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Kardiotokographie (CTG)

Abstract

Die Kardiotokographie (CTG) dient der Überwachung des ungeborenen Kindes vor und insb. während der Geburt. Die gleichzeitige Ableitung und Aufzeichnung der fetalen Herzfrequenz, der Wehentätigkeit und (bei neueren Geräten) auch der Kindsbewegungen erlaubt Rückschlüsse auf den fetalen Zustand. Das CTG wird jedoch von verschiedensten maternalen, fetalen, fetoplazentaren und exogenen Faktoren beeinflusst. Durch die Beobachtung und Bewertung mehrerer Parameter (wie z.B. der fetalen Herzfrequenz, Oszillationsbreite und Dezelerationen) wird das CTG als normal, suspekt oder pathologisch befundet. Je nach Ergebnis sind unterschiedliche konservative und/oder invasive diagnostische und/oder therapeutische Maßnahmen indiziert.

Grundlagen

Physiologische Grundlagen [1]

Für die Befundung eines CTG ist es hilfreich, einige Grundlagen zu verstehen. Ganz essentiell für das Verständnis ist die Entwicklung des kindlichen Nervensystems.

Im fetalen Stammhirn kommen die Informationen von Sympathikus/Parasympathikus, Baro- und Chemorezeptoren zusammen und werden verarbeitet. Dies ermöglicht dem Fötus eine sofortige Anpassung an Veränderungen im Kreislaufsystem. Diese ständig wechselnden, oftmals gegensätzlichen „Antworten“ der einzelnen Systeme spiegeln sich in der Oszillation im CTG wider.

Zellatmung des Fötus

Durch die Verstoffwechselung von Sauerstoff und Glucose wird der Fötus mit der für Wachstum, Entwicklung und Bewegung benötigten Energie versorgt (aerober Stoffwechsel). Die nicht benötigten Produkte CO2 und H2O werden über den fetalen und anschließend plazentaren Kreislauf ausgeschieden. Ein kurzfristiger, vorübergehender Sauerstoffmangel (bspw. im Rahmen einer Wehe) wird insb. von reifen Föten meist problemlos kompensiert .

Bei länger bestehendem Sauerstoffmangel und eingeschränkten fetalen Kompensationsmechanismen (bspw. bei Plazentainsuffizienz, IUGR) wird Glykogen verstoffwechselt, wobei u.a. Lactat entsteht (anaerober Stoffwechsel). Dadurch sinkt der pH-Wert im fetalen Blut und ein zusätzlicher Sauerstoffmangel (bspw. durch Wehen bei der Geburt) kann nicht mehr vollständig kompensiert werden, wodurch eine immer ausgeprägtere Azidose entsteht .

Sauerstoffmangelzustände des Fötus

Sauerstoffmangel des Fötus
Hypoxämie Hypoxie Asphyxie

Ursachen (Beispiele)

Fetaler Stoffwechsel

  • Aerob
  • Kann Tage bis Wochen kompensiert werden
  • Zentralisierung
    • Aerober Stoffwechsel in Herz und Gehirn
    • Anaerober Stoffwechsel in in der Peripherie
  • Zustand kann über Stunden aufrechterhalten werden
  • Anaerober Stoffwechsel : Ubiquitär
  • Zustand kann nur über wenige Minuten aufrechterhalten werden

Kompensationsmechanismus

  • Energie sparen
  • Keine Kompensation mehr möglich
    • CTG-Veränderungen
      • Schwere Tachykardie mit anschließender
      • Terminaler Bradykardie
Konsequenzen für den Fötus
  • Keine Hirnschädigung anzunehmen
  • Noch keine Hirnschädigung anzunehmen
  • Zentralisation mit schlecht durchbluteten Extremitäten nach der Geburt
  • Hohes Risiko für schwere Hirnschädigung
  • Tod
Prozedere
  • Vorübergehend: CTG-Überwachung, Geburt forcieren, ggf. MBU
  • Chronisch: Doppler-Sonographie, CTG-Kontrollen

Durchführung

Allgemeines

Mithilfe der Kardiotokographie werden die fetale Herzfrequenz und die Wehentätigkeit (als sog. Kardiotokogramm) aufgezeichnet sowie die mütterliche Herzfrequenz und ggf. Kindsbewegungen ermittelt.

  • Fetale Herzfrequenz (FHF): Ermittlung mittels Doppler-Sonographie, Aufzeichnung in bpm in der oberen Kurve (Kardiogramm)
    • Unter der Geburt kann, bei erschwerter Ableitung über die Bauchdecke, auch eine interne FHF-Ableitung über eine Elektrode, die am kindlichen Kopf befestigt wird (Kopfschwartenelektrode), erfolgen; dazu muss der Blasensprung bereits stattgefunden haben oder eine Amniotomie durchgeführt werden
  • Wehentätigkeit: Messung mechanoelektrisch mittels Druckaufnehmer, Aufzeichnung in der unteren Kurve in kPa (Tokogramm)
  • Mütterliche Herzfrequenz: Ermittlung mittels Doppler-Sonographie, die Aufzeichnung kann ein- und ausgeschaltet werden
  • Kindsbewegungen: Registrierung und Aufzeichnung bei neueren Geräten möglich, diese Darstellung wird als Kineto-Kardiotokogramm bezeichnet und liefert weitere Hinweise über den fetalen Zustand

Indikationen [2]

Regelmäßige präpartale CTG-Registrierungen sind in den Mutterschaftsrichtlinien nicht vorgeschrieben, werden aber von einigen niedergelassenen Gynäkologen dennoch bei den Vorsorgeuntersuchungen nach der 30. SSW durchgeführt .

