• Arzt

Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK 5. Auflage 2019

Einführung

Im Rahmen des Programms für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL) von Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztlicher Bundesvereinigung (KBV) und Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) haben die zuständigen Fachgesellschaften und Organisationen inhaltliche Eckpunkte für die 5. Auflage der NVL Chronische KHK konsentiert. Die Patientenbeteiligung wird durch die Kooperation mit der Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe (BAG SELBSTHILFE), der Deutschen Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen (DAG SHG) und dem Forum chronisch kranker und behinderter Menschen im Paritätischen Gesamtverband gewährleistet. Bei der Formulierung der Schlüsselfragen, Eckpunkte und Empfehlungen zur Versorgung von Menschen mit einer chronischen KHK orientierten sich die Experten an den Ausführungen der vorangegangenen Auflage der NVL Chronische KHK[1].

Das NVL-Programm zielt auf die Entwicklung und Implementierung versorgungsbereichsübergreifender Leitlinien zu ausgesuchten Erkrankungen hoher Prävalenz unter Berücksichtigung der Methoden der Evidenzbasierten Medizin (EbM). Insbesondere sind NVL inhaltliche Grundlage für die Ausgestaltung von Konzepten der strukturierten und integrierten Versorgung[2].

Ziele des NVL-Programms sind insbesondere:

  • Empfehlungen zu versorgungsbereichsübergreifenden Vorgehensweisen für prävalente Erkrankungen entsprechend dem besten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung der Kriterien der evidenzbasierten Medizin zu erarbeiten und formal zu konsentieren
  • Empfehlungen hinsichtlich der Abstimmung und Koordination der an der Versorgung beteiligten Fachdisziplinen und weiterer Fachberufe im Gesundheitswesen in den verschiedenen Versorgungsbereichen zu geben
  • durch Einbeziehung aller an der Versorgung beteiligter Disziplinen, Organisationen und Patienten eine effektive Verbreitung und Umsetzung der Empfehlungen zu ermöglichen
  • Berücksichtigung von NVL-Empfehlungen in der ärztlichen Aus-, Fort- und Weiterbildung und in Qualitätsmanagementsystemen sowie bei Verträgen zur integrierten Versorgung oder strukturierten Behandlungsprogrammen
  • Unterstützung der gemeinsamen Entscheidungsfindung zwischen Arzt und Patient durch qualitativ hochwertige Patienteninformationen und Entscheidungshilfen

Auf diesem Weg sollen die Qualität der Versorgung verbessert und die Stellung des Patienten gestärkt werden. Zudem wird von der Berücksichtigung der Empfehlungen eine Effizienzsteigerung im Gesundheitswesen erwartet.

Die Erarbeitung der NVL erfolgt unter wesentlicher Berücksichtigung der Konzepte des internationalen Leitlinien-Netzwerks G-I-N[3], der Leitlinien-Empfehlungen des Europarats[4], der Beurteilungskriterien für Leitlinien von BÄK und KBV[5], des Deutschen Leitlinienbewertungsinstruments DELBI von ÄZQ und AWMF[6] sowie des AWMF-Regelwerks Leitlinien[7].

Die grundlegende methodische Vorgehensweise ist im NVL-Methodenreport[8], die spezifische methodische Vorgehensweise im Leitlinienreport zur 5. Auflage der NVL Chronische KHK beschrieben[9]. Der Leitlinienreport ist ein essentieller Bestandteil der Leitlinie, der aufgrund des großen Umfangs gesondert publiziert wird. Er enthält neben den Angaben zur methodischen Vorgehensweise auch Informationen zur Patientenbeteiligung, zu Verbreitungs- und Implementierungsstrategien sowie zur Berücksichtigung von Interessenkonflikten. Die NVL Chronische KHK befindet sich seit Oktober 2009 in kontinuierlicher Prüfung und kapitelweiser Überarbeitung.

Leitlinien als Entscheidungshilfen

Bei einer NVL handelt es sich um eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen im Rahmen der strukturierten medizinischen Versorgung und damit um eine Orientierungshilfe im Sinne von „Handlungs- und Entscheidungsvorschlägen”, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder sogar muss[5].

Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss individuell unter Berücksichtigung der beim jeweiligen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und Präferenzen sowie der verfügbaren Ressourcen getroffen werden[4].

Eine NVL wird erst dann wirksam, wenn ihre Empfehlungen bei der Patientenversorgung Berücksichtigung finden. Die Anwendbarkeit einer Leitlinie oder einzelner Leitlinienempfehlungen muss in der individuellen Situation geprüft werden nach den Prinzipien der Indikationsstellung, Beratung, Präferenzermittlung und partizipativen Entscheidungsfindung[7].

Ebenso wie bei jeder anderen medizinischen Leitlinie handelt es sich bei einer NVL explizit nicht um eine Richtlinie im Sinne einer Regelung des Handelns oder Unterlassens, die von einer rechtlich legitimierten Institution konsentiert, schriftlich fixiert und veröffentlicht wurde, für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich ist und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich zieht[5].

Zielsetzung, Adressaten, Anwendungsbereich

Zielsetzung und Fragestellung

Die hohe Prävalenz und Inzidenz der koronaren Herzkrankheit (KHK) sowie eine große Variationsbreite in der Versorgungsqualität verlangen verstärkte Bemühungen um die Optimierung der Versorgung von Patienten mit KHK. Hierzu gehören verlässliche Definitionen des Notwendigen und Angemessenen in Diagnostik, Therapie und Rehabilitation, basierend auf dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis und der Praxis.

Auf diesem Weg sollen die Qualität der Versorgung verbessert und die Stellung des Patienten gestärkt werden. Zudem kann die Berücksichtigung der Empfehlungen zu einer Effizienzsteigerung und damit zur Kostendämpfung im Gesundheitswesen beitragen[4].

Konkret erhoffen sich die Autoren und Herausgeber der NVL Chronische KHK dazu beizutragen, folgende Ziele zu erreichen:

  • Förderung der Kommunikation zwischen den beteiligten Professionen und Sektoren zur Minimierung von Diskrepanzen zwischen den Versorgungsebenen
  • Stärkung der patientenzentrierten Versorgung (verbesserte Arzt-Patienten-Kommunikation, gemeinsame Vereinbarung von Therapiezielen, Förderung der Adhärenz einer an den individuellen Zielen ausgerichteten Therapie)
  • Vermeidung sowohl von Unterdiagnostik als auch von Risiken diagnostischer Verfahren durch eine geeignete Abfolge nicht-invasiver und invasiver Diagnostik entsprechend der individuellen Vortestwahrscheinlichkeit
  • bessere Implementierung der konservativen medikamentösen und nicht-medikamentösen Therapie als Basis der Langzeitversorgung
  • Förderung der körperlichen Aktivität durch individualisiertes, an die Leistungsdiagnostik angepasstes Training

Anwendungsbereich und Adressaten

Die Empfehlungen der NVL Chronische KHK richten sich an

  • alle Ärztinnen und Ärzte, die in den von der NVL Chronische KHK angesprochenen Versorgungsbereichen tätig sind (z.B. Allgemeinmedizin, Kardiologie, Innere Medizin, Herzchirurgie, Radiologie, Nuklearmedizin, Physikalische Medizin und Rehabilitation, Psychosomatik, Ernährungsmedizin, Schlafmedizin)
  • die nicht-ärztlichen Fachberufe, die in den von einer NVL angesprochenen Versorgungsbereichen als Kooperationspartner der Ärzteschaft tätig sind (z.B. Apotheker, Physiotherapeuten, nicht-ärztliche Psychotherapeuten, Pflegekräfte)
  • betroffene Patienten und ihr persönliches Umfeld (z.B. Eltern, Partner, Kinder) unter Nutzung von speziellen Patientenleitlinien und Patienteninformationen

Die NVL Chronische KHK richtet sich weiterhin an

  • die Vertragsverantwortlichen von „Strukturierten Behandlungsprogrammen“ und „Integrierten Versorgungsverträgen“
  • die medizinischen wissenschaftlichen Fachgesellschaften und andere Herausgeber von Leitlinien, deren Leitlinien ihrerseits die Grundlage für die NVL bilden können
  • die Kostenträger im Gesundheitswesen
  • die Öffentlichkeit zur Information über gute medizinische Vorgehensweisen

Quellen, Evidenz und Empfehlungsgrade

Für die 5. Auflage der NVL Chronische KHK wurde abhängig von der jeweiligen Fragestellung systematisch und strukturiert nach Leitlinien, systematischen Übersichtsarbeiten und/oder Primärstudien recherchiert. Die jeweilige Evidenzgrundlage wurde kritisch methodisch und klinisch bewertet. Genauere Informationen zur Recherchestrategie, dem Screening und der methodischen Bewertung der Quellen sind im Leitlinienreport[9] detailliert aufgeführt.

Das in NVL-KHK-Tabelle 1 dargestellte Grundprinzip fand bei der Graduierung der Empfehlungen Beachtung. Zur besseren Unterscheidung zwischen Negativ- und Positivempfehlungen werden die Pfeilsymbole der Empfehlungen in entsprechenden Spalten „positiv“ oder „negativ“ positioniert.

NVL-KHK-Tabelle 1: Einstufung von Leitlinien-Empfehlungen in Empfehlungsgrade (Grades of Recommendation)[7]

Empfehlungsgrad Beschreibung Formulierung Symbol
A Starke Positiv-Empfehlung soll ↑↑
B Abgeschwächte Positiv-Empfehlung sollte
0 Offene Empfehlung kann ↔︎
B Abgeschwächte Negativ-Empfehlung sollte nicht
A Starke Negativ-Empfehlung soll nicht ↓↓

Die in der NVL verwendete Graduierung der Empfehlungen orientiert sich, wie im Methodenreport zum Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien beschrieben[8], an der Vorgehensweise nach GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation)[10][11]. Die Vergabe der Empfehlungsgrade berücksichtigt dabei neben der zugrunde liegenden Evidenz z.B. ethische Verpflichtungen, klinische Relevanz der Effektivitätsmaße der Studien, Anwendbarkeit der Studienergebnisse auf die Patientenzielgruppe, Patientenpräferenzen und die Umsetzbarkeit im ärztlichen Alltag[4].

Die NVL-Methodik sieht die Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Autoren der Leitlinie im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Aufgrund dieser Konsensusaspekte kann es zu einem begründeten Auf- oder Abwerten des Empfehlungsgrades gegenüber der Evidenzklasse kommen. Häufig mussten Empfehlungen aufgrund unzureichender und/oder widersprüchlicher Evidenzlage unter Nutzen-Schaden-Abwägungen abgewertet werden. Diese Gründe sind im Einzelnen als Kommentar unter der jeweiligen Empfehlung dargelegt. Auch Expertenmeinungen wurden im formalisierten Konsensverfahren gemeinsam formuliert und abgestimmt.

Formales Konsensusverfahren

Für die endgültige Formulierung und Graduierung von Empfehlungen wurden die Technik des Nominalen Gruppenprozesses[7][12][13][14] bzw. formale Abstimmungsprozesse mittels schriftlicher Delphi-Verfahren unter Moderation der AWMF und des ÄZQ angewandt. An diesen Prozessen nahmen die benannten Vertreter der an der Erstellung beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen teil. Details zu den jeweiligen formalen Abstimmungen finden sich im Leitlinienreport[9].

