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LPO S3-Leitlinie Melanom - Diagnostik, Therapie und Nachsorge Teil 1/2

S3-Leitlinie Melanom-Empfehlungsübersichten

Informationen zu dieser Leitlinie

Herausgeber

Leitlinienprogramm Onkologie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF), Deutschen Krebsgesellschaft e.V. (DKG) und Deutschen Krebshilfe (DKH).

Federführende Fachgesellschaften

Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)

Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) vertreten durch die Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) von DKG und DGG

Finanzierung der Leitlinie

Diese Leitlinie wurde von der Deutschen Krebshilfe im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie gefördert.

Kontakt

Office Leitlinienprogramm Onkologie
c/o Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
Kuno-Fischer-Straße 8
14057 Berlin

E-Mail: leitlinienprogramm@krebsgesellschaft.de
Internet: www.leitlinienprogramm-onkologie.de

Zitierweise

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms, Langversion 3.2, 2019, AWMF Registernummer: 032/024OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/melanom/ (abgerufen am: TT.MM.JJJJ)

Bisherige Änderungen an der Version 3

Juli 2018 – Version 3.1.: Der Hintergrundtext zu LPO-Melanom-Empfehlung 4.11 wurde überarbeitet sowie die LPO-Melanom-Empfehlung 4.13 korrigiert. Hier war statt der korrekten Empfehlung (siehe Konsultationsfassung) die LPO-Melanom-Empfehlung 4.12 doppelt aufgeführt. Außerdem fehlten die Logos der federführenden Fachgesellschaften. Das Kapitel mit den Änderungen infolge der letzten Aktualisierung (vorher Kapitel 2.1) wurde an den Anfang gestellt.

Oktober 2019 – Version 3.2: Komplette Überarbeitung des Kapitels zur adjuvanten Therapie im Rahmen eines Amendments (siehe LPO-Melanom-Einleitung).

Besonderer Hinweis

Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren, immer nur dem Wissensstand zurzeit der Veröffentlichung der Leitlinie entsprechen können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlungen zur Therapie und der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert, die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im allgemeinen Interesse der OL-Redaktion mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Dosierung. In dieser Leitlinie sind eingetragene Warenzeichen (geschützte Warennamen) nicht besonders kenntlich gemacht. Es kann also aus dem Fehlen eines entsprechenden Hinweises nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk ist in allen seinen Teilen urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Bestimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der OL-Redaktion unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung der OL-Redaktion reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung in elektronischen Systemen, Intranets und dem Internet.

Ziele des Leitlinienprogramms Onkologie

Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V., die Deutsche Krebsgesellschaft e.V. und die Deutsche Krebshilfe haben sich mit dem Leitlinienprogramm Onkologie (OL) das Ziel gesetzt, gemeinsam die Entwicklung und Fortschreibung und den Einsatz wissenschaftlich begründeter und praktikabler Leitlinien in der Onkologie zu fördern und zu unterstützen. Die Basis dieses Programms beruht auf den medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnissen der Fachgesellschaften und der DKG, dem Konsens der medizinischen Fachexperten, Anwender und Patienten sowie auf dem Regelwerk für die Leitlinienerstellung der AWMF und der fachlichen Unterstützung und Finanzierung durch die Deutsche Krebshilfe. Um den aktuellen Stand des medizinischen Wissens abzubilden und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen, müssen Leitlinien regelmäßig überprüft und fortgeschrieben werden. Die Anwendung des AWMF-Regelwerks soll hierbei Grundlage zur Entwicklung qualitativ hochwertiger onkologischer Leitlinien sein. Da Leitlinien ein wichtiges Instrument der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements in der Onkologie darstellen, sollten sie gezielt und nachhaltig in den Versorgungsalltag eingebracht werden. So sind aktive Implementierungsmaßnahmen und auch Evaluationsprogramme ein wichtiger Bestandteil der Förderung des Leitlinienprogramms Onkologie. Ziel des Programms ist es, in Deutschland professionelle und mittelfristig finanziell gesicherte Voraussetzungen für die Entwicklung und Bereitstellung hochwertiger Leitlinien zu schaffen. Denn diese hochwertigen Leitlinien dienen nicht nur dem strukturierten Wissenstransfer, sondern können auch in der Gestaltung der Strukturen des Gesundheitssystems ihren Platz finden. Zu erwähnen sind hier evidenzbasierte Leitlinien als Grundlage zum Erstellen und Aktualisieren von Disease-Management-Programmen oder die Verwendung von aus Leitlinien extrahierten Qualitätsindikatoren im Rahmen der Zertifizierung von Organtumorzentren.

Weitere Leitliniendokumente

Bei diesem Dokument handelt es sich um die Konsultationsfassung der komplett aktualisierten Langversion der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Melanoms“. Neben der Langversion gibt es folgende ergänzende Dokumente zu dieser Leitlinie, die nach Abschluss des Reviewverfahrens (Konsultation) angepasst werden:

  • Leitlinienreport
  • Kurzversion
  • Laienversion (Patientenleitlinie)
  • Dokumentation der Recherche und Evidenztabellen

Diese Leitlinie und alle Zusatzdokumente sind über die folgenden Seiten zugänglich:

  • Leitlinienprogramm Onkologie (http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/melanom/)
  • AWMF (www.leitlinien.net)
  • Guidelines International Network (www.g-i-n.net)

Zusammensetzung der Leitliniengruppe

Koordination

Prof Dr. Thomas Eigentler, Universitäts-Hautklinik Tübingen
Dr. med. Jennifer Hoge, Klinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Essen
Prof. Dr. Claus Garbe, Universitäts-Hautklinik Tübingen
Prof. Dr. Dirk Schadendorf, Klinik für Dermatologie, Universitätsklinikum Essen

Informationen zu früheren Versionen dieser Leitlinie können über das Leitlinienprogramm Onkologie der DKG erfragt werden.

Beteiligte Organisationen und Personen

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen Mandatsträger / Experten
Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Histologie (ADH) Sander, Prof. Dr. Christian1,2, Flaig, Prof. Dr. Michael3,4
Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (ADO) Hauschild, Prof. Dr. Axel1, Garbe, Prof. Dr. Claus2, Mohr, Dr. Peter3
Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Prävention (ADP) Mohr, Dr. Peter1,3,4, Schnegelsberg, Arne2
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) Altmann, Dr. Udo1, Weichenthal, Prof. Dr. Michael3,4
Arbeitsgemeinschaft Gesundheitsökonomie und Evidenz-basierte Medizin der DDG (AGED) Augustin, Prof. Dr. Matthias1
Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Mehlhorn, PD Dr. Grit3
Arbeitsgemeinschaft Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Mund-Kiefer-Gesichtschirurgische Onkologie (AHMO) Herzog, Prof. Dr. Dr. Michael1, Stuck, Prof. Dr. Boris3
Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie (AIO) Keilholz, Prof. Dr. Ulrich1,2, Mackensen, Prof. Dr. Andreas3
Arbeitsgemeinschaft Palliativmedizin (APM) Kleeberg, Prof. Dr. Ulrich1, Loquai, PD Dr. Carmen3,4
Arbeitsgemeinschaft Prävention und integrative Onkologie (PRIO) Hübner, Prof. Dr. Jutta1,2,3
Arbeitsgemeinschaft Psychoonkologie (PSO) Werner, Dr. Andreas1, Forschner, Dr. Andrea2,3,4
Arbeitsgemeinschaft Radioonkologie der DKG (ARO) Vordermark, Prof. Dr. Dirk1,4, Kölbl, Prof. Dr. Oliver3,4
Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation in der Dermatologie (AReD) Weyergraf, Dr. Ansgar J.1, Wehrmann, Dr. Jochen3,4
Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO) Protzel, PD Dr. Chris3
Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie (AGSMO) Feyer, Prof. Dr. Petra1-4
Berufsverband Deutscher Strahlentherapeuten e.V. (BVDST) Bendel, Dr. Martin3,4
Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe (BAG) Regensburger, Christiane1, Linder, Joachim2
Bundesverband Deutscher Dermatologen (BVDD) Reusch, Dr. Michael1, Ostendorf, Rolf2,3
Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG) Stadler, Prof. Dr. Rudolf1, Vogt, Prof. Dr. Thomas2,3,4
Deutsche Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC) Noah, Prof. Dr. Ernst Magnus1,3,4
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) Hohenberger, Prof. Dr. Peter1
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie/Arbeitsgemeinschaft chirurgische Onkologie (CAO) Krause-Bergmann, Dr. Albrecht1-4
Deutsche Gesellschaft für Dermatochirurgie (DGDC) Löser, Dr. Christoph1,4, Bechara, Prof. Dr. Falk G.2
Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Mehlhorn, PD Dr. Grit3,4
Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC) Dietz, Prof. Dr. Andreas2, Stuck, Prof. Dr. Boris3 Lang, Prof. Dr. Stephan4
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) Mackensen, Prof. Dr. Andreas1,3, Keilholz, Prof. Dr. Ulrich2
Deutsche Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) Frerich, Prof. Dr. Dr. Bernhard1,3,4, Kramer, Prof. Dr. Franz-Josef2
Deutsche Gesellschaft für Nuklearmedizin (DGN) Reske, Prof. Dr. Sven1, Beer, Prof. Dr. Ambros3,4
Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) Voltz, Prof. Dr. Raymond1, Nehls, Dr. Wiebke2, Meissner, Prof. Dr. Markus3,4
Deutsche Gesellschaft für Pathologie (DGP) Meister, Prof. Dr. Peter2, Bierhoff, Prof. Dr. med. Erhard3
Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie (DEGRO) Kölbl, Prof. Dr. Oliver1,3,4
Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT) Swoboda, Prof. Dr. Lothar1,2 Bölükbas, PD Dr. Servet3,4
Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM) Dill, Dr. Dorothee1, Schmid-Wendtner, Prof. Dr. Monika2,3,4
Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) Protzel, PD Dr. Chris3
Deutsche Röntgengesellschaft (DRG) Schlemmer, Prof. Dr. Heinz-Peter1, Pfannenberg, Prof. Dr. Christina2,3
Beteiligte Fachexperten (ohne Stimmrecht) Berking, Prof. Dr. Carola2,3, Blum, Prof. Dr. Andreas1, Bruchhage, Dr. Karl-Ludwig2, Buchberger, Dr. Barbara1, Bunde, Henriette2, Dippel, Prof. Dr. Edgar1,2,3, Eigentler, Prof. Dr. Thomas1, Frerich, Prof. Dr. Dr. Bernhard2, Gärtner, Dr. Jan1, Grabbe, Prof. Dr. Stephan2, Gutzmer, Prof. Dr. Ralf1,2,3, Haferkamp, PD. Dr. Sebastian3, Hassel, PD Dr. Jessica1,2,3, Hauschild, Prof. Dr. Axel2,3,4, Heinzerling, Prof. Dr. Lucie3, Heppt, Dr. Markus3, Kaatz, PD Dr. Martin1,2,3, Klein, Prof. Dr. Dr. Martin1, Klinkhammer-Schalke, Dr. Monika1, Kurschat, PD Dr. Peter1, Leiter-Stöppke, PD Dr. Ulrike1,2,3, Link, Prof. Dr. Hartmut1, Loquai, PD Dr. Carmen1, Mauch, Prof. Dr. Dr. Cornelia1, Meier, Prof. Dr. Friedegund2,3, Mohr, Dr. Peter2, Möhrle, Prof. Dr. Matthias1, Müller, PD Dr. Cornelia3, Nashan, Prof. Dr. Dorothée1, Noah, Prof. Dr. Ernst Magnus2, Rose, PD Dr. Christian1, Rösch, Prof. Dr. Alexander3, Satzger, PD Dr. Imke1, Schiller, PD Dr. Meinhard1, Schilling, Prof Dr. Bastian2,3, Stadler, Prof. Dr. Rudolf2,3, Strittmatter, Dr. Dipl.-Psych. Dipl.-Theol. Gerhard1, Sunderkötter, Prof. Dr. Cord1,3, Tietze, Dr. Julia3, Trefzer, Prof. Dr. Uwe1, Ugurel, Prof. Dr. Selma2, Weichenthal, Prof. Dr. Michael1, Wick, Prof. Dr. Wolfgang1,2,3, Weide, PD Dr. Benjamin2,3, Ziemer, PD Dr. Mirjana3, Zimmer, Dr. Lisa3
Hautkrebs-Netzwerk Deutschland / Selbsthilfe Hautkrebs Buhisan, Dr. Dietrich1, Kiehl, Martina3,4
Konferenz Onkologischer Kranken- und Kinderkrankenpflege (KOK) Paradies, Kerstin1,3
Methodik, Koordination Czeschik, Dr. Christina1, Eigentler, Prof Dr. Thomas2,3,4, Follmann, Dr. Markus1-4, Garbe, Prof. Dr. Claus1-4, Kochs, Dr. Corinna1, Langer, Thomas2,3,4, Nothacker, Dr. Monika3,4, Pflugfelder, Dr. Annette1, Schadendorf, Prof. Dr. Dirk1-4, Wesselmann, Dr. Simone1
Neuroonkologische Arbeitsgemeinschaft (NOA) Kortmann, Prof. Dr. Rolf-Dieter1, Wick, Prof. Dr. Wolfgang4
Schnittstellengruppe – S3-Leitlinie Hautkrebsprävention Anders, Marcus1
Zeitraum der Beteiligung
1 = 2009-2013;
2 = 2014-2015;
3 = 2016-2019;
4 = Amendment 2019 – adjuvante Therapie

Methodische Begleitung

  • Dr. Markus Follmann, MPH, MSc, Office des Leitlinienprogramms Onkologie – Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
  • Dipl. Soz.-Wiss. Thomas Langer, Office des Leitlinienprogramms Onkologie – Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
  • Dr. Monika Nothacker, MPH, AWMF

Informationen zu früheren Versionen dieser Leitlinie können über das Office des Leitlinienprogramm Onkologie erfragt werden.

Patientenbeteiligung

Die Leitlinie wurde unter direkter Beteiligung von einem Patientenvertreter erstellt.

Dr. Buhisan (Selbsthilfegruppe Hautkrebs) war bei der Ersterstellung der Leitlinie von Beginn an eingebunden und nahm mit eigenem Stimmrecht an den Konsensuskonferenzen teil. An der Aktualisierung 2015–2016 (Version 2) waren Joachim Linder (BAG Selbsthilfe) und Annegret Meyer (Selbsthilfegruppe Hautkrebs, Buxtehude) als Patientenvertreter/innen beteiligt. An der Aktualisierung 2016–2019 (Version 3) arbeitete Martina Kiehl (Selbsthilfegruppe Hautkrebs Buxtehude und Hautkrebs-Netzwerk Deutschland e.V.) mit.

