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Hepatitis C

Letzte Aktualisierung: 24.8.2021

Abstracttoggle arrow icon

Die Hepatitis C ist eine durch Infektion mit unterschiedlichen Genotypen des Hepatitis-C-Virus (RNA-Virus) ausgelöste Form der Hepatitis. Sie nimmt in den meisten Fällen einen chronischen, Leber-destruierenden Verlauf. Mit weltweit mind. 70 Millionen chronisch Infizierten, prognostisch ungünstigen Folgeerkrankungen wie Leberzirrhose und hepatozelluläres Karzinom sowie hohen Therapiekosten ist die Erkrankung ein globales Gesundheitsproblem.

Die Übertragung des Virus erfolgt meist parenteral über kontaminierte Nadeln bei intravenösem Drogenkonsum, seltener erfolgt die Übertragung sexuell oder vertikal. Diagnostisch ist neben dem Antikörpernachweis gegen das Virus (Anti-HCV) der HCV-RNA-Nachweis (Viruslast) bedeutsam. Während Antikörper auch nach einer ausgeheilten Infektion persistieren, spricht der Nachweis der HCV-RNA für eine aktive Infektionskrankheit und Kontagiosität der Betroffenen. Therapeutisch kamen bei chronischen Verläufen bis etwa 2010 Interferon-basierte Therapieregime zum Einsatz, die zwar wirksam sind, wegen Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten aber häufig abgebrochen werden mussten. Seit der Entwicklung neuer Wirkstoffe, der sogenannten „direkten antiviralen Wirkstoffe“, sind inzwischen Interferon-freie Therapieregime als neuer Standard in der Therapie der chronischen Hepatitis C zu betrachten.

DGVS-Leitlinie in AMBOSS

Die Leitlinie der DGVS ist als AMBOSS-Kapitel verfügbar. Sukzessive werden die Empfehlungen der Leitlinie kontextsensitiv auch in diesem und anderen AMBOSS-Kapiteln angeboten.

  • Häufigkeit: Schätzungsweise 71 Millionen chronisch Infizierte weltweit (bis zu 1% der Weltbevölkerung) [1]
    • Geografisch deutliche Unterschiede (hohe Prävalenzen in Ländern Afrikas, des Nahen Ostens und Ostasiens sowie im Gebiet der ehemaligen UdSSR)
    • In Deutschland etwa 0,3% der Bevölkerung infiziert [1]
    • Weltweit etwa 350.000 Tote/Jahr [2]

  • Personengruppen mit erhöhtem Risiko
    • I.v.-Drogenabusus
    • HBV- oder HIV-Infizierte
    • Gefängnisinsassen
    • Empfänger von Bluttransfusionen und -produkten (in Deutschland vor 1992) oder Organtransplantaten
    • Medizinisches Personal
    • Bei Migrationshintergrund aus Gebieten mit hoher Prävalenz (insb. bei Kindern und Jugendlichen durch vertikale Transmission)

Bei Zugehörigkeit zu den Risikogruppen (Anamnese!) sollte auf eine HCV-Infektion getestet werden!

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

HCV-Genotypen Genotyp 1 Genotyp 2 Genotyp 3 Genotyp 4 Genotyp 5 Genotyp 6
Deutschland
  • 62,0%
  • 6,4%
  • 27,4%
  • 3,3%
  • 0,2%
  • 0,2%
Österreich
  • 72,0%
  • 5,0%
  • 19,0%
  • 4,0%
  • 0,0%
  • 0,0%
Schweiz
  • 52,0%
  • 8,5%
  • 29,2%
  • 10,3%
  • 0,0%
  • 0,0%

Eine Reinfektion mit einem anderen HCV-Subtyp ist auch nach abgelaufener Infektion noch möglich!

