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Hiatushernie

Abstract

Bei einer Hiatushernie verlagern sich Anteile des Magens durch den Hiatus oesophageus des Zwerchfells hindurch in die Brusthöhle. Während die meisten Hiatushernien asymptomatisch sind und als Zufallsbefund auffällig werden, entstehen bei einem Teil der Hiatushernien Komplikationen wie z.B. die gastroösophageale Refluxkrankheit (v.a. bei axialer Gleithernie), Dyspepsie oder schmerzhafte Dysphagie (v.a. bei paraösophagealer Hernie). Sehr selten kommt es zu akut lebensbedrohlichen Komplikationen wie einem Magenvolvulus. Therapeutisch wird die Refluxerkrankung bei axialer Hiatushernie zunächst - und häufig erfolgreich - durch die Gabe von Protonenpumpeninhibitoren zur Säurehemmung behandelt. Bei Therapieresistenz kann eine operative Intervention (Fundoplikatio) diskutiert werden. Paraösophageale Hernien stellen hingegen immer eine zwingende Operationsindikation dar, weil sie mit erhöhtem Risiko schwerwiegender Komplikationen einhergehen.

Definition

Als Hiatushernie wird die Verlagerung von Magenanteilen aus der Bauchhöhle durch den Hiatus oesophageus in die Brusthöhle bezeichnet.

Epidemiologie

  • Geschlecht: >
  • Alter
    • Zunehmende Inzidenz und Prävalenz im Alter
      • Bei unter 40-Jährigen: Etwa 10% der Bevölkerung
      • Bei über 70-Jährigen: Etwa 70 % der Bevölkerung
  • Verbreitung: Auftreten in westlichen Industrienationen weitaus häufiger als in Entwicklungsländern → Zusammenhang mit Ernährung vermutet

Mehr als 50% der Menschen >50 Jahren haben eine axiale Hiatushernie!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Risikofaktoren

Klassifikation

Pathophysiologie

Der Hiatus ist eine zentrale Öffnung des Zwerchfells für den Durchtritt des Ösophagus in die Peritonealhöhle. Anatomisch wird der Hiatus durch zwei paravertebral abgehende, kräftig bindegewebige Schenkel des Zwerchfells gebildet, die zentral am Zwerchfell inserieren. Innerhalb des Hiatus oesophageus liegt der gastroösophageale Übergang. Physiologischerweise bilden Hiatus oesophageus und der funktionelle Ösophagussphinkter eine Einheit. Erhöht sich der intraabdominelle Druck, verschließt sich der Übergang durch den speziellen spiralartigen Verlauf der glattmuskulären Anteile der Kardia und die Verkleinerung des Hiatus oesophageus. Dadurch wird im Gesunden eine effektive Refluxbarriere aufrecht erhalten. Wichtig für die Funktion des unteren Ösophagussphinkters als Refluxbarriere ist auch der sogenannte His'sche Winkel, der als spitzer Winkel zwischen Ösophagus und Fundus zu messen ist und im Regelfall etwa 50° beträgt.

Verschiebt sich der Magen durch den Hiatus oesophageus nach oben, ist das gesamte funktionelle Zusammenspiel der genannten Komponenten stark eingeschränkt. Die Refluxbarriere wird je nach Ausprägungsgrad der Hernie mehr oder weniger aufgehoben. Es entsteht eine Kardiainsuffizienz mit vermehrtem gastroösophagealem Reflux.

Symptome/Klinik

  • Axiale Hiatushernie
    • Meist asymptomatischer Zufallsbefund
    • 10% der Patienten haben Refluxbeschwerden (Sodbrennen, epigastrischer Schmerz, Völlegefühl)
    • Eine durch vermehrten gastroösophagealen Reflux hervorgerufene Ösophagitis kann zu chronischen Blutungen (→Eisenmangelanämie) und bei wiederkehrenden schweren Entzündungen zu Stenosen führen
  • Paraösophageale Hernie (3 Stadien)
    • Asymptomatisch
    • Unkompliziert: Aufstoßen, Dysphagie, Druck in der Herzgegend, Völlegefühl, epigastrische Schmerzen (Sodbrennen eher untypisch)
    • Kompliziert: Eisenmangelanämie aufgrund chronischer Blutungen, Erosionen, Ulzera, Inkarzerationen
Beschreibung Charakteristika
Axiale Hiatushernie
  • Funktion des Ösophagussphinkters gestört
  • Leitbefund (wenn klinisch auffällig): Reflux
Paraösophageale Hernie
  • Funktion des Ösophagussphinkters intakt
  • Leitbefund (wenn klinisch auffällig): Dysphagie
Mischform
  • Verlagerung von Fundusanteilen am Ösophagus vorbei (=paraösophageal) und Anteil der Kardia axial in den Thorax
  • Funktion des Ösophagussphinkters gestört
  • Leitbefund (wenn klinisch auffällig): Reflux und Dysphagie

Beide Formen der Hiatushernie können zu Beschwerden und zur Ausbildung einer chronischen Blutungsanämie führen. Insbesondere bettlägerige Patienten mit Einnahme von NSAR sind häufig betroffen!

Diagnostik

Endoskopie

  • Erläuterung der Untersuchungsbefunde
    • Endoskopisch zeigt sich die sog. Z-Linie als Übergang von Plattenepithel des Ösophagus zu Zylinderepithel des Magens
    • Physiologisch liegt die Z-Linie in Höhe des Zwerchfelldurchtritts (Hiatus oesophageus), der sich endoskopisch als Einschnürung zeigt
    • Im Falle einer axialen Gleithernie kommt es zur intrathorakalen Verlagerung von Kardia und Fundusanteilen, so dass endoskopisch die Z-Linie oberhalb des Zwerchfelldurchtritts zu liegen kommt
  • Klassifikation
    • Kleine Hernie = Zwerchfelldurchtritt <3 cm distal der Z-Linie
    • Große Hernie = Zwerchfelldurchtritt >3 cm distal der Z-Linie

Paraösophageale Hernien gehen ohne Z-Linien-Verlagerung einher und können daher endoskopisch nicht immer sicher identifiziert werden!

Röntgen

Manometrie und Langzeit-pH-Metrie

  • Vor allem bei Fällen ohne eindeutige Refluxveränderungen zur Abschätzung der funktionellen Relevanz einer Hiatushernie, beispielsweise bei der chirurgischen Indikationsstellung für eine Fundoplicatio

Therapie

Jede paraösophageale Hernie oder Mischhernie stellt aufgrund des hohen Komplikationsrisikos (Passagestörung, Ulzera, Inkarzerationen etc.) eine Operationsindikation dar!

Komplikationen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.