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Kalkaneusfraktur

Abstract

Die Kalkaneusfraktur ist eine seltene Fraktur und kommt v.a. bei Hochrasanztraumata durch eine axiale Stauchung zustande. Abhängig von Fußstellung und Richtung der einwirkenden Kraft kann es zu extra- und intraartikulären Frakturformen kommen, häufig jedoch mit Verletzung des unteren Sprunggelenks. Anhand von Röntgen- und CT-Aufnahmen erfolgt die Einteilung in die gängigen Klassifikationen von Sanders und Essex-Lopresti.

Nur wenige Frakturformen eignen sich für eine konservative Therapie mit intensiver Beübung und Entlastung, jedoch können auch Komorbiditäten des Patienten für einen konservativen Therapieentscheid sorgen. Bei der operativen Therapie ist die offene Reposition mit anschließender Osteosynthese das Verfahren der Wahl. Diese wird meist wegen starker Weichteilschwellung erst nach einigen Tagen durchgeführt, um die Gefahr der Wundrandnekrose bzw. eines Weichteilinfekts zu reduzieren.

Neben einer posttraumatischen Sprunggelenksarthrose gehört auch das Kompartmentsyndrom des Fußes zu einer wichtigen Komplikation der Kalkaneusfraktur.

Epidemiologie

  • 1–2% aller Knochenbrüche [1][2]
  • Häufigster gebrochener Fußwurzelknochen: 60–75% der Fußwurzelfrakturen
  • > (5:1)
  • Altersgipfel: 30.–50. Lebensjahr
  • Bilaterale Fraktur: In ∼10% aller Kalkaneusfrakturen [3]

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Anatomie des Kalkaneus

4 Gelenkflächen

4 Knochenfortsätze

Klassifikation

Klassifikation der Kalkaneusfraktur nach Essex-Lopresti [4]

Die Einteilung in die Frakturtypen erfolgt anhand von nativradiologischen Röntgenbildern.

Klassifikation der Kalkaneusfraktur nach Sanders [3]

Die Einteilung in die Frakturtypen erfolgt über die Dislokation in der posterioren Gelenkfacette des Kalkaneus anhand von koronaren CT-Bildern.

Typ Subtyp
I: Keine Dislokation
  • I A: Frakturverlauf lateral
  • I B: Frakturverlauf zentral
  • I C: Frakturverlauf medial

II: Dislokation in 1 Frakturlinie

  • II A: Dislokation lateral
  • II B: Dislokation zentral
  • II C: Dislokation medial
III: Dislokation in 2 Frakturlinien
  • III AB: Dislokation lateral und zentral
  • III AC: Dislokation lateral und medial
  • III BC: Dislokation zentral und medial
IV: Dislokation in ≥3 Frakturlinien
  • Keine Subtypen

AO-Klassifikation der Kalkaneusfraktur [5]

Die AO-Klassifikation der Kalkaneusfrakturen (Stand 2018) berücksichtigt und bezieht sich auf o.g. Klassifikationen. Die Einteilung erfolgt anhand von CT-Bildern. Kodiert wird hier zunächst die betroffene Skelettregion (8: Fuß) sowie der betroffene Knochen (2: Kalkaneus), anschließend folgen Frakturtyp und Komplexität der Verletzung.

Frakturtyp: 82-Xx Komplexität: 82-Xx
82Ax: Extraartikuläre Fraktur
82Bx: Intraartikuläre Frakturen vom Tongue Type
  • 82B1: Einfache Fraktur
  • 82B3: Mehrfragmentäre Fraktur
82Cx: Luxationsfrakturen
  • 82C1: Impressionsfraktur Typ Sanders II
  • 82C2: Impressionsfraktur Typ Sanders III
  • 82C3: Mehrfragmentäre Fraktur Typ Sanders IV

Symptome/Klinik

  • Dolor: Belastungs- und Abrollschmerz, Druckschmerz der Fußsohle
  • Tumor: Schwellung und Deformierung des Rückfußes
  • Rubor: Hämatom der Fußsohle
  • Functio laesa: Schmerzbedingt aufgehobene Beweglichkeit und Gehfähigkeit

Präklinisches Management

  • Ersteinschätzung nach GCS: Sofortmaßnahmen notwendig? → ABCDE-Schema anwenden
  • Anamnese und körperliche Untersuchung
    • Unfallmechanismus und Gewalteinwirkung: Hochrasanztrauma? Sturz aus großer Höhe?
    • Trauma-Check: Orientierende Untersuchung vor Ort
    • Ausschluss Polytrauma: Bei axialem Stauchungstrauma ganze Verletzungskette beachten!
    • Dokumentation
  • Monitoring: RR, EKG, Pulsoxymetrie
  • Venöser Zugang und schmerzadaptierte Analgesie
  • Weitere medikamentöse Maßnahmen zur Prophylaxe und Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat
  • Rettung
    • Vorsichtiges Abspülen von Verschmutzungen und steriles Abdecken offener Wunden
    • Einleitung von abschwellenden Maßnahmen: Kühlung und Immobilisation
    • Primäre Schienung am Unfallort
  • Transport
    • Transport in ein Traumazentrum
    • Wenn möglich: Anmeldung in Zielklinik

