• Arzt

Kindliche Sprunggelenksfraktur

Abstract

Auch bei Kindern und Jugendlichen tritt die Sprunggelenksfraktur typischerweise in Folge eines Umknicktraumas auf. Bei der Anamnese und körperlichen Untersuchung muss auf Alter und Entwicklung des Patienten Rücksicht genommen werden. Während sich Jugendliche und Erwachsene genau zum Unfallhergang und zur Schmerzlokalisation äußern können, ist man bei sehr kleinen Kindern unter Umständen auf die Fremdanamnese durch z.B. die Eltern angewiesen. Das Entwicklungsstadium des Knochens sollte v.a. in der apparativen Diagnostik bedacht werden. Akzessorische Knochenkerne können hierbei zu Fehldiagnosen verleiten. Aus Strahlenschutzgründen sollte bei den im Wachstum befindlichen Patienten die Indikation zum Röntgen streng gestellt werden. Fehlt die Indikation, kann auch primär ruhiggestellt und bei Beschwerdepersistenz im Verlauf die Röntgenaufnahme nachgeholt werden. Die mediale Malleolarfraktur stellt eine diagnostische Herausforderung dar, weil sie im Röntgenbild meist nicht sichtbar ist und häufig zu Wachstumsstörungen führt (siehe hierzu auch: Kadi-Läsionen).

Definition

Nach der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) ist die Sprunggelenksfraktur als Fraktur des Innen- und/oder Außenknöchels definiert (=Malleolarfraktur).

Pathophysiologie

  • Kapselbandapparat im Kindesalter stabiler als Knochen [1][2] → Häufiger Knochenbrüche als rein ligamentäre Verletzungen

Symptome/Klinik

  • Typische Anamnese mit Umknicktrauma
  • Druckschmerz im Bereich des Innen- oder Außenknöchels
  • Klinische Zeichen einer schweren knöchernen und ligamentären Verletzung [3]
    • Hämarthros: Sichtbare Protrusion der Gelenkkapsel im Bereich der Malleolen
    • Ausgedehntes Hämatom im Bereich des OSG
    • Ausgedehnte Schwellung im Bereich der Malleolen (insb. innerhalb der ersten 5 Tage)

Diagnostik

Standarddiagnostik

  • Röntgenaufnahmen: A.p. in ca. 20° Innenrotation und seitlich
    • Indikation: Klinische Zeichen einer schweren knöchernen und ligamentären Verletzung

Weiterführende Diagnostik

  • Schräge Röntgenaufnahmen: Bei V.a. eine Epiphysenfraktur des medialen Malleolus oder Übergangsfrakturen [3]
  • Sonographie des Sprunggelenks: Zur genaueren Beurteilung des Frakturhämatoms und der Periostverletzungen sowie zur Detektion von Stufenbildungen in noch nicht verknöcherten Gelenkanteilen
  • MRT: Bei V.a. isolierte Verletzungen der Wachstumsfuge, des Periosts oder Bandapparates
  • CT: Nur bei komplexen Frakturen

Isolierte Epiphysenfugenverletzungen der distalen Fibula sind meist nur im MRT sichtbar!

Akzessorische Knochenkerne am Sprunggelenk

Akzessorische Knochenkerne sind Wachstumszentren, die v.a. zwischen dem 7. und dem 10. Lebensjahr sichtbar sind, bevor sie mit den sekundären Ossifikationszentren verschmelzen. In den Aufnahmen des Sprunggelenks fällt am häufigsten das Os subfibulare auf, ein akzessorischer Knochenkern an der distalen Spitze der Fibula. Knochenkerne haben keinen Krankheitswert, sollten aber differentialdiagnostisch bedacht und bei unklarer Abgrenzbarkeit zur Fraktur durch eine zusätzliche MRT-Aufnahme weiter abgeklärt werden. [2][3]

Bildmorphologische Kriterien
Akzessorischer Knochenkern Fraktur

MRT ohne Einblutungs- und/oder Aktivierungszeichen

MRT mit Ödemzonen und/oder Einblutungen

Kortikalisartige Randstruktur Scharfkantige Struktur
Rundliche Struktur ohne scharfe Kanten Unterbrechung der Kortikalis