Umgang mit Interessenkonflikten

Alle Autoren der NVL haben Interessen am Anfang des Leitlinienprozesses schriftlich offengelegt (siehe Leitlinienreport[9]). Interessenkonflikte wurden im Rahmen der Diskussion der Leitliniengruppe sowohl in der Auftaktsitzung als auch in der Konsensuskonferenz offen thematisiert. Ausschlüsse aus der Leitliniengruppe wurden als nicht erforderlich angesehen.

Für die Fälle, in denen Interessenkonflikte durch bezahlte Berater- oder Gutachtertätigkeit, bezahlte Vortragstätigkeit, Geschäftsanteile und Aktien oder Drittmittel durch die Industrie bezüglich eines Themas vorlagen, wurden Enthaltungen beschlossen. Enthaltungen bei empfehlungsrelevanten Interessenkonflikten anderer Kategorien wurden nahegelegt.

Enthaltungen aufgrund eines Interessenkonfliktes sind im Leitlinienreport dokumentiert[9].

Definition (2019)

Die koronare Herzerkrankung (KHK) ist die klinisch relevante Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien. Sie führt häufig zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und Sauerstoffangebot im Herzmuskel. Eine KHK ist mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko verbunden und manifestiert sich typischerweise als Angina pectoris. Abhängig von Häufigkeit und Intensität ist bei Angina-pectoris-Beschwerden oder Belastungsdyspnoe die Lebensqualität vermindert.

Grundsätzlich ist bei der KHK zwischen der chronischen Form und dem akuten Ereignis zu unterscheiden. Unter dem Begriff „Akutes Koronarsyndrom“ (ACS) werden dabei die Episoden der KHK zusammengefasst, die unmittelbar lebensbedrohlich sind; hierzu gehören die instabile Angina, der akute Myokardinfarkt und der plötzliche Herztod. Das „Akute Koronarsyndrom“ ist nicht Gegenstand der vorliegenden NVL Chronische KHK. Es wird auf die Leitlinien der DGK, ESC, SIGN, NICE, ACC/AHA verwiesen[15][16][17][18][19][20][21][22].

Die vorliegende NVL befasst sich mit der Diagnostik, Therapie und Versorgungskoordination bei bereits bestehender chronischer KHK. Die Primärprävention der KHK wird nicht thematisiert. Hierfür wird auf andere Leitlinien verwiesen [23][24].

Epidemiologie (2016)

Ischämische Herzkrankheiten in der Todesursachenstatistik

Die chronische KHK und der akute Myokardinfarkt führen die Todesursachenstatistik in Deutschland an, wobei in den letzten zehn Jahren der Anteil der Todesfälle gesunken ist[25]. Im Vergleich zu 2003, als 10,9% (n=92.637) der Verstorbenen einer chronisch-ischämischen Herzkrankheit und 7,5% (n=64.229) einem akuten Myokardinfarkt erlagen, sank der Anteil 2013 auf 8,2% (n=73.176) bzw. 5,8% (n=52.044). Von den 2013 an einer chronisch-ischämischen Herzkrankheit Verstorbenen waren 49% (n=36.049) Männer und 51% (n=37.127) Frauen, von den an einem akuten Myokardinfarkt Verstorbenen 56% (n=28.991) Männer und 44% (n=23.053) Frauen[25].

NVL-KHK-Abbildung 1: Statistisches Bundesamt, Anzahl der Todesfälle (2003–2013, ICD-10)[25]

Lebenszeitprävalenz ischämischer Herzkrankheiten

Die KHK gehört mit einer Lebenszeitprävalenz von 9,3% (95% KI 8,4; 10,3) bei 40- bis 79-Jährigen (n=5.901) zu den wichtigsten Volkskrankheiten[26]. Dabei lag die Lebenszeitprävalenz des Herzinfarkts bei 4,7% (95% KI 4,0; 5,5) und der KHK (exklusive Herzinfarkt) bei 8,0% (95% KI 7,2; 9,0). Neben männlichem Geschlecht und höherem Alter ist auch ein niedriger sozialer Status mit einer höheren Lebenszeitprävalenz einer KHK (inklusive Herzinfarkt) verbunden (siehe NVL-KHK-Tabelle 2).

NVL-KHK-Tabelle 2: Lebenszeitprävalenz (%) ischämischer Herzkrankheiten nach Geschlecht und Sozialstatus[26]

Sozialstatus
Niedrig Mittel Hoch
Frauen (n=3.037) 10,0 (95% KI 7,2; 13,7) 6,2 (95% KI 4,8; 7,8) 2,7 (95% KI 1,7; 4,4)
Männer (n=2.745) 17,9 (95% KI 13,5; 23,2) 11,8 (95% KI 9,9; 14,0) 9,2 (95% KI 7,0; 12,1)
Gesamt (n=5.782) 13,7 (95% KI 11,1; 16,9) 8,8 (95% KI 7,6; 10,2) 6,5 (95% KI 6,5; 8,1)

Schweregrade und Klassifizierungen (2016)

Das klinische Bild der chronischen KHK ist sehr variabel. Betroffene können asymptomatisch sein – und das auch, wenn Myokardischämien auftreten (Silent myocardial ischemia, stumme Myokardischämien), sie können unter Belastungsdyspnoe oder unter der als typisch angesehenen belastungsabhängigen Angina pectoris leiden. Die stabile Angina pectoris ist definiert als durch körperliche oder psychische Belastung reproduzierbarer Thorax­schmerz, der in Ruhe oder nach Gabe von Nitroglyzerin verschwindet. Abhängig von der individuellen Belastungstoleranz werden nach der Canadian Cardiovascular Society (CCS) verschiedene Schweregrade der stabilen Angina pectoris unterschieden[27] (siehe NVL-KHK-Abbildung 2).

NVL-KHK-Abbildung 2: Einteilung der Schweregrade der Angina pectoris nach der Canadian Cardiovascular Society[27]

Diagnostik bei (Verdacht auf) KHK (2016)

In diesem Kapitel werden ausschließlich Patienten mit chronischer KHK oder Verdacht hierauf adressiert. Zur Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom wird auf andere Leitlinien verwiesen[15][16][17][18][19][20][21][22].

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist definiert als die Manifestation einer Arteriosklerose an den Herzkranzarterien. Sie führt häufig (aber nicht immer) zu einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskel. Aus dieser Definition ergeben sich zwei unterschiedliche Formen bzw. Stadien der KHK: Manifestation einer Koronarsklerose ohne Ischämienachweis („nicht-stenosierende KHK“) und die Koronarsklerose mit Ischämienachweis („stenosierende KHK“). Die nicht-stenosierende KHK ist definitionsgemäß asymptomatisch. Da keine höhergradigen Koronarstenosen vorliegen, verspürt der Patient keine Angina pectoris oder Äquivalente. Der Fokus dieses Kapitels liegt auf der Diagnostik der stenosierenden KHK. Die führende klinische Symptomatik der stenosierenden KHK ist die Angina pectoris. Entsprechend den ESC-Leitlinien[28] liegt eine typische Angina pectoris vor, wenn alle drei der folgenden Charakteristika erfüllt sind:

  • retrosternale Symptomatik von kurzer Dauer
  • Auslösung durch körperliche oder psychische Belastung
  • Rückgang in Ruhe und/oder innerhalb von wenigen Minuten nach Nitratapplikation

Werden nur zwei dieser drei Charakteristika erfüllt, spricht man von einer „atypischen Angina pectoris“. Trifft nur einer oder keiner dieser drei Punkte zu, so spricht man von nicht-anginöser thorakaler Symptomatik.

Diagnose einer stenosierenden KHK als Ursache von Beschwerden oder Verdacht auf Progression 1/2

Differentialdiagnosen

Algorithmus: Diagnostisches Vorgehen bei (Verdacht auf) eine stabile stenosierende KHK

Anamnese und körperliche Untersuchung

NVL-KHK-Empfehlung 4.1: Psychische, somatische und soziale Informationen sollen von Beginn an erhoben und verknüpft werden, um eine frühzeitige Fixierung auf somatische Ursachen zu vermeiden.
Starke Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.2: Auf der hausärztlichen Versorgungsebene soll bei Brustschmerzpatienten die Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK mittels des Marburger Herz-Scores eingeschätzt werden (siehe NVL-KHK-Abbildung 3).
Starke Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Statement 4.3: Ein Marburger Herz-Score-Wert ≤2 Punkte weist auf eine Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK von durchschnittlich <5% hin. Bei der Interpretation ist stets auch das klinische Gesamtbild zu berücksichtigen.

NVL-KHK-Empfehlung 4.4: Zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit im kardiologischen Bereich soll die NVL-KHK-Tabelle 6 herangezogen werden.
Starke Positiv-Empfehlung

Basisdiagnostik

NVL-KHK-Empfehlung 4.5: Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollen ein Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen erhalten.
Starke Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.6: Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollten eine echokardiographische Untersuchung in Ruhe erhalten.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

Diagnose einer stenosierenden KHK als Ursache von Beschwerden oder Verdacht auf Progression 2/2

Nicht-invasive Verfahren zum Nachweis einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit/einer myokardialen Ischämie

NVL-KHK-Empfehlung 4.7: Die Wahl des nicht-invasiven Verfahrens soll abhängig gemacht werden von
- der Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK (siehe NVL-KHK-Abbildung 3 bzw. NVL-KHK-Tabelle 6)
- der Eignung des Patienten für den entsprechenden Test
- testbezogenen Risiken
- den vor Ort verfügbaren Gerätschaften und der lokalen Expertise
Starke Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.8: Bei Patienten mit einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit (<15%) sollte zum Nachweis einer stenosierenden KHK kein Verfahren zur Diagnostik angewendet, sondern eine andere Ursache der Beschwerden in Betracht gezogen werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.9: Bei Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit (>85%) sollte ohne weitere Diagnostik eine stenosierende KHK als Ursache der Beschwerden angenommen und mit der Therapieplanung (siehe NVL-KHK-Kapitel 5 Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung, NVL-KHK-Kapitel 6 Konservative, nicht-medikamentöse Therapie, NVL-KHK-Kapitel 7 Medikamentöse Therapie und NVL-KHK-Kapitel 8 Revaskularisationstherapie) begonnen werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.10: Bei Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (15–85%) sollten zur weiteren Diagnostik nicht-invasive Verfahren angewendet werden, um den Verdacht auf eine stenosierende KHK weitgehend einzugrenzen (siehe NVL-KHK-Abbildung 3).
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.11: Bei Patienten mit bekannter KHK und dem klinischen Verdacht auf eine Progredienz der Erkrankung sollten zur weiteren Diagnostik bevorzugt bildgebende funktionelle nicht-invasive Verfahren angewendet werden. Sofern eine Voruntersuchung mit einem dieser Verfahren verfügbar ist, sollte aufgrund der Vergleichbarkeit möglichst dasselbe Verfahren erneut eingesetzt werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

Belastungs-EKG

NVL-KHK-Statement 4.12: Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit >30% liegt bei einem negativen Belastungs-EKG die Nachtestwahrscheinlichkeit im Durchschnitt noch immer über 15%, sodass weitere Tests erforderlich bleiben.

