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Hodgkin-Lymphom

Letzte Aktualisierung: 25.1.2021

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Das Hodgkin-Lymphom (früher: Morbus Hodgkin) ist ein B-Zell-Lymphom, das häufig junge Erwachsene betrifft. Typisch für die Erkrankung sind indolente Lymphknotenpakete, die meist zervikal auftreten. Das Vorhandensein einer B-Symptomatik spielt insb. bei der Therapiewahl eine wichtige Rolle. Die Diagnose wird anhand einer positiven Histologie nach Entnahme eines kompletten Lymphknotens gesichert, wobei auch der histologische Subtyp bestimmt wird. Im Präparat sind meist mehrkernige Reed-Sternberg-Zellen und einkernige Hodgkin-Zellen nachweisbar.

Für eine adäquate Therapie wird die Erkrankung anhand von Staging-Untersuchungen (möglichst mittels PET-CT) in das korrekte Stadium nach der Ann-Arbor-Klassifikation eingeteilt. Der Therapieansatz ist meist kurativ. In frühen Stadien wird nach dem ABVD-Schema behandelt und anschließend werden die initialen Befallslokalisationen bestrahlt (Involved Site Radiatio). In fortgeschrittenen Stadien mit ausgeprägtem Befall steht die systemische Polychemotherapie nach dem BEACOPP-Schema im Vordergrund und nur im Falle von vitalem Restgewebe erfolgt eine Nachbestrahlung.

  • Geschlecht: > (3:2)
  • Alter: 2 Häufigkeitsgipfel [1][2]
    • 20.–30. Lebensjahr
    • >55. Lebensjahr
  • Häufigkeit: 0,5% aller Krebsneuerkrankungen
  • Inzidenz: 2–3/100.000/Jahr

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Assoziierte Faktoren [3][4]

Die genauen Ursachen sind unbekannt. Es werden jedoch einige Faktoren mit der Entstehung des Hodgkin-Lymphoms in Verbindung gebracht:

  • Virusinfektion mit EBV
  • Immundefizienz durch z.B. HIV
  • Genetische Prädisposition
  • Umwelteinflüsse
  • Rauchen

Pathophysiologie [5]

Ablauf

  1. Auslöser: Bspw. EBV-Infekt oder genetische Variation
  2. Aktivierung eines wachstumsfördernden Signalweges
  3. Proliferation eines B-Zell-Klons

Mechanismen der Tumorzelle zum Überleben und Wachstum

B-Symptomatik

Bei Vorhandensein von ≥1 der Symptome spricht man bereits von B-Symptomatik . Die Symptomatik sollte nicht anderweitig erklärbar sein, als durch die Erkrankung selbst.

Symptomtrias

  • Fieber: Wird dann als B-Symptomatik gewertet, wenn es nicht anderweitig als durch die Erkrankung erklärbar ist
  • Nachtschweiß: Übermäßiges Schwitzen in der Nacht, wodurch ein Wechsel der Nachtwäsche (Bekleidung) notwendig wird
  • Gewichtsverlust: Ungewollter Gewichtsverlust >10% des Körpergewichts in den letzten 6 Monaten

Lymphknotenschwellung

  • Persistenz: >4 Wochen
  • Wachstum
    • Lymphknotenpakete: Lokale Vermehrung und Verschmelzung der Lymphknoten (Konglomeratbildung)
    • Systemische Ausbreitung (lymphogen oder hämatogen)
    • Infiltration per continuitatem
  • Palpationsbefund: Derb, gummiartig, indolent
  • Morphologie: Kugelig, ohne Fetthilus, mit zentraler Nekrose
  • Durchmesser: >1,0 cm bzw. inguinal >1,5 cm
  • Häufigste Manifestationsorte
    • Zervikal (70% der Patienten): Sichtbare Schwellung
    • Mediastinal (60% der Patienten): Druckgefühl auf der Brust, Reizhusten, Dyspnoe, obere Einflussstauung
    • Abdominell: Oberbauchschmerz, Kompression anatomischer Strukturen → Harnstau oder Cholestase

Weitere Symptome

Ann-Arbor-Klassifikation modifiziert nach Cotswold (1989) und Lugano (2014) [6][7]

Stadium Befall

I

  • Lokal
    • IN: Eine Lymphknotenregion
    • IE: Ein lokalisierter extranodaler Herd

II

  • Eine Seite des Zwerchfells befallen
    • IIN: ≥2 Lymphknotenregionen
    • IIE: Ein lokalisierter extranodaler Herd und Lymphknotenbefall

III

  • Beide Seiten des Zwerchfells befallen
    • IIIN: ≥2 Lymphknotenregionen
    • IIIE: Ein lokalisierter extranodaler Herd und Lymphknotenbefall

IV

Zusatzbezeichnungen

Die Milz ist ein lymphatisches Organ, weshalb ihr Befall nicht als extranodal, sondern als nodal gewertet wird!

