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Kreuzschmerz

Letzte Aktualisierung: 6.5.2021

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Kreuzschmerzen sind Schmerzen unterschiedlicher Intensität im Verlauf der unteren Wirbelsäule. Sie sind ein weit verbreitetes Beschwerdebild und nehmen einen großen sozioökonomischen Stellenwert ein. Je nach Lokalisation, Klinik und Verlauf ist dieses Leitsymptom vielen verschiedenen Ursachen zuzuschreiben. Eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung sind hier für die weitere Diagnostik und Therapie wegweisend.

Findet sich (wie bei einem Großteil der Patienten) kein Hinweis auf eine pathologische Ursache, spricht man von unspezifischem Rücken- bzw. Kreuzschmerz. Dieser wird fast immer konservativ behandelt und erfordert eine gute Arzt-Patienten-Interaktion mit ausführlicher Aufklärung, Therapieplanung und Nachsorgeempfehlung. Spezifischem Kreuzschmerz hingegen liegt eine somatische Ursache zugrunde, welche ein individuelles Therapiekonzept erfordert, um die Beschwerden zu lindern und den Patienten wieder beruflich und sozial zu integrieren.

DGOU-Leitlinien in AMBOSS

Die Leitlinie der DGOU/DGOOC ist als AMBOSS-Kapitel verfügbar. Sukzessive werden die Empfehlungen der Leitlinie kontextsensitiv auch in allen anderen AMBOSS-Kapiteln angeboten.

  • Vorkommen nach Entität
  • Sozioökonomische Belastungen durch Kreuzschmerz
    • Etwa 1% aller direkten Krankheitskosten[1]
    • 15% aller Arbeitsunfähigkeitstage
    • 18% aller Frühberentungen

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

  • Nach klinischer Symptomatik
    • Lokal
    • Pseudoradikulär
    • Radikulär
  • Nach Dauer
    • Akut (<6 Wochen)
    • Subakut (6 –12 Wochen)
    • Chronisch (>12 Wochen)
    • Rezidivierend (wiederholte Beschwerdesymptomatik nach mind. sechsmonatigem beschwerdefreien Intervall)
  • Nach Schmerzintensität
    • Akuter Schmerz: Einteilung anhand der Visuellen Analogskala oder der Numerischen Rating-Skala
    • Chronischer Schmerz: Einteilung nach Korff et al. (1992) [2]
      • Grad 0: Keine Schmerzen
      • Grad 1: Schmerzen mit geringer schmerzbedingter Funktionseinschränkung und niedriger Intensität
      • Grad 2: Schmerzen mit geringer schmerzbedingter Funktionseinschränkung und höherer Intensität
      • Grad 3: Mittlere schmerzbedingte Funktionseinschränkung, unabhängig von der Intensität
      • Grad 4: Hohe schmerzbedingte Funktionseinschränkung, unabhängig von der Intensität

Kreuzschmerz ist in den meisten Fällen unspezifisch, d.h. es besteht kein Hinweis auf eine zu behandelnde, somatisch-pathologische Ursache. Spezifischer Kreuzschmerz kann einer bestimmten Entität zugeordnet werden. Man unterteilt hier in Wirbelsäulen-spezifische und extravertebragene Ursachen.

In den meisten Fällen kann keine Ursache für die Kreuzschmerzen gefunden werden!

Wirbelsäulen-spezifische Ursachen

Entzündlich-infektiös

Degenerativ

Funktionell

Deformitäten der Wirbelsäule

Extravertebragene Ursachen

Vorgehen bei Erstkontakt

Um die Diagnose „unspezifischer Kreuzschmerz“ stellen zu können, ist eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung notwendig!

Anamnese

Risikofaktoren für eine Chronifizierung von Rückenschmerzen

Yellow Flags bei Rückenschmerzen

(Psychosoziale Risikofaktoren)

  • Depressivität, negativer Stress (Distress)
  • Schmerzbezogene Kognitionen (Hilfs-/Hoffnungslosigkeit, Katastrophisieren, Gedankenunterdrückung)
  • Passives Schmerzverhalten
  • Überaktives Schmerzverhalten (beharrliche Arbeitsamkeit)
  • Somatisierungsneigung

Blue Flags bei Rückenschmerzen

(Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren)