Stress-Echokardiographie

Nuklearmedizinische Perfusionsdiagnostik

Magnetresonanztomographie (MRT)

Computertomographie (CT)

Invasive Koronarangiographie

Invasive Koronarangiographie

NVL-KHK-Empfehlung 4.13: Eine invasive Koronarangiographie soll nicht durchgeführt werden
- bei niedriger Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK
- bei mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK und fehlendem Ischämie-Nachweis nach nicht-invasiver Diagnostik
- bei hoher Komorbidität, bei der das Risiko der Koronarangiographie größer ist als der Nutzen durch die Sicherung der Diagnose und hieraus resultierender therapeutischer Maßnahmen
- bei Patienten ohne symptomatische Indikation, die nach der Beratung mit dem Patientenblatt „Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“ (Patientenblatt in Überarbeitung) zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation nicht bereit sind
- nach Intervention (Bypass-OP oder PCI) ohne erneute Angina pectoris und ohne Ischämienachweis in der nicht-invasiven Diagnostik oder ohne Befund­änderung in der nicht-invasiven Bildgebung im Vergleich zum Status vor Intervention
Starke Negativ-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.14: Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK* nach nicht-invasiver Diagnostik, die nach der Beratung mit dem Patientenblatt „Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“ (Patientenblatt in Überarbeitung) zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation bereit sind, soll eine invasive Koronarangiographie empfohlen werden (siehe auch NVL-KHK-Empfehlung 8.1 und NVL-KHK-Empfehlung 8.2 (Empfehlungen in Überarbeitung)).
Starke Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.15: Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK nach nicht-invasiver Diagnostik, bei denen die Symptomatik trotz optimaler konservativer Therapie persistiert (symptomatische Indikation), soll eine invasive Koronarangiographie angeboten werden (siehe auch NVL-KHK-Empfehlung 8.5).
Starke Positiv-Empfehlung

Psychosoziale Diagnostik

NVL-KHK-Empfehlung 4.16: Die Wahrscheinlichkeit einer depressiven Störung soll mittels Screening-Fragen im Anamnesegespräch oder standardisierter Fragebögen (siehe NVL-KHK-Tabelle 8) eingeschätzt werden.
Starke Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.17: Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer sonstigen prognostisch relevanten psychischen Störung (Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung, Schizophrenie, bipolare Störung) oder einer psychosozialen Risikokonstellation (niedriger sozioökonomischer Status, soziale Isolation, mangelnde soziale Unterstützung, beruflicher oder familiärer Stress) sollte mittels geeigneter Anamnesefragen oder Fragebögen (siehe NVL-KHK-Tabelle 8) eingeschätzt werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.18: Bei positivem Screening auf eine psychische Störung soll eine klinische Diagnosestellung mit expliziter Exploration aller Haupt- und Nebensymptome angestrebt werden.
Starke Positiv-Empfehlung

Diagnostische Verfahren zur Therapieplanung

Prognoseabschätzung aus der nicht-invasiven Diagnostik

Vitalitätsdiagnostik bei Patienten mit Herzinsuffizienz

Routinemäßige Verlaufsbeobachtung von Patienten mit gesicherter stenosierender KHK

NVL-KHK-Empfehlung 4.19: Liegt bei Patienten mit stenosierender KHK eine eingeschränkte LV-Funktion, eine Hauptstammstenose, eine Mehrgefäßerkrankung, eine proximale RIVA-Stenose, ein überlebter plötzlicher Herztod, ein Diabetes mellitus oder ein unbefriedigendes Interventionsergebnis vor, erhöht dies zusätzlich das Risiko eines kardialen Ereignisses. Bei diesen Personen sollten Kardiologen und Hausärzte in Kooperation sinnvolle Intervalle für eine regelmäßige Verlaufsbeobachtung festlegen (siehe auch NVL-KHK-Kapitel 10 Versorgungskoordination und Langzeitbetreuung).
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.20: Bei asymptomatischen Patienten soll im Rahmen der Verlaufsbeobachtung keine spezielle kardiale Diagnostik (einschließlich Ergometrie, Echokardiographie) zur Abklärung der stenosierenden KHK erfolgen.
Starke Negativ-Empfehlung

Lebensqualität

NVL-KHK-Empfehlung 4.21: Die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten im körperlichen, psychischen und sozialen Bereich sollte regelmäßig im Verlauf orientierend erfragt werden. Bei Einschränkungen spezifischer Bereiche der Lebensqualität sollten somatische und psychosoziale Ursachen ermittelt und ggf. mit dem Patienten Schritte zu weitergehender Diagnostik und Behandlung vereinbart werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

Adhärenz

NVL-KHK-Empfehlung 4.22: Die Adhärenz gegenüber Medikation und Lebensstiländerung soll im Verlauf regelmäßig überprüft werden.
Starke Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.23: Mögliche Adhärenzbarrieren (z.B. Sorgen oder Missverständnisse, Depression, kognitive Einschränkungen) sollten Anlass zu weiterer Klärung und Vereinbarung individueller Therapieanpassung (u.a. Vereinfachung von Dosierungsschemata, externe Hilfen oder Erinnerungssysteme) mit dem Patienten geben.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.24: Bei unzureichender Wirksamkeit verordneter Medikamente sollte vor einer Therapieeskalation die Medikamentenadhärenz erfragt und ggf. bestehende Barrieren ermittelt sowie Maßnahmen zu ihrer Überwindung vereinbart werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.25: Bei persistierender Nonadhärenz sollten weitergehende Maßnahmen zur Überwindung von Adhärenzbarrieren und aktiven Adhärenzförderung, ggf. mit fachpsychologischer bzw. psychotherapeutischer Unterstützung, empfohlen werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

Diagnose einer stenosierenden KHK als Ursache von Beschwerden oder Verdacht auf Progression 1/2

In diesem Kapitel werden zwei klinische Szenarien unterschieden:

  • Szenario 1: Patienten mit Beschwerden und der Frage nach einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK ohne Vorgeschichte einer KHK
  • Szenario 2: Patienten mit Beschwerden und der Frage nach einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK mit Vorgeschichte einer KHK

Zunächst wird in den folgenden Unterkapiteln jeweils von Szenario 1 ausgegangen. Für den Fall, dass für Szenario 2 Besonderheiten gelten, werden diese zusätzlich beschrieben.

Differentialdiagnosen

Hausärztliche Versorgungsebene

Ausgangspunkt (differential‑)diagnostischer Überlegungen ist in der Primärversorgung ein Symptom, im Falle der chronischen KHK in der Regel das Leitsymptom „Brustschmerz“. Bei 8–11% der Personen, die ihren Hausarzt mit dem Beratungsanlass Brustschmerz aufsuchen, ist eine chronische KHK die Ursache der Beschwerden[29][30][31]. Es kommen grundsätzlich eine Vielzahl von alternativen Ursachen in Betracht. Deren differentialdiagnostische Relevanz wird jedoch nicht nur durch die jeweilige Prognose („abwendbar gefährlicher Verlauf“), sondern auch durch ihre Häufigkeit als Ursache des Brustschmerzes bestimmt. NVL-KHK-Tabelle 3 nennt die Häufigkeit verschiedener Differentialdiagnosen bei Patienten mit Brustschmerz in der Primärversorgung. Als differentialdiagnostisch besonders relevant können daher in der Primärversorgung neben der chronischen KHK das Brustwandsyndrom, psychogene Ursachen, Atemwegsinfekte, ösophageale Ursachen und das akute Koronarsyndrom gelten. Deutlich seltener sind dagegen die nicht-ischämischen kardiovaskulären Erkrankungen.

NVL-KHK-Tabelle 3: Ursachen des Brustschmerzes

Ursache des Brustschmerzes Häufigkeit Prozent
Chronische KHK 75/672[29] 8–11%
135/1212[30]
71/868[31]
Akutes Koronarsyndrom 10/672[29] 2–4%
44/1212[30]
21/868[31]
Brustwandsyndrom 287/672[29] 43–47%
565/1212[30]
Psychogene Ursachen 77/672[29] 10–12%
115/1212[30]
Erkrankungen der Atemwege 69/672[29] 10–12%
146/1212[30]
Ösophageale Ursachen 48/672[29] 4–7%
42/1212[30]
Hypertensive Krise 5/672[29] 1–4%
48/1212[30]
Arrhythmien 10/672[29] 1–2%
10/1212[32]
Lungenembolie 2/672[29] <0,5%
1/1212[32]
Aortenstenose 1/672[29] <0,5%
Myo-/Perikarditis 3/1212[32] <0,5%
Kardiomyopathie 4/672[29] <0,5%
Aortendissektion 0/672[29] <0,5%
0/1212[32] <0,5%

Kardiologische Versorgungsebene

Bei unklaren Brustschmerzen ist in 20–25% der Fälle mit kardialen Ursachen zu rechnen, der Anteil des akuten Koronarsyndroms wechselt je nach Einzugsgebiet. Differentialdiagnostisch sind neben Herzinfarkt Klappenerkrankungen (besonders Aortenklappenstenosen), Aortendissektion und entzündliche Erkranungen des Myokards und/oder Perikards zu bedenken. Gelegentlich können auch Herzrhythmusstörungen (z.B. neu einsetzendes Vorhofflimmern) mit unspezifischen Brustschmerzen einhergehen. Nächsthäufig sind für Brustschmerzen ursächlich gastrointestinale (Gastritis, Ulcus, Reflux, Cholecystitis), orthopädische (HWS-BWS-Syndrom, Intercostalneuralgien) und psychische Erkrankungen sowie psychogene Symptombildung zu nennen.

Algorithmus: Diagnostisches Vorgehen bei (Verdacht auf) eine stabile stenosierende KHK

NVL-KHK-Abbildung 3: Diagnostisches Vorgehen

1 Für die Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom wird auf andere Leitlinien[15][33][34][35][36][16][17] verwiesen
2 Wahrscheinlichkeit für KHK als Ursache (siehe Marburger Herz-Score, NVL-KHK-Tabelle 5, Kapitel 4.1.3 Anamnese und körperliche Untersuchung)
3 Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK (siehe NVL-KHK-Tabelle 6, Kapitel 4.1.3 Anamnese und körperliche Untersuchung)
4 Derzeit nicht im Leistungsumfang der GKV, kann im Rahmen von IV-Verträgen erstattet werden
5 Teilweise handelt es sich bei den eingesetzten Arzneimitteln um einen Off-Label Use. Hierzu müssen die im Hintergrundtext beschriebenen Kriterien beachtet werden.

Zur Unterstützung der Aufklärung und Beratung der Patienten wurde das Patientenblatt „Welche Untersuchungen kommen für mich in Frage?“ (siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.khk.versorgungsleitlinien.de [37]) entwickelt.

Anamnese und körperliche Untersuchung

NVL-KHK-Empfehlung 4.1: Psychische, somatische und soziale Informationen sollen von Beginn an erhoben und verknüpft werden, um eine frühzeitige Fixierung auf somatische Ursachen zu vermeiden.
Starke Positiv-Empfehlung

Kommentar

Bei dieser Empfehlung handelt es sich um einen Expertenkonsens, der auf guter klinischer Praxis beruht. Die Anamnese ist von entscheidendem Einfluss auf die Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer relevanten KHK und der Fähigkeit/Bereitschaft des Patienten zur Änderung gesundheitsschädlicher Verhaltensweisen. Hierbei spielt die genaue Feststellung der Art der Beschwerden, die Einschätzung der körperlichen Belastbarkeit und die Erfassung der Risikofaktoren eine herausragende Rolle[38].