Risikofaktoren des Hodgkin-Lymphoms nach der GHSG [8]

Vier prognostisch ungünstige Risikofaktoren werden in den Risiko-adaptierten Therapiestrategien der GHSG berücksichtigt:

Risiko-adaptierte Stadieneinteilung des Hodgkin-Lymphoms [8]

Frühes Stadium

Intermediäres Stadium

Fortgeschrittenes Stadium

Vorgehen

  1. Histologische Diagnosesicherung
  2. Staginguntersuchung
  3. Prätherapeutische Diagnostik zur Toxizität

Histologische Diagnosesicherung

  • Lymphknotenexstirpation: Vollständige chirurgische Lymphknotenentfernung, keine Feinnadelaspiration
  • Referenzpathologische Mitbeurteilung

Die Diagnose muss vor Therapie in jedem Fall histologisch gesichert werden!

Staginguntersuchungen

Bei einem initialen PET-CT mit negativem Knochenmarkbefund kann auf eine für den Patienten meist sehr unangenehme Knochenmarkpunktion verzichtet werden!

Prätherapeutische Diagnostik zur Toxizität [8]

Vor Therapiebeginn sollten Risikopatienten für Akut- und Spättoxizitäten identifiziert werden

Die Durchführung prätherapeutischer Diagnostik zur Identifikation möglicher Risikopatienten für Akut- und Spättoxizitäten ist obligat!
Nach histologischer Sicherung sollten die Staging- und prätherapeutischen Untersuchungen innerhalb von 2 Wochen möglichst abgeschlossen sein!

Histologie des Tumorinfiltrats [10]

Histologische Besonderheiten der Tumortypen [10]

Klassisches Hodgkin-Lymphom [8][10][11]

  • Hodgkin-Reed-Sternberg-Zellen: Nachweis von CD30+- und CD15+-Tumorzellen
    • Einkernige Hodgkin-Zellen: Maligne monoklonale B-Lymphozyten
    • Mehrkernige Reed-Sternberg-Zellen: Entstehung durch Fusion mehrerer Hodgkin-Zellen
  • Subtypen
    • Noduläre Sklerose (65%, häufigste Form)
    • Mischtyp
    • Lymphozytenreiche Form
    • Lymphozytenarme Form

Noduläre Sklerose

Mischtyp

Lymphozytenreiche Form

  • Häufigkeit: Ca. 4% der Fälle
  • Charakteristika

Lymphozytenarme Form

  • Häufigkeit: <1% der Fälle
  • Charakteristika: In Relation zu geringerer Lymphozytenzahl, relativ höherer Anteil an Hodgkin-Reed-Sternberg-Zellen

Nodulär Lymphozyten-prädominantes Hodgkin-Lymphom [8][10]

Die histologische Unterscheidung zum NLPHL ist von Bedeutung, da es im Stadium IA ohne Risikofaktoren eine äußerst gute Prognose hat und ausschließlich mit 30 Gy Involved Site bestrahlt wird.

  • Häufigkeit: Sehr selten
  • Charakteristika
    • Noduläres lymphozytenreiches Infiltrat
    • Nachweis von sog. LP-Zellen: CD20+- und CD79a+-Tumorzellen

Differentialdiagnose Lymphknotenschwellung

In vielen Fällen findet sich kein eindeutiger, pathologischer Auslöser für eine Lymphknotenschwellung. Mögliche Ursachen sind:

Infektiös

Nicht infektiös

Eine Lymphknotenschwellung mit >4 Wochen Persistenz oder eindeutiger Progredienz sollte histologisch abgeklärt werden!

Differentialdiagnose B-Symptomatik

B-Symptomatik stellt eine unspezifische Begleitsymptomatik bei „konsumierenden“ Erkrankungen dar.

Differentialdiagnose Mediastinaltumor

Maligner Tumor

Nicht-maligner Tumor

Die „4 T“ beschreiben die häufigsten Ursachen einer Raumforderung des vorderen Mediastinums: Teratom, Thyreoidtumor, Thymom und „Terrible“ Lymphom! [13]

AMBOSS erhebt für die hier aufgeführten Differentialdiagnosen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Die Therapie richtet sich nach der Risiko-adaptierten Stadieneinteilung des Hodgkin-Lymphoms und berücksichtigt sowohl die Ann-Arbor-Klassifikation als auch die Risikofaktoren des Hodgkin-Lymphoms.

