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Muskelrelaxantien

Abstract

Muskelrelaxantien sind Medikamente, die bei Intubationen und im Rahmen von dauerhaften Beatmungen zur Relaxierung der Patienten eingesetzt werden. Über eine Bindung an den Acetylcholin-Rezeptor hemmen sie die neuromuskuläre Erregung. Man unterscheidet depolarisierende (Succinylcholin) von nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien, die sich in Wirkungseintritt und maximaler Wirkungsdauer unterscheiden. Alle Muskelrelaxantien führen zu einer Apnoe, sodass eine Intubation in Kombination mit einer adäquaten Beatmung erfolgen muss. Die gute und schnelle Wirksamkeit von Succinylcholin steht in Widerspruch zu seinen zahlreichen Nebenwirkungen. Neben Herzrhythmusstörungen und Hyperkaliämie ist die maligne Hyperthermie als Nebenwirkung zu nennen — Succinylcholin gilt hierbei als die wichtigste Triggersubstanz, sodass es im klinischen Alltag in der Regel nur noch zur Blitzintubation eingesetzt wird.

Übersicht

Übersicht der Muskelrelaxantien

"Anschlagzeit" Wirkdauer Elimination Besondere Fakten
Depolarisierende Muskelrelaxantien
Succinylcholin 40–60 s 5–10 min
Nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien
Kurz wirksam Mivacurium 2–4 min 15–25 min
  • Optimal bei Nieren- und Leberinsuffizienz
Mittellang wirksam Rocuronium 1–3 min 60–90 min
  • 30% renal
  • 70% hepatisch
  • Rocuronium kann aufgrund der kurzen Anschlagzeit als einziges nicht-depolarisierendes Muskelrelaxans zur Blitzintubation genutzt werden
  • Spezifisches Antidot (Sugammadex) antagonisiert die Wirkung innerhalb kürzester Zeit vollständig
Atracurium 2–3 min 45–60 min
  • Optimal bei Nieren- und Leberinsuffizienz
Cis-Atracurium 3–5 min 45–60 min
  • 90% organungebunden im Blut
    • Hofmann-Eliminierung
  • Optimal bei Nieren- und Leberinsuffizienz
Vecuronium 2–3 min 60–90 min
  • 30% renal
  • 70% hepatisch
  • Spezifisches Antidot (Sugammadex) antagonisiert die Wirkung innerhalb kürzester Zeit vollständig
Lang wirksam Pancuronium 3–5 min 90–120 min
  • 70% renal
  • 30% hepatisch
  • Aufgrund sehr langer Wirkdauer nur noch selten eingesetzt

Wirkung

Depolarisierende Muskelrelaxantien

Nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien

  • Bindung an Acetylcholin-Rezeptor (n-Cholino-Rezeptor) an der motorischen Endplatte → Kompetitiver Antagonismus → Keine Depolarisation (Nichtdepolarisationsblock)
    • Verlauf der Muskelrelaxierung von peripher nach zentral
  • Wirkungsbeginn (Maximalwirkung): 2–5 Minuten
  • Antagonist: Neostigmin und Pyridostigmin
  • Überwachung der intraoperativen Wirkung und eines möglichen postoperativen Muskelrelaxantien-Überhangs (Relaxometrie)

Nebenwirkung

Succinylcholin ist die wichtigste Triggersubstanz der malignen Hyperthermie!

Es werden die wichtigsten Nebenwirkungen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Indikation

Pharmakokinetik

Pharmakokinetik der Muskelrelaxantien

Eliminationsverhalten gängiger Muskelrelaxantien

Vorwiegend renale Elimination Vorwiegend biliäre Elimination Vorwiegend organ-ungebundene Elimination
Alcuronium
Pancuronium
Atracurium
Cis-Atracurium
Mivacurium
Rocuronium
Vecuronium

Muskelrelaxantien-Überhang

Symptome [1][2][3]

Ein Muskelrelaxantien-Überhang kann zu einer erhöhten postoperativen Morbidität und Mortalität beitragen!

Diagnostik: Relaxometrie (neuromuskuläres Monitoring, NMM)

  • Definition: Objektive Darstellung der Relaxierung über Prüfung der Muskelfunktion , bspw. mittels Train-of-four-Messung
  • Prinzip: Applikation eines supramaximalen Reizstroms (70 mA) an einem Nervenverlauf
  • Durchführung der Train-of-four-Messung
    • Aufkleben von 2 Stimulationselektroden im Nervenverlauf
    • Verbindung der Stimulationselektroden mit dem Relaxometer
    • Abgabe von 4 elektrischen Reizen binnen 2 s
    • Beobachtung bzw. Messung der motorischen Antwort
  • Befunde
    • Nicht-depolarisierende Muskelrelaxantien: Die Amplitude der einzelnen Reizantworten variiert mit dem Ausmaß der neuromuskulären Blockade
      • Komplette neuromuskuläre Blockade: Ausfall aller Reizantworten
      • Erholungsphase mit nachlassender Relaxation: Erste Reizantwort am stärksten, bei den folgenden Stimulationen lässt sie stetig nach (sog. „Fade“)
      • TOF-Ratio: Quotient aus der Amplitude der vierten und ersten Reizantwort
    • Depolarisierende Muskelrelaxantien: Ausfall aller Reizantworten bei kompletter neuromuskulärer Blockade, in der Erholungsphase aber nur gleichmäßige Reduktion aller 4 Reizantworten (kein „Fade“)

Vor der Extubation sollte die TOF-Ratio >0,9 sein.

Therapie bei Muskelrelaxantien-Überhang

Sonderfall: Quantitativer und qualitativer Enzymmangel

Ein vergleichsweise seltener Grund für einen Muskelrelaxantien-Überhang ist der verminderte Abbau von Succinylcholin oder Mivacurium. Bedingt wird dies entweder durch eine verminderte Synthese (quantitativer Enzymmangel) oder eine verminderte Aktivität (qualitativer Enzymmangel) der Butyrylcholinesterase. In Bezug auf den genetisch bedingten qualitativen Enzymmangel wird im klinischen Alltag häufig verallgemeinernd von Patienten mit einer „atypischen Plasma- oder Pseudocholinesterase“ gesprochen [7][8][9][10].

Gegenüberstellung der Formen der „Cholinesterase
Acetylcholinesterase (AChE) Butyrylcholinesterase (BChE)
Synonyme
Eigenschaften
  • Evolutionsbiologisch älter
  • Geringeres Substratspektrum
  • Evolutionsbiologisch jünger
  • Erweitertes Substratspektrum
Synthese
Hauptsächliches Vorkommen
  • Cholinerge Synapsen
  • Erythrozytenmembran
Physiologische Funktion
  • Pathomechanismus und Ätiologie
  • Diagnostik
    • Quantitativer Enzymmangel (Synthesestörung): „Cholinesterase“ bestimmen
    • Qualitativer Enzymmangel (genetische Varianten): Dibucainzahl bestimmen
      • Pathologisch: <30%
      • Intermediär: 30–70%
      • Normalbefund: >70%
    • Perioperative Relaxometrie
  • Therapie und Prävention
    • Nachbeatmung
    • Diagnostik
    • Information des Patienten