Einführung

Geltungsbereich und Zweck

Zielsetzung und Fragestellung

Ziel der S3-Leitlinie Melanom ist es, den onkologisch tätigen Ärzten in der Praxis und Klinik eine akzeptierte, evidenzbasierte Entscheidungshilfe für die Auswahl sowie Durchführung von geeigneten Maßnahmen zur Diagnostik und Therapie und Nachsorge des kutanen Melanoms zur Verfügung zu stellen. Die systematische Darstellung von Studienergebnissen hinsichtlich Nutzen und Risiken soll Ärzte wie auch Patienten in der Entscheidungsfindung unterstützen.

Grundlage der Empfehlungen ist die Aufarbeitung der verfügbaren Evidenz nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin, die Adaptierung vorhandener evidenzbasierter internationaler Leitlinien sowie bei Fehlen einer Evidenzgrundlage auf Basis guter klinischer Praxis. Alle Empfehlungen wurden durch interdisziplinäre Repräsentanten bewertet und abgestimmt.

Die Leitlinie soll Qualitätsstandards setzen und damit langfristig die Versorgung von Melanompatienten verbessern.

Patientenzielgruppe

Die vorliegende Leitlinie beinhaltet Empfehlungen zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge des kutanen Melanoms im Primärstadium, lokoregional begrenzten sowie metastasierten Stadium. Schleimhaut- sowie Aderhautmelanome wurden nicht berücksichtigt. Fragestellungen zur Früherkennung wurden in der S3-LeitliniePrävention von Hautkrebs“ bearbeitet.

Adressaten

Die S3-Leitlinie Melanom richtet sich primär an Dermatologen, Hausärzte (hausärztlich tätige Fachärzte für Allgemeinmedizin, Internisten, praktische Ärzte und Ärzte ohne Gebietsbezeichnung), Gynäkologen, Chirurgen, internistische Onkologen, Radiologen und Strahlentherapeuten in Klinik und Praxis und andere medizinische Fachrichtungen, die an der Diagnostik und Therapie von Patienten mit kutanem Melanom beteiligt sind. Die Leitlinie richtet sich außerdem an betroffene Patienten sowie deren Angehörige. Des Weiteren soll sie Kostenträgern und politischen Entscheidungsträgern zur Orientierung dienen.

Gültigkeitsdauer und Aktualisierungsverfahren

Die Gültigkeitsdauer dieser Leitlinienversion beträgt maximal 5 Jahre. Allerdings wird eine kontinuierliche Aktualisierung in kürzeren Abständen (1–2 Jahren) der Leitlinie angestrebt. Die jeweils aktuelle Version der Leitlinie kann auf der Website des Leitlinienprogramms Onkologie eingesehen werden (http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/melanom/)

Hinweise und Kommentare zur Aktualität der Leitlinien sind willkommen und können an die folgende Adresse gesendet werden: melanom@leitlinienprogramm-onkologie.de

Grundlagen der Methodik

Hinweis: Die ausführliche Beschreibung des methodischen Vorgehens bei der Erstellung und Aktualisierung der Leitlinie findet sich im Leitlinienreport zu dieser Leitlinie (siehe: http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/melanom/).

Evidenzbasierung

Die Empfehlungen wurden auf Basis von Schlüsselfragen erarbeitet, die zu Beginn im Kick-off-Meeting durch die Mandatsträger konsentiert wurden.

Evidenzbasierte Empfehlungen: Angabe von Evidenzlevel (Qualitätsstufe der Evidenz) sowie Empfehlungsgrad (Einbeziehung der klinischen Bewertung) und Konsensstärke. Grundlage: Adaptation der Quell-Leitlinien oder De-novo-Recherche

Konsensbasierte Empfehlungen: Ein kleinerer Anteil der Empfehlungen wurde nicht evidenzbasiert durch Konsens beantwortet: Angabe von EK (Expertenkonsens) und Konsensstärke, kein Evidenzlevel, kein ausgewiesener Empfehlungsgrad (A/B/0), siehe auch Kapitel „Expertenkonsens (EK)“ weiter unten.

Evidenzlevel nach Oxford (Version 2009)

LPO-Melanom-Tabelle 1: Schema der Evidenzgraduierung nach Oxford (Version 2009)

Level Therapie/Prävention, Ätiologie/Nebenwirkungen
1a Systematischer Review (SR) (mit Homogenität von randomisiert-kontrollierten Studien (RCTs)
1b Einzelne RCT (mit engem Konfidenzintervall)
1c Alle oder keiner
2a SR (mit Homogenität) von Kohortenstudien
2b Einzelne Kohortenstudie (eingeschlossen RCT mit schlechter Qualität; z.B. <80% Nachbeobachtungsrate)
2c Ergebnisforschung; Ökologische Studien
3a SR (mit Homogenität) von Fall-Kontroll-Studien
3b Einzelne Fall-Kontroll-Studie
4 Fall-Serie (und qualitative schlechte Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien)
5 Expertenmeinung ohne kritische Analyse oder basiert auf physiologischer oder experimenteller Forschung oder „Grundprinzipien“

Schema der Empfehlungsgraduierung

Die Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie sieht eine Vergabe von Empfehlungsgraden durch die Leitlinienautoren im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Dementsprechend wurden durch die AWMF moderierte, nominale Gruppenprozesse bzw. strukturierte Konsensuskonferenzen durchgeführt[1]. Im Rahmen dieser Prozesse wurden die Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträgern (siehe Informationen zu dieser Leitlinie) formal abgestimmt. Die Ergebnisse der jeweiligen Abstimmungen (Konsensstärke) sind entsprechend den Kategorien in LPO-Melanom-Tabelle 3 den Empfehlungen zugeordnet.

In der Leitlinie werden zu allen evidenzbasierten Statements und Empfehlungen das Evidenzlevel (siehe LPO-Melanom-Tabelle 1) der zugrundeliegenden Studien sowie bei Empfehlungen zusätzlich die Stärke der Empfehlung (Empfehlungsgrad) ausgewiesen. Hinsichtlich der Stärke der Empfehlung werden in dieser Leitlinie drei Empfehlungsgrade unterschieden (siehe LPO-Melanom-Tabelle 2), die sich auch in der Formulierung der Empfehlungen jeweils widerspiegeln.

LPO-Melanom-Tabelle 2: Schema der Empfehlungsgraduierung

Empfehlungsgrad Beschreibung Ausdrucksweise
A Starke Empfehlung soll
B Empfehlung sollte
0 Empfehlung offen kann

LPO-Melanom-Tabelle 3: Konsensusstärke

Konsensstärke Prozentuale Zustimmung
Starker Konsens >95% der Stimmberechtigten
Konsens 75–95% der Stimmberechtigten
Mehrheitliche Zustimmung 50–75% der Stimmberechtigten
Dissens <50% der Stimmberechtigten

Die Entscheidungskriterien für die Festlegung der Empfehlungsgrade werden im Leitlinienreport zu dieser Leitlinie erläutert.

Statements

Als Statements werden Darlegungen oder Erläuterungen von spezifischen Sachverhalten oder Fragestellungen ohne unmittelbare Handlungsaufforderung bezeichnet. Sie werden entsprechend der Vorgehensweise bei den Empfehlungen im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens verabschiedet und können entweder auf Studienergebnissen oder auf Expertenmeinungen beruhen.

Expertenkonsens (EK)

Statements/Empfehlungen, für die eine Bearbeitung auf der Grundlage von Expertenkonsens der Leitliniengruppe beschlossen wurde, sind als „Expertenkonsens“ ausgewiesen (EK). Für die Graduierung von Empfehlungen, die auf einem Expertenkonsens basieren, wurden keine Symbole bzw. Buchstaben verwendet. Die Stärke dieser Empfehlungen ergibt sich aus der verwendeten Formulierung (soll/sollte/kann) entsprechend der Abstufung in Tabelle 3.

Unabhängigkeit und Umgang mit Interessenkonflikten

Die Finanzierung von Version 1, Version 2 und Version 3 der Leitlinie erfolgte vollständig über die Deutsche Krebshilfe im Rahmen des Leitlinienprogramms Onkologie. Es gab keine zusätzlichen Sponsoren. Interessenskonflikte wurden bei der Erstellung und der Aktualisierung von allen Mitgliedern der Leitliniengruppe mit dem AWMF-Formblatt (siehe Leitlinienreport[2]) erhoben, durch die Koordinatoren gesichtet, bewertet und anschließend das Vorgehen in der Leitliniengruppe einvernehmlich beschlossen. Bei relevanten Interessenskonflikten (bezahlte Beratertätigkeit/Advisory Boards) erfolgte ein Ausschluss aus der Abstimmung während der Konsensuskonferenz innerhalb des jeweiligen Themenkomplexes. Im Rahmen der Konsensuskonferenz am 16.01.2017 (Version 3) enthielten sich deshalb die Mandatsträger der ADO und AOI bei Abstimmungen zur medikamentösen Therapie.

Beim Amendment 2018/2019 für die Version 3.2. wurden entsprechend der neuen AWMF-Regelung bezahlte Beratertätigkeit/Advisory Boards als moderater Interessenkonflikt betrachtet. Darüber hinausgehende finanzielle Verbindungen wie Eigentümerinteressen wären als hoher Interessenkonflikt angesehen worden. Bei den Online-Abstimmungen für das Amendment wurde im Rahmen einer Sensitivitätsanalyse kontrolliert, ob sich durch die Berücksichtigung/Nichtberücksichtigung der Personen mit einem moderaten Interessenkonflikt die Abstimmungsergebnisse unterscheiden. Hierbei wurden Beziehungen zu den folgenden Firmen berücksichtigt: BMS, Merck/MSD, GSK, Novartis. Ausführliche Informationen und Angaben zum Interessenkonfliktmanagement können dem Leitlinienreport entnommen werden.

An dieser Stelle möchten wir allen Mitarbeitern für ihre ausschließlich ehrenamtliche Mitarbeit an dem Projekt danken.

Epidemiologie

C. Garbe, T. Eigentler, U. Leiter

Das maligne Melanom der Haut ist der Hauttumor mit der höchsten Metastasierungsrate und ist für mehr als 90% aller Sterbefälle an Hauttumoren verantwortlich. Deshalb ist seine frühe Erkennung und bestmögliche Behandlung wichtig.

Das maligne Melanom galt noch vor wenigen Jahrzehnten als ein seltener Tumor, im Jahr 2012 dagegen rangierte es sowohl bei Frauen als auch bei Männern auf Platz fünf der häufigsten soliden Tumorentitäten in Deutschland[3]. Die Umstellung der Freizeit- und Urlaubsgewohnheiten mit deutlich vermehrter UV-Exposition in den letzten 5–6 Dekaden ist der wichtigste Grund für die Zunahme dieser Tumorentität. Während für die Mortalität des Melanoms weitgehend exakte Zahlen zur Verfügung stehen, kann die Inzidenz des Melanoms in Deutschland nach wie vor nur unter Einbeziehung der Krebsregisterdaten aus den Bundesländern (noch unvollständig) geschätzt werden, da eine flächendeckende Krebsregistrierung in Deutschland noch nicht erreicht wurde[3].

Auf der Grundlage dieser Schätzungen berechnet das Robert Koch-Institut in Berlin Schätzwerte für rohe und altersstandardisierte Inzidenzraten des malignen Melanoms je 100.000 Einwohner und Jahr[3]. Für die Erfassung des Anstiegs der Inzidenz und Mortalität über die Zeit eignet sich am besten die Betrachtung der rohen Raten, die den tatsächlichen Anstieg auch mit zunehmender Lebenserwartung der Bevölkerung wiedergeben. Für Vergleiche der Inzidenz zwischen verschiedenen Bevölkerungen sind altersstandardisierte Daten (europäische Standardbevölkerung) vorzuziehen, die allerdings die Frequenz der höheren Altersjahrgänge unterschätzen (Stand 1960er-Jahre) und so zu niedrigeren Raten für Inzidenz und Mortalität führen.

Nach den neuesten Angaben des Robert Koch-Instituts lag im Jahr 2012 die Zahl der Todesfälle bei 2.875, die der neu aufgetretenen Melanome wird für das Jahr 2012 auf 20.820 geschätzt[3].

Für den Zeitraum von 1999–2012 findet sich ein Anstieg der rohen Erkrankungsraten von 13,7 Fällen auf 26,5 Fälle bei Männern pro 100.000 Einwohner und Jahr und von 16,5 Fällen auf 25,3 Fälle bei Frauen pro 100.000 Einwohner und Jahr, d.h. in der letzten Dekade wurde eine jährliche Steigerung der Inzidenz von 6,1% bei Männern und von 2,8% bei Frauen ermittelt. Kein anderer solider Tumor (außer epitheliale Hauttumoren) verzeichnet eine ähnlich hohe Steigerung der Inzidenzraten wie das maligne Melanom.

Eine längerfristige Krebsregistrierung wurde in den westlichen Bundesländern nur im Saarland durchgeführt, welches etwa 1 Mio. Einwohner umfasst. Hier entwickelten sich die altersstandardisierten Inzidenzraten im Zeitraum von 1970–2009 bei Männern von 3 Fällen auf 22 Fälle und bei Frauen von 3 Fällen auf 20 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr; damit betrug der Anstieg über diese vier Dekaden bei Männern und Frauen jährlich ca. 17%[4].

Das Krebsregister der ehemaligen DDR umfasst für das maligne Melanom den Zeitraum von 1970–1989. In diesem Zeitraum war sowohl bei Männern als auch bei Frauen ein Anstieg der altersstandardisierten Inzidenzraten von 3 Fällen auf 7 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr erkennbar und damit ein jährlicher Anstieg von 13%[5]. Damit ist ein ähnlicher Trend vorhanden wie im Krebsregister des Saarlandes.

Die verfügbaren Daten zur Inzidenz des malignen Melanoms in Deutschland lassen sich wie folgt zusammenfassen: Im Zeitraum von 1970–2012 ist in Deutschland ein Anstieg der altersstandardisierten Inzidenzraten des Melanoms von 3 Fällen auf 19 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr erkennbar. Damit ist die Inzidenz des Melanoms über fast vier Dekaden um das Siebenfache (700%) gestiegen. Bisher ist nicht erkennbar, dass der Trend zu steigenden Inzidenzraten abflacht oder reversibel wird. Somit ist eine Verdopplung der Inzidenzraten bei Männern in den nächsten 20 Jahren und bei Frauen in den nächsten 30 Jahren zu erwarten. Bereits im ersten Jahr nach Einführung der Hautkrebsfrüherkennung als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung sind die Erkrankungsraten um 15–20% angestiegen[3].

