Hepatitis C

Die Hepatitis C ist eine durch Infektion mit unterschiedlichen Genotypen des Hepatitis-C-Virus (RNA-Virus) ausgelöste Form der Hepatitis. Sie nimmt in den meisten Fällen einen chronischen, Leber-destruierenden Verlauf. Mit weltweit mind. 70 Millionen chronisch Infizierten, prognostisch ungünstigen Folgeerkrankungen wie Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom sowie hohen Therapiekosten ist die Erkrankung ein globales Gesundheitsproblem.

Die Übertragung des Virus erfolgt meist parenteral über kontaminierte Nadeln bei intravenösem Drogenkonsum, seltener erfolgt die Übertragung sexuell oder vertikal. Diagnostisch sind neben dem Antikörpernachweis gegen das Virus (Anti-HCV) der HCV-RNA-Nachweis (Viruslast) bedeutsam. Während Antikörper auch nach einer ausgeheilten Infektion persistieren, spricht der Nachweis der HCV-RNA für eine aktive Infektionskrankheit und Kontagiosität der betroffenen Patienten. Therapeutisch kamen bei chronischen Verläufen bis etwa 2010 Interferon-basierte Therapieregime zum Einsatz, die zwar wirksam sind, wegen Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten aber häufig abgebrochen werden mussten. Seit der Entwicklung neuer Wirkstoffe, der sogenannten „direkten antiviralen Wirkstoffe“, sind inzwischen Interferon-freie Therapieregime als neuer Standard in der Therapie der chronischen Hepatitis C zu betrachten.

• Häufigkeit: Schätzungsweise 70 Millionen chronisch Infizierte weltweit (bis zu 1% der Weltbevölkerung) ^[1]
  • Geographisch deutliche Unterschiede (hohe Prävalenzen in Ländern Afrikas, im Nahen Osten, Ostasien sowie im Gebiet der ehemaligen UdSSR)
  • In Deutschland etwa 0,3% der Bevölkerung infiziert ^[1]
  • Weltweit etwa 350.000 Tote/Jahr ^[2]

• Personengruppen mit erhöhtem Risiko
  • I.v.-Drogenabusus
  • HBV- oder HIV-Infizierte
  • Gefängnisinsassen
  • Empfänger von Bluttransfusionen und -produkten (in Deutschland vor 1992) oder Organtransplantaten
  • Medizinisches Personal
  • Patienten (insb. Kinder und Jugendliche bei vertikaler Transmission) mit Migrationshintergrund aus Gebieten mit hoher Prävalenz

Bei Zugehörigkeit zu den Risikogruppen (Anamnese!) sollte auf eine HCV-Infektion getestet werden!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

• Erreger
  • Hepatitis-C-Virus (HCV, ssRNA-Virus aus der Gattung der Hepaciviren, Familie Flaviviridae)
  • 6 Genotypen (1–6) mit jeweils zahlreichen Subtypen (mit Kleinbuchstaben bezeichnet, also etwa 1a, 1b, …)
    • Große Unterschiede in weltweiter Verbreitung der verschiedenen Genotypen ^[1]
    • Infektionen mit mehreren Subtypen kommen vor
    • Relevant für Therapieplanung und die Entwicklung von Impfstoffen

Eine Reinfektion mit einem anderen HCV-Subtyp ist auch nach abgelaufener Infektion noch möglich!

• Wirt: Mensch
• Infektionsweg: Bei ca. 40% der Hepatitis-C-Fälle ist die Infektionsquelle bzw. der Infektionsweg nicht bekannt (sporadische Infektion)
  • Parenteral
    • Gemeinsam genutzte Injektionsnadeln bei Drogenabhängigen („needle sharing“)
    • Kontaminierte Nadeln beim Piercen oder Tätowieren
    • Nadelstichverletzungen (bei medizinischem Personal)
    • Organtransplantation, Hämodialyse, Bluttransfusionen
  • Vertikale Infektion: Bei virämischer Mutter sind in Deutschland ca. 5% vertikale Infektionen beschrieben ^[2]
  • Sexuell: Untergeordnete Bedeutung bei HCV (im Vergleich zu HBV und HIV)

