Gabe eines Klysmas keine Beschwerdebesserung eintreten, ist der Bauchschmerz-Patient zur Überwachung stationär aufzunehmen, weiterführend zu untersuchen und regelmäßig zu evaluieren, um eine Appendizitis auszuschließen!

Granulationsfördernde oder betäubende Externa

  • Bei Fissuren oder Rhagaden mit Defäkationsschmerz großzügige Verwendung granulationsfördernder und analgetischer Externa - nur so kann der Teufelskreis der schmerzbedingten Stuhlretention durchbrochen werden.
  • Siehe auch: Supportive Externa bei der Therapie der Obstipation

Prognose

  • Bei frühzeitiger, konsequenter Therapie hat die Obstipation eine gute Prognose
  • Bei unzureichender Therapie kann es zu Folgeerkrankungen kommen

Prävention

  • Ernährungsberatung
  • Frühzeitige, konsequente Therapie
  • Therapiekontrolle
  • Vermeidung unnötiger chirurgischer Eingriffe bei funktionellen Beschwerden und Dysganglionosen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.