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Mittelfußfrakturen

Abstract

Mittelfuß- bzw. Metatarsalfrakturen entstehen meist infolge eines Traumas entweder durch akute Gewalteinwirkung oder repetitive subtraumatische Belastung (Stressfraktur der Mittelfußknochen). Undislozierte isolierte Frakturen können i.d.R. mit gutem funktionellen Ergebnis konservativ behandelt werden. Bei komplizierten oder dislozierten Frakturen ist dagegen eine operative Osteosynthese mit Einsatz von Platten, Kirschner-Drähten oder Zugschrauben erforderlich. Komplikationen beinhalten u.a. akut die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms und langfristig die Ausbildung einer Pseudarthrose.

Definition

Epidemiologie

  • Zählt zu den häufigsten Verletzungen der Fußknochen [3] [4][5]
    • Ca. 30% aller Mittelfußfrakturen sind offene Frakturen
  • Häufigkeitsgipfel zwischen 2. und 5. Lebensjahrzehnt
    • Durchschnittliches Alter: 26 Jahre [3]
  • > [6]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Akutes Trauma
    • Unfallursache
      • Verkehrsunfälle (etwa 75% der Fälle) [6]
      • Sportverletzungen (etwa 20% der Fälle) [6]
      • Sonstige Unfälle
    • Unfallmechanismus
      • Direkte Gewalteinwirkung: Kompression, Quetschung oder Schlag
      • Indirekte Gewalteinwirkung (häufig): Supination oder Vorfußdistorsion
    • Risikofaktoren
  • Sonderform Stressfraktur der Mittelfußknochen: Fraktur als Folge einer subtraumatischen, jedoch intensiven und wiederholten gleichförmigen mechanischen Belastung

Klassifikation

Pathophysiologie

Relevante Anatomie des Mittelfußes

Biomechanik

  • Frakturlokalisation
  • Dislokation [8]
    • Leichtes Trauma: Dislokation selten, da Ossa metatarsalia durch kräftige Ligamente und Muskeln fixiert sind
      • Ausnahme: Subkapitale Mittelfußfrakturen dislozieren vermehrt nach dorsal
    • Schweres Trauma: Dislokation und Luxationsfrakturen wahrscheinlicher als bei leichtem Trauma

Symptome/Klinik

  • Allgemeine Frakturzeichen
  • Spezifische Zeichen [9]
    • Belastungsabhängige Schmerzen im Vorfuß
    • Schwellung und (plantarseitiges) Hämatom des Mittelfußes
    • Druckschmerz: Diffus oder lokal über dem betroffenen Os metatarsale
    • Längsfußgewölbe abgeflacht
    • Sichtbare Achsenabweichung des Fußes
    • Zehenfehlstellung (z.B. Krallenzehenstellung) [10]
    • Ggf. Weichteilschaden

Verlaufs- und Sonderformen

Proximale Metatarsale-V-Frakturen [4][8][11][3]

Klassifikation nach Lawrence & Botte Klassifikation nach Polzer et al. Therapie
Avulsionsfraktur: Abrissfraktur der Tuberositas an der Basis von Os metatarsale V
  • I.d.R. frühfunktionelle konservative Therapie, Voraussetzung: nicht oder nur gering disloziert [3]
Jones-Fraktur: Basisfraktur von Os metatarsale V oder am metaphysären Übergang zur Diaphyse
Stressfraktur: Metadiaphysäre Stressfraktur des proximalen Os metatarsale V

Jones-Fraktur [4][8][11][3]

Lisfranc-Verletzungen [8][10]

  • Definition: Verletzung des Lisfranc-Gelenkkomplexes (entweder rein ligamentär oder im Rahmen einer Luxationsfraktur des Mittelfußes)
    • Lisfranc-Variante: Kombination mehrerer Basis- und Schaftfrakturen [2]
  • Ätiologie: Meist Hochrasanztrauma
  • Anatomie: Lisfranc'sche Gelenklinie entspricht dem Verlauf des Gelenkspalts der Fußwurzel-Mittelfuß-Gelenke
  • Diagnostik: Röntgenaufnahme in 3 Ebenen (dorsoplantar, streng seitlich, 45 °-Schrägaufnahme)
    • Bei Vorliegen einer Fraktur ist eine CT obligat
  • Therapie: Bei Dislokation operativ (bspw. mittels offener Reposition und Fixation durch Kirschner-Drähte), undislozierte Frakturen können auch konservativ (Ruhigstellung mittels Unterschenkelgips) behandelt werden [12]
  • Komplikationen: Oft assoziiert mit Verletzung des Chopart-Gelenks, Weichteilschäden und Kompartmentsyndrom

Basisnahe Mittelfußfrakturen treten fast nie isoliert auf! Sie sind aufgrund der anatomischen Verhältnisse meist mit einer Luxation im Lisfranc-Gelenk verbunden. [3][2][8]