Prätherapeutische Maßnahmen [14]

Standardtherapie des Hodgkin-Lymphoms [14]

Die Therapie basiert meist auf einer Kombination aus:

Wenn möglich, sollten die Patienten an laufenden Studien teilnehmen!

Therapieregime

Therapieregime

Dosis

Zur Berechnung der KOF siehe auch Körperoberfläche (Rechner)

ABVD
  • Adriamycin® = Doxorubicin 25 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1 + 15
  • Bleomycin 10 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1 + 15
  • Vinblastin 6 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1 + 15
  • Dacarbazin 375 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1 + 15

BEACOPP

basis
  • Bleomycin 10 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 8
  • Etoposid(phosphat) 100 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1–3
  • Adriamycin® = Doxorubicin 25 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1
  • Cyclophosphamid 650 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1
  • Oncovin® = Vincristin 1,4 mg/m2 KOF/d (max. 2 mg) i.v. an Tag 8
  • Procarbazin 100 mg/m2 KOF/d p.o. an Tag 1–7
  • Predniso(lo)n 40 mg/m2 KOF/d p.o. an Tag 1–14
eskaliert
  • Bleomycin 10 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 8
  • Etoposid(phosphat) 200 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1–3
  • Adriamycin® = Doxorubicin 35 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1
  • Cyclophosphamid 1.200 mg/m2 KOF/d i.v. an Tag 1
  • Oncovin® = Vincristin 1,4 mg/m2 KOF/d (max. 2 mg)i.v. an Tag 8
  • Procarbazin 100 mg/m2 KOF/d p.o. an Tag 1–7
  • Predniso(lo)n 40 mg/m2 KOF/d p.o. an Tag 1–14

Kurative Therapiekonzepte [14]

Risiko-adaptierte Stadieneinteilung des HL Chemotherapie Anschließend: Lokale Bestrahlung
Frühes Stadium
Intermediäres Stadium
  • 18–60 Jahre: „2+2“-Schema
  • >60 Jahre
    • 2 Zyklen ABVD gefolgt von 2 Zyklen AVD
Fortgeschrittenes Stadium
  • 18–60 Jahre
    • PET-adaptierte Therapie mit 4 oder 6 Zyklen BEACOPP eskaliert
  • >60 Jahre
    • 2 Zyklen ABVD, gefolgt von 4(–6) Zyklen AVD

Der Therapieansatz ist unabhängig vom Stadium kurativ!

Nach kombinierter Radio-Chemotherapie steigt das Risiko für Zweitneoplasien (z.B. AML/MDS, NHL, Mamma- oder Schilddrüsenkarzinom)!

Palliative Therapiekonzepte [14]

Supportivtherapie [14]

Verhaltensempfehlung für den Patienten [14]

  • Sportliche Aktivität
  • Nikotinkarenz

Therapie des Nodulär Lymphozyten-prädominantes Hodgkin-Lymphom [14]

HIV-assoziiertes Hodgkin-Lymphom (HIV-HL) [14]

HIV-Patienten erhalten eine Chemotherapie mit ABVD oder max. BEACOPP basis

Hodgkin-Lymphom in der Schwangerschaft [14]

Eine interdisziplinäre Betreuung während der gesamten Schwangerschaft ist erforderlich!

  • Definition des Rezidivs
    • Progress: Progredienz der Tumormasse bzw. der Symptomatik bei laufender Therapie oder <3 Monate nach Therapieende
    • Frührezidiv: 3–12 Monate nach kompletter Remission bzw. erfolgreicher Primärtherapie
    • Spätrezidiv: >12 Monate nach kompletter Remission bzw. erfolgreicher Primärtherapie

Zur Bestätigung eines Rezidivs ist der histologische Nachweis obligat!

Insb. das NLPHL zeigt ein erhöhtes Risiko für eine Transformation in ein aggressives NHL!

Autologe Stammzelltransplantation [8]

Hochrisiko-Patienten

  • Risikofaktoren im Rezidiv
    • Stadium IV bei Rezidiv
    • Progress
    • ECOG ≥1
    • Bulk ≥5 cm
    • Schlechtes Ansprechen auf die Salvage-Therapie
  • Zusätzliche Therapieoptionen bei Hochrisiko-Patienten
    • Doppeltransplantation und/oder
    • Brentuximab-Vedotin-Erhaltungstherapie und/oder
    • Bestrahlung von Restgewebe

Sonderformen

Brentuximab Vedotin [8]

Immuncheckpoint-Inhibitoren [8]

Allogene Stammzelltransplantation [8]

Anschlussbehandlung

  • Fortführung der Verhaltensempfehlungen anraten
  • Anschlussrehabilitation anbieten
  • Ambulante ärztliche Anbindung zur regelmäßigen Nachsorge sicherstellen

Nachsorgezeitpunkte [8]

Insb. in den ersten Jahren nach Therapieende sollte die Nachsorge in kürzeren Zeitabständen erfolgen, da 2 von 3 aller Rezidive innerhalb der ersten 2,5 Jahre auftreten.

