• Klinik

Hepatitis B

Abstract

Hepatitis B zählt zu den häufigsten Viruserkrankungen des Menschen und wird vor allem sexuell, aber auch parenteral oder perinatal weitergegeben. Nach meist mehreren Monaten Inkubationszeit kommt es in den meisten Fällen zu einer asymptomatischen oder milde verlaufenden, akuten Hepatitis. In etwa 5% der Fälle entsteht jedoch eine asymptomatische, persistierende Trägerschaft oder eine chronische Hepatitis mit hohem Risiko für die Entwicklung einer Leberzirrhose sowie eines hepatischen Karzinoms. Diagnostisch ist die Serologie entscheidend: Als Screening-Test wird das HBs-Antigen bestimmt, das etwa 2–5 Monate nach Infektion nachweisbar ist. Bei Ausheilung kommt es im Verlauf zu einer Normalisierung des HBs-Antigens, wohingegen als Zeichen der Immunität (auch nach Impfung) anti-HBs ansteigt (sog. Serokonversion). Die chronische Hepatitis ist u.a. durch ein Persistieren des HBs-Antigens sowie der HBV-DNA und evtl. hohe Transaminasen gekennzeichnet.

Therapeutisch kann eine antivirale Therapie mit Interferon alpha oder Nukleosid-/Nukleotidanaloga (meist Lamivudin) durchgeführt werden. Die Prophylaxe der Hepatitis B besteht in einer Schutzimpfung (Totimpfstoff), die bei jedem Menschen bereits im Rahmen der Grundimmunisierung empfohlen wird.

Epidemiologie

  • Eine der häufigsten Virusinfektionen des Menschen
  • Regional unterschiedliche Verteilung: Sehr häufig in Südostasien, China, Afrika und im Amazonasgebiet

Wenn nicht anders angegeben, beziehen sich die epidemiologischen Daten auf Deutschland.

Ätiologie

Erreger

Infektionsweg

  1. Sexuell: ⅔ aller Infektionen
  2. Parenteral
    • Nadelstichverletzung, Verletzung mit kontaminierten OP-Instrumenten: Übertragungsrisiko bei positiver Indexperson ca. 30% (Dreier-Regel)
    • Kontaminierte Blutprodukte
    • Gemeinsame Nadeln
  3. Perinatal (dann zu 95% chronisch)

Pathophysiologie

Die Schädigung der Leberzellen bei akuter Hepatitis B entsteht durch eine zelluläre Immunantwort

Symptome/Klinik

Inkubationszeit

  • 1–6 Monate

Akuter Verlauf

  • Asymptomatischer Verlauf (ca. ⅔ der Fälle)
  • Akute, meist ikterische Hepatitis (ca. ⅓ der Fälle)
    • Wie bei allen Virushepatitiden geht der akute Verlauf mit eher unspezifischen Symptomen einher
      • Grippale Symptomatik, Oberbauchschmerzen, Müdigkeit, Druckgefühl unter dem rechten Rippenbogen, Appetitlosigkeit
      • Meist nach 3–6 Wochen rückläufig
      • Evtl. extrahepatische Manifestation (Hautausschlag, Arthralgie, Myalgie, neurologische/kardiale/hämatologische Beteiligung)
  • Insg. kommt es bei über 90% zur Ausheilung

Chronischer Verlauf

  • Definition: Länger als 6 Monate fortbestehende HBV-Infektion mit positivem HBsAg (siehe: Diagnostik)
  • Viruspersistenz: 5% aller HBV-Infektionen
    • Davon 70% gesunde Träger (Carrier)
    • Und 30% chronische Hepatitis

20% der Patienten mit chronischer Hepatitis entwickeln innerhalb von 10 Jahren eine Leberzirrhose!

Extrahepatische Manifestationen

Bei 10–20% der Patienten mit chronischer Hepatitis B finden sich ganz unterschiedliche extrahepatische Manifestationen, die u.a. auf zirkulierende Immunkomplexe aus Virusbestandteilen, Antikörpern und Komplementfaktoren zurückzuführen sind.