Abgesehen von akuten Notfallsituationen mit unmittelbarem Handlungsbedarf sollte die Diagnostik im Allgemeinen und das Anamnesegespräch im Besonderen ergebnisoffen erfolgen und simultan zur Diagnostik einer möglichen KHK auch alternative Beschwerdeursachen gleichberechtigt in Erwägung ziehen[32]. Psychische, somatische und soziale Informationen sind von Beginn an parallel zu erheben und zu verknüpfen, um so eine frühzeitige Fixierung vor allem auf somatische Ursachen zu vermeiden. Zunächst somatisch, dann psychisch abzuklären, ist obsolet[32]. Die körperliche Untersuchung erfolgt nach der Anamneseerhebung; spezifische körperliche Untersuchungsbefunde für die stenosierende KHK bestehen nicht, eher indirekte Hinweise.

Bei Symptomen, die in Richtung einer KHK weisen (vor allem Brustschmerz), zielen Anamnese und körperliche Untersuchung zunächst darauf ab, solche Patienten zu identifizieren, bei denen aufgrund einer niedrigen Wahrscheinlichkeit einer KHK eine andere Ursache der Beschwerden erwogen werden soll bzw. eine weitere Diagnostik zur Abklärung einer KHK zunächst nicht indiziert ist.

Ergibt sich aber aufgrund dieser ersten Einschätzung die Verdachtsdiagnose einer KHK, sind die weiteren Ziele der Anamnese:

  • die Einschätzung der Vortestwahrscheinlichkeit einer KHK, um die Auswahl und Interpretation der weiterführenden Diagnostik zu leiten
  • die Ermittlung des kardiovaskulären Risikoprofils zur Planung der Therapie[38], ggf. die orientierende Diagnostik alternativer Beschwerdeursachen
  • die frühzeitige Identifikation abwendbar ungünstiger objektiver und subjektiver Verläufe bei Patienten mit bekannter KHK
  • die Ermittlung der Bereitschaft zur bzw. Barrieren gegen eine Veränderung des Gesundheitsverhaltens beim Vorliegen verhaltensabhängiger Risikofaktoren mit und ohne KHK
  • das Monitoring primär- und sekundärpräventiver Behandlungen im Verlauf

Im Folgenden wird bezüglich der Einschӓtzung der Wahrscheinlichkeit einer KHK zwischen der hausӓrztlichen und der kardiologischen Ebene unterschieden. Auf beiden Ebenen liegen etablierte quantitative Beurteilungskriterien vor, die prospektiv an den entsprechenden Patientenkollektiven validiert wurden.

Hausӓrztliche Versorgungsebene

Im Rahmen der Erstellung der DEGAM-Leitlinie Brustschmerz wurde eine umfangreiche Literaturrecherche zur Beantwortung der Fragestellung durchgeführt, welche Aussagekraft Symptome und Risikofaktoren hinsichtlich der Diagnose einer (stabilen) KHK bei Patienten mit Brustschmerz im hausärztlichen Bereich haben[32]. Zwei Studien ([39][40] [32]) wurden aufgrund der Fragestellung, der Studienpopulationen und ihrer methodischen Qualität als besonders relevant für die hausärztliche Versorgungsebene angesehen. Zusätzlich wurde Ängstlichkeit (Herzangst) zum Zeitpunkt der Diagnostik als negativer Prädiktor einer KHK aufgenommen. In einer systematischen Übersichtsarbeit aus 2002, in der Beobachtungsstudien zusammenfgefasst wurden, wurde gezeigt, dass zum Zeitpunkt der Diagnose mehr Patienten mit einer nicht-kardialen Angina-Symptomatik Angstsymptome zeigen als Patienten mit einer KHK[41]. Eine generalisierte Angst- oder Panikstörung ist davon abzugrenzen (siehe auch NVL-KHK-Kapitel 4.2 Psychosoziale Diagnostik). NVL-KHK-Tabelle 4 nennt hilfreiche Zeichen und Symptome, die für bzw. gegen eine KHK als Ursache von Brustschmerzen sprechen.

NVL-KHK-Tabelle 4: Hilfreiche Kriterien zur Einschätzung einer stenosierenden KHK als Ursache von Brustschmerzen (hausärztliche Versorgungsebene) bei Patienten mit und ohne vorbekannte KHK

Kriterien
  • Geschlecht und Alter (Männer ≥55 J. und Frauen ≥65 J.) (+)[32]
  • Bekannte vaskuläre Erkrankung (bekannte KHK, periphere AVK, Z.n. Schlaganfall/TIA) (+)[32]
  • Bekannte Herzinsuffizienz (+)[32]
  • Bekannter Diabetes mellitus (+)[32]
  • Beschwerden sind abhängig von körperlicher Belastung (+)[32]
  • Keine Druckempfindlichkeit/Schmerz durch Palpation nicht reproduzierbar (+)[32]
  • Der Patient denkt, dass der Schmerz vom Herzen kommt (+)[32]
  • Stechender Schmerz (‑)[32]
  • Husten (‑)[32]
  • Schmerzdauer zwischen 1-60 Minuten (+)[32]
  • Substernaler Schmerz (+)[32]
  • Ängstlichkeit (Herzangst) zum Zeitpunkt der Diagnostik (‑)[41]
Ein (+) erhöht und ein (‑) reduziert die Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes. Keines der Kriterien besitzt für sich allein eine ausreichende Aussagekraft. Grundsätzlich müssen mehrere Kriterien in Kombination berücksichtigt werden.

NVL-KHK-Empfehlung 4.2: Auf der hausärztlichen Versorgungsebene soll bei Brustschmerzpatienten die Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK mittels des Marburger Herz-Scores eingeschätzt werden (siehe NVL-KHK-Abbildung 3).
Starke Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Statement 4.3: Ein Marburger Herz-Score-Wert ≤2 Punkte weist auf eine Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK von durchschnittlich <5% hin. Bei der Interpretation ist stets auch das klinische Gesamtbild zu berücksichtigen.

Kommentar

Die Autoren der DEGAM-Leitlinie „Brustschmerz“ empfehlen für die hausärztliche Versorgungsebene zur Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden stenosierenden KHK bei Brustschmerzpatienten den Marburger Herz-Score (MHS)[32]. Diese auf fünf Kriterien beruhende klinische Entscheidungsregel (siehe NVL-KHK-Tabelle 5) wurde in einer prospektiven, diagnostischen Studie entwickelt[42]. Mittlerweile liegen die Ergebnisse zweier externer Validierungen vor ([42][31] [32]). Der MHS zeigte sich robust vor allem zum Ausschluss einer KHK als Ursache des Brustschmerzes. Bei einem Score-Wert ≤2 lag die Wahrscheinlichkeit einer KHK in beiden Validierungsstudien unter 2,5%.

NVL-KHK-Tabelle 5: Marburger Herz-Score – Kriterien und Bewertung[32]

Kriterium Punktzahl
Geschlecht und Alter (Männer ≥55 Jahre und Frauen ≥65 Jahre) 1
Bekannte vaskuläre Erkrankung 1
Beschwerden sind belastungsabhängig 1
Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar 1
Der Patient vermutet, dass der Schmerz vom Herzen kommt 1
Für den Score werden die Punkte summiert. Interpretation:
  • Score-Wert 0–2: <2,5% Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes
  • Score-Wert 3: ca 17% Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes
  • Score-Wert 4–5: ca 50% Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK als Ursache des Brustschmerzes
Bei der Interpretation ist stets auch das klinische Gesamtbild zu berücksichtigen. Die Angaben zur Wahrscheinlichkeit einer stenosierenden KHK basieren auf zwei Validierungsstudien[42][31].

Kardiologische Versorgungsebene

NVL-KHK-Empfehlung 4.4: Zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeit im kardiologischen Bereich soll die NVL-KHK-Tabelle 6 herangezogen werden.
Starke Positiv-Empfehlung

Kommentar

In der Studie von Genders et al. wurde das bisher in den meisten Leitlinien verwendete Modell von Diamond-Forrester zur Bestimmung der Vortestwahrscheinlichkeiten für eine stenosierende KHK in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht, Symptomatik für den stationären und ambulant-kardiologischen Bereich verwendet (siehe NVL-KHK-Tabelle 6)[43][28]. Das Modell wurde unter Verwendung von Daten aus europäischen Universitätskliniken aktualisiert. Die berechneten Vortestwahrscheinlichkeiten können daher nicht direkt in den hausärztlichen Versorgungsbereich übertragen werden. Diesen Daten wurde folgende Definition von Angina-pectoris-Beschwerden zugrunde gelegt[43] [44]#11256]:

  1. einengende Beschwerden, die entweder retrosternal oder im Nacken, Schulter, Kiefer oder Arm lokalisiert sind
  2. verstärkt durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress
  3. Besserung durch Ruhe und/oder Nitro innerhalb von fünf Minuten

Eine typische Angina pectoris wird bei Zutreffen von drei der o.g. Punkte definiert.

Eine atypische Angina pectoris wird bei Zutreffen von zwei der o.g. Punkte definiert.

Ein nicht-anginöser Brustschmerz wird bei Zutreffen von einem oder keinem der o.g. Punkte definiert.

NVL-KHK-Tabelle 6: Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK bei Patienten mit stabiler Brustschmerz-Symptomatik (siehe NVL-KHK-Abbildung 3)

typische Angina pectoris atypische Angina pectoris nicht-anginöse Brustschmerzen
Alter* [Jahre] Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen
30–39 59% 28% 29% 10% 18% 5%
40–49 69% 37% 38% 14% 25% 8%
50–59 77% 47% 49% 20% 34% 12%
60–69 84% 58% 59% 28% 44% 17%
70–79 89% 68% 69% 37% 54% 24%
>80 93% 76% 78% 47% 65% 32%
* Ermittelte Wahrscheinlichkeiten für die Altersgruppen stellen die jeweiligen Schätzwerte für Patienten im Alter von 35, 45, 55, 65, 75 bzw. 85 Jahren dar

Die Festlegung der Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK ist auf kardiologischer Ebene von Bedeutung für die Wahl der weiterführenden, apparativen Diagnostik (siehe Nicht-invasive Verfahren zum Nachweis einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit/einer myokardialen Ischämie im NVL-KHK-Kapitel 4.1b). Gemӓß Bayes-Theorem ist die Nachtestwahrscheinlichkeit eines diagnostischen Tests nicht nur von dessen diagnostischer Genauigkeit, sondern auch von der Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen der entsprechenden Erkrankung abhӓngig.

Basisdiagnostik

NVL-KHK-Empfehlung 4.5: Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollen ein Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen erhalten.
Starke Positiv-Empfehlung

Kommentar

Diese Empfehlung stellt einen Expertenkonsens basierend auf der DEGAM-Leitlinie „Brustschmerz[32] und der NICE-Leitlinie „Chest pain of recent onset”[45] dar.

Systematische Literaturübersichten zeigten eine generell geringe Aussagekraft des Ruhe-EKGs bei Patienten mit stabilen Brustschmerzen bzw. zum Nachweis einer stabilen KHK[46][47]. Insbesondere zeigte sich, dass ein normaler EKG-Befund allein eine KHK nicht zuverlässig ausschließt.