In Europa wurden die höchsten Anstiege der Inzidenzraten in den skandinavischen Ländern beschrieben, aber auch in Mittel- und Südeuropa wurden erhebliche Anstiege der Inzidenz verzeichnet. Die höchsten Inzidenzraten in Europa finden sich in Schweden, Norwegen und Dänemark, die niedrigsten Inzidenzraten in den mediterranen Ländern. Dieser Nord-Süd-Gradient wird zum einen dadurch erklärt, dass die mediterranen Bevölkerungen einen stärker pigmentierten Hauttyp haben und daher weniger gefährdet durch Sonnenexposition sind, zum anderen dadurch, dass die mediterranen Bevölkerungen andere Freizeitgewohnheiten haben und sich weniger der Sonne exponieren.

Die höchsten Inzidenzraten weltweit wurden in Australien und Neuseeland beschrieben. Hier fanden sich Inzidenzraten von 50–60 Fälle/100.000 Einwohner und Jahr. Das maligne Melanom gehört in diesen Bevölkerungen zu den häufigsten Tumoren überhaupt. Dabei wurden die höchsten Inzidenzen in den äquatornahen, nördlichen Gebieten wie in Queensland/Australien beobachtet. Hier wurden Inzidenzen bis zu 60 Fälle/100.000 Einwohner und Jahr registriert. Diese Zahlen zeigen, bis zu welchen Größenordnungen die Inzidenz des malignen Melanoms in weißen Bevölkerungen ansteigen kann.

Auch für die Mortalitätsraten ist in den letzten vier Dekaden eine deutliche Steigerung erkennbar. Im Krebsregister des Saarlandes fand sich eine Steigerung der Mortalitätsraten im Zeitraum von 1970–2009 von ca. 1,5 auf 4,2 Fälle/100.000 Einwohner und Jahr bei Männern (Steigerung um 280%) und von ca. 1,5 auf 3,8 Fälle/100.000 Einwohner und Jahr bei Frauen (Steigerung um 250%). Für die Jahre von 1999 bis 2012 liegen Zahlen für Gesamtdeutschland vor. Hier fand eine Steigerung der rohen Sterberate von 2,6 auf 4,1 Fälle/100.000 Einwohner bei Männern und von 2,3 auf 3,0 Fälle/100.000 Einwohner bei Frauen statt[6].

Es ist wichtig zu sehen, dass der Anstieg der Mortalitätsraten deutlich geringer ausfällt als der der Inzidenzraten, insofern kann von einer relativen Stabilisierung der Mortalitätsraten ausgegangen werden. Der wichtigste Grund für die relative Stabilisierung der Mortalitätsraten bei nach wie vor stark steigenden Inzidenzraten dürfte in der verbesserten Frühdiagnose von prognostisch günstigeren Tumoren liegen. Ob das 2008 eingeführte gesetzliche Hautkrebs-Screening die Mortalitätsraten senken kann, werden zukünftige Auswertungen zeigen müssen[7][8].

Zur Ätiologie des Melanoms sei auf die S3-LeitliniePrävention von Hautkrebs“[9] verwiesen.

Diagnostik und Therapie in der Primärversorgung

Klassifikation

LPO-Melanom-Empfehlung 4.1 (konsensbasiert, modifiziert 2018):
Die aktuelle AJCC-Klassifikation sollte der Standard für die histopathologische Befundung des malignen Melanoms sein.
EK, Konsensstärke: 100%

Klinische Diagnose

LPO-Melanom-Statement 4.2 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Die Inspektion des Patienten ohne Hilfsmittel ist geeignet, eine klinische Verdachtsdiagnose zu stellen.
EK, Konsensstärke: 100%

LPO-Melanom-Empfehlung 4.3 (evidenzbasiert, modifiziert 2018):
Dermatologen sollen zur Diagnostik pigmentierter und nicht-pigmentierter Haut- und Nagelveränderungen die Dermatoskopie anbieten und in der Dermatoskopie ausgebildet sein.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1b, Konsensstärke: 100%, Leitlinienadaptation: De-novo-Recherche für Nägel und Schleimhautläsionen: [10][11][12]

Sequenzielle digitale Dermatoskopie

LPO-Melanom-Empfehlung 4.4 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die sequenzielle digitale Dermatoskopie kann die Früherkennung von malignen Melanomen, die keine spezifischen dermatoskopischen Malignitätskriterien aufweisen, in der Verlaufskontrolle verbessern.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsensstärke: 100%, Leitlinienadaptation: [13]

LPO-Melanom-Statement 4.5 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die Ganzkörperphotographie stellt eine Möglichkeit zur Früherkennung von malignen Melanomen in Risikokollektiven dar.
Oxford Level of Evidence 3b, Konsensstärke: 100%, Leitlinienadaptation: [13]

Konfokale Laserscanningmikroskopie und andere Verfahren

LPO-Melanom-Statement 4.6 (evidenzbasiert, neu 2018):
Die konfokale Lasermikroskopie kann die Unterscheidung zwischen malignen Melanomen, dysplastischen Nävi und anderen pigmentierten Läsionen verbessern und die Rate unnötiger Operationen reduzieren.
Oxford Level of Evidence 2A, Konsensstärke: 95%, De-novo-Recherche: [14][15][16]

Primärexzision

LPO-Melanom-Empfehlung 4.7 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Bei klinischem Verdacht auf ein malignes Melanom soll dieses primär mit kleinem Sicherheitsabstand komplett exzidiert werden.
EK, Konsensstärke: 100%

Sicherheitsabstand bei Primärexzision

LPO-Melanom-Empfehlung 4.8 (evidenzbasierte, geprüft 2018):
Für das maligne Melanom soll unter kurativer Intention eine radikale Exzision mit den Sicherheitsabständen zum Tumorrand erfolgen, um lokale Rezidive des Tumors zu vermeiden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [17]

LPO-Melanom-Empfehlung 4.9 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Die endgültige Entscheidung für abweichende Sicherheitsabstände sollte der Operateur im Einverständnis mit dem informierten Patienten treffen, auch in Abhängigkeit der speziellen anatomischen Lokalisation des Tumors und unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Ausbreitungsdiagnostik.
EK, Konsensstärke: 100%

LPO-Melanom-Empfehlung 4.10 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die Exzision bis ins subkutane Fettgewebe ist ausreichend, eine Resektion der Faszie bringt keine zusätzlichen Vorteile.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsensstärke: 96%, De-novo-Recherche: [18]

Sicherheitsabstand In-situ-Melanome

LPO-Melanom-Empfehlung 4.11 (konsensbasiert, modifiziert 2018):
Für In-situ-Melanome soll eine komplette Exzision mit histopathologischer Kontrolle durchgeführt werden.
EK, Konsensstärke: 88%

Exzision mit 3-D-Histologie

LPO-Melanom-Empfehlung 4.12 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Bei malignen Melanomen (z.B. Lentigo-maligna-Melanom, akrale Melanome) an speziellen anatomischen Lokalisationen, wie Grenzflächen im Gesicht, Ohren, Finger und Zehen, können reduzierte Sicherheitsabstände verwendet werden. Retrospektive Arbeiten zeigten unter Einsatz der 3-D-Histologie (mikrographisch kontrollierte Chirurgie) nicht vermehrt Lokalrezidive oder ein geringeres Gesamtüberleben. Da die Datenlage für diese Situation limitiert ist, sollte der Operateur die Entscheidung mit dem informierten Patienten zusammen treffen.
EK, Konsensstärke: 88%

Vorgehen bei R1- oder R2-Resektion

LPO-Melanom-Empfehlung 4.13 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Bei R1- und R2-Situation (mikroskopisch bzw. makroskopisch nachgewiesener Residualtumor) der Primärtumorregion soll immer eine Nachresektion erfolgen, wenn hierdurch eine R0-Situation erreichbar ist. Wenn durch operatives Vorgehen keine R0-Resektion erreichbar ist, sollten andere Therapiemodalitäten zur Erreichung einer lokalen Tumorkontrolle (z.B. hypertherme Extremitätenperfusion, Strahlentherapie, Kryochirurgie) eingesetzt werden. Bei R1- und R2-Situation der lymphangischen Metastasierungswege sowie der Lymphknoten des lokoregionalen Lymphabflussgebietes ist eine Nachresektion anzustreben. Bei Inoperabilität sollten andere Therapiemaßnahmen erwogen werden. Bei R1- und R2-Resektion von Fernmetastasen (Stadium IV) ist ein individuelles Vorgehen durch eine interdisziplinäre Tumorkonferenz festzulegen.
EK, Konsensstärke: 88%

Radiotherapie des Primärtumors

LPO-Melanom-Empfehlung 4.14 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Bei Lentigo-maligna-Melanomen, die aufgrund von Ausdehnung, Lage und/oder Alter des Patienten für eine operative Therapie nicht geeignet sind, sollte die primäre Radiotherapie eingesetzt werden. Hiermit lassen sich gute Tumorkontrollraten erzielen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [19][20][21]

LPO-Melanom-Empfehlung 4.15 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Bei inoperablen R1- oder R2-resezierten Primärtumoren kann eine Radiotherapie mit dem Ziel der lokalen Kontrolle eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 4, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [22][23][24]

LPO-Melanom-Empfehlung 4.16 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Bei desmoplastischen Melanomen, die nicht mit ausreichendem Sicherheitsabstand reseziert wurden (<1 cm bzw. R1/R2), sollte eine postoperative Radiotherapie durchgeführt werden, um die lokale Tumorkontrolle zu sichern.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsensstärke: 88%, De-novo-Recherche: [25][26][27][28]

Histopathologische Untersuchung des Primärtumors

LPO-Melanom-Empfehlung 4.17 (konsensbasiert, modifiziert 2018):
Obligat ist das histologische Staging nach der gültigen TNM-Klassifikation (Tumordicke nach Breslow, Ulzeration,*). Die Bestimmung des Tumortyps nach der WHO-Klassifikation ist wünschenswert. Histopathologische Besonderheiten, wie mögliche Assoziation zu einem melanozytären Nävus, eine Regressionszone, morphologische Besonderheiten (z.B. desmoplastische Melanomanteile) und Gefäßeinbrüche sollen, soweit vorhanden, fakultativ miterfasst werden.
* Mitoserate bei Tumordicke <1 mm nach der AJCC-Klassifikation 2009
EK, Konsensstärke: 100%

Initiale Ausbreitungsdiagnostik bis Stadium IIB

Für die Empfehlungen 4.18 bis 4.25 siehe LPO-Melanom-Tabelle 13.

Initiale Ausbreitungsdiagnostik – Ganzkörper-CT

LPO-Melanom-Empfehlung 4.26 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die Ganzkörper-CT soll bei asymptomatischen Patienten mit Primärdiagnose eines malignen Melanoms nicht als Standard durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Konsensstärke: 83%, De-novo-Recherche: [29][30][31]

Initiale Ausbreitungsdiagnostik – Schädel-MRT

LPO-Melanom-Empfehlung 4.27 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die MRT des Schädels soll bei asymptomatischen Patienten mit Primärdiagnose eines malignen Melanoms nicht als Standard durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 3b-, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [32][33]

Initiale Ausbreitungsdiagnostik – Röntgen-Thorax

LPO-Melanom-Empfehlung 4.28 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die Röntgen-Thorax-Untersuchung soll bei asymptomatischen Patienten mit Primärdiagnose eines malignen Melanoms nicht als Standard durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 2b, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [31][34][35][36][37][38]

Initiale Ausbreitungsdiagnostik – Lymphknoten-Sonographie

LPO-Melanom-Empfehlung 4.29 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die lokoregionale Lymphknoten-Sonographie soll bei Patienten mit Primärdiagnose eines malignen Melanoms ab Tumorstadium IB durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [39]

Initiale Ausbreitungsdiagnostik – Abdomen-Sonographie

LPO-Melanom-Empfehlung 4.30 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die Abdomen-Sonographie sollte bei asymptomatischen Patienten mit Primärdiagnose eines malignen Melanoms nicht als Standard durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [34][40][41][42]

Initiale Ausbreitungsdiagnostik – S100B, MIA, LDH

LPO-Melanom-Empfehlung 4.31 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
S100B kann bei asymptomatischen Patienten bei der Primärdiagnose eines Melanoms bestimmt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 1a, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [43]

LPO-Melanom-Statement 4.32 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Es kann aufgrund der unzureichenden Studienlage zurzeit keine Aussage dazu gemacht werden, ob MIA bei der Primärdiagnose eines Melanoms die gleiche prognostische Aussagekraft wie S100B hat.
Oxford Level of Evidence 2b-, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [44][45][46][47]

LPO-Melanom-Empfehlung 4.33 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
LDH im Serum sollte bei asymptomatischen Patienten bei der Primärdiagnose eines Melanoms nicht bestimmt werden.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [38]

Initiale Ausbreitungsdiagnostik – PET/CT

LPO-Melanom-Empfehlung 4.34 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
PET und PET/CT sollen nicht routinemäßig als initiale Staginguntersuchungen bis Stadium IIA/IIB durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [31][48][49]

Initiale Ausbreitungsdiagnostik – Skelettszintigraphie

LPO-Melanom-Empfehlung 4.35 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die Skelettszintigraphie soll beim Initialstaging bei Patienten bis Stadium IIA/IIB nicht als Standard durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 3b, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [35][40][50][51][52]

Wächterlymphknoten-Biopsie

Indikationen für eine Wächterlymphknoten-Biopsie

LPO-Melanom-Empfehlung 4.36 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Zur Stadienzuordnung soll die Wächterlymphknoten-Biopsie ab einer Tumordicke von 1,0 mm und ohne Hinweis auf lokoregionale oder Fernmetastasierung durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Konsensstärke: 100 %, De-novo-Recherche: [53][54][55][56][57][58][59]

LPO-Melanom-Empfehlung 4.37 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Bei zusätzlichen Risikofaktoren für einen positiven Wächterlymphknoten sollte die Wächterlymphknoten-Biopsie auch bei dünneren Primärtumoren (0,75–1 mm) durchgeführt werden, dazu gehören Ulzeration und/oder erhöhte Mitoserate und/oder ein jüngeres Lebensalter (<40 Jahre).
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 1a, Konsensstärke: 100 %, De-novo-Recherche: [53][54][55][56][57][58][59]

