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Nikotin (Abusus und Abhängigkeit)

Abstract

Die Nikotin- bzw. die Tabakabhängigkeit ist mit einer Prävalenz von etwa 30% in der deutschen Bevölkerung die häufigste Abhängigkeitserkrankung in Deutschland. Insb. die Schadstoffe im Tabakrauch führen bei regelmäßigem Konsum zu enormen gesundheitsschädlichen Langzeitschäden (z.B. Tumorerkrankungen, kardiovaskuläre und pulmonale Folgeerkrankungen). Neben nicht-medikamentösen Therapieansätzen (z.B. verhaltenstherapeutische Maßnahmen) stehen auch medikamentöse Ansätze zur Unterstützung eines Rauch-Stopps zur Verfügung.

Epidemiologie

  • In Deutschland rauchen etwa 30% der Bevölkerung
  • In Deutschland sterben jährlich über 100.000 Menschen durch das Rauchen, alleine 3.000 Menschen an den Folgen des Passivrauchens

Rauchen ist die häufigste vermeidbare Todesursache weltweit!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Wirkstoffe und Wirkmechanismus

Häufig werden Nikotinkonsum und das Tabakrauchen synonym verwendet. Streng genommen ist Nikotin aber lediglich für Abhängigkeit verantwortlich, während weitere Bestandteile einer Zigarette, die durch den Verbrennungsprozess entstehen, die eigentlichen gesundheitsschädlichen Wirkungen hervorrufen.

Die gesundheitsschädlichen Langzeitschäden von Zigaretten (z.B. Tumorerkrankungen, Arteriosklerose) sind vor allem auf die Schadstoffe und nicht auf das Nikotin zurückzuführen!

E-Zigaretten

Seit der Einführung in China 2003 haben sich E-Zigaretten weltweit verbreitet. Sie werden teilweise als weniger schädliche Alternative angesehen, bergen aber eigene Risiken.

  • Prinzip: Erzeugung eines Aerosols zur Inhalation
    • Flüssigkeit wird verdampft, nicht verbrannt
  • Inhaltsstoffe [1][2]
    • Nikotin: Variabel, sowohl nikotinfreie als auch stark nikotinhaltige Flüssigkeiten erhältlich [3]
    • Feuchthaltemittel: Glycerin, Propylenglykol und andere
    • Aromastoffe: Viele Geschmacksrichtungen erhältlich, dadurch diverse Aromen in Benutzung
    • Insg. weit über 100 verschiedene Substanzen
  • Vorteile gegenüber Tabakrauchen [1][2]
    • Weniger Karzinogene
    • Durch Umstellung Reduktion des kardiovaskulären Risikos bei starken Rauchern [4]
    • Reduktion des Nikotingehalts stufenlos möglich
    • Erste Daten zur Rauchentwöhnung erfolgsversprechend [5]
  • Probleme [2]
    • Auch E-Zigaretten erhöhen das kardiovaskuläre Risiko [6]
    • Lungenschäden durch E-Zigaretten möglich [7]
      • Bei kombinierter Nutzung von E-Zigaretten und Tabakrauch sogar erhöhtes Risiko gegenüber des alleinigen Tabakkonsums
      • EVALI (E-Zigaretten-induzierter Lungenschaden, ARDS infolge einer „Acute Lipoid Pneumonia“) [8][9]
        • 2019 in den USA erstmals aufgefallene Häufung schwerer Lungenschäden auch bei jungen E-Zigaretten-Nutzern
        • Ätiologie unklar, aktuell Vitamin-E-Zusätze im Verdacht [10][11]
        • In Deutschland bisher keine Fälle, verdächtigte Zusatzstoffe nur in illegalen Produkten
    • Wenig Langzeitdaten
    • Viele enthaltene Stoffe kaum untersucht bezüglich Inhalation als Aerosol [1]
  • Siehe auch: E-Zigaretten zur Rauchentwöhnung

Nikotinabhängigkeit

Diagnostik

  • Spezielle Raucheranamnese
    • Einstiegsalter, Aufhörversuche, Motivationsstatus bezüglich eines Rauchstopps
    • Dauer und Menge des Zigarettenkonsums in pack years (py): Berechnung über Multiplikation der täglich konsumierten Päckchen (1 Päckchen = 20 Zigaretten) mit der Anzahl der Raucherjahre
    • Objektivierung einer Rauchkarenz: CO-Konzentration in der Ausatemluft
  • Diagnosekriterien
    • Nikotinabhängigkeit: Entsprechend den allgemeinen Kriterien des Abhängigkeitssyndroms (ICD-10) bzw. der Substanzgebrauchsstörung (DSM-5)
    • Nikotinentzugssyndrom nach DSM-5
      • Täglicher Nikotinkonsum über mehrere Wochen
      • und Auftreten von mind. 4 der folgenden Symptome innerhalb von 24 Stunden nach Rauchstopp
        • Zunahme von Reizbarkeit, Frustration und Wut
        • Ängstlichkeit
        • Abnahme der Konzentrationsfähigkeit
        • Vermehrter Appetit, ggf. Gewichtszunahme
        • Rastlosigkeit
        • Depressive Stimmungslage
        • Schlaflosigkeit
      • und signifikante Beeinträchtigung durch die Symptomatik
      • und Abwesenheit einer anderen Ursache für die Symptomatik