Q-Zacken im Sinne eines alten Infarktes, ST-Strecken- bzw. T-Wellenveränderungen können Hinweise auf eine bestehende KHK liefern[45]. Dies ist vor allem dann hilfreich, wenn anamnestisch noch keine KHK bekannt ist. Zudem können Veränderungen des Ruhe-EKGs zur Abgrenzung der stabilen KHK von relevanten Differentialdiagnosen, vor allem des akuten Koronarsyndroms (ACS), hilfreich sein[32]. Da alle EKG-Veränderungen, die für ein ACS sprechen, zwar eine hohe Spezifität, aber eine nur geringe Sensitivität aufweisen, gilt auch hier, dass ein normales EKG allein ein ACS nicht zuverlässig ausschließt. Zusätzlich sind bestimmte Veränderungen im Ruhe-EKG wichtig für die Wahl eines möglichen nicht-invasiven Tests (siehe Nicht-invasive Verfahren zum Nachweis einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit/einer myokardialen Ischämie im NVL-KHK-Kapitel 4.1b).

NVL-KHK-Empfehlung 4.6: Patienten, bei denen aufgrund von Anamnese und Befund die Verdachtsdiagnose einer KHK besteht, sollten eine echokardiographische Untersuchung in Ruhe erhalten.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

Kommentar

Diese Empfehlung stellt einen Expertenkonsens basierend auf von den Autoren eingebrachter Literatur dar. Die transthorakale Echokardiographie ist eine nützliche Untersuchung zur Beurteilung der globalen und regionalen Myokardfunktion und kann somit bei regionalen Wandbewegungsstörungen (Hypokinesie, Akinesie, Dyskinesie) bei Beachtung der Differentialdiagnosen zur Diagnose der KHK beitragen[48][49][50][28]. Die linksventrikuläre Funktion ist außerdem ein wichtiger prognostischer Indikator und erfordert bei Insuffizienz eine angepasste medikamentöse Therapie[51]. Die Erkennung einer begleitenden diastolischen Dysfunktion, hypertensiven Herzerkrankung oder Rechtsherzbelastung liefert zudem eine Erklärung für Dyspnoe[52][53][54][55][56]. Bei Patienten mit thorakalen Beschwerden ohne Herzgeräusch, ohne Infarktanamnese, ohne Q-Zacken im EKG und ohne Zeichen einer Herzinsuffizienz liefert die Echokardiographie meist wenig zusätzliche Informationen[57].

Bei pathologischen Herzgeräuschen kann die Echokardiographie Klappenvitien wie eine Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz quantifizieren und meist die Genese bestimmen[58][59]. Dies ist insbesondere deshalb von Wichtigkeit, da diese Erkrankungen nicht selten zusätzlich zu einer KHK bestehen, oder sich bei bekannter KHK im Laufe der Zeit entwickeln können. Eine mögliche Genese von ventrikulären Arrhythmien ist ein LV-Aneurysma, welches mit der Echokardiographie erkannt werden kann[60].

Diagnose einer stenosierenden KHK als Ursache von Beschwerden oder Verdacht auf Progression 2/2

Nicht-invasive Verfahren zum Nachweis einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit/einer myokardialen Ischämie

NVL-KHK-Empfehlung 4.7: Die Wahl des nicht-invasiven Verfahrens soll abhängig gemacht werden von
- der Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK (siehe NVL-KHK-Abbildung 3 bzw. NVL-KHK-Tabelle 6)
- der Eignung des Patienten für den entsprechenden Test
- testbezogenen Risiken
- den vor Ort verfügbaren Gerätschaften und der lokalen Expertise
Starke Positiv-Empfehlung

Kommentar

Die Empfehlung stellt einen Expertenkonsens basierend auf guter klinischer Praxis dar. Die Wahl des initialen nicht-invasiven Verfahrens ist von den vor Ort verfügbaren Gerätschaften und der lokalen Expertise abhӓngig zu machen. Des Weiteren sind die Eignung des Patienten für den entsprechenden Test sowie die Vortestwahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK bei der Wahl des diagnostischen Verfahrens zu berücksichtigen (siehe NVL-KHK-Tabelle 7). Auch die Risiken der einzelnen Verfahren sind bei der Wahl des Tests zu berücksichtigen und in das Gesamtbild einzuordnen. Zu den Risiken zӓhlen die Strahlenexposition bei Anwendung von Rӧntgen- und Radio­nuklid-Techniken, aber auch die unerwünschten Wirkungen von Kontrastmitteln sowie Komplikationen von Belastungstests und invasiven Prozeduren. Diese Risiken sind zwar in einzelnen speziellen Situationen relevant, wie bei Niereninsuffizienz (eingeschrӓnkte Anwendbarkeit von Kontrastmitteln) oder bei jungen Patienten (Vermeidung strahlenexponierender Verfahren). Insgesamt ist das Risiko aller nicht-invasiven Verfahren jedoch als gering einzustufen, insbesondere im Vergleich zu dem Risiko, das von der im Raum stehenden Erkrankung der KHK selbst ausgeht[61].

Es gibt zwei unterschiedliche Ansätze zum nicht-invasiven Nachweis der KHK:

  1. Funktionelle Verfahren: Diese Verfahren weisen nicht Stenosen, sondern die Folgen der Gefäßveränderungen nach. Da auch hochgradige Stenosen in Ruhe vollständig kompensiert werden können, ist für alle Verfahren eine körperliche oder pharmakologische Belastung erforderlich. Methoden wie das Belastungs-EKG, die Stress-Echokardiographie, die Myokard-Perfusions-SPECT, die Myokard-Perfusions-PET, das Dobutamin-Stress-MRT und das Stress-Perfusions-MRT zeigen die elektrophysiologischen (EKG-Veränderung), hämodynamischen (Perfusionsstörung) oder metabolischen (Wandbewegungsstörung) Folgen einer belastungsinduzierten Myokardischämie.
  2. Morphologische Verfahren: Die native Computertomographie (CT) ermöglicht die direkte Visualisierung von Koronarkalk als Ausdruck der koronaren Arteriosklerose. Die kontrastverstärkte Mehrschicht-Spiral-CT ermöglicht eine nicht-invasive Koronarangiographie mit dem direkten Nachweis von Gefäßstenosen vergleichbar mit der invasiven, Katheter-basierten Koronarangiographie. Beide Verfahren ermöglichen auch den Nachweis subklinischer Gefäßveränderungen, d.h. es können auch Läsionen nachgewiesen werden, die noch keine funktionellen Auswirkungen (myokardiale Ischämie) haben.

NVL-KHK-Empfehlung 4.8: Bei Patienten mit einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit (<15%) sollte zum Nachweis einer stenosierenden KHK kein Verfahren zur Diagnostik angewendet, sondern eine andere Ursache der Beschwerden in Betracht gezogen werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.9: Bei Patienten mit einer hohen Vortestwahrscheinlichkeit (>85%) sollte ohne weitere Diagnostik eine stenosierende KHK als Ursache der Beschwerden angenommen und mit der Therapieplanung (siehe NVL-KHK-Kapitel 5 Therapieplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung, NVL-KHK-Kapitel 6 Konservative, nicht-medikamentöse Therapie, NVL-KHK-Kapitel 7 Medikamentöse Therapie und NVL-KHK-Kapitel 8 Revaskularisationstherapie) begonnen werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.10: Bei Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit (15–85%) sollten zur weiteren Diagnostik nicht-invasive Verfahren angewendet werden, um den Verdacht auf eine stenosierende KHK weitgehend einzugrenzen (siehe NVL-KHK-Abbildung 3).
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

Kommentar

Diese Empfehlungen beruhen auf den Ergebnissen einer systematischen Recherche zu Übersichtsarbeiten zu den Testgütekriterien der einzelnen diagnostischen Verfahren. Die Evidenz wird im Detail NVL-KHK-Kapitel 4.1b unter den Abschnitten Belastungs-EKG bis Computertomographie (CT) diskutiert. Für alle Verfahren fand sich in den verschiedenen Metaanalysen zur diagnostischen und prognostischen Aussagekraft eine große Varianz der Ergebnisse. Dies ist zum einen auf eine hohe klinische aber auch methodische Heterogenität der Primärstudien, zum anderen auf die schnelle Weiterentwicklung der vielen bildgebenden Verfahren zurückzuführen.

Die Wahl des Bereiches von 15–85% als mittlere Vortestwahrscheinlichkeit rechtfertigt sich durch die Genauigkeit der nicht-invasiven Tests, die hӓufig eine Sensitivitӓt und Spezifitӓt zur Erkennung einer KHK im Bereich von 85% aufweisen (siehe Belastungs-EKG bis Computertomographie (CT) im NVL-KHK-Kapitel 4.1b). Da somit 15% aller Testergebnisse falsch sind, würden aus Vortestwahrscheinlichkeiten von <15% (niedrig) oder >85% (hoch) hӓufiger falsch-positive bzw. falsch-negative Ergebnisse resultieren, als wenn kein Test durchgeführt würde. In diesen Gruppen mit niedriger bzw. hoher Vortestwahrscheinlichkeit ist es somit vor diagnostischem Hintergrund besser, direkt anzunehmen, dass keine stenosierende KHK bzw. eine stenosierende KHK vorliegt.

Aber auch im Bereich der mittleren Vortestwahrscheinlichkeit zwischen 15% und 85%, in dem eine nicht-invasive Diagnostik empfohlen wird, ist die Wertigkeit der einzelnen nicht-invasiven Verfahren differenziert zu betrachten: Da das Belastungs-EKG eine eingeschrӓnkte Genauigkeit, insbesondere eine eingeschrӓnkte Sensitivitӓt aufweist, ist es zum Ausschluss einer KHK schon bei im niedrig-mittleren Bereich gelegenen Vortestwahrscheinlichkeiten und darüber nicht mehr geeignet. Zumindest bei Patienten mit im oberen mittleren Bereich gelegenen Wahrscheinlichkeiten wird daher die Verbindung mit einem bildgebenden Verfahren bevorzugt. Morphologische Verfahren wie die CT-Koronarangiographie kӧnnen bei negativem Befund eine KHK sehr sicher ausschließen (hoher negativer prӓdiktiver Wert), haben beim Nachweis einer Koronar-Arteriosklerose jedoch Einschrӓnkungen in der Beurteilung bzgl. stenosierender oder nicht-stenosierender KHK. Der Einsatz einer CT-Koronarangiographie wird deshalb auch nur bei niedrig-mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit empfohlen und sollte bei unklarem Ergebnis von einem funktionellen Test gefolgt werden. Die funktionellen bildgebenden Verfahren (Stress-Echokardiographie, Dobutamin-Stress-MRT, Stress-Perfusions-MRT und Myokard-Perfusions-SPECT) werden beim gesamten Spektrum der mittleren Vortestwahrscheinlichkeit als effektive Verfahren zum Nachweis einer stenosierenden KHK empfohlen. Dies steht in Einklang mit den Empfehlungen der European Society of Cardiology (ESC) von 2013[28].

NVL-KHK-Empfehlung 4.11: Bei Patienten mit bekannter KHK und dem klinischen Verdacht auf eine Progredienz der Erkrankung sollten zur weiteren Diagnostik bevorzugt bildgebende funktionelle nicht-invasive Verfahren angewendet werden. Sofern eine Voruntersuchung mit einem dieser Verfahren verfügbar ist, sollte aufgrund der Vergleichbarkeit möglichst dasselbe Verfahren erneut eingesetzt werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

Kommentar

Die Empfehlung beruht auf guter klinischer Praxis und stellt einen Expertenkonsens der Autoren der Leitlinie dar.

Belastungs-EKG

NVL-KHK-Statement 4.12: Bei einer Vortestwahrscheinlichkeit >30% liegt bei einem negativen Belastungs-EKG die Nachtestwahrscheinlichkeit im Durchschnitt noch immer über 15%, sodass weitere Tests erforderlich bleiben.