Verfahren zur Detektion des Wächterlymphknotens

LPO-Melanom-Empfehlung 4.38 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Lymphdrainagewege sollten durch präoperative Lymphszintigraphie
lokalisiert und Wächterlymphknoten mittels intraoperativ manuell gelenkter Gammasonde detektiert werden. Weitere Verfahren können ergänzend eingesetzt werden.
EK, Konsensstärke: 100%

Beurteilung und technische Aufarbeitung von Wächterlymphknoten

LPO-Melanom-Empfehlung 4.39 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Wächterlymphknoten sollen durch einen in der Beurteilung von Primärtumoren von Melanomen erfahrenen Histopathologen beurteilt werden. Die technische Aufarbeitung des Wächterlymphknotens soll nationalen oder internationalen Protokollen entsprechen.
EK, Konsensstärke: 100%

Histologischer Befundbericht des Wächterlymphknotens

LPO-Melanom-Empfehlung 4.40 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Es sollen folgende Informationen im histopathologischen Befund des Wächterlymphknotens enthalten sein:
1. Nachweis von Nävus- oder Melanomzellen
2. im Fall von Melanomzellen Angabe prognostisch wichtiger Parameter
3. größter Durchmesser der Mikrometastase
EK, Konsensstärke: 100%

Tumorlast in Wächterlymphknoten

LPO-Melanom-Statement 4.41 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Der Nachweis von Mikrometastasen im Wächterlymphknoten ist mit einer signifikant schlechteren Prognose assoziiert. Die Prognose korreliert mit der Tumorlast und der Lage der Melanomzellen im Wächterlymphknoten. Derzeit bleibt offen, welche Parameter als Maß der Tumorlast und der Tumorzelllokalisation prognostisch am aussagekräftigsten sind.
Oxford Level of Evidence 2b, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [60][61][62][63]

Klassifikation

LPO-Melanom-Empfehlung 4.1 (konsensbasiert, modifiziert 2018):
Die aktuelle AJCC-Klassifikation sollte der Standard für die histopathologische Befundung des malignen Melanoms sein.
EK, Konsensstärke: 100%

Kommentar

C. A. Sander

Die AJCC-Klassifikation beschreibt das Ausmaß der anatomischen Ausbreitung des malignen Melanoms.

Eine Tumorklassifikation ist eine entscheidende Grundlage für die Einordnung von Tumoren. Die Leitlinien zur Behandlung beruhen auf der aktuellen TNM-Klassifikation. Zum Zeitpunkt der Konsultationskonferenz dieser Version der Leitlinie war dies die TNM-Klassifikation der AJCC aus dem Jahr 2009[60]. Hier wurden auf Basis einer multivariaten Analyse 30.946 Patienten mit malignem Melanom in den Stadien I, II, III und 7.972 Patienten im Stadium IV untersucht.

Die Tumordicke nach Breslow ist der wichtigste prognostische Faktor in den Primärstadien des Melanoms. Die Tumordickenklassen wurden mit der AJCC-Klassifikation von 2001 neu definiert (1,0 mm, 1,01–2,0 mm, 2,01–4,0 mm, >4 mm). Im Unterschied zu vorhergehenden Klassifikationen wird bei der Klassifikation von 2009 neben der Tumordicke und Ulzeration auch die Mitoserate bei Primärmelanomen von einer Tumordicke 1 mm einbezogen.

Aufgrund der derzeitigen Studiendaten kann eine generelle Empfehlung für die Messung der Mitoserate ausgesprochen werden. Als Basis dient vor allem auch die Publikation von Azzola et al. der Sydney Melanoma Unit. Es konnte gezeigt werden, dass die Mitoserate einen besonders starken prognostischen Aussagewert bei dünnen Melanomen bis zu 1 mm Tumordicke hat. Diese Ergebnisse wurden bei 3.600 Patienten zwischen 1960 und 2000 erzielt. In einer multivariaten Regressionsanalyse zeigte sich, dass die Mitoserate signifikant mit dem 10-Jahres-Überleben korreliert[64].

LPO-Melanom-Tabelle 4: T-Klassifikation des Primärtumors beim malignen Melanom (AJCC 2009)

T-Klassifikation Tumordicke Weitere prognostische Parameter
Tis Melanoma In-situ, keine Tumorinvasion
Tx Keine Angabe Stadium nicht bestimmbar*
T1 1,0 mm a: ohne Ulzeration, Mitosen <1/mm2
b: mit Ulzeration oder Mitoserate/mm2 ≥1#
T2 1,01–2,0 mm a: ohne Ulzeration
b: mit Ulzeration
T3 2,01–4,0 mm a: ohne Ulzeration
b: mit Ulzeration
T4 >4,0 mm a: ohne Ulzeration
b: mit Ulzeration
* Fehlen einer Bestimmung der Tumordicke und/oder Ulzeration oder unbekannter Primärtumor; # Die Bestimmung der Mitoserate erfolgt am HE-Schnitt.

LPO-Melanom-Tabelle 5: N-Klassifikation der regionären Lymphknoten beim malignen Melanom (AJCC 2009)

N Klassifikation Zahl metastatisch befallener Lymphknoten (LK) Ausmaß der Lymphknotenmetastasierung
N1 1 LK

a: nur mikroskopische Metastase(n) (klinisch okkult)+

b: nur makroskopische Metastase(n) (klinisch nachweisbar)

N2 2–3 LK

a: nur mikroskopisch nodale Metastase(n)+

b: nur makroskopische nodale Metastase(n)

c: Satellit(en) oder In-transit-Metastase(n) ohne regionäre Lymphknotenmetastasen

N3 ≥4 LK oder verbackene Lymphknoten oder Satelliten oder In-transit-Metastasen mit regionärer Lymphknotenbeteiligung
+ Der Nachweis einer Mikrometastasierung ist in der neuen AJCC-Klassifikation jetzt auch das Auffinden einer einzelnen Zelle, die immunhistochemisch positiv reagiert. Diese Fälle sollten extra gekennzeichnet werden.

LPO-Melanom-Tabelle 6: M-Klassifikation der Fernmetastasen beim malignen Melanom (AJCC 2009)

M Klassifikation Art der Fernmetastasierung LDH
M1a Metastasen in Haut, Subkutis oder Lymphknoten jenseits der regionären Lymphknoten Normal
M1b Lungenmetastase(n) Normal
M1c

Fernmetastase(n) anderer Lokalisation

oder

Fernmetastase(n) jeder Lokalisation mit erhöhten Serumwerten der Laktatdehydrogenase (LDH)

Normal

Erhöht

LPO-Melanom-Tabelle 7: Stadieneinteilung des malignen Melanoms (AJCC 2009)

Stadium Primärtumor (pT) Regionäre Lymphknotenmetastasen (N) Fernmetastasen (M)
0 In-situ-Tumoren Keine Keine
IA <1,0 mm, keine Ulzeration Keine Keine
IB <1,0 mm mit Ulzeration oder Mitoserate/mm2 ≥1 Keine Keine
1,01–2,0 mm, keine Ulzeration Keine Keine
IIA 1,01–2,0 mm mit Ulzeration Keine Keine
2,01–4,0 mm, keine Ulzeration Keine Keine
IIB 2,01–4,0 mm mit Ulzeration Keine Keine
>4,0 mm, keine Ulzeration Keine Keine
IIC >4,0 mm mit Ulzeration Keine Keine
IIIA Jede Tumordicke, keine Ulzeration Mikroskopische Metastasen (klinisch okkult) in bis zu 3 Lymphknoten Keine
IIIB Jede Tumordicke mit Ulzeration Mikroskopische Metastasen (klinisch okkult) in bis zu 3 Lymphknoten Keine
Jede Tumordicke, keine Ulzeration Bis zu drei makroskopische nodale Metastasen Keine
Jede Tumordicke, keine Ulzeration Keine, aber Satelliten- und/oder In-transit-Metastasen Keine
IIIC Jede Tumordicke mit Ulzeration Bis zu drei makroskopische nodale Metastasen oder Satellit(en) oder In-transit-Metastase(n) ohne regionäre Lymphknotenmetastasen Keine
Jede Tumordicke ± Ulzeration Vier oder mehr makroskopische nodale Metastasen oder verbackene Lymphknoten oder Satelliten und/oder In-transit-Metastasen mit regionären Lymphknotenmetastasen Keine
IV Fernmetastasen

Im Januar 2017 wurde die 8. Fassung der AJCC-Klassifikation publiziert[65]. Diese ist ab dem 01.01.2018 verbindlich umzusetzen.

LPO-Melanom-Tabelle 8: T-Klassifikation des Primärtumors beim malignen Melanom (AJCC 2016/UICC 2016)

T-Klassifikation Tumordicke Ulzeration
Tx (primäre Tumordicke kann nicht bestimmt werden, z.B. bei kürretiertem Primärtumor) keine Angabe keine Angabe
T0 (kein Anhalt für einen Primärtumor, z.B. bei okkultem Melanom oder komplett regressivem Primärtumor) keine Angabe keine Angabe
Tis (Melanoma In-situ) keine Angabe keine Angabe
T1 1,0 mm unbekannt oder nicht spezifiziert
T1a <0,8 mm ohne Ulzeration
T1b <0,8 mm mit Ulzeration
0,8 mm–1,0 mm mit/ohne Ulzeration
T2 >1,0–2,0 mm unbekannt oder nicht spezifiziert
T2a >1,0–2,0 mm ohne Ulzeration
T2b >1,0–2,0 mm mit Ulzeration
T3 >2,0–4,0 mm unbekannt oder nicht spezifiziert
T3a >2,0–4,0 mm ohne Ulzeration
T3b >2,0–4,0 mm mit Ulzeration
T4 >4,0 mm unbekannt oder nicht spezifiziert
T4a >4,0 mm ohne Ulzeration
T4b >4,0 mm mit Ulzeration

LPO-Melanom-Tabelle 9: N-Klassifikation des Primärtumors beim malignen Melanom (AJCC 2016/UICC 2016)

N-Klassifikation Anzahl der metastatisch befallenen Lymphknoten Vorhandensein von Intransit-, Satelliten- und/oder Mikrosatelliten-Metastasen
Nx

Regionale Lymphknoten wurden nicht beurteilt (z.B. keine Wächterlymphknotenbiopsie durchgeführt, regionale Lymphknoten bereits anderweitig entfernt).

Für T1-klassifizierte Melanome ist die pathologische Klassifizierung (pN) nicht obligat; es soll die klinische Klassifizierung (cN) angewandt werden

Nein
N0 Keine regionalen Lymphknotenmetastasen nachweisbar Nein
N1

Ein metastatisch befallener Lymphknoten
ODER
Intransit-, Satelliten- und/oder Mikrosatelliten-Metastasen OHNE einen metastatisch befallenen Lymphknoten

N1a Ein klinisch “okkulter”, metastatisch befallener Lymphknoten (z.B. diagnostiziert mittels Wächterlymphknotenbiopsie) Nein
N1b Ein klinisch metastatisch befallener Lymphknoten Nein
N1c Kein regionärer metastatisch befallener Lymphknoten Ja
N2 Zwei oder drei metastatisch befallene Lymphknoten
ODER
Intransit-, Satelliten- und/oder Mikrosatelliten-Metastasen mit einem metastatisch befallenen Lymphknoten
N2a Zwei oder drei klinisch “okkulte”, metastatisch befallene Lymphknoten (z.B. diagnostiziert mittels Wächterlymphknotenbiopsie) Nein
N2b Zwei oder drei metastatisch befallene Lymphknoten, bei denen mind. ein Lymphknoten klinisch diagnostiziert wurde Nein
N2c Ein metastatisch befallener Lymphknoten (“okkult“ oder klinisch diagnostiziert) Ja
N3 Vier oder mehr metastatisch befalle Lymphknoten
ODER
Intransit-, Satelliten- und/oder Mikrosatelliten-Metastasen mit zwei oder mehr metastatisch befallenen Lymphknoten
ODER
„verbackenes“ Lymphknotenkonglomerat OHNE Intransit-, Satelliten und/oder Mikrosatelliten-Metastasen
N3a Vier oder mehr klinisch “okkulte”, metastatisch befallene Lymphknoten (z.B. diagnostiziert mittels Wächterlymphknotenbiopsie) Nein
N3b Vier oder mehr metastatisch befallene Lymphknoten, bei denen mind. ein Lymphknoten klinisch diagnostiziert wurde Nein
N3c Zwei oder mehr “okkulte” oder klinisch metastatisch befallene Lymphknoten und/oder „verbackenes“ Lymphknotenkonglomerat Ja

LPO-Melanom-Tabelle 10: M-Klassifikation des Primärtumors beim malignen Melanom (AJCC 2016/UICC 2016)

M-Klassifikation Anatomische Lokalisation LDH-Wert
M0 Kein Hinweis auf Fernmetastasen
M1 Vorhandensein von Fernmetastasen
M1a Fernmetastasen i.B. der Haut, Weichteile inkl. Muskel und/oder nicht-regionale Lymphknoten Nicht bestimmt oder nicht dokumentiert
M1a(0) normal
M1a(1) erhöht
M1b Fernmetastasen i.B. der Lunge; mit oder ohne Beteiligung der unter M1a codierten Lokalisationen Nicht bestimmt oder nicht dokumentiert
M1b(0) normal
M1b(1) erhöht
M1c Fernmetastasen i.B. anderer viszeraler Lokalisationen OHNE ZNS-Beteiligung; mit oder ohne Beteiligung der unter M1a oder M1b codierten Lokalisationen Nicht bestimmt oder nicht dokumentiert
M1c(0) normal
M1c(1) erhöht
M1d Fernmetastasen i.B. des ZNS; mit oder ohne Beteiligung der unter M1a, M1b oder M1c codierten Lokalisationen Nicht bestimmt oder nicht dokumentiert
M1d(0) normal
M1d(1) erhöht

LPO-Melanom-Tabelle 11: Stadieneinteilung des malignen Melanoms - klinisch (AJCC 2016 / UICC 2016)

T-Klassifikation N-Klassifikation M-Klassifikation Stadium
Tis N0 M0 0
T1a N0 M0 IA
T1b N0 M0 IB
T2a N0 M0
T2b N0 M0 IIA
T3a N0 M0
T3b N0 M0 IIB
T4a N0 M0
T4b N0 M0 IIC
T0 N1b, N1c M0 IIIB
Jedes T, Tis ≥N1 M0 III
Jedes T Jedes N M1 IV