Das Thema Rauchstopp sollte immer wieder angesprochen, der Motivationsstatus ermittelt und ggf. gefördert werden!

Jedem Raucher mit einer chronischen Lungenerkrankung soll eine strukturierte Tabakrauchentwöhnung angeboten werden. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Rauchentwöhnung

Nichtmedikamentöse Therapie

  • Kognitive Verhaltenstherapie
    • Verhaltenstherapeutische Stadien des Rauchstopps
      • Stadium der Absichtslosigkeit: Bisher wurde ein Rauchstopp noch nicht erwogen oder geplant
      • Stadium der Absichtsbildung: Ein Rauchstopp wurde ernsthaft in Erwägung gezogen
      • Stadium der Vorbereitung: Ein Rauchstopp wird in naher Zukunft angestrebt
      • Stadium der Handlung: Der Rauchstopp wurde begonnen
      • Stadium der Aufrechterhaltung: Der Raucher will das Rauchen wieder anfangen
      • Stadium des Abschlusses: Der Rauchstopp wird fortgesetzt und hat sich stabilisiert
  • Akupunktur und/oder Hypnose
  • Gesundheitspolitische Maßnahmen, z.B. Raucher-Hotlines, Präventionsprogramme der Krankenkassen, Werbe- und Aufklärungskampagnen im öffentlichen Raum

Medikamentöse Therapie

  • 1. Wahl: Nikotinersatztherapie (NET)
    • Vielfältige Anwendungsformen sind verfügbar, darunter Nikotinpflaster, -kaugummis, -nasensprays
    • Durch Verordnung eines Nikotinersatzes für 2-3 Monate in absteigender Dosierung werden die Entzugssymptome abgeschwächt.
  • 2. Wahl: Vareniclin oder Bupropion
    • Vareniclin (z.B. Champix®--------)
      • Wirkungsmechanismus: Partieller Agonist an Nikotinrezeptoren, Symptome des Nikotinentzuges werden reduziert
      • Nebenwirkungen: Übelkeit, Kopfschmerzen, Gastrointestinale Beschwerden, Schlafstörungen
      • Kontraindikation: Bekannte kardiale Erkrankungen und bekannte psychiatrische Erkrankungen
      • Dosierung: Einschleichender Therapiebeginn mit Vareniclin zur Verminderung akuter Nebenwirkungen
    • Bupropion
      • Wirkungsmechanismus: Atypisches Antidepressivum, Amphetaminderivat, hemmt den Reuptake von Dopamin und Noradrenalin an den Synapsen des ZNS
      • Nebenwirkungen: Tremor, Schlafstörungen, Mundtrockenheit, Schwindel
      • Kontraindikation: Bekannte Epilepsie, kardiovaskuläre Erkrankungen
      • Therapieempfehlung: Unterstützend zur Aufrechterhaltung eines Rauchstopps, Standard ist eine Therapie über 8 Wochen
      • Dosierung: Stufenweise Eindosierung des Bupropions

E-Zigaretten zur Rauchentwöhnung [1][2]

  • Hintergrund
    • Kardiovaskuläres Risiko sinkt bei Umstieg auf E-Zigaretten [4]
    • Deutlich weniger Toxine, geringere Kanzerogenität wahrscheinlich
  • Vorteile
    • Nikotingehalt in E-Zigaretten kann stufenlos herunterreguliert werden
    • Geringere Verhaltensänderung durch Patienten erforderlich
    • Evtl. höhere Erfolgsraten als mit Nikotinpflastern und konventionellen nicht-medikamentösen Maßnahmen [5]
  • Kritik
    • Auch E-Zigaretten bergen Risiken
    • Wenig Langzeitdaten
    • Komplette Abstinenz ist besser
    • Empfehlungen zur Umstellung auf E-Zigaretten können zu höherer Akzeptanz führen und damit zu insg. erhöhter Nikotinexposition der Bevölkerung [1]

Der Stellenwert von E-Zigaretten bei der Rauchentwöhnung ist derzeit umstritten.