  • Körperliche Schwerarbeit
  • Monotone Körperhaltung
  • Vibrationsexposition
  • Geringe berufliche Qualifikation
  • Geringe soziale Unterstützung
  • Berufliche Unzufriedenheit oder Verlust des Arbeitsplatzes, Mobbing

Körperliche Untersuchung

Bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz unter sechs Wochen ohne „Red Flags“ soll eine Bildgebung nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

Red Flags bei Rückenschmerz [3][4]

Red Flags mit sofortigem Handlungsbedarf bei Rückenschmerz

Red Flags mit sofortigem Handlungsbedarf bei Rückenschmerz

Fraktur

Infektion

Radikulopathie

Neuropathie [5]

Schmerz
  • Lokaler Druck-, Klopf- und Stauchungsschmerz
  • Bewegungsschmerz
  • Ausstrahlender Schmerz
  • Starker fokaler Rückenschmerz [6][7]
  • Nacht-/Ruheschmerz
  • Dermatombezogene, ausstrahlende Schmerzen: Uni- und bilateral
  • Spontan einschießende, stechende Schmerzattacken
  • Spontaner brennender Dauerschmerz
  • Evozierte Schmerzen
  • Nachlassen des Schmerzes mit progredienter Lähmung: Drohender Wurzeltod
Fieber
  • Mit Allgemeinsymptomen (Abgeschlagenheit, Schüttelfrost, ggf. lokale Infektzeichen)

Weitere Symptome

  • Subakute Querschnittssymptomatik möglich
  • Negative sensorische Symptome
    • Verminderung/Ausfall der entsprechenden somatosensorischen Qualität
  • Positive sensorische Symptome

Ursachen/Vorerkrankungen

  • Kompression der Nerven durch

Weitere Risikofaktoren

  • I.v. Drogenabusus
Legende: ✓ Häufig vorkommend, (✓) Gelegentlich vorkommend, — Nicht typisch

Red Flags für einen abwendbar gefährlichen Verlauf bei Rückenschmerz

Red Flags für einen abwendbar gefährlichen Verlauf bei Rückenschmerz

Chronisch-entzündlicher Rückenschmerz

Tumor
Schmerz
  • Tiefsitzender Rückenschmerz
    • Lageunabhängig
    • Dumpfer Schmerzcharakter
    • Chronisch: >12 Wochen, schleichender Beginn
    • Beginn meist vor dem 45. Lebensjahr
  • Frühmorgendlicher Schmerz
  • Besserung durch Bewegung, keine Linderung durch Ruhe
  • Starker Nachtschmerz
  • Progredienter Schmerz in Rückenlage
Fieber
  • Mit Allgemeinsymptomen (Abgeschlagenheit, Schüttelfrost, ggf. lokale Infektzeichen)

Weitere Symptome

  • Arthritiden/Enthesiopathien im Bereich des Achsenskeletts (Sakroiliitis, Spondylitis) mit oder ohne periphere Beteiligung
  • Schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen
  • Morgensteifigkeit
  • Extraartikuläre Manifestationenen

Ursachen/Vorerkrankungen

Weitere Risikofaktoren
  • Höheres Alter
Legende: ✓ Häufig vorkommend, (✓) Gelegentlich vorkommend, — Nicht typisch


Weitere Informationen und Links finden sich bei den Wirbelsäulen-spezifischen Ursachen des Kreuzschmerzes!

Die fakultative Diagnostik sollte nur dann durchgeführt werden, wenn der Schmerz länger als 6 Wochen oder der Verdacht auf eine spezifische Ursache besteht. Die Wahl des Diagnostikverfahrens richtet sich dann nach der Verdachtsdiagnose.[3]

Labor

Bildgebung

Klinik und Bildgebung müssen eng miteinander korrelieren! Ein bildmorphologischer Befund ohne passende Symptomatik reicht nicht zur Diagnosestellung aus!

Interventionelle Diagnostik

Eine weiterführende Diagnostik wird nur dann empfohlen, wenn ein Hinweis auf eine spezifische Ursache für den Rückenschmerz besteht!

Allgemeine Therapiemaßnahmen

  • Therapieziel: Schmerzreduktion und Wiederherstellung der protektiven, statischen und dynamischen Funktion der Wirbelsäule
  • Symptomatische Therapie: Medikamentöse und nicht-medikamentöse Schmerzreduktion
  • Kausale Therapie: Behandlung und ggf. Beseitigung der Schmerzursache

Symptomatische Therapie

Bei unspezifischem Kreuzschmerz erfolgt eine rein symptomatische Therapie, da keine somatische Ursache bekannt und somit therapierbar ist. In aller Regel ist diese konservativ und sollte als multimodales Konzept mit dem Arzt in einer koordinierenden Funktion verstanden werden.