LPO-Melanom-Tabelle 12: Stadieneinteilung des malignen Melanoms - pathologisch (AJCC 2016 / UICC 2016)

T-Klassifikation N-Klassifikation M-Klassifikation Stadium
Tis N0 M0 0
T1a N0 M0 IA
T1b N0 M0
T2a N0 M0 IB
T2b N0 M0 IIA
T3a N0 M0
T3b N0 M0 IIB
T4a N0 M0
T4b N0 M0 IIC
T0 N1b, N1c M0 IIIB
T0 N2b, N2c, N3b oder N3c M0 IIIC
T1a/b–T2a N1a oder N2a M0 IIIA
T1a/b–T2a N1b/c oder N2b M0 IIIB
T2b/T3a N1a–N2b M0
T1a–T3a N2c oder N3a/b/c M0 IIIC
T3b/T4a Jedes N ≥N1 M0
T4b N1a–N2c M0
T4b N3a/b/c M0 IIID
Jedes T, Tis Jedes N M1 IV

Klinische Diagnose

LPO-Melanom-Statement 4.2 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Die Inspektion des Patienten ohne Hilfsmittel ist geeignet, eine klinische Verdachtsdiagnose zu stellen.
EK, Konsensstärke: 100%

LPO-Melanom-Empfehlung 4.3 (evidenzbasiert, modifiziert 2018):
Dermatologen sollen zur Diagnostik pigmentierter und nicht-pigmentierter Haut- und Nagelveränderungen die Dermatoskopie anbieten und in der Dermatoskopie ausgebildet sein.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1b, Konsensstärke: 100 %, Leitlinienadaptation: De-novo-Recherche für Nägel und Schleimhautläsionen: [10][11][12]

Kommentar

A. Blum, M. Capellaro, C. Czeschik

Die Ganzkörperuntersuchung schließt die komplette Inspektion des Integuments einschließlich der angrenzenden und einsehbaren Schleimhäute sowie die Palpation der Lymphabstromgebiete und Lymphknotenstationen mit ein (siehe auch S3-LeitlinieFrüherkennung und Prävention von Hautkrebs“). Die klinische Untersuchung soll auch im Rahmen der Nachsorge in regelmäßigen Intervallen wiederholt werden, siehe hierzu LPO-Melanom-Kapitel 8.4.

Die Dermatoskopie (Dermoskopie, Epilumineszenzmikroskopie) ist eine Technik zur vergrößernden Darstellung von Hautläsionen mithilfe einer Lupe. Zur Verringerung der Reflexion wird eine Flüssigkeit zwischen Linse und Haut aufgetragen oder polarisiertes Licht verwendet. Mithilfe dieser Technik können diagnostische Eigenschaften der Hautveränderungen visualisiert werden, die mit bloßem Auge nicht erkennbar sind[66][67][68][69].

In Metaanalysen von Studien aus unterschiedlichen klinischen und experimentellen Settings ist gezeigt worden, dass Dermatoskopie die diagnostische Genauigkeit bei der Erkennung von Melanomen erhöht[70][71].

In einer Metaanalyse von neun prospektiven, in klinischem Setting durchgeführten Studien wurde festgestellt, dass die diagnostische Genauigkeit, ausgedrückt als relative diagnostische Odds Ratio, der Dermatoskopie 15,6-mal [95% CI 2,9–83,7] höher als die der Inspektion mit bloßem Auge lag[72][73][74][75][76][77][78][79][80][81][82].

Die Studien unterlagen in unterschiedlichem Ausmaß einem Verification-Bias, da in der Regel nur in der Dermatoskopie auffällige Läsionen der Sicherung durch den Goldstandard, d.h. die histologische Untersuchung, unterzogen wurden. In diagnostischen Studien, die diesem Bias unterliegen, kann die Rate an falsch-negativen Befunden nicht erhoben werden.

Diese Metaanalyse beschränkte sich auf Studien, die beide Methoden innerhalb der Studie direkt verglichen. Die Sensitivität der Dermatoskopie war 18% [95% CI 9%–27%]; p=0,002 höher als die der reinen Inspektion. Eine Auswirkung der Dermatoskopie auf die Spezifität konnte nicht gezeigt werden[82]. Der Einsatz der Dermatoskopie durch unerfahrene bzw. nicht geschulte Untersucher führte jedoch nicht zu einer verbesserten diagnostischen Genauigkeit gegenüber der reinen klinischen Inspektion.

Eine Aussage über die Spezifität kann auch anhand der Exzisionsraten benigner Hautveränderungen getroffen werden, die in dieser Metaanalyse nicht untersucht wurden.

Zwei Studien deuten auf eine verringerte Exzisionsrate benigner Läsionen durch den Einsatz der Dermatoskopie (reduziertes Verhältnis benigner zu maligner exzidierter Läsionen; Reduktion der Anzahl an Patienten, die zur Biopsie überwiesen werden), und erbringen indirekt Beweise dafür, dass sich die Spezifität der Untersuchung pigmentierter Läsionen im Facharztbereich durch den Einsatz der Dermatoskopie erhöht[77][78].“

Über positive und negative prädiktive Werte wurde in den Metaanalysen keine Aussage getroffen.

Generell scheint der Einsatz der Dermatoskopie eher den negativen als den positiven prädiktiven Wert im Vergleich zur klinischen Inspektion zu verbessern[72][73].

„Bezüglich des Einsatzes der Dermatoskopie in der allgemeinmedizinischen Versorgung existieren weniger Studien. Alle drei Studien, die in diesem Bereich durchgeführt wurden (eine davon mit Allgemeinmedizinern und unerfahrenen Fachärzten bzw. Ärzten in Weiterbildung), zeigen konsistent eine verbesserte Sensitivität der Diagnose des Melanoms oder der Identifikation verdächtiger Läsionen, die eine Biopsie erfordern, durch die Dermatoskopie[72][83][84]. Es ist zu beachten, dass diese Studien sämtlich mit Klinikern durchgeführt wurden, die in der Dermatoskopie geschult waren (z.T. allerdings lediglich durch Seminare oder Literatur). [13]

Aus diesem Grund und auch in Übereinstimmung mit anderen Studien[85] ist ein formales Training in der Dermatoskopie notwendig, um eine Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit zu erreichen.

Für die Dermatoskopie besteht der Empfehlungsgrad A bei einem Evidenzlevel von 1b. Jedoch ist der Einsatz der Dermatoskopie keine gewünschte Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Die Dermatoskopie war weder 2003/04 Bestandteil des ersten großen Hautkrebs-Screenings in Schleswig-Holstein noch bei den von 2008 bis 2013 durchgeführten zweijährlichen Hautkrebsuntersuchungen der gesetzlich versicherten deutschen Bevölkerung ab dem Alter von 35 Jahren[7].

Bei der Untersuchung nicht- bzw. gering pigmentierter Hautveränderungen sowie Veränderungen von Nägeln und der Mukosa, sofern dermatoskopisch zugänglich, zeigt der Einsatz der Dermatoskopie Vorteile in der Differenzierung von benignen zu malignen Tumoren[10][11][12][86][87].

Sequenzielle digitale Dermatoskopie

LPO-Melanom-Empfehlung 4.4 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die sequenzielle digitale Dermatoskopie kann die Früherkennung von malignen Melanomen, die keine spezifischen dermatoskopischen Malignitätskriterien aufweisen, in der Verlaufskontrolle verbessern.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsensstärke: 100%, Leitlinienadaptation: [13]

LPO-Melanom-Statement 4.5 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die Ganzkörperphotographie stellt eine Möglichkeit zur Früherkennung von malignen Melanomen in Risikokollektiven dar.
Oxford Level of Evidence 3b, Konsensstärke: 100%, Leitlinienadaptation: [13]

Kommentar

M. Kaatz, A. Blum

Die sequenzielle digitale Dermatoskopie (SDD) beruht auf dem Prinzip der Dermatoskopie, ermöglicht jedoch durch die Speicherung und digitale Analyse des Bildmaterials zusätzliche Aussagen zu den aufgenommenen pigmentierten Läsionen. Einerseits können damit kurzfristige Veränderungen bei auffälligen Läsionen (1–3 Monate) aufgedeckt werden, anderseits kann ein mittel- bis langfristiges Screening erfolgen. Gegenüber der alleinigen Dermatoskopie besteht der Vorteil, über den Verlauf auch Veränderungen zu detektieren, die keine typischen dermatoskopischen Malignitätskriterien aufweisen, jedoch eine morphologische oder farbliche Dynamik besitzen.

Zur sequenziellen digitalen Dermatoskopie wurden in der australischen Leitlinie vier Studien in unterschiedlichen klinischen Settings herangezogen.

Haenssle et al.[88][89] konnten eine Verbesserung in der Früherkennung von malignen Melanomen im Vergleich zur Routinedermatoskopie von 17% nachweisen bei einem Follow-up von im Mittel 32 Monaten. Die Rate der exzidierten Melanome lag unter allen Exzisaten bei 8,3%.

In einer Studie von Kittler et al.[90] erfolgte eine histopathologische Untersuchung von 499 pigmentierten Läsionen nach unterschiedlich langem Follow-up (1,5–4,5 Monate, 4,6–8,0 Monate und >8 Monate). Unter den Exzisaten wurden insgesamt 92 Melanome nachgewiesen. 61,8% respektive 45% bzw. 35,1% dieser Melanome wiesen mit zunehmender Dauer des Follow-ups jeweils keine typischen dermatoskopischen Merkmale für ein Melanom auf, hatten sich jedoch im Verlauf in der SDD verändert.

Der Zeitraum für die Verlaufsbeobachtung einer Läsion sollte nach den Ergebnissen dieser Studie 1,5–4,5 Monate bzw. zur Kontrolle 6–12 Monate betragen.

Auch in den Untersuchungen von Robinson[91] und Menzies[92] konnten durch die zusätzliche Anwendung der SDD frühinvasive Melanome nachgewiesen werden, die nach rein dermatoskopischen Kriterien unauffällig waren. Die Ratio zwischen exzidiertem Nävus und Melanom war dabei entscheidend von der Kriterienauswahl abhängig, insbesondere eine moderate Größenzunahme (<5%) war nur mit einem geringen Risiko eines Melanomnachweises verbunden.

In einer aktuellen Untersuchung von Menzies et al.[93] wurde die Wertigkeit von Dermatoskopie und SDD nach Schulung von 63 Allgemeinmedizinern in Australien und Neuseeland untersucht. Durch die Anwendung der Dermatoskopie allein wurde eine Reduktion der Exzisionsrate um 19,3%, bei zusätzlicher Anwendung der SDD um 70,6% erreicht (Einschluss von insgesamt 374 pigmentierten Läsionen). Allerdings bestand auch in dieser Studie ein Identifikationsbias, da nicht alle Läsionen histologisch untersucht wurden.

Ganzkörperphotographie

„Die Ganzkörperphotographie dient der frühzeitigen Erkennung von Melanomen bei Risikopatienten (zum Bsp. im Rahmen des FAMMM-Syndroms).“ [13]

In den meisten Untersuchungen zur Ganzkörperphotographie werden keine separaten Vergleiche zu anderen Untersuchungsmethoden (SDD) hergestellt. In den Studien von Tiersten[94], Wang[95], MacKie[96], Feit[97], Kelly[98] sind oft bei gleichzeitiger Durchführung, aber ohne separate Betrachtung einer Dermatoskopie und körperlichen Untersuchung, Vorteile bei der Früherkennung eines malignen Melanoms mit einer verringerten Biopsierate nachgewiesen worden.

Durch Goodson et al.[99] wird ein Vergleich zu einem historischen Vergleichskollektiv hergestellt. Dabei wird für die Ganzkörperphotographie eine Verringerung der Resektionsrate und eine Verbesserung der Ratio malignes Melanom zu Nävus nachgewiesen.

Konfokale Laserscanningmikroskopie und andere Verfahren

LPO-Melanom-Statement 4.6 (evidenzbasiert, neu 2018):
Die konfokale Lasermikroskopie kann die Unterscheidung zwischen malignen Melanomen, dysplastischen Nävi und anderen pigmentierten Läsionen verbessern und die Rate unnötiger Operationen reduzieren.
Oxford Level of Evidence 2A, Konsensstärke: 95%, De-novo-Recherche: [14][15][16]

Kommentar

M. Kaatz, A. Blum

Die konfokale Laserscanningmikroskopie (CLSM) ist ein lichtmikroskopisches Verfahren, das im Unterschied zu einer konventionellen Lichtquelle einen Laserstrahl zur punktweisen Abrasterung von Objekten nutzt. Die Bildgebung des Laserscanmikroskops beruht auf der Reflektanz, die sich aus der Reflexion und Streuung von Licht in den untersuchten Gewebsabschnitten zusammensetzt. Das Verfahren ermöglicht eine Beurteilung der Epidermis und der oberen Dermis bis in eine Tiefe von ca. 250 μm mit einer lateralen Auflösung von 1–2 μm und einer axialen Auflösung von 3–5 μm.

Auf dieser Basis erfolgte in drei Metaanalysen eine Auswertung der bisher zur Verfügung stehenden Daten.

In einer Metaanalyse von Stevenson wurde der Fokus ausschließlich auf die Identifizierung von Melanomen aus klinisch unklaren Läsionen gelegt[14]. Es wurden insgesamt fünf histologisch kontrollierte Studien, in denen 909 Läsionen untersucht werden konnten, einbezogen und ausgewertet. Per Läsion wurde eine Sensitivität von 93% [95% CI 89–96] und eine Spezifität von 76% [95% CI 68–83] bestimmt. Die Rate der histologisch nachgewiesenen Melanome lag in den Untersuchungen zwischen 29 und 37%.

In einer weiteren Metaanalyse von Rahman wurden insgesamt 8 Studien einbezogen, darunter auch Studien, die neben melanozytären Läsionen zusätzlich Basalzellkarzinome und Plattenepithelkarzinome beurteilt haben[15]. Innerhalb der Metaanalyse ergab sich eine gepoolte Sensitivität von 91,4% [95% (CI), 87–95] und eine Spezifität von 79,9% [95% CI 76–83] bezüglich der Diagnose Melanom.

