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Leitsymptom quantitative Bewusstseinsstörung - AMBOSS-SOP (Koma - AMBOSS-SOP…)

Grundlagen

Grundsätzlich dient das diagnostische Vorgehen in der Notfallsituation der schnellstmöglichen Zuordnung zu einer der Diagnosegruppen (I–III), die sich nach Therapieprinzipien und den dafür benötigten Ressourcen teils erheblich unterscheiden!

Das Leitsymptom Koma unklarer Ätiologie geht mit einer sehr hohen Letalität von bis zu 25% einher und kann durch viele verschiedene Pathologien ausgelöst werden. Diese können auch in Kombination vorkommen, werden dann aber i.d.R. nicht gleichzeitig entdeckt. Deshalb muss immer eine vollständige diagnostische Abklärung erfolgen und in der Zusammenschau bewertet werden!

Die notfallmäßige Abklärung des Leitsymptoms Koma unklarer Ätiologie muss ein sehr breites Spektrum zum Teil lebensbedrohlicher Erkrankungen berücksichtigen und sollte nicht von einer bestimmten oder augenscheinlichen Verdachtsdiagnose geleitet sein!

1 - Basismaßnahmen (max. 15 min)

Die folgenden Maßnahmen erfolgen parallel innerhalb der ersten 15 min und idealerweise durch ein interdisziplinäres Team ! Die Vitalparameter eines wachheitsgestörten Patienten können sich schnell verschlechtern, sodass jederzeit ein Eingreifen nach dem cABCDE-Schema nötig werden kann!

Allgemeines

Basisdiagnostik

Klinisch-neurologische Befunderhebung

  • Einschränkungen
    • Unerlässlich für Feststellung der Ausprägung und des Schweregrades einer Wachheitsstörung, aber keine ausreichende Sensitivität und Spezifität für spezifische Ursachen
    • Beeinflussung der Befunde durch Intubation und Sedierung
    • Zeitdruck, insb. bei dringend indizierter Intubation
  • Durchführung: Zügig, syndromorientiert und mit Fokus auf die aussagekräftigsten Tests

Wichtigste Untersuchungen

  • Vigilanz
    • Beurteilung von Schwere und Dynamik der Wachheitsstörung
    • Quantifizierung des Vigilanzniveaus mittels GCS oder (besser) FOUR-Skala nach Durchführung der folgenden Untersuchungsschritte
  • Hirnstammfunktionen
    • Blickbeurteilung: Konjugierte oder diskonjugierte Bulbusstellung? Blickdeviation?
    • Pupillen im Seitenvergleich: Miosis oder Mydriasis? Entrundung? Anisokorie? Lichtreaktion im Seitenvergleich vorhanden oder erloschen?
    • Cornealreflex im Seitenvergleich: Vorhanden oder erloschen?
    • Vestibulo-okulärer Reflex im Seitenvergleich: Vorhanden oder erloschen?
    • Hustenreflex: Vorhanden oder erloschen?
    • Würgereflex: Vorhanden oder erloschen?
  • Meningismus und Körpertemperatur
  • (Senso‑)Motorik

Interpretation

Die klinisch-neurologische Untersuchung hat bei unklarer Bewusstseinsstörung leider eine eingeschränkte diagnostische Sensitivität und Spezifität. Sie sollte daher immer als einer von mehreren Bestandteilen einer multimodalen Notfalldiagnostik verstanden werden und darf insb. bei unauffälligen Befunden nicht dazu führen, dass vom weiteren Behandlungsschema abgewichten wird!

Internistische Befunderhebung

Das Erkennen von Ursachen quantitativer Bewusstseinsstörungen außerhalb des Gehirns stützt sich auf viele verschiedene klinische und paraklinische Parameter, insb. weil keine einzelne apparative Diagnostik existiert, um solche Ursachen frühzeitig auszuschließen. Es gilt, anhand klinisch-internistischer Information in Kombination mit Monitordaten, Blutgasanalyse , EKG und Röntgen schnellstmöglich Hinweise auf insb. respiratorische, metabolische, homöostatische, septische oder toxische Ursachen der Bewusstseinsstörung zu sammeln. Das Erkennen von Toxidromen aus den klinischen Parametern Pupillengröße, Körpertemperatur und Darmmotilität ist in diesem Kontext sehr bedeutsam.

  • Monitordaten befunden
  • Inspektion
    • Pupillen im Seitenvergleich: Beidseitige Miosis oder beidseitige Mydriasis?
    • Pathognomonischer Geruch?
    • Turgor und Farbe der Haut und der Zunge?
    • Sichtbare Hautveränderungen, die auf eine Infektion schließen lassen?
    • Opioidpflaster auf der Haut? Zu i.v. Drogenkonsum passende Einstichstellen?
    • Myoklonien oder negative Myoklonien (Asterixis)?
  • Auskultation
  • Blutgasanalyse befunden , im Hinblick auf Erklärungen für eine Wachheitsstörung besonders wichtig:
    • Respiratorische Störung?
    • Metabolische Störung?
    • Elektrolytstörung?
    • Reduzierte Hämoglobin-Konzentration?
  • EKG befunden
  • Röntgen-Thorax befunden
    • Belüftungsstörung?
    • Infiltrate?
    • Stauungszeichen?
  • Ggf. FAST-Sonographie

2 - Team-Time-out #1 (unmittelbar anschließend)

Abgleich und erste Bewertung der bisher erhobenen Befunde im Team!