Akute HCV-Infektion

  • Definition: Vor weniger als sechs Monaten erworbene Infektion mit dem HCV
  • Akute Hepatitis C = Akute HCV-Infektion + Leberfunktionseinschränkung

Chronische HCV-Infektion

  • Definition: Länger als sechs Monate fortbestehende Infektion mit dem HCV (HCV-RNA-positiv)
  • Häufigkeit: Betrifft 60–85% der HCV-Infizierten [3]
  • Chronische Hepatitis C = Chronische HCV-Infektion + Leberfunktionseinschränkung + evtl. extrahepatische Manifestation

Inkubationszeit

  • Im Regelfall ca. 8 Wochen, beschrieben sind auch Zeiträume von 2 Wochen bis 6 Monaten

Akute Hepatitis C

Chronischer Verlauf

  • Häufigkeit: Bei 60–85% aller Infizierten [3]
  • Symptomatik: Unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit und subklinische kognitive Einschränkungen
  • Prognose: Wesentlich abhängig von Progression zu Leberzirrhose

Leberzirrhose infolge Hepatitis-C-Infektion

Bei der Hepatitis C sind weder HCV-Genotyp noch die Viruslast (HCV-RNA) Prädiktoren eines progredienten Verlaufs!

Extrahepatische Manifestationen

Serologie und direkter Virusnachweis

  • Anti-HCV-Antikörper (Serumröhrchen): Suchtest bei Verdacht auf HCV-Infektion
    • Keine Unterscheidung zwischen aktiver und durchgemachter Infektion: Positiv bei akuter, chronischer und nach abgeheilter HCV-Infektion (ab 7–8 Wochen nach Primärinfektion nachweisbar)
    • Nicht sensitiv genug bei Immunsuppression: Kann bei Immunsuppression, HIV-Infektion oder Dialyse-Patienten falsch negativ ausfallen → Direkt HCV-RNA bestimmen!
    • Diagnostischer Ablauf: Hochsensitiver ELISA als Suchtest mit Nachweis von Anti-HCV-IgM und -IgG, bei positivem Resultat Immunoblot (spezifischer) zur Bestätigung
    • Autoantikörper-Phänomene: Bei bis zu 20% der HCV-Infizierten finden sich ANA (antinukleäre Antikörper), die Gefahr einer Fehlinterpretation als Autoimmunhepatitis ist zu beachten.
  • HCV-RNA (EDTA-Röhrchen): Direkt bei Verdacht auf eine akute HCV-Infektion (bereits nach 1–2 Wochen nachweisbar) oder als Bestätigungstest bei positivem Suchtest
    • Bestimmung des HCV-Genotyps zur Therapieplanung
    • Bestimmung der Viruslast als Parameter für die Infektiosität , zur Therapieplanung und -kontrolle
    • Labormethode: RT-PCR, dabei wird die virale RNA durch eine reverse Transkriptase in DNA umgeschrieben und diese amplifiziert
  • Abklärung von Koinfektionen: HIV, HAV, HBV

Die HCV-Viruslast bei Hepatitis C korreliert nicht mit dem Schweregrad der Leberschädigung wie die HBV-Viruslast bei der Hepatitis B!

Weitere Diagnostik (insb. Leberuntersuchung)

Allen Patienten mit einer Hepatitis-C-Virus-assoziierten Leberzirrhose (inklusive aller Patienten mit Leberzirrhose nach erfolgreicher HCV-Eradikation), Patienten mit chronischer Hepatitis B und Fettleberhepatitis sollte eine Früherkennungsuntersuchung (Sonografie der Leber) angeboten werden, sofern sie im Falle des Auftretens eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) einer Therapie zugeführt werden können. (DGIM - Klug entscheiden in der Gastroenterologie)

Indikationen und Ziele [4][5][6][7]

  • Therapieindikation: Jede replikative HCV-Infektion (HCV-RNA nachweisbar)
  • Argumente für eine dringliche Therapie
    • Fortgeschrittene Fibrose oder Zirrhose
    • Extrahepatische Manifestationen
    • Koinfektionen mit HBV oder HIV
    • Berufliche Gründe zur Elimination des Transmissionsrisikos
    • Therapiewunsch
  • Therapieverzicht
    • Im Einzelfall kann ein Spontanverlauf abgewartet werden
      • Spontane Ausheilung: 20–40% der Fälle
      • Therapieeinleitung: Falls die HCV-RNA-Konzentration 4 Wochen nach Diagnose um weniger als 2 Log10-Stufen abgefallen oder 12 Wochen nach Diagnose weiterhin nachweisbar ist
    • In fortgeschrittenem Alter kann auf Therapie verzichtet werden: Bei fehlendem Transmissionsrisiko, fehlender fortgeschrittener Fibrose bzw. Zirrhose und fehlendem Therapiewunsch
  • Therapieziele: HCV-RNA lässt sich dauerhaft im Serum nicht mehr nachweisen
    • Sustained virological Response (SVR) = „Anhaltendes virologisches Ansprechen“

Therapieprinzipien

Die Empfehlungen für die Therapie der chronischen Hepatitis C haben sich durch die Zulassung von direkt antiviral wirkenden Substanzen (DAA ) drastisch verändert (siehe auch Antivirale Pharmaka gegen Hepatitis B und C).