Stressfraktur der Mittelfußknochen

  • Definition: (Partielle oder komplette) Fraktur infolge wiederholter Mikrotraumen
  • Ätiologie: Tanzen, Laufsport (insb. Marathon), lange Märsche [2]
  • Risikofaktoren: Muskuläre Schwäche, Fußdeformitäten
  • Anatomie: Meist Os metatarsale II betroffen
  • Symptome: Lokalisierter ossärer Druckschmerz, lokale Schwellung, akuter oder schleichender Beginn
  • Diagnostik: Röntgen , MRT zum frühen Nachweis
  • Therapie [4][3]

Präklinisches Management

Vorgehen in der Notaufnahme

Diagnostik

Anamnese

  • Beginn und Verlauf der Symptomatik
  • Bei traumatischer Genese: Unfallmechanismus, -hergang
    • Ausschluss von Begleit- und Mehrfachverletzungen
  • Vorerkrankungen, -operationen
  • Risikofaktoren (siehe unter Ätiologie)
  • Medikamente

Klinische Untersuchung

  • Inspektion
    • Oft wegweisender Befund (Blickdiagnose)
    • Frakturzeichen: Siehe Symptome/Klinik
  • Palpation
    • Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS)
    • Gelenkstabilität testen [3]
  • Funktionsuntersuchung [9]
    • Verminderte Belastbarkeit des Fußes
    • Schon- bzw. Fehlhaltung beim Abrollen des Fußes

Bildgebende Diagnostik

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Konservative Therapie

  • Indikation: Nicht-dislozierte oder um <2 mm dislozierte, isolierte Fraktur ohne Gelenkbeteiligung [3][4][13]
  • Durchführung [9]
    • Ruhigstellung des Fußes, bspw. im Unterschenkelgehgips oder Orthese [1][3]
      • Undislozierte Schaftfraktur von Os metatarsale I oder V: Ruhigstellung für insg. 6 Wochen (initiale 3 Wochen mit Teilbelastung)
      • Undislozierte Schaftfraktur von Os metatarsale II–IV: Ruhigstellung für insg. 5 Wochen bei Vollbelastung
    • Anschließend: Evtl. Tapeverband, Krankengymnastik zur Mobilisation und Kräftigung

Alle nicht-dislozierten, unkomplizierten Mittelfußfrakturen außer Basisfrakturen des Os metatarsale V L&B Typ 3 können konservativ behandelt werden!

Operative Therapie [4][1][13][8]

Durchführung [14]

DGOU-Nachbehandlungsempfehlung bei operativ versorgten Mittelfußfrakturen

Allgemeine Nachbehandlungsempfehlung [15]

Spezielle Nachbehandlungsempfehlung bei operativer Versorgung [15]

Zeit Behandlungsziel Maßnahmen
OP-Tag
  • Vermeidung von Komplikationen
≥1.Tag
  • Aktivierung des Patienten
  • Erhaltung von Kraft und Beweglichkeit des Knie- und Hüftgelenks
  • Schwellungsreduktion
  • Kryotherapie
  • Physiotherapeutische Anleitung zum Eigentraining
    • Schmerzabhängige Aktivierung
    • Bewegung nicht-betroffener Gelenke
    • Bereitstellung von Hilfsmitteln
≤2. Tag
  • Kontrolle der Wundheilung
  • Verbandswechsel
  • Entfernung der Drainagesysteme
≤3. Tag
  • Kontrolle des OP-Ergebnisses
  • Röntgenkontrolle
≤2. Woche
  • Vorbereitung der Entlassung
  • Antragstellung und Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme
  • Abklärung der „Activities of Daily Life“ mit entsprechender Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln

≤4./6. Woche

  • Erreichen eines physiologischen Bewegungsverhaltens
  • Belastungssteigerung
  • Aktive Bewegung der unteren Extremität
    • Muskelaufbau- und Ausdauertraining
    • Gangschule
    • Treppensteigen
    • Koordinations- und Gleichgewichtstraining zur Sturzprävention
    • Mobilisation von OSG, USG, Fußwurzel, Mittelfuß und Zehen
  • Training der „Activities of Daily Life“
≤8./10. Woche
  • Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei leichten Tätigkeiten
  • Erweiterte Gangschule auf unebenem Gelände oder Gehparcours
  • Belastungssteigerung bis zur Vollbelastung unter Alltagsbedingungen
  • Übergang zur Trainingsstabilität : Muskelaufbautraining unter Einsatz von Geräten
≤10. Woche
  • Teilhabe: Wiedereingliederung in Alltag, Gesellschaft und Beruf
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei mittelschweren bis schweren Tätigkeiten
  • Funktionstraining, Rehasport und -nachsorge
  • Ggf. Belastungserprobung oder Arbeitstherapie
≥5. Monat
  • Erreichen der Sportfähigkeit
  • Sportartspezifisches Training nach sportärztlicher Beratung

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prognose

  • Undislozierte Frakturen
    • Gutes funktionelles Ergebnis zu erwarten
    • Häufig Entstehung eines druckempfindlichen knöchernen Kallus an der Frakturstelle [9]
  • Dislozierte Frakturen: Vergleichsweise höhere Komplikationsrate

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.