• Arzt

Intraartikuläre Punktion und Injektion

Abstract

Intraartikuläre Punktionen und Injektionen werden zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken angewandt. Besonders bei V.a. einen Gelenkinfekt sowie zur Schmerztherapie bei schmerzhaftem Gelenkerguss sind diese Verfahren in der klinischen Praxis gängig. Da der Gelenkinfekt zu einer intraartikulären Destruktion und langfristigen Folgeschäden führen kann, ist eine zeitnahe Durchführung erforderlich.

Größte Gefahr dieser Verfahren sind die intraartikuläre Keimverschleppung und der iatrogene Gelenkinfekt. Eine sorgfältige Vorbereitung des Eingriffs sowie steriles Arbeiten tragen dazu bei, diese Komplikationen zu vermeiden.

Die anschließende optische Beurteilung sowie die laborchemische Analyse und Interpretation des Punktats geben einen Hinweis auf die Ursache des Gelenkergusses.

Indikation

Punktion

  • Diagnostische Punktion
  • Therapeutische Punktion zur Entlastung: Relative Indikation
    • Bei schmerzhaftem Gelenkerguss
    • Bei posttraumatischem Hämarthros

Injektion

  • Diagnostische Injektion von
    • Kontrastmittel zur weiterführenden Bildgebung
    • Medikamenten zur Ausschlussdiagnostik
  • Therapeutische Injektion von Medikamenten bei intraartikulären Beschwerden

Kontraindikation

Generell

  • Absolut: Hautdefekt/-läsion bei geplanter Injektion [2]
  • Relativ
    • Hautdefekt/-läsion bei V.a. auf Infekt und geplanter Punktion [2][1]
    • Einnahme blutverdünnender Medikamente
    • Relevante Thrombozytopenie bzw. Gerinnungsstörung [1]
    • Einliegende Endoprothese

Injektion

  • Absolut
    • Intraartikulärer Infekt
    • Bakteriämie
    • Fraktur im Bereich des Gelenks
    • Anatomische Veränderung (bspw. Tumorerkrankung) in der Umgebung der Einstichstelle
    • Spezifische Allergien gegen Lokalanästhetika, Glucocorticoide oder andere zu applizierende Medikamente
  • Relativ
    • Gelenkinstabilität
    • Bei Diabetes mellitus: Intraartikuläre Applikation von Glucocorticoiden
    • Wiederholtes Versagen korrekt ausgeführter intraartikulärer Injektionen

Es werden die wichtigsten Kontraindikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Vorbereitung

  • Generelles
    • Zum Zeitpunkt der Punktion: Möglichst wenige Personen im Raum, Sprechverbot
    • Anlegen eines Mund-Nasen-Schutzes, Kopfhaube und ggf. weiterer Schutzkleidung (Kittel)
  • Bereitlegen von Punktatbehältnissen [3]
  • Vorbereiten eines sterilen Punktions-/Injektionstisches
    • Desinfektionsmaterial
    • Sterile wasserundurchlässige Einmalunterlagen und Lochtuch
    • Punktionsbesteck
      • Lange Punktionsnadel
      • 10-mL- und 20-mL-Spritze
      • Steriles Pflaster
    • (11er‑)Skalpell [3]
    • Bei Injektion: Ggf. Material für die Lokalanästhesie
    • Bei Injektion: Zu applizierendes Medikament
    • Bei sonographisch kontrollierter Punktion/Injektion: Steriler Überzug für den Schallkopf [5]
  • Patientenvorbereitung
    • Aufklärung über Indikation, Durchführung sowie etwaige Komplikationen der Prozedur
    • Bei Punktion mit V.a. Infektion: Falls möglich, Pausieren einer Antibiotikatherapie mind. 2 Wochen vor Punktion
    • Kürzen störender Behaarung [6]
  • Patientenlagerung siehe: Landmarken und Punktionstechniken bei Gelenkpunktionen

Ablauf/Durchführung

Genereller Ablauf [6]

  • Palpation der anatomischen Landmarken
  • Desinfektion
    • Hygienische Händedesinfektion und sterile Handschuhe anziehen
    • Ausreichende Hautdesinfektion : Anschließend Einstichstelle und Umgebung nicht mehr berühren (No Touch)
    • Steriles Abdecken der Einstichstelle
  • Ggf. Lokalanästhesie: Streng kutane und subkutane Lokalanästhesie [6]
  • Stichinzision zur Vermeidung einer intraartikulären Keimverschleppung durch Hautstanzzylinder [3]
  • Punktion (ggf. unter sonographischer oder Bildwandlerkontrolle ): Bei erfolgreicher Punktion i.d.R. ein Hohlraumgefühl spürbar
  • Aspiration bzw. Injektion
    • Aspiration möglichst ohne großen Sog
    • Bei Punctio sicca : Anspülen des Gelenks mit sterilem Kochsalz (Gelenk-Lavage)
  • Steriler Wundverband, ggf. Kompressionsverband und Kryotherapie

Bei Gelenk-Lavage kann durch die Verdünnung der Gelenkflüssigkeit mit der Spülflüssigkeit der Keimnachweis misslingen! [6]