Vorgehen in der Notaufnahme

Vorgehen in der Notaufnahme

  • Ersteinschätzung der Situation: Selbstvorstellung oder Übergabe durch das Rettungspersonal
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • Notfallanamnese inkl. Fremdanamnese (Erziehungsberechtigte/Begleitpersonen) mit Schwerpunkt auf Unfallhergang
      • Arbeitsunfall bei Verletzungen in Bildungseinrichtungen (z.B. Schule) → Einleitung eines berufsgenossenschaftlichen Verfahrens analog zum Erwachsenen
    • Benachrichtigung der Erziehungsberechtigten (sofern nicht anwesend)
    • Kurzer Bodycheck zur Untersuchung auf Begleitverletzungen
    • Fokus auf Frakturzeichen, pDMS, auffällige Verhaltensänderungen (z.B. Kind will nicht mehr Krabbeln) und Schonhaltung
  • Venöser Zugang und Blutentnahme: Abhängig von der klinischen Situation
  • Schmerzadaptierte Analgesie: Bspw. mit Ibuprofen
  • Bildgebung: Konventionelle Röntgenaufnahme des Sprunggelenks in zwei Ebenen (a.p. in ca. 20° Innenrotation und seitlich)
  • Weitere (therapeutische) Maßnahmen
    • Bei Fraktur: Anlage eines Unterschenkelgipses (weiteres Prozedere siehe: Therapie der kindlichen Sprunggelenksfraktur)
    • Bei Luxationsfraktur: Grobreposition unter Schmerzausschaltung und anschließende Ruhigstellung im Unterschenkelgips
    • Bei unauffälliger Röntgendiagnostik: Initiale Ruhigstellung durch z.B. elastische Binde, Gipsschiene oder Unterschenkelgips (Art der Ruhigstellung abhängig vom klinischen Beschwerdebild)
    • Bei fehlender Röntgenindikation [3]
      • Initiale Ruhigstellung für 5 Tage
      • Dann Wiedervorstellung und Untersuchung ohne ruhigstellenden Verband
        • Asymptomatisch: Keine Röntgendiagnostik ; weitere Ruhigstellung je nach Verdachtsdiagnose (z.B. Bandruptur: Anlage einer gelenkführenden Orthese); schmerzadaptierte Belastung
        • Persistierende Symptome: Röntgendiagnostik und bei unauffälligem Befund Fortführen der Ruhigstellung bis zum Abklingen der Schmerzen ; ggf. Erwägen weiter Diagnostik (z.B. MRT)

Differentialdiagnosen

OSG-Distorsion

Mediale Bandruptur [3]

Laterale Bandruptur [3]

Syndesmosenverletzung

  • Epidemiologie: Rein ligamentäre Syndesmosenverletzungen im Kindesalter extrem selten
  • Diagnose: Nur mittels MRT möglich
  • Therapie [6]
    • Konservativ: Bei nicht-dislozierten knöchernen Ausrissen
      • Durchführung: 4-wöchige Entlastung im Unterschenkelgips mit Röntgenkontrolle nach Gipsabnahme
    • Operativ: Bei Instabilität des oberen Sprunggelenks
      • Durchführung: Offene Revision und Implantation einer Stellschraube für 8 Wochen
      • Nachbehandlung: 6-wöchige Ruhigstellung im Unterschenkelgips unter Entlastung; nach Entfernung der Stellschraube Vollbelastung

Osteochondrale Verletzungen [7]

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Mediale Malleolarfraktur [3][8]

  • Therapie
    • Konservativ
      • Indikation: Nicht-dislozierte Frakturen
      • Durchführung: Unterschenkelgips für ca. 4 Wochen (primär gespalten, nach Abschwellen Wechsel auf zirkulären Gips); Belastung vermeiden für ca. 4 Wochen
    • Operativ
  • Nachsorge
    • Röntgenkontrolle nach Gipsabnahme; bei regelrechter Knochenheilung: Beginn mit Belastung
    • Belastungssteigerung für ca. 2 Wochen nach Gipsabnahme bis zur Vollbelastung
    • Sportfähigkeit ca. 2 Wochen nach Vollbelastung
    • Metallentfernung nach ca. 10–12 Wochen postoperativ
    • Kontrolluntersuchungen zum Screening auf Wachstumsstörungen
      • Klinisches Frühzeichen einer Wachstumsstörung: Axiale Asymmetrie im Seitenvergleich
      • Bei Verdacht: Röntgendiagnostik

Laterale Malleolarfraktur [9]

  • Therapie
    • Konservativ
      • Indikation: Nicht-dislozierte Frakturen
      • Durchführung: Primär gespaltener Unterschenkelgips, dann nach ca. 5–8 Tagen Wechsel auf zirkulären Unterschenkelgehgips mit schmerzadaptierter Vollbelastung
    • Operativ
  • Nachsorge: Keine routinemäßigen Kontrolluntersuchungen zum Screening auf Wachstumsstörungen notwendig

Prognose

  • Mediale Malleolarfraktur: Bei beteiligter Wachstumsfuge Auftreten einer Wachstumsstörung in 20–30% der Fälle
    • Prognosefaktoren: Alter des Patienten zum Zeitpunkt des Traumas und Ausmaß der Schädigung der Wachstumsfuge
    • Kein Einfluss: Art der Therapie
  • Laterale Malleolarfraktur: Nur selten Wachstumsstörung

Eltern sollten bei medialer Malleolarfraktur darüber aufgeklärt werden, dass eine Operation eine Wachstumsstörung nicht verhindert!