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Kreuzschmerz

Abstract

Kreuzschmerzen sind Schmerzen unterschiedlicher Intensität im Verlauf der unteren Wirbelsäule. Sie sind ein weit verbreitetes Beschwerdebild und nehmen einen großen sozioökonomischen Stellenwert ein. Je nach Lokalisation, Klinik und Verlauf ist dieses Leitsymptom vielen verschiedenen Ursachen zuzuschreiben. Eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung sind hier für die weitere Diagnostik und Therapie wegweisend.

Findet sich (wie bei einem Großteil der Patienten) kein Hinweis auf eine pathologische Ursache, spricht man von unspezifischem Rücken- bzw. Kreuzschmerz. Dieser wird fast immer konservativ behandelt und erfordert eine gute Arzt-Patienten-Interaktion mit ausführlicher Aufklärung, Therapieplanung und Nachsorgeempfehlung. Spezifischem Kreuzschmerz hingegen liegt eine somatische Ursache zugrunde, welche ein individuelles Therapiekonzept erfordert, um die Beschwerden zu lindern und den Patienten wieder beruflich und sozial zu integrieren.

Definition

Epidemiologie

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Einteilung

  • Nach klinischer Symptomatik
    • Lokal
    • Pseudoradikulär
    • Radikulär
  • Nach Dauer
    • Akut (<6 Wochen)
    • Subakut (6 –12 Wochen)
    • Chronisch (>12 Wochen)
    • Rezidivierend (wiederholte Beschwerdesymptomatik nach mind. sechsmonatigem beschwerdefreien Intervall)
  • Nach Schmerzintensität
    • Akuter Schmerz: Einteilung anhand der Visuellen Analogskala oder der Numerischen Rating-Skala
    • Chronischer Schmerz: Einteilung nach Korff et al. (1992) [1]
      • Grad 0: Keine Schmerzen
      • Grad 1: Schmerzen mit geringer schmerzbedingter Funktionseinschränkung und niedriger Intensität
      • Grad 2: Schmerzen mit geringer schmerzbedingter Funktionseinschränkung und höherer Intensität
      • Grad 3: Mittlere schmerzbedingte Funktionseinschränkung, unabhängig von der Intensität
      • Grad 4: Hohe schmerzbedingte Funktionseinschränkung, unabhängig von der Intensität

Ätiologie

Kreuzschmerz ist in den meisten Fällen unspezifisch, d.h. es besteht kein Hinweis auf eine zu behandelnde, somatisch-pathologische Ursache. Spezifischer Kreuzschmerz kann einer bestimmten Entität zugeordnet werden. Man unterteilt hier in Wirbelsäulen-spezifische und extravertebragene Ursachen.

In den meisten Fällen kann keine Ursache für die Kreuzschmerzen gefunden werden!

Wirbelsäulen-spezifische Ursachen

Entzündlich-infektiös

Degenerativ

Funktionell

Deformitäten der Wirbelsäule

Extravertebragene Ursachen

Diagnostik

Vorgehen bei Erstkontakt

  • Ziel: Differenzierung von unspezifischen und spezifischen Kreuzschmerzen im Rahmen einer ausführlichen Diagnostik
  • Ablauf
    • Durchführung einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung
    • Bei Hinweisen auf spezifische Ursachen und Red Flags: Einleitung einer spezifischen Diagnostik
    • Einleitung erster Therapiemaßnahmen
    • Anbindung des Patienten an eine weiterführende, individuelle Therapie

Um die Diagnose „unspezifischer Kreuzschmerz“ stellen zu können, ist eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung notwendig!

Obligate Diagnostik

Anamnese

Red Flags bei Rückenschmerzen [2]