• Akute HCV-Infektion
  • Definition: Vor weniger als sechs Monaten erworbene Infektion mit dem HCV
  • Akute Hepatitis C = Akute HCV-Infektion + Leberfunktionseinschränkung
• Chronische HCV-Infektion
  • Definition: Länger als sechs Monate fortbestehende Infektion mit dem HCV
  • Häufigkeit: Betrifft 50–85% der HCV-Infizierten
  • Chronische Hepatitis C = Chronische HCV-Infektion + Leberfunktionseinschränkung + evtl. extrahepatische Manifestation

Inkubationszeit

• Im Regelfall ca. 8 Wochen, beschrieben sind auch Zeiträume von 2 Wochen bis 6 Monaten

Akute Hepatitis C

• Unspezifische Symptomatik, nur bei 20% aller Infizierten
  • Leitsymptom am ehesten Ikterus
  • Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, evtl. Fieber
  • Bauchschmerzen
  • Übelkeit, Erbrechen, Durchfall
  • Arthralgie und Myalgie
  • Sehr selten: Fulminante Verläufe mit Leberversagen

Chronischer Verlauf

• Häufigkeit: Ohne Therapie bis zu 85% aller Infizierten
  • Insbesondere asymptomatische Infektionen neigen zur Chronifizierung!
• Symptomatik: Unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit und subklinische kognitive Einschränkungen
• Prognose: Wesentlich abhängig von Progression zu Leberzirrhose

Leberzirrhose infolge Hepatitis-C-Infektion

• Häufigkeit: 20% der chronifizierten Infektionen führen innerhalb von 20 Jahren zu einer Leberzirrhose!
• Prognosefaktoren: Eine Progression zur Leberzirrhose ist bei Vorliegen folgender Patientenfaktoren wahrscheinlicher:
  • Männliches Geschlecht
  • Alkoholkonsum und/oder Vorbestehen einer Steatosis hepatis
  • Koinfektionen mit HBV und/oder HIV
  • Höheres Lebensalter bei Erstdiagnose
  • Deutlich (mindestens 3- bis 5-fach) erhöhte Transaminasen bei Diagnosestellung bzw. im Verlauf
  • Terminale Niereninsuffizienz und chronische Hämodialyse
• Symptomatik: Zeichen der portalen Hypertension und der Leberinsuffizienz
• HCC-Risiko bei Leberzirrhose: Bei HCV-bedingter Leberzirrhose deutlich erhöht, ca. 4% der chronischen Verläufe mit Leberzirrhose entwickeln jährlich ein HCC

Bei der Hepatitis C sind weder HCV-Genotyp noch die Viruslast (HCV-RNA) Prädiktoren eines progredienten Verlaufs!

Extrahepatische Manifestationen

• Ursache: Autoantikörper- und Immunkomplexreaktionen können durch HCV ausgelöst werden und im Verlauf einer chronischen Infektion (binnen Monaten bzw. Jahren) zu folgenden Symptomen führen.
• Manifestationen
  • Hämatologisch
    • Thrombozytopenie
    • Non-Hodgkin-Lymphome
    • Monoklonale Gammopathie
    • Autoimmun-hämolytische Anämie
  • Rheumatologisch
    • Kryoglobulinämische Vaskulitis
    • Glomerulonephritis (membranös und membranoproliferativ)
    • Sicca-Syndrom (sekundäres Sjögren-Syndrom)
    • Rheumafaktor-Positivität
    • Panarteriitis nodosa
  • Dermatologisch
    • Porphyria cutanea tarda
  • Endokrinologisch
    • Hashimoto-Thyreoiditis
    • Diabetes mellitus
    • Wachstumshormon-Mangel

