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Infusionen, Volumentherapie und künstliche Ernährung

Abstract

Zu den wichtigsten kreislaufstabilisierenden Maßnahmen gehört die Volumenersatztherapie zum Beispiel bei Dehydratation oder blutungsbedingter Hypovolämie. Klinisch zeigen sich meist Durst, Hauttrockenheit sowie zunehmend Tachykardie und Hypotonie bis hin zum Schock. Zum Ausgleich werden bevorzugt kristalloide (z.B. Vollelektrolytlösung) Infusionslösungen verabreicht. Der in der Vergangenheit bei ausgeprägtem Volumenmangel praktizierte Einsatz kolloidaler Infusionslösungen („Plasmaexpander“, z.B. HES) sollte vermieden werden und ist aktueller Gegenstand der Forschung, da sich hierunter eine erhöhte Rate an Niereninsuffizienzen zeigte. Sollte ein größerer Blutverlust vorliegen, ist zusätzlich gegebenenfalls an Erythrozytenkonzentrate, Fresh Frozen Plasma oder Thrombozytenkonzentrate zu denken.

Neben einer Flüssigkeitssubstitution sollte bei Patienten auch frühzeitig eine ausreichende Kalorienzufuhr bedacht werden. Gerade kritisch kranke Patienten weisen einen erhöhten Energiebedarf auf, der kompensiert werden muss. Ist eine orale Nahrungsaufnahme nicht möglich (z.B. bei Schluckstörungen), so kann eine enterale Ernährung mittels Sondenkost erfolgen. Ist auch dies nicht möglich (z.B. mechanischer Ileus), so kann die Kalorienzufuhr auch parenteral über die Vene erfolgen.

Volumenersatztherapie

Die Flussrate eines Katheters unterliegt dem Hagen-Poiseuille-Gesetz: Ein halb so großes Katheterlumen führt deshalb zu einem 16-fach geringeren Durchfluss und ein halb so langer Katheter verdoppelt den Durchfluss!

Der zentrale Venendruck (ZVD) soll nicht als primärer Parameter zur Diagnose eines Volumenmangels und Steuerung einer Volumentherapie eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Kristalloide Infusionslösung

Kolloidale Infusionslösung („Plasmaexpander“)

  • Beispielsubstanz: Hydroxyethylstärke (Abkürzung: HES oder HAES)
  • Indikation: Stark eingeschränkt!
    • Seit 2018: Empfehlung zum Ruhen der Zulassungen HES-haltiger Arzneimittel durch die europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) [1][2][3][4]
    • Bis zur endgültigen Entscheidung: Kritische Indikationsstellung bei weiterhin unklaren Sicherheitsbedenken, bei Unwirksamkeit von Kristalloiden im hämorrhagischen Schock kann ein kurzfristiger Einsatz erwogen werden
  • Kontraindikationen [4]
    • Sepsis
    • Verbrennungen
    • Eingeschränkter Nierenfunktion oder bei Nierenersatztherapie
    • Intrakranielle oder zerebrale Blutungen
    • Kritisch kranke Patienten (in der Regel auf der Intensivstation)
    • Hyperhydratation, einschließlich Patienten mit Lungenödem
    • Dehydratation
    • Schwerer Gerinnungsstörung
    • Schwere Leberfunktionsstörungen
  • Wirkung
  • Pharmakokinetik
    • Volumeneffekt und intravasale Verweildauer hängen von der Molekülgröße ab
    • Kombination mit kristalloider Lösung zu empfehlen
  • Nebenwirkungen

Synthetische Kolloide wie z. B. Hydroxyethylstärke (HAES) sollen bei Volumenmangelzuständen, insbesondere bei der Sepsis, nicht als Erstlinientherapie im Rahmen der Volumenersatztherapie eingesetzt werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)

Erweitertes hämodynamisches Monitoring

  • Allgemeine Indikation für ein erweitertes hämodynamisches Monitoring
    • Hämodynamisch instabile Patienten mit Notwendigkeit einer Katecholamintherapie
    • Kritisch kranke Patienten mit:
      • Eintritt einer respiratorischen Insuffizienz und notwendiger Beatmungstherapie
      • Drohendem Organversagen
      • Längerfristig bestehendem Bedarf der Zufuhr großer Infusionsmengen
  • Anwendungsprinzipien
    • Basismonitoring ausschöpfen: EKG, Pulsoximetrie und ggf. die Messung des zentralvenösen Drucks können ausreichend sein.
    • Invasivität beachten: Einfache nichtinvasive Methoden sind bei ähnlicher Aussagekraft zu bevorzugen, invasive Maßnahmen bezüglich ihres Nutzens zu hinterfragen
  • Interpretationsprinzipien
    • Zusammenschau der Parameter und der Klinik: Ermittelte Parameter sind immer im Zusammenhang mit anderen vorliegenden Kreislaufparametern, dem klinischen Gesamtbild und der Plausibilität zu stellen.
    • Keine Entscheidung nach Einzelparametern: Ein abnehmendes Herzzeitvolumen kann bspw. sowohl bei einem kardiogenen Schock als auch bei einem septischen Schock auftreten. Die therapeutische Konsequenz ist aber unterschiedlich.

