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Klavikulafraktur

Abstract

Klavikulafrakturen entstehen meist in Schaftmitte als Folge eines Traumas. Die Klassifikation erfolgt anhand ihrer Lokalisation und Häufigkeit (nach Allman), wobei laterale Klavikulafrakturen nach ihrer Pathophysiologie nochmals genauer unterteilt werden. Klinisch zeigen sich vorrangig allgemeine Frakturzeichen (Schmerz, Schwellung, Krepitation, Bewegungseinschränkung) im Schulterbereich. Neben der klinischen Untersuchung sind Röntgenaufnahmen oder ggf. Schnittbildgebung wichtige Bestandteile der Diagnostik. Bei einer geschlossenen, unkomplizierten Fraktur genügt oft eine Ruhigstellung im Gilchrist-, Rucksackverband oder mittels Armschlinge für etwa 3–4 Wochen. Bei offenen oder stark dislozierten Frakturen ist eine operative Therapie z.B. mittels Plattenosteosynthese oder intramedullärer Stabilisierung mithilfe eines Nagels indiziert.

Epidemiologie

  • 64/100.000 Einwohner/Jahr [1]
  • Altersabhängige Häufigkeit
    • Ca. 2–5% aller adulten Frakturen [2][3][4]
    • Ca. 10–15% aller kindlichen Frakturen [5][4]
  • Geschlecht: > [2][5]
  • Körperseite: links > rechts [5]
  • Spezifische Daten der Klavikulafraktur
    • Deutliche Dislokation: Ca. 50% [5]
    • Trümmerfrakturen: Ca. 20% [5]
    • Offene Frakturen: Ca. 1–2% [3]
    • Begleitender (Hämato‑)Pneumothorax: Ca. 3% [2]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

  • Traumatisch
    • Indirektes Trauma [6][7][2][8]
      • Meist: Gewalteinwirkung auf das Schultereck → Biegebelastung auf die Klavikula
      • Selten: Sturz auf den (ausgestreckten) Arm oder die Schulter
    • Direktes Trauma: Direkte Gewalteinwirkung auf die Klavikula, bspw. durch einen Schlag, Stoß, Anprall oder Schuss
    • Unfallursache [6]
      • Sport- oder Verkehrsunfälle: Insb. Fahrrad- und Motorradfahrer betroffen (v.a. junge Männer betroffen; gehäuft im Sommer und an den Wochenenden)
      • Stürze: Insb. ebenerdige (v.a. ältere Patienten betroffen; meist häuslicher Stolpersturz)
  • Nicht-traumatisch

Klassifikation

Klassifikation der Klavikulafrakturen nach Allman

Die Klassifikation nach Allman teilt die Klavikulafrakturen anhand ihrer Lokalisation und der Häufigkeit ihres Auftretens ein.

Gruppe Lokalisation der Fraktur Häufigkeit
1 Mittleres Drittel/diaphysäre Frakturen 80%
2 Laterales/distales Drittel 15%
3 Mediales/proximales Drittel <5%

Klassifikation der lateralen Klavikulafrakturen

Die lateralen Klavikulafrakturen (Gruppe 2 nach Allman) werden im europäischen Raum eher nach der Klassifikation von Jäger und Breitner eingeteilt, im angloamerikanischen Raum dagegen eher nach der Klassifikation von Neer.

Klassifikation nach Jäger und Breitner

Gruppe Lokalisation der Fraktur Begleitende Bandverletzungen Stabilität
I

Fraktur lateral des Lig. coracoclaviculare

Ggf. Verletzung des Lig. acromioclaviculare

Stabil
II a

Fraktur innerhalb des Lig. coracoclaviculare

Ruptur der Pars conoidea des Lig. coracoclaviculare

Instabil

b

Ruptur der Pars trapezoidea des Lig. coracoclaviculare

Ggf. instabil
III

Die Fraktur medial des Lig. coracoclaviculare

Keine

Instabil
IV

Luxation der lateralen Klavikula aus ihrem Periostschlauch

Unverletzter Kapsel-Band-Apparat am Periostschlauch

Instabil

Klassifikation nach Neer [9]

Gruppe Lokalisation der Fraktur Begleitende Bandverletzungen Stabilität
I

Fraktur lateral des Lig. coracoclaviculare

Keine

Stabil
II a Fraktur medial des Lig. coracoclaviculare

Keine

Instabil

b

Fraktur innerhalb des Lig. coracoclaviculare

  • Pars conoidea: Rupturiert
  • Pars trapezoidea: Intakt
Instabil
c

Fraktur lateral des Lig. coracoclaviculare [10]