In einer aktuellen Metaanalyse wurde die CLSM auf ihre Wertigkeit in der Beurteilung maligner Hauttumoren ausgewertet[16]. In dieser Arbeit wurden insgesamt 21 Studien identifiziert. In acht der Studien wurden ausschließlich Melanome untersucht. Dabei konnte eine Gesamtzahl von 1.400 Läsionen ausgewertet werden. Die Sensitivität lag in diesen Untersuchungen bei 92,7% [95% CI 90–95] und die Spezifität bei 78,3% [95%CI 76–81]. In acht weiteren Studien mit insgesamt 1.825 Läsionen wurden neben Melanomen auch Basalzellkarzinome und Plattenepithelkarzinome untersucht. Hier lag die Sensitivität bei 94,5% und die Spezifität bei 85,4%. Die Studien unterschieden sich sowohl von der Anzahl der teilnehmenden Zentren (monozentrisch, multizentrisch) als auch der Anzahl (1–5) und der Expertise der Untersucher. Gleichzeitig sind sowohl retrospektive als auch prospektive Untersuchungen einbezogen wurden.

Die Studien unterlagen in unterschiedlichem Maße einem Verification-Bias, das heißt, es wurden nicht alle Läsionen einer histologischen Untersuchung unterzogen bzw. die CLSM mit der Dermatoskopie verglichen. In einigen Studien wurden auch überlappende Patientenkollektive untersucht. Mit dem QUADAS-2-Test konnte jedoch insgesamt eine hohe Studienqualität für den Bereich Melanom festgestellt werden. Die Sensitivität (91,4–94,5%) und Spezifität (76,0–85,4%) lag in allen Metaanalysen auf einem ähnlichen Niveau.

Gleichzeitig konnte in einer Studie von Farnetani (2015) nachgewiesen werden, dass die Untersuchungsergebnisse auch durch eine größere Gruppe von Untersuchern reproduzierbar sind. 8 Untersucher haben 100 Läsionen (MM, melanozytäre Nävi und andere pigmentierte Läsionen sowie Basalzellkarzinome) mit CLSM untersucht. Dabei wurde eine Sensitivität von 88,9% und eine Spezifität von 79,3% erreicht.

In einer Studie von Alarcon wurde untersucht, ob sich mit der CLSM die Number needed to treat (NNT: Zahl der notwendigen Behandlungen) bei Melanomverdacht reduzieren lässt[100]. In die Studie wurden 343 Patienten, die mindestens eine suspekte Läsion aufwiesen, einbezogen und in drei Gruppen untersucht (Dermatoskopie allein, CLSM und Dermatoskopie, CLSM allein). Zwischen den Gruppen ergaben sich statistisch signifikante Unterschiede mit einer Senkung der NNT von 3,73 auf 1,12. Insbesondere die deutlich höhere Spezifität sprach für eine Hinzunahme der CLSM zur Dermatoskopie, um die Rate unnötiger Exzisionen zu reduzieren.

In einer weiteren Studie von Pellacani konnte bei der Untersuchung an 1005 Patienten ebenfalls eine deutliche Reduktion der für die Diagnosestellung eines Melanoms notwendigen Exzisionen nachgewiesen werden (6,8 vs. 14,6), die in einer weiteren Untersuchung der gleichen Arbeitsgruppe auch zu einer relevanten Kostenreduktion durch die Vermeidung von Resektionen benigner Läsionen führen würde[101][102].

In zahlreichen weiteren Untersuchungen konnte eine hohe Sensitivität und Spezifität sowohl bei sehr dünnen als auch nodulären Läsionen nachgewiesen werden, ebenso gelang eine gute Differenzierung zu pigmentierten Basalzellkarzinomen, anderen Pigmentläsionen und Naevus Spitz. Für die CLSM besteht deshalb eine ausreichende Datenbasis, um eine evidenzbasierte Empfehlung zu erstellen.

Elektrische Impedanzspektroskopie

Das System basiert auf der Messung der elektrischen Impedanz, die mit einer kurzen Messung im Bereich der Läsionen bestimmt wird. Bisher liegt zu dieser Technik eine internationale multizentrische Studie vor, an der 22 Kliniken teilgenommen haben[103]. Insgesamt 2.416 Läsionen bei 1.943 Patienten wurden ausgewertet. Unter diesen Läsionen wurden 265 Melanome diagnostiziert (112 in situ, 153 invasiv). Die Methode hatte eine Sensitivität von 96,6% (256 von 265 Melanomen) und eine Spezifität von 34,4%.

Multiphotonenlasertomographie

Die Multiphotonenlasertomographie (MPT) ist eine nicht-invasive Untersuchungstechnik, mit der sowohl zelluläre als auch extrazelluläre Strukturen mit subzellulärer Auflösung beurteilt werden können. Die MPT beruht auf der Anregung biogener Fluorophore durch zwei oder mehr langwellige Photonen geringer Energie und der Induktion von second harmonic generation (SHG). Es wird eine Auflösung von bis unter einem Mikrometer erreicht.

Zur MPT liegt gegenwärtig eine prospektive Studie vor, in der 83 melanozytäre Läsionen untersucht wurden. Die Untersuchung erfolgte sowohl in vivo als auch ex vivo, wobei nicht alle Läsionen parallel untersucht wurden. Dabei wurde durch vier unabhängige Untersucher im verblindeten Setting eine Sensitivität zwischen 71 und 95 % erreicht bei einer Spezifität zwischen 69 und 97%.

In einer Studie von Seidenari wurde neben der Multiphonenlasertomographie auch eine FLIM-Messung („fluorescence lifetime imaging“) angewendet[104]. Nach einer Trainingsphase wurden insgesamt 125 Läsionen untersucht. Dabei sind eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 98% bzgl. der Diagnose Melanom (n=25) erreicht worden.

In einer Untersuchung von Balu wurde zudem an einer kleinen Anzahl (n=15) melanozytärer Läsionen mit und ohne Dysplasien sowie Melanomen ein 9-Punkte-Score entwickelt, der ein hohes Diskriminationspotential aufwies[105].

Multispektralanalyse

Zur multispektralen digitalen Dermatoskopie liegen mehrere Studien vor. In einer Studie von Elbaum wurden insgesamt 63 Melanome und 183 Naevi untersucht[106]. Die Diagnose wurde von zwei Dermatopathologen validiert. In dieser Studie konnte je nach Auswertemodus eine Sensitivität zwischen 95–100% und eine Spezifität zwischen 68 und 84% festgestellt werden. In einer weiteren prospektiven Studie an drei Kliniken und vier Praxen wurden insgesamt 1.383 Patienten mit 1.831 Läsionen untersucht[107]. Darunter konnten 127 Melanome identifiziert werden. Die Sensitivität in dieser Studie betrug 98,4% (125/127 Melanomen), die Spezifität lag bei 9,9%. In einer Studie von Hauschild wurden durch eine Gruppe erfahrener Dermatologen 130 Einzelläsionen bewertet[108]. Dabei war die Sensitivität durch Multispektralanalyse höher als durch alleinige Auswertung klinischer und dermatoskopischer Bilder durch die Experten. Die Spezifität war auch in dieser Studie gering.

Optische Kohärenztomographie

Die Grundlage der optischen Kohärenztomographie (OCT) bildet die Weißlichtinterferometrie. Dabei wird die Laufzeit eines Signals innerhalb der Gewebeprobe mit einem Referenzsignal bekannter optischer Weglänge verglichen. Das Untersuchungsverfahren ermöglicht eine Eindringtiefe bis zu einem Millimeter und eine Auflösung von 15 μm.

Zur OCT liegen mehrere Untersuchungen zur Beurteilung melanozytärer Läsionen vor, in denen potentielle Differenzierungskriterien beschrieben werden. In einer multizentrischen prospektiven Studie von Gambichler an einem HD-OCT-System wurden insgesamt 93 Läsionen (davon 27 Melanome) untersucht[109]. Dabei wurde eine Sensitivität von 74,1% [95% CI 54–89] und eine Spezifität von 92,4% [95% CI 83–98] erreicht.

Raman-Spektroskopie

Bei der Raman-Spektroskopie wird die inelastische Streuung von Licht an Molekülen und Festkörpern untersucht. In einer Studie von Lim et al. wurden mehrere spektrale Untersuchungsmethoden, unter anderem auch die Ramanspektroskopie, eingesetzt[110]. Dabei wurde an einer kleinen Patientengruppe (12 Melanome, 17 benigne Pigmentläsionen) eine 100%ige Sensitivität und Spezifität erreicht. Signifikante Unterschiede zwischen Nävi (n=41) und Melanomen (n=15) wiesen auch Philipsen et al. nach, ohne jedoch eine Spezifität und Sensitivität für das Verfahren anzugeben[111].

Für die weiteren Untersuchungstechniken sind die vorliegenden Daten bisher nicht ausreichend, eine evidenzbasierte Empfehlung zu erstellen. Einige der Verfahren müssen aber aufgrund ihrer hohen Sensitivität und/oder Spezifität weiterhin beobachtet und auf ihre Überlegenheit zu den bisher in der Routine eingesetzten und evaluierten Verfahren geprüft werden.

Primärexzision

LPO-Melanom-Empfehlung 4.7 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Bei klinischem Verdacht auf ein malignes Melanom soll dieses primär mit kleinem Sicherheitsabstand komplett exzidiert werden.
EK, Konsensstärke: 100%

Kommentar

C. Rose

Voraussetzung zur abschließenden histologischen Diagnosesicherung eines malignen Melanoms ist die Beurteilung des Gesamttumors, sodass eine komplette Exzision notwendig ist. Wichtige histologische Kriterien sind hierbei die Beurteilung der Symmetrie des Tumors und die Beurteilung der jeweils lateralen Begrenzung[112]. Bei der Exzision wird ein lateraler Sicherheitsabstand von ungefähr 2 mm empfohlen, zur Tiefe sollte bis ins Fettgewebe exzidiert werden. Ein größerer Sicherheitsabstand zerstört Lymphabflusswege und behindert eine eventuelle Auffindung eines Wächterlymphknotens in der weiteren Diagnostik[113].

Eine Flachexzision wird bei Verdacht auf ein malignes Melanom nicht empfohlen. Bei einer solchen wird der Tumor oft nicht sicher im Gesunden entfernt, sodass sich nicht alle lateralen Schnittränder und die Tumorbasis histologisch beurteilen lassen.

In besonderen Situationen, insbesondere bei großen, flächigen Tumoren im Gesicht oder in akraler Haut, an denen eine primäre diagnostische Exzision schwierig ist, kann auch eine Probebiopsie bzw. Teilexzision durchgeführt werden. Mehrere Untersuchungen konnten zeigen, dass sich durch dieses Vorgehen keine Verschlechterung der Prognose für die Patienten ergibt[114][115][116].

Bei einer Probeentnahme kann eine Stanzbiopsie, eine Flachbiopsie oder eine spindelförmige Exzision durchgeführt werden. Die verschiedenen Biopsietechniken besitzen jeweils Vor- und Nachteile. Eine Flachbiopsie ist i.d.R. breiter und erlaubt eine bessere Beurteilung des epithelialen Anteils. Eine Stanzbiopsie stellt i.d.R. tiefere Anteile des Koriums dar[113][115][117].

Besondere Bedeutung kommt bei einer Probebiopsie der Kommunikation zwischen Klinikern und Histopathologen zu. Um Fehldiagnosen und eine Verzögerung der Diagnose zu vermeiden, muss dem Histopathologen mitgeteilt werden, dass eine Probebiopsie aus einem größeren Tumor vorliegt, wobei die Entnahmestelle aus der Läsion exakt anzugeben ist (z.B. Randbereich, knotige Anteile, Regressionszone). Die Mitübersendung eines klinischen Bildes kann hilfreich sein[115].

Bei klinisch sehr sicherer Diagnose eines malignen Melanoms kann primär eine Versorgung mit definitivem Sicherheitsabstand und ggf. weiteren notwendigen chirurgischen Therapien erfolgen.

Sicherheitsabstand bei Primärexzision

LPO-Melanom-Empfehlung 4.8 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Für das maligne Melanom soll unter kurativer Intention eine radikale Exzision mit den Sicherheitsabständen zum Tumorrand erfolgen, um lokale Rezidive des Tumors zu vermeiden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [17]

Tabelle zu Empfehlung 4.8
Stadium Tumordicke nach Breslow Sicherheitsabstand
pT1, pT2 1–2 mm 1 cm
pT3, pT4 2,01–>4,0 mm 2 cm
Konsensstärke: 100%

LPO-Melanom-Empfehlung 4.9 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Die endgültige Entscheidung für abweichende Sicherheitsabstände sollte der Operateur im Einverständnis mit dem informierten Patienten treffen, auch in Abhängigkeit der speziellen anatomischen Lokalisation des Tumors und unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Ausbreitungsdiagnostik.
EK, Konsensstärke: 100%

LPO-Melanom-Empfehlung 4.10 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die Exzision bis ins subkutane Fettgewebe ist ausreichend, eine Resektion der Faszie bringt keine zusätzlichen Vorteile.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsensstärke: 96%, De-novo-Recherche: [18]

Kommentar

E. Dippel, D. Dill

Die chirurgische Exzision ist die einzige kurative Behandlung des Melanoms. Unter der Vorstellung, dass in Abhängigkeit von der Tumordicke Mikrometastasen oder Tumorzellverbände die Prognose beeinflussen, sollte die Exzision so durchgeführt werden, dass der Primärtumor vollständig entfernt wird. Die operative Entfernung der Faszie hat keinen Einfluss auf die Rezidivrate oder das Überleben[118]. Die Exzision sollte dabei zur Tiefe bis zur Faszie durchgeführt werden. In besonderen Lokalisationen wie dem Gesicht oder dem Halsbereich, die keine kontinuierliche Muskelfaszienstruktur zeigen, oder bei Adipositas, ist der vertikale Sicherheitsabstand den anatomischen Gegebenheiten anzupassen. Die Ausmessung und Einzeichnung des Resektionsrandes (klinisch) erfolgt durch den Operateur und ist anzugeben.

Die Sicherheitsabstände in Abhängigkeit zur Tumordicke nach Breslow wurden in 5 randomisierten Studien an 3.296 Patienten untersucht und systematisch bewertet. Dabei zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen kleinen (1–2 cm) und weiten (3–5 cm) Sicherheitsabständen zum Gesamtüberleben, jedoch eine Tendenz in Richtung Verringerung der Mortalität bei weiten Sicherheitsabständen (Daten vereinbar mit einer 15%igen Verringerung der Mortalität bei weitem vs. 5% bei geringem Sicherheitsabstand[17]). Eine im Jahre 2015 publizierte Meta-Analyse und Wahrscheinlichkeitsevaluierung von 4.233 Patienten verglich Sicherheitsabstände von 1 oder 2 cm mit weiten Sicherheitsabständen von 3–5 cm. Dabei zeigte die Gruppe der geringen Sicherheitsabstände (1–2 cm) ein vermindertes Melanom-spezifisches Überleben[119].