Die ehemals übliche Standardtherapie mit Interferon s.c. und Ribavirin sollte aufgrund der Nebenwirkungen nicht mehr angewandt werden. Interferon spielt keine Rolle mehr in der Behandlung der Hepatitis C!

Wirkstoffe und Präparate bei Hepatitis C

NS3-Protease-Inhibitoren (Syn.: NS3/4A-Protease-Inhibitoren; Endung auf „-previr“)

NS5A-Inhibitoren (Endung auf „-asvir“)

NS5B-Inhibitoren (HCV-RNA-Polymerase-Inhibitoren; Endung auf „-buvir“)

Nukleosidanalogon (RNA-Polymerase-Inhibitor)

  • Ribavirin (RBV)
    • Pangenotypisch
    • Wird in Kombination angewandt
    • Genaue Wirkungsweise unbekannt

DAA-Therapieregime [6]

DAA-Ersttherapie ohne Begleiterkrankungen

  • Pangenotypische Therapieoptionen
    • Glecaprevir plus Pibrentasvir (Zulassung: Bereits ab einem Alter von 3 Jahren): Für 8 Wochen
    • Sofosbuvir plus Velpatasvir (Zulassung: Bereits ab einem Alter von 6 Jahren): Für 12 Wochen
  • Genotypspezifische Therapieoptionen

DAA-Ersttherapie bei Begleiterkrankungen

DAA-Re-Therapie nach Therapieversagen der DAA-Ersttherapie

  • Voxilaprevir plus Velpatasvir plus Sofosbuvir
    • Nach Vorbehandlung : Für 12 Wochen
  • Bei erneutem Versagen: Multitarget-Therapie mit DAA-Wahl gemäß Resistenzanalyse, ggf. Ribavirin und Therapieverlängerung von 12 auf 16–24 Wochen

Maßnahmen bei Therapieeinleitung und im Therapieverlauf

Laborkontrollen

Bedarfsweise bzw. bei Auftreten von Nebenwirkungen

HCV-RNA-Kontrollen

Im Therapieverlauf zur Überprüfung der Wirksamkeit bspw. 4 oder 8 Wochen nach Therapieeinleitung

  • Therapieerfolgskontrolle: Obligat 12 Wochen nach Therapieende, danach alle 12–24 Wochen und situativ bei V.a. einen Relaps oder eine Reinfektion
  • Minimale Restvirämie: Minimale Nachweise der HCV-RNA im Bereich <25 IU/mL sind im Therapieverlauf irrelevant und kein Indikator für ein Therapieversagen

Interaktionen und Nebenwirkungen

Das häufig eingesetzte Sofosbuvir besitzt ein moderates Nebenwirkungsprofil (Übelkeit, Kopfschmerz, Schlafstörungen). Bei Bestehen einer anderweitigen Dauermedikation sind Interaktionen zu prüfen

Weitere Maßnahmen

Indikationen zu Resistenzanalysen

  • Vor Ersttherapie: NS5A-Resistenzanalyse
    • Soll: Bei HCV-Genotyp-1a-Infektion und einer Viruslast von >800.000 IU/mL für 12 Wochen vor Therapie mit Grazoprevir und Elbasvir
    • Kann: Bei HCV-Genotyp-3-Infektion bzw. Vorliegen einer Zirrhose kann eine NS5A-Resistenzanalyse vor einer Therapie mit Velpatasvir plus Sofosbuvir oder Glecaprevir plus Pibrentasvir erfolgen
  • Vor Re-Therapie: Resistenzanalyse
    • Sollte: Nach Versagen auf Glecaprevir plus Pibrentasvir oder Voxilaprevir, Velpatasvir und Sofosbuvir
    • Sollte: Nach Versagen auf
      • Glecaprevir plus Pibrentasvir
      • Voxilaprevir plus Velpatasvir plus Sofosbuvir

Hohe Therapiekosten

  • Patentschutz
    • Generika und Patentstreit: In Indien und China wurde die Patentierung für Ledipasvir, Daclatasvir und Sofosbuvir nicht anerkannt, die Wirkstoffe werden generisch hergestellt, dürfen jedoch nicht in Deutschland eingeführt und verordnet werden
  • Weltweite Verfügbarkeit eingeschränkt
  • Übernahme der Kosten mit Krankenkasse klären

Die neuen Hepatitis-C-Medikamente (DAA) sind aktuell sehr teuer. Vor einer Verordnung sollte ggf. die Kostenübernahme geklärt werden!