Alle Formen des erweiterten hämodynamischen Monitorings sind nur in der Zusammenschau mit dem klinischen Gesamtbild interpretierbar - universelle Handlungsempfehlungen lassen sich nicht ableiten!

Konventionelle intensivmedizinische Methoden

Hierbei werden übliche Möglichkeiten des (teil‑)invasiven Monitorings auf einer Intensivstation genutzt.

  • Invasive arterielle Blutdruckmessung (Standardverfahren): Fortlaufende Registrierung des Blutdrucks über einen arteriell eingelegten Katheter (i.d.R. Arteria radialis)
    • Indikation: Entsprechend den allgemeinen Indikationen übliche und am weitesten verbreitete invasive Methode mit geringer Komplikationsrate.
    • Interpretation: Die Volumentherapie und ggf. eine Katecholamintherapie können nach Höhe des mittleren arteriellen Druckes (MAP) gesteuert werden, i.d.R. wird ein MAP>70mmHg angestrebt.
  • Anheben der Beine (PLR, passive leg raising): Sehr einfache und aussagekräftige Methode zur Abschätzung des Volumenbedarfs
    • Indikation: Jede Fragestellung nach einem erhöhten Volumenbedarf.
    • Kontraindikation: Rechtsherzversagen
    • Interpretation: Steigt nach dem Anheben der Beine der mittlere arterielle Blutdruck (MAP) um mehr als 10% zum Ausgangswert an, besteht ein Volumenbedarf.
  • Echokardiographie: Erlauben Aussagen zu einer Vielzahl von Parametern des Kreislaufs und der kardialen Leistungsfähigkeit, erfordern jedoch eine spezielle Qualifikation des Untersuchers.
    • Indikation: Jeder hämodynamisch instabile Patient auf der Intensivstation sollte eine transthorakale Echokardiographie (TTE) erhalten, bei speziellen Fragestellungen (intrakardiale Thromben und Raumforderungen, Endokarditis) kann die invasive transösophageale Echokardiographie (TEE) ergänzt werden.
    • Interpretation
  • Venöse Oximetrie: Die per Blutgasanalyse messbaren venösen Sauerstoffsättigungswerte sind indirekte Parameter zur Beurteilung des Herzminutenvolumens. Eine erniedrigte venöse Sauerstoffsättigung gilt als Zeichen für ein unzureichendes Herzminutenvolumen.
  • Laktat-Erhöhung: Ein erhöhtes Laktat kann auf einen Volumenmangel und Minderperfusion der Gewebe hindeuten, sodass eine Volumengabe bis zur Normalisierung von Lactat erfolgt - es bestehen jedoch Einschränkungen dieser Vorgehensweise.

Zusätzliche apparative Methoden

  • Rechtsherzkatheteruntersuchung (Pulmonaliskatheter): Einführen eines speziellen Rechtsherzkatheters (z.B. nach Swan-Ganz) über eine periphere Vene und Vorschub der Katheterspitze in den rechten Vorhof bzw. bestimmte Messpositionen
  • Pulskonturanalyse: Methode zur Bestimmung des Herzzeitvolumens durch mathematische Analyse der Pulskurve einer invasiven arteriellen Blutdruckmessung
    • ± Transpulmonale Thermodilution (z.B.PICCO®-------System): Bei der transpulmonalen Thermodilution wird ein Bolus von 5-10 ml gekühlter Kochsalzlösung (4-10°C) durch einen ZVK in das rechte Herz verabreicht. Nach Durchtritt dieses Bolus wird mit einem zur Temperaturmessung geeigneten arteriellen Katheter die Temperaturdifferenz gemessen. Durch mathematische Auswertung können u.a. das Herzzeitvolumen und die kardiale Vorlast berechnet werden.
      • Systeme: Bei Verfahren mit zusätzlicher Thermodilutionsanalyse ist ein spezieller arterieller Katheter notwendig, dieser kann
      • Parameter des Kreislaufmonitorings mit Pulskonturanalyse: Die Parameter werden durch Analyse der arteriellen Pulsdruckkurve und der Thermodilutionskurve (am Beispiel des PICCO®-------Systems) berechnet.
        • Herzzeitvolumen: Herzindex (HI), Schlagvolumenindex (SVI)
        • Kardiale Vorlast: GEDI (globaler enddiastolischer Volumenindex)
        • Volumenreagibilität : Schlagvolumenvariation (SVV, stroke volume variation), Pulsdruckvariation (PPV, pulse pressure variation)
        • Kardiale Nachlast: Systemischer vaskulärer Widerstandsindex (SVRI)
        • Pumpfunktion des Myokards: Globale Auswurffraktion (GEF), Kardialer Funktionsindex (CFI), Cardiac Power Index (CPI), Linksventrikuläre Kontraktilität (dPmx)
        • Beurteilung eines Lungenödems : Extravaskulärer Lungenwasserindex (ELWI), Extravaskuläres Lungenwasser (EVLW), Pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex (PVPI)
Eigenschaften zusätzlicher apparativer hämodynamischer Monitoring-Verfahren
Verfahren & Bewertung Pulmonaliskatheter Pulskonturanalyse und Thermodilution
Herzzeitvolumen
Vorlast ✓ (PCWP) ✓ (GEDI)
Nachlast ✓ (SVRI)
Volumenreagibilität nicht erfasst ✓ (SVV, PPV)
Oximetrie (✓)
Pro & Contra
  • Pro
    • Vollständigste und valideste Methode
    • Insbesondere bei Rechtsherzerkrankungen überlegen und weiter einsatzfähig
  • Contra
    • Hohe Invasivität
    • Erfordert mehr Expertise
    • Komplikationsmöglichkeiten: Herzrhythmusstörungen und Herzklappenschädigung
  • Pro
    • Keine zusätzliche Invasivität
    • Umfangreiche, bei Patienten ohne Herzrhythmusstörung und Rechtsherzversagen gut validierte Parameter zur Kreislaufüberwachung
  • Contra
    • Verwendung proprietärer Katheter der Systemhersteller
    • Komplexe Entscheidungsalgorithmen, tlw. schwierige Interpretation

