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Infusionen und Volumentherapie

Abstract

Die Gabe von Infusionen ist ein wesentlicher Bestandteil stationärer und ambulanter Behandlungen jeglicher Fachrichtungen. Im Gegensatz zu Injektionen wird hierbei über einen längeren Zeitraum eine Flüssigkeit appliziert. Man unterscheidet die Gabe von Infusionen zur Wiederherstellung der Homöostase, wozu auch die intravasale Volumentherapie zählt, von der Anwendung von Infusionen als Trägerlösung für Medikamente. Typische Indikationen für die intravasale Volumentherapie sind bspw. eine Hypovolämie bei hämorrhagischem Schock oder eine Dehydratation bei reduzierter enteraler Resorption.

Zentrale Punkte bei der Gabe von Infusionen sind die richtige Indikationsstellung, das Etablieren eines sinnvollen Applikationsweges sowie die Auswahl des am besten geeigneten Präparats in der korrekten Dosierung. Zur Erfolgskontrolle stehen verschiedene klinische Parameter zur Verfügung. In der Behandlung von Volumenmangelzuständen kommen meist kristalloide, seltener kolloidale Infusionslösungen zum Einsatz. Bei größeren Blutverlusten werden Erythrozytenkonzentrate, Frischplasmen oder Thrombozytenkonzentrate verwendet (siehe dazu: Transfusionen).

Ablauf/Durchführung

  • Indikation zur Gabe einer Infusion stellen
  • Auswahl der geeigneten Infusionslösung
  • Auswahl der geeigneten Applikationsform, bspw.
    • Intravenös (peripher- oder zentralvenös)
    • Intraossär
    • Intraarteriell
  • Auswahl des geeigneten Zugangs
  • Festlegen der Menge und Laufrate/Infusionsgeschwindigkeit
  • Auswahl der Steuerung
  • Therapie überwachen und Therapieerfolg kontrollieren

Infusionslösungen

Einteilung von Infusionslösungen bspw. möglich nach

Kristalloide Infusionslösungen [1]

Arten kristalloider Infusionslösungen

Einteilung kristalloider Infusionslösungen anhand der Osmolarität
Beispiele
Isoton
Hypoton
Hyperton

Kristalloide verteilen sich im gesamten Extrazellulärraum, also auch im Interstitium! Nur ca. ¼ des Volumens verbleiben intravasal!

Als Trägerlösung für Medikamente geeignet sind bspw. Glucose 5%, Aqua ad injectabilia und NaCl 0,9%. Vollelektrolytlösungen sollten wegen ihres Calciumgehalts nicht dafür verwendet werden!

Kolloidale Infusionslösungen [1]

Hydroxyethylstärke (HES, HAES) [1]

  • Indikation: 2. Wahl bei Hypovolämie aufgrund einer akuten Blutung
    • Kurzfristiger Einsatz in niedrigster, wirksamer Dosis
    • Nur bei unzureichendem Therapieerfolg kristalloider Infusionslösungen indiziert
    • Bei größeren Blutverlusten: Blutprodukte verwenden , siehe: Hämorrhagischer Schock - AMBOSS-SOP
    • Beachte Rote-Hand-Brief zu HES: Seit August 2018 Empfehlung zur eingeschränkten Anwendung HES-haltiger Arzneimittel unter strenger Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen [5]
    • Programm für kontrollierten Zugang: Seit April 2019 Anwendung HES-haltiger Arzneimittel nur nach Schulung und Akkreditierung gemäß den Richtlinien der Europäischen Arzneimittelagentur möglich [6]
  • Kontraindikationen [5]
  • Pharmakokinetik
    • Mittleres Molekulargewicht zwischen 70.000–450.000 Dalton, davon abhängig sind
    • Hydroxyethyl-Gruppen an C-Atomen
      • Verlangsamen den schnellen Abbau durch Serumamylase
      • Bestimmen den Substitutionsgrad
  • Nebenwirkungen

Die potentiellen Nebenwirkungen HES-haltiger Arzneimittel erfordern einen umsichtigen Einsatz sowie eine Dosisbegrenzung.

Übersicht gängiger Infusionslösungen

Übersicht über die Zusammensetzung gängiger Infusionslösungen
mOsm/L pH Na+ [mmol/L] K+ [mmol/L]

Cl- [mmol/L]

Ca2+ [mmol/L] Mg2+ [mmol/L] Anionen
Kristalloide Infusionslösungen
Isotone Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) [7] 309 4,5–7 154 154
Ringer-Lösung [8] 309 5–7 147 4 156 2,2
Ringer-Lactat [9][10] 277 5–7 131 5,4 112 1,8 Lactat
Ringer-Acetat [11][12] 276 6–8 130 5,4 112 0,9 1 Acetat
Sterofundin® ISO [13] 309 5,1–5,9 145 4 127 2,5 1 Acetat, Malat
Jonosteril® [14] 291 5–7 137 4 110 1,65 1,25 Acetat
Kolloidale Infusionslösungen
Voluven® 6% [15] 308 4,0–5,5 154 154
Volulyte® 6% [16] 286,5 5,7–6,5 137 4 110 1,5 Acetat
Zum Vergleich: Zusammensetzung des Blutplasmas
Blutplasma (physiologisch) 290 7,35–7,45 135–145 3,5–5,1 97–108 2,2–2,6 0,65–1,05 U.a. Lactat, HCO3-

„Isotonisch“ sollte man keinesfalls gleichsetzen mit „physiologisch“! Das Blutplasma enthält weitaus mehr Elektrolyte als bspw. eine isotone Kochsalzlösung.