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

  • Ein Impfstoff gegen Hepatitis C ist bisher nicht verfügbar
  • Die Expositionsprophylaxe ist zur Prävention einer Infektion entscheidend
  • Nach Exposition: Bestimmung von Anti-HCV und ALT, eine Postexpositionsprophylaxe soll nicht durchgeführt werden

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Hepatitis C

Teil 1 (Erreger, Klinik))

Teil 2 (Diagnostik, Therapie)

Hepatitiden (Histopathologie)

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Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2021, DIMDI.

  1. Hepatitis C, RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand: 3. April 2014. Abgerufen am: 3. Februar 2017.
  2. HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. Stand: 12. April 2017. Abgerufen am: 4. Mai 2017.
  3. The Polaris Observatory HCV Collaborators: Global prevalence and genotype distribution of hepatitis C virus infection in 2015 In: The Lancet Gastroenterology & Hepatology. Band: 2, Nummer: 3, 2016, doi: 10.1016/S2468-1253(16)30181-9 . | Open in Read by QxMD .
  4. Webster et al.: Hepatitis C In: Lancet. Band: 9973, Nummer: 385, 2015, doi: 10.1016/S0140-6736(14)62401-6 . | Open in Read by QxMD .
  5. Hepatitis C, RKI-Ratgeber für Ärzte. Stand: 31. Januar 2018. Abgerufen am: 16. August 2021.
  6. Sarrazin et al.: S3-Leitlinie „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV) -Infektion“ In: Zeitschrift für Gastroenterologie. Band: 56, Nummer: 07, 2018, doi: 10.1055/a-0599-1320 . | Open in Read by QxMD p. 756-838.
  7. Sarrazin et al.: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus(HCV)-Infektion In: Zeitschrift für Gastroenterologie. Band: 58, Nummer: 11, 2020, doi: 10.1055/a-1226-0241 . | Open in Read by QxMD p. 1110-1131.
  8. Sarrazin et al.: Addendum zur S3-Leitlinie „Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus-Infektion“ In: Zeitschrift für Gastroenterologie. Band: 58, Nummer: 11, 2020, doi: 10.1055/a-1226-1841 . | Open in Read by QxMD p. 1107-1108.
  9. Ghany, Morgan: Hepatitis C Guidance 2019 Update: American Association for the Study of Liver Diseases–Infectious Diseases Society of America Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C Virus Infection In: Hepatology. Band: 71, Nummer: 2, 2020, doi: 10.1002/hep.31060 . | Open in Read by QxMD p. 686-721.
  10. Herold et al.: Innere Medizin. Eigenverlag 2012, ISBN: 978-3-981-46602-7 .
  11. Hill, Simmons et al.: Rapid reductions in prices for generic sofosbuvir and daclatasvir to treat hepatitis C. In: Journal of virus eradication. Band: 2, Nummer: 1, 2016, p. 28-31.
  12. Zeng, Xu et al. : Generic ledipasvir-sofosbuvir for patients with chronic hepatitis C: A real-life observational study In: Journal of hepatology. Band: 1, Nummer: 0, 2017, doi: 10.1016/j.jhep.2017.01.025 . | Open in Read by QxMD p. 97-104.
  13. Deterding, Spinner et al.: Ledipasvir plus sofosbuvir fixed-dose combination for 6 weeks in patients with acute hepatitis C virus genotype 1 monoinfection (HepNet Acute HCV IV): an open-label, single-arm, phase 2 study In: The Lancet Infectious Diseases. Band: 17, Nummer: 2, 2017, doi: 10.1016/S1473-3099(16)30408-X . | Open in Read by QxMD p. 215-222.
  14. Aktuelle Empfehlung zur Therapie der chronischen Hepatitis C. Stand: 22. Dezember 2016. Abgerufen am: 4. Januar 2017.