  1. Liegt eine drohende oder manifeste Störung der Vitalfunktionen vor?
    • Wenn ja: Eingreifen nach dem cABCDE-Schema
    • Falls noch nicht erfolgt: Ist eine Intubation zum Aspirationsschutz nötig?
    • Ist die Aufrechterhaltung der akuten Intubationsbereitschaft (Rea-Team, Anästhesiologie) weiter nötig?
  2. Wurde bis hierhin eine die Wachheitsstörung erklärende Pathologie entdeckt, die unmittelbar therapiert werden muss?
  3. Intensivmedizinische Weiterversorgung frühzeitig organisieren!

Bei konvulsivem Status epilepticus Vorgehen ab hier gemäß: Status epilepticus - AMBOSS-SOP!

Bei meningitischem Syndrom Vorgehen ab hier gemäß: Meningitis - AMBOSS-SOP!

3 - Notfall-CT (max. 15 min)

  • Durchführung: Computertomographie des Neurocraniums (cCT) plus kontrastmittelgestützte supraaortale CT-A
  • Fragestellung
    • cCT: Blutungen? Ischämien? Ödeme? Radiologische Zeichen einer intrakraniellen Drucksteigerung? Ältere epileptogene Läsionen?
    • Supraaortale CT-A: Gefäßverschlüsse ? Blutungsquellen? Dissektionen?
  • Mögliche Ergebnisse
    1. Akute Läsion wachheitserhaltender Strukturen oder akute epileptogene Läsion
      • Nachweis einer direkten (Läsion des Hirnstamms) oder indirekten (Druckeinwirkung auf den Hirnstamm) Schädigung wachheitserhaltender Strukturen oder
      • Nachweis einer akuten epileptogenen Läsion
    2. Nicht-akute Läsion, die eine strukturelle Epilepsie nahelegt
    3. Kein erklärender Befund
      • Kein Nachweis einer Schädigung wachheitserhaltender Strukturen und
      • Kein Nachweis einer akuten oder älteren epileptogenen Läsion
  • Indikationen für eine Erweiterung der CT-Diagnostik (nach individueller Einschätzung): Bspw. bei

4 - Team-Time-out #2 (unmittelbar anschließend)

Abgleich und Bewertung der radiologischen Befunde in Zusammenschau mit klinischen und paraklinischen Befunden, idealerweise zusammen vor Ort mit Radiologen!

  1. Liegt eine drohende oder manifeste Störung der Vitalfunktionen vor?
    • Wenn ja: Eingreifen nach dem cABCDE-Schema
    • Falls noch nicht erfolgt: Ist eine Intubation zum Aspirationsschutz nötig?
    • Ist die Aufrechterhaltung der akuten Intubationsbereitschaft (Rea-Team, Anästhesiologie) weiter nötig?
  2. Liegt eine akute Läsion wachheitserhaltender Strukturen oder eine akute epileptogene Läsion vor?
    • Intrakranielle Blutung
    • Hirnischämie
      • Befunde
        • Supraaortale CT-A
          • Gefäßverschluss im hinteren Stromgebiet, insb. der A. basilaris oder thalamusversorgender Arterien
          • Verschluss anderer hirnversorgender Arterien, deren Lokalisation einen malignen Infarkt oder eine akut-epileptogene Ischämie nach sich ziehen würde
        • cCT
      • Vorgehen
    • Hirnödem
      • Befunde
        • cCT
        • Supraaortale CT-A: Nachweis oder zumindest Andeutung von
          • Eingeschränkter zerebraler Perfusion
          • Kontrastmittelaufnehmender Raumforderung
          • Venöser Thrombose
      • Vorgehen
        • Bei radiologischen Hirndruckzeichen: Neurochirurgie sofort hinzuziehen!
        • Intensivstationäre Therapie des Hirnödems, Ursachensuche und -behandlung
    • Liquorabflussstörung ohne Blutung, Ischämie oder Hirnödem
      • cCT kann evtl. Hinweise auf den Grund der Abflussbehinderung enthalten, ggf. weitere Bildgebung nach Akuttherapie notwendig
      • Vorgehen: Neurochirurgie sofort hinzuziehen!
  3. Liegen wegweisende Befunde aus der evtl. erweiterten Bildgebung vor? Bspw.
  4. Liegt kein akuter radiologischer Befund vor?
    • Unmittelbare Verlegung auf Intensivstation und weiterführende Diagnostik

Es muss bei Vorliegen einer intrakraniellen Läsion immer geklärt werden, ob ihre Lokalisation die Bewusstseinsstörung tatsächlich neuroanatomisch plausibel erklären kann. Ansonsten muss unbedingt weiter nach einer anderen Ursache der Bewusstseinsstörung gesucht werden!

5 - Weiterführende Diagnostik (auf Intensivstation)

An der Schnittstelle von Notfallmanagement und intensivstationärer Therapie ist die Akutdiagnostik in den meisten Fällen noch nicht abgeschlossen. Insb. die Liquoruntersuchung muss unbedingt als Notfalldiagnostik verstanden werden, kann aber erst nach erfolgter Bildgebung und nach Eintreffen der Gerinnungsparameter erfolgen. Für die intensivmedizinische Weiterbehandlung ist eine enge Kooperation mit neurologischen Konsiliarärzten oder Neuro-Intensivmedizinern angeraten!

  • Neurologischer Fokus
  • Internistischer Fokus
    • Internistische Differentialdiagnostik inkl. aller Ergebnisse der Basis-Laboruntersuchungen (s.o.) und ggf. erweiterter Labordiagnostik sowie Infektfokussuche
    • Ggf. toxikologische Analysen aus den Rückstellproben veranlassen
    • Ggf. kontrollierte Antidotgabe bei passendem Toxidrom