Ursache Red Flags in der Anamnese
Fraktur
Infektion
  • Fieber und Schüttelfrost, lokale Infektzeichen
  • Starker Nachtschmerz
  • Stattgehabte bakterielle Infektion
  • Immunsuppression oder konsumierende Grunderkrankung (z.B. HIV, Tuberkulose)
  • Drogenabusus
  • Infiltrationsbehandlung der Wirbelsäule
Chronisch-entzündlicher Rückenschmerz
  • Schleichender Beginn, tief sitzender Rückenschmerz
  • Positive Familienanamnese
  • Alter: <40 J.
  • Vorerkrankungen: Entzündungen der Sehnenansätze, Iritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Radikulopathie
  • Conus- oder Cauda-Syndrom (siehe auch: Conus-Cauda-Syndrom)
    • Plötzliche Blasen-/Mastdarmstörung, Tonusverlust des Analsphinkters
    • Gefühlsstörung perianal oder perineal, Reithosenanästhesie
    • Neurologisches Defizit der unteren Extremität: Sensibilitäts- oder motorische Störungen
  • Kribbelparästhesien, sensible oder motorische Ausfälle, Ausfall der Muskeleigenreflexe
Neuropathie
  • Nachlassen des Schmerzes mit progredienter Lähmung: Drohender Wurzeltod
Tumor
  • Progredienter Schmerz in Rückenlage
  • Starker Nachtschmerz
  • Höheres Alter
  • Tumorleiden oder konsumierende Erkrankung in der Vorgeschichte
  • B-Symptomatik
  • Müdigkeit, Appetitlosigkeit

Risikofaktoren für eine Chronifizierung von Rückenschmerzen

Yellow Flags bei Rückenschmerzen

Psychosoziale Risikofaktoren

  • Depressivität, negativer Stress (Distress)
  • Schmerzbezogene Kognitionen (Hilfs-/Hoffnungslosigkeit, Katastrophisieren, Gedankenunterdrückung)
  • Passives Schmerzverhalten
  • Überaktives Schmerzverhalten (beharrliche Arbeitsamkeit)
  • Somatisierungsneigung

Blue Flags bei Rückenschmerzen

Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren

  • Körperliche Schwerarbeit
  • Monotone Körperhaltung
  • Vibrationsexpansion
  • Geringe berufliche Qualifikation
  • Geringe soziale Unterstützung
  • Berufliche Unzufriedenheit oder Verlust des Arbeitsplatzes, Mobbing

Körperliche Untersuchung

Bei nicht-spezifischem Kreuzschmerz unter sechs Wochen ohne „Red Flags“ soll eine Bildgebung nicht erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Rheumatologie)

Fakultative Diagnostik

Die fakultative Diagnostik sollte nur dann durchgeführt werden, wenn der Schmerz länger als 6 Wochen oder der Verdacht auf eine spezifische Ursache besteht. Die Wahl des Diagnostikverfahrens richtet sich dann nach der Verdachtsdiagnose.[2]

Labor

  • Indikation: Bei V.a. infektiöse oder entzündliche intra- und extravertebragene Ursache des Kreuzschmerzes
  • Parameter
    • Kleines Blutbild: Zur ersten Übersicht bei V.a. Infektionen, maligne Prozesse etc.
    • Ergänzend: Differentialblutbild
    • Klinische Chemie (bspw. Leber- und Nierenparameter, CRP, PCT): Zur Bestimmung von Entzündungsparametern oder bei V.a. extravertebragene Ursachen für den Kreuzschmerz
    • Spezifische Labordiagnostik im Rahmen der Verdachtsdiagnose (bspw. Bestimmung von HLA-B27 bei V.a. M. Bechterew)

Bildgebung

Klinik und Bildgebung müssen eng miteinander korrelieren! Ein bildmorphologischer Befund ohne passende Symptomatik reicht nicht zur Diagnosestellung aus!

Interventionelle Diagnostik

Eine weiterführende Diagnostik wird nur dann empfohlen, wenn ein Hinweis auf eine spezifische Ursache für den Rückenschmerz besteht!

Therapie

Allgemeine Therapiemaßnahmen

  • Therapieziel: Schmerzreduktion und Wiederherstellung der protektiven, statischen und dynamischen Funktion der Wirbelsäule
  • Symptomatische Therapie: Medikamentöse und nicht-medikamentöse Schmerzreduktion
  • Kausale Therapie: Behandlung und ggf. Beseitigung der Schmerzursache

Symptomatische Therapie

Bei unspezifischem Kreuzschmerz erfolgt eine rein symptomatische Therapie, da keine somatische Ursache bekannt und somit therapierbar ist. In aller Regel ist diese konservativ und sollte als multimodales Konzept mit dem Arzt in einer koordinierenden Funktion verstanden werden.