Kommentar

Das Statement beruht auf einem Expertenkonsens basierend auf von den Autoren der Leitlinie eingebrachter Literatur.

Das Belastungs-EKG ist ein häufig genutztes und weit verbreitetes diagnostisches Verfahren zum Nachweis einer myokardialen Ischämie als Ursache entsprechender Beschwerden[38]. Einzige Belastungsform ist die körperliche Belastung, in der Regel via Fahrrad- oder Laufbandergometer mit standardisierten Belastungsprofilen. Die Interpretation beinhaltet Kriterien der Leistungskapazität, klinische und hämodynamische Größen und elektrographische Veränderungen[62]. Notwendige Voraussetzung für eine Interpretation ist eine ausreichende körperliche Belastung (>85% der altersentsprechenden maximalen Herzfrequenz) oder der symptomlimitierte Abbruch. Zur Festlegung der altersentsprechenden Herzfrequenz hat sich die Formel “220 – Lebensalter“ bewährt[63][32]. Als Standardkriterium zum Nachweis einer belastungsinduzierten Ischämie gilt die horizontale oder deszendierende ST-Streckensenkung ≥1 mm (Standardkalibrierung 10 mm/mV) bzw. die ST-Streckenhebung ≥1 mm ohne vorbestehende Q-Zacke, gemessen 60–80 msec hinter dem J-Punkt während der Belastung oder in der Erholungsphase. Weitere klinische Hinweise auf eine Ischämie sind belastungsinduzierte Thoraxschmerzen oder Dyspnoe, reduzierte Leistungskapazität, verzögerter Herzfrequenzanstieg, unzureichender systolischer Blutdruckanstieg bzw. Hypotonie während der Untersuchung[62].

Absolute Kontraindikationen sind akuter Myokardinfarkt bzw. akutes Koronarsyndrom, symptomatische Herzrhythmusstörungen, symptomatische, schwere Aortenstenose, symptomatische, schwere Herzinsuffizienz, akute Endo-, Myo- oder Perikarditis, akute Lungenembolie und akute Aortendissektion[62][38]. Vorteile sind die flächendeckende Verfügbarkeit und Erfahrung mit dem Verfahren[38], der geringe technische Aufwand, die niedrigen Kosten, die fehlende Strahlenexposition und die geringe Komplikationsrate (ein Todesfall oder Myokardinfarkt/2.500 Untersuchungen)[64].

Mit Blick auf den diagnostischen Stellenwert stellt die im Vergleich zu anderen Testverfahren geringere diagnostische Aussagekraft bei der Diagnose einer KHK als Ursache von z.B. Brustbeschwerden ein Problem dar. Eine Metaanalyse von 147 Studien (ca. 24.000 Patienten) zur diagnostischen Aussagekraft des Belastungs-EKGs (ST-Senkung) berichtet eine große Spannweite der Sensitivität (23–100%; gewichteter Mittelwert = 68%) und der Spezifität (17–100%; gewichteter Mittelwert = 77%)[65]. Mant et al.[47] berechneten in einer Metaanalyse, in der insgesamt 119 Studien einbezogen worden waren, für die ST-Senkung ≥1 mm (71 Studien) eine LR+=2,79 sowie eine LR-=0,44 (jeweils gewichtete Mittelwerte). Wurden nur Studien berücksichtigt, die ausschließlich Patienten mit Thoraxschmerzen einschlossen (34 Studien), führte dies zu einer geringfügigen Verbesserung (LR+=3,1 und LR-=0,38). Ähnliche Werte finden sich auch bei Banerjee et al.[66]. Zwei Metaanalysen zeigten eine generell geringere diagnostische Aussagekraft bei Frauen[47][67]. Das Belastungs-EKG besitzt keine Aussagekraft bei unzureichender körperlicher Belastbarkeit, WPW, Kammer-Rhythmus, ST-Senkung >1 mm in Ruhe und komplettem Linksschenkelblock[62]. Die diagnostische Aussagekraft ist zudem eingeschränkt bei Frauen, bei Digitalis-, Nitrat- bzw. β-Blocker-Einnahme und einer ST-Streckensenkung in Ruhe von 0–1 mm[47][67].

Geht man von einer Vortestwahrscheinlichkeit aufgrund von Anamnese und Befund von 30–50% aus, liegt die Nachtestwahrscheinlichkeit bei einem negativen Befund im Belastungs-EKG zwischen 15–30% (eigene Berechnungen aufgrund der Angaben zur LR in Mant et al.[47]). Erst bei einer Vortestwahrscheinlichkeit von ≤30% kann ein negativer Befund eine KHK mit ausreichender Wahrscheinlichkeit (<15%) ausschließen. Ein möglicher Schaden infolge eines falsch-negativen Befundes ist vor allem bei Patienten gegeben, bei denen eine KHK bisher nicht bekannt ist und die daher noch keine entsprechende Therapie erhalten.

Neben diagnostischen Aussagen erlaubt das Belastungs-EKG die Beurteilung der Prognose (z.B. von Patienten mit bestätigter KHK) und der körperlichen Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit (z.B. vor Beginn eines Sportprogramms, siehe Risikoevaluation und Diagnostik im NVL-KHK-Kapitel 6.2).

Stress-Echokardiographie

Der Nachweis der koronaren Herzkrankheit mittels Stress-Echokardiographie erfolgt in erster Linie durch den Nachweis einer durch Belastung induzierbaren, reversiblen regionalen Wandbewegungsstörung als Folge der Myokardischämie. Mögliche Belastungsformen sind die körperliche Belastung via Ergometrie (Fahrrad oder Laufband) oder die pharmakologische Belastung mittels Katecholaminen (Dobutamin) oder Vasodilatatoren (Adenosin). Bei der Anwendung von Adenosin handelt es sich um einen Off-Label Use. Details zur Durchführung können den Leitlinien der ESC und der ASE entnommen werden[68][69].

Eine Metaanalyse aus 2012[70], die nur prospektive Studien ohne Verifizierungsbias eingeschlossen hat, zeigte eine Sensitivität von 87% (95% KI 81; 91) und eine Spezifität von 89% (95% KI 58; 98) für eine gemischte Population aus Patienten mit KHK oder Verdacht auf KHK (nur Patienten mit Verdacht auf KHK: Sensitivität von 88% (95% KI 60; 97), Spezifität von 72% (95% KI 56; 83). In einer Metaanalyse von Studien mit körperlicher Belastung lag der negative prädiktive Wert für den kombinierten Endpunkt Myokardinfarkt und kardiale Mortalität bei 98,8% (95% KI 98,5; 99,0) nach 36 Monaten[71].

Nuklearmedizinische Perfusionsdiagnostik

Myokard-Perfusions-SPECT

Die Myokard-Perfusions-SPECT (Single-Photonen-Emissionstomographie) ist das nuklearmedizinische Standardverfahren zur Darstellung der myokardialen Durchblutungssituation. Der Nachweis der KHK erfolgt durch eine maximale Steigerung der myokardialen Perfusion. Belastungsformen sind – wie beim Belastungs-EKG und der Stress-Echokardiographie – die körperliche Belastung via Ergometrie (Fahrrad oder Laufband) oder alternativ bei körperlichen Limitationen die pharmakologische Belastung mit den Vasodilatatoren (Adenosin oder Regadenoson) oder in selteneren Fällen mit Dobutamin, wenn Kontraindikationen für Vasodilatatoren bestehen. (Getriggerte) Aufnahmen unter einer Gammakamera erfolgen, zeitlich und räumlich von der Belastung getrennt, 15–60 Minuten nach Injektion eines Radiopharmakons (Tc-99m-Sestamibi oder Tc-99m-Tetrofosmin, Halbwertszeit 6 h), das sich in Abhängigkeit von Vitalität und Perfusion im Herzmuskelgewebe anreichert. Das früher verwendete Tl-201 sollte aufgrund hoher Strahlendosen nicht mehr angewendet werden. Eine homogene Aufnahme des Radiopharmakons unter Belastung entspricht einem Normalbefund. Eine zweite Untersuchung mit Injektion des Radiopharmakons in Ruhe ist erforderlich, wenn sich pathologische Befunde in der Belastungsaufnahme zeigen. Details zur Durchführung können der S1-Handlungsempfehlung zur Myokard-Perfusions-Szintigraphie entnommen werden (www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/031-006.html)[72].

Von den Metaanalysen aus 2012 und 2014 wurden drei mit dem Referenzstandard Koronarangiographie durchgeführt. Die Originalstudien sind sehr heterogen, weisen einen Publikationsbias auf und sind häufig von geringer Qualität. Abhängig von den Ein- und Ausschlusskriterien lag die Sensitivität bei 70% (95% KI 58; 79)[73], bei 83% (95% KI 73; 89)[70] oder bei 88% (95% KI 84; 91)[74]. Die Spezifität lag bei 76% (95% KI 66; 83)[73], bei 79% (95% KI 66; 87)[70] oder bei 79% (95% KI 75; 83)[74]. Eine weitere Metaanalyse aus 2014 untersuchte die Testgüteparameter der Myokard-Perfusions-SPECT mit der fraktionalen Flussreserve (FFR). Sie zeigte eine moderate Übereinstimmung, Sensitivität (95% KI 70; 83) und Spezifität (95% KI 67; 84) lagen bei 77%[75]. In einer Metaanalyse von Studien mit körperlicher Belastung lag der negative prädiktive Wert für den kombinierten Endpunkt Myokardinfarkt und kardiale Mortalität bei 98,8% (95% KI 98,5; 99,0) nach 36 Monaten[71].

Myokard-Perfusions-PET

Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) zur kardialen Perfusionsmessung wird mit den kurzlebigen Radiopharmaka N-13-Ammoniak, O-15-Wasser oder Rubidium-82 durchgeführt. Die Vorteile der Myokard-Perfusions-PET gegenüber der Myokard-Perfusions-SPECT liegen in einer höheren räumlichen Auflösung, einer äußerst genauen Schwächungskorrektur (durch eine low-dose CT), einer niedrigeren Strahlenexposition aufgrund kürzerer Halbwertszeiten und günstigeren kinetischen Eigenschaften der verwendeten Radiopharmaka. Hierdurch ist es möglich, die Perfusion des Myokards absolut zu quantifizieren und im Vergleich zur Myokard-Perfusions-SPECT die diagnostische Genauigkeit, insbesondere bei Dreigefäßerkrankungen und/oder Mikroangiopathien, zu verbessern. Die Untersuchung wird unter Belastung mit den Vasodilatatoren Adenosin oder Regadenoson und in Ruhe durchgeführt, jeweils nach Injektion eines der oben genannten Radiopharmaka. Details zur Durchführung können der S1-Handlungsempfehlung zur Myokard-Perfusions-Szintigraphie (AWMF-Registernummer 031-006) entnommen werden [72]. Die Myokard-Perfusions-PET hat aufgrund ihrer limitierten Verfügbarkeit nur eine geringe Bedeutung im klinischen Alltag.

In der oben aufgeführten Metaanalyse, welche die Myokard-Perfusion-PET mit der Myokard-Perfusions-SPECT verglich, lag die Sensitivität der Myokard-Perfusion-PET für den Nachweis einer ≥50% Stenose bei 92,6% (95% KI 88; 96) und die Spezifität bei 81% (95% KI 67; 90)[73].