  • Pars conoidea: Rupturiert
  • Pars trapezoidea: Rupturiert
Instabil
III

Intraartikuläre Fraktur im AC-Gelenk

Keine

Stabil
IV

Kindliche Klavikulaschaftfraktur mit periostalem Stripping

Keine Stabil
V Trümmerfraktur Keine Instabil

Überarbeitete AO-Klassifikation der Klavikulafrakturen - Stand 2018 [11]

Frakturtyp Klavikula (15)
Proximal (15.1) Distal (15.3)* Schaftfraktur (15.2)
A

Extraartikuläre Fraktur

Einfache Fraktur

B

Partielle Gelenkfraktur

Keilfraktur

C

Vollständige Gelenkfraktur

Komplexe Fraktur

*Zusatz je nach Beteiligung der korakoklavikulären Bänder: a = intakt; b = partielle Ruptur; c = komplette Ruptur

Pathophysiologie

Relevante Anatomie der Klavikula

  • S-förmige Knochenform mit geringstem Durchmesser in der Mitte → Schwachstelle
  • Einzige knöcherne Verbindung des Schultergürtels zum Thorax und Ansatzpunkt für verschiedene Muskeln → Grund für typische Dislokationsrichtung der Frakturfragmente
  • Stabilisierender Bandapparat des AC-Gelenks [9]
  • Anatomische Nähe zu Nerven (Plexus brachialis), Gefäßen (V. und A. subclavia) und Lunge

Begleitverletzungen [7][12]

Symptome/Klinik

Vorgehen in der Notaufnahme

Diagnostik

Klinische Untersuchung

  • Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS)
  • Frakturzeichen (wie z.B. Schwellung, Hämatom, tastbare Stufe, Krepitationen)
  • Begleitverletzungen, insb.
  • Mögliches spezifisches Zeichen: Angedeutetes Klaviertastenphänomen (v.a. bei lateraler Fraktur mit Zerreißen des korakoklavikulären Bandapparates)
    • Sichtbare Stufenbildung der lateralen Clavikula
    • Federnder Widerstand des nach kranial dislozierten medialen Klavikulafragments

Apparative Diagnostik

  • Röntgenaufnahme der Klavikula in zwei Ebenen: a.p. und tangential [5][14]

Die Wachstumsfugen der Klavikula verknöchern erst ab dem 25. Lebensjahr, weshalb sie bei jungen Erwachsenen noch sichtbar sein können. [3]

  • Fakultativ [5]
    • Röntgenthoraxaufnahme zum Ausschluss eines traumatischen Pneumothorax
      • Indikation: Auskultatorische Minderbelüftung und vor jeder operativen Versorgung einer Klavikulafraktur [15]
    • Röntgenaufnahme des knöchernen Hemithorax in Weichstrahltechnik bei Verdacht auf Rippenfraktur (siehe auch: Rippenfraktur)
    • MRT bei Verdacht auf Plexusläsion
    • Angiographie bei Verdacht auf Gefäßverletzungen, Begleitverletzungen oder unklarem, konventionell radiologischem Befund

Differentialdiagnosen

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Die optimale Therapie wird noch diskutiert. Traditionell wurde die Klavikulafraktur konservativ behandelt. Durch die konsequente Verbesserung operativer Methoden wird dieses Credo je nach Frakturart jedoch mehr und mehr aufgeweicht. In jedem Fall sollte das Therapieregime individuell abgewogen werden.

Konservative Therapie

  • Indikation: [13][5][4]
    • Undislozierte Frakturen (v.a. proximale und distale)
    • Intakte Weichteile, Perfusion, Motorik und Sensibilität
    • Geringerer funktioneller Anspruch [10]
    • Speziell bei Schaftfrakturen: Verkürzung oder Dislokation weniger als 1,5–2 cm
  • Setting: Ambulant

Durchführung [4][7][2][10]