Vorgehen in der Notaufnahme

Diagnostik

Klinische Untersuchung [6]

  • Inspektion
    • Deformation und Schwellung des Rückfußes
    • Hämatombildung an der Fußsohle
    • Hautverletzungen und Blasenbildung (meist Spannungsblasen)
    • Lokale Blässe: Frühes Anzeichen einer Drucknekrose
  • Palpation
    • Lokaler Druckschmerz
    • Krepitation
    • pDMS: Perfusion intakt? Sensibilität erhalten?
  • Klinische Untersuchung
    • Je nach Verletzungsmechanismus: Ganze Verletzungskette beachten!

Bildgebung

Röntgen [1]

  • Durchführung der 3 Standardaufnahmen: Kalkaneus lateral, Kalkaneus axial und Fuß dorsoplantar
    • Bei Luxationsfraktur: Zusätzlich OSG-a.p.-Aufnahme
  • Befund
    • Konturunregelmäßigkeit bzw. Stufenbildung in der Kortikalis des Kalkaneus
    • Sichtbare Frakturlinie
    • Böhler-Winkel: Stellung der dorsalen Gelenkfacette zum Fersenbeinkörper
      • Physiologisch: 28–40°
      • Pathologisch: Aufgehobener oder verkleinerter Winkel (<20°) [3]
    • Gissane-Winkel: Winkel zwischen der anterioren und posterioren Facette
      • Physiologisch: 120–140°

CT

  • Indikation
    • Bei Frakturverdacht bzw. unsicherem Frakturausschluss im Nativröntgen
    • Zur Einordnung in die Klassifikation und zur präoperativen Planung
  • Durchführung: Koronare und axiale Schichtung essentiell zur Klassifikationseinteilung
  • Befund
    • Darstellung der talocalcanearen sowie calcaneocuboidalen Gelenkflächen: Ausschluss eines intraartikulären Frakturverlaufs bzw. einer Stufenbildung
    • Beurteilung der weiteren Fußwurzelknochen: Bspw. Subluxationsstellung des Talus
    • Impressionsverletzungen des Kalkaneus: (Osteo‑)Chondrale Verletzungen des talocalcanearen Gelenks

Fakultative Diagnostik

  • Doppler-Sonographie: Bei kritischer/unklarer Perfusion
  • MRT: Zur Beurteilung der umgebenden Weichteilstrukturen und zum Ausschluss einer Verletzung von Band- oder Sehnenstrukturen

Therapie

Konservative Therapie [7][1][8][2]

Indikation

  • Nicht- oder nur gering dislozierte, extraartikuläre Frakturen (Sanders Typ I)
  • Superinfizierte Weichteilsituation
  • Trümmerbruch
  • Komorbiditäten: pAVK mit relevanter Ischämie (>Typ IIa), schlecht eingestellter IDDM (insb. bei diabetischer Polyneuropathie), Immunsuppression, fehlende Compliance (bspw. bei Suchterkrankungen)

Durchführung: Funktionelle Frakturbehandlung [9]

  • Schwellungsreduktion
    • Hochlagerung, lokale Kühlung und NSAR-Therapie
    • Passive, physiotherapeutische Mobilisation und Lymphdrainage
    • Entlastung
  • Definierter Belastungsaufbau
    • 12.–14. Tag : Anpassung einer Fersenentlastungsorthese
    • 3. Woche: Teilbelastung in der Orthese an Unterarmgehstützen
    • Anschließend Aufbelastung in die Vollbelastung in der Orthese
    • 4. Woche: Röntgenkontrolle
    • 6. Woche: Einlage eines 1. Druckaufbaupolsters
    • 8. Woche: Röntgenkontrolle und Einlage eines 2. Druckaufbaupolsters
    • 10. Woche: Einlage eines 3. Druckaufbaupolsters und Anpassung orthopädischer Schuhe
    • 12. Woche: Röntgenkontrolle und Behandlungsabschluss
  • Medikamentöse Thromboseprophylaxe bis zur Teilbelastung von mind. 20 kg Körpergewicht und 20° Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk

Operative Therapie

Indikation

  • Intraartikuläre Frakturen mit Stufenbildung >1 mm der posterioren, medialen und kuboidalen Facette
  • Extraartikuläre Frakturen mit Rückfußfehlstellung
  • Isolierte Sustentakulumfraktur
  • Extraartikuläre 2-Teile-Scherfraktur
  • Offene Frakturen

OP-Zeitpunkt

  • Notfall
  • Elektiv: Meist 6.–10. posttraumatischer Tag , spätestens aber innerhalb von 14 Tagen

Präoperative Vorbereitungen

Zugang

  • Ausgedehnter lateraler Zugang
  • Sustentakulärer Zugang
    • Geeignet bei Fraktur des Sustentaculum tali mit Beteiligung der medialen Facette
    • Meist in Rückenlage mit Anhebung der ipsilateralen Seite
    • Schnittführung: Horizontal verlaufende Inzision über dem Sustentaculum tali
  • Epimalleolärer modifizierter Palmer-Zugang: Schräg verlaufende Schnittführung von der Spitze des Malleolus lateralis nach kaudoventral Richtung Basis des 5. Mittelfußknochens
  • Medialer McReynolds-Zugang: Horizontale Schnittführung auf halber Höhe zwischen dem Malleolus medialis und der Fußsohle

Verfahren

Nachsorge [8]

DGOU-Nachbehandlungsempfehlung: Operativ versorgte Kalkaneusfraktur

Allgemeines [10]

Thromboseprophylaxe

  • Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen
  • Medikamentöse Prophylaxe bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes oder bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20kg und einer Beweglichkeit von 20° im OSG

Stabilität

Zeitliches Vorgehen

Zeit Behandlungsziel

Maßnahmen

OP-Tag

  • Vermeidung von postoperativen Komplikationen
  • Schmerzreduktion
  • Pneumonie- und Dekubitusprophylaxe
  • Kreislaufstabilisierung → Aktivierung des Patienten aus dem Bett nach individuellen Möglichkeiten
≥Tag 1
  • Lokale Schwellungsreduktion der OP-Wunde
  • Aktivierung des Kreislaufs
  • Manuelle Lymphdrainage und Kühlung (Kryotherapie)
  • Aufstehen mit Gehhilfen
  • Assistives und aktives Bewegen: Bewegung des OSG und Pronation/Supination im Chopartgelenk
    • Entlastender Gang im Dreipunktegang
    • Versorgung mit erforderlichen Hilfsmitteln
  • Edukation und Verhaltenstraining → Anleitung zum Eigentraining
≤Tag 2
  • Kontrolle der Wundheilung
  • Verbandswechsel
  • Entfernung einliegender Drainagen
≤Tag 3
  • Kontrolle des OP-Ergebnisses
  • Röntgenkontrolle
≤Woche 1
  • Erreichen eines physiologischen Bewegungsverhaltens
  • Hilfsmitteloptimierung
  • Anpassung einer Fersenentlastungsorthese
  • Gangschule
    • Beginn der Aufbelastung zur Vollbelastung in der Orthese
    • Treppensteigen
    • Statisches Muskeltraining, EMS und motorisch funktionelles Training
    • Freie Beweglichkeit im OSG und schmerzadaptierte Bewegung im USG
  • Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme
≤Woche 2
  • Vorbereitung der Entlassung
  • Erfassung der Activities Of Daily Life (ADL) mit anschließender Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln
≤Woche 4
  • Erreichen der Vollbelastung in der Orthese unter Entlastung des Fersenbeins
  • Ausweitung der physiotherapeutischen und physikalischen Maßnahmen
  • Hilfsmittelverordnung: Bei Bedarf Verordnung von Unterschenkelkompressionsstrümpfen
≤Woche 10
  • Druckaufbau mittels Polstern
    • Einlage des 1. Druckaufbau-Polsters: 6. Woche
    • Einlage des 2. Druckaufbau-Polsters: 8. Woche
    • Einlage des 3. Druckaufbau-Polsters: 10. Woche
  • Ausdauer- und Koordinationstraining
  • Verordnung von orthopädischen Schuhen bzw. Einlagen
≤Woche 12
  • Erreichen der Vollbelastung ohne Orthese
  • Vermeidung von Pflegebedürftigkeit
  • Anwendung der orthopädischen Schuhe bzw. Einlagen
≤Woche 16
  • Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei leichten Tätigkeiten
  • Intensives Krafttraining unter Einsatz von Geräten
  • Erweiterte Gangschule
  • Übergang zur Trainingsstabilität in Abhängigkeit von klinischen- und Röntgenbefunden
  • Durchführung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen
≤Woche 20
  • Teilhabe: Wiedereingliederung in Alltag, Gesellschaft und Beruf
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei mittelschweren bis schweren Tätigkeiten
  • Einleitung von Funktionstraining, Rehasport und Rehanachsorge
  • Ggf. Belastungserprobung, Arbeitstherapie
  • Ggf. medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation
≥6. Monat
  • Erreichen der Sportfähigkeit für zyklische Sportarten
  • Ausübung zyklischer Sportarten erlaubt: Sportärztliche Beratung empfohlen
≥9. Monat
  • Erreichen der Sportfähigkeit für azyklische Sportarten
  • Ausübung azyklischer Sportarten erlaubt: Sportärztliche Beratung empfohlen