Magnetresonanztomographie (MRT)

Stress-Perfusions-MRT

Bei der Stress-Perfusions-MRT wird während der Infusion eines Vasodilatators (Adenosin oder Regadenoson) ein MR-Kontrastmittel im Bolus appliziert und die Passage durch das Herz mit ultraschnellen MR-Sequenzen aufgezeichnet. Bei der Anwendung von Adenosin und Regadenoson handelt es sich um einen Off-Label Use. Als Kontrastmittel werden Gadolinium-haltige Verbindungen in Standarddosierungen eingesetzt. Die Untersuchung kann an fast allen modernen klinischen 1,5- und 3,0-T-Systemen durchgeführt werden. Die Untersuchung wird typischerweise mit einer Cine-MRT zur Wandbewegungsanalyse sowie einer Messung zur Beurteilung der myokardialen Vitalität (Late Gadolinium Enhancement) kombiniert und ermöglicht dadurch in etwa 30 Minuten eine umfassende Beurteilung des Herzens. Details zur Durchführung können den Leitlinien der Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) entnommen werden[76].

Eine Metaanalyse aus 2014[73] zeigte für die Stress-Perfusions-MRT (mit Adenosin oder Dipyridamol) eine Sensitivität von 79% (95% KI 72; 84) und eine Spezifität von 75% (95% KI 65; 83). In dieser Metaanalyse, in der nur Studien eingeschlossen wurden, die die Stress-Perfusion-MRT direkt mit der Myokard-Perfusions-SPECT (Referenzstandard: Koronarangiographie) vergleichen, zeigte die Stress-Perfusion-MRT eine höhere Sensitivität als die Myokard-Perfusions-SPECT. Auch im Vergleich von Stress-Echokardiographie, Myokard-Perfusions-SPECT und Stress-Perfusions-MRT in separaten Analysen mit dem Referenzstandard Koronarangiographie zeigt die Stress-Perfusions-MRT die höchste Sensitivität (91% (95% KI 88; 93)) und Spezifität (80% (95% KI 76; 83))[70]. Eine weitere Metaanalyse aus 2013 untersuchte die Testgüteparameter von Stress-Perfusions-MRT im Vergleich mit der fraktionellen Flussreserve (FFR). Sensitivität (95% KI 84; 93) und Spezifität (95% KI 77; 91) lagen bei 89%[77]. In der Übersichtsarbeit von Iwata et al. hatte ein negatives Stress-Perfusions-MRT eine gute prognostische Aussagekraft für das Nichtauftreten kardialer Endpunkte (Relatives Risiko: 0,09% (95% KI 0,02; 0,35) und MACE (Relatives Risiko: 0,22% (95% KI 0,07; 0,66))[78].

Dobutamin-Stress-MRT

Bei der Dobutamin-Stress-MRT erfolgt vergleichbar zur Dobutamin-Stress-Echokardiographie eine stufenweise Erhöhung der Dobutamindosis bis zum Erreichen der Zielherzfrequenz. In Ruhe und auf jeder Belastungsstufe wird der linke Ventrikel in mehreren Standardorientierungen mit Cine-Sequenzen zur Wandbewegungsanalyse dargestellt. Nach der Belastung kann zusätzlich Kontrastmittel appliziert werden, um die myokardiale Vitalität (Late Gadolinium Enhancement) zu beurteilen. Bei der Anwendung von Dobutamin bei der Dobutamin-Stress-MRT handelt es sich um einen Off-Label Use. Da Dobutamin zu Herzrhythmusstörungen und Blutdruckanstiegen führen kann, sind an die Überwachung der Patienten höhere Anforderungen zu stellen. In Kombination mit Messungen zur Vitalität dauert die Untersuchung 45–60 Minuten. Details zur Durchführung können den Leitlinien der Society for Cardiovascular Magnetic Resonance (SCMR) entnommen werden[76].

Eine Metaanalyse aus 2007 zeigte für die Dobutamin-Stress-MRT eine Sensitivität von 85% (95% KI 82; 90) und eine Spezifität von 86% (95% KI 81; 91) bei einer KHK-Prävalenz von 69,5%[79]. Im Vergleich zum Stress-Perfusions-MRT war die prognostische Aussagekraft eines negativen Dobutamin-Stress-MRT für das Nichtauftreten harter kardialer Endpunkte (Relatives Risiko: 0,36% (95% KI 0,16; 0,80)) sowie für MACE (Relatives Risiko: 0,50% (95% KI 0,44; 0,58)) unterlegen[78].

MR-Koronarangiographie

Neben dem Ischämienachweis ermöglicht die kardiale MRT theoretisch auch die nicht invasive Darstellung der Koronararterien. Attraktiv erscheint diese Methode, da keine Kontrastmittelgabe erforderlich ist und die Untersuchung nicht mit einer Strahlenexposition verbunden ist. Das Hauptproblem der MR-Koronarangiographie sind aber bisher nicht zufriedenstellend gelöste technische Herausforderungen, die aus der geringen Größe der Gefäße und der permanenten Bewegung durch Herzkontraktion und Atmung resultieren. Im Konsensuspapier der DRG/DGK/DGPK zum Einsatz der Herzbildgebung mit CT und MRT wird für die MR-Koronarangiographie daher weder bei Patienten mit stabiler Angina pectoris zur Erstdiagnostik noch bei validem Ischämienachweis, noch bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten nach Revaskularisation eine Indikation gesehen[80].

Computertomographie (CT)

Die kardiale Mehrschicht-Spiral-CT (MSCT) hat sich seit mehr als zehn Jahren in der Diagnostik der KHK etabliert. Generell muss zwischen der nativen MSCT zur Detektion und Quantifizierung von koronaren Verkalkungen und der kontrastverstärkten MSCT-Angiographie zur Detektion von Koronarstenosen differenziert werden.

CT-Calcium-Scoring

Das Konzept des Calcium-Scorings basiert auf der Annahme, dass das Ausmaß der kalzifizierten Plaques mit dem Ausmaß der nicht-kalzifizierten Plaques („vulnerablen“ Plaques) einhergeht. Basierend auf den Bilddaten wird mit entsprechenden Auswerteprogrammen das Ausmaß der koronaren Verkalkungen quantitativ erfasst. Am häufigsten wird der Agatston-Score verwendet, der die Größe und die Dichte der Verkalkungen berücksichtigt. Die Werte des Agatston-Scores liegen zwischen Null und mehreren Tausend Einheiten. Die Bestimmung des Calcium-Scores lässt keine Rückschlüsse auf das Vorliegen einer Koronarstenose zu, liefert aber prognostische Informationen, wobei ein hoher Score – unabhängig von traditionellen Risikofaktoren – mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden ist.

CT-Koronarangiographie

Die kontrastverstärkte MSCT-Angiographie der Koronararterien hat extrem von den technischen Weiterentwicklungen der CT in den letzten zehn Jahren profitiert. Insbesondere die Verbreiterung der Detektoren mit der Aquisition F? von bis zu 320 Schichten pro Rotation, die schnelle Rotation der Gantry (<0,3 s), die Dual-Source-Technologie mit zwei Röntgenröhren und zwei Detektoren auf einer Gantry und neue Detektoren ermöglichen die Untersuchung fast aller Patienten mit diagnostischer Bildqualität. Unter optimalen Bedingungen (bradykarder Sinusrhythmus, schlanker Patient, optimiertes Untersuchungsprotokoll) können gute CT-Angiographien auch mit einer effektiven Dosis von weniger als 1 mSv durchgeführt werden. Die koronare CTA detektiert neben den verkalkten auch die nicht-verkalkten Plaques und kann damit Koronarstenosen zuverlässig ausschließen oder nachweisen. Details zur Durchführung können den Leitlinien der Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) entnommen werden[81][82].

In mehreren systematischen Übersichtsarbeiten wurden die morphologischen Informationen der CT-Koronarangiographie mit der invasiven Koronarangiographie verglichen. Die Metaanalyse von Li et al. zeigt eine Sensitivität von 93% (95% KI 91; 95) und eine Spezifität von 86% (95% KI 82; 89)[83]. In einer weiteren systematischen Übersichtsarbeit, in der aufgrund der hohen Heterogenität keine Metaanalyse durchgeführt wurde, lag die Sensitivität zwischen 88% und 100% und die Spezifität zwischen 64% und 92%[84]. In dem HTA-Bericht von Gorenoi et al. wurden aufgrund der hohen Heterogenität nur die methodisch hochwertigsten Studien in die Metaanalyse eingeschlossen[85]. Bei dieser Auswertung lag die Sensitivität bei 96% (95% KI 93; 98), die Spezifität bei 86% (95% KI 83; 89), die positive Likelihood-Ratio (LR) bei 6,38 (95% KI 5,18; 7,87) und die negative LR bei 0,06 (95% KI 0,03; 0,10). Dieser HTA-Bericht berücksichtigt auch gesundheitsökonomische Aspekte und kommt zu dem Ergebnis, dass bei Patienten mit einschließlich 50%iger Vortestwahrscheinlichkeit für KHK die CT-Koronarangiographie im Vergleich zur invasiven Koronarangiographie kostengünstiger ist.

In einer Metaanalyse von Ballmoos et al.[86] wurden nach einer systematischen Literaturrecherche Studien zu der neu verfügbaren koronaren Low-dose-CT-Angiographie mit prospektiver EKG-Triggerung ausgewertet, um den Nutzen für Patienten mit klinischem Verdacht auf eine KHK im Vergleich zur Koronarangiographie, die als Referenzstandard diente, zu untersuchen. In 16 Studien mit 960 untersuchten Patienten (mittleres Alter 63 Jahre, mittlerer BMI 26,5 kg/m2, alle Patienten mit Sinusrhythmus) zeigte sich eine gepoolte Sensitivität von 100% und eine gepoolte Spezifität von 87% (LR+ 7,6; LR- 0,01). Die durchschnittliche effektive Strahlendosis betrug 2,7 mSv (95% KI 2,2; 3,2). Die Autoren schlussfolgerten, dass das Verfahren für Patienten mit niedriger bis mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit einen sehr guten negativ prädiktiven Wert hat. Als Studienlimitation ist zu erwähnen, dass die Hälfte der Studien von dem gleichen Studienzentrum aus dem Bereich der tertiären Gesundheitsversorgung stammte.

Für den Vergleich mit dem Referenzstandard intrakoronare Druckmessung wurde im HTA-Bericht von Gorenoi et al.[85] eine Studie identifiziert, die eine Sensitivität von 80% (95% KI 61; 92) und eine Spezifität von 67% (95% KI 47; 83) zeigt[87]. In der Metaanalyse von Nielsen et al. wurden nur die Studien eingeschlossen, die die CT-Koronarangiographie mit Myokard-Perfusions-SPECT (Referenzstandard Koronarangiographie) vergleichen[88]. Die Sensitivität der CT-Koronarangiographie vs. Myokard-Perfusions-SPECT lag bei 99% (95% KI 96; 100) vs. 73% (95% KI 59; 83), die Spezifität bei 71% (95% KI 60; 80) vs. 48% (95% KI 31; 64).