Jeder Raucher soll eine Messung der Lungenfunktion erhalten. (DGIM - Klug entscheiden in der Pneumologie)

Gesundheitliche Schäden durch Rauchen

Rauchen ist ein bedeutsamer Faktor für die Entstehung (Ätiologie) und das Fortschreiten (Progression) zahlreicher Erkrankungen. Neben der Raucheranamnese des Patienten ("pack years") hat für die Progression von Erkrankungen insbesondere auch das aktuelle Rauchverhalten ("aktive vs. nicht-aktive Raucher") eine große Bedeutung. I.d.R. sinkt das relative Risiko für mit dem Rauchen assoziierte Erkrankungen mit zunehmender Dauer einer Rauchkarenz.

Krebserkrankungen

Pathophysiologie

  • Tabakrauch enthält eine Vielzahl von karzinogenen Schadstoffen
  • Pathophysiologische Kaskade: Schadstoffe wirken auf Schleimhäute oder werden in den Blutstrom aufgenommen → Mutationen von Genen, die das Zellwachstum kontrollieren → Aktivierung von Genen, die das Zellwachstum fördern bzw. Inaktivierung von sog. Tumorsuppressorgenen → Hyperplasie → Metaplasie → Dysplasie → Übergang zu Karzinomen und anderen Malignomen fließend

Die Schadstoffe im Tabakrauch leiten die Karzinogenese nicht nur ein, sondern fördern auch deren Progression! Nahezu alle Malignome treten bei Rauchern häufiger auf als bei Nichtrauchern!

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Der Konsum von zehn Zigaretten täglich erhöht die kardiovaskuläre Mortalität um ca. 20% bei Männern und um ca. 30% bei Frauen!

Pathophysiologie

  • Schadstoffe im Tabakrauch gelten als ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung atherosklerotischer Formen der Arteriosklerose
  • Pathophysiologische Kaskade: Aufnahme von Schadstoffen mit dem Tabakrauch → Verminderte NO-Freisetzung durch Endothelzellen (Endotheliale Dysfunktion) → Abnahme der Freisetzung von cGMP → Verhinderung einer bedarfsadaptierten Gefäßrelaxation
    • Gefäßwandschädigung und -verdickung: Tabakrauch erhöht die Konzentration freier Radikale → Entstehung von oxidiertem LDL mit direkt gefäßschädigendem Effekt → Adhäsionsmoleküle in der Gefäßwand (VCAM-1 und ICAM-1) vermitteln eine Migration von Monozyten und Makrophagen in die Gefäßwand (Schaumzellen) → Entzündungsreaktion und Proliferationsreiz für glatte Muskulatur durch Zytokinfreisetzung
    • Plaquebildung: Fibrinogen↑ und Fibrinolyse↓ → Mangel an cGMP führt zu einer vermehrten Thrombozytenaggregation → Prokoagulatorischer Effekt
    • Kohlenmonoxid-Effekt: Erhöhte Blutkonzentration von Kohlenmonoxid bei Rauchern → Förderung einer Vasokonstriktion

Pulmonale Erkrankungen

Stoffwechselerkrankungen

Weitere Erkrankungen

Rauchen ist unbestritten einer der schädlichsten Faktoren für die menschliche Gesundheit – führend sind Auswirkungen auf die Karzinogenese und Erkrankungen der Blutgefäße!

Rauchen als „protektiver Faktor“

Bei einigen wenigen Erkrankungen sind Inzidenz und Prävalenz unter Rauchern vermindert.

  • Colitis ulcerosa: Rauchen verringert das relative Risiko einer Erkrankung, fortgeführtes Rauchen kann die Schubaktivität und -inzidenz günstig beeinflussen
  • Exogen-allergische Alveolitis: Die Inzidenz ist bei Rauchern geringer, die Progression und die Inzidenz einer Lungenfibrose sind bei Rauchern jedoch begünstigt
  • Postoperative Übelkeit (PONV): Bei Rauchern seltener als bei Nichtrauchern [12]
  • Hashimoto-Thyreoiditis: Bei Rauchern seltener, ein Morbus Basedow ist dafür aber häufiger[13]
  • Bewertung
    • Rauchen ist auch bei Erkrankungen, in denen ein protektiver Effekt besteht, nicht zu empfehlen! Schädliche Folgen überwiegen den Nutzen i.d.R. um ein Vielfaches
    • Bei der Abklärung von Symptomen kann die Raucheranamnese geringgradige diagnostische Wahrscheinlichkeiten implizieren

Daten zu Rauchen als protektiver Faktor sollten mit Vorsicht bewertet werden – i.d.R. überwiegen die schädlichen Folgen des Rauchens!

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Kodierung nach ICD-10-GM Version 2020

F17.-: Psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak

T65.-: Toxische Wirkung sonstiger und nicht näher bezeichneter Substanzen

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2020, DIMDI.