Einflussfaktoren auf das CTG

Das CTG wird von verschiedensten Faktoren beeinflusst. Dazu zählen u.a.:

Terminologie

Fetale Herzfrequenz (FHF)

Die fetale Herzfrequenz wird im CTG auch als Baseline oder Basalfrequenz bezeichnet und liegt normalerweise bei 110–160 bpm. Um sie zu bestimmen, wird eine gedachte horizontale Linie durch die Aufzeichnung der FHF in der wehenfreien Phase gelegt, sodass die Kurven ungefähr in der Mitte geschnitten werden.

  • Tachykardie
    • Leichte Tachykardie: FHF von 161–180 bpm für >10 min
    • Schwere Tachykardie: FHF von >180 bpm für >10 min
    • Ursachen: Stress, Hypotonie, Fieber der Mutter, Medikamente (z.B. Betamimetika im Rahmen einer Tokolyse), Triple I, fetale Arrhythmien, Hypoxie
  • Bradykardie

Oszillationsamplitude (Bandbreite)

Die Oszillationsamplitude bezeichnet man auch als Bandbreite. Sie ist definiert als die Differenz zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Umkehrpunkt der fetalen Herzfrequenzkurve. Dabei werden Akzelerationen und Dezelerationen nicht beachtet.

  • Veraltet: Saltatorischer Oszillationstyp: >25 bpm
  • Veraltet: Undulatorischer Oszillationstyp: 10–25 bpm
    • Normalbefund
  • Veraltet: Eingeschränkt-undulatorischer Oszillationstyp: 5–10 bpm
    • Ursachen: Kind schläft, zentral-sedierende Medikamente, Hypoxie
  • Veraltet: Silenter Oszillationstyp: <5 bpm
    • Gleiche Ursachen wie beim eingeschränkt-undulatorischen Oszillationstyp
  • Bewertung nach DGGG-Leitlinie 2012, modifiziert nach FIGO [3]
    • Normal: 5–25 bpm
    • Suspekt: <5 bpm über 40–90 Minuten oder >25 bpm
    • Pathologisch: <5 bpm über 90 Minuten oder sinusoidal

Oszillationsfrequenz

Zeigt an, wie oft sich die fetale Herzfrequenz pro Minute ändert. Die Bestimmung erfolgt durch Zählen der Nulldurchgänge der FHF durch eine gedachte Linie auf Höhe der Baseline. Die Oszillationsfrequenz sollte bei >6/min liegen, eine Erniedrigung deutet auf eine fetale Gefährdung (z.B. aufgrund einer Hypoxie) hin.

Akzelerationen

Akzelerationen sind kurzzeitige Anstiege der FHF von der Baseline um >15 bpm für eine Dauer von max. 10 min. Ihr sporadisches Auftreten ist der physiologische Ausdruck von kindlichen Bewegungen. Treten kaum oder keine Akzelerationen auf, kann dies durch eine Hypoxie oder den Einfluss zentral-sedierender Medikamente bedingt sein; das Kind kann jedoch auch einfach schlafen.

Dezelerationen

Bei einem kurzzeitigen Abfall der FHF von >15 bpm (oder >½ der Bandbreite) für eine Dauer von max. 3 min spricht man von einer Dezeleration. Diese wird je nach ihrem Zusammenhang mit der Wehentätigkeit unterschiedlich gewertet:

CTG-Bewertung

Die CTG-Bewertung erfolgt hier mithilfe des modifizierten FIGO-Scores nach der DGGG-Leitlinie von 2012. Diese wird momentan überarbeitet und soll 2020 fertiggestellt werden.

Einteilung [3]

  • Normales CTG: Alle vier Kriterien unauffällig
  • Suspektes CTG: Ein Kriterium suspekt
  • Pathologisches CTG
    • Zwei Kriterien suspekt
    • Ein Kriterium pathologisch
CTG-Bewertung nach DGGG-Leitlinie 2012, modifiziert nach FIGO[3]
Parameter Normal Suspekt Pathologisch
Baseline
  • 110–160 bpm
  • 161–180 bpm
  • 100–109 bpm
  • >180 bpm
  • <100 bpm
Oszillation (Bandbreite)
  • ≥5 und ≤25 bpm
  • <5 bpm über ≥40 min
  • >25 bpm
  • <5 bpm über ≥90 min
  • Sinusoidal
Dezelerationen
  • Keine
  • Frühe
  • Variable (typische)
  • Einzelne prolongierte <3 min
  • Späte
  • Variable (atypische)
  • Einzelne prolongierte >3 min
Akzelerationen
  • ≥2 in 20 min
  • Sporadisch
  • Vorhanden
  • Periodisch wehenabhängig
  • Keine in >40 min

Vena-cava-Kompressionssyndrom

  • Definition: Kompression der V. cava und der Beckenvenen in der Schwangerschaft
  • Ursache: Rückenlage der Mutter im 3. Trimenon
  • Pathophysiologie: Gestörter venöser Rückfluss zum HerzenHerzminutenvolumen sinkt → Fetale Hypoxie
  • Symptome
  • Maßnahmen: Umlagerung (in Linksseitenlage), ggf. Beine hochlagern