Diagnostik

Diagnostische Stadieneinteilung

  • Diagnostisch relevante Virusbestandteile und Antikörper
Hepatitis-B-Virus (HBV) - Bestandteile Übersetzung/Bedeutung Korrespondierender Antikörper
HBsAg surface-Antigen Protein der Virusoberfläche

Anti-HBs

HBcAg core-Antigen Protein des Viruskapsids Anti-HBc
HBeAg envelope-Antigen oder exkretorisches Antigen Protein, das nicht direkt in der Struktur des Virus enthalten ist, sondern sezerniert wird („exkretorisch“) Anti-HBe
HBV-DNA DNA des Hepatitis-B-Virus
  • Allgemeines
    • Screening-Test: HBsAg (nach 2–5 Monaten nachweisbar) und Anti-HBc
    • Wenn HBsAg positiv → Bestimmung von HBeAg und HBV-DNA als Zeichen der Virusreplikation (z.B. bei akuter oder chronisch aktiver Hepatitis)
    • Anti-HBc-IgM weist auf akute Virushepatitis hin
    • Anti-HBs als Ausheilungszeichen
    • HBeAg als prognostischer Marker (Surrogatparameter für die Menge an HBV-DNA in Hepatozyten)
  • Akute Hepatitis B
  • Chronische Hepatitis B
    • HBsAg>6 Monate
    • Anti-HBe und Anti-HBs steigen nicht an (keine Serokonversion)
    • Zeichen der Leberzellschädigung
      • Transaminasen erhöht
      • Leberbiopsie mit Zeichen der chronischen Hepatitis
    • HBV-DNA initial >2.000 IE/mL
  • Asymptomatische Trägerschaft
    • HBsAg>6 Monate
    • Anti-HBs steigt nicht an (keine Serokonversion)
    • Keine Zeichen der Leberzellschädigung
    • Zwei Verlaufsformen
      • Hochvirämisch: Falls HBeAg↑ und HBV-DNA >2.000 IE/mL
      • Niedrigvirämisch/inaktiv: Falls HBeAg negativ und HBV-DNA ≤2.000 IE/mL
  • Ausgeheilte Hepatitis B
    • Nachweis von Anti-HBc und Anti-HBs ≥10 IE/L
    • HBsAg negativ
    • HBV-DNA negativ
  • Okkulte Hepatitis-B-Infektion
    • Anti-HBc
    • HBsAg negativ und Anti-HBs negativ (oder <10 IE/L)
    • HBV-DNA positiv (>20 IE/mL)
  • Z.n. HBV-Impfung
    • Anti-HBs positiv, Anti-HBc jedoch negativ!

HBV-Labordiagnostik

Parameter
HBsAg Anti-HBs Anti-HBc-IgM Anti-HBc-IgG HBeAg Anti-HBe HBV-DNA Transaminasen
Akute Hepatitis B ∅-↑ ↑↑
Ausgeheilte Hepatitis B
Z.n. HBV-Impfung
Viruspersistenz Chronische Hepatitis B ↑-↑↑ ↑-↑↑
Niedrigvirämischer HBsAg-Träger ∅-↑
Hochvirämischer HBsAg-Träger ↑↑ ↑↑↑
  • HBeAg/Anti-HBe: HBeAg ist ein wichtiger prognostischer Marker sowohl bei akuter Hepatitis B als auch bei Viruspersistenz. Ein positives HBeAg spricht dabei für eine hohe Replikationsrate und eine hohe Infektiosität. Eine Serokonversion zu Anti-HBe deutet wiederum auf eine geringe Viruslast hin und geht mit einer Prognoseverbesserung einher.

Der Übergang vom „Aktivitätsmarker“ HBsAg zu Anti-HBs wird als „Serokonversion“ bezeichnet und zeigt die Ausheilung der Hepatitis B an!

Weiteres

Pathologie

  • Akute Hepatitis B und andere akute Virus-Hepatitiden
  • Chronische Hepatitis B und andere chronische Virus-Hepatitiden

Milchglashepatozyten kommen nur bei der Hepatitis B vor, während Mottenfraßnekrosen, fibröse Septen und periportale Infiltrate auch bei anderen chronischen Virushepatitiden zu finden sind!