Vollelektrolytlösungen haben einen physiologischen pH-Wert und weisen eine dem Blutplasma ähnliche Osmolarität sowie Elektrolytkonzentration auf (bis auf den erhöhten Anteil an Cl-). Balancierte Vollelektrolytlösungen enthalten weniger Cl- und dafür Anionen (Lactat, Malat oder Acetat), welche zu Bicarbonat verstoffwechselt werden und so den Säure-Base-Haushalt ausgleichen!

Zugänge

  • Generelles Prinzip: Hohe Flussrate wird v.a. erreicht durch
    • Großen Lumenradius
    • Kurze Katheterlänge

Die Flussrate eines Katheters unterliegt dem Hagen-Poiseuille-Gesetz: Ein halb so großes Katheterlumen führt deshalb zu einem 16-fach geringeren Durchfluss und ein halb so langer Katheter verdoppelt den Durchfluss!

Peripherer Venenverweilkatheter (PVK)

Zentraler Venenkatheter (ZVK)

Shaldon-Katheter und High-Flow-Katheter

  • Definition: Großlumiger Doppel­lumen­katheter zur Applikation größerer Infusionsmengen oder zur Dialyse
  • Indikationen
  • Anlage: Punktionsort und Anlagetechnik analog zum kleinlumigen ZVK

Intraossärer Zugang

Vollimplantierbarer Venenkatheter (Port-System)

Arterieller Katheter

Volumenersatztherapie

Diagnostik des Volumenmangels [17]

Bei der Diagnostik eines Volumenmangels ist eine orientierende körperliche Untersuchung obligat zur Abklärung wichtiger Differentialdiagnosen, insb. Sepsis, Blutung und Dehydratation [17]!

Therapie des Volumenmangels [17][18]

Hämodynamisches Monitoring

Basisparameter zur Kontrolle der Volumentherapie

Der zentrale Venendruck (ZVD) soll nicht als primärer Parameter zur Diagnose eines Volumenmangels und Steuerung einer Volumentherapie eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Erweitertes hämodynamisches Monitoring

  • Allgemeine Indikationen
    • Hämodynamische Instabilität mit Notwendigkeit einer Katecholamintherapie
    • Kritisch Kranke, bspw.
      • Respiratorische Insuffizienz und maschinelle Beatmung notwendig
      • Drohendes Organversagen
      • Längerfristig bestehender Bedarf von großen Infusionsmengen
  • Anwendungsprinzipien
    • Basismonitoring ausschöpfen
    • Invasivität beachten
  • Interpretationsprinzipien
    • Zusammenschau der Parameter und der Klinik
    • Keine Entscheidung nach Einzelparametern

Alle Formen des erweiterten hämodynamischen Monitorings sind nur in der Zusammenschau mit dem klinischen Gesamtbild interpretierbar - universelle Handlungsempfehlungen lassen sich nicht ableiten!

Konventionelle intensivmedizinische Methoden

Zusätzliche apparative Methoden

Gegenüberstellung hämodynamischer Monitoring-Verfahren
Pulmonaliskatheter Pulskonturanalyse und transpulmonale Thermodilution
Herzzeitvolumen
Vorlast
  • ✓ (GEDI)
Nachlast
  • ✓ (SVRI)
Volumenreagibilität
  • Nicht erfasst
  • ✓ (SVV, PPV)
Oxymetrie
  • (✓)
Pro & Contra
  • Pro
    • Vollständigste und valideste Methode
    • Insb. bei Rechtsherzerkrankungen überlegen und weiter einsatzfähig
  • Contra
    • Hohe Invasivität
    • Erfordert mehr Expertise
    • Komplikationsmöglichkeiten: Herzrhythmusstörungen und Herzklappenschädigung
  • Pro
    • Keine zusätzliche Invasivität
    • Umfangreiche, bei Patienten ohne Herzrhythmusstörung und Rechtsherzversagen gut validierte Parameter zur Kreislaufüberwachung
  • Contra
    • Verwendung proprietärer Katheter der Systemhersteller
    • Komplexe Entscheidungsalgorithmen, teils schwierige Interpretation

Keine Einzelmethode des erweiterten hämodynamischen Monitorings ist perfekt. Über Art und Ausmaß des anzuwendenden Monitorings muss im Einzelfall unter Berücksichtigung der therapeutischen Bedürfnisse und der Patienteneigenschaften entschieden werden.

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