DGOU-Nachbehandlungsempfehlung: Arthrodese des unteren Sprunggelenks

Allgemeines [10]

Thromboseprophylaxe

  • Basismaßnahmen und physikalische Maßnahmen
  • Medikamentöse Prophylaxe bis zur Entfernung des fixierenden Verbandes oder bis zum Erreichen einer Teilbelastung von 20kg und einer Beweglichkeit von 20° im OSG

Stabilität

Zeitliches Vorgehen

Zeit Behandlungsziel

Maßnahmen

OP-Tag

  • Vermeidung von postoperativen Komplikationen
  • Schmerzreduktion
  • Pneumonie- und Dekubitusprophylaxe
  • Kreislaufstabilisierung → Aktivierung des Patienten aus dem Bett nach individuellen Möglichkeiten
≥Tag 1
  • Lokale Schwellungsreduktion der OP-Wunde
  • Aktivierung des Kreislaufs
≤Tag 2
  • Kontrolle der Wundheilung
  • Verbandswechsel
  • Entfernung einliegender Drainagen
≤Tag 3
  • Kontrolle des OP-Ergebnisses
  • Röntgenkontrolle
≤Woche 2
  • Ausweitung der Aktivierung
  • Hilfsmitteloptimierung
  • Vorbereitung der Entlassung
  • Assistives und aktives Bewegen: Freie Beweglichkeit im OSG
  • Ausweitung der physiotherapeutischen Beübung
    • Gangschule und Treppensteigen
    • Teilbelastung im Dreipunktegang
    • Statisches Muskeltraining und EMS
  • Erfassung der Activities Of Daily Life (ADL) mit anschließender Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln
  • Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme
≤Woche 4
  • Erreichen eines physiologischen Bewegungsverhaltens
  • Steigerung der Belastung
  • Kontrolle der knöchernen Durchbauung
  • Ausweitung der physiotherapeutischen und physikalischen Maßnahmen
    • Bewegungsbad
    • Motorisch funktionelles Training
  • Röntgen-Kontrolle
≤Woche 8
  • Erreichen eines physiologischen Bewegungsverhaltens
  • Kontrolle der knöchernen Durchbauung
  • Muskelaufbau- und Gleichgewichtstraining
  • Ausdauer- und Koordinationstraining
  • Röntgen-Kontrolle
≤Woche 12
  • Erreichen eines physiologischen Bewegungsverhaltens
  • Erreichen der Vollbelastung mit Orthese bzw. orthopädischen Schuhen
≤Woche 16
  • Bewegung und Belastung unter Alltagsbedingungen
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei leichten Tätigkeiten
  • Erweiterte Gangschule
  • Steigerung der Belastung bis zur Vollbelastung
  • Intensives Krafttraining unter Einsatz von Geräten
  • Übergang zur Trainingsstabilität in Abhängigkeit von klinischen- und Röntgenbefunden
  • Durchführung regelmäßiger Kontrolluntersuchungen
≤Woche 20
  • Teilhabe: Wiedereingliederung in Alltag, Gesellschaft und Beruf
  • Erreichen der Arbeitsfähigkeit bei mittelschweren bis schweren Tätigkeiten
  • Einleitung von Funktionstraining, Rehasport und Rehanachsorge
  • Ggf. Belastungserprobung, Arbeitstherapie
  • Ggf. medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation
≥4. Monat
  • Erreichen der Sportfähigkeit für zyklische Sportarten
  • Ausübung zyklischer Sportarten erlaubt: Sportärztliche Beratung empfohlen
≥6. Monat
  • Erreichen der Sportfähigkeit für azyklische Sportarten
  • Zusätzlich Ausübung azyklischer Sportarten erlaubt: Sportärztliche Beratung empfohlen

Komplikationen

Allgemeine Komplikationen

Verfahrensspezifische Komplikationen

  • Konservative Therapie
    • Sekundäre Dislokation und Verheilung in Fehlstellung: Pes plano valgus
    • Impingement der Peronealsehnen
  • Peri- und postoperative Komplikationen
    • Aseptische Wundrandnekrose
    • Postoperativer Infekt mit drohender Osteitis
    • Irritation der Peronealsehnen durch Osteosynthesematerial

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.