Zum Vergleich: Normalbefunde

Differentialdiagnosen

Hepatitis A

Die hier aufgeführten Differentialdiagnosen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Therapie

Akute Hepatitis B

  • Aufgrund der hohen Spontanheilungsrate keine antivirale Therapie empfohlen
    • Ausnahme: Fulminanter Verlauf

Chronische Hepatitis B

Komplikationen

Koinfektion mit Hepatitis D

  • Epidemiologie: 5% aller chronisch HBV-Infizierten sind auch Träger des Hepatitis-D-Virus
  • Erreger: Hepatitis-D-Virus (HDV), inkomplettes RNS-Virusoid
  • Infektionsweg: Eine Infektion ist nur in Zusammenhang mit einer Hepatitis B möglich
    • Sexuell
    • Parenteral
    • Perinatal
  • Verlauf: Der Verlauf ist abhängig vom Hepatitis-B-Status des Trägers
    • Simultaninfektion: Die simultane Infektion führt zu einer Verstärkung der akuten Hepatitis, jedoch kommt es bei 90% zur Ausheilung
    • Superinfektion bei chronischem HBsAg-Träger: Chronifizierung mit Erhöhung des Risikos für eine Leberzirrhose
      • Selten: Fulminanter Verlauf mit akutem Leberversagen

Es werden die wichtigsten Komplikationen genannt. Kein Anspruch auf Vollständigkeit.

Prävention

Aktive Impfung gegen Hepatitis B [1]

Die STIKO empfiehlt im Impfkalender allen Menschen die Impfung gegen Hepatitis B mittels eines Sechsfachimpfstoffs im Rahmen der Grundimmunisierung.

  • Impfstoff: Totimpfstoff, bestehend aus dem Oberflächenprotein HBs-Antigen (siehe auch: Hepatitis-B-Impfstoffe)
  • Grundimmunisierung
    • Innerhalb des 1. Lebensjahres: 4 Impfdosen im Alter von 2, 3, 4 und 11–14 Monaten
  • Nachholimpfung
    • Personen <18 Jahren: 3 Impfstoffdosen: 1. Impfstoffdosis Tag 0, 2. Impfstoffdosis nach 1 Monat, 3. Impfstoffdosis 6 Monate nach der 2. Impfung
    • Personen ≥18 Jahren: Nur bei gesundheitlichen bzw. berufsbedingten Risikofaktoren (s.u.)
  • Auffrischungsimpfung: Nach STIKO nicht generell empfohlen, Ausnahmen siehe: Indikationsimpfung
    • Nach Grundimmunisierung im Säuglingsalter, unbekanntem Anti-HBs und neu aufgetretenem Hepatitis-B-Risiko : Erneute Impfung mit anschließender Anti-HBs-Kontrolle
  • Indikationsimpfung
    • Immundefizienz/-suppression oder Grunderkrankung, die einen schweren Verlauf einer Hepatitis-B-Erkrankung erwarten lässt
    • Erhöhtes nicht-berufliches Expositionsrisiko
      • Alle 10 Jahre Anti-HBs-Kontrolle, bei Werten <100 IE/L Auffrischimpfung empfohlen
  • Berufsbedingte Impfung
    • Personal im Gesundheitsdienst
    • Polizisten
    • Personal in Einrichtungen mit erhöhtem Expositionsrisiko
  • Reiseimpfung: Nach individueller Risikoabwägung

Überprüfung des Impferfolgs (nach STIKO-Empfehlung)

  • Indikation
    • Nicht generell empfohlen bei Grundimmunisierung im Kindesalter
    • Immer erforderlich bei Grundimmunisierung jenseits des Kindesalters (Bestimmung des Anti-HBs-Titers 4–8 Wochen nach letzter Impfstoffdosis)
  • Zielwert des Anti-HBs-Titers: ≥100 IE/L
    • Nach Grundimmunisierung 10–99 IE/L: Low-ResponderGabe einer weiteren Impfstoffdosis und erneute Titerkontrolle nach 4–8 Wochen
      • Falls dadurch weiterhin kein ausreichender Schutz besteht: Bis zu zwei weitere Impfdosen mit anschließender Titerkontrolle
    • Nach Grundimmunisierung <10 IE/L: Non-Responder → Zunächst sollte eine chronische Hepatitis-B-Infektion ausgeschlossen werden (Bestimmung von HBsAg und Anti-HBc)
      • Ist eine chronische Hepatitis-B-Infektion nicht Ursache für den fehlenden Antikörperanstieg, sollte wie im Falle eines Low-Responders vorgegangen werden