Serologie und direkter Virusnachweis

• Anti-HCV-Antikörper (Serumröhrchen): Suchtest bei Verdacht auf HCV-Infektion
  • Keine Unterscheidung zwischen aktiver und durchgemachter Infektion: Positiv bei akuter, chronischer und nach abgeheilter HCV-Infektion (ab 7–8 Wochen nach Primärinfektion nachweisbar)
  • Nicht sensitiv genug bei Immunsuppression: Kann bei Immunsuppression, HIV-Infektion oder Dialyse-Patienten falsch negativ ausfallen → Direkt HCV-RNA bestimmen!
  • Diagnostischer Ablauf: Hochsensitiver ELISA als Suchtest mit Nachweis von Anti-HCV-IgM und -IgG, bei positivem Resultat Immunoblot (spezifischer) zur Bestätigung
  • Autoantikörper-Phänomene: Bei bis zu 20% der HCV-Infizierten finden sich ANA (antinukleäre Antikörper), die Gefahr einer Fehlinterpretation als Autoimmunhepatitis ist zu beachten.
• HCV-RNA (EDTA-Röhrchen): Direkt bei Verdacht auf eine akute HCV-Infektion (bereits nach 1–2 Wochen nachweisbar) oder als Bestätigungstest bei positivem Suchtest
  • Bestimmung des HCV-Genotyps zur Therapieplanung
  • Bestimmung der Viruslast als Parameter für die Infektiosität , zur Therapieplanung und -kontrolle
  • Labormethode: RT-PCR, dabei wird die virale RNA durch eine reverse Transkriptase in DNA umgeschrieben und diese amplifiziert
• Abklärung von Koinfektionen: HIV, HAV, HBV

Die HCV-Viruslast bei Hepatitis C korreliert nicht mit dem Schweregrad der Leberschädigung wie die HBV-Viruslast bei der Hepatitis B!

Weitere Diagnostik (insb. Leberuntersuchung)

• Klinische Chemie
  • Leberwerte
    • Transaminasen↑
    • Häufig auch Cholestase-Parameter γ-GT↑, AP↑, Bilirubin↑
    • De-Ritis-Quotient (AST/ALT)
      • Akute Hepatitis: Wert <1 bei tlw. deutlich erhöhten Transaminasen (>1 bei fulminantem Verlauf )
      • Chronische Hepatitis: Wert ≥1; Transaminasen meist <100 U/L
  • Unspezifische Entzündungsparameter (u.a. Leukozyten↑, Ferritin↑ )
  • Lebersyntheseparameter: Gesamteiweiß bzw. Albumin↓, Gerinnung (insb. Quick↓), Cholinesterase↓
• Oberbauchsonographie: Suche nach Zeichen der Leberzirrhose und Ausschluss von Raumforderungen (HCC!)
  • Siehe auch: HCC - Diagnostisches Vorgehen
• Leber-Elastographie
• Ggf. Leberbiopsie

Allen Patienten mit einer Hepatitis-C-Virus-assoziierten Leberzirrhose (inklusive aller Patienten mit Leberzirrhose nach erfolgreicher HCV-Eradikation), Patienten mit chronischer Hepatitis B und Fettleberhepatitis sollte eine Früherkennungsuntersuchung (Sonographie der Leber) angeboten werden, sofern sie im Falle des Auftretens eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) einer Therapie zugeführt werden können. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

• Akute Hepatitis C und andere akute Virus-Hepatitiden
  • „Eosinophile Einzelzellnekrosen“ (sog. „Councilman-Körperchen“)
  • Kupffer-Zellproliferation (auch Stern- bzw. Kupffer-Stern-Zelle genannt)
  • Brückennekrosen
• Chronische Hepatitis C und andere chronische Virus-Hepatitiden
  • Lymphohistiozytäre, periportale Infiltrate
  • Mottenfraßnekrose
  • Fibröse Septen

Akute Hepatitis C

• Ziel: Verhinderung der Chronifizierung!
• Durchführung
  • Interferon-α oder Peg-IFN-α über 6 Monate
  • Bis zu 95% Heilungserfolg bei Einhaltung des Therapieregimes, allerdings hohe Rate an Therapieabbrüchen
    • Direkte antivirale Wirkstoffe in Erprobung und Off-Label-Anwendung, absehbar als zukünftige Standardtherapie auch der akuten Hepatitis C ^[3]
• Keine Postexpositionsprophylaxe!