Die Frage, welche Sicherheitsabstände optimal sind, konnte nicht durch derzeit vorliegende randomisierte Studien beantwortet werden. Nach der vorliegenden Evidenz kann davon ausgegangen werden, dass der seitliche Sicherheitsabstand keinen entscheidenden Einfluss auf das Auftreten von Fernmetastasen und damit auf die Gesamtüberlebensrate hat. Allerdings nimmt nach der Studie von Veronesi et al.[120] mit zunehmender Tumordicke und geringerem lateralem Sicherheitsabstand das Risiko für das Auftreten von lokoregionalen Rezidiven zu. Bei Melanomen bis zu 1 mm Tumordicke nach Breslow ist nach den vorliegenden Studiendaten ein Sicherheitsabstand von 1 cm ausreichend. Bei einer Tumordicke von 1–2 mm kommen nur 4 der 5 randomisierten Studien als Datengrundlage in Betracht. Eine direkte Vergleichbarkeit der Studien ist nicht gegeben, sodass Sicherheitsabstände von 1–2 cm empfohlen werden. Bei Melanomen über 2 mm Tumordicke zeigten Sicherheitsabstände von 1 cm vs. 3 cm bzw. 2 cm vs. 4 cm keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Gesamtüberlebens, aber ein Abstand von 1 cm verfehlte nur knapp eine signifikante Reduktion des melanomspezifischen Überlebens. Weite Abstände über 2 cm konnten keinen statistischen signifikanten Vorteil im Gesamtüberleben zeigen. Eine Studie, die 2 cm vs. 3 cm Sicherheitsabstand untersucht, liegt nicht vor. Die Daten zur Exzision von Melanomen mit einer Tumordicke >4 mm sind limitiert. Ein Sicherheitsabstand von >3 cm ist nicht vorteilhaft. Die Metaanalyse und Wahrscheinlichkeitsevaluation von Wheatley et al., 2015[119] der bisher durchgeführten kontrollierten randomisierten Studien zur Exzision von malignen Melanomen kommt zu dem Schluss, dass für geringe Sicherheitsabstände (1–2 cm) keine Evidenz besteht, dass diese das Metastasenrisiko optimal reduzieren und dass zum jetzigen Zeitpunkt noch keine definitive Aussage zu optimalen Sicherheitsabständen getroffen werden kann.

Sicherheitsabstand In-situ-Melanome

LPO-Melanom-Empfehlung 4.11 (konsensbasiert, modifiziert 2018):
Für In-situ-Melanome soll eine komplette Exzision mit histopathologischer Kontrolle durchgeführt werden.
EK, Konsensstärke: 88%

Kommentar

E. Dippel, D. Dill

Bei klinischem Verdacht oder der histologischen Diagnose eines In-situ-Melanoms oder einer Lentigo maligna soll eine komplette Exzision erfolgen, um ein fortschreitendes Wachstum und damit den Übergang in ein invasives malignes Melanom zu verhindern. Randomisierte kontrollierte Studien zum adäquaten Sicherheitsabstand liegen dazu derzeit nicht vor. Joyce et al.[121] untersuchten retrospektiv 410 Patienten mit Melanoma in situ und postulierten, dass bei der Technik der sog. weiten Exzision der histologische Sicherheitsabstand größer 3 mm sein sollte. Bei einem Sicherheitsabstand von unter 3 mm kam es in 3,8% zu einem Rezidiv, bei über 3 mm nur zu 0,5%. Kunishige et al.[122] zeigten in einer prospektiven Patientenserie mit Melanoma in situ (1.072 Patienten), dass die Wahrscheinlichkeit einer Tumorfreiheit nach mikroskopisch kontrollierter Exzision mit einem seitlichen Abstand von 9 gegenüber 6 mm höher war. Allerdings besteht die methodische Problematik, dass die histologisch bestimmte, subklinische Ausbreitung auf ein mögliches klinisches Risiko (Rezidiv, Persistenz) übertragen wurde. Außerdem bezogen sich die Daten vor allem auf In-situ-Melanome im Gesicht und histologische Subtypen wurden nicht differenziert.

Bei einer vergleichsweise geringen Rezidivrate auch bei niedrigeren Sicherheitsabständen von unter 5% müssen allgemeine Empfehlungen zu radikalen chirurgischen Maßnahmen bei In-situ-Melanomen kritisch hinterfragt werden. Nach aktueller Datenlage muss für alle Lokalisationen die histologisch komplette Exzision gefordert werden. Für das Gesicht und andere Problemlokalisationen stellt die mikroskopisch kontrollierte Chirurgie (ohne zusätzlichen Sicherheitsabstand) ein vertretbares Vorgehen dar[123][124][125]. Allerdings kann bei klinisch schwer abgrenzbaren Tumoren oder diskontinuierlichem Wachstum auch ein Sicherheitsabstand von 5–10 mm vertretbar sein. Bei In-situ-Melanomen an anderen Lokalisationen hat sich historisch ein Sicherheitsabstand von 5 mm etabliert.

Aufgrund fehlender vergleichender Studien zu Sicherheitsabständen kommt der Nachsorge mit klinischen Kontrollen durch visuelle Inspektion und konsekutiver Reexzision bei Rezidivverdacht eine besondere Wertigkeit zu.

Exzision mit 3-D-Histologie

LPO-Melanom-Empfehlung 4.12 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Bei malignen Melanomen (z.B. Lentigo-maligna-Melanom, akrale Melanome) an speziellen anatomischen Lokalisationen, wie Grenzflächen im Gesicht, Ohren, Finger und Zehen, können reduzierte Sicherheitsabstände verwendet werden. Retrospektive Arbeiten zeigten unter Einsatz der 3-D-Histologie (mikrographisch kontrollierte Chirurgie) nicht vermehrt Lokalrezidive oder ein geringeres Gesamtüberleben. Da die Datenlage für diese Situation limitiert ist, sollte der Operateur die Entscheidung mit dem informierten Patienten zusammentreffen.
EK, Konsensstärke: 88%

Kommentar

M. Möhrle

In retrospektiven Arbeiten zu Melanomen des Gesichts, der Nase, der Ohren, zu akral lokalisierten Melanomen, zu Lentigo-maligna-Melanomen und zu akrolentiginösen Melanomen waren reduzierte Sicherheitsabstände unter Einsatz der 3-D-Histologie im Vergleich zu den „konventionellen“ Sicherheitsabständen nicht mit vermehrten Lokalrezidiven oder einem geringeren Gesamtüberleben assoziiert.

Die Entfernung von subungualen Melanomen mit 3-D-Histologie und tumorfreien Schnitträndern unter Einschluss der Nagelmatrix kann als weitere Strategie angesehen werden, Amputationen zu verhindern, ohne die Prognose zu beeinträchtigen. Amputationen bei subungualen Melanomen sollten fortgeschrittenen Verläufen mit Knochen- oder Gelenkbefall vorbehalten bleiben[126][127][128][129].

Vorgehen bei R1- oder R2-Resektion

LPO-Melanom-Empfehlung 4.13 (konsensbasiert, geprüft 2018):
Bei R1- und R2-Situation (mikroskopisch bzw. makroskopisch nachgewiesener Residualtumor) der Primärtumorregion soll immer eine Nachresektion erfolgen, wenn hierdurch eine R0-Situation erreichbar ist. Wenn durch operatives Vorgehen keine R0-Resektion erreichbar ist, sollten andere Therapiemodalitäten zur Erreichung einer lokalen Tumorkontrolle (z.B. hypertherme Extremitätenperfusion, Strahlentherapie, Kryochirurgie) eingesetzt werden. Bei R1- und R2-Situation der lymphangischen Metastasierungswege sowie der Lymphknoten des lokoregionalen Lymphabflussgebietes ist eine Nachresektion anzustreben. Bei Inoperabilität sollten andere Therapiemaßnahmen erwogen werden. Bei R1- und R2-Resektion von Fernmetastasen (Stadium IV) ist ein individuelles Vorgehen durch eine interdisziplinäre Tumorkonferenz festzulegen.
EK, Konsensstärke: 88%

Kommentar

D. Dill

Bei einem kurativen Behandlungsansatz soll eine R0-Resektion angestrebt werden.

Das Vorhandensein von Resttumor (Residualtumor) nach (chirurgischer) Therapie wird mit der R-Klassifikation im Bezug auf den Primärtumor und seine lokoregionale Ausbreitung definiert: R1 – mikroskopischer Residualtumor; R2 – makroskopischer Residualtumor. Aufgrund der prognostischen Bedeutung wird sie auch für Fernmetastasen nach chirurgischer oder Kombinationstherapie angewendet. Diese Klassifikation wird nicht in gleicher Weise für Lymphknotendissektionen angewendet.

Primärtumorregion

R1- und R2-Residualtumoren umfassen das lokal persistierende Melanom durch unvollständige Exzision bzw. das Lokalrezidiv durch Satelliten- und/oder tumornahe In-transit-Metastasen. Bei fehlendem Hinweis auf weitere Metastasen ist die chirurgische Resektion Therapie der Wahl.

Dabei sind die Sicherheitsabstände der Nachresektion abhängig von der Tumordicke des Primärtumors. Bei unklarer Tumorausdehnung (Lentigo maligna, Lentigo-maligna-Melanom, Lokalrezidive) sind Mapping-Biopsien zur Festlegung der Resektionsgrenzen hilfreich[130].

Wenn das operative Vorgehen die Morbidität zu stark erhöht, kann im Einzelfall von den oben genannten Empfehlungen abgewichen werden. Eine mikrographische Schnittrandkontrolle sollte in dieser Situation durchgeführt werden[127][131][132][133].

Lokoregionales Lymphabflussgebiet

Lymphogene Metastasierung korreliert mit einer Verschlechterung der Prognose. Therapieziel ist die lokale Tumorfreiheit. Zu unterscheiden sind hier Metastasierungswege des Lymphabstromgebietes (Satellitenmetastasen, In-transit-Metastasen, subkutane Metastasen) und Lymphknotenmetastasen bei bestehender Metastasierung auf dem Boden einer Lymphgefäßinvasion. Einzelne kutane bzw. subkutane Metastasen sollten vollständig chirurgisch (im gesunden Gewebe) reseziert werden, wenn dadurch Tumorfreiheit erlangt werden kann[134]. Dies betrifft sowohl die R1- als auch die R2-Situation. Ist das wiederholte Auftreten von Metastasen nicht mehr chirurgisch kontrollierbar, sollten weitere Therapien in Betracht gezogen werden. Hier kommen verschiedene Verfahren zur Anwendung: Strahlentherapie, hypertherme Extremitätenperfusion, Kryochirurgie, Elektrochemotherapie oder topische Medikamente etc. Die Entscheidung erfolgt auch in Abhängigkeit von Begleiterkrankungen und Allgemeinzustand des Patienten.

Die vollständige Entfernung der regionären Lymphknoten (Lymphknotendissektion) soll bei einer Metastasierung in die regionalen Lymphknoten durchgeführt werden. Dabei wird die komplette Dissektion (R0) angestrebt. Eine Nachresektion (Re-Dissektion) bei R1-/R2-Situation zur Erreichung einer R0-Situation sollte durchgeführt werden. Bei einer R1-Resektion im Rahmen einer adäquat durchgeführten Lymphknotendissektion sollte eine additive Strahlentherapie erwogen werden. Für den Fall einer inoperablen lokalen Situation sollte die weitere Therapie individuell nach Diskussion in einer interdisziplinären Tumorkonferenz und in Abstimmung mit dem Patienten erfolgen.

Fernmetastasen

Liegt die Perspektive einer potenziell kurativen Situation vor, sollte die R0-Resektion angestrebt werden.

Bei R1- und R2-Residualtumoren von Fernmetastasen nach chirurgischer Resektion (Stad. IV) ist ein individuelles Vorgehen zu wählen, abhängig vom Ausmaß der Melanomerkrankung, systemischer oder anderer Therapieoptionen[135][136][137][138][139][140]. Liegt eine palliative Situation vor, sollte die Entscheidung nach Diskussion in einer interdisziplinären Tumorkonferenz und in Abstimmung mit dem Patienten erfolgen.