Postexpositionsprophylaxe bei Hepatitis B[1]

Hepatitis-B-Immunprophylaxe bei Neugeborenen von HBsAg-positiven Müttern bzw . Müttern mit unbekanntem HBsAg-Status

  • Serologische HBsAg-Testung bei allen Schwangeren >32. SSW (möglichst nah am Geburtstermin) entsprechend den Mutterschaftsrichtlinien
  • Bei positivem HBsAg-Status der Mutter
  • Bei unbekanntem HBsAg-Status der Mutter bzw. wenn eine Testung vor und kurz nach der Geburt nicht möglich ist
  • Nach Abschluss der Grundimmunisierung des Neugeborenen einer HBsAg-positiven Mutter
    • Immer serologische Kontrolle 4–8 Wochen nach der 3. Impfstoffdosis (HBsAg, Anti-HBs und Anti-HBc)
    • Bei Säuglingen mit einem Geburtsgewicht <1000 g: Anti-HBs-Kontrolle bereits 4 Wochen nach der 2. Impfung
      • Anti-HBs-Wert ≥100 IE/L: 3. Impfdosis 5 Monate nach der 2. Impfdosis
      • Anti-HBs-Wert <100 IE/L: 3. Impfdosis umgehend und erneute Anti-HBs-Kontrolle nach 4 Wochen
        • Anti-HBs-Wert ≥100 IE/L: 4. Impfdosis 9 Monate nach der 3. Impfdosis
        • Anti-HBs-Wert <100 IE/L: 4. Impfdosis umgehend und erneute Anti-HBs-Kontrolle nach 4 Wochen

Besondere Patientengruppen

HBsAg-positive Schwangere

Für den Schwangerschaftsverlauf hat eine chronische Infektion mit Hepatitis B kaum Bedeutung. Präpartal findet nur selten eine intrauterine Transmission auf das Kind statt. Relevanz hat die Hepatitis B in Bezug auf eine Übertragung während des Geburtsvorgangs (intrauterine perinatale Transmission). Insbesondere bei hoher Viruslast der Mutter steigt das Übertragungsrisiko.

  • Geburtsverfahren: Spontangeburt möglich
  • Prophylaxe für das Kind: Postpartale Simultanimpfung des Kindes innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt
  • Stillen: Ist erlaubt, sofern die Simultanimpfung durchgeführt wurde

Meldepflicht

Hepatitis-B-Virus

  • Arztmeldepflicht
  • Labormeldepflicht
    • Nach §7 IfSG: Namentliche Meldepflicht bei allen Erregernachweisen, auch ohne Hinweis auf eine akute Infektion bzw. bei chronischer Infektion oder Carrierstatus
    • Nach IfSGMeldeVO (nur in Sachsen ): Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis, auch bei chronischer Infektion oder Carrierstatus [gegenstandslos]
    • Nach ThürIfKrMVO (nur in Thüringen ): Namentliche Meldepflicht bei Erregernachweis, auch ohne Nachweis einer akuten Infektion [gegenstandslos]

Hepatitis-D-Virus

Meditricks

In Kooperation mit Meditricks bieten wir dir Videos zum Einprägen relevanter Fakten an. Die Inhalte sind vielfach auf AMBOSS abgestimmt oder ergänzend. Viele Meditricks gibt es in Lang- und Kurzfassung zur schnelleren Wiederholung. Eine Übersicht über alle Videos findest du in dem Kapitel Meditricks.

Hepatitis B

Hepatitiden (Histopathologie)

Kodierung nach ICD-10-GM Version 2018

B16.-: Akute Virushepatitis B

B18.-: Chronische Virushepatitis

  • B18.0: Chronische Virushepatitis B mit Delta-Virus
  • B18.1: Chronische Virushepatitis B ohne Delta-Virus
    • Hepatitis B (viral) o.n.A.
  • B18.2: Chronische Virushepatitis C
  • B18.8: Sonstige chronische Virushepatitis
  • B18.9: Chronische Virushepatitis, nicht näher bezeichnet

Quelle: In Anlehnung an die ICD-10-GM Version 2018, DIMDI.