Wurde bei der kontrastverstärkten MSCT-Angiographie eine Stenose ≥50% festgestellt, lag in einer Metaanalyse die Odds-Ratio im Vergleich zu keiner Stenose für kardiale Mortalität oder Myokardinfarkt bei 14,92 (95% KI 6,78; 32,85), für die Gesamtmortalität bei 6,16 (95% KI 4,39; 8,65) und für MACE bei 35,77 (95% KI 17,99; 71,13)[89]. Die Eventraten für eine negative MSCT-Angiographie lagen über den gesamten Verlaufszeitraum bei 0,04% für kardiale Mortalität oder Myokardinfarkt, bei 0,51% für die Gesamtmortalität und bei 0,37% für MACE[89].

NVL-KHK-Tabelle 7: Eignungskriterien für die unterschiedlichen nicht-invasiven Verfahren

Stress-Echokardio­graphie Myokard-Perfusions-SPECT Stress-Perfusions-MRT Dobutamin­-Stress-MRT CT-Angiographie
Zielmechanismus Wandbewegung Perfusion, Funktion Perfusion Perfusion oder Wandbewegung (je nach Untersuchungsansatz), Funktion Koronar­morphologie
Zielstruktur gesamtes linksventrikuläres Myokard gesamtes linksventrikuläres Myokard linksventrikuläres Myokard 3–5 repräsentative Schichten Koronararterien
Dauer der Untersuchung 20–30 min <10 min Belastung, (2×) 5–20 min Kamera (Gesamtdauer inkl. Pausen bis 4 h) 20–30 min 40–50 min <5 min
Belastungs­verfahren Ergometrisch, Dobutamin, Adenosin* Ergometrisch, Regadenoson, Adenosin, selten Dobutamin* Adenosin*, Regadenoson*, Dobutamin*
Ionisierende Strahlung Keine (Ultraschall) Gamma-Strahlung Keine Keine Röntgen-Strahlung
Einschränkungen bei Schrittmachern keine keine abhängig vom Schrittmachersystem abhängig vom Schrittmachersystem keine
Nachteile Evtl. eingeschränktes Schallfenster Evtl. Schwächungsartefakte (Brust, Zwerchfell) Keine Keine Keine
Intra- und Interobserver Variabilität Strahlen­exposition** Strahlen­exposition**
Kostenerstattung als GKV-Leistung im Kardiokomplex enthalten GKV-Leistung keine GKV-Leistung keine GKV-Leistung keine GKV-Leistung
* Bei der Anwendung dieser Arzneimittel handelt es sich um einen Off-Label Use.
** Die Strahlendosen durch die Untersuchung sind abhängig vom Untersuchungsprotokoll, vom Verfahren und von der technischen Ausstattung. Allgemein liegt die Strahlendosis bei den Verfahren im niedrigen Dosisbereich, d.h. unter 10 mSv. Untersuchungen können derzeit in bestimmten Fällen mit Strahlendosen von 1 mSv durchgeführt werden. Zum Vergleich: Die durchschnittliche Strahlendosis in Deutschland liegt bei etwa 2,5 mSv. Das Bundesamt für Strahlenschutz hat diagnostische Referenzwerte, die regelmäßig aktualisiert werden, für die verschiedenen bildgebenden Verfahren festgelegt[90].

Invasive Koronarangiographie

NVL-KHK-Empfehlung 4.13: Eine invasive Koronarangiographie soll nicht durchgeführt werden
- bei niedriger Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK
- bei mittlerer Wahrscheinlichkeit für eine stenosierende KHK und fehlendem Ischämie-Nachweis nach nicht-invasiver Diagnostik
- bei hoher Komorbidität, bei der das Risiko der Koronarangiographie größer ist als der Nutzen durch die Sicherung der Diagnose und hieraus resultierender therapeutischer Maßnahmen
- bei Patienten ohne symptomatische Indikation, die nach der Beratung mit dem Patientenblatt „Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“ (Patientenblatt in Überarbeitung) zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation nicht bereit sind
- nach Intervention (Bypass-OP oder PCI) ohne erneute Angina pectoris und ohne Ischämienachweis in der nicht-invasiven Diagnostik oder ohne Befund­änderung in der nicht-invasiven Bildgebung im Vergleich zum Status vor Intervention.
Starke Negativ-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.14: Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK* nach nicht-invasiver Diagnostik, die nach der Beratung mit dem Patientenblatt „Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“ (Patientenblatt in Überarbeitung) zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation bereit sind, soll eine invasive Koronarangiographie empfohlen werden (siehe auch NVL-KHK-Empfehlung 8.1 und NVL-KHK-Empfehlung 8.2 (Empfehlungen in Überarbeitung)).
Starke Positiv-Empfehlung

*Die Behandlung des akuten Koronarsyndroms wird in anderen Leitlinien thematisiert[15][20][21][22].

NVL-KHK-Empfehlung 4.15: Patienten mit hochgradigem Verdacht auf eine stenosierende KHK nach nicht-invasiver Diagnostik, bei denen die Symptomatik trotz optimaler konservativer Therapie persistiert (symptomatische Indikation), soll eine invasive Koronarangiographie angeboten werden (siehe auch NVL-KHK-Empfehlung 8.5).
Starke Positiv-Empfehlung

Kommentar

Bei Verdacht auf eine chronische, stenosierende KHK bzw. erneut auftretenden Beschwerden bei einer bestehenden stenosierenden KHK ist die invasive Koronarangiographie nicht Bestandteil des Diagnostikalgorithmus (siehe NVL-KHK-Abbildung 3). Davon abweichend ist das Vorgehen beim akuten Koronarsyndrom, das in anderen Leitlinien thematisiert wird[15][16][17][18][19][20][21][22]. Bisher existieren keine randomisierten kontrollierten Studien bei Patienten mit stabiler chronischer KHK, die sich ausschließlich mit dem Vergleich des Outcomes mit und ohne Koronarangiographie beschäftigen[91]. Vielmehr handelt es sich bei allen Studien, aus denen die Indikationsstellung abgeleitet wird, um Interventionsstudien (vgl. NVL-KHK-Kapitel 8 Revaskularisationstherapie). Die Empfehlungen stellen einen Expertenkonsens basierend auf einer systematischen Leitlinienrecherche zur Koronarangiographie dar. Analog zu den Empfehlungen von NICE, ACCF und ESC soll die Koronarangiographie im Rahmen der Therapieplanung nur dann angeboten werden, wenn eine therapeutische Konsequenz im Sinne einer Revaskularisation zu erwarten ist[91][28][92]. Wie im NVL-KHK-Kapitel 8 Revaskularisationstherapie ausgeführt, sollen Patienten vor der Therapieplanung mit dem Patientenblatt „Verdacht auf koronare Herzkrankheit: Brauche ich eine Herzkatheter-Untersuchung?“ (Patientenblatt in Überarbeitung ­- siehe Anhang Patientenblätter bzw. abrufbar unter www.khk.versorgungsleitlinien.de [37]) beraten werden. Sind sie nach der Beratung zu einer Bypass-OP aus prognostischer Indikation bereit, soll ihnen zur Abklärung der koronaren Morphologie vor der Bypass-OP eine invasive Koronarangiographie empfohlen werden. Bei Patienten mit persistierender Symptomatik bei optimaler konservativer Therapie und der Bereitschaft für eine Revaskularisationstherapie besteht ebenfalls die Möglichkeit, eine Koronarangiographie anzubieten, um zu klären, ob die Morphologie geeignet für eine Revaskularisationstherapie ist. Bei Patienten nach einer Intervention soll ohne erneute Symptome keine Koronarangiographie durchgeführt werden. Dabei ist es wichtig, dass bei der Diagnostik insbesondere bei Patienten mit Diabetes auch auf subtile Symptome geachtet wird.

Psychosoziale Diagnostik

NVL-KHK-Empfehlung 4.16: Die Wahrscheinlichkeit einer depressiven Störung soll mittels Screening-Fragen im Anamnesegespräch oder standardisierter Fragebögen (siehe NVL-KHK-Tabelle 8) eingeschätzt werden.
Starke Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.17: Die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer sonstigen prognostisch relevanten psychischen Störung (Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung, Schizophrenie, bipolare Störung) oder einer psychosozialen Risikokonstellation (niedriger sozioökonomischer Status, soziale Isolation, mangelnde soziale Unterstützung, beruflicher oder familiärer Stress) sollte mittels geeigneter Anamnesefragen oder Fragebögen (siehe NVL-KHK-Tabelle 8) eingeschätzt werden.
Abgeschwächte Positiv-Empfehlung

NVL-KHK-Empfehlung 4.18: Bei positivem Screening auf eine psychische Störung soll eine klinische Diagnosestellung mit expliziter Exploration aller Haupt- und Nebensymptome angestrebt werden.
Starke Positiv-Empfehlung

Kommentar

Niedrige Sozialschicht, mangelnde soziale Unterstützung, Stress in Beruf und Familie, Depressivität, Angst, posttraumatische Belastungsstörung, Schizophrenie, bipolare Störung oder bestimmte Persönlichkeitsmuster, vor allem Feindseligkeit und das sogenannte „Typ-D-Muster“, können die Entwicklung und den Verlauf der KHK sowie die Lebensqualität der Patienten negativ beeinflussen[93][94][95][96]. Ihre Erhebung ist daher zur Risikoabschätzung sowie zur Klärung möglicher Barrieren in Bezug auf eine Umstellung des Gesundheitsverhaltens sowie die Medikamenten-Adhärenz wegweisend für ergänzende Versorgungsangebote.

Die Empfehlungen stellen einen Expertenkonsens dar und beruhen auf von den Autoren der NVL eingebrachter Literatur. Die beste prognostische Evidenz liegt für depressive Störungen nach einem akuten Koronarsyndrom vor[97][98]. Es existieren zudem geeignete Behandlungsoptionen, die bei depressiven Patienten mit KHK zur Reduktion der depressiven Symptomatik führen[99]. Dementsprechend wird eine Behandlung u.a. auch von der S3-Leitlinie/NVL Unipolare Depression (2015) gefordert[100]. Auch wenn bislang eine Prognoseverbesserung durch die Depressionsbehandlung beim Patienten mit KHK nicht gesichert ist, muss angesichts der Studienlage eine Depressionsdiagnostik bei Patienten mit KHK generell gefordert werden. Aus Praktikabilitätsgründen sollte dabei ein gestuftes Vorgehen mit Screeningfragen in der Anamnese oder Einsatz validierter Selbstbeurteilungsverfahren und bei positivem Screeningbefund Durchführung eines diagnostischen Interviews bevorzugt werden.

Auch für die übrigen psychosozialen Risikofaktoren liegt jeweils gesicherte Evidenz zur Steigerung der KHK-Inzidenz und/oder Ereignisrate vor, und zwar im Einzelnen

  • für unterschiedliche Aspekte eines niedrigen sozio-ökonomischen Status als kardiovaskulärer Prognosefaktor in der Allgemeinbevölkerung bzw. bei KHK[101][102][103]
  • für mangelnde soziale Unterstützung in Entstehung und Verlauf der KHK[104]
  • für berufliche Stressbelastungen in der KHK-Inzidenz[105][106][107]
  • für Stressbelastungen in Partnerschaft und Familie in Entstehung und Prognose der KHK[108]
  • für Angst vor[109] und nach Manifestation der KHK, spezifisch nach akutem Koronarsyndrom[110]
  • für Posttraumatische Belastungsstörungen vor[111] und nach Manifestation der KHK, spezifisch nach akutem Koronarsyndrom[112]
  • für andere psychische Störungen wie Schizophrenie und bipolare Störungen in der Entstehung der bzw.