Radiotherapie des Primärtumors

LPO-Melanom-Empfehlung 4.14 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Bei Lentigo-maligna-Melanomen, die aufgrund von Ausdehnung, Lage und/oder Alter des Patienten für eine operative Therapie nicht geeignet sind, sollte die primäre Radiotherapie eingesetzt werden. Hiermit lassen sich gute Tumorkontrollraten erzielen.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 4, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [19][20][21]

LPO-Melanom-Empfehlung 4.15 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Bei inoperablen R1- oder R2-resezierten Primärtumoren kann eine Radiotherapie mit dem Ziel der lokalen Kontrolle eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad 0, Oxford Level of Evidence 4, Konsensstärke: 100%, De-novo-Recherche: [22][23][24]

LPO-Melanom-Empfehlung 4.16 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Bei desmoplastischen Melanomen, die nicht mit ausreichendem Sicherheitsabstand reseziert wurden (<1 cm bzw. R1/R2), sollte eine postoperative Radiotherapie durchgeführt werden, um die lokale Tumorkontrolle zu sichern.
Empfehlungsgrad B, Oxford Level of Evidence 2b, Konsensstärke: 88%, De-novo-Recherche: [25][26][27][28]

Kommentar

D. Vordermark

Vorliegende Daten zur definitiven Radiotherapie von Primärtumoren beziehen sich überwiegend auf Lentigo-maligna-Melanome. Es handelt sich dabei um Fallserien ausgewiesener Einrichtungen über einen langen Zeitraum[19][20][21]. Bei Lentigo-maligna-Melanom wurden unterschiedliche hypofraktionierte Konzepte (typische Dosierungen von 7×6 Gy, 10×4,5 Gy bis 10×10 Gy) mit sehr geringen Energien aus dem Grenzstrahl-, Weichstrahl- und Orthovolt-Bereich (15–175 kV) eingesetzt. Die höchsten Dosisangaben stammen aus den Konzepten mit den niedrigsten Energien (also der geringsten Eindringtiefe). Zielgebiet war die klinisch sichtbare Ausdehnung plus lateraler Sicherheitssaum von etwa 1 cm. Teilweise wurden noduläre Anteile im Vorfeld entfernt. Eine langfristige Rezidivfreiheit nach Radiotherapie des Lentigo-maligna-Melanoms wurde damit in etwa 85 bis 95% erreicht. Zur primären Radiotherapie nicht-operabler Melanome anderer Typen liegen keine größeren Studien vor. Es ist davon auszugehen, dass die Ergebnisse bei diesen vergleichbar denen der palliativen Strahlentherapie von Metastasen sind und in der Mehrzahl der Fälle ein objektives Ansprechen, teilweise auch ein komplettes Ansprechen, erreicht werden kann[141]. Daten zur postoperativen Strahlentherapie von Primärtumoren liegen insbesondere für das desmoplastische Melanom vor, da bei diesem Typ das Risiko für ein Lokalrezidiv besonders hoch ist. In kleineren Fallserien erfolgte nach primärer Resektion oder nach Rezidivresektion bei desmoplastischem Melanom eine postoperative Radiotherapie mit median 48 bis 50 Gy[25][26][28]. Die bestrahlten Patienten wiesen überwiegend knappe Schnittränder (<1 cm) oder eine R1- bzw. R2-Situation auf. Die bestrahlten Patienten erreichten eine langfristige lokale Tumorkontrolle in 91 bis 100%. In einer Kohortenstudie mit Vergleich zweier Subgruppen von Patienten mit desmoplastischem Melanom ohne bzw. mit postoperativer Radiotherapie (überwiegend 48–50 Gy) wies das bestrahlte Kollektiv signifikant schlechtere Prognosefaktoren auf (Schnittrand positiv oder ≤1 mm in 5% vs. 49%, Breslow >4 mm in 82% vs. 41%, Clark-Level V in 89% vs. 52%)[142]. Die Lokalrezidivrate betrug 6% in der Gruppe mit alleiniger OP und 7% in der negativ selektierten Gruppe mit OP gefolgt von adjuvanter Radiotherapie. Für ein Kollektiv mit desmoplastischem Melanom, das mit alleiniger weiter Exzision (Schnittrand >1 cm) ohne Strahlentherapie behandelt wurde, wird eine Lokalrezidivrate von nur 4% berichtet[143].

Zusammenfassend zeigen die vorliegenden Daten, dass eine postoperative Radiotherapie bei desmoplastischem Melanom, einem häufig primär lokal rezidivierenden Melanom, bei ausreichendem operativem Sicherheitsabstand (>1 cm) zwar nicht erforderlich ist, bei knapperen Schnitträndern oder sogar R1- oder R2-Situation aber eine hohe Wahrscheinlichkeit einer lokalen Tumorkontrolle sichern kann.

Daten zur Rolle einer postoperativen Radiotherapie des Primärtumors bei anderen Typen als dem desmoplastischen Melanom liegen kaum vor. Einige Arbeiten befassen sich mit der postoperativen Radiotherapie kutaner Melanome, überwiegend im Kopf-Hals-Bereich, sind aber aufgrund fehlender Angaben zu Patientencharakteristika und zur lokalen Tumorkontrolle nicht aussagekräftig[23][24]. In einer Fallserie von 79 Patienten mit kutanem Melanom im Kopf-Hals-Bereich, bei denen nach weiter Exzision (Schnittrand 2–4 cm) aufgrund der Tumordicke (>1,5 mm oder Clark-Level ≥IV) eine hypofraktionierte Radiotherapie (30 Gy in Fraktionen zu je 6 Gy) durchgeführt wurde, betrug die lokoregionale Kontrollrate nach fünf Jahren 87%[22]. Aufgrund der dominanten distanten Metastasierung wird ein möglicher Einfluss einer Radiotherapie auf das Überleben aber nicht angenommen.

Falls bei einem Nicht-Lentigo-maligna-Melanom eine primäre oder postoperative Radiotherapie mit kurativer Zielsetzung indiziert ist, sollte diese mit 50–70 Gy in konventioneller Fraktionierung (5×1,8–2,5 Gy/Woche) unter Miterfassung eines Sicherheitsabstandes von ca. 2 cm erfolgen. In palliativen Situationen können Primärtumorregionen in verkürzten Konzepten mit erhöhten Einzeldosen bestrahlt werden.

Histopathologische Untersuchung des Primärtumors

LPO-Melanom-Empfehlung 4.17 (konsensbasiert, modifiziert 2018):
Obligat ist das histologische Staging nach der gültigen TNM-Klassifikation (Tumordicke nach Breslow, Ulzeration,*). Die Bestimmung des Tumortyps nach der WHO-Klassifikation ist wünschenswert. Histopathologische Besonderheiten wie mögliche Assoziation zu einem melanozytären Nävus, eine Regressionszone, morphologische Besonderheiten (z.B. desmoplastische Melanomanteile) und Gefäßeinbrüche sollen, soweit vorhanden, fakultativ miterfasst werden.
* Mitoserate bei Tumordicke <1 mm nach der AJCC-Klassifikation 2009
EK, Konsensstärke: 100%

Kommentar

C. Rose, T. Eigentler

Wichtigster Bestandteil des Befundberichtes ist die korrekte Diagnose eines malignen Melanoms einschließlich klinisch-pathologischer Korrelation. Hierzu sollen die zur Diagnose führenden, wichtigsten histopathologischen Kriterien beschrieben werden. In besonderen Situationen, wie z.B. einer starken Diskrepanz zwischen der klinischen Verdachtsdiagnose und der histologischen Melanomdiagnose, einem ungewöhnlichen Patientenalter oder des Entstehens in einer Hautnarbe, soll die Rückkopplung mit den Klinikern erfolgen und im Befund dokumentiert werden.

Klinisch und histologisch wird in der WHO-Klassifikation zwischen vier Melanomtypen unterschieden (Lentigo-maligna-Melanom, superfiziell spreitendes Melanom, knotiges Melanom, akrolentiginöses Melanom). Die Lokalisation des Melanoms am Integument ist für die Typenbestimmung und zur Definition der regionären Lymphknoten von Bedeutung. Daneben existieren seltene histologische Varianten wie das spitzoide Melanom (Melanom mit Ähnlichkeiten zu einem Spitz-Nävus), das nävoide Melanom sowie das desmoplastische bzw. neurotrope Melanom. Eine perineurale Invasion wird in der Pn-Klassifikation dokumentiert. Melanome können in Assoziation zu einem kongenitalen bzw. erworbenen melanozytären Nävus entstehen. Eine Seltenheit ist die Entstehung in einem blauen Nävus[144]. Klinische Melanomtypen werden zunehmend mit molekularen Veränderungen assoziiert.

Die Eingruppierung des Primärtumors nach der TNM-Klassifikation ist die wichtigste Grundlage für das weitere diagnostische und therapeutische Vorgehen.

AJCC-Klassifikation, 8. Edition

In der AJCC-Klassifikation des Melanoms von 2016/17 gehen die Bestimmung der maximalen Tumordicke nach Breslow (gemessen an der Oberseite des Stratum granulosum bis zur tiefsten Tumorzelle) sowie eine Ulzeration des Primärtumors (durch Melanomwachstum unterbrochene Epidermis) ein[65]. Die Angabe der Mitoserate ist in dieser Version der AJCC-Klassifikation nicht mehr notwendig.

AJCC-Klassifikation, 7. Edition

In der AJCC-Klassifikation des Melanoms von 2009 gehen die Bestimmung der maximalen Tumordicke nach Breslow (gemessen an der Oberseite des Stratum granulosum bis zur tiefsten Tumorzelle), eine Ulzeration des Primärtumors (durch Melanomwachstum unterbrochene Epidermis) und die Mitoserate ein[60]. Im Unterschied zur vorangegangenen Klassifikation ist die Bestimmung des Clark-Levels für die Einteilung nicht mehr relevant.

Der Nachweis von Mitosen führt bei dünnen Melanomen mit einer Tumordicke von unter 1 mm zu einer Unterscheidung in pT1a und pT1b. Retrospektive Auswertungen konnten zeigen, dass bei dünnen Melanomen bis zu 1 mm der Nachweis von Mitosen mit einer ungünstigen Prognose einhergeht. Eine deutschsprachige Arbeitsgruppe hat hierzu detaillierte Empfehlungen zur Bestimmung der Mitoserate vorgelegt[145]. Die Bestimmung der Mitoserate erfolgt anhand von Hämatoxylin-Eosin-Schnitten und die Beurteilung von 1 mm2 oder bei dünnen Melanomen von einer kleineren Tumorfläche ist ausreichend. Es werden lediglich Mitosen mit eindeutiger Lokalisation im Korium berücksichtigt und in ganzen Zahlen angegeben[146].

Die lateralen und tiefen Schnittränder sollen auf das Fehlen bzw. Vorhandensein von Melanomverbänden beurteilt werden (Residualtumor(R)-Klassifikation).

Bei der Bestimmung der Tumordicke nach Breslow werden assoziierte Anteile eines melanozytären Nävus nicht mitberücksichtigt, jedoch kann eine sichere Abgrenzung eines Nävusanteils von einem Melanomanteil im Einzelfall schwierig sein. Im Befundbericht sollte klar ausgedrückt werden, wie die Tumordicke in einem nävusassoziierten Melanom bestimmt wurde.

Das Melanom kann mit einer klinischen und histologischen Regression einhergehen, die im Befundbericht beschrieben werden sollte. Morphologisch besteht eine Regressionszone aus einer lymphozytären Entzündung mit Melanophagen, deutlicher Fibrose und verstrichenem Reteleistenrelief[147]. Einzelzellproliferate atypischer Melanozyten an der Junktionszone können noch erkennbar sein. Obwohl die prognostische Bedeutung nicht sicher geklärt ist, so scheint doch eine ausgedehnte Regressionszone mit einer Prognoseverschlechterung einherzugehen[148].

Selten beobachtet man in einem Primärtumor einen Einbruch in Venen (V-Klassifikation) oder Lymphgefäße (Lymphangiosis melanomatosa) (L-Klassifikation). Ein Gefäßeinbruch ist mit einer schlechteren Prognose verbunden und sollte im Befundbericht erwähnt werden[149]. In der Primärexzision gefundene Mikrometastasen und In-transit-Metastasen werden in der TNM-Klassifizierung im N-Status berücksichtigt.

Werden zur Diagnosefindung immunhistologische Untersuchungen zur melanozytären Differenzierung eines malignen Tumors eingesetzt (z.B. S100B-Protein, HMB45, Melan A), sollen diese Ergebnisse mitgeteilt werden.

Initiale Ausbreitungsdiagnostik bis Stadium IIB

Neben der Ganzkörperuntersuchung, welche die komplette Inspektion des Integuments einschließlich der angrenzenden und einsehbaren Schleimhäute sowie die Palpation der Lymphabstromgebiete und Lymphknotenstationen miteinschließt, werden die im Folgenden aufgeführten Untersuchungen empfohlen.

LPO-Melanom-Tabelle 13: Übersicht der Empfehlungen zu Untersuchungsmethoden in der initialen Ausbreitungsdiagnostik für Melanompatienten bis einschließlich Stadium IIB

Empfehlungsnummer/Untersuchungsmethode Empfehlungen zur Ausbreitungsdiagnostik bei asymptomatischen Patienten bei Diagnose des Primärtumors bis Stadium IIB Empfehlungsgrad Oxford Level of Evidence
4.18 MRT Kopf Nein A 3b-
4.19 Schnittbildgebung (Ganzkörper ohne Kopf)* Nein A 1a
4.20 Röntgen-Thorax Nein A 2b
4.21 Abdomen-Sonographie Nein B 2b
4.22 Lymphknoten-Sonographie Ja
(ab Stadium IB)
A 1a
4.23 Skelettszintigraphie Nein A 3b
4.24 Tumormarker S100B Ja
(ab Stadium IB)
0 1a
4.25 Tumormarker LDH Nein B 2b
* PET/CT, CT, MRT (jeweils Ganzkörper)
Konsensstärke: 100%

Initiale Ausbreitungsdiagnostik – Ganzkörper-CT

LPO-Melanom-Empfehlung 4.26 (evidenzbasiert, geprüft 2018):
Die Ganzkörper-CT soll bei asymptomatischen Patienten mit Primärdiagnose eines malignen Melanoms nicht als Standard durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Oxford Level of Evidence 1a, Konsensstärke: 83%, De-novo-Recherche: [29][30][31]

Kommentar

H.-P. Schlemmer

Empfehlungen zur Ausbreitungsdiagnostik gelten für Melanompatienten bis einschließlich Stadium IIB. Auf Basis der derzeitig verfügbaren Daten kann bei diesen Tumorstadien keine generelle Empfehlung zur Durchführung einer Bildgebung ausgesprochen werden. Die hierzu publizierten Daten, basierend vorwiegend auf Studien mit inhomogenen Patientenkollektiven[29][31], zeigen, dass zusätzliche CT-Bildgebung ohne Symptome nicht indiziert ist. Von besonderer Problematik ist die nicht klar zu quantifizierende Rate falsch-negativer und falsch-positiver Befunde. Sawyer et al.[29] verweisen in ihrem Review auf negative Auswirkungen durch einen hohen Anteil von falsch-positiven Befunden bei zusätzlicher Bildgebung. Auch in der Metaanalyse von Xing et al. konnte gezeigt werden, dass die Sensitivität der CT zur Detektion sowohl von Lymphknotenmetastasen als auch anderen Fernmetastasen bei nur ca. 60% liegt und der positive prädiktive Wert zu gering ist, als dass eine klinische Indikation einer CT-Bildgebung sinnvoll wäre[48].

Von besonderer Problematik ist die nicht klar zu quantifizierende Rate falsch-negativer und falsch-positiver Befunde. Von Bedeutung ist insbesondere die stark limitierte Aussagekraft hinsichtlich der Erkennung kleiner Lymphknotenmetastasen (<1 cm) sowie der Charakterisierung kleiner unspezifischer Lungenrundherde (<1 cm). Die Empfindlichkeit der CT ist darüber hinaus abhängig von der eingesetzten Gerätegeneration und der durchgeführten Untersuchungstechnik. Die Ganzkörper-CT kann helfen, frühzeitig Fernmetastasen zu entdecken, und kann daher für Risikopatienten und abhängig von der klinischen Fragestellung sinnvoll sein. Vorteile gegenüber der Sonographie sind die Patienten- sowie Untersucherunabhängigkeit sowie die Möglichkeit der Ganzkörperuntersuchung (in einem Untersuchungsgang CT von