Keine Einzelmethode des erweiterten hämodynamischen Monitorings ist perfekt. Über Art und Ausmaß des anzuwendenden Monitorings muss im Einzelfall unter Berücksichtigung der therapeutischen Bedürfnisse und der Patienteneigenschaften entschieden werden.

Enterale und parenterale Ernährung

Energiebedarf von Intensivpatienten[5]

Enterale Ernährung

  • Prinzip: Nahrungszufuhr über Ernährungssonden in den Magen bzw. Dünndarm
  • Vorteile: Physiologischer, kostengünstiger und einfacher durchzuführen als parenterale Ernährung[6][5]
    • Seltener Elektrolytentgleisungen und Hyperglykämien
    • Darmmotilität wird angeregt, Mukosaatrophie wird verhindert
    • Reduktion von Infektionen umstritten
  • Mögliche Nachteile: Gastrointestinale Komplikationen und Beschwerden wie Erbrechen, Durchfall[7]
    • Höhere Rate an Darmischämien und Pseudoobstruktionen des Kolons
  • Indikationsstellung: Ist im Rahmen jeder Ernährungstherapie als Zufuhrweg, ggf. kombiniert mit einer parenteralen Ernährung, mit in das Konzept einzubeziehen, um den Energiebedarf des ernährten Patienten zu decken
  • Energiedichte enteraler Ernährungslösungen
    • Hypokalorisch: 0,75 kcal/mL
    • Isokalorisch: 1 kcal/mL
    • Hyperkalorisch: 1,2–2,0 kcal/mL

„Use the gut if you can“ ist eine weiterhin gültige Maxime. Eine den Kalorien- und Nährstoffbedarf vollständig abdeckende rein enterale Ernährung muss jedoch nicht erzwungen werden!

Oberste Maxime aller Ernährungstherapien ist die Verhinderung einer Mangelversorgung des Patienten mit Nährstoffen, Vitaminen und Spurenelementen – dabei können verschiedene Ansätze kombiniert werden!

Ernährungssonden

Bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz soll die Ernährung nicht durch eine Perkutane Endoskopische Gastrostomie (PEG) erfolgen. (DGIM - Klug entscheiden in der Geriatrie)

Parenterale Ernährung

Grundsätzlich gilt für die Ernährungstherapie, die Wege der enteralen Ernährung im Rahmen der gegebenen Möglichkeiten zu nutzen!

Zusammensetzung der Ernährungslösungen

  • Die Auswahl der Ernährungslösungen sollte sich am Bedarf der Patienten orientieren. Dabei ist zu beachten, dass Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen häufig einen höheren Energiebedarf aufweisen.
  • Energiegehalt: Ein gesunder Mensch hat einen energetischen Grundbedarf von ca. 20–25 kcal/kgKG/d
  • Elektrolyte
  • Vitamine und Spurenelemente

Vergleich von enteraler und parenteraler Ernährung

Enterale Ernährung Parenterale Ernährung
Bestandteile
Indikationen
Kontraindikationen
  • Substratverwertungsstörungen mit metabolischer Entgleisung (z.B. bei Multiorganversagen)
  • Hyperhydratation
Komplikationen

Bei Intensivpatienten soll frühzeitig mit einer bevorzugt enteralen Ernährung begonnen werden. (DGIM - Klug entscheiden in der internistischen Intensivmedizin)