Allgemeine Maßnahmen

  • Shared Decision Making: Arzt und Patient beschließen gemeinsam Therapieschritte und -ziele
  • Realistische Zielsetzung unter Berücksichtigung der individuellen Möglichkeiten und der Belastbarkeit des Patienten

Nicht-medikamentöse Therapie

Medikamentöse Therapie [3]

Die medikamentöse Schmerztherapie sollte als unterstützende Therapie zur Umsetzung der aktivierenden Maßnahmen gesehen werden.

Nicht-Opioid-Analgetika

Opioidanalgetika

  • Indikation: Bei fehlendem Ansprechen auf Nicht-Opioid-Analgetika bzw. Kontraindikationen; unter regelmäßiger Reevaluation der Therapie
  • Wirkstoffe: Bspw. Tramadol retardiert oder Oxycodon-Naloxon-Kombinationspräparate retardiert
  • Bevorzugt: Kurzzeittherapie (bis max. 12 Wochen) mit oraler Applikation
    • Beendigung der Therapie, wenn die Therapieziele innerhalb von 3 Monaten nicht erreicht werden konnten

Weitere medikamentöse Maßnahmen

Spezifischer Kreuzschmerz ist auf eine feststellbare somatische Ursache zurückzuführen. Diese erfordert eine spezifische Diagnostik und anschließend ein individuelles Therapiekonzept. Im Folgenden werden beispielhaft einige Ursachen für spezifischen Kreuzschmerz erläutert. Weitere Informationen finden sich in den jeweiligen Kapiteln der Krankheitsbilder.

Wirbelsäulen-spezifische Ursachen des Kreuzschmerzes

Ursache Symptome/Klinik Diagnostik Therapie
Wirbelkörperfraktur
  • Lokaler Druck-, Klopf- und Stauchungsschmerz
  • Ggf. radikuläre oder medulläre Symptomatik bei Affektion des Rückenmarks oder der Spinalnervenwurzeln
Bandscheibenprolaps
  • Lokaler Schmerz (Schmerzqualität: oft stechend, einschießend) mit oder ohne dermatombezogene Schmerzausstrahlung
  • Ggf. Sensibilitätsstörungen, Paresen, abgeschwächte Muskeleigenreflexe
  • Myelopathie
Ankylosierende Spondylitis
  • Sakroiliitis: Schleichend einsetzende, dumpfe Rückenschmerzen
  • Morgensteifigkeit
  • Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Fieber, Gewichtsverlust
  • Entzündliche Enthesiopathien und stammnahe Arthritis
  • Extraartikuläre Manifestation (Auge, Magen-Darm-Trakt, urogenital, kardial)
Spinaler Abszess
  • Starker lokaler Rückenschmerz, ggf. mit radikulärer Ausstrahlung
  • Subakute Querschnittssymptomatik
  • Allgemeinsymptome eines Infekts (wie Fieber und Abgeschlagenheit)
Spondylitis und Spondylodiszitis
  • Dumpfe Schmerzen an der Entzündungslokalisation, meist ohne Ausstrahlung
  • Schleichender Verlauf
  • Subfebrile Temperaturen
Degenerative Spinalkanalstenose
  • Belastungsabhängige Kreuzschmerzen mit plötzlichem Einstrahlen in die Beine, Taubheitsgefühl
  • Claudicatio intermittens spinalis: Intermittierendes Hinken bei Belastung, Minderung der Gehstrecke
  • Schmerzregredienz bei gebeugter Haltung
  • Schmerzprogredienz bei Reklination
Lumbales Facettengelenkssyndrom
  • Lumbaler Schmerz, ggf. mit pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung
  • Schmerzen nach längerem Sitzen und Stehen
  • Klinische Untersuchung: Retroflexionsschmerz, Druckschmerz im Bereich der Facettengelenke, Schmerzauslösung durch Seitneigung und Rotation
  • Röntgen: Facettengelenksarthrose
Diskogenes Lumbalsyndrom bei Osteochondrosis vertebralis
  • Lumbaler Schmerz, ggf. mit pseudoradikulärer Ausstrahlung
  • Schmerzprogredienz bei Belastung
  • MRT: Nachweis einer höhergradigen Bandscheibendegeneration oder ödematösen Veränderung der Endplatten im Bereich des Schmerzfokus
  • Röntgen: Subchondrale Sklerosierung der Boden- und Deckplatten
  • Konservativ: Schmerz- und Bewegungstherapie, Gewichtsreduktion und Kräftigung der Rückenmuskulatur
  • Bei therapierefraktären Schmerzen ggf. interventionelle oder operative Verfahren erwägen
Spondylolyse und Spondylolisthesis
M. Baastrup
  • Schmerzen über und zwischen den Dornfortsätzen
  • I.d.R. keine Schmerzausstrahlung
  • Schmerzprogredienz bei Lordosierung
  • Schmerzregredienz bei Kyphosierung
Morbus Scheuermann [9][10]
  • Meist subakute Schmerzen im Lumbalbereich (z.B. bedingt durch begleitende Spondylolyse)
  • Gelegentlich Verstärkung des Schmerzes nach körperlicher Aktivität
  • Krankheit des Kindes- und Jugendalters (Häufigkeitsgipfel: 10.–13. Lebensjahr)
Myofasziale Dysfunktion
  • Lokaler Kreuzschmerz: Brennend, bohrend, stechend
  • Fehlhaltungen und/oder gestörte Bewegungsabläufe
  • Schmerzprogredienz unter Muskelarbeit
  • Ausführliche Anamnese und körperliche Diagnostik mit Funktionstests und Erhebung des neurologischen Status
  • Bildgebung nur zum Ausschluss anderer Ursachen notwendig
Hypomobile segmentale Dysfunktion der LWS
  • Ausführliche Anamnese und körperliche Diagnostik
  • Bildgebung nur zum Ausschluss anderer Ursachen notwendig

