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Lipidsenker 2. Wahl

Abstract

In der Therapie der Hyperlipidämie nehmen Statine als Lipidsenker eine zentrale Rolle ein. Andere Pharmaka wie z.B. Fibrate oder Austauscherharze können als Mittel der 2. Wahl bei Statinunverträglichkeit, Kontraindikationen oder inadäquater lipidsenkender Wirkung von Statinen eingesetzt werden. Die Wirkmechanismen beruhen hierbei jeweils auf unterschiedlichen Ansätzen: Während bspw. Fibrate hauptsächlich über eine Aktivierung der Lipoproteinlipase lipidsenkend wirken, sorgen Austauscherharze wie Colestyramin für eine Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs durch Bindung von Gallensäuren, was die Cholesterinausscheidung erhöht. Aufgrund des Einflusses auf die Elimination der Gallensäuren wird Colestyramin ferner in der Therapie anderer Erkrankungen und Symptome (bspw. chologene Diarrhö, Cholestase) eingesetzt.

Fibrate (Fibrinsäurederivate)

  • Wirkstoffe
  • Wirkmechanismus: Aktivitätssteigerung der Lipoproteinlipase und damit verbunden vermehrter Abbau von VLDL und Triglyceriden durch Aktivierung des PPARα-Rezeptors
  • Nebenwirkungen (auszugsweise)
  • Indikation [1]
    • Nicht ausreichende Wirksamkeit von Statinen und Lifestyle-Interventionen bei ausgeprägter Hypertriglyceridämie: Fibrate als alleinige Therapie
      • In Ausnahmefällen (Hochrisikopatienten mit Triglyceriden >200 mg/dL trotz Statintherapie) in Kombination mit Statinen (beachte Interaktionen!)
    • Gemischte Hyperlipidämie mit Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegen Statine
  • Kontraindikation: Niereninsuffizienz , Leberinsuffizienz , Gallenblasenerkrankungen, Schwangerschaft, Stillzeit
  • Interaktionen

Zeigen Fibrate binnen 3 Monaten Therapiedauer keinen nennenswerten triglyceridsenkenden Effekt, sollten andere Therapieformen erwogen werden!

Anionenaustauscherharze

Ezetimib

  • Wirkmechanismus: Selektive Hemmung der Cholesterinresorption am Bürstensaum der Enterozyten (Cholesterol-Transporter NPC1L1)
  • Nebenwirkungen (insb. bei Kombinationstherapie): Lebertoxizität (Transaminasen↑), muskuläre Beschwerden
  • Indikation: Ezetimib als :
    • Monotherapie: Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit einer Statintherapie
    • Kombinationstherapie (Statin + Ezetimib): Bei unzureichender LDL-Cholesterin-Senkung durch Statine
  • Kontraindikation
    • Bei aktiver Lebererkrankung oder persistierender Transaminasenerhöhung: Keine Kombinationstherapie mit Statinen
    • Mäßige bis schwere Leberinsuffizienz (Metabolisation von Ezetimib in Leber und Dünndarm, biliäre Elimination)
  • Besonderes: Trotz massiver LDL-Cholesterin-Senkung zeigen neuere Studien, dass die Gefäßwanddicke durch die Therapie unbeeinflusst bleibt und damit das Risiko für einen Gefäßverschluss möglicherweise nicht positiv beeinflusst wird

Weitere Lipidsenker

PCSK9-Hemmer

  • Wirkstoffe
  • Wirkmechanismus
  • Darreichungsform: s.c.-Injektion
  • Nebenwirkungen: Infektionen der oberen Atemwege, Influenza, Arthralgien, Übelkeit
  • Indikationen
    • Als Mono- oder Kombinationstherapie mit anderen Lipidsenkern bei familiärer Hypercholesterinämie, bei unzureichender LDL-Senkung unter Statinen, Statinunverträglichkeit oder -kontraindikation
    • Nur als Ultima Ratio, da Kosten sehr hoch
  • Kontraindikationen: Vorsichtige Anwendung bei schweren Nieren- und Leberfunktionsstörungen
  • Interaktionen: Erhöhte Clearance des PCSK9-Hemmers bei gleichzeitiger Anwendung mit Statinen, eine Dosisanpassung oder spez. Berücksichtigung dieses Umstandes ist nicht erforderlich

Nikotinsäure (außer Handel)

  • Wirkmechanismus: Inhibition der Freisetzung von FettsäurenTriglyceride und LDL↓, HDL
  • Nebenwirkungen: Häufig!
    • Aufgrund Prostaglandinsynthese↑ : Flush, Brennen, Pruritus, Durchfall, Flatulenz, Bauchschmerzen
    • Verstärkte Glucoseintoleranz, Hyperurikämie, Myopathie
  • Indikation
    • Bis 2009 als retardierte Formulierung in Mono- oder Kombinationstherapie mit Statinen eingesetzt, nach 2009 als Fixkombination mit Laropiprant
    • Seit 2013 keine Zulassung in der EU!
  • Kontraindikation: Leberinsuffizienz, Gicht, Blutung, Magenulkus, Kreislaufinstabilität