  • Im 1. Jahr alle 3 Monate
  • Im 2.–4. Jahr alle 6 Monate
  • Ab dem 5. Jahr jährlich

Nachsorgeuntersuchungen [8]

Untersuchungen zur Entdeckung eines Rezidivs, eines Sekundärmalignoms oder von Spättoxizitäten:

Empfehlung zur Krebsvorsorge bei Frauen [8]

  • Selbstständige Tastuntersuchung der Brust
  • ≥25 Jahre: Alle 6 Monate ärztliche Tastuntersuchung und Ultraschall + jährliche Mammographie

Sondersituationen [8]

Computertomographische (CT‑)Untersuchungen und/oder Positronenemissionstomographien (PET) bei Patienten mit aggressivem Lymphom und Hodgkin-Lymphom ohne Symptome sollen in der Nachsorge nach Therapieende nicht routinemäßig durchgeführt werden. Routine-CT sind verzichtbar bei asymptomatischen Patienten mit CLL (DGIM - Klug entscheiden in der Hämatologie und medizinischen Onkologie).

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  • C81.-: Hodgkin-Lymphom [Lymphogranulomatose]
    • C81.0: Noduläres lymphozytenprädominantes Hodgkin-Lymphom
    • C81.1: Nodulär-sklerosierendes (klassisches) Hodgkin-Lymphom
    • C81.2: Gemischtzelliges (klassisches) Hodgkin-Lymphom
    • C81.3: Lymphozytenarmes (klassisches) Hodgkin-Lymphom
    • C81.4: Lymphozytenreiches (klassisches) Hodgkin-Lymphom
    • C81.7: Sonstige Typen des (klassischen) Hodgkin-Lymphoms
    • C81.9: Hodgkin-Lymphom, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Bröckelmann et al.: Clinical practice guideline: Hodgkin lymphoma in adults In: Deutsches Aerzteblatt Online. 2018, doi: 10.3238/arztebl.2018.0535 . | Open in Read by QxMD .
  2. Hermann, Kraywinkel: Faktenblatt: Epidemiologie der Hodgkin-Lymphome in Deutschland In: Der Onkologe. Band: 24, Nummer: 4, 2018, doi: 10.1007/s00761-018-0362-7 . | Open in Read by QxMD p. 280-285.
  3. Salati et al.: Epidemiological Overview of Hodgkin Lymphoma across the Mediterranean Basin In: Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases. Band: 6, Nummer: 1, 2014, doi: 10.4084/mjhid.2014.048 . | Open in Read by QxMD p. 2014048.
  4. Kamper-Jørgensen et al.: Cigarette smoking and risk of Hodgkin lymphoma and its subtypes: a pooled analysis from the International Lymphoma Epidemiology Consortium (InterLymph) In: Annals of Oncology. Band: 24, Nummer: 9, 2013, doi: 10.1093/annonc/mdt218 . | Open in Read by QxMD p. 2245-2255.
  5. Poppema et al.: Immunobiology and Pathophysiology of Hodgkin Lymphomas In: Hematology. American Society of Hematology. Educational Program.. 2005, doi: 10.1182/asheducation-2005.1.231 . | Open in Read by QxMD .
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  8. Cheson et al.: Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. In: Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. Band: 32, Nummer: 27, 2014, doi: 10.1200/JCO.2013.54.8800 . | Open in Read by QxMD p. 3059-68.
  9. Hudson et al.: Selective peripheral blood eosinophilia associated with survival advantage in Hodgkin's disease (BNLI Report No 31). British National Lymphoma Investigation. In: Journal of Clinical Pathology. 1986, .
  10. Eberle et al.: Histopathology of Hodgkin’s Lymphoma In: The Cancer Journal. Band: 15, Nummer: 2, 2009, doi: 10.1097/ppo.0b013e31819e31cf . | Open in Read by QxMD p. 129-137.
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  14. S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Hodgkin Lymphoms bei erwachsenen Patienten. . Abgerufen am: 28. Dezember 2020.
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  16. Radford, Longo: Second Cancers after Treatment for Hodgkin’s Lymphoma — Continuing Cause for Concern In: New England Journal of Medicine. Band: 373, Nummer: 26, 2015, doi: 10.1056/nejme1511947 . | Open in Read by QxMD p. 2572-2573.
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