Präventionsmaßnahmen des unspezifischen Kreuzschmerzes

  • Regelmäßige körperliche Aktivität und Bewegung
  • Patientenedukation
  • Maßnahmen am Arbeitsplatz im Sinne einer Verhältnisprävention bzw. einer ergonomischen Arbeitsplatzgestaltung

Präventionsmaßnahmen des spezifischen Kreuzschmerzes

  • M54.-: Rückenschmerzen
    • 54.5: Kreuzschmerz
      • Lendenschmerz
      • Lumbago o.n.A.
      • Überlastung in der Kreuzbeingegend
      • Exklusive: Flankenschmerz-Hämaturie-Syndrom (N39.81), Lumbago durch Bandscheibenverlagerung (M51.2), Lumboischialgie (M54.4)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. S2k-Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz. Stand: 6. Dezember 2017. Abgerufen am: 16. Februar 2018.
  2. Von Korff et al.: Grading the severity of chronic pain. In: Pain. Band: 50, Nummer: 2, 1992, p. 133-49.
  3. S3-Leitlinie Kreuzschmerz (Nationale Versorgungsleitlinie). Stand: 31. Dezember 2016. Abgerufen am: 24. Oktober 2017.
  4. Diagnostik und Therapie neuropathischer Schmerzen. . Abgerufen am: 19. Oktober 2020.
  5. MSD-Manuals - Spinaler Epiduralabszess. Stand: 1. September 2018. Abgerufen am: 5. Oktober 2020.
  6. Mercker, Wulf: Abszesse im Spinalkanal In: Anästhesiologie & Intensivmedizin. Band: 42, 2001, p. 316-322.
  7. Erkrankungen der Nervenwurzeln (Radikulopathien). . Abgerufen am: 19. Oktober 2020.
  8. Krankheitskosten: Deutschland, Jahre, Krankheitsdiagnosen (ICD-10). . Abgerufen am: 12. März 2020.
  9. Tsirikos, Jain: Scheuermann’s kyphosis; current controversies In: The Journal of Bone and Joint Surgery. British volume. Band: 93-B, Nummer: 7, 2011, doi: 10.1302/0301-620x.93b7.26129 . | Open in Read by QxMD p. 857-864.
  10. Nigrovic et al.: Back pain in children and adolescents: Causes In: UpToDate. 2017, .
  11. Hacke (Hrsg.): Neurologie. 14. Auflage Springer 2016, ISBN: 978-3-662-46891-3 .