Anatomische Landmarken und Punktionstechniken bei Gelenkpunktionen nach Punktionsort [6][3]

Anatomische Landmarken und Punktionstechniken bei Gelenkpunktionen
Gelenk Zugang Lagerung Anatomische Landmarken Punktionstechnik
Hüftgelenk Ventraler Zugang
  • Rückenlage
Lateraler Zugang
  • Punktion ca. 2 cm oberhalb der Spitze des Trochanter major
  • Nadelverlauf in 90° zur Körperachse und parallel zum OP-Tisch bzw. zur Patientenliege
Kniegelenk Proximal-lateraler Zugang
  • Rückenlage
  • Gestrecktes Bein
  • Patellaoberkante
  • Recessus suprapatellaris
  • Punktion ca. 2 cm proximal und 2 cm lateral der Patella
  • Bei geringem Erguss: Patella leicht von medial nach lateral drücken
  • Stichrichtung nach dorsal-distal: Punktionsnadel unter die Patella schieben
Lateraler Zugang
  • Punktion lateral der lateralen Patellafacette
  • Richtung: Unterhalb der Patellamitte
Ventraler Zugang
  • Tibiavorderkante
  • Patellarsehne
  • Femurkondyle
  • Punktion im lateralen Dreieck von Tibiavorderkante, Femurkondylus und Patellarsehne
  • Richtung Mitte des Knies
Oberes Sprunggelenk Ventromedialer Zugang
Ventrolateraler Zugang
Schultergelenk Ventraler Zugang
  • Punktion ca. 1–2 cm kaudal und 1 cm lateral des Proc. coracoideus
  • Nadelverlauf leicht kranial [6]
Dorsaler Zugang
  • Punktion ca. 1–2 cm kaudal und 1–2 cm medial des Acromions
  • Richtung Proc. coracoacromialis

Interpretation/Befund

Makroskopische Untersuchung [1]

  • Volumen
  • Farbe
  • Trübung
  • Gerinnung: Physiologisch keine Gerinnungsaktivität
  • Viskosität [4]
    • Physiologisch: Hoch
    • Abnahme des Viskosität mit steigendem Entzündungsgrad

Je trüber ein Punktat, desto höher die Zellzahl!

Mikrobiologische, zytologische und pathologische Untersuchung [6][3][7][1]

Synovialanalyse

Punktatfarbe und -trübung Zellzahl Anteil neutrophiler Granulozyten Bakterien

Physiologisches Punktat

  • Strohgelb
  • Klar
  • Ca. 100
  • 10%
  • Keine
Arthrose
  • Strohgelb – dunkelgelb („bernsteinfarben“) [1]
  • Klar
  • <1.000
  • 10–20%
Traumatische Arthritis
  • Strohgelb oder
  • Blutig bis bräunlich (xanthochrom)
  • Mit Fettaugen
  • ≤2.000
  • 20%
Reaktive Arthritis
  • Gelb
  • Klar – leicht trüb
  • >2.000–10.000
  • 50%
Rheumatoide Arthritis
  • Gelb-grünlich
  • Trüb-flockig
  • Ggf. reiskornartige Einlagerungen („rice bodies“)
  • 5.000–50.000 [7] [6]
  • 70–90% [6] [7]
Gicht
  • Weiß – gelb [1]
  • Milchig-trüb
  • >10.000
  • 90%
Septische Arthritis
  • Grüngelb-gräulich, purulent
  • Trüb, rahmig-flockig
  • >50.000 [7] [6]
  • Bei Endoprothese: Periprothetischer Infekt schon bei deutlich geringerer Zellzahl möglich [3][7]
  • Nachweisbar

Weitere laborchemische Analysen

  • Proteingehalt [8]
    • Physiologischer Referenzwert von Gesamteiweiß: 1,1–2,2 g/dL
    • Anstieg des Eiweißgehalts im Punktat mit steigender Entzündungsaktivität
  • Glucose
    • Bei entzündlichen Prozessen erniedrigte Konzentration im Vergleich zum aktuellen Blutzuckerspiegel
    • Abfall der Glucosekonzentration in Synovialflüssigkeiten mit steigender Entzündungsaktivität
  • Rheumafaktor
    • Physiologischer Referenzwert: 1–10 U/L
  • Kristallnachweis
    • Physiologischer Referenzwert: Negativ
    • Natriumuratkristalle: Gicht
    • Calciumpyrophosphatkristalle: Pseudogicht
  • Direkter Keimnachweis
    • Qualitativer Erregernachweis: Keimidentifizierung
    • Quantitativer Erregernachweis: Konzentration
  • Prothesenabrieb bei periprothetischem Erguss: Hinweis auf eine Prothesenlockerung

Die Untersuchung des Punktats sollte innerhalb von 4 Stunden nach der Punktion erfolgen! [1]

Komplikationen

Generell

Injektion

  • Beschwerdepersistenz
  • Bei Glucocorticoid-Injektion: Gewebeatrophie, aseptische Gewebeschäden (bspw. Nekrose)

Eine Aufklärung über mögliche Komplikationen und die Relevanz einer zeitnahen Wiedervorstellung bei Infektzeichen ist wichtig!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.