Chronische Hepatitis C

Die Empfehlungen für die Therapie der chronischen Hepatitis C haben sich durch die Zulassung von direkt antiviral wirkenden Substanzen (= DAA ) wie Sofosbuvir und Ledipasvir drastisch verändert (siehe auch Antivirale Pharmaka gegen Hepatitis B und C).

• Ansprechraten: Heilung der chronischen Hepatitis C (SVR) in über 90% der Fälle möglich und wird bei allen Erkrankten angestrebt
• Indikationen
  • Jegliche(!) chronische Hepatitis C
  • Dringliche Therapieindikation bei Vorliegen einer Leberzirrhose
• Ziele
  • HCV-RNA lässt sich dauerhaft nicht mehr im Patientenserum nachweisen
  • SVR („sustained virological response“): 6 Monate nach Abschluss der Therapie keine HCV-RNA nachweisbar
• Durchführung
  • Interferonfreie Therapieschemata (vereinfachte Übersicht, detailliertere Informationen siehe: Differentialtherapie der chronischen Hepatitis C)
    • HCV-Genotyp 1, 4, 5 und 6: I.d.R. Sofosbuvir + Ledipasvir (± Ribavirin) für 8, 12 oder 24 Wochen
    • HCV-Genotyp 2 und 3: I.d.R. Sofosbuvir + Velpatasvir für 12 oder 24 Wochen
    • Bei dekompensierter Leberzirrhose sowie vor und nach Lebertransplantation therapiert man unabhängig vom Genotyp mit Sofosbuvir + Velpatasvir bzw. Sofosbuvir + Daclatasvir für 12 oder 24 Wochen in erfahrenen Zentren
  • Interferonhaltige Therapieschemata: Alternative der ferneren Wahl bei bestimmten Genotypen mit (kompensierter) Leberzirrhose und Therapieversagen bei den neuen Therapien (Kontraindikationen der Interferontherapie sind zu beachten)
    • PEG-Interferon (s.c.) + Ribavirin für 16–24 Wochen

Vereinfacht lässt sich merken: Liegen keine Kontraindikationen vor, wird die chronische Hepatitis C mit Sofosbuvir in Kombination mit Ledipasvir oder Velpatasvir über 12 Wochen therapiert!

• Selten fulminanter Verlauf
• Leberzirrhose
• Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
• Sekundäre Hämochromatose

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

• Therapieerfolg: Wird gemessen an den SVR-Raten (Anteil der therapierten Patienten mit SVR), maßgeblich für die Erfolgsaussichten sind Vorliegen und Schweregrad einer Leberzirrhose (Child-Score) ^[4][5][1]
  • SVR-Rate bei Child A: >90%, Rückfälle <5%
  • SVR-Rate bei Child B/C: Ca. 75%, Rückfälle ca. 15%
• Prognosebestimmende Komplikationen: Leberzirrhose bei 20–35% aller Unbehandelten im Verlauf von 25 Jahren
  • HCC-Inzidenz bei Leberzirrhose: 4% jährlich

• Ein Impfstoff gegen Hepatitis C ist bisher nicht verfügbar
• Die Expositionsprophylaxe ist zur Prävention einer Infektion entscheidend

• Arztmeldepflicht ^[4]
  • Nach §6 IfSG
    • Namentliche Meldepflicht nur bei akuten Hepatitis-C-Infektionen
  • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen )
    • Namentliche Meldepflicht erregerspezifisch bei akuten Hepatitis-C-Infektionen sowie chronischen Infektionen oder Carrierstatus
  • Nach ThürIfKrMVO (nur in Thüringen )
    • Namentliche Meldepflicht bei Erkrankungs- und Todesfällen durch chronische Infektion
• Labormeldepflicht
  • Nach §7 IfSG: Namentliche Meldepflicht bei allen Erregernachweisen, auch ohne Hinweis auf eine akute Infektion bzw. bei chronischer Infektion oder Carrierstatus
  • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen ): Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis, auch bei chronischer Infektion oder Carrierstatus [gegenstandslos]
  • Nach ThürIfKrMVO (nur in Thüringen ): Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis, auch ohne Nachweis auf eine akute Infektion [gegenstandslos]

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Hepatitis C

Hepatitiden (Histopathologie)