Allgemeine Maßnahmen

  • Shared Decision Making: Arzt und Patient beschließen gemeinsam Therapieschritte und -ziele
  • Realistische Zielsetzung unter Berücksichtigung der individuellen Möglichkeiten und der Belastbarkeit des Patienten

Nicht-medikamentöse Therapie

  • Aufnahme bzw. Aufrechterhaltung der körperlichen Aktivität
    • Ziel: Leistungssteigerung ohne Schmerzsteigerung
    • Keine Bettruhe
  • Einleitung einer Bewegungstherapie [3]
    • Bei subakuten und chronischen Schmerzen: Evtl. Rehabilitationssport oder gezieltes Funktionstraining einleiten
  • Edukative Maßnahmen: Patientenaufklärung und -schulung
  • Supportive Maßnahmen: Bspw. progressive Muskelrelaxation, kognitive Verhaltenstherapie

Medikamentöse Therapie [2]

Die medikamentöse Schmerztherapie sollte als unterstützende Therapie zur Umsetzung der aktivierenden Maßnahmen gesehen werden.

Nicht-Opioid-Analgetika

Opioidanalgetika

  • Indikation: Bei fehlendem Ansprechen auf Nicht-Opioid-Analgetika bzw. Kontraindikationen; unter regelmäßiger Reevaluation der Therapie
  • Wirkstoffe: Bspw. Tramadol retardiert oder Oxycodon-Naloxon-Kombinationspräparate retardiert
  • Bevorzugt: Kurzzeittherapie (bis max. 12 Wochen) mit oraler Applikation
    • Beendigung der Therapie, wenn die Therapieziele innerhalb von 3 Monaten nicht erreicht werden konnten

Weitere medikamentöse Maßnahmen

Differentialdiagnosen

Spezifischer Kreuzschmerz ist auf eine feststellbare somatische Ursache zurückzuführen. Diese erfordert eine spezifische Diagnostik und anschließend ein individuelles Therapiekonzept. Im Folgenden werden beispielhaft einige Ursachen für spezifischen Kreuzschmerz erläutert. Weitere Informationen finden sich in den jeweiligen Kapiteln der Krankheitsbilder.