  • Keine Reposition!
    • Ausnahme: Notfallmäßige Reposition bei posteriorer Dislokation im Sternoklavikulargelenk [13]
      • Durchführung: Unter Vollnarkose wird dem Patienten in Rückenlage ein Polster zwischen die Schulterblätter gelegt und der abduzierte Arm bodenwärts gedrückt. Sollte sich hierbei die Klavikula nicht reponieren, kann sie perkutan mittels Tuchklemme gefasst und nach ventral gezogen werden. I.d.R. ist das Sternoclaviculargelenk nach erfolgreicher Reposition stabil und benötigt keine weitere Fixierung.
  • Ruhigstellung mittels Rucksackverband, Armschlinge oder Gilchrist
    • Ziel: Entlastung, Schmerzreduktion und Patientenkomfort
    • Kosmetisches und funktionelles Ergebnis unabhängig von der Art der Ruhigstellung
    • Kritik am Rucksackverband:
      • Höhere Komplikationsrate (v.a. durch zu straffes (Nach‑)Spannen ): Hautmazerationen, Nervenkompression mit Kribbelparästhesien, massive Schwellungen bis hin zu tiefen Armvenenthrombosen, höherem Pseudarthroserisiko
      • Wirkungslosigkeit im Liegen
    • Dauer der Ruhigstellung: I.d.R. ca. 3–4 Wochen [13]
  • Symptomatische Maßnahmen
    • Kühlen und Schonen
    • Schmerzadaptierte Analgesie, z.B. mit Ibuprofen
  • Regelmäßige klinische und radiologische Verlaufskontrollen (z.B. nach 1, 3 und 6 Wochen nach Trauma) [7]
  • Physiotherapie [13][4][7]
    • Mögliche Indikationen: Massive Schwellungszustände, länger dauernde Bewegungseinschränkungen
    • Anfangsphase: Manuelle Lymphdrainage, dann gradueller Aufbau von Beweglichkeit und Kraft

Operative Therapie

  • Indikation
    • Absolut[15][4]: Offene oder stark dislozierte Fraktur, Durchspießungsgefahr der Haut, Gefäß- und Nervenverletzungen, Floating Shoulder, begleitende Rippenfraktur oder Pneumothorax, Knochenheilungsstörungen
    • Relativ[15]: Summe der Dislokationsstrecke in 2 Strahlengängen >4 cm, Verkürzung >2 cm
  • Setting: Stationär

Durchführung

  • Lagerung: Beach-Chair- oder Rückenlagerung [13][15]
  • Zugang: Je nach Verfahren [13][15]
    • Offen mit direkter Darstellung der Fraktur: Horizontale oder vertikale Schnittführung auf Höhe der Fraktur
    • Minimalinvasiv
      • Bei Nagelung: Ca. 1–1,5 cm langer Hautschnitt, ca. 1 cm lateral des Sternoklavikulargelenks
      • Bei Plattenosteosynthese: Korrespondierend zur Plattengröße ca. 2–3 cm lange Hautschnitte am lateralen und medialen Klavikulaende
    • Arthroskopisch (z.B. TightRope®-----------System bei lateraler Klavikulafraktur)
Gängige Operationsverfahren in Abhängigkeit von der Frakturlokalisation
Laterale/distale Fraktur [10][4]
Schaftfraktur [15][4][7]
Mediale/proximale Fraktur
  • Kein Standardverfahren [13]

Nachbehandlung [17][13]

  • Ruhigstellung: 1–2 Wochen
  • Thromboseprophylaxe: Basismaßnahmen wie Frühmobilisation und Bewegungsübungen [18]
  • Symptomatische Maßnahmen
    • Kühlen und Schonen
    • Schmerzadaptierte Analgesie, z.B. mit Ibuprofen
  • Regelmäßige Wundkontrollen
  • Röntgenkontrolle: Intraoperativ
  • Belastung: Nach Maßgabe des Operateurs
  • Metallentfernung: Bei Plattenosteosynthese oder ESIN nicht zwingend erforderlich

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Nachsorge

  • Verhaltensempfehlungen [13][4][7]
    • Sport
      • Sport und schulterbelastende Arbeit frühestens nach klinischer und radiologischer Konsolidierungskontrolle (nach ca. 8–12 Wochen)
      • Kontaktsportarten erst nach ca. 6 Monaten
    • Allgemein
      • Schlafen: Mit angelegtem Verband auf dem Rücken oder auf der gesunden Körperseite
      • Hygiene: Lockeres Hängenlassen des betroffenen Armes beim Duschen und Durchführen der Achselhygiene
      • Kleidung: Anziehen immer über betroffene Seite und Ausziehen über gesunde Seite

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2019

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2019, DIMDI.