Wirbelsäulen-spezifische Ursachen des Kreuzschmerzes

Ursache Symptome/Klinik Diagnostik Therapie
Wirbelkörperfraktur
  • Lokaler Druck-, Klopf- und Stauchungsschmerz
  • Ggf. radikuläre oder medulläre Symptomatik bei Affektion des Rückenmarks oder der Spinalnervenwurzeln
Bandscheibenprolaps
  • Lokaler Schmerz (Schmerzqualität: oft stechend, einschießend) mit oder ohne dermatombezogene Schmerzausstrahlung
  • Ggf. Sensibilitätsstörungen, Paresen, abgeschwächte Muskeleigenreflexe
  • Myelopathie
Ankylosierende Spondylitis
  • Sakroiliitis: Schleichend einsetzende, dumpfe Rückenschmerzen
  • Morgensteifigkeit
  • Allgemeinsymptome: Müdigkeit, Fieber, Gewichtsverlust
  • Entzündliche Enthesiopathien und stammnahe Arthritis
  • Extraartikuläre Manifestation (Auge, Magen-Darm-Trakt, urogenital, kardial)
Spinaler Abszess
  • Starker lokaler Rückenschmerz, ggf. mit radikulärer Ausstrahlung
  • Subakute Querschnittssymptomatik
  • Allgemeinsymptome eines Infekts (wie Fieber und Abgeschlagenheit)
  • Klinische Untersuchung: Lokaler Klopfschmerz, ggf. lokale Entzündungszeichen
  • Labor: Hohe Entzündungszeichen (BSG↑, CRP↑, Leukozytose)
  • MRT : T1-hypointense, T2-hyperintense epidurale Flüssigkeitsansammlung, bei KM-Gabe zeigt sich eine randständige KM-Aufnahme
  • Liquorpunktion: Pleozytose mit vielen Leukozyten und hohem Eiweißgehalt, ggf. Erregernachweis
  • Fokussuche: Bspw. Erhebung des Zahnstatus, kardiologische Untersuchung zum Ausschluss einer Endokarditis (TEE)
Spondylitis und Spondylodiszitis
  • Dumpfe Schmerzen an der Entzündungslokalisation, meist ohne Ausstrahlung
  • Schleichender Verlauf
  • Subfebrile Temperaturen
  • Klinische Untersuchung: Wirbelkörperklopfschmerz
  • Labor: Starke Erhöhung von CRP, ggf. BSG, Leukozytose
  • MRT: Kontrastmittel-Enhancement, Wirbelkörpergrenzen nicht abgrenzbar, Verschmelzung mit Bandscheiben
  • Röntgen: Primär Verschmälerung des Zwischenwirbelraums, Sklerose der Deck- und Grundplatte, im Verlauf zunehmende Kyphosierung, ggf. Blockwirbelbildung
Degenerative Spinalkanalstenose
  • Belastungsabhängige Kreuzschmerzen mit plötzlichem Einstrahlen in die Beine, Taubheitsgefühl
  • Claudicatio intermittens spinalis: Intermittierendes Hinken bei Belastung, Minderung der Gehstrecke
  • Schmerzregredienz bei gebeugter Haltung
  • Schmerzprogredienz bei Reklination
Lumbales Facettengelenkssyndrom
  • Lumbaler Schmerz, ggf. mit pseudoradikulärer Schmerzausstrahlung
  • Schmerzen nach längerem Sitzen und Stehen
  • Klinische Untersuchung: Retroflexionsschmerz, Facettendruckschmerz, Schmerzauslösung durch Seitneigung und Rotation
  • Röntgen: Facettengelenksarthrose
Diskogenes Lumbalsyndrom bei Osteochondrosis vertebralis
  • Lumbaler Schmerz, ggf. mit pseudoradikulärer Ausstrahlung
  • Schmerzprogredienz bei Belastung
  • MRT: Nachweis einer höhergradigen Bandscheibendegeneration oder ödematösen Veränderung der Endplatten im Bereich des Schmerzfokus
  • Röntgen: Subchondrale Sklerosierung der Boden- und Deckplatten
  • Konservativ: Schmerz- und Bewegungstherapie, Gewichtsreduktion und Kräftigung der Rückenmuskulatur
  • Bei therapierefraktären Schmerzen ggf. interventionelle oder operative Verfahren erwägen
Spondylolyse und Spondylolisthesis
M. Baastrup
  • Schmerzen über und zwischen den Dornfortsätzen
  • I.d.R. keine Schmerzausstrahlung
  • Schmerzprogredienz bei Lordosierung
  • Schmerzregredienz bei Kyphosierung
Morbus Scheuermann [4][5]
  • Meist subakute Schmerzen im Lumbalbereich (z.B. bedingt durch begleitende Spondylolyse)
  • Gelegentlich Verstärkung des Schmerzes nach körperlicher Aktivität
  • Krankheit des Kindes- und Jugendalters (Häufigkeitsgipfel: 10.–13. Lebensjahr)
Myofasziale Dysfunktion
  • Lokaler Kreuzschmerz: Brennend, bohrend, stechend
  • Fehlhaltungen und/oder gestörte Bewegungsabläufe
  • Schmerzprogredienz unter Muskelarbeit
  • Ausführliche Anamnese und körperliche Diagnostik mit Funktionstests und Erhebung des neurologischen Status
  • Bildgebung nur zum Ausschluss anderer Ursachen notwendig
  • Konservative Therapie: Multimodale Schmerztherapie mit Fokus auf manuelle Therapien
Hypomobile segmentale Dysfunktion der LWS
  • Lokaler Schmerz mit diskontinuierlicher Ausstrahlung
  • LWS-Blockade in einem bzw. in benachbarten Bewegungssegmenten: Bewegungsschmerz mit einer schmerzfreien Richtung
  • Ausführliche Anamnese und körperliche Diagnostik
  • Bildgebung nur zum Ausschluss anderer Ursachen notwendig
  • Konservative Therapie: Multimodale Schmerztherapie mit Fokus auf manuelle Therapien

Prävention

Präventionsmaßnahmen des unspezifischen Kreuzschmerzes

  • Regelmäßige körperliche Aktivität und Bewegung
  • Patientenedukation
  • Maßnahmen am Arbeitsplatz im Sinne einer Verhaltensprävention bzw. einer ergonomischen Arbeitsplatzgestaltung

Präventionsmaßnahmen des spezifischen Kreuzschmerzes

Patienteninformationen

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

  • M54.-: Rückenschmerzen
    • 54.5: Kreuzschmerz
      • Lendenschmerz
      • Lumbago o.n.A.
      • Überlastung in der Kreuzbeingegend
      • Exklusive: Flankenschmerz-Hämaturie-Syndrom (N39.81), Lumbago durch Bandscheibenverlagerung (M51.2), Lumboischialgie (M54.4)

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.